Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Çalışanlarında Tüberküloz İnfeksiyon Taraması

Transkript

1 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Çalışanlarında Tüberküloz İnfeksiyon Taraması Peri ARBAK*, Öznur AKKOCA**, Özgür KARACAN***, Yalçın KARAKOCA* * Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, BOLU ** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, *** Ankara 7 No lu Verem Savaş Dispanseri, ANKARA ÖZET 1998 yılının 6. ayında Tüberküloz infeksiyonu tarama programına alınan 112 sağlık çalışanının 75 i kadın (%67), 37 si erkek (%33) idi. Yaş ortalaması 27.2 ± 6.3 (18-48) idi. Yüzoniki çalışanın ilk tüberkülin testi değeri ortalaması 13.6 ± 6.9 mm (0-26 mm) bulundu. İlk tüberkülin testi değerleri ile BCG skar sayısı ve meslek grupları arasında anlamlı bir ilişki yoktu (p> 0.05). Çalışanların çalıştığı bölümler ile ilk tüberkülin testi değerleri arasında anlamlı bir ilişki bulundu (p= 0.02). Göğüs hastalıkları bölümünde çalışanlarda tüberkülin testi ortalamaları daha yüksekti. Altı ay sonra tüberkülin testi tekrarlanan 56 çalışanın tüberkülin testi değeri ortalaması 12.4 ± 8.4 (0-25 mm) bulundu. Altı aylık konversiyon hızı %1.8 idi. Sonuç olarak, Tıp Fakültemizde 6 aylık tüberkülin testi konversiyon hızının literatürde belirtilen Tbc infeksiyonu riski yüksek bulunan hastanelerin hızı ile uyumlu bulunduğu gözlendi. Hastanemizdeki sağlık çalışanlarının yılda en az bir kez tüberkülin testi ile izlenmesi gerektiği vurgulandı. Anahtar Kelimeler: Sağlık çalışanları, tüberkülin testi, tüberkülin testi konversiyonu. SUMMARY Tuberculin Test Screening on Workers of Medicine Faculty of the University of Abant İzzet Baysal 112 health care workers were included into the tuberculous screening program on the sixth month of of them were female (67%) and 37 of them were male (33%). Mean age was 27.2 ± 6.3 (18-48). Mean result of the first tuberculin skin test of 112 workers was 13.6 ± 6.9 mm (0-26 mm). Six months later, skin test was performed on 56 workers and the mean result was found as 12.4 ± 8.4 mm (0-25 mm). The conversion rate was detected as 1.8%, for six months. No correlation was observed between the initial skin test results and the vaccination scar and also there was no correlation between initial skin test results and profession (p> 0.05). The initial skin test results showed correlation with the departments that the staff worked (p< 0.05). The staff of pulmonary departments had higher skin test results (mean 21.0 ± 4.8) than other departments. In this study the conversion rate of skin test was observed as same as the other studies in which the risk of tuberculous infection was high. So we concluded that skin test has to be performed in our hospital annually. Key Words: Health care workers, tuberculin skin test, conversion rate. 113 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(1):

2 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Çalışanlarında Tüberküloz İnfeksiyon Taraması Sağlık çalışanları yaklaşık olarak 70 yıldan beri tüberküloz infeksiyonu açısından risk altında bulunan bir grup olarak tanımlanmaktadır (1-3). Riskin boyutları çok ilaca dirençli tüberküloz (Tbc) olguları ile artmaktadır (4). Sağlık çalışanlarının Tbc infeksiyonu için taranmasında, tüberkülin deri testi (PPD: Purified protein derivative) kullanımı yaygın bir uygulamadır. Çalışanların tüberkülin testi ile izlenmesinde işe girişte başlayan uygulama, çalışma yaşamı boyunca belirli aralıklarla sürdürülerek, tüberkülin testinin periyodu hastanenin Tbc hastası kabul etme sıklığına bağlı olarak belirlenmektedir. Az sayıda Tbc hastası kabul eden ya da Tbc hastası kabul etmeyen hastanelerin çalışanlarına 3 yılda bir tüberkülin testi yapılması önerilirken, her yıl belirli sayıda Tbc hastası kabul eden hastanelerde yılda en az bir kez tüberkülin testi uygulanması gerekli görülmektedir (5). Göğüs grafisinin infeksiyon tarama programındaki yeri tartışmalı olup, tüberkülin testi pozitif çalışanlar için işe giriş sırasında, tüberkülin testi konversiyonu görülmesinden sonraki 3 yıl, yıllık göğüs grafisi çekilmesi önerilmektedir (6). Çalışmamızın amacı; Abant İzzet Baysal Üniversitesi (AİBÜ) Tıp Fakültesi çalışanlarında uygulanan tüberküloz infeksiyonu tarama programının sonuçlarını incelemek, hastanelerde etkili, uygulanabilir tüberküloz infeksiyonu tarama programlarının özelliklerini tartışmaktır. MATERYAL ve METOD AİBÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı tarafından 1998 yılının 6. ayında tüberküloz infeksiyonu tarama programı uygulanmaya başlandı yılı 6. ayında tıp fakültemizin toplam çalışan sayısı 134 idi. Çalışanların 112 sine (%83.6) tüberkülin testi uygulandı ve 103 üne (%76.9) göğüs grafisi çekildi. Mesleği, çalıştığı bölüm, ortalama çalışma süreleri kaydedildi. BCG skar sayısı, kendisinin ve ailesinin Tbc öyküsü belirtildi yılının 12. ayında ulaşılabilen 56 çalışana (ilk taramaya katılanların %50 si) tüberkülin deri testi uygulandı. Kurumumuza daha sonra katılmış bulunan sağlık çalışanları da tarama programına alındı, ancak 6 aylık tüberkülin testi taraması sonuçları başından beri izlenen 112 sağlık çalışanı temel alınarak tartışıldı. UYGULAMA ve YORUMLAMA 0.1 ml PPD RT 23/tween 80 (5 T.U) deri içine, ön kol 1/3 dorsal yüze uygulandı. Test 72 saat sonra değerlendirildi. 5 mm den küçük endürasyon; negatif reaksiyon, 5-10 mm lik endürasyon; şüpheli reaksiyon, 10 mm den büyük endürasyon; pozitif reaksiyon olarak değerlendirildi. Tüm tüberkülin testleri bu konuda yetişmiş bir ekip tarafından, uygun koşullarda saklanmış solüsyonlarla ve doğru teknikle yapıldı. Teste alınan çalışanların herhangi bir viral ve bakteriyel infeksiyonunun olmamasına, yakın dönemde bir cerrahi girişim geçirmemesine ve testi etkileyebilecek bir ilaç tedavisi altında olmamasına dikkat edildi. İlk tüberkülin testi sonucu negatif çıkan sağlık çalışanlarına, bir hafta sonra 2. kez test uygulandı (iki basamaklı tüberkülin testi) ve Booster fenomeni araştırıldı. Konversiyon kavramı American Thoracic Society (ATS) nin tanımıyla 35 yaşın altındaki bireylerde en az 3 ay arayla yapılan tüberkülin testinde 10 mm den fazla artış, 35 yaşın üstündekilerde 15 mm den fazla artış olarak tanımlandı. İstatistiksel analiz için SPSS paket programı kullanıldı. Tüberkülin testi değerleri ortalama ± standart sapma olarak belirtildi. BCG skarı, meslek, çalışılan bölüm ile tüberkülin testi ortalamaları arasındaki ilişki için Spearman lineer korelasyon analizi kullanıldı. İlk tüberkülin testi ile 6. aydaki tüberkülin testi ortalamaları arasındaki farkı değerlendirmek için Student s bağımlı gruplar t-testi kullanıldı. BULGULAR AİBÜ Tıp Fakültesi nde 1998 yılı 6. ayında başlanan Tbc infeksiyon tarama programında 112 (%85.0) çalışana ulaşıldı. Çalışanların 75 i kadın (%67.0), 37 si erkek (%33.0) idi. Yaş ortalaması ise 27.2 ± 6.3 (18-48) idi. Çalışanların meslek gruplarına göre dağılımı Tablo 1 de, çalışanların bölümlere göre dağılımı ise Tablo 2 de yer almaktadır. Çalışma sürelerine göre dağılımına gözatıldığında; çalışanların 47 si (%42) 0-1 yıl, 42 si (%37.5) 1-5 yıl, 11 i (%9.8) 5-10 yıl, 12 si (%10.7) 10 yıl Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(1):

3 Arbak P, Akkoca Ö, Karacan Ö, Karakoca Y. Tablo 1. Mesleki dağılım. Meslek Sayı (n=) % Doktor Hemşire Personel Laborant Röntgen teknisyeni Büro elemanı Anestezi teknisyeni Tablo 2. Bölümlere göre dağılım. Bölüm Sayı (n=) % Dahiliye Cerrahi Göğüs hastalıkları Çocuk hastalıkları Ameliyathane Radyoloji Büro Temel bilimler Laboratuvar Endoskopi üstündeki bir süreden beri çalışmaktaydılar. Çalışanların BCG skarı ortalaması 1.6 ± 0.8 (0-4) idi. Çalışanların BCG skarı durumu Tablo 3 te gösterilmiştir. Yüzoniki çalışanın biri (%0.9) Tbc hastalığı geçirmişti. Ailesinde Tbc öyküsü bulunan çalışan sayısı 9 (%8) idi. Film çekilebilen 103 çalışanın birinde (%0.7) geçirilmiş Tbc hastalığı sekeli gözlendi. Çalışanın balgamında basil gözlenmedi ve kültürde üreme yoktu. Yüzoniki çalışanın ilk tüberkülin testi ortalaması 13.6 ± 6.9 mm. (0-26 mm) idi. Dokuz çalışanın (%8) ilk tüberkülin testi değerleri 5 mm nin altında bulundu ve bir hafta sonra tüberkülin testi tekrarlandı. Bu 9 çalışanın ikinci tüberkülin testi Tablo 3. BCG skarı. BCG Sayı (n=) % Skar yok Bir (1) skar İki (2) skar Üç (3) skar Dört (4) skar değerleri de 5 mm nin altında idi. BCG skar sayısı ile tüberkülin testi değerleri arasındaki ilişki Tablo 4 te gösterilmektedir. Spearman korelasyon analizi, BCG skar sayısı ve tüberkülin testi ortalama değerleri arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p= 0.097). Mesleklere göre tüberkülin testi ortalama değerleri Tablo 5 te gösterilmiştir. Spearman korelasyon analizi, meslek ve tüberkülin testi ortalaması arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p= 0.069). Bölümlere göre tüberkülin testi ortalaması Tablo 6 da gösterilmiştir. Göğüs hastalıkları, radyoloji, temel bilimler, endoskopi çalışanlarında tüberkülin testi ortalama değerleri diğer gruplardan yüksekti. Spearman korelasyon analizi ile çalışılan bölüm ile tüberkülin testi ortalaması arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p= 0.021). Altı ay sonra 112 çalışanın 56 sına (%50) tüberkülin testi yapıldı. İlk uygulamaya alınan çalışanların bir kısmına ulaşılamadı, bir kısmı da kurum değiştirmişti. Tüberkülin testi ortalaması 12.4 ± 8.4 (0-25 mm) idi. Bu 56 çalışanın 1. ve 6. aydaki tüberkülin testi ortalamaları arasında anlamlı fark yoktu (p> 0.05). Bir çalışanda (%1.8) tüberkülin testi konversiyonu gözlendi (8 mm - den 19 mm ye). Konversiyon gözlenen çalışan 28 yaşında, erkek ve büro memuruydu. BCG skar sayısı 1 olup akciğer grafisi normaldi. TARTIŞMA Sağlık çalışanlarında Tbc infeksiyonu riskine karşı alınacak önlemlerin güncelliğini koruduğu bilinmektedir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde 1994 yılında The Centers for Disease Control 115 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(1):

4 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Çalışanlarında Tüberküloz İnfeksiyon Taraması Tablo 4. BCG skar sayısı ile PPD ortalamaları. BCG skarı Sayı (n=) % PPD ortalaması (Standart sapma) Skar yok ± 8.4 Bir (1) skar ± 8.7 İki (2) skar ± 5.1 Üç (3) skar ± 5.4 Dört (4) skar ± 6.3 Tablo 5. Mesleklere PPD ortalaması. Meslek Sayı (n=) % PPD ortalaması (Standart sapma) Doktor ± 6.8 Hemşire ± 7.1 Personel ± 6.6 Laborant ± 8.5 Röntgen teknisyeni ± 5.4 Büro elemanı ± 7.4 Anestezi teknisyeni ± 0.6 Tablo 6. Bölümlere göre PPD ortalaması. Bölüm Sayı (n=) % PPD ortalaması (Standart sapma) Dahiliye ± 8.3 Cerrahi ± 6.4 Göğüs hastalıkları ± 4.8 Çocuk hastalıkları ± 4.2 Ameliyathane ± 3.1 Radyoloji ± 3.2 Büro ± 6.8 Temel bilimler Laboratuvar ± 8.9 Endoskopi ± 3.5 and Prevention (CDC) tarafından yayınlanan önlemler listesi ana başlıklarıyla; Tbc hastalarının erken tanısını, izolasyonunu, havalandırma sistemlerini, ultraviyole ışığı ile dezenfeksiyonu, kişisel koruyucu gereç (maske) kullanımını, çalışanların periyodik olarak taranmasını ve profilaktik tedaviyi içermektedir (5). Sağlık çalışanlarının tüberkülin testi ile işe girişte ve periyodik olarak taranması yerleşmiş bir Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(1):

5 Arbak P, Akkoca Ö, Karacan Ö, Karakoca Y. uygulamadır. İşe girişte ilk tüberkülin taraması sırasında reaksiyonu negatif (< 5 mm) bulunanların bir hafta sonra test tekrarıyla yeniden değerlendirilmesi (iki basamaklı deri testi uygulaması) de önerilmektedir. Tüberkülin testinin periyodu ise toplumdaki Tbc prevalansına, hastaneye bir yılda başvuran Tbc hastası sayısına bağlı olarak belirlenmektedir. Az sayıda Tbc hastası kabul eden veya Tbc hastası kabul etmeyen hastanelerde 3 yılda 1 kez, 1 yılda 6 veya daha fazla sayıda hasta kabul eden merkezlerde en az yılda bir kez, hastane içi çok ilaca dirençli Tbc salgını şüphesinde 3 ayda bir tüberkülin testi önerilmektedir (4,5,7). Yıllık infeksiyon riskinin (YİR) düşük olduğu (< %0.1) ve BCG nin rutin olarak uygulanmadığı gelişmiş Batı Avrupa ve ABD gibi ülkelerde, işe girişte ve periyodik taramalarda cilt testi sonuçları Tbc reinfeksiyonunu izlemede oldukça değerliyken, riskin yüksek bulunduğu, BCG nin rutin olarak uygulandığı ülkemizde tüberkülin testi taramalarının değeri yeniden yorumlanmalı ve ülkemizin koşullarına uyarlanmalıdır. Çalışmamızda izlenen 112 sağlık çalışanının ilk tüberkülin testi değerleri ortalaması 13.6 ± 6.9 mm (0-26 mm) bulunurken, 6. ayda ulaşılabilen 56 çalışanın tüberkülin testi değerleri ortalaması 12.4 ± 8.4 mm (0-25 mm) idi. İlk tüberkülin testi taramasında 9 çalışanda (%8), tüberkülin testi negatif (< 5 mm) bulundu ve 1 hafta sonra yapılan tüberkülin testinde de aynı sonuçlar alındı. Çalışmamızda tüberkülin testi değerlerinin BCG skar sayısı ile ilişkisine bakıldığında en yüksek tüberkülin testi ortalama değerleri 4 skarı bulunan grupta gözlendi (18.5 ± 6.3). Ancak istatistiksel açıdan fark anlamlı değildi (p> 0.05). BCG aşısı sonrası tüberkülin reaksiyonu genellikle 9 mm den daha büyük olup, 15 mm yi geçmemektedir. BCG ye bağlı PPD reaksiyonu ekzojen reinfeksiyon olmazsa 5-10 senede kaybolmaktadır (8). Çalışmamızda BCG skarı bulunmayan 10 çalışanın (%8.9) tüberkülin testi ortalaması da 14.6 ± 8.4 idi. Bu bulgularla tüberkülin testi pozitifliğinin BCG uygulanmasından daha çok basille karşılaşmaya bağlı olabileceği belirtildi. Mesleklere göre tüberkülin testi değeri ortalaması karşılaştırıldığında sırasıyla; anestezi teknisyenlerinin (16.3 ± 0.6), hemşirelerin (15.3 ± 7.1), röntgen teknisyenlerinin (14.7 ± 5.4) tüberkülin testi değerleri ortalaması yüksek bulundu. Ancak gruplar arası istatistiksel farklılık yoktu (p> 0.05). Mckenna ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada hemşirelerde ve hasta bakımından sorumlu diğer personelde tüberküloz infeksiyon riskinin az da olsa yüksek bulunduğu belirtilmiştir (9). Aynı araştırmada bakımevlerinde çalışanlarda da çok düşük orandaki hasta temasına rağmen cilt testleri pozitifliğinin yüksek oranda gözlendiği ve bunun multifaktöriyel olabileceği bildirilmiştir. Literatürde uyumlu olarak çalışmamızda da hemşireler, ortalama tüberkülin testi değeri yüksek bulunan ilk 3 meslek grubu içinde yer almıştır. Anestezi teknisyenlerindeki ortalama tüberkülin testi değeri yüksekliği, entübasyon gibi invaziv işlemleri sık uygulayan bir meslek grubu olmaları nedeniyle anlamlı bulundu. Radyoloji teknisyenlerindeki yüksek tüberkülin testi ortalama değerinin başka çalışmalarla araştırılması ve tartışılması gerektiği belirtildi. Malasky ve arkadaşlarının göğüs hastalıkları asistanları ile infeksiyon hastalıkları asistanlarını Tbc infeksiyonu riski açısından karşılaştırdıkları çalışmalarında risk, göğüs hastalıkları çalışanlarında daha yüksek bulunmuştur. Göğüs hastalıkları çalışanlarının daha fazla hasta ile teması, bronkoskopi, inhalasyon tedavisi gibi bulaşmayı kolaylaştıran işlemlerle ilgilenmeleri açıklayıcı bulunmuştur (10). Diğer bir çalışmada sağlık alanında Tbc infeksiyon riski en çok patologlar ve morg görevlilerinde gözlenmiştir (9). Çalışmamızda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde (p= 0.02) göğüs hastalıkları çalışanlarında tüberkülin testi ortalama değeri yüksek bulunmuştur (21.0 ± 4.8). CDC 1992 yılında, yılda 6 veya daha fazla Tbc hastası kabul eden merkezlerde yıllık tüberkülin testi konversiyon hızını anlamlı oranda yüksek bulmuştur (% ). Yetmişbeş tıp fakültesi ile yaptıkları bir araştırmada Fagan ve arkadaşları yıllık konversiyon hızlarını ortalama %2, bazı okullarda ise %10 gibi yüksek düzeylerde bulmuşlardır (11). Hastanelerin yıllık konversiyon hızı toplumdaki genel konversiyon düzeyi ile karşılaştırıldığında, hastanenin Tbc infeksiyon riski açısından hangi gruba (az, orta ve yüksek) 117 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(1):

6 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Çalışanlarında Tüberküloz İnfeksiyon Taraması girdiği saptanabilmektedir. Toplumun konversiyon hızının belirlenmesinde Aitken ve arkadaşları iki farklı yöntemi ileri sürmüşlerdir. İlk yöntemde o toplumda belirli bir grup (donanma erleri) tüberkülin testi ile belirli bir dönem ( yılları arasında) izlenmişler ve yıllık tüberkülin testi konversiyon hızları tüm topluma uyarlanmıştır. İkinci yöntemde ise Tbc hastaları ile teması bulunan tüberkülin testi pozitif temaslıların tüm topluma (o bölgede) oranı ile hesaplanmıştır (11). Çalışmamızda hastanemiz için 6 aylık tüberkülin testi konversiyon hızı %1.8 bulunmuştur (konversiyon hızı; 6. ayda tüberkülin testi tekrarlanan çalışanlardan konversiyon gözlenen çalışan sayısının, test yapılan çalışan sayısına oranı olarak verilmiştir). Literatürde yılda 6 veya daha fazla Tbc hastası kabul eden merkezlerin yıllık konversiyon hızlarının yüksek bulunduğu bildirilmektedir (% ). Hastanemizin 6 aylık konversiyon hızının dahi literatürde belirtilen rakamlardan yüksek bulunduğu (%1.8) gözönüne alındığında, hastanemiz çalışanlarına yılda en az bir kez tüberkülin testi yapılması gerektiği belirtilmiştir. Tarama çalışmamızın yıllık konversiyon hızlarını ortaya koyacak şekilde sürdürülmesi ve Düzce bölgesi için geçerli konversiyon hızları hesaplanarak geliştirilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır. Çalışmamızın sonucunda; ülkemizde BCG uygulaması rutin olup tüberkülin testi ortalama değerlerini etkilese bile sağlık çalışanlarının işe başladığı dönemde ve çalışma yaşamı sürdürdüğü süre içinde periyodik tüberkülin testlerinin yapılması gerektiği, tarama sonuçlarının düzenli olarak kayıt edilmesi ve Verem Savaş Daire Başkanlığı nın koordinatörlüğünde merkezi bir birimde toplanması gerektiği, ülkemiz (bölgesel farklılıklar da vurgulanarak) için tüberkülin testi konversiyon hızının saptanması ve hastanelerde uygulanacak tüberkülin testi sıklığının buna göre belirlenmesi gerektiği vurgulanmıştır. KAYNAKLAR 1. Septowitz KA. Tuberculosis and the health care worker; a historical perspective. Ann Intern Med 1994; 120: Heimbech J. Immunity to tuberculosis. Arch Intern Med 1928; 41: Geiseler PS, Nelson KE, Crispen RG. Etal tuberculosis in physicians; a continuing problem. Am Rev Respir Dis 1986; 133: Pearson ML, Sereb JA, Friedne TR, et al. Nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycabacterium tuberculosis Ann Intern Med 1992; 117: ACCP/ATS Consensus Conference-Institutional control measures. For tuberculosis in the era of multiple drug resistance. Chest 1995; 108: Cope R, Hartstein AI. The annual chest roentgeogram for the control of tuberculosis in hospital employees: Recent changes and their implications. Am Rev Respir Dis 1982; 125: Fridkin SK, Manangan L, Bolyard E, et al. SHEA CDC TB survey, part II: Efficacy of Tbc infection control programs at member hospitals, 1992 Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: American thoracis society: Diagnostic standards and classification of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990; 142: Mckenna MT, Hutton M, Cauthen G, et al. Association between occupation and tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Malasky C. Occupational tuberculosis infections among pulmonary physicians in training. Am Rev Respir Dis 1990; 142: Fagan MJ, Poland GA. Tuberculin skin testing in medical students: A survey of US Medical Schools. Ann Intern Med 1994; 120: Aitken ML, Anderson KM, Albert RK. Is the tuberculosis screening program of hospital employees still required? Am Rev Respir Dis 1987; 136: Yazışma Adresi: Dr. Peri ARBAK Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Konuralp, DÜZCE Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(1):