Dr. Yahya R. Laleli Düzen Laboratuvarlar Grubu 16 Aralık 2010 İzmir, TBD

DKD Programına katılan varmı? DKD ne bekliyorsunuz? DKD ihtiyacı nereden doğmuştur? Bu beklenti size ne sağlayacak? Bu uygulamada geri dönüş formatları ne olsun, ne bilgiler tasısın? Referans aralığı, karar düzeyi çerçevesinde DKD programı size ne sağlar? Hangi testte ne düzeyde analitik kontrol sizi DKD de başarılı kılar?

Laboratuvar testlerinin tarama, tanı, takip ve tedavide kullanım değerinin artırılması, Testlerin kalibrasyonunda izlenebilirliğin sağlanması Referans aralıklarının izlenebilirliliğinin sağlanması, Laboratuvarlar arası sonuç farklılıklarının kabul edilebilir hudutlara indirilmesi Başarılı olunmayan testlerin yerine güvenilir olanların bulunmasına yönelik güvenilir bilgi,

Fikre, kanaate, tahmine bağlı sağlık hizmetinden, delile, kanıta dayalı sağlık hizmetine yolculuğun 62. yılındayız

Birleşmiş milletler, ulusların sağlık ihtiyaçlarını karşılamak için organizasyonları daha etkin, yanıt veren yapıda bir kimliğe büründürmeyi amaçlamaktadır. Sağlık Sistemlerini kuvvetlendirmek ve değişik ülkelerdeki uygulamalarda harmonizasyonu temin etmek Ulusların genel kalkınma ve iktisadi politikalarında sağlığın öncelikli konu olarak ele alınmasını sağlamak Ülkelerin çeşitli gelişim ihtiyaçlarına cevap vermek yönünde sağlık stratejileri geliştirmek Yoksul ülkelerdeki sağlıklılık seviyesini yükseltebilmek için gerekli kaynakları harekete geçirmek Sağlık verisinin kalitesini artırmak http://www.who.int/mdg/publications/mdg_report/en/ http://www.who.int/mdg/publications/mdg_report_08_2005.pdf

Sağlık politikaları üzerinde ulusal ve uluslararası daha geniş uzlaşma sağlamak için, daha dinamik fakat daha az bürokratik bir ortaklık aracılığıyla etkinliğin daha fazla vurgulanması ve ortak faaliyet planının oluşturulmasının gerekliliği ön plana çıkarılmıştır. www.who.org

Kar amacı gütmeyen, gönüllü IFCC, ISH, NCCLS (CLSI) ve ILAC(*) gibi uluslararası veya CAP ve CMS gibi ulusal kurum ve kuruluşlar, güvenilir, izlenebilir ve karşılaştırılabilir laboratuvar test sonuçlarına ulaşabilmek için etkin performans niteliklerini saptamışlardır *ILAC: (Uluslararası Laboratuvar Akreditasyon İş Birliği International Laboratory Accreditation Cooperation) Laboratuvar akreditasyon prosedürleri ve kurallarında harmonizasyonun sağlanabilmesi için oluşturulmuş olan uluslararası lider bir forumdur. www.ilac.org www.phppo.cdc.gov/clia/regs/toc.asp

http://www.performans.saglik.gov.tr/content/files/yayinlar/ozel_hastane_hks.pdf www.duzen.com.tr/ozel hastaneler.pdf

Performans standartları Regülasyon Akreditasyon

Kesinlik (keskinlik), Gerçeklik (Doğruluk) ve Müsaade edilebilir total hata gibi kalite stratejilerinin, avantajları veya dezavantajlar var ise de: Hepsi tıbbi ihtiyaca dayanmaktadır. Laboratuvarın yapısı, yeri, kapasitesi gibi kavramlardan bağımsızdır. Genelde anlaşılır bir model üzerinde kurulmuştur. Alandaki profesyoneller tarafından kabul edilmiştir.

A. Testin analitik verilerine dayanan değerlendirilme Metod performansını gösterir, akreditasyon işleminde kalite parametreleri olarak kabul edilir. Gerçeklik/doğruluk (accuracy) ve keskinliği/kararlılığı (precision), duyarlılığı (sensitivity) ve özgüllüğü (specificity), ilgilidir. B. Tıbbi karar oluşumu değerlendirmesi Meslek erbabının; eğitimiyle geliştirdiği hastalık kavramı ve testin aşağıdaki karakterine dayanarak veriye kattığı değeri yansıtır. Referans aralığı, Taranan olgunun prevalansı, Pozitif veya negatif değerlendirme olasılığı ve Test sonrası olasılık oranı

Test izleme sistemi Eksternal Kalite Kontrol (Yeterlilik Testinden farklı) İnternal izleme Yeterlilik Testi ( (Proficiency testing PT) ( ILEP* by Codex) Analitik sistem kalite değerlendirme Kalibrasyon verifikasyonu Kalite değerlendirme aktiviteleri Kişisel yetkinlik değerlendirmesi XVIIth International Symposium of ISLH. 2004 Barcelona. External Quality Assurance Overview. * ILEP: Laboratuvarlar Arası Değişim Programı (Inter laboratory Exchange Program) http://www.islh.org/2004/index.htm

TE a = B A + 1.65CV A Bias Precision %45 %47.5 Hakiki değer Bulunan değer Rast gele hata örneğin ve kalibratörün ölçüm hatalarından, Bias kalibratöre verilen değeri ve kalibrasyon modelinden ayrıca reaktif ve analizör farklılıklarından oluşur. Total hata = Bias + Z* precision, %95 güven hududu için, TEa= Bias +1.65 x precision

Bio-metrological Uncertainty of Measurement A. Reagent base; Premetrological Variability: (<1-3 ), Uncertainity of the Calibrator Assigned Value: (CV <1.2% ) Endogenous Influence Quantity, (manufacturer's criterion! Relative systematic error [0%; 10%] or [-10%; 0%])

Bio-metrological Uncertainty of Measurement B. Laboratory induce uncertainty and biological variation. Day to day imprecision (as CV) : CV p = Preanalytical CV A = Analytical CV I = Intra-Individual Variation CV T = (CV 2 p + CV 2 A + CV 2 I) 1/2 Significant change in individuals result RCV = (2) 1/2 x Z p (CV 2 A + CV l2 ) 1/2

Figure 2.7 Effect of Bias on Reference Values

DENEY B A

İstenen Geçerlilik (Bias): B A =<0.25 (CV i 2 +CV G2 ) 1/2 İstenen Keskinlik: CV A =<0.5 Cv i TE a = 0.25(CV i 2 +CV G 2 ) 1/2 +1.65(0.5 CV i ) N.Method Q.: SE C = [(TEa -B)/CV] - 1.65 *Optimum kalite spesifikasyonları (B A için 0.125, CV a için 0.25)

Örnek hasta serumu gibi davranmalıdır, (commutable). Referans değeri izlenebilir olmalıdır, Eş gruplarların kullandığı metodlarla uyumlu olmalıdır. İştirak eden grupların sayısı istatistiksel değerlendirme yapacak sayıda olmalıdır. Raporlama süresi ve rapor kapsamı uygun ve katkı sağlayacak düzeyde olmalıdır. Performansı uzun sure içinde takip etmeye olanak vermelidir.

1. Ölçüm Belirsizliği 2. Kesinlik (Precision) 3. Gerçeklik (truness) 4. Yanlılık (bias) 5. Doğrusallık (Linearity) 6. Tespit Sınırı (Limid of detection = LoD) 7. Doğruluk (Gerçek Değere Yakınlık) Accuracy 8. Tekrarlanabilirlik (Repeatability) 9. Yeniden yapılabilirlik (Reproducibility) 10.Çapraz duyarlılığa dayanıklılık (Robustness)

Dış Kalite Değerlendirme Sistemi (DKDS) Her ülkenin farklı DKDS bulunmaktadır Farklılıklar uluslararası araştırmalarla belirlenmektedir Kalitede Bütünlükte Yetkinlikte Çelişkiler öncelikle minimuma indirilir ve takip eden süreçte tamamen ortadan kaldırılır

(Codex) yeterlilik testini Laboratuvarlar Arası Değişim Programı (Inter Laboratory Exchange Programs ILEP) olarak adlandırmakta ve birçok laboratuvarın bir veya daha fazla benzer miktardaki sabit materyallerde bulunan miktarları belgelendirerek ölçtükleri bir çalışma olarak tanımlamaktadır. ILEP in ana gayesi farklı metod ile farklı cihazlardan elde edilen sonuçların laboratuvarlar arasındaki uyumunu sağlamaya yönelik metod performans çalışmaları düzenlemektir. ILEP, herhangi bir yeni cihaz veya metodu değerlendirmek için fikir veren dış kalite kontrol materyali ile birlikte kullanılacaktır. Amaç, hem analitik guvenceyi hem de operasyonel etkililiği arttırmaktır. Veriler, sertifikalandırmada ve akreditasyonda kullanılabilir. ILEP in organizasyonel prensipleri sağlam temellere dayanmaktadır ve IFCC tarafından yayınlanan kılavuzları da kapsamaktadır. Kaynak: CODEX ALIMENTARIUS COMMISSION REPORT OF THE TWENTY- SEVENTH SESSION Geneva, 2004 http://www.fao.org/documents/show_cdr.asp?url_file=/docrep/007/y5549e/y5549e00.htm

DKD BİREYSEL LABORATUVARLARIN GÖNÜLLÜ OLARAK PROGRAMA KATILIMLARI LABORATUVARLAR ARASI KARŞILAŞTIRMA KALİTE GÜVENCENİN AYRILMAZ PARÇASI EĞİTİMSEL VE GELİŞİMSEL ÖZELLİKLER ÖZ DEĞERLENDİRME ARACI OPERASYONEL ETKİLİLİK TEST SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ HARMONİZASYON DÖNGÜ ZAMANI TEST İSTEMİNDE UYGUNLUK ILEP LABORATUVAR ÇIKTISININ NOKTA ÖRNEKLEMİ KATILIMI ARTIRMA YÖNÜNDE TEŞVİK VE İKNA TÜM KATILIMCILARA EŞİT DAVRANMA AKREDİTASYON İÇİN OLMAZSA OLMAZ ÖN KOŞUL ZORUNLU PT

ILAC Guidelines for the Requirements for Competence of Providers of Proficiency Testing Schemes (ILAC-G:08/2007) Conformatory assessment-general requirements for proficiency testing. International Standart ISO/IEC 17043. (2010)

SONUÇLARIN SUNUMU Programa ait web sitesi kullanılmakta www.duzen.com.tr Online İşlemler Kurumsal İşlemler Kalite Kontrol Programı Toplu sonuçların özeti Test bazında son programa ait her iki sonucun karşılaştırmalı değerlendirmesi (Youden grafiği ile) Çalışma yöntemi, prensibi ve kullanılan kite göre değerlendirme Referans aralığına göre değerlendirme Son 1 yıla ait sonuçların topluca değerlendirmesi (Levey Jenings grafikleri ile) Test bazında histogramlar Mikrobiyoloji programı sonuçları Periferik yayma programı sonuçları Eski sonuçlar

SONUÇLARIN SUNUMU Programa ait web sitesi kullanılmakta www.labpt.com.tr Toplu sonuçların özeti

SONUÇLARIN SUNUMU Programa ait web sitesi kullanılmakta www.labpt.com.tr Toplu sonuçların özeti Test bazında son programa ait her iki sonucun karşılaştırmalı değerlendirmesi (Youden grafiği ile)

SONUÇLARIN SUNUMU Programa ait web sitesi kullanılmakta www.labpt.com.tr Toplu sonuçların özeti Test bazında son programa ait her iki sonucun karşılaştırmalı değerlendirmesi (Youden grafiği ile) Çalışma yöntemi, prensibi ve kullanılan kite göre değerlendirme

TE=(subgroup bias)+ 2(subgroup inprecision),

SONUÇLARIN SUNUMU Programa ait web sitesi kullanılmakta www.labpt.com.tr Toplu sonuçların özeti Test bazında son programa ait her iki sonucun karşılaştırmalı değerlendirmesi (Youden grafiği ile) Çalışma yöntemi, prensibi ve kullanılan kite göre değerlendirme Referans aralığına göre değerlendirme

SONUÇLARIN SUNUMU Programa ait web sitesi kullanılmakta www.labpt.com.tr Toplu sonuçların özeti Test bazında son programa ait her iki sonucun karşılaştırmalı değerlendirmesi (Youden grafiği ile) Çalışma yöntemi, prensibi ve kullanılan kite göre değerlendirme Referans aralığına göre değerlendirme Son 1 yıla ait sonuçların topluca değerlendirmesi (Levey Jenings grafikleri ile)

SONUÇLARIN SUNUMU Programa ait web sitesi kullanılmakta www.labpt.com.tr Toplu sonuçların özeti Test bazında son programa ait her iki sonucun karşılaştırmalı değerlendirmesi (Youden grafiği ile) Çalışma yöntemi, prensibi ve kullanılan kite göre değerlendirme Referans aralığına göre değerlendirme Son 1 yıla ait sonuçların topluca değerlendirmesi (Levey Jenings grafikleri ile) Test bazında histogramlar

SONUÇLARIN SUNUMU Programa ait web sitesi kullanılmakta www.labpt.com.tr Toplu sonuçların özeti Test bazında son programa ait her iki sonucun karşılaştırmalı değerlendirmesi (Youden grafiği ile) Çalışma yöntemi, prensibi ve kullanılan kite göre değerlendirme Referans aralığına göre değerlendirme Son 1 yıla ait sonuçların topluca değerlendirmesi (Levey Jenings grafikleri ile) Test bazında histogramlar Mikrobiyoloji programı sonuçları Periferik yayma programı sonuçları

SONUÇLARIN SUNUMU Programa ait web sitesi kullanılmakta www.labpt.com.tr Toplu sonuçların özeti Test bazında son programa ait her iki sonucun karşılaştırmalı değerlendirmesi (Youden grafiği ile) Çalışma yöntemi, prensibi ve kullanılan kite göre değerlendirme Referans aralığına göre değerlendirme Son 1 yıla ait sonuçların topluca değerlendirmesi (Levey Jenings grafikleri ile) Test bazında histogramlar Mikrobiyoloji programı sonuçları Periferik yayma programı sonuçları Eski sonuçlar

Toplu Sonuçlar Kan sayımı parametreleri; CLIA ve EQA göre değerlendirme: Hemoglobin Hemotokrit Eritrosit Lökosit Trombosit 2002 3.31 3.32 3.04 12.40 16.70 2003 2.83 3.94 3.45 14.81 14.22 2004 3.33 3.35 3.64 11.19 14.64 2005 3.39 4.11 3.34 18.74 15.56 2006 3.07 3.65 3.11 9.01 12.78 2007 3.53 3.99 3.37 9.26 12.12 2008 3.10 4.15 3.49 12.38 13.18 2009 3.76 4.69 3.75 9.95 15.48 2010* 3.32 4.47 3.51 10.88 13.33 CLIA 88 7.00 6.00 6.00 15.00 25.00 EQA 3.00 4.00 3.00 8.00 10.00 * İlk 3 dönem CLIA : Clinical Laboratory Improvement Amendments EQA : European Quality Assurance

Total HDL Total Trigliserit SGOT SGPT GGT Kolesterol Kolesterol Bilirubin 2002 6.25 15.67 9.36 22.44 27.43 22.08 48.50 2003 6.57 12.63 10.25 16.17 16.32 20.52 35.33 2004 6.22 13.57 8.19 18.45 21.06 16.75 33.58 2005 6.28 13.35 8.96 13.63 14.62 14.80 44.18 2006 6.28 12.71 8.20 13.41 17.80 14.29 53.59 2007 5.56 10.85 8.41 14.94 16.10 15.61 42.84 2008 5.74 10.73 9.83 16.19 17.23 13.75 47.88 2009 5.64 11.01 9.12 14.45 17.17 14.68 44.48 2010* 6.00 12.71 10.23 16.22 16.15 16.83 42.45 CLIA 88 10.00 30.00 25.00 20.00 20.00 3 SD 20.00 * İlk 3 dönem CLIA : Clinical Laboratory Improvement Amendments EQA : European Quality Assurance

- Uni-model dağılım gösteren testler, - Bi-model dağılım gösteren testler, - Tedaviye cevabı belirleyen ve takipte kullanılan, ardışık yapılan testler, - Değerlendirme getiren birçok testin oluşturduğu grup testler - Yapılmasından önce ve sonra danışmanlık verilmesi ve yorum yapılması gereken testler (Genetik, AIDS vb.) * ISO 15189-2003 Laboratuvar testleri klinik personelin hastanın takibi ve ihtiyacı için gerekli ihtiyaçlara cevap verecektir.

AYNI KAYNAKTAN GELEN ERİTROSİT VE FARKLI LÖKOSİT İLE HAZIRLANAN İNDEKSLERDEKİ SAPMALAR 1. DENEME N=28 MCH MCV MCHC RDW 1. Seviye 2. Seviye 1. Seviye 2. Seviye 1. Seviye 2. Seviye 1. Seviye 2. Seviye Ortalama 30,23 30,31 88,06 88,83 34,34 34,04 13,46 13,95 SD 0,86 0,85 2,13 2,29 1,03 1,02 1,04 1,11 CV% 2,85 2,80 2,42 2,58 3,00 2,99 7,75 7,95 2. DENEME N=74 MCH MCV MCHC RDW 1. Seviye 2. Seviye 1. Seviye 2. Seviye 1. Seviye 2. Seviye 1. Seviye 2. Seviye Ortalama 27,80 27,91 82,83 83,07 33,56 33,75 13,97 14,21 SD 0,87 0,76 2,23 2,68 1,24 1,16 1,33 1,43 CV% 3,12 2,73 2,69 3,23 3,70 3,43 9,54 10,04 MCH, MCV, MCHC ve RDW değerleri özel çalışmalarımızdan elde edilmiştir. 1. ve 2. denemelerdeki örnek sayısı sırasıyla 28 ve 74 dür.

Hormon parametrelerine ait %CV lerin yıllık ortalamaları ve CLIA kriterleri-tea FT4 TSH Beta-hCG 2007 17.53 13.92 17.79 2008 17.25 11.18 14.89 2009 19.07 12.11 22.25 2010 14.66 13.33 17.99 CLIA 88 3SD 3SD 3SD TE a 9.9 24.6 Bu parametrelerde katılan laboratuvarların >%90 ı 3SD içinde sonuç göndermektedir.

%CV 18.00 15.00 12.00 9.00 6.00 3.00 0.00 Glucose 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 Program No TE a =%7.8 CV % RCV % # of T. for 10 %Ch. LABPT 5.8 24 2.9 CAP * 2.6 18 1.9 RIQAS 3.4 20 2.0 * CLIA88 target value ± 10%

n Ort. Sonuç 1 Ort. Sonuç 2 Fark SD 1 SD 2 CV 1 CV 2 CMIA 6 2.13 1.53 0.60 0.19 0.15 8.96 10.00 MEIA 8 2.40 1.49 0.91 0.42 0.26 17.72 17.31 ECLIA 18 2.04 1.44 0.60 0.15 0.10 7.28 6.67 ELFA 13 2.41 1.56 0.85 0.18 0.09 7.31 5.97 Tüm Cihazlar 48 2.22 1.50 0.72 0.33 0.17 14.81 11.09

n Ort. Sonuç 1 Ort. Sonuç 2 Fark SD 1 SD 2 CV 1 CV 2 CMIA 5 4.19 5.16 0.97 0.20 0.21 4.71 4.10 MEIA 12 3.42 3.95 0.53 0.35 0.44 10.16 11.21 ECLIA 15 3.25 4.14 0.89 0.31 0.45 9.64 10.80 ELFA 8 4.48 5.52 1.04 0.66 0.78 14.65 14.21 TRACE 2 4.04 5.38 1.34 0.05 0.11 1.23 1.97 Tüm Cihazlar 45 3.75 4.61 0.86 0.65 0.85 17.41 18.36

Eritrosit için SDI (z skoru) olarak tanımlanmış dağılım varyasyonu z = (Elde edilen sonuç ortalama) / SD

Trombosit için SDI (z skoru) olarak tanımlanmış dağılım varyasyonu

Kalibratör kullanan laboratuvarların SDI (z skoru) olarak tanımlanmış dağılım varyasyonu

a. Tekrarlanabilirliği (keskinlik) test/her metod için sabit bir kontrolün tekrarlanabilirliği (CV a ) teyidi için ikdp, b. Sistematik hata olmadığı (sertifikalı kalibrasyon kontrolüyle de mümkün ), sonuçların izlenebilirliğinin geçerliliğini teyid için: DKDP c. Sonucun, hedef değerden farkının (B a ) Tanısal doğruluk (yorumlama) yönünden: DKDP kullanılır. DKD; sağladığı eğitim, metrolojik tavsiyeler ve standardizasyonla laboratuvarın performansını artırırken laboratuvarlar arası Harmonizasyon la da ekonomi sağlar.

CV A < ½ CV I B A < 0.25 (CV I 2 + CV G2 ) 1/2 TE a = B A + 1.65 CV A TE a < 1.65 (0.5 CV I ) + 0.25 (CV I + CV G ) İki reaktif/metod arası kabul edilir farklılık:<0.33cv I T-Değeri=(Test Neticesi hast. Ortalam ref. )/SD ref.

SE C = [(TE A B A ) / CV A ] 1.65 Testin literatür verisi (Mg için) CV I =%3.6 ve CV G =%6.4 ise [TE a = 1.65 (0.5CV I ) + 0.25 (CV I 2 + CV G2 ) 1/2 ] TE a = %4.8 ---------------------------------------------------------- Laboratuvar verilerine göre istenen Bias = %0.2 ve CV A = %1.2 ---------------------------------------------------------- SE C = [(4.8 0.2) / 1.2] 1.65 = 2.2 SE C > 3 Kolay takip edilen güvenli metod SE C (2.0 3.0) yeterli kontrol imkanı SE C < 2.0 genel pratikte önemli kontrol gerektirir.