10-DIABETIK AYAK UYUMLU-5 28/9/09 16:26 Page 238 Diabetik Ayak Ülseri Nedeniyle Acil Servis Baflvuran Hastalar n Demografik Verilerinin Wagner Evrelemesi ile Karfl laflt r lmas fiervan GÖKHAN*, Ayhan ÖZHASENEKLER*, Fevzi YILMAZ*, Özkan KÖSE**, Yusuf Ali ALTUNC *** * Uzman Doktor Diyarbak r E itim ve Araflt rma Hastanesi Acil Servis ** Uzman Doktor Diyarbak r E itim ve Araflt rma Hastanesi Ortopedi Klini i *** Uzman Doktor Artvin Devlet Hastanesi Yaz flma Adresi :Uz.Dr.fiervan GÖKHAN Diyarbak r E itim ve Araflt rma Hastanesi Acil Servis/Diyarbak r E-Posta:servangokhan@mynet.com ÖZET AMAÇ: Diabetik ayak ülserleri morbidite ve mortalite h zlar n n yüksek olmas ndan dolay alt ekstremiteyi ve hayat tehdit eden bir durumdur. Alt extremite kayb diabetik olmayan populasyona göre oldukça fazlad r. Amac m z hastalar n verileri ile Wagner evreleri aras ndaki iliflkiyi ortaya ç karmakt r. GEREÇ ve YÖNTEM: Çal flmaya Diyarbak r E itim ve Araflt rma Hastanesi Acil Servisine Diabetik Ayak Ülseri flikayeti ile Eylül 2008 ile Mart 2009 tarihleri aras nda baflvuran 31 hasta al nd. Hastalar n demografik verileri, daha önceden diabet e itimi al p almad klar, kulland klar tedavi yöntemleri, daha önceden ülser öykülerinin olup olmad, hastaneye baflvuru süreleri, serum glukoz ve HbA1C düzeylerine bak ld.wagner evrelemesine göre hastalar iki gruba ayr ld.elde edilen sonuçlara göre iki grup karfl laflt r ld. BULGULAR: Hastalar n yafl ortalamas 54.61±11.45 (31-87) idi. Erkeklerin say s 21 (%67.7) iken kad nlar n say s 10(%22.3) idi. Tedavisini düzenli kullananlar n say s 15(%48.4) idi. Hastalar n 10(%32.2)'u insulin tedavisi al rken 21(%67.8)'i oral antidiyabetik ile tedavi oluyordu. Hastalar n 20(%64.5)'si kentte ve 11(%35.5)'i k rsalda yaflamakta idi. 14(%45.2)'ü okuryazar de ildi. Hastalar n 15(%48.4)'i daha önceden diyabet ile ilgili e itim görmemiflti. Tedaviyi düzenli kullanmayanlarda, k rsal kesimden gelenlerde, baflvurusu geç olanlarda, serum glukoz ve HbA1C düzeyleri daha yüksek olan grupta ve daha önceden diyabet ile ilgili e itim almayan hastalarda istatistiksel olarak wagner evresinin daha yüksek oldu u anlaml ölçüldü. SONUÇ: Acil servise baflvuran diyabetik ayak ülserlerinde hastalar n gelifl yeri, düzenli tedavi almas ve daha önceden diyabet e itimi görmesi, baflvuru süreleri,kulland klar tedavi, gelifl serum glukoz vehba1c de erleri wagner evrelemesini etkileyen faktörlerdir. Anahtar Kelimeler:Diabetik Ayak,E itim,wagner Evrelemesi SUMMARY The comparison of demographic features of emergency department patients with diabetic foot and Wagner Classification AIM: Diabetic foot ulcers threat lower extremities so life due to high morbidity and mortality rates. Amputation of low extremity ratio for diabetic patients is much higher than non diabetic patients. We evaluate the relationship between patients' data and Wagner classification. MATERIAL AND METHOD: We included 31 diabetic patients with diabetic foot ulcers who admitted to Diyarbak r Education and Research Hospital Emergency Department between September 2008 and March 2009. We collected patients' data according to their demographic characteristics, educated about diabetes or not, treatment types, history for diabetic foot, admission period, blood serum glucose and HbA1C levels. We divided patients for two groups according to 238 Cilt: 7 Say : 5 2009
10-DIABETIK AYAK UYUMLU-5 28/9/09 16:26 Page 239 their Wagner Classification and compare them. RESULTS: Mean age average was 54.61±11.45 (31-87). We evaluate 21 (67.7%) male and 10 (22.3%) female patients. Regular and true under cure patients number was 15 (48.4%). Ten (32.2%) patients were using insulin and 21 (67.8 %) were using oral anti diabetic drugs. According to patients' origin 20 (64.5%) of them were from city centre and 11 (35.5%) of them were from rural. Fourteen (45.2%) patients were not literate. Our 15 (48.4%) patients have not get diabetes education before. Regular and true diabetes treatment, city centre patients, early admission to hospital low serum glucose and HbA1C levels and diabetes education prevent high Wagner phases for diabetic foot. CONCLUSION: For the patients with diabetic foot patients' origin, regular and true diabetes treatment, diabetes education, admission time, treatment type, serum glucose and HbA1C levels are predisposing factors for Wagner classification. Key Words: Diabetic Foot,Education,Wagner Classification G R fi iabetes Mellitus(DM) dünyan n çeflitli bölgelerinde nüfusun %1-20 'sini etkileyen önemli ve yayg n metabolik bozukluklardan birisidir (1). Ayak D ülserleri, DM 'un s k görülen komplikasyonlar ndan birisidir. Tüm DM hastalar n n %5-10'nu etkilemektedir (2). Ayak ülserlerinin gelifliminde çeflitli risk faktörleri; erkek cinsiyet, hastal n süresinin 10 y l n üzerinde olmas, periferik nöropati, periferik damar hastal, anormal ayak flekli, sigara kullan m, geçirilmifl ülser,kötü glisemik kontrol ve e itim olarak s ralanabilir (3). Diyabetik ayak ülserleri, e itim ile büyük ölçüde önlenebilir bir komplikasyon olmas na karfl n, halen çok say da diyabetik ayak olgusu hastanelere yat r larak tedavi edilmektedir. Tedavisinin uzun ve pahal olmas nedeniyle hasta için ciddi iflgücü kayb, sakatl k, psikososyal travma ve bunun yan nda ülkeye ciddi mali yük getirmektedir (4). DM tedavisindeki geliflmeler, hastalar n yaflam sürelerinin uzamas, DM hastalar n n say s ndaki art fl, DM'a ba l komplikasyonlar n n da artmas na neden olmufltur. Diabetik ayak ülserleri diabetli hastalarda morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. (3) Diabetik hastalar Tablo 1. Wagner Evrelemesi Evre 0 Sa lam deri ile birlikte kemik ç k nt s ve/ veya kallus oluflumu (ülserasyon için risk) Evre 1 Derin dokulara yay l m n olmad yüzeyel ülser Evre 2 Tendon, kemik, ligament veya eklemi içeren derin ülser Evre 3 Apse ve/ veya osteomyeliti içeren derin ülser Evre 4 Parmaklar ve/veya metatars kapsayan gangren Evre 5 Kurtar lamayacak düzeyde ve ampütasyon gerektiren topuk ve/ veya aya n bütününün gangreni tüm yaflamlar boyunca %12-25 oran nda ayak ülseri geliflme riskine sahiptirler (5). Diabetik hastalar n hastane baflvurular n n yaklafl k %20'si ayak problemlerinden kaynaklanmaktad r (6). Alt extremite amputasyonlar diabetik populasyonda diabetik olmayan populasyona göre 30-40 kez daha fazlad r (7). Diabetin di er komplikasyonlar na oranla diabetik ayak ülserleri daha fazla hastanede kalma süresine neden olmaktad r (8). Diyabetik ayak ülserlerinde Wagner evrelemesi s k olarak kullan lan bir s n flamad r (4). Wagner s n flamas Tablo 1'de gösterilmifltir. METOT Çal flmaya Eylül 2008 ile Mart 2009 tarihleri aras nda Diyarbak r E itim ve Araflt rma Hastanesi Acil Servisine diyabetik ayak nedeni ile baflvuran hastalar al n p analiz edildi. Bu çal flmaya diyabetes mellitus tan s al p tedavi gören 15 yafl üstü 31 hasta dahil edildi. Hastalar n yafl, cinsiyet, gelifl yerleri ve e itim durumlar, daha önceden diabetik ayak nedeniyle tedavi al p almad klar, diabetik ayak nedeniyle geçmifl amputasyonlar n n olup olmad, sigara kullan mlar,kaç y ll k diabet olduklar, diabet ayak e itimi al p almad klar, kulland klar tedavi, hastalar n gelifl glukoz de erleri ve HbA1 C düzeylerine bak ld. Hastalar n Wagner evreleri tespit edildi ve bu evrelere göre hastalar iki gruba ayr ld. Evre 1,2 ve 3 olanlar, evre 4 ve 5 olanlar ise Grup 2 olarak belirlendi. Hastalar n demografik verileri, serum glukoz ve HbA1C de erleri önceden haz rlanan formlara kaydedildi. Sonuçlar mean± SD olarak verildi. Univarite istatistiksel analizlerde kategorik de iflkenler için ki-kare testi ve sürekli de iflkenler için student -t testi kullan ld. p< 0,05 de eri istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Hastalar n 21(%67,8)'i erkek,10(%32,2)'u ise kad nd. 'de 21 (%67,8)hasta, grup 2'de ise 10 (%32,2) hasta vard. 'in yafl ortalamas 53,24±10,07,Grup 2'de ise 57,50±14,09 idi ve gruplar aras nda istatistiksel Diabet Bilimi 239
10-DIABETIK AYAK UYUMLU-5 28/9/09 16:26 Page 240 Tablo 2. Hastalar n gelifl yerleri ve diabet e itimleri ile Wagner Evrelemesi aras ndaki iliflki Grup 2 Gelifl Yeri Kent 19 1 p<0,001 K rsal 2 9 Diabet E itimi Var 14 1 P=0,004 Yok 7 9 olarak anlaml bir fark yoktu.(p=0,406) Hastalar n 20(%64.5)'si kentte ve 11(%35.5)'i k rsal kesimde yaflamakta idi. Grup1'de 2 (%9,5)hasta, 'de ise 9(%90)hasta k rsal kesimde yaflamaktayd. K rsal kesimde yaflayan hastalar n oran grup 2'de istatistiksel olarak daha anlaml bulundu. Tüm hastalar n 14(%45.2)'ü okuryazar de ildi. Hastalar m z n 16(%51,6)'s daha önceden diyabet ve komplikasyonlar ile ilgili herhangi bir e itim görmemiflti. Grup1 'de 7(%33,3) hasta, 'de ise 9(%90) hasta herhangi bir e itim görmemiflti. Daha önceden diabet ile ilgili herhangi bir e itim almayan hastalar n oran grup 2'de istatistiksel olarak daha anlaml bulundu.bu sonuçlar Tablo 2'de yer almaktad r. Hastalar n tümüne Diabetes Mellitus'tan dolay medikal tedavi önerilmiflti. Hastalar n 16(%51,6)'s kendilerine önerilen medikal tedaviyi düzenli olarak kullanmamakta idi. Grup1 'de 7 (%33,3) hasta, 'de ise9 (%90)hasta tedavilerini düzenli kullanm yordu. Tedavisini düzenli kullanmayanlar n oran grup 2'de istatistiksel olarak daha anlaml bulundu.(p<0,05) Hastalar n 10(%32.2)'u insulin tedavisi al rken 21(%67.8)'i oral antidiyabetik ile tedavi oluyordu. 'de insülin kullanan 2 hasta varken, grup 2'de insülin kullanan hasta say s 8 olarak bulundu. Bu sonuç istatistiksel olarak anlaml idi(p<0,05).bu sonuçlar Tablo 3'te gösterilmifltir. Hastalar n 5'i(% 16,1)daha önceden amputasyon,6's (%19,3)ise diabetik ayak ülseri geçirmiflti. Grup1 ile grup 2 aras nda daha önceden ülser veya amputasyon öyküsü olmas aç s ndan anlaml bir iliflki saptanmad.(p=0,147) Hastalar n ortalama diabet süreleri Grup1 'de 12,33±3,65 y l, ' de 12,30±4,08 y l olarak bulundu Grup1 ile grup 2 aras nda hastalar n diabet süreleri aç s ndan istatistiksel olarak anlaml bir sonuç saptanmad.hastalar n 21 inde(%67.7) da ayakta travma öyküsü mevcut olup grup 1 'de 13(%61,9) hasta, grup 2'de ise 8(%80) hasta olarak bulundu ve Grup1 ile grup 2 aras nda istatistiksel olarak anlaml bir sonuç saptanmad.hastalar n 17(%54.8)'si sigara kullanma öyküsü mevcut olup Grup1'de 11 (%52,4),'de ise 6(%60)hastada bu öykü vard. Grup1 ile grup 2 aras nda sigara kullan m aç - s ndan istatistiksel olarak anlaml bir sonuç saptanmad. Hastalar n diabetik ayak ülserlerinin geliflmesinden ortalama 17.35±8.52 gün sonra baflvurduklar bulundu. ortalama 13.14±5.56 gün sonra, grup 2 ise26.2±6.68gün sonra baflvurdu. ile grup 2 aras nda Diabetik ayak ülserinin bafllamas ile acil servise baflvurular aras nda istatistiksel olarak anlaml sonuç saptand. Elde edilen so- Tablo 3. Hastalar n ald klar tedavi ve düzeni ile Wagner Evrelemesi aras ndaki iliflki Düzenli Tedavi Var 14 1 P=0,004 Yok 7 9 Tedavi nsülin 2 8 p<0,05 Oad 19 2 240 Cilt: 7 Say : 5 2009
10-DIABETIK AYAK UYUMLU-5 28/9/09 16:26 Page 241 Tablo 4. Süre,travma,sigara,baflvuru süreleri ile Wagner Evrelemesi aras ndaki iliflki Diabet Süreleri(y l) 12,33±3,65 12,30±4,08 p=0,983 Travma 13 8 p=0,428 Sigara Kullanma 11 6 p=0,497 Ülser geliflimi ile baflvuru zaman aras ndaki süre(gün) 13.14±5.56 26.2±6.68 p<0.001 nuçlar Tablo 4'te gösterilmifltir. Hastalar n ortalama gelifl serum glukoz de erleri Grup 1'de 277,48±104,02 iken, Grup 2'de ise 377,30±116,88 olup hastalar n gelifl glukoz de erleri Grup 2'de istatistiksel olarak anlaml derecede yüksek bulundu. Hastalar n serum HbA1C düzeyleri grup 1'de 8,595±1,246 iken, grup 2'de ise 11,460±1,047 idi. Grup 2'de HbA1C de- erleri istatistiksel olarak anlaml derecede yüksek bulundu.sonuçlar Tablo 5'te gösterilmifltir. TARTIfiMA Literatürde, diabetik ayak ülserlerinin 50 yafl üzerinde erkek hastalarda daha s k görüldü ü saptanm flt r. Hill SL ve ark. (9) 150 diyabetik hasta üzerinde yapt çal flmada, yafl ortalamas 64,5 y l ve erkek hastalar n oran %53,3 olarak bulunmufltur. Örmen ve ark. (4) yapt baflka bir çal flmada da yafl ortalamas 56 y l ve erkek hastalar n oran %66 saptanm flt r. Bizim çal flmam zda da literatürle uyumlu bulgular saptanm flt r. Elli yafl üzerinde ve erkek olmak diyabetik ayak için bir risk faktörü olarak belirlenmifltir. Diabetik Ayak Ülserlerinin önlenmesinde hastan n e itimi, ayak hijyeni, ayakkab seçimi, aya n travmadan korumas ayr bir önem tafl maktad r (2). Ayflan ve ark.(10) yapt çal flmada diabetik ayak e itimi alan hastalarda Wagner evresinin daha düflük oldu u bulunmufltur. Çal flmam zda 16 hasta diabet ve komplikasyonlar ile ilgili kapsaml herhangi bir e itim almam flt. Grup 2'de diabet e itimi almayan hastalar n say s 'deki hastalardan istatistiksel olarak anlaml derecede yüksek bulundu. Yine Grup 2'de k rsal kesimden gelen hastalar n say s grup 1'den istatistiksel olarak anlaml derecede yüksekti. Diyabetik ayak ülserlerinin önlenebilmesi için, hastan n sosyokültürel seviyesi, yaflad yer ve toplum, diabet e itimi al p almamas gibi etkenler araflt r lmal ve bunlara göre hastaya uygun bir yaklafl m sergilenmelidir. Hastalar n Diabetes Mellitus tan s ald ktan sonra kendilerine önerilen medikal tedaviyi uygun yaflam flekilleri ile birlikte kullanmalar hastal n ilerlemesini ve komplikasyonlar n önlenmesini yak ndan etkilemektedir. Hastan n tedaviye kötü uyumu diyabetik ayak ülseri gelifliminde önemli bir faktördür (3). Çal flmam zda hastalar n 16(%51,6)'s kendilerine önerilen tedaviyi düzenli olarak kullanmamaktayd lar. Grup 2'de bu oran Grup1 'e göre istatistiksel olarak daha anlaml derecede yüksek bulundu. Örmen ve ark. (4) yapt çal flma ile Özkan ve ark. (11) yapt çal flmalarda hastalar n insülin kullan m oral anti di- Tablo 4. Gelifl glukoz ve HbA1C düzeyleri Wagner Evrelemesi ile iliflkisi Gelifl glukoz de erleri 277,48±104,02 377,30±116,88 P=0,035 HbA1C düzeyleri 8,595±1,246 11,460±1,047 p<0,001 Diabet Bilimi 241
10-DIABETIK AYAK UYUMLU-5 28/9/09 16:26 Page 242 abetik ilaç kullan m ndan daha fazla bulunmufltur. Çal flmam zda ise oral anti diabetik kullanan hastalar n say s insülin kullanan hastalardan daha fazlayd. Literatürde insülin kullan m n n kötü bak m ile beraber olmas n n diabetik ayak ülser geliflimi için risk faktörü oldu u belirtilmektedir (12). Çal flmam zda Grup 2'de insülin kullan m istatistiksel olarak daha anlaml idi. Diabetik ayak ülseri geliflimi için daha önceden ülser veya amputasyon geçirme öyküsünün tekrar ülser veya amputasyon geçirmek için risk faktörü oldu unu belirten yay nlar mevcuttur (2,3,12,13). Çal flmam zda 11(%35.4) hastada geçirilmifl ülser veya amputasyon öyküsü mevcuttu ancak gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml de ildi. Önceden geçirilmifl olan ülser veya amputasyon diabetik ayak ülserlerinin tekrar geliflmesinde önemli rol oynamakla beraber çal flmam zda evrelerin dereceleri ile iliflkili bulunmam flt r. Hastalar n ortalama diabet sürelerinin 10 y l ve üzerinde olmas diabetik ayak ülserlerinin geliflmesinde önemli rol oynamaktad r (3,11). Benzer olarak bizim çal flmam zdaki hastalar n diabet sürelerinin ortalamas 10 y l ve üzerindeydi. Ancak, hastal n süresi ile evresi aras nda anlaml bir iliflki bulunmam flt r. Travma, diabetik ayak ülserleri geliflimi aç s ndan önemli olmakla beraber (14,15) çal flmam zda 21 (%67.7) hastada lokal travma mevcuttu. Ancak gruplar aras nda lokal travmalar aç s ndan karfl laflt rma yap ld nda istatistiksel olarak anlaml bir sonuca ulafl lmad. Sigara kullan m Diabetes Mellitusun da içinde bulundu u bir çok hastal n seyrinde olumsuz rol oynamaktad r ( 2). Çal flmam zda hastalar n 17 sinde sigara kullanma öyküsü mevcut olup gruplar aras nda istatistiksel olarak bir farkl l k saptanmad. Özkan ve ark. (11) yapt çal flmada ülser bafllang c ile hastaneye baflvuru süreleri bir hafta ile dört ay aras nda olup hastalar n %50'ye yak n k sm evre 3 ve üzeri bulunmufltur. Çal flmam zda benzer olarak ülserlerin bafllamas ile hastaneye baflvurular aras nda geçen süre ortalama 17 gün olarak bulundu. Baflvuru süreleri aras nda grup 2 ile grup 1 aras nda istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k izlendi. Ciddi hipergliseminin diabetik ayak ülseri ile iliflkili oldu u bildirilmifltir (16). Hemoglobin A1C ise geçmifl glisemik kontrolü gösteren bir serum mark r d r. Yine hastalar n HbA1C düzeylerinin amputasyon oranlar ile iliflkili oldu u literatürde gösterilmifl olup (17) çal flmam zda, hastalar n hem baflvuru s ras ndaki serum glukoz düzeyleri, hem de HbA1c düzeyleri, grup 2'de anlaml derecede yüksek bulunmufltur. Sonuç olarak, diabetik ayak ülserlerinin etiyolojisi multi-faktöriyeldir. Bu faktörlerin büyük bir bölümü ise kontrol edilebilir faktörlerdir. KAYNAKLAR 1. Williams G, Pickup JC. Introduction to diabetes. In: Handbook of diabetes, 2nd ed. Oxford: Blackwell; 1999. p. 2-4. 2. Merza Z,Tesfaye S.The risk factors for diabetic foot ulceration.the Foot.2003;13:125-129 3. Powers AC. Diabetes Mellitus.Harrison's Principles of internal medicine.editors:fauci AS,Braunwald E,Kasper LD.McGraw- Hill; 17th ed.2008,2275-2304. 4. Örmen B,Türker N,Vardar ve ark. Diabetik ayak infeksiyonlar n n klinik ve bakteriyolojik de erlendirilmesi. nfeksiyon Dergisi(Turkish Journal of Infection).2007;21(2):65-69 5. Andersen AC,Roukis ST. The Diabetic Foot.Surgical Clinics of North America.2007;87:1149-1177 6. Levin ME.Foot lesions in patients with diabetes mellitus.endocrinol Metab clin North Am. 1996;25(2):447-462 7. Cevera JJ,Bolton LL,Kerstein MD.Options for diabetic patientswith choronic hell ulcers.j Diabetes Complicat 1997;11:358-366 8. Pliskin MA,Todd WF,Edelson GW.Presentations of diabetic feet.arch Fam Med 1994;3:273-279 9. Hill SL,Holtzman GI,Buse R et al.the effect of peripheral vascular disease with osteomyelitis in the diabetic foot.am J Surg.1999;177:282-286 10. Ayflan E,Ertürk T,Kaygusuz A.Diabetik ayak yaras üzerinde hangisi daha etkili: Diabetik ayak e itimi mi, ö renim düzeyi mi? Ulusal Cerrahi Dergisi. 2008; 24(1):3-7 11. Özkan F,Çolak R,Demirda K ve ark.diyabetik ayak sendromlu 142 olgunun retrospektif de erlendirilmesi.turkiye Klinikleri J Endocrin 2004;2:191-195 12. Fard SA,Esmaelzadeh M,Larijani B.Int J Clin Pract November 2007;61(11):1931-1938 13. Apelqvist S,Larsson J,Agardh CD.Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers.j Int Med 1993;233:485-491 14. Reiber GE,Vileikyte L,Boyko EJ et al.causal pathways for incident lower extremity ulcers in patients with diabetes from two settings.diabetes Care.1999;22:157-162 15. Boulton AJM.The pathogenesis of diabetic foot problems:an overview.diabet Med 1996;13:12-16 16. Boyko EJ,Ahroni JH,Stensel V et al.a prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer.the Seattle diabetic foot study.diabetes Care 1999;22(7):1036-1042 17. Miyajima S,Shirai A,Yamamoto SH et al.risk factors for major limb amputations in diabetic foot gangrene patients.diabetes Res Clin Pract 2006;71:272-279 242 Cilt: 7 Say : 5 2009