TAM PROTEZLERİN DEĞİŞTİRME NEDENLERİ

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ AĞIZ-DİŞ VE ÇENE RADYOLOJİSİ ANABİLİM DALI TAM PROTEZLERİN DEĞİŞTİRME NEDENLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş hekimi Farrokh HASSANZADEH Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Yasemin BİR İZMİR - 2011

ÖNSÖZ Tam Protezlerin değiştirme nedenleri konulu tezimi hazırlamamda bana yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Prof. Dr. YASEMİN BİR,e sonsuz teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. 2011- İzmir Stj. Dt. Farrokh Hassanzadeh

S İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER. 1 GEREÇ VE YÖNTEM 18 BULGULAR. 21 TARTIŞMA.. 22 SONUÇ. 50 ÖZET 52 KAYNAKLAR 53 ÖZGEÇMİŞ.56

GİRİŞ VE AMAÇ Çiğneme, konuşma, yutkunma, solunum ve estetik işlevleriyle insan dişleri organizmanın oldukça önemli organlarındandır. Bir ya da birkaç dişini kaybetmiş bir insan onlara bağlı olarak bu işlevlerini yeterince yerine getiremediğini gördüğünde, dişlerinin önemini somut bir biçimde anlamak durumunda kalır. Sonuçta, günlük yaşamında zorluklarla karşılaşır. Bu birey, bir anlamda mutluluğunu da yitirir. Dişlerinin tiîmünü kaybetmesi halinde ise, yukarıdaki işlevleri başarmaktan önemli ölçüde yoksun kalınca, kendisi için olduğu kadar yakın ve uzak çevresinde de önemli sorunlar yaşamak zorunda kalır. Diş hekimliği varolalı beri en önemli uygulama alanlarından birisi olan protetik sağıtımlar, bu tür hastaların yardımcısı olabilmiştir. toplanabilir. Hastaya uygulanan total protezin yapılmasındaki amaç 5 ana başlık altında 1.Fonksiyonel amaç:hasta kaybedilen dişleri yerine yapılan protezler ile yemek yiyebilir ve yeterli beslenebilir duruma gelir. 2.Hastaya estetik görünüm kazandırmak:dişsiz olmak her yaştaki yetişkin bireyi etkileyen ve onu toplumsal yaşamdan uzaklaştıran bir durumdur. 3.Fonetik amaçda denilen kişinin anlaşılabilir konuşmasını sağlamak:seslerin oluşmasında dişler önemli rol oynar.

4.Dişsizlik sonucu oluşan psikolojik sorunları gidermek :Dişsizlik bireyi mental travmaya kadar götüren ve diğer kişilerle iletişimini engelleyen bir durumudur. 5.Doku devamlılığını ve bütünlüğünü sağlamaya yönelik biyolojik amaç:sert ve yumuşak ağız dokuları üzerinde oluşan basınç,bu dokularda kan dolaşımını uyararak bu dokuların devamlılığını korumaktadır. Genel olarak ağız içi protezlerinin durağanlığını sağlayabilmek için çeşitli doğal ve yapay dayanaklardan yararlanılır. Dişlerinin tümünü kaybetmiş olan hastalara uygulanan tam protezlerin böylesi dayanaklardan yoksun olması, onların doğal dişlerin işlevlerinden önemli farklılıkları olması kaçınılmaz sonucunu doğurur. Bu ise, hastada kullanım güçlüklerine yol açar. Türü itibariyle, temelde kullanım güçlükleri olan tam protezlerin çeşitli nedenlere bağlı başarısızlıklarında ise, hastayı çok üzebilen ciddi sorunlarla karşı karşıya kalınır. O halde, dişhekimliği mesleğinde bir yandan dişlerin kaybedilmemesine yönelik koruyucu hekimlik çalışmaları yoğun bir şekilde sürdürülürken, öte yandan her türlü önleme karşın yine de tüm dişlerini kaybetmiş olan hastalara uygulanmak zorunda kalınan tam protezlerin başarı yüzdelerini arttırıcı çabaların harcanması da gerekecektir. Tam protezlerin başarı yüzdelerini arttırabilmek için yapılabilecek önemli işlemlerden birisi, kullanılmaları sırasında ortaya çıkabilecek çeşitli sorunları ve bunların olası nedenlerini saptamaktır. Zira, ancak bu konuda bilinçli olan diş hekimi hastasına yardımcı olabilecektir. Bu tezin hazırlanmasındaki amaç ;E.Ü dişhekimliği fakültesi Oral Diagnoz Radyoloji Anabilim dalına total protezlerinin değiştirilmesi isteği ile başvuranhastalarda bu değiştirme nedenlerini araştırmaktır.

GENEL BİLGİLER Kaynaklarda belirtilen tam protez sorunları iki başlık altında toplanabilir. A. TAM PROTEZ KULLANAN HASTALARDA ÇOK SIK GÖRÜLEN YAKINMALAR 1. Kitlenin büyüklüğü 2. Tutuculuğun yetersiz olması 3. Protezlerde durağanlığın yetersizliği 4. Konuşma zorluğu 5. Çiğneme yetersizliği 6. Mukoza irritasyonları 7. Estetik sorunlar B. TAM PROTEZ KULLANAN HASTALARDA DAHA AZ SIKLIKLA GÖRÜLEN YAKINMALAR 1. Islık sesi 2. Kulak ağrısı 3. Protezin altında tükürük birikmesi 4. Tat duyusunun kaybolması 5. Değişik tat duyusu 6. Hapşırma esnasında protezin yerinden oynaması 7. Karşıt çene dişlerinin birbirine çarpması, sonucu istenmeyen seslerin çıkması 8. Yutkunma güçlüğü 1

9. Protezin altına besin artıklarının kaçması 10. Sıvı besinler alındığında protezlerin yerinden oynaması 11. Ağız kokusu 12. Ağız kuruması (xerostomi) 13. Bulantı ve öğürme 14. Alt dudağın titremesi ve duyu kaybı 15. Yapay dişlerin iyi kesememesi 16. Yanak, dudak ve dil ısırma 17. Ağız yanması 18. Her iki tarafta etkili bir şekilde çiğneyememe 19. Kaide plağının yapıldığı malzemeye karşı alerjik tepki (2,3,4) Yukarıda sıralanan tam protez sorunlarının olası nedenleri ve çözümlerine ilişkin bilgiler de aşağıdaki gibi sıralanabilir: A. ÇOK SIK GÖRÜLEN YAKINMALAR VE NEDENLERİ 1. Kitlenin büyüklüğü : Normal koşullar altında tam protezler yalnızca kayıp dişleri değil, aynı zamanda kayıp dokuları da telafi eden apareylerdir. Üst tam protezlerde kaide plağı damağın tümünü kaplamalıdır. Başlangıçta, bu büyük kitleye karşı hastaların yakınması doğal sayılabilir. Ancak, protez kitlesi nötral bölgede yer almışsa hasta buna zamanla alışır (2,3). Çözüm : Gerek ölçü alma ve gerekse laboratuvarda protezin bitirilmesi aşamasında protez sınırları, olması gereken alanlarda oluşturulmamışsa besleme yapılarak sorun çözümlenebilir.

2. Tutuculuğun yetersiz olması: Tam protezlerde yeterli ölçülerde tutuculuğun varlığı, o protezlerin başarılı olduğu anlamına gelir. Üst protezlerin zorla tutulup aşağı çekilmesi ya da anatomik nedenlerle tutuculuğunun sağlanmasında güçlük olan alt protezlerin dil ile itilmesi sonucu yerinden çıkması onların yeterli tutuculuğa sahip olmadıklarını göstermez (2). Bu nedenler dışında, özellikle, hastanın kretlerinin silik olup olmaması, tükürük akış hızı ve psikolojik durumuna göre bu yakınmanın şiddeti değişir(3). Dişlerin oklüzyonunda denge sağlanmışsa ; yanak, dil ve çevre kasları uyum sağlar ve hasta zamanla protezine alışır. Ancak çok sıklıkla dudakların protezlere sıkı sıkıya değmeleri üst protezin tutuculuğunu olumlu etkilerken tersine alt protezi geri ve yukarıya iter. Benzer şekilde, alt arka dişlerin çok linguale dizilmeleri sonucu dil, protezin çıkmasına neden olacaktır (5). Protezlerdeki tutuculuk sorunu, hatalı ölçü veya diş hekimi ile tekniker arasındaki iletişimin iyi olmadığının bir belirtisi olarak karşımıza çıkabilir (6). Buna, protez kenarlarının olması gerekenden daha kısa ya da uzun olarak bitirilmesinden kaynaklanan tutuculuk sorunları örnek olarak gösterilebilir (4). Çözüm : Tutuculuk sorunu olan bir proteze besleme yaparak, kısa ya da uzun kenarları olması gereken sınırlara ulaştırarak, diş diziminde alt dudak ve dile yeterli boşluk bırakarak ve protez kenarlarında hava sızdırmazlığmı sağlayarak (hermetik kapanış), bunların hiçbiri işe yaramadıysa protezi yenileyerek hastanın yakınmalarına bir çözüm getirebiliriz (5,7). Diş kökleri ağızda bırakılarak yapılacak "overdenture" türü bir protez, proprioseptif duyu lifleri vasıtası ile, bir yandan çiğneme kuvvetlerini alveoler krete dengeli bir şekilde iletecek, diğer bir yandan da bölgedeki rezorpsiyon miktarını 3

azaltacaktır. Bu da, tutuculuk açısından protezin başarısında olumlu sonuçlar doğurmaktadır (8). 3. Durağanlığın yetersizliği: Alt çenenin dinlenme konumunda tutucu olmasına karşın, işlev sırasında tutuculuğun kaybolması, protezde durağanlığın yetersizliğinin göstergesidir. Ağız açık iken sağ ve sol 1. büyük azıların üzerine parmakla bastığımızda protezin hareket ettiğini hissediyorsak, bunun iki nedeni olabilir ; ya dişlerle iletilen kuvvetler alveoler kretin dışına yöneliktir -ki burada sorun dişlerin yanlış dizimidir- ya da destek mukoza dokusunda homojen olmayan bir esneme, durağanlığın bu şekilde kaybolmasına neden olmaktadır. Çözüm : Protezlerde durağanlığı etkileyen üç ayrı yüzeyin varlığı sorunun nedenini ve çözümünü bulmak açısından önem taşır : a- Protezlerin cilalı yüzeyleri, değim yaptıkları çevre dokuların şekilleri ve hareket yönleri göz önüne alınarak biçimlendirilmelidir. Bu yüzeyler, çevre dokuların ağırlıklarını ve kuvvetlerini alveoler kretlerin üzerine iletecek şekilde şekillendirilmişlerse, protezin durağanlığı ve tutuculuğu yönünden etkinliği olumlu olur. b- Protezin destek yüzeyleri : Proteze değim yapan mukoza dokusunda esnekliği farklı bölgelerin bulunması, işlev sırasında çiğneme kuvvetlerinin esnekliği az olan kısımlarda yoğunlaşmasına yol açar. Bu, basınç bölgelerini saptamak amacıyla üretilen özel mumlar, protezin iç yüzeyine eşit kalınlıkta sürülerek ağza yeleştirilir. Protez ağızdan alındığında, basınç bölgelerinde açığa çıkan pembe akril möllenerek bu yerler rahatlatılır (4). c- Protezlerin çiğneyici yüzeyleri, yani oklüzyon ve artikülasyonun sağlanmasında yapılan hatalar yapay dişlerin "neutral zone" içerisinde dizilmeleri ile ortadan kaldırılır (4,5).

Hasta tam dişsiz konuma geçmeden önce, ağızda var olan diş köklerinden yararlanarak hazırlanan "overdenture" tarzındaki tam protezlerin durağanlığın sağlanmasında büyük başarı sağladıkları da kaynaklarda belirtilmektedir (8). 4. Konuşma güçlüğü : Protezle ilgili fonetik faktörleri dört ana grup altında değerlendirebiliriz : a- Alt ve üst çene ilişkileri : Alt ve üst çenenin bazal kemik yapısının birbirleri ile olan ilişkisi bazı harflerin düzgün telaffuz edilebilmesini engeller. Alt çenenin üst çeneye göre Class II ilişkisinde olması P, B, M, S, seslerinin düzgün çıkarılamamasına neden olur. Aynı şekilde Class III ilişkisi bu kez S, Z, F, V, seslerinin telaffuzunda güçlüğe yol açar. Çözüm : Çene ilişkileri bu durumda olan hastalara protez yapılırken, protezin tutuculuk ve durağanlığına zarar vermeksizin, yapay dişlerin mümkün olduğunca Class I ilişkisi içinde dizilmesine çalışılmalıdır. b- Dikey boyut : Konuşma sırasında dişlerde çarpmalar oluyorsa, yeterli konuşma aralığı yoktur. Dikey boyut yüksek olduğunda, dişlerde konuşma sırasında değimler görülebileceği gibi Ç, S ve J seslerinin tam telaffuz edilememesi ve V, F, B, M, P seslerinde bozulmalar görülebilir. Dikey boyut düşük olduğunda ise, yetersiz dil boşluğu söz konusudur. Yine S sesi telaffuzu sırasında, dil yeterli tıkamayı sağlamayacağı için, hava daha geniş bir alandan geçer ve Ş sesi gibi duyulur. Çözüm : Dikey boyut yeniden saptanır. Ön dişlerin konumları : Hastaya S, Ş, C,Ç gibi ıslıklı sesleri telaffuz etmesi söylendiğinde alt ve üst ön dişlerin kesici uçları arasında başa baş ilişki gözlenmelidir. Eğer alt ön dişler, üst ön dişlerin önünde yer alıyorsa, ya üst ön dişler lingualde ya da alt ön dişler labialde yerleştirilmiştir. 5

Eğer alt dudak konuşma sırasında alt dişlerden uzak kalıyorsa, alt ön dişler geride yerleştirilmiş demektir. Diğer yandan, eğer alt dudak, alt ön dişlerin labial yüzeyine oturuyorsa ya da alt dudak alt protezi kaldırıyorsa, alt ön dişler normalden önde dizilmiş demektir. Çözüm : Dişli prova aşamasında konuşma güçlüğü, diş dizimlerinde yapılacak değişikliklerle düzeltilebilir. Benzer işlemler, protezler bitirildikten sonra karşılaşılan konuşma güçlükleri için de geçerlidir. Dil ve damak oluğunun uyumu : Konuşma için önemli iki yapısal komponent vardır; mükoz membran ve palatal rugalar. Konuşma sesi bozulması, doğal dokuların yapay yapılarla örtülmüş olması nedeniyle oluşabilir. Protez, tesliminden sonra tükürük salgılanmasının artışı, protezin fiziksel varlığına alışamama, dilin yeni damak konturuna ve dişlere aksamaması, hastalarda konuşma bozukluklarına neden olabilir (9). Çözüm : Üst protezin oral yüzünde rugalar oluşturulmalıdır. Hastaya, harfleri telaffuz ederken tam protezler nedeniyle dilin yeni alanlara değim yaparak bunu gerçekleştirebileceği açıklanarak, alışkanlık kazanabilmesi için yüksek sesle kitap okumak gibi egzersizler önerilmelidir. 5. Çiğneme yetersizliği: Vücudun organlarının bazı yapay parçalarla değiştirilmesi sonucu, bu parçaların normal, sağlıklı organın yaptığı işi aynı işlevsel etkinlikte gerçekleştirmesi beklenemez. Sert ya da yapışkan yiyecekleri çiğneme, ön dişlerde ısırma gibi çiğnemeyle ilgili bazı işlevleri yerine getirememe, protezlerin başarısızlıkla sonuçlandığı anlamına gelmez (10). Total protez kullanan bireylerde protezin getirdiği sınırlamalardan dolayı çiğneme işlevi önem kazanmaktadır.

Reziliensi olan zeminde protez kaide plağının esnemesi, protezlerde kullanılan yapay dişlerin oklüzal yüz anatomileri, kretlerde var olan torus, egzostoz gibi oluşumlar yeterli çiğneme yapılamayışının nedenlerinden sayılabilir (11). Çiğneme etkinliğinin yaşlılar arasında sıklıkla zayıflayan kas işlevine büyük oranda bağlı olduğu da çalışmalarda belirtilmiştir (12). Çiğneme etkinliği üzerine yapılan diğer bir çalışmada, yaşın başlı başına doğrudan etkisi çok az varmış gibi görünse de, diş konumlarına bakılmaksızın, yaşlı kişilerin gençlerden daha uzun süre çiğnedikleri görülmüştür. Tam protez kullananlar verilen besinleri; kısmi diş eksikliği olan, bölümlü protez kullanan ya da doğal dişlere sahip aynı yaştaki insanlardan gözle görülebilir bir şekilde daha uzun bir süre çiğnemişlerdir (13). Çözüm : Yapay dişlerde sağlanan uyumlu oklüzyon ve doğru dikey boyut, çiğneme etkinliğini arttırarak, kasların daha az eforla aynı işlevi görmesini gerçekleştirir (16). Tam protezli kişilerin günlük beslenme gereksinimleri için, çiğnemesi kolay yumuşak yiyecekleri yeğlemeleri salık verilir (13). 6- Mukoza irritasyonları: Tüm hareketli protezlerin %90 ' ında görülür (3). Mukoza irritasyonlarının nedenleri şunlar olabilir ; Protez kaide plağının kenarlarının hatalı olması Dikey boyutun fazlalığı Durağanlığın eksikliği Oklüzyon ve artikülasyonda erken diş değimlerinin varlığı Aşırı çiğneme basıncı ve bruksizm Destek dokularda ağrıya karşı duyarsızlık 7

Bıçak kenarı gibi keskin alveoler kretin varlığı, mukozanın çok ince ve atrofık olması Alveoler kretin fazla rezorbe olması (15). Mukoza irritasyonlarından olan vuruklar; -Vuruk alveoler kretin yan duvarındaysa, protezde durağanlık sağlanamamıştır. -Vuruk alveoler kretin tepesindeyse, okluzyonda hata var demektir. -Vuruk vestibül sulkusta ise, kenar sınırları uzun demektir. Tam protez kullanan bireylerde görülebilen mukoza irritasyonları, aşağıdaki enflamatuar lezyonlara neden olabilmektedir; Kronik protez stomatiti Fibroz hiperplazi Epulis fissuratum Papiller hiperplazi Fibroid papilloma Travmatik ülserler Yanak ve dilde oluşan ülserler Lökoplaki Liken planus Hiperkeratosis Moniliasis Angular şelitis

Klinik olarak yetersiz protezler, beslenmeye bağlı etkenler, vücudun hormonal eksiklikleri, diş sıkmak gibi hatalı alışkanlıklar, yetersiz oral hijyen ve protezlerin 24 saat ağızda kalması, yukarıda belirtilen lezyonlara yol açan etkenlerdir (4,16). Çözüm : Protezden zarar gören dokular iyileştirilmelidir. En az basınç uygulayarak ölçü alınmalıdır. Çene kayıtları kusursuz olmalıdır. Sentrik ilişkide tam bir oklüzal temas sağlanmalıdır. Oral hijyen iyileştirilmelidir. Hasta kötü alışkanlıklarından vazgeçirilmelidir. Günde 8 saat protez çıkartılarak dokular rahatlatılmalıdır (2,16). 7 -Estetik Sorunlar: Dudak şeklinin değişmesi : Hastanın doğal dişlerinin şekil ve boyutlarına benzemeyen yapay dişlerin seçilmesi ya da yapay dişlerin farklı konumlarda dizilmesi nedeniyle oluşur. Çözüm : Varsa, hastanın dişli döneminden alınmış modeller ya da yakın geçmişinde çekilmiş fotoğraflardan yararlanmalıdır. Dişlerin çok fazla görünmesi : Oklüzal düzlemin düzeyi fazlaysa, dikey boyut çok yüksekse, örtülü kapanış artmışsa veya ön dişler fazla öndeyse ve alt dişleri çok örtüyorsa, bu sorun ortaya çıkar. Çözüm : Oklüzal düzlem ve dikey boyut düşürülmelidir. Dişlerin yetersiz görünmesi : Oklüzal düzlem yüksek, dikey boyut düşük, yetersiz örtülü kapanış veya ön dişler çok gerideyse, bu sorun görülür. 9

Çözüm : Oklüzal düzlem ve dikey boyut gereken düzeye getirilmeli, diş konumları düzeltilmelidir. Dişlerin renk tonu : Bu yakınmanın nedeni hekimin, hastasının yüz şekli, boyutu ve cilt rengine göre doğru diş seçimi yapmamış olmasıdır. Çözüm : Doğru diş dizimi yapılmalıdır. Fasiyal asimetri : Bu, dişlerin proteze düzgün sıralanmamasından, genellikle de çene ilişkilerinin yanlış kaydedilmesinden kaynaklanır (17). Çözüm : Hatalı çene kayıtları düzeltilmelidir. Buların dışında doğal, yaşa bağlı kırışıklıkları, çökmeleri, çizgileri yeni protezle beraber geride bırakacaklarını düşünenler de vardır (2,3). B. TAM PROTEZ KULLANAN HASTALARDA DAHA AZ SIKLIKLA GÖRÜLEN YAKINMALAR 1. Islık sesi: Damak kubbesinin çok derin olup olmadığı kontrol edilmelidir (2,3). Dişlerde aşırı ileri itim olması. Doğal dişlerdeki örtülü kapanışın protezde yapılmaması (9). Üst ön dişlerin arkasında ve lingual frenulum hizasında kalın ve pürtüklü akril bulunması (4). Çözüm : Üst kesiciler palatinale, alt kesiciler linguale alınır. Örtülü kapanış, doğal dişlerinkine benzer şekilde değiştirilir. Sorun, kalın ve pürtüklü akrilden kaynaklanıyorsa, gerekli yerler düzeltilmelidir. 2 Kulak ağrısı:

Bu durum gerçek bir kulak ağrısı değildir. Genellikle, oklüzyondaki erken değimler sonucu TME ağrısıdır. Protezin dikey boyutu fazla ise bu yakınma daha da artabilir. Çözüm : Dikey boyut düşürülmeli, oklüzyondaki erken değimler engellenmelidir. Sentrik ilişkinin hatalı kaydı da ağrıya neden olabileceğinden kontrol edilmeli ve düzeltilmelidir (2,3). 3, Protezin altında tükürük birikmesi: Bunun sebebi protez kaide plağı ile kaplanmış olan ve damağın üçte bir arka kesiminde bulunan tükürük bezlerinin uyarılmış olması ve böylece kaide plağı altında tükürük birikmesidir. Bu zamanla geçer. Ancak protezin kenar uzunluklarının yetersiz olması da, böyle bir soruna neden olabilir (2,3,4). Çözüm : Besleme yapılarak, protez kaide plağının kenarları uzatılır (4). 4. Tat alamama: Bu durumdan, daha çok yaşlı hastalar yakınırlar. Asıl neden, protez kullanma dönemine rastlayan ve dildeki tat alma tomurcuklarının atrofıye olmasına bağlıdır. Ancak, çok az da olsa, besinlerin doğal diş ve damak üzerinde hissedilmemesi tat hissini azaltabilir (2). Çözüm : Diş hekimi yaşa bağlı ve protez kullanmaya bağlı olası değişiklikler konusunda hastasını bilgilendirmelidir. 5. Değişik tat duyusu : En büyük nedeni, hastanın ağız hijyeninin kötü olmasıdır. Bir takım başka nedenler de ağızda değişik bir tat hissi oluşturur. Örneğin : Dişsiz hastalarda seyrek bulunan Vincent enfeksiyonu, bazı hallerde metalik bir tat hissi doğurur. 11

Ağıza drene olan bir kist sonucu tuz tadı alınabilir (2). 6. Hapşırma sırasında protezin yerinden oynaması: Bu, tutuculuğu en iyi olan üst protezlerde de görülebilen bir durumdur. Ancak, durağanlık az olduğunda bu durum daha da artabilir. Çözüm : Durağanlık ve tutuculuğun sağlanması bakımından besleme yapılabilir. 7. Karşıt çene dişlerinin birbirlerine çarpması sonucu istenmeyen seslerin ortaya çıkması. Porselen dişlerin kullanılması (3,10). Tutuculuğun iyi sağlanmaması (2,3,4,9). Dikey boyutun yüksek olması (2,9,10). Kapanıştaki erken değimlerin olması (4). Çözüm : Arka dişlerin plastik yapay dişlerle değiştirilmesi, okluzyonda erken değim noktalarının ortadan kaldırılması veya çene kayıtlarının düzeltilmesi yoluna gidilerek, sorun giderilmeye çalışılmalıdır (5). Bunların dışında, zamanla çiğnemeye alıştıkça seslerin azalacağı hastaya anlatılmalıdır. Sonuçta, doğal dişlerde de bir takırtı olduğu belirtilmelidir(3). 8. Yutkunma güçlüğü: Alt protezin distolingual ve üst protezin arka sınırının neden olduğu mukoza irritasyonlarından kaynaklanır. Protezlerin perifer kısımlarının aşırı uzun ve dikey boyutun fazla olması, yutkunma güçlüğüne neden olur. Tükürük akışının azalmasına da bağlı olabilir (2,3).

Çözüm : Protezin gereğinden uzun olan kenarları, olması gereken sınırlara göre kısaltılmalıdır. Dikey boyuttan kaynaklanan bir sorun var ise, bu düzeltilmelidir. 9. Protezin altına besin artıklarının kaçması Teknik hatalar, tutuculuğun azlığı, durağanlık etkenlerini sağlayan kısımların ve "Ah" hattının yetersizliği en büyük sorundur. Ayrıca bir çok hasta yeni proteze alışma sürecinde de bu sorunu yaşar (2,3,4). yapılabilir (5). Çözüm : Protezden kaynaklanan hatalar saptanmalıdır. Gerekirse besleme 10. Sıvı besinler alındığında protezin yerinden oynaması Bu durum daha çok, kenarları hermetik olarak sıkıca kapatılmamış tam protezlerde görülür. Çözüm : Hasta, çevre dokularıyla protezi yerinde tutacak nöromusküler yeteneği kazandıktan sonra, bu durum fazla devam etmez (2). Devam ederse, proteze besleme yapılabilir. 11. Ağız kokusu (Halitozis) Dişsiz bireylerde ağız kokusundan; dil ve hijyenine dikkat edilmeyen protezler sorumlu tutulmuştur. Yapılan bir çalışmada kokunun, daha çok tükürüğün durgun olduğu bölgelerde besin birikintisinden oluştuğu gösterilmiştir. Oral kavitede tükürüğün durgun hale geldiği bölgelerden birisi, dilin papillalarla örtülü kısımlarıyken, diğer bir bölge ise protez andırkatlarıdır (18). Çözüm : Hastaya protezini ve dilini fırçalaması gerektiği belirtilerek, ağız hijyeni sağlanmalıdır. Ağız kokusu devam ederse, sistemik hastalıklar düşünülmeli ve hasta tıp hekimine yollanmalıdır (2,3). 12. Ağız kuruluğu (Xerostomi) 13

Bazı psişik ve nörotik hastalar, protezlerinin ağız kuruluğuna neden olduğundan yakınırlar. Bu gibi hastalar, esasen stres altındadır ve protez kullanımı bu durumu artırır. Hastanın bu durumu kontrol altına aldığı zaman tükürük bezleri normal salgılarına başlar. Radyasyon görmüş ağız bölgesinde de ağız kuruluğu sık rastlanan bir komplikasyondur. Tükürük bezlerinde dejenerasyon olmuştur. Tükürük önemli bir yağlayıcıdır. Onun kaybıyla işlevler yerine getirilirken doku yıkımına neden olan ve hemen ardından da enfeksiyona yol açan bir sürtünme oluşur (19). Xerostomi nedeni araştırılırken, hastanın sistemik hastalıkları nedeniyle kullanmakta olduğu ilaçların etkisi de göz önünde bulundurulmalıdır. 13. Bulantı ve öğürme Üst protezin arka sınırının uzun olması Üst protezin arka sınırında doku ile kaide plağı arasında aralık bulunması Protezin tutucu ve durağan olmaması Alt protezlerin distolingual kısımlarının uzun olması (5). Hastaya bağlı psikogenetik nedenler (2,3). Kimyasal irritanlar, özel ilaçlar, şiddetli ağrı, kusma refleksini doğurabilir (10). Hastalar bazen protezlerinin oynayacağından korkarak yutkunmak istemezler ve bundan dolayı ağızda tükürük birikir. Bu da, kusma refleksini tetikleyebilir (10). Çözüm: Neden saptanır. Sorunla ilgili tüm biyolojik ve mekanik etkenler giderilmelidir. Otonom sinir sisteminin parasempatik bölümünü baskılayıcı ilaçlar, bunun yanında santral sinir sistemi baskılayıcıları verilebilir. Hastaya psikiyatrik yardım önerilebilir (10). 14. Alt dudağın titremesi ve duyu kaybı

Özellikle alt alveoler kreti aşırı derecede rezorbe olmuş dişsiz hastalarda mental foramene dikkat edilmelidir. Foramen mentalenin yüzeye yakınlığı ve protezin ölçü yüzeyinin buraya baskısıyla, alt dudağın seyirmesi, elektriklenme ve hafif bir parestezi olabilir (2,3). Çözüm : Bu bölgede yumuşak kaide malzemesinin kullanılması, hastanın yakınmalarına çözüm getirebilir (20). hazırlanabilir (5). Ayrıca, protezde foramen mentale bölgesinde baskı oluşturmayacak yuvalar 15. Yapay dişlerin iyi kesememesi Teknik bir hata yoksa (örneğin aşındırmada dişlerin oklüzal kısımları dümdüz bir yüzey haline getirilmedi ise), böyle bir yakınmanın olmaması gerekir. Çözüm : Aşınmış olan dişler yenileriyle değiştirilmelidir. Ancak, başka nedenlerle nöromusküler yeteneklerini kaybetmiş olan hastalar bu durumdan yakınırlar. Bunların rehabilite edilmeleri gerekir (2,3). 16. Yanak dudak ve dil ısırmaları Azılar bölgesinde dişlerin başabaş dizilmeleri yanak ısırmaya neden olur. Çözüm : Üst azılar bukkale alınmalı, alt azıların tüberkülleri yuvarlaklaştırılmalıdır. Dikey boyutun az olması; yanakların içeri çökmesine ve ısırılmasına neden olabilir (2,10). Çözüm : Dikey boyut ve kapanış yeniden saptanmalıdır. Dil odası daraltılmış, yani dişler linguale dizilmiş ise bu defa dilin ısırılması söz konusu olabilir (2). 15

Çözüm : Diş dizimi alveoler kret üzerinde nötral alanda yapılmalıdır. Üst protezlerin vestibül kenarlarının akriliğinin yetersiz ve ince olması Çözüm : Vestibül yüzde akril kalmlaştırılmalıdır. Hastanın yanak kaslarının ve dudak kaslarının tonositesinin kaybolmuş olması, bu duruma neden olmuş olabilir (4,10). Çözüm : Durum hastaya anlatılmalı, yanak ve dudak kaslarını kuvvetlendirici egzersizler yapması önerilmelidir. Epilepsi gibi santral sinir sistemi hastalıklarında dil ısırma görülebilir (10,17). Çözüm : Dişlerin sivri tüberkül kısımları yuvarlaklaştırılmalıdır. 17. Ağız yanması Zaman zaman, sert damağın rugalar bölgesinde, dudakta ve dil kenarlarında yanma hissedilebilir. vardır (21). Kuru ağız ortamı ile dilde yanma duygusu arasında sıklıkla rastlanan bir ilişki Ağız yanmasının psişik durumlarla, yaşlanma, menopoz, pemisiyöz anemi, diabetes mellitus, B vitamini eksikliği gibi bir çok nedeni de olabilir (2,21). Hastanın damağının üçte birlik anterior kısmında duyduğu yanma hissi, nazo palatinal bölge üzerinde olan bir baskıdan kaynaklanabilir; (10). Çözüm : însiziv papilla üzerinde oluşturulacak rölyef burada etken olacaktır 18. Her iki tarafta etkili bir şekilde çiğneyememek Protezin yapımı ve dengelenmesiyle ilgili bir hatadan dolayı.

Nöromüsküler mekanizmanın tek taraflı daha çok işlemesi (2). Çözüm : Oklüzyondan kaynaklanan denge sorunu varsa, dişlerde aşındırma yapılarak bu düzeltilmeye çalışılmalıdır. 19. Kaide plağının yapıldığı malzemeye karşı alerjik tepki yapılır. Kullanılan akrile karşı olabilir (5). %60 kadınlarda rastlanır. Patch testi Alerjik tepkiler, eski ve dokularla uyumu bozulmuş protezlerin neden olduğu doku tepkileriyle karıştırılmamalıdır (2,3). Çözüm : Dokuların tepki göstermeyeceği bir madde ile kaide plağı yenilenmelidir. Rebazaj veya astarlama (şeffaf akril yeğlenir, kesin akril allerjisinde silikon astarlama veya metal kaide plağı kullanılır) yapılabilir (4). 17

GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada protezlerin yenilenmesine karar verilen tam dişsiz 50 hastaya ait alt,üst (100 tek çene)tam protez değerlendirilmiştir.hastaların yaş ortalaması 65,protezlerin kullanım süresi ise ortalama olarak 14 senedir. Bu çalışmada kullanılan anket formu aşağdakı gibi hazırlanmıştır :

HASTA ADISOYADI: TARİH:.. /../20.. DOĞUM TARİHİ: PROTOKOL NUMARASI: ADRES: 1.SİSTEMİK HASTALIK: 2.KULLANILAN İLAÇLAR: 3.ALERJİ: 4.TME YAKINMASI: AĞRI( ) SES( ) 5.TOTAL PROTEZ KULLANIM SÜRESİ: 6.KAÇINCI PROTEZ: 7.AĞRI: ( )LOKALİZE ( )YAYGIN AĞRI ( )DUDAK YANAK ISIRMASI ( )DİL AĞRISI ( )PROTEZİN KENAR BÖLGESİNDEKİ AĞRI 8.RETANSYON VE STABİLİTE KAYBI (PROTEZDE GEVŞEKLİK HİSSİ): ( )AĞIZ AÇILMASI SIRASINDA ( )KONUŞMA VE YEMEK YERKEN ( )ESNERKEN ( )PROTEZ AĞIZDAN DÜŞÜYORMU? 9.ÇİĞNEME YETERSİZLİĞİ: ( )VAR ( )YOK 10.BULANTI VARMI: ( )VAR ( )YOK 11.VAR İSE: ( )ÜST PROTEZDEN KAYNAKLI ( )ALT PROTEZDEN KAYNAKLI ( )HER İKİSİNDEN KAYNAKLI 12.ÇİĞNEME SIRASINDA PROTEZİN SES ÇIKARMASI: ( )VAR ( )YOK 13.ESTETİK SORUNU: ( )VAR ( )YOK 14.KONUŞMAYLA İLGİLİ SORUNLAR: ( )VAR ( )YOK 15.PROTEZ KIRIĞI: ( )VAR ( )YOK 16.PROTEZ MATERYALİNDE BOZULMA: ( ) VAR ( )YOK 17.PROTEZ KAİDESİ ALTINDA YUMUŞAK DOKU LEZYONU: ( )VAR ( )YOK 18.VAR İSE : ( )HİPEREMİ ( )HİPERPLAZİ ( )KANDİDA 19.PROTEZDE HATALI DİŞ DİZİMİ: ( )VAR ( )YOK 19

Protezin yenilenmesi değerlendirmek için kullanılan faktörler şöyledir: 1.Ağrının lokalizasyonu 2.Alt ve üst protezin stabilitesi 3.Çiğneme yetersizliği 4.Alt ve üst protezlerin kenar uzunlukları 5.Çiğneme sırasında protezin ses çıkarması 6.Estetik sorun 7.Konuşma sorunu 8.Protez kırığı 9.Protez materyalinde bozulma 10.Yumuşak doku lezyonu 11.Dudak yanak ısırması 12.Yapay diş dizimi hatası

BULGULAR Ağrı lokalizasyonunu değerlendirmemizde 12(%24) hastada lokalize ağrı,12 (%24)hastada yaygın ağrı,14(%28)hastada dudak yanak ısırmasına bağlı ağrı,1(%2) hastada dil ağrısı,ve 12(%24) hastada protezin kenar bölgesinde ağrı saptanmıştır. Retansyon ve stabilite kaybı değerlendirmesinde,ağız açılması sırasında oluşan stabilite kaybı18(%36) hastada,konuşma ve yemek yerken stabilite kaybı 36(%72)hastada,esnerken 21(%42) ve protezin ağızdan düşme oranı ise %24 olarak saptanmıştır. Hastaların %74 çiğneme yetersizliği nedeniğle kliniğe başvururken,üst protezlerinden kaynaklı bulantı sorunu ile gelen hasta oranı %6,alt çenesinde bulantı hissi ile gelen hasta sayısı%2 olarak ve her iki protezden kaynaklı bulantı ise %2 olarak gözlenmiştir. Estetik sorunu ile hastaneye gelen hasta sayısı 18(%36) olarak belirlenmiştir. Konuşmayla ilgili sorunu olan hasta sayısı ise 14(%28) olarak gözlenmiştir. Hastaların %50 si protezlerindeki kırık nedeniyle başvurmuştur. Protez kaidesi altında oluşan hiperemi %18,hiperplazi%12ve kandida enfeksiyonlu hasta oranı %8 olarak bulunmuştur. Ağız içi kanser nedeniyle opere edilen 2 (%4) hasta protezlerinin değişmesi istemi ile fakülteye başvurmuşlardır. Dudak yanak ısırması 14 hastada gözlenirken,13(%26) hastanın protezinde hatalı diş dizimi bulunmuştur. 21

TARTIŞMA Genel bilgiler bölümünde değinilen tam protez sorunlarının oluşmaması için, protezlerin yapım ve kullanım aşamalarında dikkat edilmesi gerekenleri yukarıdaki sıra içerisinde ayrıntısıyla incelemekte yarar olacaktır. Tam protezlerin yapım evreleri aşağıdaki gibi sıralanabilir ; 1- Tanı ve sağıtım planlaması 2- Ölçü alınması 3- Maksillo-mandibuler ilişkilerin kaydı ve artikülatöre taşınması 4- Yapay diş seçimi ve dizimi 5- Dişli prova 6- Laboratuvarda protezin bitirilmesi 7- Protezin ağza uyarlanması 8- Periyodik kontroller 1. TANI VE SAĞITIM PLANLAMASI Bir hastanın sağıtımı için, sadece katı teknik bilgiler yeterli değildir. Her biri kendine ait özel bir sorun ortaya koyan hastalarımızın derdine, bu bilgilerin yanı sıra sezgilerimizle, yargılarımızla, mesleğimize ve insanlara olan sevgimizle çare aramamız gerekir. Bir yandan üzerinde çalışılacak dokunun, işlevlerin, proteze etkili olabilecek patolojik durumların, anomalilerin, titizlikte incelenmesi, diğer yandan bizzat hastanın kendisinin morfolojisinin, karakterinin, ruh halinin, çevresinin, moral yapısı kadar fizik yapısının, alışkanlıklarının, öğrenim ve kültür seviyesinin yarattığı özel tepkilerinin araştırılmasıyla ideal sonuca ulaşılabilir (4). Protetik sağıtım "Seri bir yapım" değil, her hasta için veya her hastanın çeşitli özelliklerine göre düşünülüp planlanan "kişiye özel bir sağıtım" şeklidir (2).

Doğru bir tanı ve sağıtım planlaması için hastanın öncelikle genel ve ağız muayenesi gerekir. a-genel Muayene Hastanın yaşı: Yaş etkeni protezin kabul edilebilmesi ve kullanılması yönünden önemlidir. 40 yaşından büyük olan hastalar, yeni protezlere uyum, hekimle işbirliği, kemik rezorpsiyonu, doku hassasiyeti, yara iyileşmesi ve dengeli beslenme açısından sorunlar yaratır (2,3,4,22). Cinsiyet: Erkekler için işlev bir protezden en önemli beklenti olmakla beraber bu kadınlar için çoğu zaman estetik ile eşdeğer bir beklenti olmaktadır. Ayrıca kadınlarda kemik ve üzerindeki mukozayı ters yönde etkileyen diğer etkenler de menapoz ve menstruasyon dönemleridir (22). Klemetti, Kribbs ve arkadaşlarının dişsiz yaşlı bayanlarda menopoza bağlı osteoporozis ve artık alveoler kret rezorpsiyon miktarının göz önünde bulundurulması, protez yapımından önce bu durumda olan hastaların vücutlarındaki total Ca seviyesinin ölçülmesi gerektiğini, daha sonra uygun sağıtım yapılarak protezin ilerde oluşabilecek sorunlarına çözüm getirilebileceğini önerdiklerini yazmaktadır (23). Genel Sağlık Durumu : Hekim hastanın genel sağlığı konusunda bilgi almalı, eğer alıyorsa, ne gibi ilaçları kullandığını bilmesi gerekir. Çünkü bazı tip ilaçların ağız ortamına doğrudan etkisi vardır. Endokrin enjeksiyonları, tiroid, östrojen ve androjen bileşikleri kullanan hastalarda yanan ağız sendromuna rastlanabilir (2,4,22,24). Hastanın iyi ve yeterli beslenip beslenemediğinin de belirlenmesi gerekir. Var olan protezlerin uyumsuzluğu ya da hastanın kaslarındaki zayıflık iyi çiğneyememeye neden olabilir. Bir çok sistcmik hastalığın doğrudan veya dolaylı olarak hasta ağzıyla ilgisi vardır. Bu konuda diş hekimi ve tıp hekimi işbirliği yapmalıdır. 23

Sosyal Durum ve Mesleği : Bazıları için sadece çiğnemenin mükemmel olması istenir. Bazen konuşmanın, bazen estetiğin öngörülmesi gerekir (2,4). Dişlerin hikayesi : Diş kayıplarının tarih ve motifleri, bize hastanın ağız hijyeni ve dişlerine olan dikkati hakkında bir bilgi verebilir. Hastada bruksizm gibi hatalı alışkanlıkların varlığı saptanmalıdır. Protezlerin Hikayesi : Hastaların dişsizlik süresi öğrenilmelidir. Çok uzun süre dişsiz kalan hastalarda daha çabuk rezorpsiyon olur ve dil büyüyebilir. Önceden protez kullanmış bir hasta, yeni protezin yapımında bir çok yönden hekime yardımcı olur. Eskiden protez kullanan hasta, dikey hareketleri yapma kolaylığı, dikey ve yatay boyut saptanmasında kesinlik, zamandan kazanma ve protez risklerini kabullenme gibi birçok konuda hekime yardımcı olur. Yeni protez kullanan bireylerde ise, protezin yapımından alışma devresine kadar geçen sürede özellikle yukarıda belirtilen konularda bilinçlendirme ve zaman kaybı riski vardır (2,4). Hekim öncelikle hastanın yakınmasının gerçek olabileceği düşüncesinden yola çıkarak protezleri değerlendirmelidir. Sorunun protezden kaynaklanmadığından emin olmalıdır. Hastanın yakınmasını yaş, tıbbi ve psikolojik durumuna bağlamayı ikinci planda düşünmelidir (25). b-klinik Muayeneler Temporomandibüler Eklem (TME) : TME ve buna bağlı parçalar çiğneme sisteminin integral noktalarıdır. Bunlar dişlerin tamamının kaybında ve protetik rehabilitasyon sonucunda değişebilir. Muayenede parmaklar kondil başına konur ve hastaya ağzını yavaşça açıp kapatması söylenir. İlgili bölgede acı veya sızı, dikey boyutun aşırı yüksek veya çok az olduğunu gösterir. Ayrıca, bölgedeki anormal hareketler, sesler kaydedilmelidir.

Alveol Kretlerinin Yüksekliği: Alveol kemiğinin miktarı, proteze destek oluşturacak kret yüksekliğini tayin eder. Alveol Kretinin Şekli : Protezin üzerine gelen dikey kuvvetlere destek olması bakımından önemlidir. Kavsin Şekli : Protez kaide plağının rotasyonel hareketleri açısından önemlidir. Sert Damağın Şekli : Üst proteze dikey destek ve tutuculuk sağlamak bakımından önemi vardır. Yumuşak Damağın Eğimi : Gerek üst protezi arka sınırı gerekse postdam alanı bakımından önemlidir. Kretlerin ilişkisi Kretlerin Paralelliği Kretler Arası Mesafe Toruslar : Torusların alt ve üst çenede belirli yerleri vardır. Ekzostozlar ise torusların bulunduğu yerlerden ayrı yerlerde görülen küçük kemik büyümeleridir. Toruslar küçük ve kenarlarında andırkat mevcut değilse protez üzerlerine konabilir. Fakat rölyef yapılarak basınç biraz hafifletilir ve üzerlerini kaplayan ince müköz membranın irrite olmaması sağlanır. Yumuşak Dokular Mukoza Kas ve Frenulum Bağlantıları Çevre dokuların (dil, yanak, dudak...) durumu (2,4,22). Genel ve klinik muayeneler sonucunda elde edilen veriler gözden geçirildikten sonra, hastaya uygun olan protez yapım safhalarına geçilmelidir. 25

2- ÖLÇÜ ALINMASI Ölçü tekniği konusundaki ana amacımız, bazı fizyolojik kısıtlamalar dahilinde ve minimal basınç altında mümkün olduğunca geniş bir ölçü yüzeyi elde edebilmek ve dokuların şeklini değiştirmeden kaydedebilmektir (2,26). Tam protezlerde ölçü konusunda kabul edilen kurallar şunlardır : 1. Hipertrofik, tahriş olmuş veya iltihaplı bir mukoza sağlıklı duruma dönüştürülmeden kesinlikle ölçü alınmamalıdır. 2. Dişsiz ağızlarda röntgen muayenesi ihmal edilmemelidir. 3. Kretler veya frenulumlarla ilgili cerrahi müdahaleler, ölçü alınmadan önce bitirilmelidir. 4. Özellikle tüberler bölgesinde kretler arası uzaklığın az olduğu olgularda, ölçü alınmadan önce cerrahi müdahale yapılabilir. 5. Birinci ölçülerin alınması zorunludur. Çünkü bunlar tanı ve sağıtım planının yapılmasına ve özel ölçü kaşıklarının hazırlanmasına olanak sağlarlar. 6. Özel ölçü kaşıklarının kenarları, dudak, yanak ve dil taraflarında normalden biraz kısa olmalıdır. 7. Özel ölçü kaşıkları, ağız ısısından etkilenmeyecek bir malzemeden yapılmalıdır. 8. Son ölçüler için kullanılacak ölçü malzemesi ve ölçü tekniği, dokularda en az yer değiştirecek bir türden seçilmelidir (10). 9. Yumuşak dokular ve hareketli kretler son ölçülerin alınması sırasında yer değiştirmemelidir. 10. Son ölçüler, kaide plağının dayanacağı bütün yüzeyi en ince ayrıntılarına kadar kaydedebilmelidir. 11. Eğer hasta bir protez kullanıyor ise, son ölçülerin alınmasından en az 24 saat önce bunları çıkarmalıdır. 12. Son ölçüler mümkün olan en az basınçla alınmalıdır. 13. Son ölçü maddesi olarak alçı veya çinko oksit öjenol veya buna benzer bir malzeme kullanılıyor ise, mukoza ile ölçü kaşığı arasında yeterli bir boşluk bırakılmalıdır.

14. Üst son ölçüler, bitmiş protezin arka sınırından biraz daha uzunca olmalıdır (2,26). Ölçüde En Sık Karşılanan Sorunlar 1. Kenarların normalden uzun olması 2. Kenarların normalden kısa olması 3. Aşırı basınç 4. Dokuların yer değiştirmesi 1. Kenarların normalden uzun olması Daha birinci ölçü alınırken, kenarların normal işlevsel hareketlere göre düzenlenmemiş olması, bitmiş protezde kaide plağı kenarlarının uzun olmasıyla sonuçlanır. Bu durumun hazır metal kaşıklarla yakından ilişkisi vardır. Eğer kenarları uzun bir hazır kaşık seçilmiş ise, ölçü esnasında kenarlar normalden fazla itilecek ve dikkatsiz bir kişi bunu aynen bitmiş proteze yansıtacaktır. 2. Kenarların normalden kısa olması Kapalı ağız tekniği gibi, hastaların ölçü kenarlarını kendilerinin biçimlendirdiği ölçü teknikleri ve açık ağız tekniği gibi, aynı işlemi hekimin yaptığı ölçü teknikleri vardır. Bu ikinci teknikte, hekimin çevre dokularını fazlaca çekiştirmesi ve böylece kenarların normalden kısa olması düşünülebilir. Birincisinde ise, kenarlar normalden uzun olacaktır. Ayrıca, protez kaide plağının yalnızca hareketsiz mukoza kesimlerini kaplaması da, ölçü kenarlarının kısa olmasıyla sonuçlanır. Protez kenarlarının kas dokusu üzerine dayanmayacağını düşünmek yanlıştır. 3. Aşırı basınç Ağza tam olarak uyum göstermeyen bir hazır kaşık, bazı bölgelerde dokulara aşırı basınç yapabilir. Ölçü alınması esnasında da ölçü malzemesi, var olan bu basıncı daha da artırır. Dokulara basınç yapılmasının bir başka nedeni de, eklemeler yapılacağı zaman, ölçü yüzeyinin buna göre düzenlenmemesi ve ölçü kitlesi artınca basıncın da artmasıdır. 27

4. Dokuların yer değiştirmesi Hareketli dokuların işlevsel basınç altında ölçülerinin alınması, bazı durumlarda dokuların aşırı yer değiştirmesine ve dişlerle değim yapmadığı zamanlar, protezi dokulardan iten bir kuvvetin doğmasına neden olur. Gerçekte, hareketli dokuların yer değiştirme miktarının, protezin tutuculuk ve durağanlığını bozmayacak en küçük ölçüler içinde tutmak gerekir (2,26,27). İyi bir ölçü ile, aynı zamanda protezin ağız dokuları üzerindeki zararlı etkileri de azaltılmış olur (28). Tam protez ölçülerinin alınmasında kullanılan ölçü teknikleri, değişik ölçütlere göre sınıflandırılmıştır. Ancak burada, kemik ve mukozanın korunmasına yönelik olarak uygulanan basıncın miktarına göre, ölçü yöntemlerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz. 1. En az basınçlı ölçü yöntemi (mukostatik ilke) 2. Basınçlı ölçü yöntemi (mukodinamik ilke) 3. Seçici basınçlı ölçü yöntemi (mukostatik ve mukodinamik ilkelerin birlikteliği) Ancak, son yıllarda basınçlı ölçü yöntemi, destek dokulara gelen aşırı basıncın, kan dolaşımını azaltarak beslenmeyi olumsuz yönde etkilediği ve bu nedenle kemik rezorpsiyonunu artırdığı gerekçesiyle terkedilmiştir. Bu nedenle, son ölçülerin alınmasında genel olarak en az basınçlı ve seçici basınçlı ölçü yöntemleri uygulanmaktadır. Bilindiği gibi tam protez ölçülerinde ölçü malzemesi olarak Paris alçısı Stenç Çinko oksit öjenol İrreversibl hidrokolloidler (aljinat) Elastomerik ölçü maddeleri ve

Doku düzenleyiciler kullanılmaktadır. Paris Alçısı : Genel bir kural olarak iyi maniple etmek koşuluyla alçıyla net ölçüler alınabilir. Fakat, alçının kullanımı güçtür. Akıcı bir ölçü malzemesi olması nedeniyle boğaza akması söz konusu olabilir. Andırkatlı ağızlarda alçıyla ölçü almak kontrendike olabilir. Çünkü, rijit bir ölçü maddesi olduğundan, bu kısımlardan çıkarken dokuyu zedeler ve kırılabilir. Alçı ölçü çok hatalıysa yeniden alınmalıdır. Model dökülmeden önce izole edilmesi gerekir. Alçı maddesiyle mukostatik yönteme uygun ölçüler alınabilir. Stehç : Stenç ismi gerçekte yalnızca bir marka ismidir. Yüzey ayrıntılarının iyi kaydedilmesi söz konusu değildir. Ölçü alırken basınç yapılması gerekir. Ayrıca, yüzey ayrıntılarını kaydedebilmesi için de oldukça yumuşak olmalıdır. Bu durum, ağzın yanmasına yol açabilir. Stenç maddesi tükürükten etkilenmez. Stenç ölçü düzeltilebilir. Çinko Oksit Öjenol : Net ölçüler alınabilir. Rijit bir maddedir, en az basınçla ölçü alınabilir. Onun için mukostatik yöntem açısından ideal bir ölçü malzemesidir. Alçı gibi damaktaki salgıları emmez. Bu salgılar, ölçünün damak kısmında bazı defektlere yol açabilir. Ölçünün dökülmeden önce izole edilmesi gerekmez. Bazı hastaların öjenole karşı alerjileri vardır. Aljinat : Yapımcının önerilerine uyarak karıştırılır ve yeterli kalınlıkta olursa, yüzey ayrıntıları gayet net kaydedilebilir. Tükürükten etkilenmez. En az basınçla ölçü alınabilir. Bu nedenle, mukostatik teknikte endikedir. Ölçü hatalı ise, tekrar alınması gerekir. Aljinat ölçü malzemesi kaşığa tam olarak yapışmaz. Ölçüyü çıkarırken kaşıktan ayrılması söz konusu olabilir. Böyle bir ölçüye dökülen model, deforme bir model demektir. Aljinat ölçünün hemen dökülmesi gerekir. Çünkü, madde açık havada su kaybeder ve büzüşür. 29

Aljinat maddesi elastik olduğundan andırkatlı ağızlarda kullanılmak üzere, ucuzluğu da dikkate alındığında ideal bir malzemedir. Elastomerik Ölçü Malzemeleri : Sabit protez ölçülerinde ölçü hatalı ise yenilenmesi gerekir. Fakat tam protezlerde küçük bir kısmı eksik çıkan ölçü, oraya yeni bir parça ekleyip tekrar ağza konarak düzeltilebilir. Bu tür ölçü malzemeleri mukostatik teknikte kullanılabilir çünkü yavaş sertleşir ve dokuların kendilerini toparlamasına zaman tanır. Doku Düzenleyici Malzemeler : Son ölçülerin alınabilmesi için yeterli özelliklere sahip malzemelerdir. Ancak, asıl amaçları protez kaide plağı altındaki yumuşak dokuların reversibl olan patolojik durumlarının, aralıklı masaj etkileriyle dokuyu uyararak iyileştirmeleridir. Bu arada astarlama, röbazaj veya yeni bir protezin yapımı için işlevsel ölçü malzemesi olarak da kullanılabilir. Oturma alanındaki dokulara zarar vermeyen ve başarılı bir protez için ölçü almadan önce o olguya göre uygun ölçü malzemesi seçimi ve ölçü yönteminin uygulanması çok önemlidir. Burada doğru bir uygulama için mukoza ve kemiğin anatomisi, var olan sağlığı ve birbirleriyle olan ilişkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Hekimin ölçü malzemeleri konusunda yeterli bilgiye sahip olmaması sonucu, net bir ölçü alınamamasına bağlı olarak ortaya çıkan protez sorunları ile de karşılaşılmaktadır. Nitekim çeşitli ölçü malzemelerinin niteliklerinin karşılaştırıldığı bir araştırmada, her yönüyle ideal bir ölçü malzemesinin geliştirilemediği, bunların hastanın ağız içi özelliklerine göre seçilmesi gerektiği anlaşılmaktadır (29). Bir diğer önemli nokta da, protezin çevre dokularla ilişkisini ve kenar örtücülüğünün sağlanması için akrilik kaşık üzerinde kenar şekillendirilmesinin yapılmasıdır. Bu amaçla: Stençler Otopolimerizan akrilik rezinler Ölçü mumları ve

Elastomerik ölçü malzemeleri kullanılabilir (2,28). Ana Model Elde Edilmesi Ana modellerin elde edilebilmesi için ölçülerin kutulama yöntemine göre hazırlanıp dökülmeleri gerekir. Kutulama yönteminin yararları: 1. Ölçü kenarlarının şekillendirilmesi sonucu saptanan vestibül kıvrımlarını aynen alçı modele yansıtabilmek. 2. Model kenarlarının kırılmasını önlemek. 3. Model kaidesine düzgün ve yere paralel bir şekil verebilmek. 4. Model yüksekliğini ayarlamak. 5. Modelin artikülatöre bağlanmasında kolaylık sağlamak. Deneyimli bir hekim ve teknikerin ölçüyü kutulamadan da vestibül sulkuslarını ortaya çıkaracak şekilde dökebilmesi olanaklıdır. Ölçü ters çevrilince kenarlarının biraz bastırılması ve ölçüdeki kenar yuvarlaklıklarının alçıya gömülmesi gerekir. Ancak bu, ölçünün kutulanarak dökülmesi kadar bilimsel değildir. Model için kullanılacak ölçü hamuru, yapımcı firmanın direktifine uygun olarak toz / su oranı ölçülerek hazırlanmalıdır. Normal laboratuar alçısı ana modellerin elde edilebilmesi için uygun bir malzeme değildir. Modeller ölçünün bütün ayrıntılarını yansıtabilmelidir. Alçı modellerin uzun süre suya batırılmaması gerekir. Bu durum yüzeydeki malzemenin ayrışmasına neden olur. Alçılı suya batırılabilir. Kaide plaklarının modele yapışmaması ve onu zedelememesi için gerekli önlemler alınmalıdır. Kaide plakları hazırlanırken andırkatlarm da doldurulması gerekir. Aksi halde model kırılabilir. Geçici kaide plakları modele kolaylıkla uyum sağlayabilmelidir (2,26). 31

3- MAKSİLLO-MANDİBÜLER İLİŞKİ KAYDI Dikey ve yatay çene ilişkilerinin saptanmasında çok değişik yöntemler vardır. Hekim, hastanın ve ağız tablosunun durumuna göre bu yöntemlerden birini veya birkaçını yeğleyebilir. Burada tam protezin başarısı için önemli olan, çene ilişkilerinin fizyolojik sınırlar içinde en doğru şekilde saptanmasıdır (2,28). Maksillo-mandibuler ilişkileri doğru belirlenmiş tam protezli hastaların TME'lerinin oldukça iyi korunduğu yapılan çalışmalarda belirtilmiştir (1). a-dikey Boyut çıkabilir. Dikey boyut normalden yüksek veya düşük saptanmışsa, bazı sorunlar ortaya Dikey Boyut Yüksek Saptanmışsa 1. Kas tonusunun artışına bağlı olarak çenelerde yorgunluk oluşur. 2. Kas tonusunun artmasıyla tükürük kontrolü zorlaşır ve ağız köşelerinde birikir. 3. Bazı sesler (s, ç, j, v ve f) yanlış telaffuz edilir. 4. Masseter bölgesinde ağrı oluşabilir. 5. Önceleri var olmayan çeneleri sıkma ve gıcırdatma alışkanlıkları doğabilir. 6. Protezlerde durağanlık sorunu ortaya çıkar. 7. Çiğneme etkinliği azalır. Çünkü, ancak belirli bir boyutta çiğneme kuvveti en çoktur. 8. Aşırı basınç ve buna bağlı mukoza irritasyonu sonucunda kemik dokusunda rezorpsiyon artabilir. 9. Porselen diş kullanılmışsa, dişler birbirine çarparak ses çıkartır. 10. Alt yüz yüksekliği artacağından, estetik bozukluklar ortaya çıkar. 11. Molar bölgesinde açıklık artar ve protezin öne doğru hareket eğilimi artar.

12.TME rahatsızlıkları oluşabilir (kondil başı, tüberkülüm artikulare üzerine kayacağı için). 13.Nötral bölgenin boyutları da etkilenir. Bu bölgenin genişliği dikey boyut arttıkça artar (2,28). Dikey Boyut Düşük Saptanmışsa 1. Kas tonusunun azalmasına bağlı olarak yüz dokuları gevşek olduğu için, hasta daha yaşlı görünür. 2. Aynı nedenle, yanak ısırması ortaya çıkar. 3. Çene ucu buma doğru yaklaşır ve ileri doğru çıkar. 4. Dudaklar dolgunluğunu kaybeder, neredeyse çizgi şeklini alır. 5. Konuşmada telaffuz bozuklukları oluşur. 6. Ağız köşelerinde iltihabi karakterde lezyonlar oluşur. 7. Çiğneme kuvvetleri azalır. 8. Ağız boşluğu küçülmüş olacağından, dil geriye çekilir ve aşağı düşer. Dolayısıyla yutkunma ve solunum güçlükleri doğabilir. 9. Ön açıklık oluşur ve protezlerin geriye doğru hareketini arttırır. 10. Temporal, masseter ve medial pterigoid kaslar hipotonik duruma geçerken, lateral kasın hipertonositesi ağır işitmelere yol açabilir. ll.tme'de ağrı, rahatsızlık hissi, işlev esnasında anormal ses oluşumu gibi belirtilere ve baş ağrılarına rastlanabilir. 12.Nötral bölge boyutları değişir. Bu tip sorunlarla karşılaşmamak için, doğru dikey boyutun saptanmasından sonra, hekime yardımcı olacak bir takım kontrol testleri yapılabilir. Bunlar: 1. Yüz desteğinin ayrıntılı bir kontrolü. 2. Alt çene dinlenme konumundayken, şablonlar arası uzaklık miktarının gözlenmesi. 33

3. Alt çene dinlenme konumunda ve mum şablonlar değimdeyken (kapanış konumu) yüzde oluşturulan noktalar arası uzaklığın ölçülmesi. 4. Islık sesinin katıldığı harfler içeren (j,s, ş, z) kelimelerin hastaya telaffuz ettirilmesi şeklinde belirtilebilir. Dikey boyut saptanırken; 1. Ağza iyi uyum gösteren kaide plakları ve klinik kontrolleri yapılmış üst ve alt mum duvarlar hastanın ağzına yerleştirilir. 2. Her iki mum duvar ağızda iken, küçük azılar bölgesinde kaide plaklarının vestibül kısmı üzerine baş parmaklarımızı yerleştirerek, hastanın dilini damağına değdirmesi veya yutkunarak çenesini kapatması sağlanır. 3. Üst mum duvar çeşitli düzlemlere göre ayarlanmış olduğundan, erken değimler sonucu yapılması gereken düzeltmeler alt mum duvarda yapılmalı ve her yerde eşit değim sağlanmalıdır. 4. Hasta koltukta dik oturtulmalıdır,baş başlığa dayanmamalıdır. 5. Hastaya önce dudaklarını yalaması, daha sonra "m" sesini çıkarıp, dudaklarını hafifçe değimde tutması söylenmelidir.bu durumda, dudaklar hafifçe aralanıp, mum duvarlar arasındaki dinlenme aralığı gözlenmelidir. Bu aralık 2-3 mm kadar olmalıdır. 6. Dikey boyuttan tam emin olamıyorsak, yüksek saptamaktansa biraz düşük saptamak daha uygun olacaktır. b-sentrik İlişki Dişsiz Ağızlarda Sentrik İlişki Kaydını Etkileyen Etkenler 1. Destek dokuların reziliensi 2. Kaide plaklarının durağanlığı 3. Hastanın postürü 4. Uygulanan basıncın karakteri 5. Kullanılan teknik 6. Diş hekiminin becerisi

7. Hastanın sağlığı ve uyumu 8. Alt üst çene ilişkisi 9. TME ve nöromüsküler mekanizma 10. Kretlerin özellikleri ve boyutları 11. Dilin büyüklüğü ve konumu Sentrik İlişki İlgili Temel İlkeler Dikey boyut değişince sentrik çene ilişkisi de değişir. Sentrik çene ilişkisi saptanmadan önce gerekli ise, hastaların çenelerini kontrol eden kaslar için gevşetme egzersizleri yaptırılabilir. Başın konumu, sentrik çene ilişkisi kaydını etkileyebilir. Sentrik ilişkinin kaydı, hasta en az kapanış basıncı uygularken yapılmalıdır. Sentrik çene ilişkisi net olarak tekrarlanabilmelidir. Hastanın alt çenesi kuvvet uygulanarak geriye götürülmemelidir. Çünkü bu durum fizyolojik olmayan ilişkilerin saptanması ile sonuçlanabilir. Aynı şekilde TME' de ağrı olan bir hastada da sentrik ilişki lokalize edilmemelidir. Sentrik ilişki kaydı yapılmadan önce çene yüz kaslarında ağrısı olan hastada bu rahatsızlığın giderilmesi gerekir. Eğer hekim tanı aşamasında bu durumu atladıysa kayıtların hatalı olmasına neden olacaktır (30). Sentrik ilişki kaydı sırasında, kaide plaklarının dokulara tam olarak oturması gerekir. Kaide plaklarının kalın yapılmış olması, çene ilişkilerinin saptanmasında sakıncalar doğurabilir. Kaide plakları termoplastik olmayan bir malzemeden yapılmış olmalıdır. Oklüzyon mumlarının labial, bukkal ve lingual konturları sentrik çene ilişkisinin doğru olarak saptanmasını etkileyebilir. Oklüzyon mumlarının şekli, doğal dişlerin ve çevre dokuların durum ve şekillerine uyduğu zaman çene ilişkilerinin net olarak saptanması mümkün olur. Sentrik ilişki, tüm oklüzal değim değerlendirmelerinde anahtar konumdur. 35