HIV/AIDS ÇERÇEVESİNDEN KADINA BAKIŞ Dr. Hayat Kumbasar Karaosmanoğlu Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Sunum Planı Kadın&HIV/AIDS Epidemiyoloji Bulaş yolları Klinik ART Gebelik&HIV/AIDS Anne olma isteği Güvenli konsepsiyon
Neden kadın ve HIV? Dünyada kadın hastaların oranı artıyor Kadınlarda bulaş riski daha yüksek Kadınlar daha savunmasız Kadınlar anne oluyor HIV pozitif bebekler doğuyor Kadınlar daha az farkında
Feminization of HIV/AIDS %35 %50 1985 2016
Dünya genelinde HIV enfekte genç kadınların oranı artıyor
Bölgelere göre HIV/AIDS hastalarında kadın oranları %60 Sahra-altı Afrika, %45 50 Karayipler, %30 40 Latin Amerika, Asya %30 Doğu Avrupa ve Orta Asya UNAIDS/WHO. AIDS Epidemic Update. [Online]. 2014. http:// www.unaids.org/en/knowledgecentre/hivdata/globalreport/2014/
Türkiye HIV/AIDS verileri: yıllara göre cinsiyet dağılımları Yıllar Toplam Erkek Kadın KADIN % 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 406 497 617 753 864 983 1141 1325 1515 1712 1922 2254 2544 2920 3370 3898 4525 4826 320 391 476 563 641 712 814 919 1042 1176 1323 1547 1755 2028 2348 2738 3197 3436 86 106 141 190 223 271 327 406 473 536 599 707 789 892 1022 1160 1328 1390 21.1 21.3 22.8 25.2 25.8 27.5 28.6 30.6 31.2 31.3 31.1 31.3 31.0 30.5 30.3 29.7 29.3 28.6
Türkiye de kadınların oranı ~ %25
Kadınlarda HIV bulaş yolları Dünyada en önemli bulaş yolu; Heteroseksüel temas (>%80) 2. sıklıkta damar içi uyuşturucu kullanımı Afrika; heteroseksüel temas ön planda, cinsel şiddet, çok eşlilik.. Amerika; %26 damar içi uyuşturucu kullanımı Karayipler; seks çalışanlarında genel populasyona oranla 5 kat fazla Asya; >%90 tek eşli ve eşi ile korunmasız heteroseksüel temas
Kadınlar neden daha savunmasız?? Biyolojik özellikler Yaşam boyu hormonal değişiklikler Sosyal ekonomik Kültürel farklılıklar KADIN VE HIV/AIDS ART yanıtında Toksisitede farklar Cinsiyet-bazlı Yetersiz Data ve rehberler Farklı klinik özellikler
Kadınlara heteroseksüel cinsel temas ile HIV bulaşı erkeklere oranla 2 kat daha fazla 1 1.European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV. Comparison of female to male and male to female transmission of HIV in 563 stable couples. BMJ 1992;304(6830):809-813.
HIV Prevalansı (%) Daha az partner sayısına sahip olsa da kadınlarda HIV enfeksiyonu erkeklerden fazla 15-64 yaş kadın ve erkekler (Kenya) (N = 13,720) 40 30 Women Men 26.1 20 10 0 0.9 1.0 4.6 1.2 8.1 2.9 13.4 5.8 18.0 0 1 2-3 4-5 6-9 10+ Don t Hayat boyu seksüel partner sayısı know 7.5 6.1 11.9 10.1 National AIDS and STI Control Programme (NASCOP). Kenya AIDS Indicator Survey 2012: Final Report.
Genç kadınlar HIV e karşı daha savunmasız Genç kadınlarda risk daha fazla [1] Büyük ektopili serviks [2] Gebelik riski iki kat attırıyor [3] Kadınlarda HSV-2 enfeksiyonu daha sık [4] HSV-2 enfeksiyonu HIV riskini 3 kat arttırıyor [5] 1. UNAIDS. The gap report. 2014. 2. Kleppa E, et al. Sex Transm Infect. 2015;91:124-129. 3. Mugo NR, et al. AIDS. 2011;25:1887-1895. 4. Rajagopal S, et al. Open Forum Infect Dis. 2014;1:ofu043. 5. Freeman EE, et al. AIDS. 2006;20:73-83.
Genç kadınlarda CYBH prevalansı yüksek Afrikalı genç kadınlar üzerinde yapılmış klinik çalışmalar (aylık vizit-test)(aspire, [1] VOICE, [2] FEMPrEP, [3] FACTS 001, [4] CAPRISA 004 [5] ) HIV insidansı : 4.0-9.1/100 HY CYBH Prevalans, % Chlamydia trachomatis 12-14 Neisseria gonorrhoeae 3-6 Trichomonas vaginalis 6-7 Treponema pallidum (syphilis) 1-2 1. Baeten JM, et al. N Engl J Med. 2016;[Epub ahead of print]. 2. Marrazzo JM, et al. N Engl J Med. 2015;372:509-518. 3. Van Damme L, et al. N Engl J Med. 2012;367:411-422. 4. Rees H, et al. CROI 2015. Abstract 26LB. 5. Abdool Karim Q, et al. Science. 2010;329:1168-1174.
Biyolojik faktörler Servikal-vajinal mukoza yüzey alanının geniş olması Vajen mukozasındaki potansiyel virüs giriş yerlerinin, penis yüzeyindekine oranla çok daha fazla olması, Semenin vajinal sekresyonlara nazaran daha yüksek konsantrasyonda patojen içermesi Dolayısıyla ile vajenin penise göre daha büyük miktarda infeksiyöz materyale maruz kalması Public Health Agency of Canada. (2001) HIV and AIDS among women in Canada. Ottawa, ON: Centre for Infectious Disease Prevention and Control.
CYBH nin varlığı HIV bulaşma riskini arttırmaktadır; Kadınlarda sıklıkla asemptomatik Ülsere lezyonlar var ise risk fazla Rottingen, J.A., Cameron, D.W., Garnett, G.P. (2001). A systematic review of the epidemiologic interactions between classic sexually transmitted diseases and HIV: how much really is known? Sexually Transmitted Diseases, 28(10): 579-597.
HIV geçişini arttıran faktörler (1) Hormon düzeyleri; Düşük östrojen seviyesi; daha ince ve hassas vajina mukozası Menstrüel siklusun 2. yarısı; immün sistem süprese Emzirme ve menapoz döneminde; östrojen seviyesi düşük Gebelikteki hormonal değişiklikler
HIV geçişini arttıran faktörler (2) Servikal ektopi; Adolesanlarda ve doğurganlık yaşında sık Oral kontraseptif kullananımı, erken yaşta evlilik, çok sayıda gebelik risk faktörleri Gonore ve klamidya enfeksiyonları da daha sık
HIV geçişini arttıran faktörler (3) İnflamatuar yanıtı tetikleyen durumlar Enfeksiyonlar (bakteriyel, mantar, trikomonas) Mekanik travmalar
Heteroseksüel cinsel temasta bulaşı arttıran faktörler; Partnerinin sünnetsiz olması Partnerinin ilerlemiş HIV/AIDS hastası olması (viral yükü yüksek) Kadının menstrüyel dönemde olması Anal ilişki
Sosyal faktörler (1) Cinsellikle ilgili tabular Korunma yöntemlerinin erkeklerin insiyatifinde olması Erkeklerin çok eşliliği tercih etmesi Erkeklerin farklı cinsel tercihleri Cinsel şiddete maruziyet
Sosyal faktörler (2) Erken yaşta evlilik Toplum baskısı Eğitim düzeylerinin düşük olması Ekonomik nedenler Seks çalışanı olmaya zorlanma
Evlilik bir risk faktörü mü?
HIV/AIDS tanısı aldıktan sonra..
Jinekolojik problemler Vajinal kandidiyaz PID HPV (x5 fazla) Servikal displazi Serviks kanseri
Hormonal değişiklikler HIV enfeksiyonu östrojen, progesteron ve testosteron seviyelerinde değişikliklere yol açar ve; Düzensiz menstrüyel sikluslar Premenstrüyel semptomlar Erken menapoz Anemi Depresyon Azalmış kemik dansitesi İnfertilite
HIV-Menapoz HIV-enfekte kadınlarda erken menapoz sık ART ile erken menapoz arasında ilişki gösterilmemiş Erken menapoz; dislipidemi ve osteoporoz gibi sorunları da beraberinde getiriyor 1Schoenbaum E, Hartel D et al. Clin Infect Dis 2005; 2Cejtin H, Kalinowski A et al. Obstet Gynecol 2006
Viral yük Kadınlarda HIV RNA düzeyleri erkeklere göre %39-50 daha düşük Düşük viral yüke karşın hastalığın progresyonu aynı Rezza G et al., Plasma viral load concentratiions in women and men from different exposure categories and with known duration of HIV infection. ICONA Study Group. J Aquir Immune Defic Syndr 2000; 25:56-72 Jarrin I. 14th CROI, San Francisco 2007, Poster 776. Moore AL. JAIDS. 2003;32:452-46. Nicastri E,. AIDS. 2005;19:577-583.
Kadın ve ART
ART ile virolojik yanıt her iki cinste benzer 1,2 Yan etkiler ve sıklıkları her iki cinste farklılık göstermekte 3 1.Collazos J, Asensi V, Carton JA. Sex differences in the clinical, immunological and virological parameters of HIV-infected patients treated with HAART. AIDS. 2007;21(7):835-843. 2.Fardet L,et al. Influence of gender and HIV transmission group on initial highly active antiretroviral therapy prescriptionand treatment response. HIV Med. 2006;7(8):520-529 3.Clark RA, Squires KE. Gender-specific considerations in the antiretroviral management of HIV-infected women. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005;3(2):213-227.
Yan etkiler; Laktik asidoz ve Metabolik komplikasyonlar (LDS ve osteopeni özellikle menapoz sonrası) Kadınlarda daha sık
Kadın ve PrEP Kadınlarda PrEP etkinliği daha az Uyum oranları oldukça düşük
GEBELİK VE HIV/AIDS
HIV Enfeksiyonunda Gebeliğin Önemi ART olmaksızın yenidoğana kümülatif bulaş riski %25-30 Emzirme, bulaşı % 5-20 arttırmakta Perinatal HIV enfeksiyonu, son yıllarda oldukça azalmış - HIV tanı testlerinin daha sık kullanımı - Antiretroviral profilaksi - Planlanmış sezaryen - Emzirmenin engellenmesi Avrupa ve ABD de vertikal geçiş oranı %2 nin altında Chou R, et al. Screening for HIV in pregnant women: systematic review to update the 2005 U.S. Preventive Services Task Force recommendation. Ann Intern Med 2012; 157:719.
Perinatal HIV bulaşının bilinen risk faktörleri Yüksek maternal viral yük Düşük CD4 hücre sayısı Annede AIDS tablosu ART kullanmaksızın viral yükün >1000 kopya/ml olduğu vajinal doğum >4 saat EMR Preterm infant Emzirme
Çiftlerde HIV diskordansı Erkeklerin %58 i ve kadınların %70 inin primer bir partneri var Çiftlerin %50 si serodiskordan %20 si, HIV durumunu bilmedikleri partnerler ile birlikte oluyorlar ABD de tahminen 140.000 serodiskordan heteroseksüel çift olduğu ve bunların yaklaşık yarısının çocuk istediği bilinmekte
HIV pozitif birey çocuk sahibi olmak isterse??
Konsepsiyon Öncesi Danışmanlık Çocuk sahibi olma konusundaki istekler, zaman ile değişebilir İlk vizitte gebelik istemeyen bir kişinin, 5 yıl sonra ne isteyeceğini bilmek mümkün olmayabilir Erkeklere de, kendilerinin ya da partnerlerinin gebelik planı hakkında soru sormayı unutmayın Kendilerine konsepsiyon öncesi danışmanlık yapılabileceği mesajını iletin!
HIV Enfeksiyonunda Çocuk Sahibi Olma 1. HIV (+) eş, düzenli şekilde doktor kontrolünde olmalı 2. Plazma HIV-RNA >6 ay süreyle saptanamaz düzeyde olmalı 3. İki eşte de cinsel yolla bulaşan başka bir hastalık olmamalı cinsel yolla bulaş ihmal edilebilir 2008 Swiss Commission
HIV RNA plazmada negatif iken genital sekresyonlarda saptanabilir düzeyde olabilir. ART korunmasız ilişkide riski tamamen elimine edemez
YÖNTEM??
HIV Enfekte Kadın - HIV Enfekte Olmayan Erkek En güvenli konsepsiyon seçeneği, yapay inseminasyon Peri-ovulatuvar dönemde partnerin spermi ile kendi kendine inseminasyon gibi
HIV Enfekte Erkek - HIV Enfekte Olmayan Kadın En güvenilir seçenek: HIV enfekte olmayan erkeğin donör spermi ile yapay döllenme İntra-uterin inseminasyon ya da in-vitro fertilizasyon için sperm hazırlama tekniklerinin kullanımı
HIV Enfekte Erkek - HIV Enfekte Olmayan Kadın Konsepsiyon öncesi sperm analizinin yapılması, semen anormalliklerinden dolayı gebelik olasılığının düşük olduğu durumların belirlenmesini sağlayarak, enfeksiyöz genital sıvının gereksiz temasının engellenmesini sağlayacaktır
Partnerlerin ikisi de HIV-pozitif ise? Bu çift, eğer çocuk sahibi olmak istemiyorsa, süperenfeksiyondan ve antiretroviral dirençli virüsün paylaşılmasından kaçınmak için kondom kullanmalı Eğer gebelik isteniyorsa: Ovulasyon belirleyici kitlerin kullanımı, saptanamaz viral yük ve ayda bir kez korunmasız seks, kabul edilebilir bir yaklaşım
Güvenli Konsepsiyon! Konsepsiyon girişimi öncesi maksimal viral süpresyonun sağlanması HIV-enfekte olmayan partnerlerin konsepsiyondan önce temas öncesi ARV profilaksisi (PrEP) alması, seksüel bulaş riskini azaltmada ek bir fayda sağlayabilir Gebelik PrEP için kontrendikasyon oluşturmaz Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 5/16/2016
Tüm HIV-enfekte kadınlara mümkün olan en kısa sürede ART başlanmalı İnfant ARV proflaksi verilmeli ART nin yarar ve potansiyel riskleri gebeye anlatılmalı Primer ARV direnç testi istenmeli
DHHS PERİNATAL ART ÖNERİLERİ İLK SEÇENEK 2 NRTI (TDF/FTC veya ABC/3TC) + 1 PI (ATV/r veya DRV/r) veya 1 INI (RAL)
Gebe olmayanlarla aynı DTG, RAL, RPV veya DRV/r kullanmakta ise devam edilir. Eğer ELV/c almakta ise ilaç düzeyleri ve viral yükün yakın takip edilmesi gerektiği konusunda bilgilendirme yapılmalı PI içeren rejim kullanılacaksa; ATV/r tercih edilmeli EFV gebelikte alternatif seçenek Gebe kalmadan önce başlanmış ise devam edilebilir NVP tercih edilmez ancak başlanmış ise devam etmek mümkün olabilir TAF ve Cobi ile deneyim sınırlı bu nedenle önerilmez
Sonuç olarak; Dünya genelinde HIV insidansı azalmakta ancak özellikle genç kadınların oranı giderek artmaktadir Kadınlar pek çok faktörle ilişkili olarak HIV enfeksiyonuna karşı daha savunmasızdır Ülkemizin de içinde bulunduğu pek çok ülkede evli ve tek eşli kadınların oranı yüksektir HIV enfeksiyonunun bulaşı, klinik seyri ve tedavisinde cinsiyetle ilişkili farklılıklar bulunmaktadır Özel durumlar dışında her iki cinsiyette ART ve yanıtı benzerdir HIV enfekte kadınların anne olma isteği her vizitte sorgulanmalıdır Hem kadının sağlığı hem de doğacak bebeğin korunması açısından farkındalık, erken tanı ve tedavi son derece önemlidir
TEŞEKKÜRLER