LİGASYON VE ELEKTROKOTERİZASYON SURETİYLE TUBAL STERiLiZASYON YAPILAN VAKALARDA REANASTOMOZDAN SONRA OLUŞAN GEBELİKLERİN ORAN VE ZAMAN YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI Doç. Dr. İsmet KÖKER<"> Prof. Dr. Nihat ARIDOÔAN< > Dr. Ufuk BİŞAK<"> Dr. Yılmaz ATA y<"> ÖZET Daha önce Pomeroy usulü ve elektrokoagülasyon yöntemi ile tubal sterilizasyon uygulanan 19 olgu, 1980-198.S yılları arasında reanastomoz istemiyle Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı'na müracaat etti. Pomeroy usulü tüp ligasyonu geçiren hastalara mikrocerrahi aletleri kullanılarak, büyütme olmaksızın, istmik-istmik, elektrokoagülasyon yapılanlarda ise mikrocerrahi ile istmik-interstisyel anastomoz yapıldı. tık gruptaki 9 hastadan 7'sinde (f1/o77), ikinci gruptaki 10 hastadan 6'sında (0Jo60) gebelik meydana geldi. Gebeliklerin hepsi intrauterindi. Ekstra uterin gebelik görülmedi. Elektrokoagülasyon uygulanan grupta en erken gebelik post-operatif 13'üncü ayda, Pomeroy usulünde ise en - - erken 6'ıncı ayda görüldü. Operasyon teknikleri ve cerrahın tecrübesi sonuçlar üzerine etkili olmaktaysa da, her iki grubun sonuçları, gebelik oranı ve gebeliğin görülme zamanı açısından karşılaştırıldığında, Pomeroy usulü tubal sterilizasyondan sonra reanastomoz yapılanlarda sonucun daha iyi olabileceği kanısına varıldı. SUMMARY 19 cases who were sterilized either by Pomeroy method or by electrocoagulation previously, applied for reanu.stomosis to The Çukurova University Medical Faculty Obstetrics and Gynaecology Department. The cases who had Pomeroy method tubal ligation previously had isthmic-isthmic anastomosis by using microsurgery instruments, but without magnification, while the cases who had electrocoagulation had isthmic-interstitial anastomosis by using microsurgery. 7 of the 9 cases (77'1/o) in the first gromj. and 6 of the 10 cases (60f1/o) in the second group conceived. Ali ('") Ç.Ü. Tıp Fakültesi Kadın Hast. ve Doğum Ana Bilim Dalı. 667
ZEYNEP - KAMiL TIP BÜLTENi of the pregnancies were intrauterine. Extrauterine pregnancy was not seen. in the electrocoagulation group the earliest pregnancy was found in the 13th month, while in the Pomeroy group it was seen in the 6th month. Although the operation techniques and the surgeon's experience affect the results, when the results of the two groups were compared according to pregnancy rates and the time of conception, it was seen the results of reanastomoşis af ter Pomeroy method tubal sterilization were better. GİRİŞ Kadın infertilitesinin önemli nedenlerinden biri tubal disf onksiyondur. İnf ertilitede tubal faktör insidansı değişik araştırıcılar tarafından 0Jo20-0Jo58 oranında gösterilir0 2 M 5 7>. - Tubal fonksiyonu bozan etkenler arasında infeksiyonlar, endometriozis, geçirilmiş pelvik operasyonlar ve post-sterilizasyon faktörleri başta gelir< 9 >. Son yıllarda sürekli kontrasepsiyon nedeniyle kadın infertilitesinde büyük artışlar kaydedildiği, fakat daha sonra infertil olan bu kadınların psikolojik ve sosyal nedenlerle infertilitelerinin düzeltilmesini talep ettikleri bildirilmektedirc 9 ı. Tubal sterilizasyon, sürekli bir kontrasepsiyon metodu olsa da küçük bir sayıda, fakat artan miktarda kadınlar sterilizasyonun düzeltilmesine gereksinim duyarlar031. beri sonuçlar belirgin olarak geliş- Mikro cerrahi yöntemlerin tanındığından tirildi03>.. Halen tubalar üzerinde elektro koagülasyon, tubal rezeksiyon, tubal halka gibi sterilizasyon yöntemleri uygulanmaktadır 031 Çalışmada tubal rezeksiyon ve elektro koterizasyon işlemini takiben tekrar fertilitenin sağlanmasında iki yöntemden hangisinde sonuçların daha başarılı olabileceğinin araştırılması amaçlanmıştır. MATERYAL VE METOD Önceden tubal sterilizasyon işlemi yapılıp, 1980-1985 yılları arasında Ç.Ü.Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Kliniği'ne bu işlemin onarılmasını talep eden 19 olguda tuboplasti uygulandı. Tuboplasti uygulanan olgular yaş gruplarına, tubal sterilizasyon işleminin türüne ve süresine, öykülerine, uygulanan tuboplasti şekline göre dökümleri yapılarak tablolar halinde incelendi. Olgular 26-38 yaşları arasında olup, yaş ortalaması 32 idi. Olgularda tubalara uygulanan sterilizasyon ile reanastomoz arasında geçen süre 3 ile 8 yıl arasında değişmekteydi. 19 olgunun 9'unda Pomeroy usulü tuba ligasyonu, lo'unda ise elektro koagülasyon yapılmıştı. Pomeroy usulü sterilizasyon yapılan tüm olgular iki defa alt segment transvers sectio sezaryen geçirmiş ve işlem ikinci sezaryen sırasında uygulanmıştı. Pomerov usulü tuba ligasyonu yapılan olgularda isthmik-isthmik. elektro koa- 668
ÇAMLIBEL ŞENEi KARAMAN TÜRKMEN Abortus sonrası h.astalar hakkında daha az bilgi vardır. 1942'de Rrutherford ve Mezer endometriyumun abortus sonrası rejenerasyonunu incelemiş ve ortalama olarak ovulasyonun miadında gebeliklerde doğumdan 6 hafta sonra abortuslardan sonra ise 2-3 hafta sonra oluştuğunu göstermişlerdir< 6 >. Sharman'ın 42 abortuslu kadında 135 biopsi ile yaptığı incelemede hastaların 0Jo72'sinin ilk siklusta ovulasyon yaptığı gösterilmiştir< 7 >. Hallet' de 54 hastasında yaptığı çalışmada % 77 ile benzer sonuçlar almıştır(s). E. Forrest Boyd ve Emil G. Hholmstorm'un 72 hastada yaptıkları çalışma 11/084 hastanın kürtajı takip eden ilk 34 gün içinde ovulasyon yaptığını göstermiştir< 9 >. William's Obstetrics kitabına göre ovulasyon kürtaj veya abortus sonrası 2 hafta içinde oluşabi1ir< 101 Lahteenmaki ve Luukkainen 1978'de 18 kadının ls'inde 16-22 gün içinde LH pikini saptadılar. (Luteal faz için 14 gün eklendiğinde 30-36 gün sonra ilk adet kanamasının olduğu sonucuna varabiliriz 0 n. Tüm bu çalışmalar miadında gebliklerin aksine kadınların büyük bir kısmının postabortal ilk kanamanın öncesinde ovulasyon yaptıklarını ve bunun oldukça erken dönemde olduğunu göstermiştir. Dr. Forrest Boyd tüm bu bulguların sonucun~ da hipotalamus-hipofiz-ovaryum aksının gebeliğin erken dönemlerinde 9 ay süren gebelikler kadar baskı altına alınmadığını ve ovulasyonun bundan dolayı erken oluştuğu fikrini ileriye sürmüştür. Ayrıca stresse bağlı travmatik ovulasyon konusuna dikkati çekmiş ancak bu konuda çok fazla bulgu olmadığını bildirmiştir< 9 >. Yaptığımız çalışmanın 2 amacı vardı. Birincisi kürtaj sonrası menstrüel siklusun ve ovulasyonun ne kadar zaman sonra geri döndüğünü saptamak, ikincisi ise halkımızın aile planlaması ve kürtaj olayını nasıl değerlendirdiğine ait küçük bir kesit sunmaktı. Çalışmamızda ilk adet kanaması ile ilgili olarak daha önce bildirilen sonuçlara benzer sonuçlar saptanmıştır. Abortus sonrası ilk menstrüel kanamının görülmesi için geçen süre 9-92 gün arasında değişmekle birlikte (grafik 1) Ofo80 hasta (32/40) ilk 40 ' ' 1 ~RAF~K 1: Kürtaj sonrası adetin ıeri dönme süresi Hastaların genel toplamına, kürtaj öncesi hormon ıçeren ılaç kullanan ve kullanmayan hasta gruplarına ait üç ayrı grafik çizilmiıtir. Genel eğri(~~). ilaç kullanan('~ ~). kullanmayan(~-) 669
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi TARTIŞMA Önceden tubal sterilizasyon işlemi uygulanıp, çeşitli nedenlerden tekrar çocuk sahibi olmak isteyen 19 olgunun lo'unda (0Jo53) büyütme altında mikro cerrahi yöntemiyle isthmik-interstisyel, 9'unda (%47) ise mikro cerrahi aletleri kullanılarak büyütme olmaksızın isthmik-isthmik anastomoz yapıldı. Reanastomozdan sonra '13 gebelik saptandı (%68.4) Bu oran daha önce Winston ve Magara (1980), Gomel (1980) ve Seiler (1983) tarafından bildirilen oranlara benzerdir. Olgularımızda elde edilen 13 gebeliğin tamamı intrauterindi. 8 tanesi (%61.5) miadında, AIGAR 8-10, ağırlıkları 2500-3200 gr. arasında değişen çocuk doğurdu. D ı 'ğ er J c: g eh _ e_ı_ l'k ıse -Aa _ n Bil' ım Dal ı Ki' mı 'ğ'' ı mıze - ko t n ro_e -ı ge ım d'ki e ı erı_ 'nde _ n d uru mlar.. ı hakkında... bil.. g i e -dinil e_ cm e -di. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı yapıldığında 26-30 yaş grubundaki 4 olguda 4 (OJolOO), 31-35 yaş grubundaki 10 olguda 6 (%60) ve 35 yaş ve üzerindeki gruptaki 5 olguda 3 (0Jo60) gebelik saptandığı görülür. Bu sonuçlarımız ilerleyen yaşla orantılı olarak gebelik görülme insidansının azaldığını bildiren literatür verileri ile uyumludur. Winston 14 1 14 >, Grimert' 6 ı, Fayez ve Suliman'ın 8 > çalışmalarında da ilerleyen yaşla beraber gebelik insidansının azaldığı bildirilmiştir. Çalışmamızda Pomeroy usulü tubal sterilizasyonu takiben reanastomozdan sonra gebelik insidansı 0/077.7, elektrokoagülasyonu takiben reanastomozdan sonra ise %60 olarak bulundu. Boeckx'in çalışmasında ise 03 l gebelik insidansı Pomeroy usulü tubal ligasyonu takiben onarım sonucu %64, elektrokoagülasyonu takiben onarım sonu Cf/o 70 olarak bildirilmiştir. Birbirinin tersi olarak görünen bu sonuçlar arasındaki farkın başlıca nedeni anastomoz yerlerinin farklı olmasıdır. Bizim çalışmamızda Pomeroy usulü tubal ligiasyon geçirmiş olguların tamamına isthmik-isthmik anastomoz yapılırken, elektrokoagülasyon geçirmiş olgularda isthmic bölgenin önemli bir bölümünün harab olması nedeniyle isthmik-interstisyel anastomoz uygulanmıştır. Literatürde isthmik-isthmik anastomozlardan sonra 0Jo92'e varan gebelik insidansları bildirilmiştir. Pomeroy usulü tuba! ligasyondan sonra reanastomozu takiben ilk gebelik postoperatif ilk 6 ay içinde, elektrokoagülasyonu takiben reanastomozdan sonra ilk gebelik ise post-operatif 7. aydan sonra görüldü. Maxwell Roland ve David Leisten< 16 > sterilizasyondan sonra reanastomozu takiben ilk gebeliğin post-operatif 3'üncü ayda olduğunu, Howard W. Jones05> Pomeroy usulü tubal ligasyondan sonra isthmic-isthmic anastomoz yapılanlarda ilk gebeliğin post-operatif 6'ıncı ayda görüldüğünü bildirmişlerdir. Çalışmamızda sterilizasyon ile reanastomoz arasında geçen sürenin uzamasının başarı oranını azalttığına dair orijinal gözlemleri destekleyecek veriler elde edilememiştir. Tubal reanastomozlardan sonra komplikasyon olarak dış gebelik oranı Winston0'> tarafından O/o 1-0Jo 5 arasında bildirilirken, bizim olgularımızda dış gebelik göz- 670
KÖKER ARIDO(;AN ATAY BIŞAK lenmedi. Tubal cerrahiden sonra gebelik oluşmasında operasyon teknikleri, etyolojik faktörler, tubalarm uzunluğu ve cerrahın tecrübesi rol oynar< 13 ">. 6 Tubal sterilizasyon yapılırken tubaların travmatize olması ileride tubal reanastomoz işlemini takiben gebelik şansını azaltır. Elektrokoagülasyon yapılan olgularda bu harabiyet nedeniyle tubaların boylarını Pomeroy usulü sterilizasyon işlemi yapılanlara göre daha kısa olduğunu gözledik. Yine aynı nedenle reanastomoz yerinin iki grup arasında farklı olduğunu gördük. Operasyon sırasında Pomeroy usulü tubal sterilizasyon uygulananlarda reanastomoz yapılmasının daha iyi şekilde başarıldığını gördük. Yine gözlemlerimiz sonucu Pomeroy usulü tubal sterilizasyon uygulanıp, reanastomoz yapılanlarda reanastomozu takiben regenerasyonun daha süratli olduğunu ve bu olguların ilk altı ay içinde gebe kaldıklarını gözledik. Reanastomozd~n sonra gebe kalma hızları arasındaki farklılık çok önemli sayılacak değerde olmamasına rağmen tubal sterilizasyon uygulanan yöntemlerden sadece Pomeroy usulü ile elektrokoagülasyon arasında tercih yapılacak olsa, bizce düzeltilebilme yönünden Pomeroy usulü tubal sterilizasyon daha uygun olacaktır kanısındayız. REFERANSLAR 1- COOKE, l.d.: The curre.nt status of infertility surgery. CUnics in Obstet Oynec, 5:591, 1978. 2- EDDY, C.A., PAUERSTEIN C.J.: Anatomy and physiology of the fallopian tube. 3- GOMEL V.: Reconstructive surgery of the oviduct. J Reprod Med., 18:181, 1977. 4- ÖZARAS H.: The value of plastic operations on the fallopian tubes in the treatment of female infertility: a clinical and radiological study. Acta Obstet Gynec Scand, 47:489, 1968. S- O'BRIEN J.R. et al.: Operative treatment of fallopian tube pathology in human fertilitiy. Am J Obstet Gynec, 103:S20, 1969. 6-. Doç. Dr. 1. KÖKER, Prof. Dr. N. ARIDOÖAN: Tubal sterilizasyondan sonra mikrocerrahi yöntemi ile tubal anastomoz ve gebelik oluşmasında tubal uzunluğun önemi. Dicle Üniversitesi Dergisi, 27, 1982. 7- PEPPEREL R.J. et al.: Tubal factors and infertility. The infertile couple, Churchill Livingstone, 1980, p.43. 8- Doç. Dr. 1. KÖKER: Tubal mikrocerrahi. Ç.0. Tıp Fakültesi Dergisi. 9- LEVINSON C.J.. SWOLIN K.: Postoperative adhesions: Etiology, prevention and therapy. Clinical Obstet Gynec, 23:1213, 1980. 10- UMEZAKI C., KATAYAMA K.P., JONES H.W.: Pregnancy rates after reconstructive surgery on J. the fallopian tubes. Obstet Oynec, 43:818, 1974. 11- SIEOLER A. PEREZ R.J.: Reconstruction of fallopian tubes in previously sterilized patient. Fertil Steril, 26:383, 1975. 12 HODARI A.A., VIBHASIRI S,. ISAAC A.Y.: Reconstructive tubal sursery for midtubal obstruction. Fertil Steril, 28:620, 1972. 13- BOECKX W., GORDTS S., BUYSSE K., BROSENS 1.: Reversibility after female sterilization. Br.J.Obstet Gynaecol., 92:839-842, 1986. 14- LAVY O., DIAMOND M.P., De CHENEY A.H.: Pregnancy following tubocornual anastomosis. Fertil Steril, 46:21-25, 1986. 15- JONES H.W., ROCK J.A.: On the reanastomosis of fallopian after surgical sterilization. Fertil Ste ril, 29:702, 1978. 16- ROLAND M.. LEISTEN D.: Advances in tuboplasty. Acta Obstet Oynecol Scand, 56:419-426, 1977. 17- WINSTON R.M.L.: Microsurgical tubocornual anastomosis for reversal ofsterilization. Lancet, 1:284, 1977. 18- FA YEZ J.A., SULIMAN S.O.: lnfertility sursery of the oviduct: comparison between microsurgery and macrosurgery. Fertil Steril, 37:73, 1982. 671