Türkiye de pandemik grip epidemiyolojisi

DERLEME REVIEW Hacettepe T p Dergisi 2010; 41:5-12 Türkiye de pandemik grip epidemiyolojisi Levent Ak n 1 1 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Dünyada ilk kez 18 Mart 2009 tarihinde Meksika da görülen A (H1N1) nedenli pandemik grip hızla Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada ya yayılmış, daha sonra Avrupa kıtasına atlamıştır. Ülkemizde ilk olgu 15 Mayıs 2009 tarihinde görülmüştür. Pandemik grip nedeniyle 2006 yılında son şekli verilen Pandemik Grip Faaliyet Planı devreye sokularak ülkede pandemik grip kontrol çalışmaları 26 Nisan 2009 tarihinde başlamıştır. Pandemik grip olguları Mayıs-Ağustos 2009 döneminde az sayıda özellikle batı bölgelerimizde görülürken, okulların açılmasını takip eden dönemde salgın şeklinde görülmeye başlamıştır. Salgın 2009 yılının 47-49. larında tepe noktaya ulaşmıştır. En fazla ölen olgu 25-44 yaş grubunda olmuştur. Ancak mortalite en yüksek 65 yaş üstünde (14.5/milyon) görülmüştür. Bu hız 0-4 yaş grubunda 1 milyon kişide 11.8 olarak bildirilmiştir. Bildirilen ölüm sayısı 647 olup, bu ölümler arasında en yüksek pay %37.1 ile 25-44 yaş grubunda olmuştur. Bu derleme ile eldeki veriler ham haliyle sunulmuş olup, gerekli analizler yapıldıktan sonra salgının boyutları daha iyi ortaya konulabilecektir. Anahtar Kelimeler: Pandemik grip, epidemiyoloji, Türkiye. ABSTRACT Epidemiology of pandemic influenza in Turkey A (H1N1)v was seen in Mexico on March 18, 2009 firstly, later on spread to USA, Canada and UK in Europe rapidly. First case of pandemic influenza in Turkey was identified on May 15, 2009. According to Pandemic Influenza Action Plan which was revised in 2006, ministry of health started to take control and preventive measures against to pandemic influenza in soon. Between May- August 2009, the frequency of cases was low and seen in the western part of Turkey. Following open of school, pandemic influenza acted as an epidemic disease. The peak of epidemic was occurred on 47 th -49 th week of 2009. Most of the deaths were seen among 25-44 age groups. However the mortality rate was highest among over 65 age group (14.5/million populations) and 0-4 age group (11.8/million populations). Reported death cases were 647 and the proportion of death among 25-44 age groups was 37.1%. This review was presented by using draft data, after further analysis will be carried out and the magnitude of the pandemic influenza in Turkey will be understood as well. Key Words: Pandemic influenza, epidemiology, Turkey. Cilt 41 Say 1 2010 5

Ak n Ülkede yapılan hazırlık çalışmaları Türkiye de, olası bir grip pandemisinden toplumun en az zarar görmesi için yapılacak faaliyetlerin neler olacağı konusundaki hazırlıklara 2001 yılında başlanmıştır. Ülkemizde 2006 yılında görülen H5N1 olgularından sonra planda revizyonlar yapılmış olup, hazırlık planı Ulusal Pandemik Grip Faaliyet Planı adı altında 2006 yılında yürürlüğe girmiştir. Planın resmi olarak ülkedeki tüm sektörlere 23 Ağustos 2006 tarih ve 2006/23 sayılı Küresel Bir Grip Salgını (Pandemi) Konusunda Yapılması Gereken Hazırlıklar Hakkındaki Başbakanlık Genelgesi ile duyurulmuştur. Bu plan ile Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün pandemik grip safhalarına göre ulusal alarm düzeyleri belirlenmiştir. Ulusal Pandemik Grip Faaliyet Planı aşağıdaki bölümlerden oluşmaktadır: 1. Sürveyans: Mevsimsel grip için sentinel sürveyans sistemi kurularak ülkede dolaşımda olan grip virüsünün özelliklerini belirlemek, salgına yol açabilecek bir grip virüsünün dolaşıma girmesi durumunda erken fark etmek hedeflenmiştir. Ayrıca, ulusal grip referans laboratuvar kapasitesi oluşturulmuştur. 2. Pandemide ulusal yönetim: Sağlık Bakanlığı teşkilatının merkez ve il düzeyinde yapması gereken faaliyetler açıklığa kavuşturulmuştur. Ayrıca, pandemi sırasında çalışmalar yapacak tarım, güvenlik, ulaştırma, yerel yönetimler ve üniversiteler gibi Sağlık Bakanlığı teşkilatında yer almayan kurum ve kuruluşlardan beklenen görevler açıklanmıştır. 3. Korunma ve kontrol: Pandemi sırasında hastalığın topluma vereceği zararları en aza indirmek için bazı önlemler sıralanmıştır. Bu önlemler: a. Kişisel korunma önlemleri. b. Sosyal izolasyonlar (okul kapatma, iş yeri kapatma, konser, sinema, sportif gösteriler gibi toplu faaliyetlerin ertelenmesi), c. Antiviral kullanımı (tedavi veya korunma amaçlı), d. Bağışıklama (pandemik grip aşısı üretimi gerçekleşir ve aşı temin edilebilirse). Her ilin sağlık müdürlüğü ile yataklı tedavi hizmeti veren kurumlardan bu plana uygun planlar hazırlaması ve tatbikatlar yapılması istenmiştir. Ayrıca, Kasım 2006 tarihinde tüm illerin sağlık müdürlerinin ve ilde belirlenen hastanelerin başhekimlerinin de katıldığı bir tatbikat yapılmıştır. Buna ek olarak sağlık personeli için gerekli koruyucu malzeme temin edilmiş, pandeminin olası virolojik ve epidemiyolojik özelliklerine göre hazırlanan senaryolar çerçevesinde hastane yatak kapasiteleri, yoğun bakım yatak kapasiteleri, solunum destek cihazları ile tedavi ve kemoprofilakside kullanılacak antiviral stokları sağlanmış, toplumun korunması ile sağlık kurumlarında infeksiyon kontrol önlemleri konusunda rehberler hazırlanmıştır. Kısaca, ülkemizde grip pandemisi ile karşılaşılması durumunda gerekli ön hazırlıklar yapılmış ve sağlık örgütü bu konuda organize bir duruma getirilmiştir. A (H1N1)v grip pandemisi dönemi Nisan 2009 tarihinde Centers for Disease Control and Prevention (CDC) da iki olgudan alınmış örneklerde yeni bir influenza A (H1N1)v belirlenmiştir. Yeni belirlenen bu virüsün Meksika da 18 Mart 2009 tarihinden beri grip benzeri hastalık olgularındaki artışa yol açtığı saptanmıştır [1,2]. Bu virüsün domuzlarda, kanatlılarda ve insanlarda hastalık yapan grip virüslerindeki bazı segmentlerden oluşan yeni bir virüs alt tipi olduğu belirlenmiştir [3,4]. Virüsün yeni bir pandemik virüs olduğu dikkate alınarak 25 Nisan 2009 tarihinde DSÖ Genel Sekreteri Uluslararası Sağlık Tüzüğü doğrultusunda Uluslararası Öneme Sahip Halk Sağlığı Acili olarak ilan etmiştir. DSÖ dünyanın influenza pandemisinin dördüncü safhada olduğunu, 30 Nisan 2009 tarihinde ise pandemik influenzanın beşinci safhada olduğunu ilan etmiştir. Bu dönemde dünyada 787 doğrulanmış A (H1N1)v infeksiyonu saptanmış, bildirilen olgulardan biri Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde diğerleri Meksika da olmak üzere 20 ölüm olmuştur. Hastalık diğer ülkelere de yayılmış olup, 6 Mayıs 2009 tarihinde ABD ve Meksika dahil olmak üzere 23 ülkeden toplam 1882 doğrulanmış olgu bildirimi yapılmış ve bu olgulardan 44 ü ölümle sonuçlanmıştır. Mevsimsel influenzanın pik yaptığı dönemden sonra başlayan salgın hızla yayılmaya başlamış olup, olgu ölüm hızı binde 2 olarak bulunmuştur. Sağlık Bakanlığı bu gelişmeler karşısında 26 Nisan 2009 tarihinde Pandemi İzleme Bilim Kurulunu toplantıya çağırmış ve Ulusal Pandemi Planına göre ülkemizin alarm 4 düzeyinde olduğuna karar verilmiştir. Bu alarm düzeyinde yapılması gereken işler belirlenmiş ve hastalığın ülkeye girişini önlemeye yönelik (containment) stratejiler uygulamaya konulmuştur. Bu stratejiler: 1. Ülkemizde olgu görülmesini engellemeye yönelik çalışmaların başlatılması; a. Hudut ve Sahilller Genel Müdürlüğü tarafından sınır kapıları önlemlerinin alınması, b. Havaalanlarında ateşli olgu taramasında kullanılmak üzere termal kameralar konulması (İstanbul Atatürk Havalimanı ile Ankara, Antalya, İzmir, Muğla illerindeki uluslararası uçuş olan havaalanlarına yerleştirilmiştir), 6 H ACETTEPE T IP D ERG S

Türkiye de pandemik grip epidemiyolojisi c. Uçuş personelinin alması gereken önlemler konusunda rehberler hazırlanması. 2. Ülkemizde güçlendirilmiş sürveyansa geçilmesi ve mayıs sonunda ara verilmesi planlanan sentinel sürveyans çalışmalarının yıl boyunca sürdürülmesi ve güçlendirilmiş sürveyansın 81 ile yaygınlaştırılması; a. Standart olgu tanımının yapılması, b. Referans laboratuvar olarak kullanılan Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Viroloji Laboratuvarı ve İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Viroloji Laboratuvarının tanı koyma konusunda kullanılacak gerekli materyalin temini, c. Viral transport besiyerlerinin (virocult) illere dağıtılması. 3. Standart olgu yönetim şemaları hazırlanması, 4. Temaslı takibi ve kemoprofilaksisi, 5. İlaç ve koruyucu malzeme stoklarının sayısal ve niteliksel olarak gözden geçirilmesi, 6. Pandemi planında yer alan insan gücü ve sektörlerin harekete geçirilmesi, 7. İllere yapılması gerekenler, halka ve sağlık personeli eğitimleri için bilgi notları, lojistik durum takip çizelgeleri, olgu bildirim formları, olgu yönetim algoritmleri, hastalardan numune alma, karantina ve izolasyon, kemoprofilaksi ve tedavi işlemleri, ambulans ve hasta taşıma işlemlerini de içeren rehberlerin gönderilmesi, 8. Sağlık Bakanlığı genelgeler ve yaptığı hazırlıklar (eğitim materyali, talimatlar gibi) konusunda bir web sayfası ve SABİM 184 ile hotline oluşturulması, 9. Halka korunmaya yönelik poster ve broşürlerin hazırlanıp dağıtılması. A (H1N1)v olgularının ülkeye girişini engelleme çalışmaları sürerken ülkemizde ilk olgu ABD den gelen yabancı uyruklu bir transit yolcu olup, 15 Mayıs 2009 tarihinde saptanmıştır. Bu olguyu takiben 1 Temmuz 2009 tarihine kadar toplam 40 konfirme olgu saptanmış olup, bu olguların geldikleri ülkelere göre dağılımı Şekil 1 de sunulmuştur. Gelen olguların %52 sinin ABD den, %18 inin Kanada dan, %17 sinin İngiltere den ülkemize gelen olgulardan oluştuğu belirlenmiştir. Bu dönemde dünyadaki olguların dağılımı incelendiğinde, ülkemizle yakın ilişkisi olan ülkeler arasında ABD, Kanada ve İngiltere en fazla olgunun görüldüğü ülkeler olarak DSÖ sayfalarında yer almaktadır [5]. Bu olguların %75 i Türk vatandaşı olup, %20 si ABD vatandaşı olarak saptanmıştır. Saptanan bu olguların ikisi ise yabancı ülkeye ziyaret yapmamış, olası olgu ile teması saptanamamış yerli olgulardır. Bu durum; Türkiye ye Amerika İngiltere %5 %3 n= 40 %18 Kanada Suudi Arabistan %52 Şekil 1. Ülkemizde saptanan olguların geldikleri ülkelere göre dağılımı (1 Temmuz 2009). gelen kişiler arasında asemptomatik olguların olması nedeniyle yerli olgulara bulaştırmış olabileceğini düşündürmektedir. Yapılan öngörüler A (H1N1)v olgularının %30-50 asemptomatik seyredebileceği şeklinde bildirilmiştir [6]. Bu durum ülkemizde saptanan ve temas/risk öyküsü olmayan kişilerde pandemik grip görülmesini açıklamaktadır. Mayıs-Temmuz 2009 dönemi saptanan olguların yaşa ve cinsiyete göre dağılımları Şekil 2 de verilmiştir. Ülkemizdeki bu dönemde görülen olguların %52.4 ü 19-34 yaş grubunda saptanmıştır. Bu yaş grubuna 5-9 yaş grubu ile 10-18 yaş grubu eklendiğinde tüm olguların %76.9 unu oluşturmaktadır. En fazla doğrulanmış olgu bildirilen ABD de olgu dağılımı incelendiğinde tüm olguların %67 sinin 5-49 yaş grubunda olduğu görülmektedir [7]. Hastalığın en sık görüldüğü bu yaş grubu ülkemizdeki öğrenciler ve çalışanların bulunduğu, doğurganlık çağını kapsamaktadır. Hastalığın ülkede yayılması durumunda okullarda eğitim çalışmalarının durabileceği, hizmet ve üretim sektörlerinde önemli aksamalar ortaya çıkabileceği, grip infeksiyonunun gebelerde daha şiddetli seyretmesi sonucu anne ölümlerinin artışına yol açabileceği düşünülmüştür. Grip mevsimi olmamasına rağmen hastalığın ülkemizde ve dünyada yayılması ise grip mevsiminde ülke çapında bir salgına yol açabileceğinin önemli bir işareti olarak kabul edilmektedir. Bu dönemde H1N1 nedeniyle hastaneye yatan olgu veya ölüm görülmemiştir. Salgının etkilediği Arjantin de hastaneye yatış hızı 27.5/100,000 kişi, Avustralya da 22.8/100,000 kişi olarak bildirilmiştir [8]. %5 %17 Avusturya Türkiye Cilt 41 Say 1 2010 7

Ak n 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-11 ay 1-4 yaş 5-9 yaş 10-18 yaş 19-34 yaş 35-50 yaş 50-65 yaş 65 yaş üstü Erkek Kadın Şekil 2. Mayıs-Temmuz 2009 döneminde ülkemizde saptanan olguların yaşa ve cinsiyete göre dağılımı. Mayıs-Temmuz döneminde Güney yarım kürede hastalık salgın şeklinde seyretmiştir. Dünyada salgın inceleme konusunda yapılan çalışmalarda önemli bilgiler elde edilmiştir. Pandemik grip için R 0 değeri Yeni Zelanda da 1.96, Japonya da 2.3 olarak Avrupa ülkeleri ve ABD de ise 1.2-1.7 arasında hesaplanmıştır. Hane içi sekonder atak hızı ise Hong Kong, İtalya, Meksika, İngiltere ve ABD de %18-30 olarak bildirilmiştir [9]. Ağustos sonu itibarıyla ülkede yerli ve yurt dışından ülkemize ziyarete gelenler de dahil olmak üzere kesin tanı konulmuş olgu sayısı 350 civarındadır. Olguların çok hızlı artmamasının önemli nedenleri arasında yaz mevsimi nedeniyle kalabalık yaşamın azalması, okulların kapalı olması, yaz döneminin ülkemizde mevsimsel grip dönemi olmaması nedeniyle hastalığın yayılım hızının düşüklüğüdür. Ayrıca, sağlık personelinin temaslı takibi ve kemoprofilaksi uygulamalarının da etkisi göz ardı edilmemelidir. Grip pandemisi mücadele stratejilerinden olan hastalığın bölgeye girişini önleme (containment) stratejilerinden hastalığın ülke içinde vereceği zararları azaltma (mitigation) stratejilerine geçilmiştir. Bunun nedenleri olarak; 1. Temaslı takibine rağmen herhangi bir infeksiyon riski bulunmayan yerli olguların görülmesi, 2. Ülkede olgu görülen il sayısının 12 ye yükselmesi, asemptomatik, hafif seyirli olgular ve tanı için sağlık kurumlarına başvurmayan orta dereceli olgular nedeniyle hastalığın ülkeye yayılacağı, 3. Ülkemizde kasım-aralık döneminde başlayan mevsimsel grip infeksiyonlarına paralel olarak A (H1N1)v olgularının salgın şeklinde seyredebileceği, 4. Ülkemizde ilk olgu tespitinden kısa süre sonra okulların kapanması sonucu yayılımın düşük kaldığı, eylül ayında okulların açılacak olması nedeniyle okul salgınları ve buna bağlı olarak toplumdaki diğer gruplarda hastalık salgınının görüleceği düşünülmüştür. Bu nedenle grip pandemisinin ülkedeki etkilerini azaltmaya yönelik ek önlemler yaşama geçirilmiştir. Yapılan düzenlemelerden biri olgu tanımında yapılmış, tanı ve tedavi konusunda düzenlemeler yapılmıştır. Ayrıca, mevsimsel grip için yürütülen sentinel sürveyans çalışmalarına ek olarak ülkede tüm illerden veri toplamaya yönelik olarak sürveyans sisteminde ek düzenlemeye gidilmiştir. Sentinel sürveyans yürütülen 14 ilde A (H1N1)v sürveyansı sürdürülürken, buna tüm iller eklenmiş ve ülkede grip salgınının durumu takip edilmeye başlanmıştır. Sürveyans kapsamında toplam poliklinik sayısı, grip benzeri hastalık nedeniyle başvuru sayısı, kesin olgu sayısı izlenmeye başlanmıştır. Salgın nedeniyle beklenen olgu sayısının artış ve sürveyans sisteminin genişletilmesi nedeniyle laboratuvarlara gelecek numune sayısındaki artışı karşılamak, yatacak olguların laboratuvar sonuçlarında gecikmeyi önlemek amacıyla Adana, İstanbul ve İzmir illerindeki Bölge Hıfzıssıhha Laboratuvarları kesin olgu tanısı koyabilecek şekilde donatılmıştır. Laboratuvar sonuçları da gelen numune sayısı ve gelen numuneler arasında A (H1N1)v pozitiflik yüzdesi olarak takip edilmeye başlanmıştır. Yataklı tedavi kurumları için bilgisayar programı hazırlanarak, toplam yatan olgu sayısı ve yoğun bakım hizmeti alan olgu sayısı izlenmiştir. Morbidite Şekil 3 te yapılan grip benzeri hastalık sürveyansının sonuçları sunulmuştur. Grip benzeri hastalık bildirimleri 2009 yılının 42. sında (12-18 Ekim 2009) 2008 yılının aynı dönemindeki grip benzeri hastalık hızına ulaşmış, 44. da hızlanarak 47. Haftada pik yapmıştır. Bir önceki yılın aynı dönemi ile karşılaştırıldığında 2008 yılında 100,000 de 65 civarında seyreden grip benzeri hastalık görülme hızı 2009 yılının aynı döneminde 100,000 de 120 ye yükselmiştir. 8 H ACETTEPE T IP D ERG S

Türkiye de pandemik grip epidemiyolojisi 130 Grip benzeri hastalık nedeniyle yapılan poliklinik 86 65 43 21 Olgu hızı (100,000 de) 108 2009-2010 grip mevsimi 2008-2009 grip mevsimi 0 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 Haftalar Şekil 3. Bildirilen grip benzeri hastalık olgularının lara göre dağılımı [10]. Benzer şekilde pandemik grip izleminde görev alan laboratuvarlara gelen numune sayısı lık olarak artış göstermiş en fazla numune 2009 yılının 46. sında laboratuvarlara gönderilmiştir (Şekil 4) [11]. Gönderilen numuneler arasında A (H1N1)v pozitifliği %44.7 ± 16.2 olarak bulunmuştur. Grip benzeri hastalık bildirimleri ve laboratuvar numuneleri arasında pozitiflik yüzdeleri değerlendirildiğinde ülkemizde salgın 2009 yılının 44-49. ları arasında pik yapmıştır. Grip benzeri hastalık bildirimlerinde artışa benzer olarak ülkemizdeki illerden kesin tanı konulan A (H1N1)v grip olgu bildirimlerinde de artışlar gözlenmiştir. Şekil 5 te görüldüğü gibi kesin tanı konulan A (H1N1) grip olguları Ağustos 2009 tarihi sonunda 13 ilimizde görüldüğüne dair bildirim yapılırken, 15 Ekim 2009 tarihinde 20 ile yükselmiş, Kasım 2009 tarihi başında ise 59 ilimizde görülmüştür. Bu durum hastalığın iller arası oldukça hızlı bir şekilde yayıldığını göstermektedir. Morbidite göstergeleri olarak 30 Aralık 2009 tarihi sonu itibarıyla temel çoğalabilme katsayısı (R 0 ) 1.2-1.8, klinik atak hızı %20 olarak bulunmuştur. Hastaneye yatan olgular incelendiğinde, 12 Kasım- 31 Aralık 2009 döneminde toplam 13,111 olgunun hastaneye yatarak tedavi aldığı saptanmıştır. Yatan olguların %20.7 si yoğun bakım hizmeti almış, %8.9 u da solunum destek cihazına bağlanmıştır. Mortalite A (H1N1)v nedeniyle ölüm bildirimi yapılması için olgunun grip infeksiyonuna bağlı bir komplikasyonu olması, infeksiyonun geliştiği organda virüs varlığının doğrulanması gerekmektedir. Bildirilen olguların tamamında akciğer infeksiyonu olup alınan örneklerde A (H1N1)v saptanmıştır. Bir başka nedenle hastaneye yatıp ve bu nedenle ölen kişilere hastanede yattıkları sıra- %70.0 %60.0 %57.7 %60.0 %57.6 %50.0 %40.0 %43.4 %44.5 %47.3 %51.5 %36.7 %38.9 %30.0 %24.9 %26.3 %20.0 %10.0 %5.9 %10.7 %0.0 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. Şekil 4. Laboratuvarda incelenen numunelerdeki A (H1N1)v pozitiflik yüzdeleri [11]. Cilt 41 Say 1 2010 9

Ak n 31 Ağustos 2009 15 Ekim 2009 25 Ekim 2009 5 Kasım 2009 Olgu bildiren Şekil 5. Ülkemizde kesin olgu bildirimlerine göre pandemik gribin yayılımı (Sağlık Bakanlığı kayıtları). da A (H1N1)v bulaşanlar ise ölüm nedeni primer hastalığı olduğu için pandemik gribe bağlı ölüm olarak alınmamıştır. Ölüm bildirimlerinin tamamı hastanelerden yapılmıştır. Ölen olguların hastane dosyalarının bir kopyası pandemi bilim kurulunda incelenmiş ve ölüm nedeni hakkında son karar verilmiş ve pandemik gribe bağlı ölüm olarak kabul edilmiştir. Kısaca, bildirilen ölümler, laboratuvar doğrulaması yapılmış, doğrudan pandemik grip nedeniyle olan ölümlerdir. Bu bildirim sistemi çerçevesinde ülkemizde pandemik grip nedeniyle bildirilen ölüm sayısı 627 ye ulaşmıştır [12]. Şekil 6 da görüldüğü gibi en fazla ölüm bildirimi 22 Kasım-13 Aralık 2009 (47-49. ) tarihleri arasında gerçekleşmiştir. Pandemik gribin en fazla görüldüğü dönem ile ölümlerin en fazla olduğu dönem örtüşmektedir. Bu durum ülkemizde pandemik gribin Ekim 2009- Ocak 2010 döneminde salgın şeklinde seyrettiğini, hastalığın 2009 yılının 46-47. sında tepe noktasına (pik yaptığını) ulaştığını göstermektedir. Dünyada 1918 pandemisi sonucu elde edilen epidemiyolojik veriler sonucu, pandemik gribin toplumda küçük dalgalanmalar halinde seyredeceği, artmaya başladıktan altı-sekiz Ölen olgu sayısı 100 80 60 40 20 Şekil 6. A (H1N1)v nedeniyle olan ölümlerin lara göre dağılımı [11]. 10 0 19-25 Ekim 26 Ekim- 1 Kasım 2-8 Kasım 9-15 Kasım 16-22 Kasım 23-29 Kasım 30 Kasım- 6 Aralık 7-13 Aralık 14-20 Aralık 21-27 Aralık H ACETTEPE T IP D ERG S

Türkiye de pandemik grip epidemiyolojisi Milyon nüfusta 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 11.8 0-4 4.5 5-24 Şekil 7. A (H1N1)v mortalite hızlarının yaş gruplarına göre dağılımı [11]. Cilt 41 Say 1 2010 9.2 9.9 25-44 14.5 45-64 > 65 sonra pik yapacağı bilinmektedir [13]. Ülkemizde de Mayıs 2009 tarihinden itibaren küçük dalgalanmalar halinde seyretmiş olup, artış eğilimine okulların açılmasından 15 gün sonra girmiş (40. ) ve altı-yedi sonra pik yapmıştır. Pandemik grip nedeniyle yaşamını kaybedenlerin %11.4 ü 0-4 yaş grubunda, %19.7 si 5-24 yaş grubunda, %37.1 i 25-44 yaş grubunda, %20.9 u 45-64 yaş grubunda, %10.9 u ise 65 yaş ve üstü grubundadır. Ülkemizde en fazla ölüm üretken yaş grubu olan 25-44 yaş grubunda gerçekleşmiştir. Ancak yaşa özel mortalite hızlarına bakıldığında en yüksek mortalite 65 yaş üstü grupta olmuş, bunu 0-4 yaş grubundaki mortalite takip etmiştir. Hastalık mevsimsel grip mortalitesine benzer olarak 0-4 yaş ve 65 üstü yaş grubunda daha öldürücü seyretmekle beraber, genç ve üretken yaş gruplarında beklenenin çok üstünde ölüme yol açmıştır (Şekil 7). Ölümlerde en önemli faktörlerin başında olgunun hasta olduğu sırada sağlık durumunu olumsuz etkileyebilecek bir sağlık sorununun (kronik akciğer hastalığı, gebelik gibi) olmasıdır. Ölen olgularda komorbidite %65.1 olarak saptanmıştır. Ölenler arasına gebe/lohusa olanlar %6.1, kronik hastalığı olanlar ise %59 olarak saptanmıştır. En fazla ölen olgunun olduğu 25-44 yaş grubunda kronik hastalığın bulunma oranı %53.2 olarak bulunmuştur. Ölen olgular ile pandemik gripten korunma amacıyla uygulanan aşılama programı karşılaştırıldığında, ölen olguların %76.1 inin aşılama ile ölümlerinin engellenebileceği görülmektedir. Ağustos 2009 tarihi sonunda pandemik gribin olgu yönetiminde yapılan değişiklikler sonucu olası olgulardan numune alımına son verilmiş, buna bağlı olarak laboratuvar yükü azalmıştır. Pandemik gribin Ocak 2010 tarihi sonuna kadar salgın şeklinde seyretmesi, 2 milyondan fazla kişinin aşılanması hastalığın görülme sıklığında önemli azalmalara yol açmıştır. Ocak 2010 tarihi sonu itibarıyla CDC tarafından geliştirilen bir program kullanılarak ülkede infekte olan kişi sayısı, hastaneye yatan ve ölen kişi sayısı tahmin edilmeye çalışılmıştır [14]. Buna göre 11,661,778 (%90 GA: 5,844,553-26,369,822) kişinin infekte olduğu hesaplanmış olup A (H1N1)v infeksiyonunun toplam atak hızı %16.31 (%90 GA: %8.17-36.87) olarak tahmin edilmiştir. Mortalite hızı ise tüm nüfusta milyonda 16.0 (%90 GA: 12.4-22.0), hastaneye yatış hızı toplam nüfusta 100,000 de 15.0 (%90 GA: 11.7-20.6) olarak hesaplanmıştır. Sonuç olarak, ülkemizde pandemik grip olguları Mayıs 2009 tarihinden sonra görülmeye başlanmış olup Ekim 2009 tarihinden sonra salgın şeklinde seyretmiş, Ocak 2010 tarihi sonunda ise infeksiyon ve aşılama çalışmaları sonucu bağışık olan kişi sayısının yüksek olması nedeniyle salgın sınırlanmıştır. En fazla ölüm 25-44 yaş grubunda olmakla beraber mortalite 65 yaş üstü, 0-4 yaş grubu ve kronik hastalığı olanlar ile gebelerde yüksek seyretmiştir. Halen pandemik gribin ülkemizde yarattığı hastalık yüküne (morbidite ve mortalite) yönelik olarak toplanan bilgileri değerlendirmeleri sürmektedir. Yapılacak ileri analizlerle hastalığın ülkemizdeki boyutları daha iyi anlaşılabilecektir. Elde edilecek bu bilgiler sonucu pandemik gribe karşı hazırlanan faaliyet planı gözden geçirilerek yeni salgınlar ve afetlere karşı daha güçlü bir hazırlık yapılacaktır. Kaynaklar 1. Centers for Disease Control and Prevention. Swine influenza A (H1N1) infection in two children-southern California, March-April 2009. MMWR 2009; 58:400-2. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Novel Influenza A (H1N1) virus infections-worldwide, May 6, 2009. MMWR 2009; 58:453-8. 3. Garten RJ, Davis CT, Russell CA, Shu B, Lindstrom S, Balish A, et al. Antigenic and genetic characteristics of swine-origin 2009 A(H1N1) influenza viruses circulating in humans. Science 2009; 325:197-201. Epub 2009 May 22. 4. Trifonov V, Khiabanian H, Greenbaum B, Rabadan R. The origin of the recent swine influenza A(H1N1) virus infecting humans. Euro Surveill 2009; 14. 5. Accessed date: 03.02.2009. Available from: http://www. who.int/csr/don/2009_07_01a/en/index.html 6. ECDC INTERIM RISK ASSESSMENT, Pandemic (H1N1) 2009 11

Ak n influenza, 21 August 2009 page:6. 7. 2009 Novel influenza A (H1N1) Epidemiology Update Anthony Fiore, Advisory Committee on Immunization Practices Meeting July 29, 2009. Accessed date: 03.08.2009. Available from: http://www.cdc.gov/h1n1flu/surveillanceqa.htm 8. (Assessment of the 2009 Influenza A (H1N1) Pandemic on Selected Countries in the Southern Hemisphere: Argentina, Australia, Chile, New Zealand and Uruguay, Developed by the Department of Health and Human Services in collaboration with other U.S. Government (USG) Departments for the White House National Security Council August 26, 2009). 9. Mathematical modelling of the pandemic H1N1 2009, weekly epidemiological record, No. 34, 21 August 2009; 341-8. 10. The WHO European Influenza Network. Accessed date: 03.01.2010. Available from: http://www.eoruflu.org 11. Accessed date: 07.01.2010. Available from: http://www. grip.gov.tr/index.php?option=com_content&view=article &id=807:bulten1&catid=113:basin-duyurulari&itemid= 540 12. Accessed date: 02.02.2010. Available from: http://www.grip. gov.tr/index.php?option=com_content&view=article&id=853:19012010-tarihli-acklama-saat-1800-&catid= 113:basin-duyurulari&Itemid=540 13. ECDC risk assessment 2009 influenza A(H1N1) pandemic Version 7-17 December 2009. 14. Reed C, Angulo FJ, Swerdlow DL, Lipsitch M, Meltzer MI, Jernigan D, et al. Estimates of the prevalence of pandemic (H1N1) 2009, United States, April-July 2009. Emerg Infect Dis 2009; 15:2004-7. 12 H ACETTEPE T IP D ERG S