YEME BOZUKLUKLARI Dr. Timuçin Oral İTİCÜ 06 Nisan 2010
Yeme Bozuklukları Anoreksia Nervosa Bulimia Nervosa Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu BTA Yeme Bozukluğu 2
Sınıflandırma Anoreksiya nervoza ile Bulimia nervoza arasında bir spektrum Anoreksia nervoza Bulimia nervoza Nonspesifik yeme bozuklukları Binge Eating Oburluk Akşam yeme sendromu %50 Anoreksia Nervosa da Bulimik davranışlar %30 Bulimia Nervosa da Anoreksia Nervosa hikayesi
Başvuru Biçimi AN %40 ı birinci basamak hekimler tarafından tespit ediliyor. % 80 i psikiyatrik tedaviye yönlendiriliyor. BN % 11 i saptanabiliyor ve yarısı psikiyatrik tedaviye yönlendiriliyor.
Sağlıksız Beden Algısı Çocukken Başlar
Ergenlikte Gelişir 6
Beden Algısı Impossible Sorunları IdealsErkeklerde de Bulunur Erkeklerin de bedenlerini beğenmedikleri, ABD de %41inin kilosundan hoşnut olmadığı bildirilmiş. Bunların çoğu kilo vermek ama kaslarını artırmak istiyor.
Anoreksiya Nervoza olgu sayısı 1970 lerden sonra iki katına çoktı. Yakınanların %90 ı kadın olduğu halde erkekler arasında da oran gittikçe artıyor.
Impossible Ideals Medyanın Rolü Bir çalışmada 4,294 TV reklamı incelenmiş 1/3.8 bir tür çekicilik mesajı veriyor. Ortalama bir ergen yılda 5,260 çekicilik mesajına maruz kalıyor. Amaç kendilerini beğenmemeleri ve soruna çözüm aramaları.
Yeme Bozukluğu: Sık Ama Farkedilmesi Zor Diyet yapanların %35 i patolojik diyet yapar Bunların da %25 i yeme bozukluğu %65 + %35 ergende sağlıksız kilo kontrolu %20 + %10 ergende ise çok sağlıksız Utanç/Gizlilik Kimlik
Kökeni Toplumsal Etkilenme Modeller ve idealler Sağlıklılık çılgınlığı Yağa atfedilen anlam Kendini aşırı kontrol ve diyet yapma Eşlik eden PTSB: Yeme Bozukluğu ile hastaneye yatırılan 154 kadın hastanın yarısında PTSB belirtisi var. Gleaves ve ark (1998)
Bilişsel Etmenler Bedeninden memnun olmamak: zayıflık idealdir yağ kötüdür Kilolu olmakla ilgili eleştiriler Sağlıklılığa aşırı odaklanmak Denetim zayıflığı ile bilişsel biçimde başa çıkmaya çalışmanın sonucu oburluk BDT etkili olabilir
Anoreksiya Nervosa (DSM-IV) Yaşı ve boy uzunluğu için olağan sayılan en az kiloda olmayı kabul etmeme (örn: beklenenin %85 inin altında olmaya devam etme) Düşük vücut ağırlığına karşın kilo almaktan ya da şişman biri olmaktan aşırı korkma Vücut ağırlığı yada biçimini algılamada bozukluk olması Üç ardışık siklus amenore 13
14 Lucas ın Yeme Bozukluklarında Etyopatogenez Teorisi (1981)
Beden Kitle İndeksi (BKİ) ICD-10 a göre <17.5 BKİ = kilo (kg) boy(m)²
Bulimia Nervosa (DSM-IV) Yineleyen tıkınırcasına yeme (TY) episodlarının olması Aynı zaman diliminde çoğu insanın yiyebileceğinden çok daha fazla yiyeceği yeme Bu episod sırasında yeme kontrolünün kalktığı duygusunun olması Kendini kusturma, laksatif, diüretik kullanımı, aşırı egzersiz gibi dengeleyici davranışların olması TY ve dengeleyici davranışların üç ay süreyle haftada iki kez ortaya çıkması 17
Epidemiyoloji Ergenler ve genç kadınlar arasında %4 BN (%1-2.8) AN dan (%0.1-1) daha yaygın. Eşik-altı durumlar eklenirse % 8 e ulaşıyor. Kadınlarda daha fazla ( %90-95 ) 18
Klinik Gidiş AN (%) BN(%) Ölüm 10 1 İlk atağın devamı 10 10 Eşik-altı YB 15 20 YB dönüşümü 15 1 Klinik YB yok 50 70
Tıbbi Sorunlar Böbrek bozuklukları Kalp ritm bozuklukları (EN SIK ÖLÜM NEDENİ) Tükrük bezinin şişmesi Yemek borusu kanamaları Barsak sorunları Adet görmeme Kemik erimesi Diş sorunları (BAZEN İLK FARKEDİLİŞİ BÖYLE)
Zorunlu Yatış Koşulları BKI <12 Tıbbi sorunların ileri boyutta olması Kısa sürede hızlı kilo kaybı Durdurulamayan kusmalar 21
Başlangıçta en büyük zorluk motivasyon eksikliği ve tedavi reddidir. 22
Neler yapılabilir? Hastalıkla ilgili kapsamlı bilgilendirme Özellikle tıbbi sorunların açıklanması Tedavinin amacının kilo aldırmak olmadığını vurgulamak Tedavi sorumluluğunun hastaya verilmesi için hazırlık 23
Tedavide Genel İlkeler Fiziksel durumu düzeltilmek Yeme bozukluğunun ruhsal ve davranışsal boyutunu ele almak Eşlik eden ruhsal sorunların tedavisi Kilonun normale getirilmesi Bilişsel-davranışçı yöntemle belirti azaltmak Diyeti düzenlenmek / danışmanlık
Tedavide Genel İlkeler Uygun tıbbi tedavi Ailenin değerlendirilmesi ve programa katılması Kronik gidişli hastalar bile, tam açıklanamayan ani düzelme gösterebilirler İyileşen hastaları diğer hastalara anlatmak gereklidir Karamsar değil sabırlı ve cesaretlendirici olmalıyız. 25
Bilişsel-Davranışçı Tedavi Özellikle AN ego-sintonik yapısı, Fiziksel ve ruhsal durum arasındaki etkileşim, Yiyecek ve kiloyla ilgili özgün inançlar, Kendini değerlendirmede ciddi yetersizlik ele alınmalıdır. 26
Anoreksia Nervosa Fizyolojik, davranışsal, psikolojik değişkenlikler gösteren, Patolojik bir şişmanlık korkusu, Beden imgesinde önemli bozukluklar, Bitip tükenmeyen bir zayıflama isteği ile belirli bir hastalıktır. Tanı için; boya göre beklenenin %85 inden düşük beden ağırlığı ve art arda en az 3 menstrüel döngünün olmaması gerekmektedir.
Anoreksia Nervoza (DMS IV) Kilo almaktan korkma Vücut algısının bozulması İdeal vücut ağırlığının %85 den az olması Birbirini takip eden üç ayda adet görmeme
Alt tipleri Kısıtlatıcı alt tip: Yeme alımı kısıtlanmıştır. Tıkınırcasına yiyen-boşaltan alt tip: Tıkınma epizodlarını takiben kusma ve/veya laksatifdiüretik kullanımı ile yediklerini boşaltma davranışı vardır.
Anoreksia Nervoza Sınıflandırması Hafif: İdeal ağırlığının %10 undan aşağıda ve minimal vücut algısının bozulması Orta: İdeal ağırlığının %10-25 inin kaybı ve bazı klinik bulgular Ağır: İdeal vücut ağırlığının %25-30 unun kaybı ve tansiyon düşmesi/bayılma, kalp atımı 30-40/dk dan az, ritim bozukluğu
%85 inde hastalık 13-20 yaşlar arasında başlar. En sık başlangıç ergenlik yıllarının ortasındadır. Kızlarda erkeklere göre 10-20 kat daha fazladır. Ergen kızların %0.5-1 inde görülür.
Etiyoloji Batı toplumun ve üst sosyo-ekonomik düzeyin hastalığı Doğu toplumlarının batı kültürüne maruziyeti Genetik etkenler:kız kardeşlerde artmış insidans Meslek Başlatıcı etken: kilo veya dış görünümle ilgili bir eleştiri alma veya alay konusu olma
Klinik belirtiler Sıklıkla obsesif-kompulsif davranışlar, depresyon ve anksiyete eşlik eder. Yeme düşüncesiyle aşırı uğraş, yemek hazırlama sırasında aşırı titizlik, yemeği çok küçük parçalara bölerek yeme görülebilir. Beden algısıyla ilgili patolojiler sıklıkla tabloya eşlik eder.
Klinik belirtiler Kilo kaybı arttıkça hipotermi (35.8 C), ödem, bradikardi, hipotansiyon ve lanugo (yeni doğandaki gibi kıllanma) vb fiziksel belirtiler ve bazı metabolik değişiklikler ortaya çıkabilir. Kardiyak aritmilere bağlı ölüm gelişebilir. Kusma davranışı varsa, aşırı potasyum kaybına bağlı EKG değişiklikleri, yemek borusunda yırtıklar, tükrük bezlerinde aşırı şişme ve diş problemleri ortaya çıkabilir.
Prognoz Hastalık iç görüsü genellikle yoktur ve tedaviye kendiliğinden başvuru nadirdir. Prognoz kişiden kişiye büyük farklılık gösterir. Genellikle iyileşme ve relapslarla kronik olarak seyreder. Düzelme gösteren hastalarda bile yiyecek ve vücut ağırlığıyla ilgili ilgili aşırı zihinsel meşguliyet sıklıkla devam eder, sosyal ilişkiler bozulur ve çoğu hastada depresif belirtiler görülür. %5-18 inde ölüm görülür.
Ayırıcı Tanı Sürekli kilosuyla ilgilenmek Yemek seçme Miktardan çok tiple ilgili olmak Yağlanma korkusu Yemek titizliği
Türkiye de Görülme Sıklığı 15-17 Yaş Gençler Arasında Kızların %33.6 sı Erkeklerin %6.3 ü diyet yapıyor Kızların %43 ü Erkeklerin %18.3 ü zayıf olmayı istiyor Örsel S. Turk Psikiyatri Dergisi 2004
Kültürel risk faktörleri Risk Faktörleri Güzellik ve mutluluğu zayıflıkla eşdeğer görme Görsel medya aracılığı ile bu değerlerin yaygınlaşması Bedeni önemli bulma Aile risk faktörleri Başarının abartıldığı Aşırı koruyucu, katı, sorun çözmede başarısız, sınır tanımayan, cesaretlendirme ve desteğin olmadığı Yemek, diyet, kilo veya görünüme çok zaman harcayan Aile bireylerinde yeme veya dikkat bozukluğu
Risk Faktörleri Bireysel risk faktörleri Kadın olmak Ergen olmak Hafifçe şişman olmak Kendine güvenin düşük olması Kimlik ve otonomi ile sorun olması Obsesif kişilik Beden algısında sorun Akran veya aile üyeleri ile yarışma duygusu Katz 1985
Psikiyatik Sonuçlar Libido azalması Uyku bozuklukları Yemek yeme ile sürekli zihinsel meşguliyet OKB vd psikotik bozukluklar Biyoloji - Norepinefrin, dopamin, ve serotonin azalması. Endorfin aktivitesi değişikliği
Yatırılma Kararı Kalp atımı < 40/dk Kan basıncı < 80/50 mmhg İdeal beden ağırlığının <%75 i Hızlı kilo kaybı Düşük potasyum, düşük fosfor düzeyleri
Tedavi İlkeleri Yeme davranışını değiştirmek için aşırı çaba göstermekten kaçınılmalı Terapist hastanın içsel yaşantısını değerlendirmeli ve empatik olmalı Karşı aktarıma dikkat Bilişsel çarpıtmalara dikkat
Tedavi Multidisipliner Beslenme danışmanlığı Aile terapisi Psikoterapi Tıbbi tedavi
Anoreksiya Nervosa (DSM-IV) Yaşı ve boy uzunluğu için olağan sayılan en az kiloda olmayı kabul etmeme (örn: beklenenin %85 inin altında olmaya devam etme) Düşük vücut ağırlığına karşın kilo almaktan ya da şişman biri olmaktan aşırı korkma Vücut ağırlığı yada biçimini algılamada bozukluk olması Üç ardışık siklus amenore 44
1. Olgu 18 y, kadın, daha öncesine ait tıbbi öykü yok, ayda 5 kilo kaybı Üniversite 1 derecesi 3.8 Kolesterol ve kalp hastalığı ile ilgili bir ders dinledikten sonra vejetaryen olmuş ve yemekteki yağı azaltmış Boyu 160 cm ve 10 kg kaybettiğinde 43 kg olmuş
Günde 2 kupa kahve ve 3 kutu diyet kola içiyor Kahvaltıda yarım simit, öğle yemeğinde bir elma, akşam yemeğinde salata ve meyve yiyor Müshil kullanıyor. Günde 6 km koşuyor ve 100 mekik çekiyor Son adeti 6 ay önce 1. Olgu Cinsel akviteyi reddediyor
Sürekli üşüyor Aniden kalkınca sersemliyor Saçları kuru 1. Olgu Yemeklerden sonra şişkin hissediyor Ailesinin tüm itirazlarına karşın karnının ve kalçalarının çok büyük olduğunu düşünüyor Bir sorunu olduğunu reddediyor
Bulimia Nervosa Anoreksiyadan daha sık görülür. Genç kadınların %4-13 ünde farklı düzeylerde bulimik belirtilerin olduğu düşünülmektedir. Anoreksiyaya göre daha geç başlangıçlıdır (geç ergenlik-erken erişkinlik dönemi). Anoreksiya hastalarına göre daha dışa dönük ve dürtüsel özellikler gösterebilirler. Alkol ve madde bağımlılığı, kleptomani, emosyonel dengesizlik ve intihar girişimleri eşlik edebilir.
Bulimia Nervosa Hastalık iç görüleri anoreksiaya göre daha fazladır ve kendiliğinden tedaviye başvuru daha sıktır. Prognoz anoreksiaya göre daha iyidir. Yine de sıklıkla alevlenmeler ve sönmelerle giden kronik bir hastalıktır. Zamanla anoreksia nervosaya dönüşüm görülebilir.
Bulimia Nervosa Temel klinik belirtisi; denetimi yitirmiş olma duygusunun eşlik ettiği yineleyen, büyük miktarda yeme ataklarından sonra, yediklerini kusma ve/veya laksatif-diüretik kullanımı ile boşaltmadır. Anoreksianın aksine yeme alımında belirgin kısıtlama yoktur ve çoğunlukla normal kiloda veya kilodurlar.
Bulimia Nervoza (Öküz Açlığı) DSM IV Üç ay içinde haftada ikiden fazla yeme atağı Çıkaran (purging) tip- kendi kendine kusma, müshil veya idrar söktürücü kullanma Çıkarmayan (non-purging) tip- açlık, aşırı egzersiz Beden ağırlığı/şeklinden beden algısının aşırı derecede etkilenmesi Anoreksiya nervoza atakları sırasında ortaya çıkmaması
Bulimia Nervoza %3 yaşam boyu En sık 18 yaşında Psikiyatrik bozukluklara sıklıkla eşlik eder Madde bağımlılığı ile birliktelik gösterebilir
Tıbbi Komplikasyonlar Ağız komplikasyonları Boğaz ağrısı, Diş minesi kaybı, çürükler Mide-Barsak komplikasyonları Reflü, kanamalar, hazımsızlık, kabızlık Elektrolit azlığı Ayaklarda ödem, kalsiyum eksikliği Hormonal komplikasyonlar Adet düzensizlikleri, Tip 1 Diabet artışı
Müshil Kullananlarda Sorunlar Karında kramplar İshal Dışkıda kanama Kusturucu kullananlarda kalp kası hastalıkları
Seyir ve Sonlanım %70 iyileşir, %30 tekrarlar Ölüm %6 Etkileyen faktörler Erken yaşta tedaviye başlama Yüksek sosyoekonomik seviye Ailede alkol kullanma hikayesi Borderline kişilik
Binge Eating (Oburluk) Aşağıdakilerden en az üçü 1- Normalden daha hızlı yemek yeme 2- Rahatsız oluncaya kadar yemek yeme 3- Açlık hissetmese bile çok fazla miktarda yeme 4- Fazla yemekten utanç nedeniyle tek başına yeme 5- Fazla yedikten sonra kendini suçlu, depresif veya kötü hissetme
Binge Eating Oburluk davranışından rahatsızlık Altı ay içinde haftada en az iki yeme atağı Çıkarma, aç kalma, aşırı egzersiz gibi davranışların eşlik etmemesi
Patojenez Sebepleri hakkında net bir uzlaşma yok Psikolojik, biyolojik, ailevi, genetik, çevresel ve sosyal etmenlerin bileşiminden oluşuyor
Akşam Yeme Sendromu Akşamları yeme atağı Gün içinde anoreksi davranışı Uyku bozuklukları
Kuşku Yaratan Belirtiler Kilo oynamaları Kilo kaybı Kusma Yorgunluk Baş ağrısı Baygınlık Belirsiz karın ağrısı Düzensiz adet görme
Karışan Hastalıklar Tiroid hastalıkları Emilim bozuklukları İltihabi barsak hastalıkları Diabet Beyin tümörleri Bağ dokusu hastalıkları Addison hastalığı
20 y, kadın hasta, ağızdan kan gelme şikayetiyle başvurdu Son 3 yıldır kendini kusturuyor 160 cm ve 63 kg 2. Olgu Haftada 3-5 kez kusuyor Kontrol edilemeyen tıkınırcasına oburlukları var
2. Olgu Suçluluk hissediyor Günde 1 paket sigara içiyor Haftada bir sarhoş olacak düzeyde içki içiyor Adetleri düzensiz Kilo kaybı yok
Morgan,2000 Tarama Gereci-SCOFF Anketi Rahatsız derecede tok olduğunda kendini hasta hisseder misin? Yeme miktarını kontrol edemeyeceğinden endişe duyar mısın? Yakın zamanda 3 ay içinde 6.35 kg kaybettin mi? Başkaları zayıf olduğunu söyleseler bile sen kendini şişman hisseder misin? Yemeğin hayatını yönlendirdiğini söyleyebilir miyiz? Her evet bir puan. Anoreksia nervoza tanısı = 2 puan
Tarama Gereci-SCOFF Anketi Yeme düzeninden hoşnut musun? (Hayır=anormal) Gizlice yemek yediğin olur mu? (Evet=anormal) Kilo kendini nasıl hissettiğini etkiler mi? (Evet=anormal) Ailende kimsede yeme bozukluğu var mı? (Evet=anormal) Halen ya da geçmişte yeme bozukluğu şikayetin oldu mu? (Evet=anormal)
Tablo, duyguları ifade edememek ve zihni kalpten ve mideden tamamen izole etmek üzerine. Anoreksinin sessiz bir öfke olduğu görülüyor. Dışardan tamamen hissiz görünüyor ama, içerde inanılmaz bir hengame var. Öfkeyi içerde tutmak için gereken enerji fiziksel yorgunluk ve izolasyonun da sebebi. İçindeki Öfke Elise Warriner, 1993