Cerrahi Alan Enfeksiyonlarının Önlenmesi Dr. Alpay Azap Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
ABD de cerrahi uygulanan hastaların % 2-5 inde CAE (500,000 CAE/yıl) Her CAE yaklaşık 7-10 fazla gün hastanede yatışa neden olmakta 288.906 hasta; %11.9 CAE, mortalite %14.5 vs %1.8 Olgu başına maliyet: 400-299.237 USD. İnsidans ta %1 lik artış = Maliyette 900milyon USD hastane içi 1.6 milyar USD toplam artış.
CAE - CDC TANIMI cilt Ciltaltı doku Yüzeyel insizyonel CAE Derin yumuşak doku (kas ve fasia) Organ-boşluk Derin insizyonel CAE Organ-boşluk CAE Am J Infect Control 2008;36:309-32.
YÜZEYEL İNSİZYONEL CAE Ameliyattan sonraki 30 gün içinde İnsizyon yapılan cilt ve cilt altı dokusunda 1. Pürülan drenaj 2. Aseptik olarak elde edilen akıntı veya doku kültüründe üreme 3. İnflamasyon bulgularından (ağrı-hassasiyet, şişlik, kızarıklık, ısı artışı) en az biri veya cerrah tarafından insizyonun açılması ve kültürde üreme olması (veya kültür gönderilmemiş olması) 4. Cerrah veya doktorun enf tanısı koyması
YÜZEYEL İNSİZYONEL CAE Yüzeyel insizyonel primer CAE: Bir veya daha fazla insizyonu olan bir hastanın primer insizyonunda saptanan yüzeyel insizyonel CAE Yüzeyel insizyonel sekonder CAE: Birden fazla insizyonu olan bir hastanın sekonder insizyonunda gelişen yüzeyel insizyonel CAE
YÜZEYEL İNSİZYONEL CAE Aşağıdaki durumlar CAE olarak tanımlanamaz: Sutür absesi (sutür penetrasyon yeriyle sınırlı minimal inflamasyon veya drenaj) Lokalize bıçak yarası enfeksiyonu (deri ve yumuşak doku enfeksiyonu olarak bildirilmelidir) Sünnet bölgesinde gelişen enfeksiyon (sünnet enfeksiyonu olarak tanımlanmalıdır. Sünnet NHSN ye göre bir ameliyat kategorisi değildir) Enfekte yanık yarası (yanık enfeksiyonu olarak bildirilmelidir)
DERİN İNSİZYONEL CAE Ameliyat sonrası 30 gün, implant varsa 1 yıl içinde Kas ve fasiya gibi derin yumuşak dokularda gelişen inf (implant: operasyon sırasında vücuda kalıcı olarak yerleştirilen ve tanı-ted amacıyla rutin olarak manipule edilmeyen, insan vücudundan köken almayan obje-materyal-doku)
DERİN İNSİZYONEL CAE 1. Organ veya boşluk komponentinden kaynaklanmayan derin insizyondan pürülan drenaj olması 2. Hastada ateş (>38 C), lokal ağrı veya hassasiyetten en az birinin olduğu durumda insizyonun spontan olarak veya cerrah tarafından açılması ve kültüründe üreme olması veya kültür gönderilmemiş olması (üreme olmayan vakalar bu kriteri tutturmaz) 3. Doğrudan doğruya muayenede, yeniden ameliyatta ya da histopatolojik veya radyolojik incelemede derin insizyonu ilgilendiren abse veya başka bir enfeksiyon bulgusu saptanması 4. Cerrahın veya konsültan doktorun CAE tanısını koyması
DERİN İNSİZYONEL CAE Derin insizyonel primer CAE: Bir veya daha fazla insizyonu olan bir hastanın primer insizyonunda saptanan derin insizyonel CAE Derin insizyonel sekonder CAE: Birden fazla insizyonu olan bir hastanın sekonder insizyonunda gelişen derin insizyonel CAE
ORGAN/BOŞLUK CAE Ameliyat sonrası 30 gün, implant varsa 1 yıl içinde Ameliyatta açılan veya manipüle edilen, insizyon dışında herhangi bir anatomik organ veya boşlukta gelişen inf (örn: appendektomi sonrası gelişen subdiafragmatik abse) 1. Organ/boşluğa yerleştirilmiş drenden pürülan drenaj 2. Aseptik sıvı veya dokuda üreme olması 3. Muayene/ameliyat/histopatol/radyol; abse veya inf 4. Cerrahın veya konsültan doktorun inf tanısı koyması
ORGAN/BOŞLUK CAE Organ/boşluk CAE nin özel yerleşimleri Ağız boşluğu (dil, dişetleri veya ağız) Arteryel veya venöz enfeksiyon Diğer alt solunum yolları enfeksiyonları Diğer erkek veya kadın genital sistem enfeksiyonları Diğer üriner sistem enfeksiyonları Disk aralığı Eklem veya bursa Endokardit Endometrit Gastrointestinal kanal Göz, konjunktivit dışında İntra-abdominal, başka yerde bildirilmeyen İntrakraniyal, beyin absesi veya dura enfeksiyonu Kulak, mastoid Miyokardit veya perikardit Mediastinit Meme absesi veya mastit Menenjit olmadan spinal abse Menenjit veya ventrikülit Osteomyelit Sinüzit Üst solunum yolları, farenjit Vajinal cuff enfeksiyonları
BOS şant enfeksiyonu, yerleştirildikten sonraki 1 yıldan önce gelişirse CAE-MEN, daha sonra veya manipüle edilmesi veya ameliyatla açılması sonrasında gelişirse MSS-MEN olarak rapor edilmeli Kardiyak cerrahi sonrasında gelişen mediastinite osteomiyelit de eşlik ediyor ise osteomiyelit CAE-KEMK (osteomiyelit) olarak değil, CAE-MEDİ (mediastinit) olarak rapor edilmelidir. Vajinal cuff enfeksiyonları CAE-VAJN olarak rapor edilmelidir.
CAE - PATOGENEZ Cerrahi alanın mikrobiyal kontaminasyonu Endojen flora Eksojen kontaminasyon: Cerrahi ekip, ameliyathane ortamı, aletler vb. Bakteriyel kontaminasyonun miktarı Mikroorganizmanın virulansı Konakçı direnci
CAE riski = bakteriyel kontaminasyon düzeyi x virülans Konakçı direnci
CAE ETKENLER Cerrahi Girişim Graft, protez, implant Kardiyak Beyin cerrahi Meme Göz Ortopedi Apendektomi Safra yolu Kolorektal Ürolojik Baş-boyun Gastroduodenal Obstetrik-jinekolojik Olası Etken S. aureus, KNS S. aureus, KNS S. aureus, KNS S. aureus, KNS S. aureus, KNS, streptokok, gr basiller S. aureus, KNS, gr - basiller Gr basiller, anaeroblar Gr basiller, anaeroblar Gr basiller, anaeroblar Gr basiller S. aureus, streptokok, orofaringeal anaeroblar Gr basiller, streptokok, orofaringeal anaeroblar Gr basiller, enterokok, grup B streptokok, anaeroblar
CAE RİSK FAKTÖRLERİ Hastaya ait faktörler Yaş Malnutrüsyon Diabetes mellitus Sigara Obezite Vücudun başka bir yerinde enfeksiyon bulunması Mikroorganizmalarla kolonizasyon İmmünsupresyon Uzamış preoperatif hospitalizasyon süresi Fizyolojik durum (ASA SKORU)
Ameliyata ait faktörler CAE RİSK FAKTÖRLERİ Cerrahi el yıkama süresi Preoperatif cilt hazırlığı (asepsi, traş) Ameliyat süresi Antimikrobiyal profilaksi Ameliyathane havalandırması Aletlerin yetersiz sterilizasyonu Cerrahi alanda yabancı cisim Cerrahi drenler Kötü cerrahi teknik
ASA Skoru: 1: Sağlıklı kişi (sistemik hastalığı yok) 2: Orta ciddiyette sistemik hastalığı olan kişi 3: Ciddi ancak genel durumu bozmayan sistemik hastalığı olan kişi 4: Genel durumu bozan, hayatı tehdit eden ciddi hastalığı olan kişi 5: Ameliyat olsun/olmasın 24 saat içinde ölmesi olası kişi. NNIS Risk İndeksi (0-3): 1. ASA Skoru >2 (3-5) 2. Kontamine veya kirli yara 3. Operasyon süresinin beklenenin %75 ini aşması
Cerrahi Yara Sınıflaması Temiz yara: Aseptik kuralların bozulmadığı, Elektif, primer kapatılan ve açık dren konmayan, İnflamasyon bulunmayan, Gastrointestinal, solunum, genitoüriner veya orofaringeal sistemlerin açılmadığı ameliyatlar Beklenen enfeksiyon hızı: %1.5-2.9 Ann Surg. 1964 Aug;160(Suppl 2):1-192.
Cerrahi Yara Sınıflaması Temiz-kontamine yara: Gastrointestinal, solunum, genitoüriner veya orofaringeal sistemlerin, bu dokularda enfeksiyon olmaması koşuluyla, kontrollü olarak açıldığı ve majör bir kontaminasyonun ya da teknik sorunun olmadığı ameliyatlar Beklenen enfeksiyon hızı: %2.9-7.7
Cerrahi Yara Sınıflaması Kontamine yara: Açık, taze, travmatik yaralarla ilgili cerrahi işlemler, Gastrointestinal sistemden gözle görülebilir bulaşın olduğu, Akut, pürülan olmayan inflamasyon ile karşılaşılan, Aseptik kurallarda majör hata yapılan ameliyatlar Beklenen enfeksiyon hızı: %8.5-15.2
Cerrahi Yara Sınıflaması Kirli yara: Ölü doku içeren eski travmatik yaralarla ilişkili cerrahi işlemler Klinik enfeksiyon veya organ perforasyonu varlığında yapılan ameliyatlar Beklenen enfeksiyon hızı: %12.6-40.0
CAE KORUNMA Operasyon Öncesi: El yıkama Cilt hazırlığı (asepsi, traş) Proflaktik antibiyotik uygulaması Operasyon Sırasında: Havalandırma Ortam temizliği ve dezenfeksiyonu Cerrahi aletlerin sterilizasyonu Cerrahi giysi ve örtüler Asepsi ve cerrahi teknik Operasyon Sonrası: Yara bakımı
EL YIKAMA Klorhekzidin/alkol içeren ürünler 2-3 dakika yıkanmalı CİLT HAZIRLIĞI Klorhekzidin ile banyo bakteri sayısını azaltıyor. CAE riski? Operasyon bölgesindeki kıllar temizlenmemeli Gerekli ise jilet yerine elektrikli makine kullanılmalı Cilt antisepsisi için: povidiniyot/alkol veya klorhekzidin/alkol Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
Kesi Yeri Örtüleri: Örtünün tam yapışması önemli Alkol ardından povidiniyot/alkol kuruduktan sonra idofor içeren örtü Siyanoakrilat içeren yeni bir örtüyle sonuçlar başarılı. Sütür Materyali: İpek sütür tercih edilmemeli (10.000 kat fazla bakteri yükü) Çok iplikçikli (multiflaman) sütürler tercih edilmemeli Monoflaman polipropilen sütür tercih edilmeli Antimikrobiyal emdirilmiş sütürlerle çalışma gerekli Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
Çocuklarda BOS şant ameliyatlarında antimikrobiyal içeren sütür Prospektif, çift kör RKÇ, 61 hasta 84 ameliyat CAE hızı %21 vs %4.3 (P=0.038) J Neurosurg Pediatr 2008; 2:111-117. Abdominal cerrahi yapılan hastalarda triclosan içeren sütür (vicryl-plus) Gözlemsel non-randomize çalışma 2088 ameliyat CAE hızı %10.8 vs %4.9 (P<0.01) Surgery 2009; 145:330-334.
CERRAHİ TEKNİK Hiçbir yöntem (antibiyotik dahil) iyi cerrahi tekniğin yerini tutamaz! Kesi yapmak için elektrokoter kullanılmamalı Potansiyel ölü boşluklar sütürle kapatılmalı Dren konması tek başına CAE riskini azaltmaz Drenler kesi yerinden dışarı çıkartılmamalı Kapalı drenaj tercih edilmeli Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
ANTİMİKROBİYAL PROFİLAKSİ Topikal Antimikrobiyal Uygulamaları Topikal antibiyotik uygulaması CAE riskini azaltır Tetrasiklin, gentamisin, kanamisin, minosiklin, tobramisin, ampisilin, sefazolin, vankomisin denenmiş. Gastrik bypass op yapılan 772 morbid obez hasta Kesi kapatılırken başlanıp 2 saat cilt altı doku kanamisin ile yıkanmış Bir hastada derin CAE gelişmiş. Surg Infect 2009;10:53-7
Kardiyak cerrahi yapılan 2000 hasta randomize kontrollü çalışma Gentamisin emdirilmiş kollajen süngerler CAE %4.3 vs %9 RR:0.47 (P<0.001) Ann Thorac Surg 2005; 79:153-161. Gentamisin-kollajen sünger rutin kullanıma alınmış 2007-2008, 1359 hasta, derin CEA hızı %1.5 (mediastinit %1) Eski kontrol grubu ile karşılaştırıldığında RR:0.34 (P<0.001) Aminoglikozit direncinde artış yok Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9(3):454-8
Sonuç; Topikal antibiyotik uygulaması en az sistemik kadar etkili Sistemik olarak başka bir ajan kullanıldığında etki artar Bir seferlik yıkama yerine op süresince yıkama daha etkili Antibiyotik emdirilmiş ürünlerle sonuçlar başarılı Topikal antiseptik (iyot, klorhekzidin) etkisiz ve zararlı Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
Sistemik Profilaktik Antimikrobiyal Uygulamaları Bilimsel Dayanak: 1990-2006 yıllarında yapılmış 250 RKÇ metaanalizlerinin metaanalizi Toplam 4809 hasta 23 farklı cerrahi tipinde 1. Profilaktik AB uygulaması tüm cerrahilerde CAE hızını azaltır RR: 0.19-0.82 2. CAE hızındaki azalma yara tiplerine (temiz-kontamine, kontamine vb) göre farklılık göstermemektedir. Ann Surg 2009(4):551-6 Temiz yaralarda -önerilmemekle birlikte- CAE hızını azaltıyor Surgery 1995; 118:742-746. N Engl J Med 1990; 322:153-160. Br J Surg 2006; 93:5-10. Cochrane Database Syst Rev 2006; April 19;(2):CD005360.
Sistemik Profilaktik Antimikrobiyal Uygulamaları Ne zaman? Vankomisin ve kinolonlar: Kesi öncesi 1-2 saat Diğer antibiyotikler: Kesi öncesi 30 dk içinde Ne Dozda? Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
Hangi Antibiyotik? Ucuz Güvenilir Bakterisidal İntraoperatif kontaminasyona neden olması muhtemel mikroorganizmalar üzerinde etkili Dar spektrumlu FD/FK özellikleri op yeri ile uyumlu
Hangi Antibiyotik? Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
Ek Doz? Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
VÜCUT ISISININ KORUNMASI Hipotermi (34-36 o C) nin etkileri: Artmış kan kaybı, transfüzyon ihtiyacı Anesteziden çıkma süresinde uzama Hastanede yatış süresinde uzama Ölümcül kardiyak olaylarda artış CAE hızında artış (ciltte vazokonst PO 2 basıncında azalma) (immün baskılanma, sitokin salınımında azalma) Best Pract Res Clin Anesthesiol 2008; 22:39-62.
Kolorektal cerrahi yapılan 200 hasta Randomizasyon (hipotermi vs normotermi) CAE insidansı: %19 vs %6 N Engl J Med 1996; 334:1209-15 Kolorektal cerrahi yapılan hastalarda hipotermi CAE riskini 3 kat artırıyor Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008; 22:645-657. 290 cerrahi hastası, hipotermi vs lokal/sistemik normotermi CAE insidansı: %11.5 vs %2 (RR:6.3) Surg Infect 2006; 7(Suppl 2):S101-S103. Sonuç; Hastayı ısıtma önerisi yapmak için çalışmalara ihtiyaç var. Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
OKSİJEN TEDAVİSİ Nötrofillerin öldürme yetisi için dokudaki PO 2 >20-40 mmhg olmalı Subkutan dokudaki PO 2 ile CAE ters ilişkili Laparoskopik işlemler ve obezlerdeki artmış infeksiyon buna bağlı? İnsanlardaki çalışmalarda farklı sonuçlar var! Üç metanaliz oksijen tedavisini destekliyor (RR:0.68-0.74) Sonuç; Surg Infect 2007; 8:455-461. Arch Surg 2009; 144:359-366. Anesthesiology 2009; 110:556-562. Anestezi indüksiyonu ile birlikte O 2 tedavisi başlanmalı Doz ve süre belli değil (%30 ile %80 FiO 2 karşılaştırılmış) Kesi kapatıldıktan sonra en az 2 saat vermeye devam edilmeli Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
GLİSEMİ KONTROLÜ Hiperglisemi (DM) ve infeksiyon ilişkisi iyi bilinir. Hiperglisemi; azalmış kemotaksis T ve B hücre yanıtında dozla ilişkili azalma Nötrofil fonksiyonlarında bozulma Kompleman etkisinde azalma Mikrovasküler yanıtta bozulma Lenfosit apopitozunda artma Sonuç; Maksimum kan glukoz düzeyi 180 mg/dl olmalı Hipoglisemiden kaçınmak için yakın takip gerekli Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
KAN ve SIVI REPLASMANI Hayvan çalışmaları, insanlarda multivariate analizler: Kan transfüzyonu, CAE başta, enfeksiyon riskini artırır. Sayı arttıkça risk artar Lökosit filtreleri faydalı olmuyor Otolog kan transfüzyonu ile ilgili daha çok çalışma gerekir. Sıvı replasmanı doku oksijenizasyonunu azaltarak CAE riskini artırır Sonuç; Olabildiğince az sayıda kan transfüzyonu yapılmalı Fazla sıvı replasmanı yapılmamalı Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
SİGARA Sigara içenlerde CAE insidansı anlamlı olarak yüksek Doku oksijenizasyonunda azalma (vazokonstrüksiyon) Makrofaj fonksiyonlarında azalma Isıtma ve O 2 tedavisi sigaranın zararlı etkisini telafi eder mi??? Sonuç; Elektif operasyonlardan önce hasta sigarayı bırakmalı Ne kadar önce??? Mevcut verilerle 4 hafta yeterli! Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
Primer Kapamanın Geciktirilmesi Kirli yaralarda geç kapama kan akımını artırıyor Artmış nötrofil ve oksijenizasyon CAE riski azalır! Sonuç; Kirli yaralarda primer kapama birkaç gün (5-7 gün) geciktirilmeli Annals of Surgery, 2011;253(6):1082-93
CAE Önleme - Preoperatif Ameliyat öncesinde hastanede yatış süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalı Cerrahi ekip elemanları her vaka öncesinde cerrahi el yıkama yapmalı Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.
CAE Önleme - Preoperatif Cerrahi personel, bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığına ait belirti ve bulguları olduğunda (akıntılı cilt lezyonu, vb.) bu durumu amirlerine ve personel sağlığı bölümüne haber vermeleri konusunda eğitilmeli ve bu şekilde davranmaya özendirilmeli Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.
CAE Önleme - Preoperatif S. aureus (burun, eller veya vücudun başka bir bölgesi) veya grup A streptokoklar gibi mikroorganizmalarla kolonize olan personelin epidemiyolojik olarak sağlık kurumunda bu mikroorganizmanın yayılımı ile ilişkili olduğu gösterilmediği sürece rutin olarak görevden uzaklaştırılmasına gerek yoktur Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.
CAE Önleme - İntraoperatif Sıcaklık 20-23 C Rölatif nem %30-%60 Hava akımı Hava değişimi Temiz alandan daha az temiz alana Saatte en az üç kez temiz hava ile değişim Saatte en az 15 hava değişimi, Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.
CAE Önleme - İntraoperatif Ameliyat odalarında koridorlara ve diğer komşu alanlara göre pozitif basınç sağlanmalı Hava girişi tavandan, çıkışı ise yere yakın bir yerden olmalı Ortopedik implant yerleştirilen cerrahi girişimler ultra-temiz havaya sahip ameliyat odalarında yapılmalı Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.
CAE Önleme - İntraoperatif Cerrahi Yara Sınıflaması na göre Kontamine veya Kirli-Enfekte sınıfına giren ameliyatlardan (gazlı gangren dahil) ve Hepatit B, Hepatit C veya HIV ile enfekte hastaların ameliyatlarından sonra ameliyathanede diğer ameliyatlardakinden farklı özel bir temizlik yapılmamalı, ameliyat odası veya ameliyathane kapatılmamalı!! Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.
CAE Önleme - İntraoperatif Enfeksiyon kontrolü için ameliyathanenin veya ameliyat odalarının girişine yapışkan paspaslar veya kumaş örtüler konulmamalı CAE lerin önlenmesi için galoş giyilmesine gerek yoktur. Galoş, sadece kan ve diğer vücut sıvılarının sıçraması ihtimaline karşı kullanılabilecek bir bariyerdir Ameliyathanede rutin ortam kültürleri alınmasına gerek yoktur Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.
CAE Önleme - İntraoperatif İntravasküler aletlerin (örneğin, santral venöz kateter), spinal ve epidural anestezi kateterlerinin yerleştirilmesi veya intravenöz ilaçların hazırlanması ve uygulanması sırasında asepsi prensiplerine uyulmalı Steril malzemelerin paketleri/bohçaları kullanımdan hemen önce açılmalı ve kullanım öncesinde paket/bohça üzerindeki maruziyet indikatörü ve paket/bohça içindeki indikatör veya çok parametreli indikatör kontrol edilmeli Sterilitesi konusunda şüpheye düşülen malzemeler kullanılmamalı Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.
CAE Önleme - Postoperatif Primer olarak kapatılmış bir insizyon ameliyat sonrasında 24-48 saat süreyle steril bir örtü ile kapalı tutulmalı Pansumandan ve yara ile her türlü temastan önce ve sonra el hijyeni sağlanmalı Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.
CAE Önleme - Postoperatif Pansuman değiştirilirken steril teknik kullanılmalı Hasta ve ailesi doğru insizyon bakımı, CAE semptomları ve bu semptomların bildirilmesinin gerekliliği konusunda eğitilmeli Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.
Teşekkürler.