As#m ve KOAH da İnhaler Tedavide Türkiye Deneyimi A.Fuat Kalyoncu Hace,epe Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD Allerji ve İmmünoloji Bilim Dalı Türk Farmasö@k Araş#rmacıları Derneği İnhaler Ürünler Üre@mden Hastaya Toplan#sı. 6 Mart 2015 İstanbul As#m ve KOAH da İnhaler Tedavide Türkiye Deneyimi AsDm KOAH AKOS Epidemiyoloji Türkiyede inhaler pralği AsDm/KOAH ta riskli hastalar Tedavide sorunlar 1
AsDm nedir? Semptom Aile üyeleri Klinisyen Patolog Fizyolog : Wheezing, öksürük ve nefes darlığı : Uykusuz geceler, ek masraflar ve işgünü kaybı : Farklı fenolpler, remisyon/relaps : Havayolu inflamasyonu ve mukus hipersekresyonu : Havayolu obstrüksiyonu ve aşırı duyarlılığı AsDm anamnezle tanı konan bir hastalıkdr Kesin tanı koyduran bir test yoktur. Bazı testler tanıya yardımcıdır. Testlerin pozilf olması tanıyı destekler. NegaLf testler, asdmı ekarte e[rmez. Ailevi olduğundan çoğu hasta zaten tanısını kendi koyar. Tanıyı karışdran durumlar; tek semptom, eşlik eden hastalık(lar) ve doktorlar. 2
AsDm Epidemiyolojisi AraşDrma sonuçları, asdm semptomlarının göreceli olarak sık olmasına karşın, asdm tanısının bunlarla uyumlu olmayan oranda düşük olduğunu göstermektedir. Bu verilerle asdmın toplumsal yükünün ve asdm maliyelnin oldukça yüksek olduğu söylenebilir. Bilindiği üzere, asdm yükünün önemli bölümü tanı sorunlu ve kontrolsüz hastalardan kaynaklanmaktadır. Bazı çocukluk dönemi çalışmalarında elde olunan yüksek prevalans değerleri, asdm sıklığının yaşla azaldığını düşündürmektedir. Ancak bu durum çocukluk döneminde wheezingle seyreden bazı başka hastalık/durumların yanlışlıkla asdm olarak tanı aldığı gerçeğine de bağlı olabilir. Çocuklarda erkeklerde, erişkinlerde kadınlarda biraz daha sıkdr. AraşDrmalar ülkemizde asdm prevalansının çocuklukta %2-15 ve erişkinde % 2-10 arasında değişlğini göstermektedir. İstanbul, İzmir ve Adana da areğı, ancak Ankara da yıllar içerisinde nisbeten daha stabil bir seyir izlediğini veya azaldığı bildirilmişlr 3
4
Fanta CH. Asthma. N E J M 2009; 360: 1002-14. 5
KOAH ın Tanımı GOLD (Global IniLaLve for Chronic ObstrucLve Lung Disease) tanımlaması; KOAH, sistemik etkileri de olabilen,hava akımı kısıtlanması ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıkdr. Hava akımı kısıtlanması genellikle ilerleyicidir, akciğerlerde toksik gaz ve parlküllere karşı gelişen anormal bir inflamasyon ile birliktedir. KOAH VE ASTIM ARASINDAKİ FARKLILIKLAR KOAH Zararlı gaz ve/veya parlkül TeLkleyiciler Astım SensiLze edici etken Neutrophils CD8 + T- lymphocytes Macrophages İnflamatuar hücreler Eosinophils CD4 + T- lymphocytes Mast cells Tam reverzibl değil Havayolu obstrüksiyonu Reverzibl Global Strategy for the Diagnosis, Management, and PrevenLon of Chronic ObstrucLve Pulmonary Disease, Global IniLaLve for Chronic ObstrucLve Lung Disease (GOLD) 2010. Available from www.goldcopd.org 6
AsDm ve KOAH Ortak Sendromu (AKOS) Kronik havayolu hastalığı semptomları olanların önemli bir kısmında hem asdm a hem de KOAH a özgü özellikler bulunur. Bu hastalar için ortaklığı içeren çeşitli isimlendirmeler önerilmişlr (spaslk bronşit ) Belirsizliklere rağmen, çeşitli çalışmalar hem asdma hem de KOAH a özgü özellikler bulunan hastaların sık alevlenmeler yaşadığını, yaşam kalitelerinin düşük olduğunu, akciğer fonksiyonlarında daha hızlı bir azalma ve yüksek mortalite görüldüğünü ve bu hastalarda orandsız sağlık kaynakları kullanıldığı bilinmektedir. GINA ve GOLD AsDm- KOAH ortak sendromu (AKOS) isimlendirilmesi önerilmektedir. Hastaların %15-55 arası hem asdm hem KOAH özellikleri taşımaktadır. Hastaların %15-20 sinde eşzamanlı doktor tanılı AsDm- KOAH tanıları görülmektedir. 7
8
9
Atropa Belladona ve Stramonyum 10
kısa etkili β 2 - agonistlerin yüksek doz kullanımı 1975 ICS 1972 Salbutamol 1968 1980 Yaygın ICS kullanımı 1998 Kombine ilaçlar Anti IgE 1985 1990 Uzun etkili β 2 -agonistler 1995 Anti LT İlaçlar 2007 Bronkospazm İnflamasyon Remodelling Türkiye de inhaler kullanımı Ülkemizde MDI kullanımı %12-15 dolaylarında, kalanı kuru toz Lpleri kullanıyor. Avrupa da MDI en yaygın inhaler Lpi, her hastanın bir MDI inhaleri olur deniyor. Bizdeki kuru toz kapsül inhaler, dünyada sadece birkaç ülkede var (Mısır, orta Amerika..) Bizde en çok kullanım; kapsül aerolizer. 11
J Asthma Allergy 2013; 6: 1-9. 12
13
14
15
16
17
18
19
10 ayrı merkezde, 2010-2011 arası prospeklf bir yıl süreli bir çalışma. 684 doktor ve 7 ayrı cihaz üzerine görüşleri sorulmuş. %37.5 Göğüs uzmanı %38 pediatrist. Doktorların %18.5 i inhaler ilaç konusunda bilgisini yeterli bulmuş. Hastalara eğilmi kendileri veriyor. Hastaların %40 ının hatalı ve %60 ının doğru kullandıklarını düşünüyorlar. İnhaler ilaç seçiminde; fiziksel yeterlilik, cihaz kullanma becerisi ve hastanın yaşı, rol oynuyormuş. 20
21
22
Göriş S, Taşçı S, Elmalı F. The effects of training on inhaler technique and quality of life in pa@ents with COPD. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2013;26(6):336-44. This experimental study was conducted to determine the effects of training on inhaler technique and quality of life in palents with chronic obstruclve pulmonary disease (COPD). METHODS: Among the palents who applied at the outpalent clinic of chest diseases between March 2009 and May 2010, a total of 69 with COPD who complied with the criteria of the study were recruited; of these, 34 subjects were put in the interven@on group and 35 in the control group. The intervenlon group was educated on using an inhaler by verbal training, demonstralon movie, and leaflet. A follow- up azer 3 months was carried out in both groups. RESULTS: Of the intervenlon group, 82.4% used the inhaler correctly; however, in the follow- up, all of the controls used it incorrectly (p<0.05). The number of a,acks (p<0.001), emergency applicalons, and hospitalizalons (p>0.05) of the intervenlon group was lower at the follow- up than in the control. PromoLon in all areas of quality of life was determined in the intervenlon group (p<0.001). CONCLUSION: Consequently, a planned inhaler training given to the palents with COPD was found to decrease a,ack frequency and dyspnea, and improve quality of life. 23
24
25
26
Bavbek S, Mısırlıgil Z; Study Group. A breath for health: an exploratory study in severe asthma pa@ents in Turkey. Allergy. 2008 Sep;63(9):1218-27. METHODS: A structured queslonnaire was administered to severe asthma palents at 25 centers across Turkey. The palents were divided into; uncontrolled (n: 274) and controlled asthma (n: 177) according to the existence of symptoms despite the GINA step 4 or 5 treatment. RESULTS: A total of 451 palents (F/M: 337/114, mean age: 47.6 +/- 13.2 years) were included; 93% were nonsmokers and 51.2% were atopic. Chronic rhino- sinusi@s, ASA/NSAID sensi@vity, and osteoporosis were significantly higher in uncontrolled pa@ents. Nearly 70% of the uncontrolled asthmalcs defined asthma as disturbing with significant restriclons in daily life. The most important role for medicalon was symptom relief. One inhaler or one tablet a month was the most preferred form of drug usage. In addilon, 30.6% of the palents had tried alternalve treatment with herbal remedies. Although palents were willing to become members of an asthma associalon, they expected the Turkish government to provide special asthma clinics and fund research into new treatments. Controlled palents achieved or were close to achieving asthma control goals. Uncontrolled palents seemed to be more pessimislc in this respect, but they reserved significant levels of hope for the future. Two- thirds of all the palents thought that they would receive be,er treatment in the next 5 years. CONCLUSIONS: In this study group, severe asthma palents face significant limitalons in their daily lives, but they are oplmislc about be,er asthma control and treatment oplons in the future. Severity and associated risk factors in adult asthma pa@ents in Turkey. Bavbek S, Celik G, Ediger D, Mungan D, Sin B, Demirel YS, Misirligil Z. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000;85(2):134-9. The study inveslgated the distribulon of asthma severity, the factors having roles in asthma severity, and the relalonship between serum eosinophil calonic protein (ECP) levels and disease severity. METHODS: Three hundred palents with asthma (73 male, 227 female) were enrolled in the study. The palents were surveyed for their smoking habits, educalonal levels, household incomes, asthma duralon, occupalons, and accompanying diseases. ECP levels were also determined in certain palents represenlng different disease severiles (n: 76) and in a control group (n: 9). RESULTS: PaLents were classified as mild intermi,ent (n: 14, 5%), mild persistent (n: 220, 73%), moderate (n: 44, 15%), and severe asthma (n: 22, 7%). Cigare,e consumplon and educalonal status were similar in all groups. A longer duralon of disease and an older populalon predominated in palents with moderate and severe asthma. Analgesic sensilvity was seen in 7%, 10%, 6%, and 31% of mild intermi,ent, mild persistent, moderate and severe asthma palents, respeclvely, with the highest ralo in severe asthma (P <.05). Nasal polyps were significantly higher in severe asthmalcs. Atopy was diagnosed in 85%, 57%, 56% and 10% of mild intermi,ent, mild persistent, moderate and severe asthma palents, respeclvely. ECP levels were significantly higher in moderate and severe asthma palents. CONCLUSIONS: Mild asthma was the most common clinical presentalon and was associated with atopy. The factors associated with severe asthma included prolonged asthma dura@on, advanced age, nonatopy, analgesic intolerance and nasal polyps. 27