314 Akut Romatizmal Ateş Nurşen DÜZGÜN Akut Romatizmal Ateş (ARA), A grubu beta hemolitik streptokokların neden olduğu akut faringeal infeksiyona gecikmiş bir tepki sonucu gelişen; kalp, eklemler,santral sinir sistemi, deri ve derialtı dokuları tutan sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Akut romatizmal ateş infeksiyondan belli bir süre (yaklaşık 3 hafta) sonra artrit, kardit, subkütan nodüller, eritema marginatum ve Sydenham koresi ile ortaya çıkabilir. Streptokokkal farenjit geçiren her bireyde ARA gelişmemektedir. ARA gelişme olasılığı %0,5-3 dür. Hastalığın en önemli morbidite ve mortalite nedeni kardit olup akut dönemde, pankardit tablosuyla kalp yetmezliğine ve ölüme neden olabilmektedir. Daha sıklıkla karşılaşılan durum ise, ataktan sonraki yıllarda kalp kapak hasarının sekeli olan kalp kapaklarında darlık, yetmezlik gibi kalıcı fonksiyon bozukluklarının varlığıdır. Bu durum gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunudur ve edinilmiş kalp hastalıklarının en önemli sebebidir (1-3). I. Etyoloji ve Patogenez Etyolojiden sorumlu ajan A grubu β-hemolitik streptokoklardır. Streptokoklar hücre duvarındaki antijenik determinantlara göre gruplandırılır ve tiplendirilir. Çeşitli streptokokkal antijenik yapılar; başlıca peptidoglikan, polisakkarid (grup spesifik karbonhidrat) ve M,R,T proteinlerdir. Karbonhidrat içerikli yapılar gruplandırmada, M proteinleri ise tiplendirmede önemlidir. Anti-fagozitik özelliğe sahip M proteini ARA oluşmasında başlıca antijendir. M proteinin antijenik özelliğine göre 80 den fazla tipi vardır. Bu grubun suşlarından bazıları ARA oluşturma potansiyeline (romatojenik), bazılarının akut poststreptokokkal glomerülonefrit geliştirme özelliğine (nefritojenik) sahiptir. Atakların başlaması, mikroorganizmanın enfektivitesine ya da farenjitin ciddiyetine değil, A grubu streptokokun serotipine bağlıdır (4). ARA oluşmasına yol açan streptokokal M serotipleri 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 ve 29 dur. Bunların, antijenik özelliklerinin insan dokularındaki bazı antijenlerle benzerliği otoimmüniteyi tetikleyen faktör olarak kabul edilmektedir. Streptokok antijenleri ile insan doku benzerlikleri: Grup A streptokok polisakkaridler, kalp kapak dokusunda bulunan glikoproteinlerle yapısal benzerlik gösterir ve aralarında çapraz reaksiyon oluşturur. Grup A karbonhidratlara karşı oluşan antikor düzeyleri kalp kapak hasarlı hastaların ilk atağından sonra uzun süre yüksektir. M proteini ile kardiyak miyozin arasında antijenik benzerlik kardite yol açabilir. Anti-miyozin antikorlar ARA hastalarında saptanmıştır. M proteinleri ile kalp kapağında bulunan laminin arasında benzerlik bulunmaktadır. Streptokok protoplazma membranı ile subtalamik ve kauda nükleusları arasında da moleküler benzerlik vardır. Peptidoglikan deneysel olarak artrit ve nodül oluşumuna neden olur (1,4-6). Farenjit ile ARA semptomlarının ortaya çıkışı arasında geçen sürede (latent peryod) romatizmal ateşe ait hiç bir semptom ve laboratuvar bulgusu yoktur. Bu süre bir haftadan az, beş haftadan daha uzun olamaz, sadece Sydenham Koresi gelişen olgularda daha uzun (aylar) olabilir. Bu latent peryodun varlığı doku inflamasyonunda immün aracılıklı bir mekanizmanın rol oynadığına işaret etmektedir. Her streptokokkal farenjit geçiren bireyde ARA gelişmediğinden, konakçının hastalığa yatkınlığı veya duyarlılığını etkileyen faktörler araştırma konusu olmuştur. ARA lı olguların streptokokkal antijenik uyarılara aşırı cevap verdikleri ve ARA geçirildikten sonraki ilk bir yıl içinde her faringeal streptokok infeksiyonu ile atağın tekrarlama oranının yüksek olduğu (%50), ataktan 4-5 yıl sonra %10 lara indiği ve zaman içinde daha da azaldığı saptanmıştır (1,7). Akut romatizmal ateşli olgularda streptokokkal antijenik yapılara aşırı cevapta genetik faktörlerin rolü HLA sınıf II antijenleri ile hastalığa yatkınlık veya korunma arasında ilişki kapsamında araştırılmıştır ve farklı etnik popülasyonlarda veya aynı popülasyonda birden fazla yapılan çalışmalarda başta DR7 olmak üzere, DR3, DR4, DR2, ve DQw2
315 antijenlerin rolü tartışılmaktadır (8-11). Doğal immünitede rol oynayan mannoz bağlayan lectin ve TNF-α gibi molekülleri kodlayan genler değişimin ve T hücre aktivasyonunu baskılayan CTLA-4 gen polimorfizminin ARA veya romatizmal kalp hastalığına yatkınlık yönünde rolü olabileceği düşünülmüştür(12,13). Bulgular gerek streptokok, gerekse konakçı özelliklerinin hastalığa yatkınlığı kolaylaştırdığını desteklemektedir. Streptokokkal antijenlerle bazı insan dokuları arasındaki benzerlik nedeniyle, spesifik çapraz reaktif antikorlar ve spesifik lenfositler hem streptokok antijenlerine, hemde konakçının kendi dokularına karşı çapraz reaksiyona girerek doku hasarına yolaçmaktadır (1,4-6). Çalışmalarda ilk doku hasarının hücresel immünite aracılığı ile başladığı ve ARA li olguların periferik kan T lenfositlerinde (CD4+) ve IL-1 ve IL-2 sitokin düzeylerinde artış olduğu, A grubu streptokokal antijenlere karşı T hücre aktivite ve proliferasyonunun ve NK hücre aktivitesinin arttığı gösterilmiştir (4,6). Romatizmal kalp hastalığının histopatolojik göstergesi olan granülomatöz lezyonda (Aschoff nodülleri); T ve B lenfositler, makrofaj, multinükleer büyük hücreler, polimorf nüveli lökositler bulunmaktadır. T hücrelerinin yoğun olduğu kalp lezyonlarından izole edilen T hücre klonlarının streptokokkal M proteine karşı aktivite gösterdiği saptanmıştır. M5 proteinin 22 aminoasit içerikli (81-103) bölgesinin hastalık patogenezinde immünolojik reaksiyonu başlatan immünodominant bölge olduğu ileri sürülmüştür (14). Patogenez tam olarak bilinmese de, ARA romatojenik potansiyeli olan Grup A streptokok suşları ve çevresel faktörlerle (kalabalık ortamda yaşam, kötü beslenme, kötü tıbbi bakım) birlikte genetik yatkınlığı olan bireylerde moleküler benzerlik mekanizması ile ortaya çıkan klinik bir patolojidir. II. İnsidans ve Epidemiyoloji Hastalık en sık 5-15 yaşlar arasında görülür. Genç erişkinlerde de gelişebilir. Cinsiyet farkı görülmemekle birlikte Sydenham koresi ergenlik döneminde kızlarda ve gebelerde daha sık görülür. Ergenlik sonrası dönemde nadirdir. Kalp kapak lezyonlarından mitral stenoz kadınlarda, aort stenoz ve aort yetmezliği ise erkeklerde daha sık görülmektedir. ABD de insidans, yüzbinde 0.2-1.9 iken Asya ve Ortadoğu da ortalama yıllık insidans yüzbinde 20-51 arasındadır (15,16). Kalabalık, soğuk, nemli ortamlarda yaşayanlarda ve yoksul bölgelerde ARA görülme sıklığı artmaktadır. Ülkemizde ARA prevalansı, 1999 da yapılan bir çalışmada 0.73/1000, kümülatif prevalans hızının ise 3.7/1000 olduğu bildirilmiştir (17). III. Klinik Bulgular ARA akut ateşli bir hastalıktır, hastalığın erken döneminde latent peryod sonrası ateş 38-40 C arasındadır, bir hafta kadar sürer ve sonra birkaç hafta subfebril devam edebilir. Ateş semptomu ARA tanı kriterlerinden (Jones kriterleri) olup, minör kriterdir. Ateş yokluğunda ARA tanısı konulabilir. Artrit ARA nın başlıca majör bulgusu artrittir ancak bulunması şart değildir, sıklığı yaş ile paralel olarak artar. Hastaların yaklaşık %75 inde görülür. Genellikle periferik büyük eklemlerin asimetrik yerleşimli artriti, gezici (migratuvar) özellik gösterir, yani bir eklemde veya eklem grubunda başlangıçtaki inflamasyonda gerileme gözlenirken diğer eklemlerde aktif artrit bulguları ortaya çıkar. Başlıca diz,ayak bilekleri, dirsek, omuz gibi büyük eklemleri tutar. Kalça tutulumu az sıklıktadır. Küçük eklemler de seyrek olarak hastalığa katılabilir. Yetişkinlerde monoartrit görülebilir. Tutulan eklemlerde ağrı, şişlik, sıcaklık, kızarıklık ve hareket kısıtlılığı karakteristikdir. Eklemde ağrı o kadar şiddetlidir ki hasta, eklemin pasif hareketlerini dahi tolere edemez. Bazı hastalarda artralji ve hafif eklem şikayetleri gözlenir. Artritin en çarpıcı özelliği aspirin tedavisine dramatik cevap alınmasıdır. Uygun dozda verilen aspirine yanıt alınamıyorsa ve artrit dışında diğer majör bulgular yoksa, tanının tekrar gözden geçirilmesi gerekir. Aktif artrit bulgularında gerileme genellikle beş gün içinde başlar, bir ay sonunda tamamen geçer, herhangi bir deformite bırakmaz. Çok nadir olarak Jaccoud tipi deformite görülebilir. Bu durum sinovit değildir, post romatizmal periartiküler fibrozisdir.
316 Kardit Hastalığın akut döneminde kalbin tabakalarında aktif inflamasyon gelişebilir (%40-90). Kalbin her üç tabakası da değişen derecelerde etkilenir. Perikardit, myokardit, endokardit veya pankardit şeklinde ortaya çıkar. Hastanın yaşı kardiyak tutulum için risk oluşturur. ARA li <3 yaş çocuklarda kardit prevalansı %90 civarında, 3-6 yaş arası %50, 14-17 yaş arası %32 saptanmıştır (16). Hasta göğüs ağrısı, nefes darlığı ve palpitasyon yakınmalarıyla gelebilir. Fizik muayenede taşikardi, değişken karakterde ve yeni ortaya çıkan üfürümler, perikardiyal sürtünme sesi, aritmi saptanabilir ya da sol ventrikül yetmezliğine bağlı akciğer bazallerinde raller duyulabilir (18). Geçirilmiş streptokok infeksiyonu yanında aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı karditi düşündürmektedir: 1. Perikardit 2. Kardiyomegali (Fizik muayene, radyografi ya da EKO ile saptanmış) 3. Konjestif yetmezlik 4. Çoğu zaman mitral ya da aortik yetmezlik üfürümleri Bu bulguların olmadığı durumda kardit tanısı, daha az spesifik olarak aşağıdaki bulguların varlığına dayanır: 1. Kalp seslerindeki değişiklik 2. Uykuda beliren sinüs taşikardisi 3. Aritmiler Akut kardit bazen herhangi bir klinik bulgu vermeden (subklinik kardit) veya farkına varılmadan geçer ve ilerleyen zamanlarda kalp kapaklarında fonksiyon bozuklukları ile ortaya çıkar. Romatizmal kalp kapak hastalığı genellikle ilk ataktan 10-20 yıl sonra, darlık veya yetmezlik yada her ikisi birlikte bulunduğunda tanınır. Sıklıkla mitral kapak etkilenir (% 75-80) ve mitral darlık yada yetmezlik veya her iki lezyon birlikte bulunabilir. Aortik kapak hastalığı mitral kapağa göre daha az sıklıkta (% 30), triküspit ve pulmoner kapaklar ise daha da az (<% 5) etkilenir. Kore (Sydenham Koresi) ARA olgularının %10-30 unda gelişir. Streptokokal farenjit ile kore başlangıcı arasındaki latent peryod, diğer ARA bulgularının ortaya çıkışına göre daha uzun, yaklaşık 6-8 haftadır. Bu süreç 6 aya kadar uzayabilir. Tek başına ortaya çıktığı gibi poliartrit veya kardit bulguları ile birlikte görülebilir. Kore; sıklıkla yüz, dil ve ekstremitelerde istem dışı, hızlı, sıçrayıcı, düzensiz gözlenen koreoatetoz hareketlerdir. Kas güçsüzlüğü ve emosyonel bozukluklar birlikte bulunur. Genellikle puberte öncesi yaşlarda görülür, puberte sonrası kızlarda çok daha sıktır, sinsi başlar, sıklıkla kardite eşlik eder. Semptomlar istirahat ve sedasyonla azalır, uykuda kaybolabilir. İstemli ince hareketlerle ve heyecanla artar. Yalnızca kore saptanan vakaların birçoğunda ilerde mitral kapak tutulumu ortaya çıkabilir. Santral sinir sistemi disfonksiyonu henüz tam aydınlatılmamış olsa da Sydenham korelilerde bazal ganglion anormallikleri gösterilmiştir. Cilt Altı Nodülleri Büyüklükleri 0.5-2cm arasında değişen sert, ağrısız, yuvarlak nodüler yapılar özellikle dirsek, diz, el bilek ekstansör yüzlerde yerleşir. Tendonlara ve fasiyaya yapışıktır. Görülme sıklığı %10-20 arasındadır. Birkaç gün ile bir-iki haftada kaybolur. Genellikle şiddetli kalp tutulumu olan vakalarda görülür. Eritema Marginatum ARA nın en nadir rastlanan bulgusudur. Yaklaşık %5 vakada görülmekle birlikte yalnızca karditli olgularda saptanmaktadır. Çevresi eritemli ortası soluk, halka tarzında maküler, geçici cilt döküntüsüdür. Gövdede, ekstremitelerin proksimal kısımlarında görülür.
317 IV. Laboratuvar Bulguları Geçirilmiş grup A streptokokkal boğaz infeksiyonunu kanıtlamak için; boğaz kültürü ve serolojik olarak antistreptokok antikorları değerlendirilir. ARA olgularının çoğunda boğaz kültüründe üreme olmayabilir (antibiyotik kullanımı veya immün sistemin bakteriyi yok etmesine bağlı) Streptokok antikorları; başlıca anti antistreptolizin O (ASO), anti-hyaluronidaz, anti-deoksiribonükleaz B (anti-dnaz B) dır. Pratikte sıklıkla ASO titrelerine bakılır. ASO titresi Todd ünitesi olarak verilir. Amerikan Kalp Derneği ne göre çocuklarda >333, erişkinlerde >250 Todd ünite değerleri anlamlı kabul edilir. Streptokokkal infeksiyonu takibeden ilk haftada ASO yükselmeye başlar 4-5 haftada en yüksek değere ulaşır. ARA gelişen hastalarda, ARA gelişmeyen komplikasyonsuz streptokokkal enfeksiyonlara göre daha yüksek ASO titreleri bulunmaktadır. ARA olgularının %80 inde yüksek ASO titreleri saptanır. ASO yüksekliği ARA kliniği ile birlikte ise anlamı vardır. 2-4 hafta ara ile seri olarak yapılan ölçümlerde ASO titrelerinin 2 veya daha fazla katlanarak artması enfeksiyonu değerlendirmede önemlidir. ARA geçtikten sonraki ilk aylarda titre hızla düşer, bu düşüş sonraki 6 ayda yavaşlar. ASO, grup A streptokokkal infeksiyon için spesifik bir yanıt değildir, grup C ve G, ve diğer bakterilere (Clostridium tetani ve Listeria monocytogenes) karşı yanıtta da yükselir. Bu nedenle ARA klinik bulguları yetersiz olgularda tanı koymada dikkatli olunmalıdır. Akut Faz Reaktanları: ESH ve CRP genellikle yüksektir ve ARA tanısını destekler. Tedavi etkinliğini değerlendirmede ve nükslerin saptanmasında yardımcıdır. Normokrom normositer anemi ve lökositoz görülür. EKG de aritmi, myokardit ve perikardite bağlı ST-T değişiklikleri görülür. Telekardiyografide kardiyomegali görülebilir. Ekokardiyografi: Perikardit, perikardiyal effüzyonu, kalp kapak lezyonunu ve ejeksiyon fraksiyonunu gösterir, subklinik karditin saptanmasını sağlar. Ekokardiyografinin tanısal kriterlere ilaveten ARA düşünülen hastalarda tarama testi olarak kullanılması subklinik olguları yakalama fırsatı verir. V. Tanı Romatizmal ateşin tanısı için 1944 yılında T.D. Jones tarafından tanımlanan kriterler daha sonra tekrar gözden geçirildi. Günümüzde ARA tanısında yol gösterici olarak Jones un major ve minör kriterleri kullanılmaktadır (Tablo 1). Tablo1: Romatizmal ateşin tanısı için gözden geçirilmiş Jones kriterleri (19) Major Kriterler Kardit Poliartit Kore Eritema marginatum Subkütan nodüller Minor Kriterler a. Klinik bulgular Ateş, Artralji b. Laboratuvar bulguları Akut faz reaktanlarında artış: C-reaktif protein, Eritrosit sedimantasyon hızı EKG de PR mesafesinin uzaması Önceden romatizmal ateş geçirilmesi veya romatizmal kalp hastalığının bulunması
318 Buna göre, öncesinde A grubu streptokok enfeksiyonunun geçirildiği gösterilmek üzere, 2 Majör bulgu ya da 1 Majör + 2 Minör bulgunun varlığı yeterlidir (19). Artritin majör bulgu olarak varlığında, artralji minör bulgu olarak alınmamalıdır. Tek majör bulgu, artrit olduğunda Jones kriterlerinin kullanımında problem doğmaktadır. Bu durumda artrit ile seyreden diğer hastalıkların dışlanması gereklidir. Jones kriterlerinin ARA in ilk atağında kullanımı, yararlı olduğu halde tekrarlayan atakların tanısında bazı zorluklar olabilir. Jones kriterlerini doldurmayan olgular için olası ARA olarak takip edilmesi önerilmektedir. Streptokok infeksiyonu geçirilmiş olduğunun kanıtları: a. Antistreptolizin antikor (ASO) veya diğer streptokok antikorlarında artma, b. Boğaz kültüründe A grubu beta hemolitik streptokokların üremesi, c. Kızıl döküntüleri VI. Ayırıcı Tanı Majör kriter olarak yalnızca poliartrit varsa çok iyi ayırıcı tanı yapılmalıdır. Bu klinik tabloda ayırıcı tanıda; inflamatuar hastalıklar, enfeksiyon, reaktif artrit, sistemik hastalık, malignite ve travma akla gelmelidir. Romatizmal ateşte klasik olarak akut başlangıçlı migratuar artrit gelişimi ve eklemde aşırı eritem karakteristiktir. Jüvenil idyopatik artrit aditiftir ve eritem daha hafiftir. Sistemik tip jüvenil idyopatik artritte ateş, daha yüksek ve uzun sürelidir. Poliartritle başlayabilen jüvenil başlangıçlı SLE ile karışabilir. Karakteristik cilt lezyonları, böbrek bulguları ve otoantikorların varlığı ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Akut artritli olgularda ARA in diğer majör bulguları gelişmedikçe tanı şüphe ile karşılanmalıdır. Ekokardiyografi ile sessiz kapak lezyonları varsa gösterilir. ARA, sistemik vaskülitik sendromlardan (Henoch Schönlein purpurası, poliarteritis nodoza gibi), vaskülitik deri döküntüleri, intestinal semptomlar, hipertansiyon ve hematüri varlığı ile ayrılabilir (20). Streptokokkal farenjitten 10 gün gibi bir latent peryod sonrası gelişen artritli olgularda, artritin uzun süreli olması ve aspirin tedavisine direnç göstermesi poststreptokokkal reaktif artriti (PSRA) düşündürmelidir (21). Apikal pansistolik, apikal middiyastolik (Carey-Coombs üfürüm) veya sternum kenarında erken diyastolik üfürümler hemen her zaman patolojiye işaret eder. Üfürümlerin nitelik değiştirmesi ARA için anlamlıdır. Endokardiyal bulgular varsa, ARA yı güçlü şekilde desteklerken perikardit ARA dışında sistemik inflamatuar (mikrobik veya nonmikrobik) hastalıklarda görülebilir. Romatizmal karditi olan hastada subakut bakteriyel endokardit dışlanmalıdır. Aktif kardite bağlı kalp yetmezliği tanısını klinik ve laboratuvar kanıtı olmalıdır. Kanıt yoksa sekel kapak lezyonlarına bağlı kalp yetmezliği olasılığı düşünülmelidir. Geçirilmiş streptokkoal infeksiyonun laboratuvar göstergesi olan ASO titresinde yükseklik minör Jones kriterlerindendir. Ancak tek başına kore varlığında uzun bir latent peryod gösterdiğinden ASO yüksekliği şart değildir. Anamnezde hastaların yaklaşık üçte biri üst solunum yolu infeksiyonunu hatırlamaz veya tipik bir üst solunum yolu infeksiyonunu tanımlamayabilir. Bazı nüksleri asemptomatik streptokokkal infeksiyonlar tetiklemiş olabilir. Klinik ve laboratuvar bulguları yetersiz veya Jones kriterlerini doldurmayan vakalarda sinsi veya geç başlangıçlı aktif kardit olasılığı düşünülmelidir. VII. Tedavi, Profilaksi ve Prognoz Akut romatizmal ateş tedavisinde, beta hemolitik streptokokların eradikasyonu ve hastalık belirtilerinin semptomatik tedavisi amaçlanır. Hastalığın akut döneminde yatak istirahati, aktif karditin ve poliartritin klinik bulguları düzelene ve ateş medikasyonsuz normale dönene kadar devam etmelidir. Kardit gelişmemiş ise 2-3 haftalık istirahat sonrası, yavaş yavaş günlük aktiviteye geçilir. Karditli vakalarda, klinik tabloya göre 4-8 hafta yatak istirahati uygundur.
319 Antimikrobiyal Tedavi Hastanın aktif farenjit semptomları olsun veya olmasın ve boğaz kültürlerinde hemolitik streptokok ajanı bulunsun veya bulunmasın infeksiyonun eradikasyonu için penicillin tedavisi verilmelidir. Benzatin penisilin 1.2 milyon ünite (erişkin için), 600.000 ünite (çocuk için) dozlarında tek IM enjeksiyon, en etkili uygulamadır veya 10 gün süreli, intramüsküler olarak procaine penisilin 2x800 000 ünite uygulanır, ya da oral yoldan phenoxymethyl penisilin çocuklar için 2-3x250 000 ünite/gün, erişkinler için 2-3x500 000 ünite/gün önerilir. Penisilin allerjisi bulunanlarda 10 gün süreli eritromisin, günlük doz 1 gramı aşmadan ve 2-4 eşit dozda verilir. Streptokok farenjitinin oluştuğu andan itibaren hastanın penisillin tedavisine alınması ile akut romatizmal ateş gelişme tehlikesinin azaldığı gösterilmiştir. Bu uygulama primer profilaksi olarak bilinir. Anti-inflamatuar Tedavi ARA nın standart tedavisi, eklem, kalp ve diğer dokulardaki inflamasyonun ilaçlarla baskılanması ve semptomların giderilmesi esasına dayanmaktadır. Bu anlamda glukokortikoidler ve salisilatlar semptomatik tedaviyi sağlar, hastalığın toksik belirtileri kontrol altına alınır ve konstitüsyonel belirtiler ortadan kalkar. Karditi olmayan, akut artrit bulguları olan hastada seçilecek antiinflamatuar ajan, salsilatlardır; aspirin ilk 24-36 saatte her 4 saatte bir, ve daha sonra 6 saatte bir eşit dozlara bölünerek verilir. Günlük doz çocuklarda 80-100 mg/kg, erişkinlerde hastanın kilosuna göre 4-8 gr/gün olarak önerilir. İki hafta sonra günlük aspirin dozu 60-70 mg/kg a indirilir ve genellikle 6 hafta içinde doz yavaş olarak indirilerek kesilir. Hastanın aspirine klinik cevabı, tolere edebilmesi ve kan salisilat düzeyleri takibine göre doz ve süre her hasta için ayrı düzenlenmelidir. Serum salisilat düzeyi 20-25 mg/dl civarında tutulmalıdır. Salisilatın yan etkileri açısından hasta bilgilendirilmelidir. Akut poliartrit genellikle 4 haftada iyileşir, bazı vakalarda bu iyileşme 8-12 hafta sürebilir. Kortikosteroidler; hastalığın akut inflamasyon dönemini kısaltırlar, kardit sekelinin oluşmasını önledikleri konusunda kesin bilgi yoktur. Kalp yetmezliği, aritmi, kardiyomegali, konjestif kalp yetmezliği gibi ağır karditli vakalarda glukokortikoidler (1 mg/kg/gün) ve diuretikler birlikte verilir, tuz alımı kısıtlanır, fülminan vakalarda glukokortikoid intravenöz verilir, 2-3 hafta devam edildikten sonraki 3-4 haftada hastanın durumuna göre doz yavaş olarak indirilir. Günlük doz 10 mg a inildiğinde ve glukokortikoid kesilmesinden sonra inflamatuar bulguların yeniden alevlenmesini önlemek için bir ay süresince aspirin verilmesi uygundur. Akut atakların çoğu 6-12 hafta içinde sonlanır. Kore semptom ve bulguları olan hastalarda fenobarbital veya daha ağır vakalarda haloperidol verilebilir. Hastayı istirahate almak, dış uyaranlardan uzak tutmak yararlı olmaktadır. Genel olarak tedavi süresi hastalar arasında değişebilir, fizik muayene bulguları ve peryodik olarak eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein ölçümleri ve EKG değerlendirmeleri yol göstericidir (1). Sekonder Profilaksi İlk atağında kardit saptanan ARA hastalarında ve çocuklarda rekürrensler sıktır. Hastaların %20 si ilk 5 yıl içinde ikinci atağını geçirmektedir, 5 yıldan sonra rekürrensler nadirdir. Tekrarlayan streptokok infeksiyonları ile hastalığın tekrarlamasının ve varsa kalp kapak inflamasyonu ve hasarının ilerlemesinin önlenmesi için romatizmal ateş atağının sonlanmasından sonra sekonder profilaksi esastır. Akut atağın hemen ardından Benzathine penisilin 1.200.000 ünite olarak kış aylarında 3 hafta, yaz aylarında 4 haftada bir kez intramusküler yapılır. Endemik bölgelerde ve ağır kalp kapağı sekeli bulunan hastalara 3 haftada bir uygulanmalıdır. Penisilin allerjisi bulunan hastalara, oral 250 mg/gün eritromisin veya 500-1000 mg/gün sulfadiazin önerilir. Sekonder profilaksi süresinin, kardit geçiren, kalp kapak hasarı olan bireylerde ömür boyu, kardit bulunmayan veya daha sonra kalp kapak hasarı gelişmemiş hastalarda son ARA atağından en az 5 yıl sonrasına kadar veya 18 yaşına kadar olması önerilir, ancak hastanın yaşı, yaşam koşulları (okul, kışla gibi kalabalık ortam), süreyi değerlendirmede önemli faktörlerdir (1,18).
320 Romatizmal kalp kapak hastası olan bireylerde küçük- büyük cerrahi girişimlerde (diş çekimi, kardiyak veya diğer ameliyatlar gibi) bakteriyel endokardit profilaksisi yapılmalıdır. Prognoz ARA ve sonraki ataklarda oluşan kalp tutulumunda inflamasyon, aktivasyonlarla yıllar boyunca devam etmektedir. Rekürrensler hasta yeterli antimikrobiyal profilaksi almadıysa yeni bir farenjit atağıyla başlayabildiği gibi bazen iyi yapılmış profilaksi altında da gelişebilir(1). Poststreptokokkal Reaktif Artrit (PSRA) Reaktif artritler, eklem dışı alanlardaki infeksiyonları takiben ortaya çıkar. İnfeksiyon ajanına karşı immün cevabın eklem sinovyumu veya kıkırdağı ile de çapraz reaksiyonunun reaktif artrite yol açtığı düşünülmektedir (21,22). Mikrobik ajanın veya konağın hangi özelliğinin PSRA ya yatkınlık sağladığı iyi bilinmemektedir. ARA reaktif artritin başlıca örneğidir. Ayrıca salmonella, shigella, yersinia enterocolitica ve campylobacter jejenu gibi enterik bakterilerin neden olduğu infeksiyonlar sonrası da reaktif artritler gelişebilir. Bu tip reaktif artritlerde genellikle sınıf I grubundan HLA-B27 pozitifliği anlamlı iken PSRA gelişmesinde genetik faktörlerin katkısı çok iyi bilinmiyor. Bu konuda az sayıda çalışmada HLA-DRB1 alelleri (HLA-DR1*01) ile ilişki bildirilmişsede daha geniş çalışmalara gereksinim vardır (23,24). ARA ve PSRA çocukluk dönemi hastalığıdır. PSRA iki ayrı yaş dağılımında görülür; birincisi 8-14 yaşlar arasında, ikincisi 21-37 yaşlar arasında pik yapar (25). ARA kadın cinsiyetinde erkeklere göre daha sık iken PSRA te eşit orandadır. Poststreptokokkal reaktif artrit ve ARA iki ayrı hastalık veya ARA nın bir formu olup olmadığı çok iyi bilinmemektedir. Her iki hastalık Group A Streptokokkal farenjit sonrası başlar. Streptokok infeksiyon sonrası latent peryod ARA için karakteristik olarak 2-3 haftadır. PSRA te bu süreç,daha kısa olup yaklaşık 10 gündür (21). I. Klinik Bulgular Ateş görülme sıklığı çocuklarda %30-94 arasında değişir. Ateş ve deride döküntü akut farenjit safhasında görülebilir, artrit ortaya çıktıktan sonra genellikle gözlenmez. PSRA de artrit varlığı tanı için şarttır, sıklıkla aditif, simetrik ve persistan özellikler gösterir. Persistan artrit hastalığın karakteristik özelliğidir. PSRA te artrit gezici olmayan fiks tiptedir ve reaktif artrit örneğine benzerlik gösterir oligo veya poliartiküler olup, büyük ve küçük eklemleri tutabilir. En sık tutulan eklemler diz, ayak bileği, el bileği ve proksimal interfalanjial eklemlerdir. Bazı hastalar sabah tutukluğundan şikayet ederler. Her bir artrit 6-10 hafta sürer. Daha sonra artralji 3 yıl kadar sürer. Kendi kendini sınırlayan ve salisilatlara dramatik cevap veren ARA artritinin aksine, PSRA salisilatlara yanıtı ya çok azdır veya yoktur, kronik, uzamış bir seyir gösterir. Aspirin dışı steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar ve kortikosteroid verilmelidir. Artrit seyri antimikrobiyal ilaçlardan etkilenmemektedir. ARA te kardit (>%50) iken, PSRA te (<%30) sıklıktadır (21,22,25). Çalışmalara göre PSRA te kalp hastalığı riski yaş ile ilişkili görünmektedir. Çocuklarda bu riskin artmış olduğu, erişkinlerde kardiyak tutulum riskinin artmadığı bildirilmiştir. Ancak kardit riski için uzun süreli takip verileri mevcut değildir. PSRA li hastalarda eritema nodozum nadir olarak görülebilir. Eritema multiforme, ürtikeryal non-spesifik raşlar da gelişebilir. II. Laboratuvar Bulguları Öncesinde boğaz infeksiyon varlığı büyük çocuklarda ve erişkinlerde yaklaşık %70, küçük çocuklarda <%20 saptanmıştır. Boğaz kültüründe streptokok bulunması %29-37 arasındadır. Serolojik testlerle antistreptolizin-o (ASO) veya anti-deoksiribonükleaz B (Anti-DNAz B) streptokok antikor yüksekliği saptanabilir. ESH ve CRP çoğunlukla yüksektir.
321 III. Tanı PSRA için onaylanmış tanı kriterleri bulunmamaktadır. Çalışmaların çoğunda PSRA tanımı, öncesinde geçirilmiş grup A,C ve G streptokokkal infeksiyonun serolojik bulgusu, artrit ve ARA için geçerli olan Jones kriterlerinin eksikliğine dayandırılmaktadır. IV. Profilaksi PSRA li hastaların sekonder profilaksi almaları konusunda kanıta dayalı bir rehber mevcut değildir, çalışmaların çoğunun doğrulanmasına gereksinim vardır. Rutin olarak erişkin hastalar için uzun süreli antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir (25). Kaynaklar 1. Williams RC:Acute Rheumatic fever.rudy S, Harris ED, Sledge CB(eds.) Kelley s Textbook of Rheumatology, 2001, Sixth edition, WB Saunders Company, Philedelpia, pp:1529-1540. 2. Bisno AL. Group A streptococcal infections and acute rheumatic fever.n Eng J Med 1991:325;783-93. 3. Carapetis JR,Mcdonald M, W,ilson NJ. Acute Rheumatic Fever.Lancet 2005;366: 155-68. 4. Carapetis J.R, Curie B.J, Good M.F. Towards understanding the pathogenesis of rheumatic fever. Scan J Rheumatol 1996;25:127-31. 5. Ralph.C, Williams Jr. Understanding Rheumatic fever. Scan J Rheumatol 1996;25:132-3. 6. Amigo M-Carmen, Martinez-Lavin M, Reyes P. Acute Rheumatic fever. Rheum Dis North America;1993;19(2):333-350. 7. Bryant PA, Robins-Browne R, Carapetis JR, Curtis N. Some of the people, some of the time: susceptibility to acute rheumatic fever. Circulation 2009; 119:742-753. 8. Ayoub EM, Barrett J, Maclaren K, Krischer P. Association of Class II human histocompatibility leucocyte antigens with rheumatic fever. J Clin.İnvest.1986 77: 2019-2026. 9. Visentainer EL, Pereıra C, Dalalıo MO, Tsuneto LT, Donadio PR, Moluterno RA. Association of HLA-DR7 with rheumatic fever in the Brazilian population. J Rheumatol 2000;27:1518-1520. 10. Haydardedeoğlu FE, Tutkak H, Köse K, Düzgün N. Genetic susceptibility to rheumatic heart disease and streptococcal pharyngitis : association with HLA-DR alleles.tissue Antigens 2006;68: 293-6. 11. Özkan M, Çarın M, Sönmez G, Şenocak M, Özdemir M, Yakut C. HLA antigens in Turkish race with rheumatic heart disease.circulation 1993;87:1974-1978. 12. Guilherme L, Ramasawmy R, Kalil J. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: genetics and pathogenesis. Scand J Immunol 2007; 66:199-207. 13. Düzgün N, Duman T, Haydardedeoglu FE, Tutkak H. Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4 polymorphism in patients with rheumatic heart disease. Tissue Antigens 2009; 74:539-542. 14. Guilherme L, Oshiro SE, Fae KC, Cunha-Neto E, Renesto G, Goldberg AC, Tanaka AC, Pomerantzeff PM, Kiss MH, Silva C, Guzman F, Patarroyo ME, Southwood S, Sette A, Kalil J T-cell reactivity against streptococcal antigens in the periphery mirrors reactivity of heartinfiltrating T lymphocytes in rheumatic heart disease patients. Infect Immun 2001 69(9):5345-51. 15. Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM. Incidence of acute rheumatic fever in the world: a systematic review of population-based studies. Heart 2008; 94:1534-1540. 16. Hochberg MC (ed) Rheumatology. 3rd edition. Mosby. Phil delphia, 2003; 1131-1141. 17. Olguntürk R, Aydın GB, Tuncoğlu FS, Akalın N. Rheumatic heart disease prevalance among school children in Ankara, Turkey. Turk J Pediatr 1999; 41(2):201-6. 18. Narula J. Diagnosis of active rheumatic carditis. Circulation 1999; 100: 1576. 19. Geasch WH. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever,jones Criteria 1992 update. JAMA 1992;268:2069-73. 20. Düzgün N Akut Romatizmal Ateş. Temel İç Hastalıkları Kitabı ( Editörler: G İliçin, Ş Ünal, K Biberoğlu, S Akalın, G Süleymanlar). Güneş Kitabevi,Ankara,1996. 21. Shulman ST, Ayoub EM. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 562-565. 22. van der Helm-van Mil, Annette HM. Acute rheumatic fever and poststreptococcal reactive arthritis reconsidered Curr Opin Rheumatol 2010;22(4):437-42. 23. Ahmed S, Ayoub EM, Scornick JC, Wang CY, She JX. Poststreptococcal reactive arthritis; clinical characteristics and association with HLA-DR alleles. Arthritis Rheum 1998; 41:1096-1102. 24. Haydardedeoğlu FE, Tutkak H, Köse K, Düzgün N. HLA-DR alleles in patients with post-streptococcal reactive arthritis Rheumatol Int. 2006;27(1):115-116 25. Mackie SL, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know? Rheumatology (Oxford) 2004; 43:949-954