1 TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ YAYINLARI CRUSH (EZİLME) SENDROMU ve MARMARA DEPREMİNDEN ÇIKARILAN DERSLER Prof. Dr. Mehmet Şükrü SEVER İstanbul Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi Türk Nefroloji Derneği / International Society of Nephrology Renal Felaket Yardım Komisyonları Koordinatörü
2 Lebib Yalkın Yayımları ve Basım İşleri A.Ş. - İstanbul, 2002 1. Baskı: Eylül 2002 Lebib Yalkın Yayımları ve Basım İşleri A.Ş. Oto Sanayii Barbaros Cad. No:78 4.Levent 80660 İstanbul Tel: 0212 269 64 48 Faks: 0212 280 99 34 grafik@lebibyalkin.com.tr Copyright: Türk Nefroloji Derneği Her hakkı Türk Nefroloji Derneği ne aittir. Dernek Başkanı nın izni olmadan çoğaltılamaz, kopyalanamaz, dağıtılamaz. Bilimsel amaçlarla kullanılmak üzere kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir. Türk Nefroloji Derneği Nişantaşı, Şakayık Sokak Polat Apt. No:63 İstanbul Tel: 0212 219 48 82 Faks: 0212 219 48 83 www.tsn.org.tr ISBN : 975-92897-0-9 Kapak : Haluk Kuruoğlu / Sagün Reklam Ltd. Şti.
3 İçindekiler Önsöz Teşekkür BÖLÜM I Temel Bilgiler 13 Giriş 15 Terminoloji 17 Kasların yapısı ve fonksiyonu 20 Marmara Depremi nin analizi 25 Temel dersler 32 BÖLÜM II Epidemiyoloji 33 İnsidens 36 Yaş 38 Cinsiyet 40 Yerleşim merkezleri 41 Hastanelere başvuru zamanı 43 Enkaz altında geçen süre 44 Epidemiyolojik dersler 53 BÖLÜM III Etyopatogenez 55 Rabdomiyolizin etyolojisi 58 Rabdomiyolizin patogenezi 62 Rabdomiyoliz zemininde ezilme sendromu ve akut böbrek yetersizliği gelişmesinin patogenezi 69 Etyopatogenez dersleri 74 BÖLÜM IV Klinik Bulgular 75 Felaket alanında klinik bulgular 78 Başvuru aşamasında klinik bulgular 79 Travmaya uğrayan kaslardaki lokal bulgular 79 Sistemik bulgular (veya ezilme sendromu bulguları) 83 Klinik seyir ve komplikasyonlar 87 Ölüm nedenleri 99 Klinik dersler 101
4 BÖLÜM V Laboratuar Bulguları 103 İdrar bulguları 107 Kan bulguları 108 Kan sayımı 108 Kan biyokimyası 112 Kaslardan açığa çıkan maddeler 112 Böbrek yetersizliğinin bulguları 130 Laboratuar dersleri 133 BÖLÜM VI Tanı 135 Klinik bulgular 138 İdrar bulguları 138 Kan bulguları 139 Diğer tanı yöntemleri 141 Tanı yöntemlerinin irdelenmesi 142 Tanı dersleri 144 BÖLÜM VII Prognoz 145 Felaketlerde genel prognoz 148 Erken dönem 148 Geç dönem 149 Ezilme sendromlu hastaların prognozu 149 Değişik etyolojili ABY lerde prognoz 149 Ezilme sendromuna bağlı ABY lerde erken dönemde prognoz 150 Marmara Depremi nde ezilme sendromlu hastaların prognozunun irdelenmesi 161 Ezilme sendromlu hastalarda geç dönemde renal prognoz 162 Prognoz dersleri 165 BÖLÜM VIII Profilaksi 167 Akut böbrek yetersizliği profilaksisi 170 Volüm replasmanı 170 Diğer profilaktik yaklaşımlar 174 İnfeksiyon profilaksisi 177 Profilaksi dersleri 179
5 BÖLÜM IX Tedavi 181 Cerrahi tedavi 185 Felaket alanında hastaya yaklaşım 185 Başvuru sırasında yaklaşım ve triyaj 186 Klinik seyir sırasında cerrahi tedavi girişimleri 188 Medikal tedavi 195 Felaket alanında medikal tedavi 195 Hastaneye başvuru sırasında medikal tedavi 197 Klinik seyir sırasında beslenme ve medikal tedavi 204 Beslenme Renal replasman tedavileri 204 Kan ve kan ürünleri transfüzyonu 217 İlaç tedavileri 223 Diğer tedaviler 230 Hiperbarik oksijen uygulaması 231 Mekanik ventilasyon 232 Tedavi dersleri 233 BÖLÜM X Lojistik 237 Lojistik açıdan kurtarma faaliyetleri 241 Lojistik açıdan tıbbi hizmetler ve hasta nakli 243 Tıbbi hizmet lojistiği 243 Hastaların nakli 249 Felaketlerde yardım 250 Tıbbi malzeme yardımı 251 Personel yardımı 254 Diğer lojistik konular 255 Lojistik dersleri 262 BÖLÜM XI Ekler 265 Ezilme sendromunda 1. basamak tedavi 267 Ezilme sendromunda 2. basamak tedavi 270 Potansiyel İstanbul Depremi nde renal felaket koordinasyon şeması 279 Genel koordinatörün yetki, görev ve sorumlulukları 281 Lokal koordinatörlerin yetki, görev ve sorumlulukları 283 Felaket durumunda ezilme sendromlu hastaların tedavisi ve yönlendirilmeleri için acil olarak aranacak merkezler 284 KAYNAKLAR 285
6 Önsöz Unutamadığımız Marmara Depremi nin üzerinden 3 yıla yakın bir süre geçti. Aslında, bu felaketi hiç unutmamamız gerekiyor; çünkü, (maalesef) Türkiye bir "depremler ülkesi" ve biz her zaman hazırlıklı olmak durumundayız. Depremler sırasında travmanın doğrudan etkisinden sonra ölümlere en sık yol açan nedenin crush (ezilme) sendromu ve komplikasyonları olduğu biliniyor. Bu nedenle, söz konusu olası felaketlerden en az kayıpla kurtulabilmemiz için Marmara Depremi sonrasında edindiğimiz deneyimlerden yararlanmamız çok önem taşıyor. Bazı meslektaşlarımız tarafından da bilindiği üzere, Marmara Depremi nin ilk günlerinde Türk Nefroloji Derneği ve "International Society of Nephrology" tarafından "Renal Felaket Yardım Koordinatörü" olarak atandım. O günlerde yüklendiğim pek çok çetrefil görev arasında, bu depremle ilgili olabildiğince fazla bilimsel veri toplamak, bu verilerden yararlanarak analizler yapmak/yapılmasını sağlamak, sonuçları bilim dünyasına sunmak ve buradan çıkarılacak dersler ile gelecek felaketlerdeki kayıpları azaltmaya çalışmak da vardı. Tüm dünyada felaket tıbbı hakkında bilgi birikiminin yok denecek kadar az olması konunun önemini daha da artırıyordu. Deprem sırasında gerçekten olağanüstü bir çalışma örneği sergileyen ve böylece tüm dünyada şu ana kadar crush (ezilme) sendromlu hastalardaki en düşük (%15,2) mortalite oranına erişen Türk Nefroloji Topluluğu verilerin toplanması aşamasında da çok başarılı bir dayanışma gösterdi. Felaketin hemen ilk haftası içinde gönderilen veri analiz formları titizlikle dolduruldu; istenildiği şekilde, 3. ayın sonunda da iade edildi. Böylece, renal felaketler konusunda dünyadaki en zengin veritabanına sahip olduk. Bu verilerden yararlanarak hazırladığımız makaleler değişik uluslararası dergilerde yayınlanmaya başladı; çok da ilgi çekti. Öte yandan, hem söz konusu dergilerin tümüne ulaşma güçlüğü, hem de lisan problemlerinden dolayı pek çok meslektaşımızla bu deneyimlerimizi paylaşmak mümkün olmadı. Problemin en kestirme çözümünü böyle bir kitabı hazırlamakta buldum. Elinizdeki kitapta hem crush (ezilme) sendromu konusundaki klasik bilgileri, hem de Marmara Depremi nin nefrolojik analizini ve edindiğimiz deneyimleri bulacaksınız. Konu ile yakından ilgilenen meslektaşlarıma kolaylık sağlayabilmek amacı ile kaynakları metin içinde sıkça site ettim. Daha öğretici olması bakımından kitabı bölümlere ayırdım; her bölümün başına ön planda konu ile ilgili klasik bilgileri içeren bir özeti, sonuna ise Marmara Depremi sırasında bu konuda edindiğimiz net ve açık deneyimleri (bir başka deyimle "Dersleri") ekledim. Kitapçığın sonundaki "Ekler" bölümünde ise felaket günlerinde uygulanması gereken tıbbi girişimleri "Birinci ve ikinci basamak tedavileri" başlığı altında ve uygulama rehberi şeklinde sundum. En son bölüme de gerçekleşmeyeceğini ümit ettiğimiz potansiyel İstanbul Depremi ne karşı "Renal Koordinasyon" akış senaryosunu ekledim. Bu kitapta sunulan bilgi ve deneyimlere hiçbir zaman gerek duyulmamasını diliyorum. Dr. Mehmet Şükrü Sever Haziran, 2002; Ataköy
7 Teşekkür Marmara Depremi nin hemen ertesinde "Felaket Koordinatörlüğü" görevini üstlendiğim günlerde hastalara verilen tıbbi hizmetlerin koordinasyonu, malzemelerin dağıtımı ve sosyal yardımlaşmanın sağlanması, ayrıca elinizdeki kitaba temel oluşturan veritabanının hazırlanması aşamalarında yoğun destek ve yardım gördüm. Aşağıda isimlerini takdim ettiğim kişi ve kuruluşlara şu ana kadar toplu halde teşekkür etmek imkanım olmamıştı; bu gecikmiş görevi şimdi yerine getiriyorum. Türk Nefroloji Derneği nin önceki dönemde ve şu andaki Başkanları, Değerli Hocalarım Prof. Dr. Ekrem Erek ve Prof. Dr. Kamil Serdengeçti nin şahıslarında Dernek Yönetim Kurullarının Değerli Üyeleri, Felaketin hemen ardından ülkemize gelerek her aşamayı bizlerle birlikte yaşayan, "International Society of Nephrology Renal Disaster Relief Task Force" üyesi, değerli dostum ve yakın arkadaşım Prof. Dr. Raymond Vanholder ile bu kurulun Avrupa Bölüm Başkanı olan değerli meslektaşım ve dostum Prof. Dr. Norbert Lameire, Türk Böbrek Vakfı nın 7. dönem Yönetim Kurulu Başkanı değerli dostum Sn. Timur Erk ve Kurul Üyeleri; zor ve sıkıntılı günlerde bana kayıtsız, şartsız destek verdiler; güvendiler; hiçbir ricamı geri çevirmeyerek koordinasyon faaliyetlerinin etkinliğine çok önemli katkılarda bulundular. Uludağ, Marmara, İstanbul, Cerrahpaşa, Ankara, Osman Gazi, Başkent, Gazi, Hacettepe, Trakya, On Dokuz Mayıs ve Dokuz Eylül Tıp Fakülteleri; Göztepe, Okmeydanı, Ankara Etlik, Bursa ve İstanbul SSK Hastaneleri; Kartal, Ankara Numune, Haydarpaşa Numune, Şişli Etfal, Polis, Öğretmenler, PTT ve Bursa Devlet Hastaneleri; İstanbul ve Ankara GATA-Haydarpaşa Asker Hastaneleri; Amerikan, Florence Nightingale, Metropolitan ve Bayındır Özel Hastaneleri nin nefroloji, pediyatrik nefroloji ve diyaliz ünitelerinde görev yapan değerli meslektaşlarım ve diğer sağlık personeli zor günlerde görevlerini cansiperane bir şekilde yerine getirdiler; veritabanını oluşturan formları titizlikle doldurup gönderdiler. Doç. Dr. Oktay Özdemir ve ekibi Omega Araş. Org. Eğit. Dan. Ltd. Şti. veritabanını değerlendirerek mükemmel bir istatistik analiz yaptılar. Küçük oğlum Cihan Sever hem bu kitapta, hem de yurt içi / yurtdışı sunularımda yer alan şekil ve grafiklerin tümünü hazırladı; felaket günlerinde ve sonrasında (halen de süregelen) sekreterya görevini üstlendi. Santa Farma İlaç Firması Yetkilileri veritabanını oluşturan parametrelerin toplanması, felaket günlerinde bölgeye lojistik destek sağlanması ve yaraların sarılması, İstanbul daki pek çok eğitim toplantısının düzenlenmesi aşamalarında çok değerli katkılarda bulundular; ayrıca kitabın 1. Baskısının en iyi şekilde basılmasını sağladılar. Hepsine teşekkür borçluyum; sağolsunlar, varolsunlar...
Marmara ve Düzce Depremleri nde Kaybettiğimiz Vatandaşlarımızın Anısına... 8