DİŞ HEKİMLİĞİNDE ÇOCUKLARDA UYGULANAN ÇÜRÜK ÖNLEYİCİ YÖNTEMLER

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı DİŞ HEKİMLİĞİNDE ÇOCUKLARDA UYGULANAN ÇÜRÜK ÖNLEYİCİ YÖNTEMLER BİTİRME TEZİ Stj.Diş Hekimi: Aynur AKSOY Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Nazan ERSİN İZMİR-2012

İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1. DİŞ ÇÜRÜĞÜ 1.1Diş Çürüğünde Rol Alan Faktörler...2 1.2Erken Çocukluk Çağı Çürüğü 3 1.2.1 Erken Çocukluk Çağı Çürüğü Nedenleri..3 1.3 Gıda Maddelerinin Kimyasal Yapısı ve Çürük...4 1.4 Gıda Maddelerinin Fiziksel Yapısı ve Çürük 4 1.5 Çürük Önleyici Gıda Maddeleri 5 1.6 Diş Çürüğünden Korunmada Flor Uygulamalarının Yeri...7 1.6.1 Florün Etki Mekanizması...8 1.6.2 Şehir Suyunun Florlanması 9 1.6.3 Topikal Flor 9

1.6.3.1 Florlu Diş Macunları 10 1.6.3.2 Diş Macunları...10 1.6.3.3 Florlu Ağız Gargaraları...10 1.6.3.4 Günlük Gargaralar...10 1.6.3.5 Haftalık veya 15 Günlük Gargaralar...10 1.6.3.6 Flor Vernikleri.11 1.6.3.7 Florlu Jeller ve Solüsyonlar.12 1.6.3.8 Nötral %2.2 NaF...13 1.6.3.9 Kalay Florur.13 1.6.4 Sistemik Flor 13 1.6.5 Bebeklerde ve Çocuklarda Flor Kullanımı..14 1.6.6 Tavsiye edilen Topikal Florlama Programı.16 1.6.7 Dental Florozis...17

1.6.7.1 Yüksek Dozda Florun Mine Formasyonundaki Etkisi.18 1.8.7.2 Dental Florozisin Klinik Belirtiler...19 1.7 Tatlandırıcılar...20 1.8 Çocuklarda Diş Çürüklerine Yönelik Koruyucu Uygulamalar 20 1.8.1 Ağız bakımı..20 1.8.2 Uygun Diyet...21 1.8.3 Fissür Örtücülerin Kullanımı...24 2. KAZEİN FOSFAT 2.1 Kazein fosfat yapısı.25 2.2 Kazein içeren besinlerin çürük önleyici etkiler...26 2.3 CPP-ACP içeren ürünler 27 2.3.1CPP-ACP solusyonu.28

2.3.2CPP-ACP içerikli sakızlar..30 2.3.3 CPP-ACP içerikli gargaralar. 31 2.3.4 CPP-ACP içerikli pastiller.31 2.3.5 CPP-ACP içerikli patlar.32 2.3.6 CPP-ACP içerikli restoratif materyaller 33 2.4 Kazein fosfat ın Uygulanması...34 2.5 Kazein fosfat ın Kullanım Alanları...37 2.6 Toothe Mousse un Kullanımının Sakıncalı Olduğu Durumlar..38 TARTIŞMA..39 SONUÇ.40 ÖZET...41 KAYNAKLAR...42 ÖZGEÇMİŞ...50

ÖNSÖZ Tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan ve hazırlanmasında bana yardımcı olan değerli hocam Doç. Dr. Nazan ERSİN e, benden desteğini ve yardımını esirgemeyen arkadaşım Ümit Kaya ya ve hayatım boyunca bana destek veren,maddi ve manevi her konuda yanımda olan aileme teşekkür ederim. Saygılarımla İZMİR-2012 Stj. Diş Hekimi Aynur AKSOY

GİRİŞ Türkiye de ilköğretime başlayan çocukların %19 da ve 11 yaş grubunun %77 sinde kalıcı diş çürüğü bulunmaktadır. İleri yaş gruplarında bu prevalans %90 lara çıkmaktadır. Süt dişlerinde, 6-8 yaş grubunda 4.5-5 diş çürüğü bulunmakta ve diş çürüğü prevalansı %80 düzeyine ulaşmaktadır. Modern diş hekimliğinin amacı çürüğü olmayan sağlıklı diş sayısının artırılmasıdır. Dünya sağlık örgütünün 21.yy için ağız ve diş sağlığı için hedeflerinden birisi 6 yaş gruplarda %80 çürüksüzlük oranı ile 12 yaş grubunda DMTF değerinin 1.5 olmasıdır. Bizim ülkemizde 6 yaş grubunda %84 çürük ve DMTF değeri 2.73 olarak verilmektedir. (1) Diş hekimliği son yıllarda insanların yaşam şartlarının, ekonomik durumlarının iyileşmesi, insanların sosyokültürel yönden gelişmesi ve iletişim imkanlarının artması bilginin kolay ulaşılabilir hal alması ile birlikte insanların ağız diş sağlığı konusunda ki bilgi seviyesinin yükselmesi sonucu hastalığın tedavisi fikrinden uzaklaşıp hastalığın önlenmesi amacına yönelmiştir. Pedodonti diş hekimliğinin çok özel bir dalı olup hastalık ve hastalara yaklaşım tarzı ve uyguladığı tedaviler açısından diğer anabilim dallarından büyük farklılık gösterir.çocuklara komplike tedavilerin kabul ettirilmesi ve uyum sağlanması ciddi zorluklar içerir bununla birlikte bu tedaviler ekonomik anlamda da aile ve ülkeye ağır yükler getirir.çocuklarda en sık karşılaşılan ağız diş sağlığı sorunlarından biri olan çürük gerekli önlemler alındığında önlenebilir bir hastalıktır.çürük önleyici yöntemlerin uygulanması ağız diş sağlığı bakımından daha sağlıklı bireylerin yetiştirilmesi ile birlikte çocuk-aile-devlet üçlüsünde ki hastalığın tedavisi sırasında oluşan maddi ve manevi yükleri de azaltacaktır.bu sebeplerle çürük önleyici yöntemlerin önemli

olduğunu düşünerek diş hekimliğinde çocuklarda uygulanan çürük önleyici yöntemler hakkında toplamış olduğum bilgileri aktaracağım.

1.DİŞ ÇÜRÜĞÜ Diş çürüğü karyojenik mikroorganizmaların fermente olabilen karbonhidratları kullanarak oluşturdukları organik asitin dişin sert (mine, dentin ve sement) dokusunda meydana getirdiği demineralizasyon sonucu oluşan enfeksiyöz bir hastalıktır. (2) 1.1 Diş Çürüğünde Rol Alan Faktörler Diş çürüğü multifaktoriyel bir hastalıktır ve gelişimini 5 faktör etkilemektedir. Biofilm tabakası: Dental plağın artması ve buna bağlı olarak içinde bulunan mikroorganizma sayısını artması ile çürük ouşumu için gerekli zemini hazırlar. Bakteriler: Streptekok mutanslar diş çürüğünün başlaması ve gelişimi açısından çok önemli bakterilerdir. Sonra mine kavitasyonu gerçekleşir, laktobasillerin buradaki önemi büyüktür. Çürüğün oluşumu sırasında ph kritik seviyededir.(5.5 civarı), daha sonra asit üretimini artmasıyla minede deminerelizasyon olur.(3) Subsrat: Bakteriler karbonhidratları enerji üretmek için kullanırlar ve bunun sonucunda asit üretirler. Sukroz fermentasyonda en çok kullanılan karbonhidrattır. Konak faktörleri: Genellikle çürükler minede başladığı gibi dentin ve sementte de başlayabilir. Tükrük çürük oluşumunda önemli bir role sahiptir. Bunun en önemli nedenleri 2

plaktaki asidin tamponlanmasında ve içerdiği kalsiyum ve fosfat sayesinde remineralizasyonda önemli rol oynamasından kaynaklanmaktadır. Zaman: Asitin mine kristallerinin çevresini kuşatması sonucu kavitasyon gerçekleşir. Bu aşama aylarca veya yıllarca sürebilir. Minede sürekli demineralizasyon ve remineralizasyon olayları gerçekleşir.(3) 1.2 Erken Çocukluk Çağı Çürüğü Çocuklarda bir çok dişin hızlı bir şekilde çürümesi sıklıkla gözlenen bir durumdur. 0-6 yaş grubunda görülen, EÇÇ( Erken Çocukluk Çağı Çürüğü) olarak adlandırılan çürükler önceleri biberon çürüğü, olarak da adlandırılmıştır. 1.2.1 Erken Çocukluk Çağı Çürüğü Nedenleri 1. Mikroorganizmalar (ağız temizliğinin tam olmaması ve S. Mutans erken kolonizasyonu) 2. Diyet( gece boyunca şekerli yiyecek süt ve mama ile beslenme, biberon ve emzik alışkanlığı, şekerli gıdaların çok sık alınması) 3. Çocuk( gece boyu tükrük akış hızı, yeni sürmüş matür olmayan dişler, süt dişlerinin hipoplastik defektleri, medikal durumlar) 4. Sosyal faktörler( aile bireylerinin eğitimi, sosyoekonomik durum ) sebebiyle oluşabilmektedir. (2,6) İlk olarak üst ön bölge dişler etkilenir, bunu üst arka dişler takip eder. Alt ön dişler submandibuler ve sublingual tükrük bezlerinden salınan tükrüğün koruyuculuğu ve beslenirken dilin koruyuculuğu sebebiyle genellikle etkilenmez. 3

1.3 Gıda Maddelerinin Kimyasal Yapısı Ve Çürük Mono ve disakkaridler plak matriksine girerek organik asitler oluştururlar. Diş plağında oluşan bu asitler tükürük ph ını birkaç dakikada çürük oluşturabilecek kritik seviyeye düşürürler. Tükürüğün ve plaktaki kalsiyum, fosfor ve florun mineyi asitin etkisinden koruyamadığı kritik ph değeri 5.5 olarak bilinmektedir. Sükrozun modern diyete girişi ile diş çürüğü insidansı artmıştır. Nazogastrik sonda ve gastrostomi ile beslenenlerde ağızda karyojenik mikroorganizma bulunsa da çürük oluşmamaktadır, bu da çürük oluşumu için ortamda şekerin bulunması gerektiğini kanıtlar. Şeker endüstrisinde çalışanlarda çürük olasılığı 10 kat daha fazladır. (2,6) Polisakkarid yapısındaki gıda maddelerinin karyojeniteleri sanılanın aksine mono ve disakkaridlerden fazladır. Polisakkaridler tükrük amilazı tarafından hızla parçalanırlar ve asit oluştururlar. (5) 1.4 Gıda Maddelerinin Fiziksel Yapısı Ve Çürük Gıdaların, içeriğindeki fiziksel yapı, plaktaki asit oluşumunu da etkileyeceğinden karyojenik gücü etkiler. Çiğneme gerektiren gıda maddeleri sialojenik etki ile plak ph ını yükseltebilir. Yapılan çalışmalarda tüketilen şeker miktarı ile çürük arası ilişki saptanmıştır. Sert, yapışkan ve kolay çözünmeyen yapıda şekerler, likit yapıdaki şekerlere oranla karyojeniteleri fazladır. Yine karbonhidratlı gıdalar öğünlerde alınırlarsa öğün aralarına göre tükrükle hızla uzaklaştırılacakları için daha az karyojenik etki yaparlar.(7) Yerfıstığı, havuç, kereviz ve elma mekanik temizliğe yardımcı olmaları yanında, tat ve kokuları sebebiyle tükrük akışını artırırlar ve çürüğe karşı koruyucu olurlar. Tükrükteki lizozim, laktoperoksidaz, laktoferrin, IgA çürüğe karşı direnç faktörleridir. 4

Gıda maddelerinin asit yapısı dişlerin demineralizasyonuna sebep olurlar. Kolalı içecekler ve sitrikasit içeren meyve suları gibi maddeler bu olaya neden olmaktadır. Bazı gıda maddelerinin kimyasal yapı taşları, patojen mikroorganizmaların metabolizmasını engelleyerek bakteriyostatik rol oynayabilirler. Katı ve sıvı yağlar hem ortamdaki fermente olan karbonhidrat miktarını azaltırlar hem de bakteri metabolizmasını etkileyip karyostatik rol oynarlar. Ayrıca diş yüzeyini örtüp fiziksel bariyer oluştururlar. Fibrilli ve sert yiyecekler mekanik temizliğe yardımcı olurlar ve karyostatik görev yaparlar. Kuru üzüm, hurma ve muz dişlere yapışır, karyojeniteleri rafine karbonhidratlarla aynıdır.(9) Aynı tür gıdanın pişirilme şekli, yenilme sırası ve kombinasyonu karyojenitesini etkileyebilir. Örneğin tost ve portakal suyu fıstık ezmesiyle beraber yenilirse tükürük ph ını yükseltirken, reçelle birlikte yenirse ph düşer. 1.5 Çürük Önleyici Gıda Maddeleri Proteinler:Diyetin önemli yapı taşı olmasının yanında karyostatik etkisi de vardır. Peynir: --Sialojenik etkisi hem mekanik temizliğe yardımcı olur, hem de tamponlayıcı etkisini artırır. --Kazein mine tabakası üzerini örter, demineralizasyonu engeller. Yapısındaki kalsiyum, fosfat ve peptitler remineralizasyona yardımcı olur, tükürük ph yükselir. --Yapısında yağ asidi bulunması sebebiyle bakteri metabolizmasını inhibe eder. 5

Dişlerin fırçalanmasının olanaksız olduğu koşullarda ağza atılacak bir parça peynir çürüğe karşı etkin olabilir. Süt: İnsan sütü %7 laktoz içermektedir. Yapısındaki kazein, kalsiyum, laktat, iyonize olabilen kalsiyum, fosfat, yağ ve minerallerle kompleks bir solüsyondur. Sütün yapısındaki iyonlar minenin demineralizasyonunu engelleyip remineralizasyonu hızlandırır. Süte katılan bal, şeker ve pekmez karyojenik yapıya dönüştürür.içerdiği laktoz nedeniyle de çürüğe yol açabilmektedir.(8) Rafine Edilmemiş Hububat: Kepekli unlarda bakterilerin karbonhidrat metabolizmasında rol oynayan enzimleri inhibe eden polifenoller, etanol ve fitikasit bulunduğu saptanmıştır. Karyostatik olan bu faktörler rafinerizasyon sırasında kaybolur.(2,9) Fosfatlar: Karyostatik etkisi kanıtlanmış en etkili besin elamanlarıdır. Hem organik fosfatlar hem de inorganik fosfatların çürük önleyici etkileri mevcuttur. Rafine edilmemiş hububat, peynir, süt ve yer fıstığının çürük önleyici etkileri yapısındaki fosfatlarla ilişkilidir. (6,9) Fosfatların çürük önleyici mekanizmaları; --Minenin demineralizasyonunu engeller, kalsiyum fosfat halinde çökerek remineralizasyona engel olur. -- Plakta oluşan asitleri tamponlar --Minenin yüzey özelliklerini değiştirir, plağın tutunmasını engeller --Karyojenik yiyeceklerin yapısını değiştirir. -- Bakteri metabolizmasını inhibe eder.(1,8) Kakao ve Çay : Yapısındaki tannik asit sebebiyle karyostatik etkilidir. Mineraller: Floridler, kalsiyum, fosfat, molibden ve stronsiyumun karyostatik oldukları gösterilmiştir. Buna göre çürük önleyici gıda maddelerinde olması gerekli 6

özellikler -- Fiziksel yapısı tükrük akışını hızlandırmalıdır. -- Ağız içinde retansiyonu minimal olmalıdır. --Yapısında bol kalsiyum, fosfat ve protein bulunmalı tatlandırıcı olarak şeker alkolü kullanılmalı, fermantasyona uğrayan karbonhidratlar minimal düzeyde olmalıdır. -- Plak asiditesini arttırmaması için ph 5.5 üzerinde olmalı, asit tamponlama kapasitesi yüksek olmalıdır.(7,10) 1.6 Diş Çürüğünden Korunmada Flor Uygulamalarının Yeri Flor genellikle diş çürüklerinden korunmasında kullanılmaktadır. Çürüklerin azalması flor kullanılmasıyla gerçekleşmektedir. Ağız ortamında düşük flor konsantrasyonunun devamlı olarak korunması,çürük azalmasında büyük ölçüde etkilidir. İstenilen oral konsantrasyonun sağlanmasında florun bazı kullanım şekilleri vardır. Gelişmiş ülkelerde toplum sağlığı açısından flor gereksiniminin karşılanmasında ilk sırayı şehir suyundaki flor ve florlu diş macunları almaktadır. Flor doğada yaygın olarak bulunmaktadır; içme suyunda, deniz suyunda, balıkta, sebzelerde, süt ve organik bileşiklerde bulunmaktadır. Fiziksel olarak flor diğer halojenlere benzemez ve farklı davranır, kemik ve diş gibi mineralize dokularda bulunur ve iskelette birikir. GİS den kan içine absorbe olur, ya kemikte depo edilir ya da böbreklerden atılımı gerçekleşir. 7

YAŞ Tablo.1 Yaşa göre besinlerden alınan florid değerleri - Doğum-6 ay Anne sütü ile beslenme <0.01 Mama ile beslenme <0.04 Mama+ içme suyu 1.0 a yakın (sudaki F:1 ppm) 2.0 6. ay ek gıdalara 0.2-0.5 Geçiş 2. yıl 0.3-0.6 Erişkin 1.2-2.2 (içme suyunda F(-)) / 3.5-4.5 ( içme suyunda F+)) 1.6.1 Florun Etki Mekanizması Son 10 yıldır florun çürük önleyici etki ile ilgili düşünceler değişmiştir ve günümüzde topikal etkinin sistemik etkiye göre daha baskın olduğu kabul edilmiştir. Florun etkisinin büyük çoğunluğu topikal olarak ve remineralizasyon süresince olmaktadır. Flor kristal yüzeydeki mineral kaybını engeller ve kalsiyum ve fosfat iyonları ile birlikte remineralizasyonu sağlar. Çünkü florun etkisi post-eruptif dönemde baskındır. Remineralizasyon sırasında florun yeni oluşan mineyi çürüğe karşı dirençli hale getirmesi diğer minerallere göre daha etkindir. Flor, oral mikroorganizmaların glikolitik işleyişine de etki etmektedir. Asit oluşumunun azalmasına ve karbonhidrat metabolizmasının enzimatik düzenlemesine etki etmektedir. Bunlar da intrasellüler ve ekstrasellüler polisakkarit birikimini azaltır.(ör:plak) Plaktaki düşük flor seviyesi dekalsifiye minenin remineralizasyonunda 8

minenin interfazına büyük etki sağlamaktadır. Yiyecek, içecek, diş macunu ve topikal ajanlar sayesinde florun miktarında genel bir artış sağlanmaktadır. Bu topikal etki florlu diş macunlarının ve florlu içme sularının etkisiyle açıklanabilir. Flor tabletlerinin topikal etkisi erüpsiyon sonrasında etki ederken, sistemik etkileri de dişlerin formasyonu sırasında etki sağlamaktadır. Konsantre topikal flor uygulaması kalsiyum flor formasyonu için avantajlıdır. Mine porları içinde remineralizasyon sırasında uzun süre flor rezarvuarı oluştururlar.(8) 1.6.2 Şehir Suyunun Florlanması Çürüklerin azalmasında % 20-40 oranında etkilidir. - Florun yararı yetişkinlerle beraber çocuklarda da görülmektedir. - Florlu suyun bulunduğu bölgelerde kök yüzeyi çürükleri prevalansında azalma olmaktadır. - Ucuz maliyetli ve geniş bir topluma etki eder. Batı ülkelerinde, yüksek çürük risk grubuna sahip çocukların yaklaşık %20 sinde koruma, sudaki florla ve topikal florla sağlanmaktadır.(8) 1.6.3 Topikal Flor Tekrarlayan diş çürüklerine karşı koruma, devamlı olarak düşük konsantrasyonda flor kullanımıyla gerçekleşir. Topikal florlar başlangıç çürük lezyonlarında kontrolü sağlar.(8) Çürüğü kontrol edebilecek optimal flor konsantrasyonu 0.1 ppm dir. Fakat bu şu faktörlere göre değişebilir: - Çürük riski yüksek, orta, düşük - Diyetin karyojenitesi / oral hijyen - Hastanın yaşı ve uyumu 9

- Sistemik veya topikal flor kullanımı - Şehir suyunun florlama derecesi - Hastanın tıbbi koşulları 1.6.3.1 Florlu Diş Macunları Florlu diş macunlarının kullanımının çürük prevalansını % 25 azalttığı tespit edilmiştir. En fazla ara yüzlerde ve düz yüzeylerde etkili olmakla birlikte yeni sürmüş dişlerde de etkisi görülmektedir.(8) 1.6.3.2 Diş Macunları - Yaklaşık olarak 1000-1100 ppm flor içermektedir.(1 mg F/g paste) - Sodyum monofluorophosphate (MFP) veya kalay florür içermektedir. - Bütün diş macunlarının benzer etkisi vardır. - Çocuklar için düşük florlu diş macunları uygundur.bunlar 250, 400 veya 500 ppm flor içermektedir. 2 yaşına kadar günde 2 kere florlu diş macunlarıyla dişlerin fırçalanması diş çürüklerinin azalmasında büyük etki sağlamaktadır. 1.6.3.3 Florlu Ağız Gargaraları Yapılan çalışmalar gösteriyor ki florlu ağız gargaraları çürük oluşumunu %20-50 oranında azaltmaktadır. Haftalık %0.2 NaF, günlük %0.05 NaF gargaralar toplum sağlığına uygun olan oranlardaki gargaralardır. 1.6.3.4 Günlük Gargaralar - % 0.02 APF (asidüle fosfat florür) - Nötral %2 NaF (100 ppm) - Bir kısmını asidüle solüsyonun oluşturduğu %0.04 NaF (200 ppm) 1.6.3.5 Haftalık Veya 15 Günlük Gargaralar %0.2 NaF (1000 ppm) 10

Endikasyonları - Ortodontik tedavi görenlerde - Xerostomi hastalarında - Ağız bakımını yapamayan çocuklarda - Çürük bakımından yüksek risk grubunda olan çocuklarda Kontraendikasyonları Okul öncesi çocuklara önerilmez. 1.6.3.6 Flor Vernikleri resim 1 Flor vernikleri flor ve mine arasında temas sağlayarak flor apatit formasyonu sağlarlar ve floru mineye diğer flor preparatlarından daha iyi bağlayarak çürük oluşumunu %30 oranında azaltmaktadır. Endikasyonları -Hassasiyet gösteren dişler -Yeni sürmüş dişler -Göze çarpan erken çürükler 11

Doğal verniklerin alkolik solüsyonu olan Duraphat (Colgate Oral Care) 50 mg NaF/ml (%2.5- yaklaşık 5000 ppm flor)içermektedir. Bu vernik diş üzerinde 12 saat kadar kalmaktadır. Florun uygulanmasından 48 saat sonraya kadar etkisi sürmektedir. Fluor Protector (İvoclar,Vivadent), polyüretan lak içerisinde düşük flor konsantrasyonlu (%0.8) silanlı flor verniğidir. Yüksek konsantrasyonlu florların kullanımı ve yutulmasından kaçınılmalıdır. Bunlar daimi keserlerin erüpsiyonundan önce kullanılmamalıdır. Yüzeyinde plak bulunan dişlerde topikal flor uygulamasından önce proflaksiye gerek yoktur. Hatta plak tekrar tekrar kullanılabilen flor rezervuarı olarak görev yapar. Uygulama öncesinde dişlerin kurutulması adezyon ve florun diş yüzeyine tutunmasına yardımcı olur.(8) 1.6.3.7 Florlu Jeller Ve Solüsyonlar; Asidüle Fosfat Florür ( %1.23 APF ) Asidüle fosfat florür (APF) jeli, %1.23 flor içermekte ve profesyonel uygulamalarda çürüğün gelişiminin engellenmesi amacıyla kullanılmaktadır. - Yüksek konsantrasyonlu florlu jeller profesyonel uygulama ile kullanılmalı,evde uygulanmamalıdır. - Jelin daha visköz karakterde olması uygulama kolaylığı sağlar.(9) resim 2 12

1.6.3.8 Nötral Sodyum Florür ( %2.2 NaF ) - NaF mine erozyonunda, açığa çıkmış dentinde, çürük dentinde ve çok porlu mine yüzeylerinde tercih edilmektedir. - Kimyasal olarak stabildir. Kabul edilebilir tattadır ve gingiva irritasyonuna neden olmaz. Dişte, kompozit ve porselen restorasyonda renklenme yapmaz. - Nötral ph florlu jel ve solüsyonlar CİS, kompozit, porselen restorasyonların bulunduğu ağızlarda tercih edilir. Çünkü asitli uygulama restorasyonlara zarar verebilir.(8,9) 1.6.3.9 Kalay Florür ( %10SnF ) %10 luk kalay florür riskli yüzeyleri hedefler. Derin fissürler ve pitsler veya ulaşılabilir aproksimal yüzeylerdeki beyaz nokta lezyonlarının tedavisinde tercih edilmektedir. Kalayın ve florun mine içine penetrasyonu ve çözünmeyen kalay florofosfat kompleksinin formunun mineyi kaplaması etki mekanizmasını oluşturmaktadır. Kalay iyonları dişte ve restorasyonlarda ve hipokalsifiye alanlarda renk değişikliğine neden olmaktadır. %0.4 lük kalay florür jelin kök çürüklerine etkisi kanıtlanmıştır. Yapay tükrük solüsyonunda bulunarak çürük oluşumunu azaltıcı etki göstermektedir.(9) Radyoterapi gören kanser hastalarında kullanılmaktadır. 1.6.4 Sistemik Flor Flor takviyesinin sınırlı uygulaması vardır, ancak yüksek çürük riski oluşturanlarda etkisi büyüktür. Florun az kullanıldığı toplumlarda (şehir sularının florlanmadığı gibi) alınan flor takviyesi diş çürüklerinin azalmasında etkili olmaktadır. Fakat bu etki küçük bir etkidir. 13

Doğum öncesi flor takviyesinin çürük oluşumundaki azaltıcı etkisi sınırlıdır. Eğer flor tablet kullanılması gerekiyorsa yutmak yerine çiğnenebilir tarzda olmalıdır. Bu florun topikal etksini arttırır.(8,9) Flor tabletleri resim 3 1.6.5 Bebeklerde Ve Çocuklarda Flor Kullanımı Çocukların flor ihtiyacının karşılamasında alınan gıdalar, diş macunları, florlu tabletler ve topikal flor uygulaması geniş bir yelpaze oluşturmaktadır. Bunların etkisi dental florozise de neden olabilir. Günde 2 mg veya daha fazla florun alınması florozise neden olur. Riskin en aza indirilmesi - Ebeveyneler çocuğu 8 yaşına kadar diş fırçalarken denetlemelidir. Ne kadar macun koyduğuna, nasıl fırçaladığına dikkat etmelidir. - Klinik çalışmalar gösteriyor ki bebekler ve 6 yaşın altındaki çocuklar diş fırçasına sürülen macunun yaklaşık %30 unu yutuyor. Sürülen macunun bir miktarı kullanılıyor.(3) - Diş macunu yutulmamalıdır. 14

- Ebeveynler bebeklerde ve daimi santral keserleri sürmemiş olan çocuklarda düşük florlu diş macunlarını tercih etmelidir. (400 ppm veya 500 ppm flor) özellikle suların florlanmasının dikkatli yapıldığı bölgelerde) - Alınan diğer flor ilaveleri de sabit ve düşük seviyede olmalıdır. 2-7 yaş arası çocuklarda kilo başına 0.07 mg ı aşmamalıdır. Tablo 2. Çeşitli yaş gruplarında önerilen günlük Flor alımı Yaş (Yıl) Flor değeri (mg) Bebekler 0-6 ay 0.1-0.5 6 ay-1 yaş 0.2-1.0 Çocuk ve adolesanlar 1-3 yaş 0.5-1.5 4-6 yaş 1.0-2.5 7-10 yaş 1.5-2.5 11+ yaş 1.5-2.5 Yetişkinler 1.5-4.0 15

1.6.6 Tavsiye Edilen Topikal Florlama Programı Gelişmiş ülkelerde 20 yılı aşkın süredir çürük dağılımındaki değişiklik ve yüksek risk taşıyan toplumlarda korumaya yönelik eğilim 2 yaş öncesinden başlayarak günde 2 kere florlu diş macunlarıyla diş fırçalamaya dayanmaktadır. Tablo.3 Geleneksel flor tableti kullanım skalası Yaş İçme suyu flor konsantrasyonu <0.3 ppm 0.3-0.6/0.7 ppm 0-6ay - - 6 ay-3 yaş 0.25mg /gün - 3-6yaş 0.5 mg/gün - 6-16 yaş 1mg/gün 0.5 mg/gün Avustralya da yapılan epidemiyolojik araştırmalarda çocukların % 80 inde, yetişkinlerin %60-70 inde günde 2 kere florlu diş macunlarıyla diş fırçalamanın yeni çürük oluşumuna karşı koruyucu eti gösterdiği görülmüştür. Düşük risk: - 12 ay içinde yeni çürük ve tekrarlayan lezyon yok - Günde 2 kere flor içeren uygun diş macunu kullanmak - Yeni sürmüş daimi posterior dişlere topikal florun bölgesel uygulanması Program: - %0.02 NaF veya APF ile hergün ağzın çalkalanması - Yeni sürmüş daimi posterior dişlere topikal florun bölgesel uygulanması 16

Orta derecede risk: Yılda bir veya iki yeni lezyon oluşması veya gelişen servikal beyaz nokta lezyonları Program: - Günlük %0.05 nötral NaF ile ağzın çalkalanması - Haftalık %0.2 nötral NaF ile ağzın çalkalanması - Şüphelenen bölgelere flor verbiklerinin bölgesel uygulanması - Üç ayda bir profesyonel olarak %1.23 APF nin topikal uygulanması - Üç ayda bir profesyonel olarak %10 kalay florürün topikal uygulanması Yüksek derecede risk: Yılda 2 den fazla yeni lezyon oluşması Program: - Başlangıç olarak hergün %0.2 nötral NaF ile ağzın çalkalanması - Üç ayda bir profesyonel olarak %1.23 APF veya %10 kalay florürün topikal olarak uygulanması. - Şüphelenen bölgelere flor verniklerinin bölgesel uygulanması(3,8) 1.6.7 Dental Florozis resim 4 Avustralya, Amerika ve diğer gelişmiş ülkelerde dental florozis artışına 17

yönelik bir eğilim vardır. Bu eğilim florlama yapılan ve yapılmayan ülkelerde de görülmektedir ve bu eğilime etki eden diğer etkiler: - Flor ilavesi - Kişisel diyetlerdeki flor (bebek yiyecek ve içecekleri) - Florlu diş macunları - Mine formasyonu sırasındaki flor uygulamaları Tanım : Dental florozis, minenin kalitatif defektleri(hipomineralizasyon) mine formasyonu sırasında ameloblastlardaki flor konsantrasyonun artması sonucu oluşmaktadır. Bu da ağır kantitatif defektlerin oluşmasına neden olumaktadır. Eşik doz değeri: Tam olarak bilinmemekle beraber yaklaşık kilo başına 0.1 mg/kg dır. Belirtileri : Mine florozisin derecesi ciddi boyutlarda olabilir. - Minenin insizal kenarı ve labial yüzünün aproksimal kenarında translüsensi kaybı olmaktadır - Çok yumuşak ve beya lekeler-yumuşak inca beyaz çizgiler oluşur. - Erüpsiyon sonrasında üzerinde çatlaklar olan mine tebeşir gibi ve opaktır. - Beneklenme ve minenin dış kısmında madde kaybı ve renklenme görülür.(3) 1.6.7.1 Yüksek Doz Florun Mine Formasyonundaki Etkisi Florun mine formasyonuna bazı zararlı etkileri vardır. Ameloblastik sekretuar faz boyunca mine matriksinin üretilmesinde ve kompozisyonundaki değişim gözlenmektedir 18

- İyon- transport mekanizmasındaki değişiklikler başlangıçtaki kalsifikasyon sürecinin engellenmesine neden olmaktadır. - Ameloblast fonksiyonunun bozulması maturasyon faz sırasında kalsifiye olmuş minenin su ve protein kaybını etkilemektedir. - Mine formasyonunun bütün aşamalarında çekirdeksel ve kristal yapının gelişiminde bozukluk olması minede çeşitli pörözitelere neden olmaktadır. Yüksek doz florun ameloblastların aktivitelerini etkilediği görülmüştür. Maxiller keser dişlerin kronlarının kalsifikasyonu veya mine maturasyonu olduğu zaman, özellikle ilk 18-36 aylarda, aşırı flor alımı etkiyi artırır. Diş macunlarının yutulması veya yenilmesi çocuklarda aşırı flor açısından önemli kaynak oluşturmaktadır. Diğer bir aşırı bir flor kaynağı da bebek diyetleridir. Bebeklerde 0.9-2.8 ppm aralığı aşırı flor konsantrasyonunu oluşturmaktadır.(3) 1.6.7.2 Dental Florozisin Klinik Belirtileri: Klinik olarak, dental floroziste remineralize yüzey, mikroabrazyon ve minede renk değişikliği görülebilir. Kalsiyum sukroz fosfat (CSP gel) veya kazein fosfopeptit-amorf kalsiyum fosfat (CPP-ACP)florozisli minede remineralizasyonu sağlamaktadır. Deneysel çalışmalarda bu tespit edilmiştir. Her iki ajanın opasiteyi azalttığı ve lezyonların remineralizasyonunun arttığı in vitro olarak da görülmüştür. Minedeki florozis sonucu oluşan defektler, mikroabrazyon ile yok edilebilir.(sulandırılmış hidroklorikasit veya % 35 lik fosforik asit kullanarak) ve bunu topikal flor uygulaması izler. Çok derin olan lezyonlar ise labialde olanlar kompozit veya porselen veneer ile tedavi edilebilir.(3) 19

1.7 Tatlandırıcılar: Xylitol: Beş karbon atomlu bir şeker alkolü olan xylitol doğada muz ve mantar gibi bir çok gıda maddesinde bulunur. Tadının ve oral özelliklerinin sükroza eşdeğer olmasının ve toksik etkisinin olmaması sebebiyle çürük profilaksisinde sükroz yerine kullanılabileceği düşünülmektedir. Çikletlere ilave edilerek kullanılması yine diyetteki sükroz yerine kısmen veya tamamen konulduğu koşullarda çürüğün önemli düzeyde azaldığı gösterilmiştir. Karyostatik etkisi --St. Mutanslar ve diğer bakteriler xilitol ü fermente edemezler. --St. Mutansların büyümesini inhibe ederler. --Xylitol verilenlerde plak daha fazla amonyak oluşturur ve asitlerin tamponlanmasına olanak sağlar --Sialojenik etkisi vardır. --Xylitol ün çürük ilerlemesini gerilettiği hatta durdurduğu saptanmıştır. Bunu kalsiyum ve flor iyonlarının difüzyon katsayısını düşürüp iyonların mineden tükrüğe geçişini engeller. (1,7). 1.8 Çocuklarda Diş Çürüklerine Yönelik Koruyucu Uygulamalar 1.8.1 Ağız Bakımı: ağız bakım ürünleri resim 5 20

Dişlerin fırçalanması: Plağın uzaklaştırılmasında topikal flor uygulaması kadar dişlerin fırçalanması da önem taşımaktadır. Dişlerin ilk sürmesinden itibaren ebeveynler dişlerin temizliğine özen göstermelidir. Temiz bir bezi parmağa sararak veya küçük yumuşak bir diş fırçasıyla plak uzaklaştırılabilir. Florlu diş macunları sürmekte olan dişleri koruma amaçlı kullanılmalıdır. 8-10 yaşına kadar ebeveynler fırçalamaya yardımcı olabilir. Daha sonra çocuklar yeteneklerinin gelişmesiyle kendi başlarına plak kaldırma işlevini yapabilir. İdeal olarak, günde 2 kere florlu diş macunlarıyla dişler fırçalanmalıdır. (3) İp kullanımı: İlkokul yıllarının sonlarında ve erken karışık dişlenme döneminde 1. molarların interproksimal yüzeyleri çürük açısından risk oluşturmaktadır. Ebeveyneler, dişler kontağa geldiyse ve bu yüzeylerde demineralizasyon belirtisi varsa, bu bölgede nasıl ip uygulanacağını göstermelidir. Biraz büyük çocuklar kendi yapabilir. Antimikrobiyaller: Antibakteriyel gargaralar son yıllarda koruyucu diş hekimliğinin bir parçası olmuştur. Çürüğe karşı koruma sağlamaktadır. Klorheksidin ve triclosan içeren gargaralar, jeller, diş macunları ve vernikler yüksek çürük riski içeren hastalarda plak kontrolüne yardımcı oluyor. Bu tür gargaralar yüksek çürük riski oluşturan hastalarda ve tıbbi problemleri olan hastalarda tercih edilmektedir.(3) 1.8.2. Uygun diyet: Süt çocuğunun beslenmesinde ilk 6 ay sadece anne sütü önerilmekte, daha sonra ek gıdalara başlanmaktadır. Dişler sürdükten sonra ağız temizliğine yeterli 21

önem verilmezse, sütün yüksek laktozlu, düşük kalsiyum, fosfor ve protein içeriği ve sık beslenme sebebiyle nötralize edilemeyen asidik ph a ve çürük oluşumuna sebep olur. Süt çocuğunun gece boyunca şekerli içecek, süt, mama ile beslenmesi, biberon, emzik ve diğer emme alışkanlıkları, uzun süre emme alışkanlıkları çürük riskini artırır. Bunun için sütün biberon yerine bardaktan içirilmesi, gece beslenmesinden çıkarılması ayrıca biberonun 1 yaşından sonra bebek beslenmesinden çıkarılması desteklenmelidir.(9,11) Çocuklar için kullanılan antibiyotikler, antipiretikler, vitamin damla ve şurupları fermente olabilen şekerleri içermeleri sebebiyle ayrıca gece dozu kullanımlarında ağız temizliği yeterince yapılmadığında çürük riski artmaktadır. Yine bazı ilaçlar örneğin antihistaminikler ( difenhidramid), amfetamin, propranolol tükrük akışkanlığını azaltarak çürüğe sebep olabilirler. Beslenmemizde önemli yer tutan karbonhidratlar çürük oluşumunu artırmaktadır. Çürük oluşumunu etkileyen diyet ile ilgili etmenler, --Fermente olabilen karbonhidratların tüketim sıklığı --Besinin yapısı --Yiyecek ve içeceklerin alınış sırası --Besinlerin karıştırılması --Yiyecek ve içeceklerin besin içeriği --Yiyecek ve içeceğin dişe temas süresi Bütün meyveler ve meyve suları çürük riskini artırabilir. Kavun gibi su içeriği fazla olan meyveler muz ve diğer kurutulmuş meyvelere göre daha az çürük oluşturma riski taşırlar. Meyveli içecekler, tatlılar, kek, kurabiye ve şekerlemelerin çürük oluşturma 22

riski vardır. Sükroz, fruktoz ve diğer şekerlerle tatlandırılan süt ürünleri de çürük riski taşırlar.(11) Beş karbonlu şeker olan alkol ve xylitol tükürük amilazı tarafından parçalanamaz ve çürük oluşturma riski oluşturmazlar. Sakarin, siklamat aspartam gibi şeker içermeyen tatlandırıcıların da çürük oluşturma riski yoktur. Yumurta, tavuk, et, balık, sebzelerin çoğu yağlar ve şekersiz çikletlerin çürük oluşumuna etkileri yoktur. Çürük oluşumuna engelleyici besinler olan peynir ve xylitol kendinden önce çürük oluşturabilecek bir besin alınmış ise bu besinin çürük oluşturmasını azaltır.(6) Sıvı besinler katı besinlere göre daha az çürük oluşturma riski taşırlar. Çocukların tükettiği kıvamlı besinler olan karamel, çikolata ve gofretler ağızda uzun süre kalarak çürük oluşturma riski taşırlar. Patates çipsi dişe yapışma özelliğinden dolayı çürük oluşturma riski taşır. (7,8) Sütlü besinler sütün kalsiyum ve fosfor gibi tamponlayıcıları içermeleri sebebiyle düşük çürük oluşturma riski taşırlar. Süt ve peynir çürük oluşturabilen bir besin ile alınınca çürük riski azalır. Şekersiz çikleti öğün arasında çiğnemek, patlamış mısır gibi yüksek lifli gıdaları öğün aralarında yemek-fermente olabilen karbonhidrat miktarının az olması sebebiyle- düşük çürük oluşturma riski taşır. Kuruyemişler düşük fermente olabilen karbonhidrat içermeleri ve yüksek lif içermeleri sebebiyle çürük riskini artırmazlar.(5) Besinlerin alınış sırası ve birbirleri ile karıştırılmaları da çürük oluşumunu etkiler. Örneğin muz tek başına tüketildiğinde tahıl veya süt ile tüketilmesinden daha çok çürük oluşturucu özelliği vardır. Süt meyveyle, kraker peynir ile tüketilirse çürük oluşturma riski azalır. 23

Fermente olabilen karbonhidratların alınış sıklığı da önemlidir. Az miktar alınan ve sık alınan fermente olabilen karbonhidrat içerikli ara öğünler üç ara öğün ve az fermente olabilen bir diyete göre daha yüksek çürük oluşturma riski vardır. Tatlı bir besin hemen tüketilip ardından dişin hemen fırçalanması, gün içinde birkaç kez de tüketilmesine göre daha az risk taşır.(5,7) Çürükten korunmak programı dengeli diyet, fermente olabilen gıdaların modifikasyonu ve ağız hijyenin sağlanması esasını içerir. 1.8.3. Fissür örtücülerin kullanımı Günümüzde diş hekimliğinde artık diş çürüğü oluşmasından korunmaya yönelik uygulamalar öne çıkmaktadır. Çürüğe yatkın yüzeylerin özel dolgu materyalleriyle kaplanması işlemine fissür örtücüler adı verilir. Diş çürüğünün en çok rastlandığı 1. azı dişlerinin sürdükten hemen sonra kaplanması önemlidir. Bunun yanında her yaşta uygulanabilir. Yapılan çalışmalarda %60-80 oranında çürük oluşumunda azalma olduğu gösterilmiştir. (9) fissür örtücü uygulaması resim 6 2. KAZEİN FOSFAT Bu bölümde yukarıda verilen genel bilgiler ışığında yeni geliştirilmiş çürük 24

önleyici bir materyal olan Kazein fosfatın özelliklerinden ve etki mekanizmasından bahsedilecektir. Kazein fosfat içerikli ürün resim 7 2.1 Kazein fosfat yapısı İnsanların bütün yaş grupları için gerekli aminoasitleri ve organik nitrojeni içeren süt ve süt ürünleri, aynı zamanda içerisindeki kalsiyum, fosfat,kazein ve lipid gibi faktörler sayesinde diş çürüğünden korunmada etkili bir yiyecek grubudur(.10,11)inek sütündeki proteinlerin %78 ini oluşturan kazein proteini, süt içerisinde 30-300 nm çapında partiküller halinde yüksek miktarda bulunmaktadır. Doğal halinde kazein partikülleri yüksek oranda kalsiyum ve fosfor ihtiva ederken daha az oranda magnezyum ve sitrat içerirler ve sıklıkla kazeinatfosfat ve kalsiyumfosfokazeinat partikülleri olarak adlandırılırlar.(12) Kazein proteini; αs kazein, β kazein ve κ kazein olmak üzere 3 gruba ayrılır. αs kazein ise kendi 25

içerisinde αs1 kazein (%79) ve αs2 kazein (%21) olarak isimlendirilen iki farklı polipeptid zinciri içermektedir.(13) αs1, αs2 ve β kazeinlerin yapısında bulunan triptik fosfopeptid bağlar, kalsiyum ve fosfatın kazeine daha kolay bağlanmasını sağlamaktadır. Yapılan bir çalışmada kalsiyumun, αs1 kazein ve β kazeinde sık olarak rastlanan fosfoseril yapıdaki peptid bağlarına diğer bağlara oranla daha sıkı bir şekilde bağlandığı bildirilmiştir. (14) Sonuç olarak kazeinin çürük önleyici etkisinde bu triptik peptidler önemli rol oynamaktadır.(15-17) 2.2 Kazein İçeren Besinlerin Çürük Önleyici Etkileri Sütün, dental plaktaki bakteriler ve çürük oluşumu üzerindeki etkileri incelendiğinde bakteri sayısında anlamlı bir değişiklik olmadığı; ancak, çürük sıklığında azalma olduğu gösterilmiş ve sütün içindeki kazein proteinlerinin dişe bağlanması sayesinde bakterilerin etkili olamadığı ve bu nedenle çürük sıklığında azalma olduğu bildirilmiştir.(18) Sütün çürük önleyici etkisinin gösterilmiş olması, araştırmacıları diğer süt içeren ürünlerin çürük önleyici etkilerini incelemeye yöneltmiştir. Bu amaçla sütlü ve sütsüz çikolatanın çürük yapıcı özellikleri karşılaştırıldığında sütlü çikolatanın daha az çürük lezyonu oluşturduğu ve bunun süt içerisindeki kazeinden kaynaklandığı açıklanmıştır.(19) Ayrıca çikolatalara farklı iki oranda (%5,6 ve %16,6) kazein ilave edilmiş ve yüksek konsantrasyonda kazein içeren grupta daha az çürük oluştuğu bildirilmiştir. Fakat bu yüksek konsantrasyondaki kazeinin çikolatanın tadını kötüleştirmesi nedeniyle piyasaya sunulması kabul edilmemiştir.(20) Kötü tadın ortadan kaldırılması amacıyla, diğer bir çalışmada çikolata içerisine %1,9 sodyumkazeinat eklenmiştir. Bu konsantrasyondaki kazeinin tadı kabul edilebilir olmasına rağmen çürük önleyici etkisinin daha düşük olduğu belirlenmiştir.(21) Yaygın olarak tüketilen ve kazein 26

içeren peynirin tükürük akış oranını, ağız ortamının ph sini ve plak kalsiyum konsantrasyonunu arttırması yoluyla çürüğü önlediği bildirilmiştir.(22) Ayrıca peynirin tükürük salgısı olmadığı durumlarda bile içindeki fosfoproteinlerin diş yüzeyine bağlanması ve bakteri kolonizasyonunu engellemesi yoluyla da çürük oluşumunu engellediği gösterilmiştir.(23) Fermente süt ürünlerinden biri olan yoğurt beslenme açısından önemli bir yiyecek grubudur. Sütten fermentasyon yoluyla yoğurt oluşması sırasında meydana gelen en büyük değişiklik, laktozdan laktik asit oluşmasıdır.(24) İnek sütünün ph si 6,5-6,7 iken yeni yapılmış bir yoğurdun ph si 4,7-4,9 arasındadır ve saklanması durumunda yoğurt içindeki laktik asit miktarı artar ve ph 3 e kadar düşer.(25) Buna rağmen yoğurdun karyojenitesinin incelendiği çalışmaların çoğunda düşük karyojenik etkinliğe sahip bir gıda olduğu gösterilmiş ve bu etkinin de içerisindeki kazein, kalsiyum, fosfat, whey proteinleri ve lipitlere bağlı olarak ortaya çıktığı bildirilmiştir. (26.27) 2.3 Kazein fosfopeptit-amorf kalsiyum fosfat (CPP-ACP) içeren ürünler Süt ve süt ürünlerinin çürük önleyici özelliğe sahip oldukları bilinmesine rağmen doğal olarak kullanıldıklarında bu etkilerini gösterebilmeleri için çok büyük miktarlarda tüketilmeleri gerekmektedir. Bu nedenle araştırıcılar, çürüğü önlemek amacıyla sütün içerisindeki koruyucu faktörleri ayırarak kişisel ürünler içerisinde kullanmaya yönelik çalışmalara odaklanmışlardır. (12) Sonuç olarak sütteki koruyucu faktör olan CPP nin, seçici çökelme yöntemi kullanarak kazeinin tripsin enzimi ile parçalanması sonucunda elde edildiği bildirilmiştir.(28)cpp, Ser(P)- Ser(P)-Ser(P)-Glu-Glu şeklindeki aminoasit dizilimi içermektedir ve dikkate değer bir biçimde ACP yi stabilize etme yeteneğine sahiptir. İçerdiği fosfoseril uzantılar boyunca ACP yi küçük kümeler halinde bağlayarak solüsyon içerisinde çökelmeleri 27

için gerekli boyuta ulaşmalarını engellemektedir ve böylece CPP-ACP nanokompleksi meydan gelmektedir.(29) CPP-ACP nanokompleksinin çürük önleyici etkisi,3 farklı mekanizmayla açıklanmaktadır; Dental plağın yapısına katılarak plağın kalsiyum ve fosfat iyon seviyesini anlamlı bir şekilde arttırmaktadır. Bu mekanizma demineralizasyonun önlenmesinde ideal bir mekanizmadır. Çünkü plak kalsiyum ve fosfat seviyesiyle çürük oluşumu arasında ters bir ilişki mevcuttur. Aynı zamanda diş yüzeyine lokalize olan CPP-ACP plaktaki serbest kalsiyum ve fosfatı da bağlayarak diş yüzeyini aşırı doygun hale getirmektedir ve böylece demineralizasyonu önleyip remineralizasyonu arttırmaktadır. Ayrıca plaktaki bakteri hücrelerinin yüzeylerine bağlanarak diş üzerinde kolonize olmalarını da engellemektedir.(30) Günümüzde CPP-ACP, topikal etkisinden yararlanmak için solüsyon, şekersiz sakız, gargara, pastil, pat, spor içecekleri ve restoratif materyal gibi çeşitli ürünlerin içerisine katılarak piyasaya sunulmuştur.(31) 2.3.1CPP-ACP solüsyonu İn-situ mine demineralizasyon çalışmasında, %1 lik CPP-ACP solüsyonunun günde iki kere uygulanmasının şeker solüsyonuna maruz kalmaktan kaynaklanan minedeki mineral kaybını %51± 19 oranında azalttığı bildirilmiştir. Ayrıca günde 2 kere %1 lik CPP-ACP solüsyonuyla gargara yapmanın, plak kalsiyum seviyesini %144 oranında inorganik fosfat seviyesini ise %160 oranında arttırdığı gözlenmiştir.(32) S. sobrinus la enfekte ratlarda yapılan bir çalışmada ise günde iki kere CPP-ACP solüsyonuna maruz kalmanın çürük aktivitesini düşürdüğü rapor edilmiş ve %0,1 lik CPP-ACP solüsyonunun düz yüzey çürüklerinde %14 oranında, %1 lik solüsyonun ise %55 oranında düşüş meydana getirdiği ancak S. Sobrinus seviyesinde bir değişiklik olmadığı gösterilmiştir. Bu çalışmanın sonucunda CPP- 28

ACP solüsyonunun etkisinin topikal olarak ortaya çıktığı ve doza bağlı olarak arttığı sonucuna varılmıştır.4 Schupbach ve ark.(33), in vitro koşullar altında CPP ile tedavinin, S. mutans ve S.sobrinus gibi karyojenik bakterilerin diş yüzeyine tutunmasında belirgin bir şekilde düşüş sağladığını göstermişlerdir. Reynolds ve Wong(34) in çalışmasında da kazein ile tedavi edilen mine disklerine S. Mutansın bağlanmasının azaldığı bildirilmiştir ve bu etkiyi, plakta bulunan kalsiyum ve fosfatın bakterilerin dişe tutunmasını engellediği şeklinde açıklamaktadırlar. CPP- ACP solüsyonlarının mine başlangıç lezyonlarını anlamlı derecede remineralize ettiği de gösterilmiştir.(14) Bu sonuçlar CPP-ACP nin diş yüzeyinde lokalize olması suretiyle plak ph sini tamponladığını, demineralizasyonu önleyerek remineralizasyonu arttırdığını göstermektedir. (29) Ağız ortamında yüksek çözünürlüğü, hızlı bir şekilde apatit formuna hidrolize olma yeteneği ve tat üzerine herhangi bir yan etkisinin olmaması CPP-ACP solüsyonlarını, remineralizasyon tedavilerinde önemli kılmaktadır.(35) CPP-ACP ve florid çürük önlemedeki etkilerinde birbirlerine katkıda bulunmaktadır. Floridin şu anda kabul edilen çürük önleyici mekanizması florid iyonlarının diş yüzeyine lokalizasyonu sonucu florapatit oluşumudur. Florapatit, kalsiyum ve fosfat diş yüzeyinde birlikte lokalize olmaktadır ve çürük önlemede birbirlerine olan katkısı diş yüzeyinde amorf kalsiyum florofosfat(acfp) olarak bulunmalarından kaynaklanmaktadır. (36) Yapılan çalışmalarda CPP-ACP ile florid arasında bir etkileşim olduğu sonucuna varılmıştır. Reynolds ve ark.(13) tarafından yapılan bir çalışmada ph ı 7 olan ve %1 CPP içeren solüsyonla 500 ppm florid içeren solüsyon ve birlikte kullanımlarının etkileri değerlen değerlendirilmiş ve birlikte kullanımları sonucu floridin yaklaşık yarısının CPP-ACP ye bağlandığı rapor edilmiştir. Sonuç olarak bu da ortaya CPP-ACFP bileşiğini çıkarmıştır. CPP-ACP ve CPP-ACFP içerikli solüsyonların başlangıç mine 29

çürüğünün remineralizasyonu üzerine etkileri karşılaştırıldığında, CPP-ACFP içerikli solüsyonun daha fazla remineralizasyon meydan getirdiği bulunmuştur.(36) CPP- ACP nin floride göre avantajlarından birisi minede florozise neden olmamasıdır. CPP-ACP nin tek başına veya floridle birlikte kullanılması florid ihtiyacını azaltabilir ve bu da florozis görülme sıklığının düşmesini sağlayabilir.(14) 2.3.2CPP-ACP içerikli sakızlar Şekersiz sakızların tükürük akışını arttırarak çürük önleyici etki gösterdiği bilinmektedir. Bundan yola çıkarak yetişkin hastalarda yapılan bir çalışmada başlangıç çürüklerinin remineralizasyonunda CCP-ACP içeren 19, 10, 18.8, 56.4 mg CPP-ACP içeren 4 farklı şekersiz sakız kullanılmış ve başlangıç çürüklerinin remineralizasyonunda doza bağlı olarak bir artış olduğunu bulgulanmıştır.(37) CPP- ACP içerikli sakızların kullanıldığı başka bir çalışmada1, mine başlangıç çürüklerinde remineralizasyonu arttırdığı ve sakızların kullanımından 3 saat sonra bile CPP-ACP nin diş plağında bulunduğu gösterilmiştir. Iijima ve ark.(38), tarafından yapılan klinik bir çalışmada, içerisinde 18,8 mg CPP-ACP bulunan şekersiz sakızlar kullanılmıştır. Çalışmanın sonucunda, CPP-ACP li sakızların demineralizasyona karşı direnci ve remineralizasyonu arttırdığı ayrıca CPP-ACP ile remineralize edilmiş minenin demineralizasyona karşı normal mineden daha dirençli olduğu bulunmuştur. Itthagarun ve ark.(39) 47 mg CPP-ACP içerikli sakızların günde 5 kere 20 dk kullanılmasının, lezyon derinliklerinde %10,1 lik bir azalma sağladığını rapor etmişlerdir. Başka bir çalışmada ise CPP-ACP içerikli sakızların remineralizasyon kapasitelerinin, ksilitol içerikli sakıza oranla anlamlı derecede fazla yüksek olduğu gösterilmiştir.(40) Morgan ve ark(41) nın yaptığı in vivo bir çalışmada 54 mg CPP-ACP içeren sakızla, şeker içermeyen sakızın aproksimal çürüklerin ilerlemesi üzerine etkisi bite-wing radyogramlarla araştırılmış ve CPP- 30

ACP içeren sakızların uygulandığı grupta aproksimal çürüğün ilerlemesinin %18 oranında daha az olduğu saptanmıştır. CPP-ACP içeren sakızın beyazlatma sonrası hassasiyet üzerine etkisinin araştırıldığı bir çalışmada ise, işlem sonrası hassasiyetin azaldığı, ancak CPP-ACP içermeyen sakızdan anlamlı olarak farklı bir etkisi olmadığını belirtilmiştir.(42) 2.3.3 CPP-ACP İçerikli Gargaralar CPP-ACP içerikli gargaraların ise plak kalsiyum ve fosfat seviyesini anlamlı derecede arttırdığı ve CPP nin bakteri hücrelerinin duvarında lokalize olduğu rapor edilmiştir.(10) Reynolds ve ark.(43), CPP-ACP ve florid ve ikisinin kombinasyonunu içeren gargara ve diş macunlarının remineralizasyon üzerine etkilerini karşılaştırmışlardır.gargaralarla yapılan çalışma sonucunda, plak florid miktarının CPP-ACP/florid kombinasyonu kullanılan grupta anlamlı derecede artmış olduğu bildirilmiştir.diş macunlarıyla yapılan remineralizasyon çalışmasında ise yine ikisinin kombine olarak kullanıldığı grubun en iyi grup olduğu belirtilmiştir. 2.3.4 CPP-ACP içerikli pastiller Şekersiz pastiller tükürük bezlerini stimüle ederek tükürük akışını arttırmakta ve ağız ortamında tamamen çözülmektedir. Aynı zamanda remineralizasyonu sağlamada kullanılacak maddeler için etkili bir taşıyıcı ajandır. Cai ve ark.(44) CPP- ACP içerikli pastillerin başlangıç çürüklerinin remineralizasyonu üzerine etkisini inceledikleri çalışmalarında; 18,8 gr ve 56,4 gr CPP-ACP içerikli şeker içermeyen pastil kullanmışlar ve sonuç olarak, 18,8 gr CPP-ACP içerikli pastilde başlangıç çürüğünün remineralizasyon oranının yaklaşık %78, diğerinde ise %176 olduğunu rapor etmişlerdir. 31

2.3.5 CPP-ACP içerikli patlar Yamaguchi ve ark(45), mine üzerine günde 2 kez %1 CPP-ACP içeren pat uygulamasının ultrasonik cihazlar kullanarak ölçümü sonucunda mine demineralizasyonunu engellediğini bildirmişlerdir. Oshiro ve ark.(46) da bu çalışmanın sonuçlarını, taramalı elektron mikroskobu (SEM) görüntüleri ile doğrulamışlardır. Pai ve ark.(31), CPP-ACP içerikli patın remineralizasyon üzerine etkisini SEM ve kantitatif lazer floresan (QLF) kullanarak incelemişlerdir. Demineralize mine örneklerine 14 gün boyunca CPP-ACP içerikli pat uygulanmış ve sonuç olarak kontrol grubuna göre anlamlı bir şekilde remineralizasyonu arttırdığı gösterilmiştir.cpp-acp içerikli patın dentin üzerine etkisi ile ilgili yapılmış az sayıda çalışmada, dentinde demineralizasyonu önleyip remineralizasyonu arttırdığı gösterilmiştir.(46-48) Kowalczyk ve ark.(49), dentin hassasiyeti bulunan 13 hastada yaptıkları çalışma sonucunda CPPACP patı uygulamasının çok ağrı duyan dişlerin yüzdesini düşürmüş olmasına rağmen CPP-ACP nin dentin hassasiyetinde yetersiz etki gösterdiğini, bu etkinin de remineralizasyon sayesinde olduğunu rapor etmişlerdir.beyazlatma sonrası, CPP-ACP içerikli pat ve florid uygulamalarının mine sertliği üzerine etkisinin araştırıldığı bir çalışmada ise CPP-ACP içerikli patın, tek başına veya florla kombine kullanıldığı grupta mine sertlik derecelerinin florun tek başına kullanıldığı diğer gruplara göre anlamlı derecede yüksek olduğu gözlenmiştir.(50) Dental erozyon, bakteriyel olmayan asitlerin diş sert dokularında meydana getirdiği lokalize kayıp olarak tarif edilmektedir. Rees ve ark.(51), minede meydana gelen erozyondan korunmada, %1 CPP-ACP içerikli patın erozyonu anlamlı derecede önlediğini rapor etmişlerdir. Eroziv potansiyele sahip kolanın meydana getirdiği yüzey sertliğindeki değişikliğe, CPP-ACP patının etkinliğinin değerlendirildiği diğer bir çalışmada ise eroziv içecekle azalan yüzey sertliğinin 32

CPP-ACP patının uygulanmasıyla anlamlı derecede önlendiği bildirilmiştir.(52)içerdiği sitrik asit, asetik asit ve laktik asit nedeniyle şarap da eroziv potansiyele sahip bir içecektir. Beyaz şarabın minede meydana getirdiği erozyona karşı CPP-ACP içerikli patın etkinliğinin incelendiği bir çalışmada ortalama erozyon derinliklerinin CPP-ACP patının uygulanmasıyla anlamlı derecede azaldığı rapor edilmiştir.(53) Çeşitli asitler nedeniyle diş dokularında meydana gelen erozyon, dişlerin atrizyon ve diş fırçalamayla oluşan abrazyona karşı hasssiyetinin artmasına da sebep olmaktadır. Ranjitkar ve ark.(54), CPP-ACP patı uygulamasının diş yüzeyinde remineralizasyonu arttırarak ve yüzeyi kayganlaştırarak fırça abrazyonunu önlediğini ileri sürmüşlerdir. Buna karşın, eroziv/abraziv diş aşınmalarının üzerine florid ve CPP-ACP içerikli patın etkilerinin araştırıldığı bir çalışmada günlük florid jeli uygulamasının eroziv/abraziv diş aşınmalarını CPP-ACP içerikli pata göre anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir.(55) Kumar ve ark.,(56) CPP-ACP içeren patla floridli diş macunlarının başlangıç çürüklerinin remineralizasyonu üzerine etkinliklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, CPP-ACP içerikli patın anlamlı derecede remineralizasyon oluşturduğu ancak floridli diş macunu ile birlikte kullanıldığında remineralizasyon derecesinin arttığı rapor edilmiştir. 2.3.6 CPP-ACP içerikli restoratif materyaller Günümüzde CPP-ACP, bireysel veya ticari olarak restoratif materyallere ilave edilmiş ve bu materyallerle ilgili pek çok çalışma dental literatürde yerini almıştır. Mazzaoui ve ark.(57) tarafından yapılan bir çalışmada, cam iyonomer siman içerisine %1,56 lık CPP-ACP ilave edilmesinin cam iyonomer simanın sıkışma ve bağlanma kuvvetinde artış sağladığı, nötral ve asidik koşullarda materyalden kalsiyum, fosfat ve florid salınımının arttığı rapor edilmiştir. CPP-ACP ve/veya florid içeren fissür 33

örtücülerin remineralizasyon kapasitesinin in situ olarak araştırıldığı bir çalışmada, ACP ve/veya florid içeren örtücü uygulanan gruplarda kontrol grubuna göre yüksek derecede remineralizasyon gözlendiği saptanmıştır.(58) Dunn(59), ortodontik braketlerin yapıştırılmasında CPP-ACP içeren ortodontik rezin siman kullanıldığında, geleneksel ortodontik rezin simanlara göre bağlanma kuvvetinin standartların belirgin bir şekilde altında olduğunu belirtmiştir. Geleneksel kompozit ve CPP-ACP içerikli kompozitin bağlanma kuvvetinin karşılaştırıldığı diğer bir çalışmada ise geleneksel kompozite göre bağlanma kuvvetinin düşük olmasına rağmen, klinik olarak kabul edilebilir seviyede olduğu ayrıca kopmaların rezin-rezin ara yüzünden olduğu için mineye daha az zarar verdiği gözlemlenmiştir.(60) Kazein fosfat uygulanmış bir ağzın öncesi ve sonrası Resim 8 2.4 Kazein fosfat ürününün Uygulanması Günümüzde kazein fosfat topikal krem şeklinde preparatlar bulunmaktadır. Kullanımı ofis ortamında profesyonel kişiler tarafından yapılabileceği gibi evde günlük uygulanması da mümkündür. Ofis Uygulama: I-Hasta Kaşığı ile Uygulaması: 1. Akan suyun altında uygulamadan önce kaşığı yıkayınız. 2. Kazein fosfatı kaşığın içine sıkın ve alt ve üst çeneye uygulayın. 34

3. En az 3 dakika beklettikten sonra kaşığı çıkarın. Hasta ağızda kalan kazein fosfatı yaymak için dilini kullanmalıdır. Hastaya olabildiğince uzun (1-2 dakika) tükürmemesi gerektiğini belirtiniz. 4. Hastaya mümkün olduğunca yıkamaması ve balgam çıkarmaması gerektiğini belirtiniz. Ayrıca 30 dakika bir şey yenip içilmemesi gerektiğini tavsiye ediniz.(61) II-Kaşıksız Uygulaması: 1. Gerekliyse diş yüzeyini pamukla veya pelet ile kurulayınız. Hava ile kurutmak gerekli değildir. 2. Yeterli miktarda kazein fosfatı uygulama kaşığı veya eldivenli parmak ile uygulayınız. Eğer ara yüzlerde gerekli ise arayüz fırçaları ile birlikte uygulayınız. 3. En az 3 dakika bekleyiniz. Daha sonra hasta ağızda kalan kazein fosfatı yaymak için dilini kullanmalıdır. Hastaya olabildiğince uzun (1-2 dakika) tükürmemesi gerektiğini belirtiniz. Diğer tavsiyeler yukarda belirtildiği şekildedir.(61) Evde Uygulama: III- Dental Tavsiye Üzerine Dişlerin Fırçalanmasının Ardından Kullanımı: 1. Yeterli miktarda ürünü alt ve üst dişlerin üzerine uygulayınız.bezelye tanesi büyüklüğü her bir çene için yeterlidir.mutlaka temiz parmakla yada pamuk pelet ile uygulanmalıdır. Ara yüzler için ara yüz fırçaları veya diş ipi ile kullanılabilir. 2. En az 3 dakika beklemeli ve daha sonra ağızda kalan kazein fosfatı yaymak için dil kullanmalıdır. Olabildiğince uzun (1-2 dakika) tükürmemeniz gerekir. Diğer tavsiyeler yukarda belirtildiği şekildedir.(61) Bunun dışında CPP-ACP bileşiğini taşıyıp, iletebilecek başka araçlar da 35