Þizofreni Epidemiyolojisine Türkiye'den Katký Yapmak: Nasýl ve Neden?

Þizofreni Epidemiyolojisine Türkiye'den Katký Yapmak: Nasýl ve Neden? Tolga Binbay 1, Halis Ulaþ 2, Köksal Alptekin 3 1 Uz.Dr., Cizre Devlet Hastanesi Psikiyatri Bölümü, Þýrnak, 2 Uz.Dr., 3 Prof.Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýzmir GÝRÝÞ Þizofreni genel toplumdaki yaþamboyu düþük yaygýnlýðýna raðmen önemli yeti yitimine yol açmaktadýr. Türkiye'de yaþam-yýlýna uyarlanmýþ yeti kaybýna yol açan hastalýklar arasýnda 9. sýrada yer almaktadýr (Saðlýk Bakanlýðý 2006). Böylesi bir bedeli olan bir hastalýðýn araþtýrmacý ve klinisyenlerin ilgisini çekmesi ve yaygýnlýðýný, risk gruplarýný, daðýlým özelliklerini, zaman içindeki deðiþim özelliklerini araþtýran çalýþmalarýn da yüksek sayýda olmasý beklenir. Ancak Türkiye'de þizofreni epidemiyolojisi üzerine yapýlan araþtýrma sayýsý oldukça düþüktür (Binbay ve ark. 2009b). Türkiye'de sadece þizofreni (psikozlar ya da psikotik belirtiler) epidemiyolojisi üzerine odaklanan ilk genel toplum araþtýrmasý yakýn zamanda yayýnlanmýþtýr (Alptekin ve ark. 2009). Diðer yandan þizofreni ve diðer psikotik bozukluklar epidemiyolojisine odaklanan bir araþtýrma yakýn zamanda tamamlanmýþtýr ve sonuçlarý yayýnlanma aþamasýna gelmiþtir (Binbay ve ark. 2010). Olumlu bir geliþme olarak ise Türkiye'den üç araþtýrma merkezi Avrupa'da þizofreni epidemiyolojisi üzerine yürütülmekte olan en geniþ araþtýrmanýn katýlýmcýlarý arasýnda yer almaktadýr (EU-GEI 2008). Görünen o ki Türkiye'de þizofreni epidemiyolojisinde bazý yeni giriþimler ve arayýþlar bulunmaktadýr. Bu nedenle Türkiye'de þizofreni epidemiyolojisine nasýl bir katký yapýlabileceðini tartýþmak ve yeni alanlar belirlemek bu alana ilgi duyan klinisyen ve araþtýrmacýlar için yararlý olabilir. Bu derlemenin iki amacý bulunmaktadýr. Birincisi, Türkiye'de þizofreni epidemiyolojisi üzerine var olan birikimi kýsaca gözden geçirmektir. Ýkincisi ise þizofreni epidemiyolojisi üzerine Türkiye'den yapýlabilecek özgün katkýlara dair avantaj ve dezavantajlarý tartýþmaktýr. Bu çerçevede, derlemede öncelikle þizofreni epidemiyolojisinde son on yýl içinde saðlanan geliþmelere deðinildi. Daha sonra ise Türkiye'de þizofreni epidemiyolojisi üzerine varolan sonuçlara (yaygýnlýk, baþvuru oranlarý vb) ve þizofreni üzerine yayýnlamýþ olan ve bazý özgün yöntemsel özellikleri bulunan araþtýrmalar özetlendi. Son olarak ise hangi konudaki ve yönteme sahip araþtýrmalarla bilimsel kaynaklara katký yapýlabileceði tartýþýldý. Þizofreni epidemiyolojsindeki yeni bilgiler ve yönelimler Þizofreni epidemiyolojisinde son on yýlda genel toplum, ikiz ve evlat edinme, uzun süreli izlem araþtýrmalarý ve sistematik gözden geçirmeler önemli bilgilerin oluþmasýný saðlamýþtýr. Meta-analiz yöntemlerini kullanan sistematik gözden geçirmeler (Saha ve ark. 2008), þizofreni sýklýðýnýn (insidans: bir yýl içinde belirli bir toplumda ortaya çýkan yeni hastalarýn sayýsý) ve yaygýnlýðýnýn (prevalans: belirli bir zamanda bir toplumda varolan hastalarýn sayýsý) toplumlar ya da yerleþimler arasýnda önemli farklýlýklar gösterdiðini ortaya çýkarmýþtýr (McGrath ve ark. 2004b, Saha ve ark. 2005). 9

Binbay T, Ulaþ H, Alptekin K. Þizofreni ve psikotik bozukluklar göreli olarak toplumun küçük bir kesimini etkilerken sanrýlara ya da varsanýlara benzeyen düþünce ve algýlar ise genel nüfus içinde çok daha yaygýn görülmektedir (Alptekin ve ark. 2009, van Os ve ark. 2000). Bu nedenle psikozun "var ya da yok" þeklinde ikili bir kategorik olgu olarak deðil de belirti þiddetinin farklýlýk gösterdiði bir süreklilik (continuum) içinde daðýlým gösterdiðine dair görüþ aðýrlýk kazanmaktadýr (van Os ve ark. 2009). Sürekliliðin bir ucunda hiç bir sanrý ya da varsaný benzeri yaþantýsý olmayan bireyler bulunurken, diðer ucunda ise psikotik bozukluk hastalarý bulunmaktadýr. Ýki ucun arasýnda ise belirtileri farklý þiddetlerde yaþantýlayan ama farklý klinik tanýlar alan ya da almayan kiþiler bulunmaktadýr (Hanssen ve ark. 2003). Psikoz-benzeri yaþantýlarýn çoðunluðu erken yaþ gruplarýnda ortaya çýkan geçici bir durumdur ve zamanla ortadan kalkmaktadýr. Ancak geliþimsel olarak ortaya çýkan bu geçici durum (psikoz yatkýnlýðý), kiþinin maruz kaldýðý ek çevresel risklerin derecesine göre kalýcýlaþmakta ve ardýndan da kliniðe yansýyan bir bozukluðun ortaya çýkmasýna neden olmaktadýr (van Os ve ark. 2009). Toplumlar arasýnda oransal farklýlýklarýn oluþmasýnýn nedeni, maruz kalýnan ek çevresel risklerin derecesinin bir yansýmasýdýr. Sözkonusu oransal farklýlýklarýn iliþkili olduðu risk özellikleri arasýnda kentsel bir yerleþim biriminde dünyaya gelmek ve büyümek (Krabbendam ve van Os 2005), birinci ya da ikinci kuþak göçmen olmak (Cantor-Graae ve Selten 2005), doðumda baba yaþýnýn ileri olmasý (Malaspina ve ark. 2001) ve esrar kullanýmý (Murray ve ark. 2007) sahip olduklarý güçlü kanýt özellikleriyle öne çýkmaktadýr. Kentsel alanlarda yaþamak ile þizofreni arasýndaki iliþki nedensellik özellikleri gösterse de iliþkinin doðasýna dair varsayýmlar yetersizdir (McGrath ve Scott 2006). Ancak kentsel alanlardaki yerleþim birimlerinin toplumsal yaþantý özellikleri ile þizofreni riski farklýlýk göstermektedir (Allardyce ve Boydell 2006). Þizofreni riski, ayný etnik kökenden göçmenlerin yoðunluðunun düþük olduðu semtlerde daha yüksek olmaktadýr (Veling ve ark. 2008b). Benzer bir "semt etkisi" belirli gruplar içindeki iliþkileri yansýtan toplumsal sermaye ile þizofreni arasýnda da bulunmaktadýr. Toplumsal sermayenin bileþenlerinden olan toplumsal kontrolün orta düzey dýþýnda kaldýðý semtlerde þizofreni riski daha yüksek olmaktadýr (Drukker ve ark. 2006, Kirkbride ve ark. 2008). Ayrýca yerleþim birimlerinin oy kullanma oraný gibi toplumsal iliþkileri yansýtan özellikleri ile de þizofreni riski arasýnda iliþki bulunmaktadýr (Kirkbride ve ark. 2007). Þizofreni epidemiyolojisinde ilgi uyandýran bir diðer risk etkeni ise göç durumu ya da etnik kökendir. Þizofreni riski özellikle ikinci kuþak zenciler arasýnda daha yüksek bulunmaktadýr (Cantor- Graae ve Selten 2005). Riskin ikinci kuþaða ait olanlar ve zenciler arasýnda daha yüksek olmasý algýlanan ayrýmcýlýðý gündeme getirmektedir. Algýlanan ayrýmcýlýk düzeyi ile þizofreni riski arasýnda doðrusal bir iliþki olmasý (Veling ve ark. 2008a) toplumsal dýþlanmýþlýðýn bir stres etkeni olarak psikotik belirtilerin öncülü olan biliþsel bozulmalarýn ortaya çýkmasýna katkýda bulunabileceðini düþündürmektedir. Benzer biçimde etnik köken kimliði ile olumsuz özdeþim gösteren göçmenlerde þizofreni riski daha yüksek olmaktadýr (Veling ve ark. 2009). Doðumdaki baba yaþý ve esrar kullanýmý epidemiyolojik verilerin gen-çevre etkileþimine dair ipuçlarý sunduðu iki önemli risk etkeni olarak dikkat çekmektedir (van Os ve ark. 2008). Ýleri baba yaþýnýn, daha uzun süre maruz kalýnan çevresel etkenlerin DNA dizilimi ya da metilasyonu üzerine etkide bulunmasý nedeniyle þizofreni için bir risk oluþturduðu öne sürülmektedir (Perrin ve ark. 2007). Esrar ile þizofreni arasýndaki iliþki güçlü olmasýna raðmen esrar kullanýcýlarýnýn çok az bir bölümü psikoz geliþtirmektedir. Bu durumun kullanýlan esrar miktarý ve esrar kullaným süresi ile açýklanabilir (Henquet ve ark. 2008). Ancak ilk esrar kullaným yaþý ile genetik yatkýnlýðýn psikozun ortaya çýkmasýnda daha belirleyici olduðuna dair bazý kanýtlar bulunmaktadýr (Caspi ve ark. 2005). Epidemiyolojik araþtýrmalarýn þizofreni etiyolojisine eklediði diðer ektenler arasýnda erkek cinsiyet (McGrath ve ark. 2004b), annenin gebelik sýrasýndaki folat ve D vitamini depolarýnýn durumu (Brown ve ark. 2007, McGrath ve ark. 2004a), doðum travmasý ve özellikle hipoksiye yol açan doðum komplikasyonlarý (Cannon ve ark. 2002), gebelik sýrasýnda maruz kalýnan antijenler (Brown 2006), çocukluk çaðý travmasý ve erken ebevyn 10

Þizofreni Epidemiyolojisine Türkiye'den Katký Yapmak: Nasýl ve Neden? kaybý gibi olumsuz çocukluk çaðý yaþam olaylarý (Read ve ark. 2005) yer almaktadýr. Epidemiyolojik araþtýrmalarýn desteklediði risk etkenlerinin etkilerini gösterebilmeleri, genetik yatkýnlýða baðlý olduðuna dair kanýtlar da birikmektedir (van Os ve ark. 2008). Örneðin gebelik dönemindeki piyelonefrit ancak ailevi yatkýnlýðý olanlarda þizofreni riskini arttýrmaktadýr (Clarke ve ark. 2009). Benzer bir gen-çevre etkileþimi yerleþim birimi için de geçerlidir ve kentsel çevrenin etkisi ailevi yatkýnlýðý olanlarda olmayanlara göre daha yüksektir (van Os ve ark. 2003). Ancak özgün bir çevresel etkenin (örn. etnik ayrýmcýlýk) beyinde ne gibi deðiþikliklere ya da farklýlýklara yol açarak þizofreninin ortaya çýkmasýna neden olduðu arasýnda ciddi bir boþluk bulunmaktadýr (McGrath ve Richards 2009). Epidemiyolojik araþtýrmalar sýnanmaya ve yeni varsayýmlara açýk önemli etkenlerin belirginleþmesini saðlamýþtýr. Ancak söz konusu etkenler içinde en güçlü kanýtlara sahip olanlarýn bile netleþtirilememesi (örn. kentsel yerleþim) etken ile sonuç arasýnda yer alan sinirsel iletime dair deneysel ya da genetik araþtýrmalarýn gerçekleþtirilmesini de zorlaþtýrmaktadýr (van Os ve ark. 2008). Yine de olasý "biyolojik" etkilere dair bazý varsayýmlar ve bu varsayýmlarý sýnayan araþtýrmalar da kaynaklarda yer almaya baþlamýþtýr (Henquet ve ark. 2006). Türkiye'de Þizofreni Epidemiyolojisi: Kýsýtlýlýklar ve Özgünlükler Türkiye'de þizofreni ya da psikotik bozukluklar üzerine yapýlmýþ epidemiyolojik araþtýrma sayýsý oldukça düþüktür. Yakýn zamanda tamamladýðýmýz sistematik bir gözden geçirmeye göre þizofreni ya da psikotik bozukluklarla ilgili bir sonucu bulunan ve 1990 yýlýndan bu yana yayýnlanmýþ veya bildiri olarak ulusal bir kongrede sunulmuþ toplam sadece 8 araþtýrma bulunmaktadýr (Binbay ve ark. 2009b). Bu araþtýrmalardan sadece ikisi þizofreni ya da psikotik bozukluklar üzerinedir (Alptekin ve ark. 2009, Köroðlu ve ark. 1999). Ancak sistematik bir yaklaþýmla epidemiyolojik araþtýrmalardan ya da kurum baþvurularýna dair sonuçlar içeren yayýnlardan þizofreni ve psikotik bozukluklar üzerine bazý önemli bulgular elde etmek mümkün olmaktadýr (Binbay ve ark. 2009b). Sistematik bir gözden geçirmeye göre farklý örneklemlerden gelen tahminlerin bir araya getirilmesiyle elde edilen yaþamboyu þizofreni yaygýnlýðý genel toplumda 8.9/1000 olarak saptanmýþtýr (Binbay ve ark. 2009b). Þizofreni yaygýnlýðý erkeklerde, kýrsal kesimde ve üniversite öðrencileri, mahkûmlar, evsizler arasýnda daha yüksektir. Ayaktan ve yatan hasta baþvurularýnda þizofreni oraný erkeklerde kadýnlara göre daha yüksektir. Klinik bir yakýnmaya yol açan psikotik belirtilerin yaþamboyu yaygýnlýðý 36.5/1000 olarak saptanmýþtýr (Alptekin ve ark. 2009). Söz konusu oran genel toplumda psikotik belirtilerin hastalýk tablosunda belirleyici olduðu psikiyatrik bozukluklarýn (affektif psikozlar, diðer psikotik bozukluklar, madde kullanýmýna baðlý psikotik bozukluklar) þizofreni yaygýnlýðýndan daha yüksek olabileceðine iþaret etmektedir. Türkiye toplumunda þizofreni epidemiyolojisiyle ilgili bazý dolaylý sonuçlar ise Batý Avrupa ülkelerinde yaþayan Türkiye kökenli göçmenler üzerine bildirilen oranlardan elde edilebilir (Binbay ve ark. 2009a). Hollanda'da yaþayan Türkiye kökenliler arasýnda þizofreni ve diðer psikotik bozukluklarýn sýklýðý farklý araþtýrmalarda 12,7-84,2/100.000 olarak, þizofreni yaþamboyu yaygýnlýðý ise 7,2/1000 olarak bildirilmiþtir (Binbay ve ark. 2009a). Türkiye'de bildirilen oranlara benzer biçimde Türkiye kökenli göçmenler arasýnda da psikotik bozukluk riski erkeklerde daha yüksektir. Diðer yandan Türkiye kökenli göçmenlerde psikotik bozukluklar diðer göçmen gruplarýna göre daha düþüktür (Cantor-Graae ve Selten 2005, Veling ve ark. 2006). Türkiye kökenli göçmenler arasýnda psikotik bozukluklarýn düþük olmasýnda iki toplumsal özelliðin rol oynayabileceði öne sürülmektedir. Türkiye kökenli göçmenler diðer göçmen gruplarýna göre daha az ayrýmcýlýk algýsý bildirmektedir (Veling ve ark. 2008a). Ayrýca Türkiye kökenli göçmenler diðer gruplara göre etnik kimlikleri ile daha yüksek özdeþim sergilemektedir (Veling ve ark. 2009). Düþük ayrýmcýlýk algýsý ve yüksek etnik özdeþim, toplumsal içiçeliðin Türkiye kökenli göçmenler arasýnda diðer gruplara göre daha yüksek olmasýný ve göçmen durumuyla ilgili stres etkenlerini azalttýðý düþünülebilir (Binbay ve ark. 2009a). Þizofreni epidemiyolojisiyle ilgili doðrudan ve 11

Binbay T, Ulaþ H, Alptekin K. dolaylý olarak varolan verilerin bir araya getirilmesi tablonun netleþmesini ve eksiklerin ya da özgün katký yollarýnýn görülmesini saðlayabilir. Türkiye'de þizofreni epidemiyolojisi üzerine az sayýda araþtýrma bulunmasý iki nedenle iliþkili olabilir: Birincisi þizofreninin genel toplumda düþük bir yaygýnlýða sahip olmasýyla ilgili olabilir. Düþük yaygýnlýýk genel toplumda bozukluðun taranmasý için gerekli olan örneklemin diðer bozukluklara göre daha geniþ olmasýný gerekmektedir. Büyük bir örneklem sayýsý ise araþtýrmayý maliyetli ve zorlu hale getirmektedir. Ýkincisi ise epidemiyolojik yöntemlere dair araþtýrma yapan klinisyenlerin bilgilerinin kýsýtlý olmasýndan kaynaklanýyor olabilir. Þizofreni epidemiyolojisi için mutlaka bir genel toplum taramasý araþtýrmasý yapýlmasý gerekmemektedir. Her ne kadar Türkiye'de psikiyatrik kayýt sistemlerine dair yeterli bilgi bulunmasa da tanýmlý bir alandaki (örn. orta nüfüs büyüklüðüne sahip bir ilçe ya da tek psikiyatri uzmanýnýn çalýþtýðý il merkezleri) hastane baþvurularý epidemiyolojik çýkarýmlar için kullanýlabilir. Örneðin böylesi bir yaklaþým ile Erzincan kent merkezinde psikotik bozukluklar için bir yýllýk ayaktan baþvuru sýklýðý saptanabilir (Güleç Öyekçin 2008). Ek olarak baþvuran hastalarýn sosyodemografik özellikleri bir olgu-kontrol deseni içinde diðer hasta gruplarý (örn. depresif bozukluk, anksiyete bozukluðu) ile karþýlaþtýrýlabilir ve epidemiyolojik olarak önemli bilgiler (örn. 0-15 yaþa arasý maruz kalýnan kentsel yerleþim düzeyi) sorgulanabilir. Üniversite hastanelerinin özelleþmiþ psikoz bölümleri ya da bölge hastanelerinde yatan hastalarýn verileri de epidemiyolojik yöntemlerle ele alýndýðýnda önemli bilgilerin ortaya çýkmasýný saðlayabilir. Örneðin hastanelerine baþvuran hastalarýn sadece sosyodemografik özellikleriyle yetinilmeyebilir ve olgu-kontrol desenli araþtýrmalar planlanabilir (Belli ve ark. 2007). Þizofreni epidemiyolojisinde özgün katkýlarýn yapýlabileceði bir araþtýrma biçimi de ilk psikotik atak hastalarý ile oluþturulabilir. Psikotik bulgularý için bir kuruma ilk kez baþvuran hastalar olgu-kontrol desenine sahip bir araþtýrma içinde saðlýklý kontrollerle, birinci derece akrabalarýyla ya da diðer psikiyatrik bozukluk hastalarýyla karþýlaþtýrýlabilir. Örneðin ilk atak þizofreni hastalarýnda çocukluk çaðý travmasýnýn etkisinin araþtýrýldýðý bir çalýþma yayýnlanmýþtýr (Ucok ve Bikmaz 2007). Ýlk atak hastalarý üzerine olmasa bile kurumda izlenen þizofreni hastalarýnda madde kullanýmýný sorgulayan araþtýrmalar da önemli bilgiler sunabilir (Akvardar ve ark. 2004). Keza Türkiye'de madde kullanýmý Avrupa ülkelerine göre oldukça düþüktür ve düþük madde kullanýmýnýn þizofreni yaygýnlýðý üzerine etkisi incelenmeye aday bir alandýr. Diðer yandan Türkiye'de alkol kötüye kullanýmýnýn, özellikle esrarýn þizofreni üzerine olan etkisine benzer bir etkiye sahip olup olmadýðý da araþtýrýlmaya açýk alanlardan birisidir. Çünkü alkol kullanýmý psikotik belirti yaygýnlýðýný arttýran etkenlerden birisi olarak saptanmýþtýr (Alptekin ve ark. 2009). Türkiye'den özgün katkýnýn yapýlabileceði alanlardan bir tanesi de psikoz-benzeri yaþantýlar ve dissosiyatif yaþantýlar arasýndaki ayrýma dair çabalarla olabilir. Özellikle kýsa ve geçici psikotik bozukluklarýn epidemiyolojik ve klinik bulgularý ile dissosiyatif bozukluklarýn epidemiyolojik ve klinik özelikleri arasýndaki benzerlik (örn. kadýn cinsiyet baskýnlýðý, tam düzelme görülmesi, çocukluk çaðý travmasýnýn yüksek olmasý, akut bir stres etkeninin bulunmasý) dikkat çekicidir (Þar ve Öztürk 2008). Psikotik belirti olarak deðerlendirilen dissosiyatif yaþantýlar, psikotik belirtiler üzerine olan araþtýrmalarda yanlýþ pozitif oranýnýn yüksek olmasýna neden olabilir (Sar ve Ross 2006). Diðer yandan dissosiyatif yaþantýlar þizofreni hastalarýnda da gözlenmekte ve hatta þizofreniye özgü olduðu düþünülen Schneiderian bulgular biçiminde olabilmektedir (Sar ve ark. 2010). Þizofreniyi taramak için genel toplum örneklem sayýsýnýn geniþ tutulmasý gerekmekle birlikte psikoz-benzeri yaþantýlarýn yaygýnlýðý daha yüksek olduðu için daha dar bir örneklem grubunda psikoz-benzeri yaþantýlarý taramak ve iliþkili özellikleri belirlemek de þizofreni epidemiyolojisine katký yapmaya açýk alanlardandýr. Sözkonusu yaþantýlar Türkiye'de sýk kullanýlan SCL-90 (Belirti tarama listesi) ve CIDI 2.1 (Uluslararasý bileþik tanýsal görüþme) gibi tarama sorularýyla araþtýrýlabilir. Bu tür bir araþtýrmada psikotik bozukluk tanýlý örneklemler dýþýnda diðer psikiyatrik bozukluk tanýlý klinik örneklemler ve hatta psikiyatrik yakýnmasý olmayan örneklme gruplarý da kullanýlabilir. 12

Þizofreni Epidemiyolojisine Türkiye'den Katký Yapmak: Nasýl ve Neden? Yine de özgün bir araþtýrmanýn çok-disiplinli olmasý, özellikle epidemiyolojik araþtýrmalar için yararlý olacaktýr. Bu doðrultuda halk saðlýðý, týbbi genetik, çocuk saðlýðý ve hastalýklarý, psikoloji, sosyoloji gibi bölümler ile iþbirliði yöntemsel üstünlük saðlanmasý kadar epidemiyolojik araþtýrmanýn dayanacaðý kuramsal arkaplaný da geliþtirecektir. Örneðin bir üniversite hastanesinde belirli bir dönemde dünyaya gelenler ve araþtýrma tarihinde eriþkin ya da ergen yaþ grubunda olanlar önce doðum özelliklerine sýnýflandýrýlabilir. Bu bilgi için çocuk saðlýðý ve hastalýklarý bölümü ile iþbirliði yapýlabilir. Daha sonra ise bu kiþilere nasýl ulaþýlacaðý, ulaþýlamayan grubun özelliklerinin araþtýrmayý nasýl etkileyeceði konusunda halk saðlýðýndan yardým alýnabilir. Ulaþýlan kiþilerde psikoz-benzeri yaþantýlar sorgulanýrken diðer yandan da maruz kaldýklarý çevresel etkenler (örn. kentleþme, esrar ya da alkol kullanýmý, erken çocukluk çaðý travmasý) belirlenmeye çalýþýlýr. Son olarak ise katýlýmcýlardan genetik örnek toplanýr ve bu süreç için ise týbbi genetik bölümüyle iþbirliði saðlanabilir. Bir diðer özgün katký ise Avrupa'da yaþayan Türkiye kökenlilerden oluþan bir örneklem ile örneklemin Türkiye'de yaþayan birinci derece akrabalarýný psikoz-benzeri yaþantýlar için karþýlaþtýrmak olabilir. Bu sayede göç ve þizofreni arasýndaki iliþkide genetik ve çevresel etkenlerin rolü sorgulanabilir. SONUÇ Her ne kadar Türkiye'de þizofreni epidemiyolojisi üzerine var olan araþtýrma birikimi sýnýrlý olsa da alanýn tamamen boþ olduðu söylenemez. Özellikle bilimsel kaynaklarda son on yýl içinde saðlanan geliþmeler daha yetkin yönteme sahip araþtýrmalarla özgün katkýlarýn yapýlabileceðine iþaret etmektedir. Özgün katkýlarýn yapýlabileceði alanlar arasýnda göç, kentleþme, etnik ayrýmcýlýk, madde kullanýmý gibi çevresel risk etkenlerinin ayrýntýlandýrýlmasý ön planda yer almalýdýr. Söz konusu risk etkenlerinin hangi düzenek ya da düzenekler üzerinden etkide bulunduðu önümüzdeki yýllarda þizofreni araþtýrmalarýnda daha fazla yer almaya adaydýr. Bu nedenle patofizyolojiye de yer veren ama temel olarak yöntemsel sorunlarý aþmýþ epidemiyolojik araþtýrmalarýn planlanmasý, hayata geçirilmesi ve tamamlanmasý önem kazanmaktadýr. Ancak epidemiyoloji olasý risk etkenlerinin ortaya çýkarýlmasýnda kullanýþlý olsa bile her zaman nedenselliði aydýnlatmaya yarayan çalýþmalarý içeremez. Bu nedenle Türkiye'de epidemiyolojiyi farklý alanlarla birleþtirmeye odaklanmak önemlidir. Daha doðrusu özgün katkýlar ancak bu odaklanma ile saðlanabilir. Olasý genetik ya da çevresel risk etkenleriyle ilgili çokdisplinli çalýþmalar, söz konusu etkenlerin biyolojik yönlerinin uygunluðunun da sorgulanmasýna ve anlaþýlmasýna yardýmcý olacaktýr. Yazýþma adresi: Dr. Halis Ulaþ, Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýzmir, halisulas@yahoo.com Akvardar Y, Tümüklü M, Akdede BB ve ark. (2004) Substance use among patients with schizophrenia in a university hospital. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 14: 191-197. Allardyce J, Boydell J (2006) Review: the wider social environment and schizophrenia. Schizophr Bull, 32: 592-598. Alptekin K, Ulas H, Akdede BB ve ark. (2009) Prevalence and risk factors of psychotic symptoms: in the city of Izmir, Turkey. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 44: 905-910. Belli H, Özçetin A, Ertem Ü ve ark. (2007) Þizofreni hastalarýnda bazý sosyodemografik özellikler ve tedavi ile iliþkili etkenler. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 8: 102-112. Binbay T, Elbi H, Aksu F ve ark. (2010) Izmir Mental Health Survey for Gene-Environment in Psychoses (TürkSch): Objectives and Methodology. (Deðerlendirme aþamasýnda). KAYNAKLAR Binbay T, Elbi H, Ulaþ H (2009a) Psychotic disorders among immigrants from Turkey: Some quesitons for psychosis epidemiology in a systematic review. (Yazým aþamasýnda) Binbay T, Ulaþ H, Alptekin K ve ark. (2009b) The psychosis epidemiology in Turkey: A systematic review on prevalence estimates and admission rates. (Deðerlendirme aþamasýnda) Brown AS (2006) Prenatal infection as a risk factor for schizophrenia. Schizophr Bull, 32: 200-202. Brown AS, Bottiglieri T, Schaefer CA ve ark. (2007) Elevated prenatal homocysteine levels as a risk factor for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 64: 31-39. Cannon M, Jones PB, Murray RM (2002) Obstetric complications and schizophrenia: historical and meta-analytic review. Am J Psychiatry, 159: 1080-1092. 13

Binbay T, Ulaþ H, Alptekin K. Cantor-Graae E, Selten JP (2005) Schizophrenia and migration: a meta-analysis and review. Am J Psychiatry, 162: 12-24. Caspi A, Moffitt TE, Cannon M ve ark. (2005) Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol-o-methyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X environment interaction. Biol Psychiatry, 57: 1117-1127. Clarke MC, Tanskanen A, Huttunen M ve ark. (2009) Evidence for an interaction between familial liability and prenatal exposure to infection in the causation of schizophrenia. Am J Psychiatry, 166: 1025-1030. Drukker M, Krabbendam L, Driessen G ve ark. (2006) Social disadvantage and schizophrenia. A combined neighbourhood and individual-level analysis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 41: 595-604. EU-GEI (2008) Schizophrenia aetiology: do gene-environment interactions hold the key? Schizophr Res, 102: 21-26. Güleç Öyekçin D (2008) Bir devlet hastanesi psikiyatri polikliniðine bir yýl içinde baþvuran olgularýn sosyodemografik özellikleri ve psikiyatrik taný daðýlýmý. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 9: 39-43 Hanssen M, Peeters F, Krabbendam L ve ark. (2003) How psychotic are individuals with non-psychotic disorders? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 38: 149-154. Henquet C, Di Forti M, Morrison P ve ark. (2008) Gene-environment interplay between cannabis and psychosis. Schizophr Bull, 34: 1111-1121. Henquet C, Rosa A, Krabbendam L ve ark. (2006) An experimental study of catechol-o-methyltransferase Val158Met moderation of delta-9-tetrahydrocannabinol-induced effects on psychosis and cognition. Neuropsychopharmacology, 31: 2748-2757. Kirkbride JB, Boydell J, Ploubidis GB ve ark. (2008) Testing the association between the incidence of schizophrenia and social capital in an urban area. Psychol Med, 38: 1083-1094. Kirkbride JB, Morgan C, Fearon P ve ark. (2007) Neighbourhood-level effects on psychoses: re-examining the role of context. Psychol Med, 37: 1413-1425. Köroðlu MA, Bilici M, Bekaroðlu M ve ark. (1999) Trabzon ili þizofreni prevalansý ve iliþkili sosyodemografik ve klinik özellikler. 35. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Tam Metin Kitabý. Trabzon, sf. 371-377. Krabbendam L, van Os J (2005) Schizophrenia and urbanicity: a major environmental influence--conditional on genetic risk. Schizophr Bull, 31: 795-799. Malaspina D, Harlap S, Fennig S ve ark. (2001) Advancing paternal age and the risk of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 58: 361-367. McGrath J, Saari K, Hakko H ve ark. (2004a) Vitamin D supplementation during the first year of life and risk of schizophrenia: a Finnish birth cohort study. Schizophr Res, 67: 237-245. McGrath J, Saha S, Welham J ve ark. (2004b) A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Med, 2:13. McGrath J, Scott J (2006) Urban birth and risk of schizophrenia: a worrying example of epidemiology where the data are stronger than the hypotheses. Epidemiol Psichiatr Soc, 15: 243-246. McGrath JJ, Richards LJ (2009) Why schizophrenia epidemiology needs neurobiology--and vice versa. Schizophr Bull, 35: 577-581. Murray RM, Morrison PD, Henquet C ve ark. (2007) Cannabis, the mind and society: the hash realities. Nat Rev Neurosci, 8: 885-895. Perrin MC, Brown AS, Malaspina D (2007) Aberrant epigenetic regulation could explain the relationship of paternal age to schizophrenia. Schizophr Bull, 33: 1270-1273. Read J, van Os J, Morrison AP ve ark. (2005) Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand, 112: 330-350. Saðlýk Bakanlýðý (2006) Türkiye hastalýk yükü çalýþmasý 2004. Saðlýk Bakanlýðý Refik Saydam Hýfzýsýhha Merkezi Baþkanlýðý Hýfzýsýhha Mektebi Müdürlüðü, Ankara. Saha S, Chant D, McGrath J (2008) Meta-analyses of the incidence and prevalence of schizophrenia: conceptual and methodological issues. Int J Methods Psychiatr Res, 17: 55-61. Saha S, Chant D, Welham J ve ark. (2005) A systematic review of the prevalence of schizophrenia. PLoS Med, 2: e141. Sar V, Ross C (2006) Dissociative disorders as a confounding factor in psychiatric research. Psychiatr Clin North Am, 29: 129-144, ix. Sar V, Taycan O, Bolat N ve ark. (2010) Childhood Trauma and Dissociation in Schizophrenia. Psychopathology, 43: 33-40. Þar V, Öztürk E (2008) Psychotic symptoms in complex dissociative disorders. Psychosis, Trauma and Dissociation: Emerging Perspectives on Severe Psychopathology içinde. Editörler: Moskowitz A, Schaefer I, ve Dorahy M. London: Wiley Press, sf. 165-175. Ucok A, Bikmaz S (2007) The effects of childhood trauma in patients with first-episode schizophrenia. Acta Psychiatr Scand, 116: 371-377. van Os J, Hanssen M, Bak M ve ark. (2003) Do urbanicity and familial liability coparticipate in causing psychosis? Am J Psychiatry, 160: 477-482. van Os J, Hanssen M, Bijl RV ve ark. (2000) Strauss (1969) revisited: a psychosis continuum in the general population? Schizophr Res, 45: 11-20. van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I ve ark. (2009) A systematic review and meta-analysis of the psychosis continuum: evidence for a psychosis proneness-persistence-impairment model of psychotic disorder. Psychol Med, 39: 179-195. van Os J, Rutten BP, Poulton R (2008) Gene-environment interactions in schizophrenia: review of epidemiological findings and future directions. Schizophr Bull, 34: 1066-1082. Veling W, Hoek HW, Mackenbach JP (2008a) Perceived discrimination and the risk of schizophrenia in ethnic minorities: a case-control study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 43: 953-959. 14

Þizofreni Epidemiyolojisine Türkiye'den Katký Yapmak: Nasýl ve Neden? Veling W, Hoek HW, Wiersma D ve ark. (2009) Ethnic identity and the risk of schizophrenia in ethnic minorities: A case-control study. Schizophr Bull. Veling W, Selten JP, Veen N ve ark. (2006) Incidence of schizophrenia among ethnic minorities in the Netherlands: a four-year first-contact study. Schizophr Res, 86: 189-193. Veling W, Susser E, van Os J ve ark. (2008b) Ethnic density of neighborhoods and incidence of psychotic disorders among immigrants. Am J Psychiatry, 165: 66-73. 15