SPİNAL TRAVMA OLGULARINDA KURTARMA VE TAŞIMA

SPİNAL TRAVMA OLGULARINDA KURTARMA VE TAŞIMA Prof.Dr. Murat Hancı İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı 30.2*10-6 insidansı gözünde tutulur ise ülkemizde her yıl 2086 vertebro-medüller yaralanma olgusu hastanelere ulaşmaktadır. Yine aynı kaynakların verileri değerlendirildiğinde yaklaşık 1300 olgunun ise hastaneye ulaşamadan kaybedildiği anlaşılmaktadır. Ülkemizde yaralıların %86 sı 6 saatte hastaneye ulaştırılabilirken bu oran, 24 saatte %98.5 e ulaşmaktadır. Ülkemizde hasta taşıma işleminde ambulans kullanımı % 22 gibi küçük bir oranda kalmaktadır. Birinci sırayı %61 ile özel araçlar almaktadır. Üçüncü sırada ise %12 oranı ile resmi araçlar (%90 Polis otoları) gelmektedir. Dehşet verici bir yön ise omurga yaralanmalı hastaların bu araçlar içerisinde genelde oturtularak taşınmasıdır. Bu oran özel araçlarda %83 gibi yüksek bir orandadır. Düşündürücü olanı ise resmi araçlardaki taşınmalarda bile %45 oranında omurga yaralanmalı gurubun oturtularak taşınmasının tercih edilmiş olmasıdır. Ülkemizdeki tabloyu kısaca özetledikten sonra olması gerekenlere değinelim.. Araştırmalar göstermiştir ki omurilik yaralanmalarındaki ölümlerin %10 u ilk beş dakikada (solunum durması, kardiak arest) ve %54 ü ilk yarım saatte olmaktadır. İlk yardım ile %18, hastane tedavisi ile %20 kadarının ölümden kurtarılabileceği sonucuna varmışlardır. Potansiyel omurga-omurilik yaralanmalı hastaların erken değerlendirilmesi kaza yerinde başlar. Omurilik yaralanmalarının yaklaşık % 3-25 inin nakil sırasında veya uygun yapılmayan ilk müdahalelerde olduğu tahmin edilmektedir. Omurga yaralanmalarının % 20 si birbirinden uzak lokalizasyonlu olduğundan hastaneye getirilmeden omurganın immobilizasyonu sağlanmalıdır. Son 30 yılda acil servislere getirilen omurilik yaralanmalı hastaların nörolojik durumunun dramatik bir şekilde iyileştiği kaydedilmektedir. 1970 lerde hastaların çoğunda (% 55) komplet lezyonlara rastlanıyordu. 1980 lerde ise hastaların çoğu (% 61) inkomplet lezyonlarla başvurmaya başladı. Bu iyileşmenin nedeni acil servis personelinin eğitilmesidir. Omurga immobilizasyonu artık dünya çapında kabul gören ve hastaneye getirilmeden önce tüm travmalı hastalara uygulanması gereken bir kural olarak kabul edilmektedir. Potansiyel omurga yaralanmalı hastalarda ilk yardım: Resusitasyon İmmobilizasyon Kurtarma Nakil. Omurga yaralanmalı olgular ambulans veya helikopter ile taşınmalıdır. Nakil yöntemini genellikle hastanın o anki klinik durumu, merkeze uzaklığı, coğrafya ve eldeki imkanlar belirler. Amaç, hastaya zarar vermeden güvenli bir şekilde naklinin sağlanmasıdır. Erken nakil ile ilgili çalışmalarda erken gelişebilecek komplikasyonların önlendiği ve nörolojik tablonun beklenilenden daha hızlı iyileştiği gösterilmiştir. Nakil sırasında tüm gayretler, omurganın gereksiz bir şekilde hareketini önlemek için sarf edilmelidir. Kaza Yerinde Acil Önlemler Kaza yerinde yaralanan kişinin değerlendirilmesinde acil servis elemanlarının öncelikle yapması gerekenler aşağıda sıralanmıştır: 1

1. Hastanın, kaza yerinde bulunan diğer kişilerin ve acil servis elemanlarının yaralanmasını önlemek, hastayı ve yaralanmaya sebep olan olayı hızlı bir şekilde değerlendirmek. 2. Hastayı kaza yerinden daha güvenli bir yere taşımak. 3. Temel hayat desteklerinin, yeterli hava yolu, solunum desteği gibi, sağlanması ve varsa kanamanın değerlendirilmesi. 4. Omurga stabilizasyonunun sağlanması ve kırıkların desteklenmesi. 5. Uygun bir hastaneye nakledilmesi. İlk değerlendirme Kaza yerine ulaşan elemanların hızlı fakat dikkatli bir şekilde hastayı muayene etmesi gerekmektedir. Kurtarıcıların, kaza yerinde bulunan herkesin yaralanma olasılığını dikkate alması bakımından yeterli donanıma sahip olması gerekmektedir. Cevap verilmesi gereken ilk önemli soru şudur: Ne kadar zamanımız var? Çoğu durumlarda acele etmek için sebep yoktur. Kaza yerinin gözlemlenmesi ve kazanın mekanizması, yaralının gördüğü zarar ve nelerin beklenmesi gerektiği hakkında önemli ipuçları vermektedir. Kafanın öne çarpması ile arkaya veya yana çarpması arasında farklar vardır. Sonraki aşama hastanın hızlı bir şekilde değerlendirilmesidir. Kaza yerinde tam bir muayene mümkün değildir fakat bir kaç saniyede olsa hastanın bilinç durumu hakkında bilgi edinilebilinir. Eğer hastanın bilinci açık, şokta değil ve yeterli solunumu var ise tam bir muayene için zaman vardır demektir. Bu durumda hastaya parmaklarını, ellerini ve ayaklarını hareket ettirmesine yönelik basit sorularla değerlendirme yapılabilir. Hastaya boyun veya bel ağrısının olup olmadığı sorulmalıdır. Hasta nörolojik olarak normal görünse de ve bel/boyun ağrısından şikayet etmese de bu, omurga/omurilik yaralanmasının olmaması anlamına gelmemelidir. Kaza sonrası hastada bilinç kaybı gelişmesi ciddi problemler doğurmaktadır. Bilinç kaybının kafa travmasından sonra gelişebileceği gibi hipoksi veya hipovolemi sonucu olup olmadığı kesinlikle ortaya konmalıdır. Travma sonrası şuur kaybı gelişen hastaların yaklaşık % 40 ında sebep hipoksi ve hipovolemidir. Hastanın ilk değerlendirilmesinde bu durumlar ortaya kesinlikle konmalıdır aksi taktirde hasta kaybedilebilir. Bu nedenle öncelikle hastanın yeterli solunumunun ve palpe edilebilir nabzının olmasından emin olunmalıdır. KURTARMA Araçtan çıkarma (Standart) Bir çok kazada kazazedenin araçtan kontrollü bir şekilde çıkarılması için yeterli zaman vardır. Kurtarma işleminde bir kişi hastanın başını ve boynunu gövde ile nötral pozisyonda olacak şekilde sabitlemelidir. Uygun boyunluk takıldıktan sonra fleksiyon, ekstansiyon veya rotasyon hareketlerinden kaçınılmalıdır. Boyun, elle stabilize edilirken hastanın sırtına çıkarılma işleminde gövdeyi de sabitleyecek teçhizat yerleştirilir. Araçtan çıkarma (Acil) Nadir de olsa bazı durumlarda hastanın araçtan standartlara uygun bir şekilde çıkarılması için yeterli zaman olmayabilir. Ayrıca hastanın durumu yeterli hava yolunu sağlayacak derecede uygun değilse yetersiz solunum ve dolaşım hastanın acil olarak araçtan çıkarılmasını gerektirebilir. Sert bir boyunluk takılır. Hastanın acil olarak çıkarılmasında en az 4 kişi gerekmektedir. Bir kişi hastanın baş ve boynunu sabitlemeli ve omurga hareketleri en aza indirilmelidir. Motorsiklet kaskının çıkarılması Yeterli hava yolunun sağlanması için bu şarttır ve kontrollü bir şekilde çıkarılmalıdır. Kaskın çıkarılması için 2 kişiye ihtiyaç vardır. Bir kişi kaskı tutar ve boynu nötral pozisyona getirir. Diğer kişi bir elini hastanın ensesine koyarak boynu desteklerken diğer eliyle kaskın çene altındaki kemerini açar. Sonra bir eliyle boyunu alttan desteklerken diğer eliyle de alt çeneyi tutar. Kaskı tutan ilk kişi kaskı hafif yana doğru hareket ettirerek 2

çıkarır. Eğer yüzü de saran bir kask ise kaskın çıkarılması için kaska rotasyon hareketi yaptırılır. Daha sonra ilk kişi tekrar başın kontrolünü sağlar. Sıkışan kazazede Bazı trafik kazalarında veya diğer kazalarda, mesela yüksekten düşme gibi, hasta uzun süre bir yerde sıkışmış olarak kalabilir. Bu durumlarda, hava yolunun açık tutulması ve damar yolunun açılması gerekir. Omurga, yukarıda anlatıldığı gibi sabitlenmelidir. Yerde bulunmuş kazazede Eğer omurga yaralanması şüphesi olan birisi yerde bulunmuş ise, sert boyunluk hemen takılmalıdır. Boyunluğun uygulanması veya boyunun nötral pozisyona getirilmesi ağrıya neden oluyor, ağrıyı artırıyor veya kas spazmına sebep oluyor ise bu girişimler durdurulmalıdır. Bu durumda boyun, hastanın rahat ettiği bir pozisyonda sabitlenmelidir. Hasta supin pozisyona getirilir ve sedyeye alınır. Alternatif olarak, hasta uzun tahtalara yatırılabilir. Boyun sargılarla sabitlenebilir. Rulo haline geritilmiş materyaller hastanın boyun altına yerleştirilerek normal servikal açı korunabilir. Suda bulunmuş kazazede Sığ sulara dalma servikal omurga yaralanmalarının sıkca karşılaşılan sebebidir. Boğulma söz konusu ise yapılması gereken ilk şey, solunumun sağlanmasıdır. Boğulmuş birisini havuzdan çıkarmak çok zordur ve bir çok kişi gerektirebilir. Eğer tahta sedye var ise hasta suda dahi olsa hemen tahta sedyeye yatırılmalıdır. Bilinci açık ve suda hareket edebilen bir kişi için ilk muayenede motor defisit aramak zaman kaybı olabilir. Öncelikle hava yolu sağlandıktan sonra kardiyovasküler sistem değerlendirilmelidir. İkincil değerlendirme Hasta kaza yerinde güvenli bir yere taşındıktan ve omurganın stabilizasyonu sağlandıktan sonra, değerlendirmelere geçilir. Ağız, yüz ve üst çene değerlendirilerek üst solunum yolu problemlerinin olup olmadığı gözden geçirilir. Solunumun derinliği ve frekansı değerlendirilmelidir. Nabız sayısı kam basıncı kaydedilir. Şokun diğer bulguları, mesela solukluk, terleme, huzursuzluk ve parmaklarada siyanoz, varsa kaydedilir. Göz açma, konuşma ve motor yanıtlar değerlendirilerek Glasgow Koma Skalası ortaya konur. Omurga veya omurilik yaralanmalarında hasta ekstremitelerini hareket ettirmeyebilir, bu durumlarda hastanın tepkisel yüz ifadesi dikkate alınmalıdır. Bu, omurga fonksiyonları hakkında kısa bilgi verebilir. Bu aşamada hastanın elbiseleri çıkarılmaya çalışılmamalı ve detaylı bir nörolojik muayene için zaman harcanmamalıdır. Hastadan yavaşça omuzunu kaldırması (abdüksiyon-c 5 ), el parmaklarını hareket ettirmesi (C 7-8 ), ve parmaklarını birbirinden ayırması (abdüksiyon-t 1 ) istenir. Ön kol önü, el baş parmağı (C 6 ) ve küçük parmak (C 8 ) duyusu değerlendirilir. Daha sonra ayak bileği eklemini yuları (L 5 ) ve aşağı (S 1 ) hareket ettirmesi istenir. Diz kapağı (L 3 ) ve eğer mümkün ise aşil tendon (S 1 ) duyuları test edilir. Tekrar etmek gerekirse, bu aşamada normal nörolojik muayene, omurganın stabil olduğu anlamına gelmez. Resüsitasyon (canlandırma) Eğer omurilik yaralanması olan bir hastada kardiyak arrest gelişirse normal protokolden önce resüsitasyon gelir. Yüksek seviyeli servikal yaralanmalarda arrest genellikle hipoksiye sebep olan hipoventilasyon sonucudur. Bu durum, hava yolunun sağlanmasını öncelikli kılmaktadır. Kaza yerinde hastanın entübasyonu öncelik kazanabilir. Bazı çalışmalar sonucunda elde edilen kanıtlar nazal entübasyonun servikal yaralanmalı hastalarda güvenli olduğunu göstermektedir fakat kardiyak arrest gelişenlerde uygun değildir. Eğer kafa travması da eşlik ediyorsa nazal entübasyon intrakraniyal enfeksiyona sebep olabilir ve nazal kanamaları artırabileceğinden hava yolunda tıkanıklık oluşturabilir. Bu durumda orotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Bu girişim uygulanırken bir kişi kafayı sabitleyip boyunu nötral pozisyonda tutmak zorundadır. 3

Multipl yaralanmalı hastalarda masif kanamalar sonucu gelişen hipovolemi, kardiyak arrestin diğer bir sebebidir. Kardiyak tamponad ve tansiyon pnömotoraks da kardiyak arrestin nadir fakat önemli sebepleri arasındadır. İntravenöz infüzyon Hipotansiyon, omurilik yaralanması veya diğer yaralanmalar sonucu gelişen kanamalar sonucu olabilir. Omurilik yaralanması sonucu gelişen hipotansiyonun nedeni, normal sempatik tonusun kaybıdır (lomber vertebra kırıkları sonucu gelişen kan kayıpları dahi genellikle hipovolemi yapmaz). Omurga ve omurilik yaralanması sonucu gelişen hipotansiyonun ciddiyeti, yaralanma seviyesi ve yaralanma ciddiyetine bağlıdır. Yaralanma seviyesi yükseldikçe ve tam kesi daha fazla sempatik tonusun kaybı anlamına gelir ki bu da ciddi hipotansiyon yapar. Bu klinik durumlarda hipotansiyon yapan vazodilatasyondur ve bununda anlamı en azından başlangıçta, pembe renkli ve sıcak bir cilttir. Servikal tam kesilerde, kardiyak sempatik sinir aktivitesinin azalması sonucu hipotansiyon ile birlikte bradikardi görülür. Alt seviyeli lezyonlarda, taşikardi gelişebilir. Eğer hipotansiyon sadece omurilik yaralanması sonucu gelişmiş ise damar yatağının hızlı bir şekilde doldurulması gerekmez. Hızlı bir şekilde sıvı yüklenmesi pulmoner ödem geliştirebilir. Bu durumlarda sistolik kan basıncının 80-90 mmhg civarında devam ettirilmesi yeterlidir. Kan kaybına bağlı hipotansiyonlarda klasik olarak cilt soluk, soğuk ve nemlidir, taşikardi vardır. Omurilik yaralanmaları bu doğal cevabı değiştirebilir. Kaza yerinde damar içi hacim artırılması için zaman harcanması tartışmalıdır. Eğer hasta herhangi bir yere sıkışmamış ise ve götürülecek merkez yakın ise uygun olan şey zaman kaybetmeden hastanın naklidir. Fakat merkez uzakta ise, kaza yerinde hastanın damar içi hacminin doldurulması mantıklıdır. Kan kaybı için kolloid sıvılar verilmelidir. Omurilik yaralanmaları sonucu gelişen hipotansiyonda kristalloid sıvılar kan basıncını artırmayacak şekilde verilebilir. Stabilizasyon Şuuru açık hasta Bilinci açık hastalar supin pozisyonda ve sert bir sedyede nakledilir. Servikal yaralanmadan şüpheleniliyorsa sert boyunluklar kullanılır. Eğer kurtarma sedyesi kullanılmıyorsa normal omurga açılanmalarını korumak için boyun arkası ve lomber bölgelere rulolar yerleştirilir. Bası yaralarını önlemek için bütün sert objeler (madeni para, anahtar gibi) hastanın elbiselerinden alınmalıdır. Kollar ve bacaklar bantlarla (veya sedye kemerleriyle) sabitlenmeli ve bacak arasına battaniye gibi şeyler konulmalıdır. Daha sonra ısı kaybını önlemek için hasta battaniye gibi örtülerle sarılmalıdır çünkü omurilik yaralanmaları vücuttta ısı mekanizmalarını ciddi bir şekilde bozmaktadır. Omurga tahtaları kullanılmalı ve gövde sıkı bir şekilde tahta sedyeye sabitlenmelidir. Baş yine sedyeye bantlarla sabitlenmektedir. Şuur kapalı hasta Şuur kapalı hastaların naklinde tartışmalar fazlasıyla devam etmektedir. Şuuru kapalı hastalarda, radyolojik olarak kanıtlanıncaya kadar omurilik yaralanmalarının olduğu varsayılır. Bazı otoritelere göre şuuru kapalı hastalar, şuuru açık hastalarda uygulanan supin pozisyonda nakledilmelidirler. Bununla beraber, bu pozisyonun şuuru kapalı hastalarda bir çok ciddi dezavantajı vardır. Bilinci kapalı hastaların naklindeki en ideal pozisyon sabit yan pozisyondur. Supin pozisyonda hava yolunun devam ettirilmesi problem olabilir. Omurilik yaralanması olabileceği düşünülen hastalarda bazı hava yolu manevraları, mesela servikal omurganın ekstansiyonu önerilmemektedir. Hava yolunun devamlılığını sağlamak için yapılan bazı yardımcı girişimler, mesela orofaringeal havayolu, bradikardiyi artırıp asistol geliştirebilir. Ağız içinde kan veya kusmuk bulunabilir ve hava yolunu tıkayabilir. Diğer bir problem ise nakil sırasında kusma ve regürgitasyondur. Eğer bu durum entübe edilmemiş ve şuuru kapalı bir hastada gelişirse hastanın başı yana çevrilerek akciğere mide içeriğinin dolması engellenir. Mide içeriğinin 4

regürgitasyonu pasif bir olaydır ve gözden kaçabilir. Regürgitasyon travmalı hastalarda ciddi bir problemdir ve omurilik yaralanmalı hastalarda olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Hava yolunun endotrakeal tüp ile idame ettirilmesi bahsedilen hava yolu problemlerinin çözümüdür. Bununla beraber, kaza yerinde bunun rutin uygulanması büyük riskler taşımaktadır. Servikal yaralanmalı hastalarda entübasyon sırasında vagusun uyarılması ciddi bradikardi ve hatta kardiyak arreste sebep olabilir. Yarı-prone pozisyonu bu durumlarda önerilmemektedir çünkü servikal ve lomber bölgelerin rotasyonu vardır. İdeal yöntem, hastanın sabit lateral pozisyona getirilmesi ve boyun ve gövdenin aynı seviyede tutulmasıdır. Daha sonra hasta yastıklarla desteklenerek güven altına alınır. Hastanın bu pozisyonda naklinde çok dikkat edilmelidir. En tecrübeli kişi hastanın başını kontrol altına alarak manevraları yürütür. Baş, hafif traksiyonda ve nötral pozisyonda tutulur. Diğer kişiler kollarıyla hastanın omuz, gövde ve kalçasını kavrar. Başı kontrol altında tutan tecrübeli kişinin komutuyla tüm vücut aynı anda ve aynı düzlemde yana çevrilir. Yastık veya rulolar baş ve gövdeyi yandan destekleyecek şekilde yerleştirilir ve şerit bantlarla alın, omuz ve kalça sabitlenir. Bu pozisyonu elde etmenin diğer bir yolu da: hasta omurga tahtasına supin pozisyonda yatırılır ve servikal/lomber bölgelerin doğal açılanmalarını devam ettirmek için rulolar konur. Sonra baş ve gövde sedyeye sabitlenir. Daha sonra hasta ve sedye birlikte yana çevrilir. Bu manevrada yerleştirilen şerit bantların sağlam olmasına dikkat edilmelidir. Bu pozisyonun verilmesindeki problemler genellikle yeterli sayıda kurtarıcının olmadığı durumlardır. Baker, yeterli sayıda kurtarıcının olmadığı durumlarda bu pozisyonun verilebilmesini sağlayan manevra geliştirmiştir. Hasta supin pozisyonda iken kurtarıcıya yakın olan kol 90 derece abdüksiyona getirilir ve diğer kol gövdeye yatırılır. Kurtarıcıdan uzak bacak fleksiyona getirilir. Kurtarıcının hastanın başına yakın eli başı desteklerken diğer eli karşı kalça kemiği üzerindedir ve kontrollü bir şekilde hastayı yana çevirir. Elbetteki yeterli kişi varsa buna gerek yoktur ve yukarıda belirtilen yöntem uygulanır. Gerkli ilk girişimleri tamamlanan kazazede eğitimli personelin gözetiminde hasta taşımak amaçıyla dizayn edilmiş araçlar ile (ambulans- helikopter vb) hastaneye ulaştırılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Medulla spinalis yaralanmaları. Murat Hancı, Önder Aydıngöz (Eds). Logos Yayıncılık, İstanbul, 2000 2. Spinal Cord Injuries. JD Alderson, Elizabeth M Frost. Butterwoths, London 1990 3. Neurotrauma. Raj Narayan, James Wilberger, Jhon Povlishock. (eds). McGraw- Hill Newyork, 1995 5