KOCAELİ AİLE HEKİMLERİ DERNEĞİ KOCAELİ İLİNDE KANSER TARAMA PROGRAMLARI BAŞARI ORANLARININ ARTIRILMASI VE AİLE HEKİMLİĞİ SİSTEMİ ÇALIŞANLARININ ROLÜ HK. RAPORLAMA 22.01.2015
KOCAELİ AİLE HEKİMLERİ DERNEĞİ KANSER TARAMA PROGRAMLARI DEĞERLENDİRME RAPORU VE ÖNERİLER Ülkemizde aile hekimi; hizmet verdiği toplumu her yönüyle tanıyan, aynı zamanda ailenin bütün bireylerinin sağlık durumlarını, yaşama koşullarını, dolayısıyla koruyucu sağlık uygulamalarının ve sağlık eğitimlerinin bireylere nasıl uygulanacağını en iyi bilen kişidir. Aile hekimi kendi sorumluluğu altındaki bireyleri bir hastalık çerçevesinde değil, bütüncül bir yaklaşımla riskler, sağlık koşulları, psikososyal çevre ve mevcut diğer akut veya kronik sağlık sorunları ile birlikte bir bütün olarak değerlendirir. Aile hekimliği ile ülkemizde bireylerin yaşadıkları ve çalıştıkları yerlerde koruyucu, tanı koyucu tedavi ve rehabilite edici yönleriyle sağlık hizmeti sunmak temel hedeftir. Birey merkezli olmasının yanında süreklilik, aile ve topluma yönelik olma özellikleri nedeniyle aile hekimi toplumda vatandaşa en yakın kişidir. Aile hekimi güvene dayalı iletişim kurar, sorunları fiziksel, psikolojik ve sosyal yönleriyle ele alır. Sahada vatandaş ile ilk temas noktasını oluşturan ve halk sağlığının korunması ve geliştirilmesi açısından çok önemli görevler üstlenen aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları kanserden korunma ve kansere karşı bilinçlenme yolunda da halkımıza destek olacaklardır. Kanser hem ülkemizde hem de dünya genelinde görülen küresel bir sorundur. Dünya genelinde önümüzdeki 20 yıl içerisinde kanser hastalık yükünün yaklaşık 3 misline çıkacağı düşünülüyor. Kansere bağlı ölümlerinde 2015 li yıllardan sonra dünya genelinde ilk sırayı alacağı tahmin ediliyor. Bu nedenle her ülke ulusal programlar yürütmeye başladı. Kanserin dünya genelinde görülen bu artışının durdurulması elbette etkin uluslararası işbirliği gerektirmektedir. Türkiye 2008 li yıllarda Ulusal Kanser Kontrol Programını uygulamaya geçiren dünya üzerinde sayılı ülkelerden birisidir. Kanser taramalarının toplumsal tabanlı olması için en önemli kıstas hedef nüfusun %70 ine ulaşan bir programın yürütülmesidir. Bunun için hedef nüfusa ulaşabilmenin yolu aile hekimlerinin program ile bütünleştirilmesidir. Aile hekimleri kanser tarama programında, Programın topluma anlatılmasında, aktarılmasında ve katılımın arttırılmasında, Programa katılacak olan hedef nüfusun davet edilmesinde, Tarama sonuçlarının hedef nüfusa iletilmesinde, Anahtar fonksiyona sahiptir. Benzer uygulamalar yeni doğan ve gebelik takiplerinde çok iyi sonuçlar vermiştir. Bu anlamda, her aile hekimi değişik uygulamaları ile de desteklenmelidir.
KANSER TARAMA PROGRAMLARI MEME KANSERİ Meme kanseri, Türkiye için önemli bir halk sağlığı sorunu olup, kadınlarda en sık rastlanan kanserdir. Meme kanserini erken evrede yakalayabilmek için, kanser mortalitesini azalttığı düşünülen ve etkinliği kanıtlanmış tarama yöntemleri kullanılmaktadır. Bu nedenle kanser kontrolünün bir parçası olarak, meme kanserinde topluma yönelik tarama programların uygulanması gerekmektedir Kadınlarda 40 yaşında başlayacak ve 69 yaşında bitecek olan toplum tabanlı taramadır (40 ve 69 yaşlar dâhil edilecektir). Taranacak nüfus, aile hekimlerine kayıtlı bireyler esas alınarak tanımlanmalı ve geliştirilecek davet yöntemleriyle 2 yılda bir tekrarlanmalıdır. SERVİKS KANSERİ Serviks kanseri kadınlarda önemli bir sağlık sorunudur. Preinvazif lezyonların varlığı ve kolay erişilebilir bir organ olması nedeniyle de erken teşhise uygun bir hastalıktır. Serviks kanseri tarama yöntemleri invazif kanser insidansını ve mortalitesini azalttığı düşünülen ve bu açıdan etkinliği kanıtlanmış az sayıdaki tarama yönteminden biridir Ülkemiz koşulları dikkate alındığında gerçekleştirilebilir hedef, kadınlarda 30 yaşında başlayan ve 65 yaşında biten toplum tabanlı taramadır (30 ve 65 yaşlar dahil edilecektir). Taranacak nüfus, aile hekimlerine kayıtlı bireyler esas alınarak tanımlanmalıdır. HPV veya Pap-smear testi geliştirilecek davet yöntemleriyle her beş yılda bir tekrarlanır. Son iki HPV veya Pap-smear testi negatif olan 65 yaşındaki kadınlarda tarama kesilmelidir.
KOLON KANSERİ Gelişmiş ülkelerde ciddi morbidite ve mortaliteye yol açan kolorektal kanser, ülkemizde en sık görülen ilk 10 kanser arasında olup önemli bir sağlık sorunudur. Kolon ve rektum çoğunlukla premalign lezyonları barındırır ve nispeten kolay erişilebilen organlardır. Bu nedenle, kolorektal kanser erken teşhise uygun bir hastalıktır Ülkemiz koşulları dikkate alındığında gerçekleştirilebilir hedef, tüm erkek ve kadınlarda 50 yaşında başlayan ve 70 yaşında biten toplum tabanlı taramadır (50 ve 70 yaş dahil edilecek). Taranacak nüfus, aile hekimlerine kayıtlı bireyler esas alınarak tanımlanmalıdır. Gaitada gizli kan testi geliştirilecek davet yöntemleriyle her iki yılda bir, kolonoskopi ise her 10 yılda bir tekrarlanır. Son iki Gaitada Gizli Kan testi negatif olan 70 yaşındaki kadın ve erkeklerde tarama kesilmelidir.
İLİMİZDE KANSER TARAMA PROGRAMLARININ BAŞARISININ ARTIRILMASI İÇİN ÖNERİLERİMİZ Kocaeli İl Halk Sağlığı Müdürlüğü kanser tarama programlarının başarı oranlarını artırmak için mutlaka Kocaeli Aile Hekimleri Derneği başta olmak üzere meslek örgütleri ve sivil toplum kuruluşları ile işbirliği içerisinde hareket etmelidir. Kanser Tarama Programlarının başarıya ulaşması için Aile Hekimliği Sistemi çalışanlarının programları benimsemesinin ve desteklemesinin sağlanması olmazsa olmaz şart olarak kabul edilmelidir. Aile Hekimliği Sistemi çalışanlarının iş yükü analizleri yapılmalı ve mevzuat dışı angarya görevler ile meşgul edilmelerinin önüne geçilmelidir. Aile Hekimliği Sistemi çalışanlarının moral ve isteklerinin yüksek tutulmasına yönelik tedbirler alınmalıdır. Özellikle aile hekimlerinin ve aile sağlığı çalışanlarının acil servis, 112 ve aile sağlığı merkezlerinde nöbet görevi verilmesi vb. uygulamalardan vazgeçilmeli; aile hekimliği sistemi çalışanlarının koruyucu ve geliştirici sağlık hizmetlerine odaklanmasının önü açılmalıdır. İşbirliği ve koordinasyon içerisinde çalışması gereken TSM ve ASM lerin aralarındaki ilişkinin bozulmasına yol açan faktörler ortadan kaldırılmalı ve ilişkinin bozulmasına yol açan personele gereken yaptırımlar uygulanmalıdır. Aile hekimleri öncelikle kendisine kayıtlı bireylerden kanser tarama programına dâhil olması gereken hedef nüfusu belirlemelidir. Hedef nüfustaki bireyler ile iletişime geçmeli, bireyleri aile sağlığı merkezine davet etmeli ve KETEM randevularını planlamalıdır. KETEM ile işbirliği içinde aile hekimi tarafından kişilerin randevuları alınmalıdır. Kocaeli Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından kurulacak web servis ile hem randevuların alınması hem de sonuçların aile hekimine bildirilmesi sağlanmalıdır. Söz konusu web servisler ile AHBYS lerin bütünleştirilmesinin sağlanması yönünde çalışmalar başlatılmalıdır. Söz konusu web servislere Söz konusu web servislere HSM, TSM, KETEM ve Aile Hekimliği Sistemi çalışanlarının erişimi için güvenli yetkilendirme sağlanmalıdır. Tüm veriler KHSM tarafından söz konusu web servisten çekilmeli aile hekimlerinden basılı-yazılı ortamda herhangi bir form istenmemelidir. KETEM ler aile sağlığı merkezlerinden yönlendirilen hastaların randevu saatine dikkat ederek işlemlerini yapmalıdır. KETEM e uzak ilçelerde (özellikle mamografi çekimi yapılmayan ilçeler) bireyler organize edilerek belediyenin araç temini ile, uygun zamana randevu verilerek, toplum sağlığı merkezlerinin sorumluluğunda; keteme ulaşımları sağlanmalıdır. İlçelerden servis ile hasta taşınacağı günlerde ilgili KETEM de rutin randevular seyreltilmeli; yığılmanın önüne geçilmelidir. Ya da uzak yerleşim yerleri için mobil hizmet araçları ile kanser tarama programları yürütülmelidir. SMEAR testinin; toplum sağlığı merkezinden görevlendirilmiş bir personel tarafından, uygun ortamda alınması sağlanmalıdır. Kişiye eğer mamografi çekimi de planlanmışsa SMEAR
testi ketem de alınabilir. SMEAR alımı uygun görülmüş hastalara aile hekimleri tarafından eğitim verilir; aydınlatılmış onamları alınır ve gün planlanır. Planlanan günde toplum sağlığı merkezinden görevlendirilmiş personel aile sağlığı merkezinde uygun yer varsa orada ya da toplum sağlığı merkezince belirlenmiş uygun bir mekânda hastalara testi uygular. Gaitada gizli kan testi için; Aile hekimi hastaya bu konuda bilgi vermeli ve aydınlatılmış onam formunu imzalattıktan sonra toplum sağlığındaki görevli personelle diyaloğa geçerek yönlendirmelidir. Gaitada gizli kan testi toplum sağlığındaki görevli personelce; uygun laboratuvar koşullarında bakılmalıdır. Aile hekimi gaitada gizli kan testinin nasıl yapılacağını hastaya anlatır, test içindeki numune toplama kitini hastaya verir ve gün planlanır. Hasta numuneyi aldıktan sonra planlanan günde toplum sağlığı merkezinden görevlendirilmiş personel aile sağlığı merkezinde uygun yer varsa orada ya da toplum sağlığı merkezince belirlenmiş uygun bir mekânda hastalara testi uygular. Toplum sağlığı merkezleri kanser birimleri mutlaka aktif hale getirilmelidir. Personel yokluğunda veya izin hallerinde aile hekimlerine bilgi verilerek işbirliği içinde olunmalıdır. Bireyler toplum sağlığı merkezine ya da keteme yönlendirildiklerinde eğer gitmemişlerse, kayıt altına alınarak aile hekimine bildirilmelidir. Aile hekimi bu kişilerle en kısa sürede iletişime geçip, tekrar randevu planlamalıdır. GGK testlerinin aile sağlığı çalışanları tarafından değerlendirilmesi beklenmemelidir. Aile Sağlığı Merkezlerine yardımcı sağlık personeli görevlendirilmelidir ki mevzuat bu görevlendirmeyi mümkün kılmaktadır. Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği MADDE 22 (4) Aile sağlığı merkezinde her üç aile hekimliği birimi için ilave bir sağlık personeli (ebe, hemşire, sağlık memuru, tıbbi sekreter gibi) müdürlük tarafından görevlendirilebilir. Bu şekilde görevlendirilecek personelin çalışma usul ve esasları Kurum tarafından belirlenir. de anlatıldığı usul ile ek personel görevlendirilmesi zaruri görünmektedir. Söz konusu görevlendirme her hafta aynı güne planlanmalıdır. Kişi eğer taramaları reddediyorsa ret formu mutlaka aile hekimi tarafından imzalatılmalıdır. Tüm hasta bilgileri ve imzalanan formlar aile hekimlerince ve toplum sağlığı merkezi kanser birimlerince dosyalanmalıdır. Bireylerin kanser tarama sonuçları mutlaka aile hekimlerine bildirilmelidir. Sonuçlar web servisler kuruluncaya kadar mail ortamında kurulduktan sonra web üzerinden aile hekimlerine
bildirilmelidir. Bu sonuçlar aile hekimlerince ve toplum sağlığı merkezi kanser birimlerince en azından elektronik ortamda korunmalıdır. Düzenli aralıklarla kanser tarama programları standartlarına ilişkin güncel bilgiler ildeki tüm 1.basamak hekimleri ve yardımcı sağlık personeline hizmet içi eğitim şeklinde verilmelidir. İlimizdeki kanser tarama oranlarındaki artışlar aile hekimlerine bildirilmeli ve başarı hikâyelerine dönüştürülmelidir. İlimizde kanser tarama programları için belirlenen hedefler ulaşılabilir olmalı; ulaşılması güç hedefler koyulmamalıdır. Hekimlerin özverili çalışması kadar hastalarında kendi sağlıklarının sorumluluğunu alması önemlidir. Kişilerin kendi sağlığını koruma sorumluluğunu alması için; farkındalık oluşturmak çok önemlidir. Bu amaçla mutlaka hasta bilgilendirme broşürleri hazırlanmalı il ve ilçelerde uygun yerlere ve aile sağlığı merkezlerine dağıtılmalıdır. Toplum sağlığı merkezleri; ilçe kaymakamlıkları, belediyelerle iletişime geçerek bu yönde halk eğitimi seminerleri düzenleyebilir. Farkındalığı artırmak için sivil toplum kuruluşları ile birlikte faaliyetler planlanmalıdır. İşbirliği çerçevesinde planlanacak ve hayata geçirilecek bu yol haritasıyla ilimizde kanser tarama oranları gün geçtikçe artacak ve diğer illere örnek teşkil edecektir. Bu rapor ile bilgilerinize sunduğumuz hususlarda idari tedbirlerin alınması ve kolaylaştırıcı yöntemlerin hayata geçirilmesi durumunda Kocaeli Aile Hekimleri Derneği olarak üzerimize düşen sorumlulukları yerine getirmek için var gücümüzle çaba gösterecek ve ilimizde kanser tarama programlarının başarı oranlarını artıracağız. EKLER: 1)Kanser Tarama Programı Algoritma 2)Kanser Tanısı Almış Hastalar Hk. İdarenin Veri Talebi Hk. Resmi Yazı 3)Kolorektal Kanser Taramalarının Yapılmaması Hk. İdarenin Bilgi Talebi Çerçevesinde Resmi Yazı
EK-1 AİLE HEKİMLİĞİ KANSER TARAMA PROGRAMI ALGORİTMASI HEDEF NÜFUSU BELİRLE ASM YE DAVET ET AYDINLATILMIŞ ONAMINI AL KETEM İÇİN RANDEVUSUNU DÜZENLE HASTA KABUL ETMEZSE RED FORMU DOLDUR FORMU DOSYALA ONAM FORMUNU DOSYALA HASTA KETEME GİTMİŞSE SONUÇLARINI AL HASTA KETEME GİTMEMİŞSE MUTLAKA HASTA İLE TEKRAR İLETİŞİME GEÇ HASTAYI ASM YE DAVET ET GİTMEYİ KABUL ETTİ REDDETTİ SONUÇ HAKKINDA BİLGİ VER YENİDEN RANDEVU AL HASTA RED FORMU DOLDUR BİR SONRAKİ RADEVUYU PLANLA HASTA SONUÇLARINI DOSYALA
EK-2 KOCAELİ İL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ NE KOCAELİ İlgi: 14.01.2015 tarihli B.10.1.HSK.4.41.08.00/642 sayılı Kanserli Hasta Bilgileri konulu yazınız. Sayın Müdürlüğünüz tarafından gönderilen yazı ile kanser hastalarının demografik bilgilerinin ve kansere ait bilgilerin yer aldığı bir liste oluşturularak kurumunuz kanser şubesine bildirilmesi talep edilmiştir. Sayın Müdürlüğünüz tarafından talep edilen bilgilerin, hekimlik görevi gereği edinilen kişisel veriler kavramı kapsamında kalması, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinin 4. maddesi gereğince hekimlerin bu bilgileri ifşa etmesinin kanuni mecburiyet olmadıkça yasak olması ve Ceza Muhakemesi Kanununun 161/4 ve 332. maddeleri uyarınca hakim veya savcı kararı olmadan bu bilgilerin paylaşılmasının Türk Ceza Kanunu uyarınca suç olması nedenleri ile hastanın kişisel verilerinin tarafınıza bildirilebilmesi hukuken mümkün değildir. İlgi yazınız ile talep edilen veriler sağlık-net sistemine elektronik ortamda gönderilmektedir. Anılan nedenlerle Sayın Müdürlüğünüz karar ve yazısına itiraz ettiğimi bildirir gereğinin yapılmasını rica ederim. Saygılarımla,
EK-3 TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİ TABİPLİĞİ NE (İL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ NE SUNULMAK ÜZERE) KOCAELİ İlgi : 20.03.2014 Tarih B101HSK4415100/376 Sayı ve Kolorektal Kanser Tarama konulu Körfez Toplum Sağlığı Merkezi Yazısı İlgi yazınız ile Kolorektal Kanser Tarama istatistiklerinin incelenmesi neticesinde GGK taramasının öngörüldüğü şekilde yapılmadığı tespit edilmiştir. Kolorektal Kanser Taramasının yapılmamasının nedenini rapor haline getirilerek en kısa zamanda Körfez Toplum Sağlığı Merkezi ne bildirilmesi gerekmektedir. denilmektedir. Körfez Güney Aile Sağlığı Merkezi nde Kolorektal Kanser Tarama Programının esaslarına uygun olarak tarama programı yürütülmekte olup yapılan taramalara ait veriler AHBS Yazılımlarımıza girilerek elektronik ortamda Sağlık NET.2 sistemine gönderilmektedir. Kolorektal Kanser taramasının yürütülmesine ilişkin ortaya çıkabilecek aksaklıkları sıralamak istiyorum. Kolorektal Kanser Tarama Proğramının yürütülebilmesi için Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği MADDE 22 (4) Aile sağlığı merkezinde her üç aile hekimliği birimi için ilave bir sağlık personeli (ebe, hemşire, sağlık memuru, tıbbi sekreter gibi) müdürlük tarafından görevlendirilebilir. Bu şekilde görevlendirilecek personelin çalışma usul ve esasları Kurum tarafından belirlenir. de anlatıldığı usul ile ek personel (laborant) görevlendirilmesi zaruri görünmektedir. Aile Sağlığı Elemanlarının söz konusu laboratuvar hizmetini (gaita numunesi ile çalışılması gerekliliği) sunmaları mevzuata uygun görünmemektedir. Bu bağlamda aile hekimliği sisteminde çalışan personelin bu konudaki isteksizliği ve yoğun iş yükü altında zaman yönetimi açısından güçlükler ile karşılaştıkları dikkate alınmalıdır. İş yükü analizleri yapılmaksızın mevzuatta yapılan değişiklikler ile her geçen gün yeni iş tanımları ile aile hekimliği sistemi çalışanları tükenmişlik içerisine itilmektedir.
GGK kitlerinin kişilere teslim edilmesi ve taramanın kişiler tarafından evde yapılıp sonucunun aile hekimine bildirilmesi istenmektedir fakat bu durum hatalı uygulamalara yol açmakta, dağıtılan kitlerin bir kısmı geri gelmemektedir. Ayrıca ggk taraması kapsamında dağıtılan kitlerin güvenirliliğine ilişkin kaygılar sıklıkla ifade edilmektedir şöyle ki ; aynı firmaya ait gebelik testlerinde hatalı sonuçların ortaya çıkması üzerine kurumunuza iadesi sağlanmıştı. Bu bağlamda ortaya çıkabilecek yanlış negatiflik ve yanlış pozitiflik durumlarında aile hekimleri tıbbi kötü uygulama davaları ile karşı karşıya kalabilecektir. Yani taramayı yürüten personel taramada kullanılması istenen malzemelere güven duymamaktadır. Ayrıca söz konusu taramanın yürütülmesi esnasında sonuçların AHBS yazılımına girilmesi ve Sağlık.NET e gönderilmesi kurumunuz açısından yeterli görülmemekte, ayrıca yazılı, mail ortamında haftalık bildirim istenmektedir. Elektronik ortamda veri girişi ve verinin elektronik ortamda Sağlık.Net e gönderilmesi mevzuata göre yeterli bir uygulama iken ek istekler ile süreç zorlaştırılmaktadır. Ulusal tarama programlarının planlanması ve yürütülmesinde bazı hususlara açıklama getirilmemiştir. Hastanın GGK değerlendirmesi pozitif çıktığında Gastroenteroloji poliklinik muayenesi ve kolonoskopi için tarama kapsamında randevu sistemi oluşturulmamış olup hastalar MHRS sistemi üzerinden randevu almak zorunda bırakılmaktadır. Bu durumda kolon kanseri şüphesi taşıyan hastalar günlerce Gastroenteroloji randevusu ve ardından kolonoskopi randevusu beklemektedirler. Bu yönü ile tarama amacının dışına taşmakta ve süreç doğal seyrine bırakılmaktadır. Söz konusu tarama programının ilimizde 2. Ve 3. Basamak Sağlık Kuruluşlarındaki tarama sorumluları bilinmemekte ve bu nedenle gerektiğinde iletişim kurulamamaktadır. GGK pozitif çıkan hastanın 2. veya 3. Basamak sağlık kuruluşuna sevki planlandığı halde hastanın ilgili muayeneye gitmemesi durumunda ne yapılması gerektiği vb. birçok hususta açıklama, eğitim verilmemiştir. Tarama programının standartları eğitimlerinde bu yazı ile anlatılan birçok anlaşılamayan husus ilgililere sorulduğu halde herhangi bir geri bildirimde bulunulmamıştır. Gereğinin yapılmasını bilgilerinize arz ederim.