HAFİF VE ORTA DERECEDEKİ KERATOKONUSUN TEDAVİSİNDE RADYAL KERATOTOMİ UYGULAMASI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI PROF. DR. N. REŞAT BELGER BEYOĞLU GÖZ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ŞEF:Prof. Dr. Ömer Faruk YILMAZ Doç. Dr. Ziya KAPRAN HAFİF VE ORTA DERECEDEKİ KERATOKONUSUN TEDAVİSİNDE RADYAL KERATOTOMİ UYGULAMASI Dr. C. Aslı UTİNE (UZMANLIK TEZİ) İSTANBUL - 2005 1

ÖNSÖZ Asistanlık eğitimimiz süresince desteğini bizden eksik etmeyen değerli hocamız Sayın Prof. Dr. Ömer Faruk YILMAZ a; tezimi hazırlarken bana yol gösteren danışman hocam Doç. Dr. Şükrü BAYRAKTAR a, asistanlığımız süresince eğitimimize emeği geçen tüm hocalarımıza en içten dileklerimle teşekkürü borç bilirim. Dr. Canan Aslı UTİNE 2

İÇİNDEKİLER SAYFA GİRİŞ VE AMAÇ. 4 GENEL BİLGİLER.. 6 GEREÇ VE YÖNTEM 21 BULGULAR. 25 TARTIŞMA... 3 5 SONUÇLAR. 39 ÖZET 40 KAYNAKLAR... 4 3

GİRİŞ VE AMAÇ Keratokonusun optimal rehabilitasyonu genellikle hastalığın şiddetine bağlıdır ve bazen invazif tedavi modalitelerini gerektirebilir. Hastalığın ilerlemiş evrelerinde şiddetli korneal irregüler astigmatizma gelişebilmesi, ilerleyici stromal incelme ve apikal stromal skar oluşabilmesi nedeniyle, görme keskinliğinin arttırılabilmesi için penetran keratoplasti gerekmektedir (1,2). Hastalığın hafif ve orta şiddetteki evrelerinde ise,başlangıç tedavi seçeneği olarak kontakt lensler (hatta bazı durumlarda gözlük) genellikle denenmektedir (3). Kontakt lens kullanımına karşı intoleransı olan hastalarda ise cerrahi tedavi modaliteleri gerekli hale gelmektedir.bu tedavi seçenekleri insizyonel keratotomi, PRK, LASIK, epikeratoplasti ve intrastromal ring implantasyonunu içermektedir (4-10). Literatürde geçen bazı vaka sunumlarında keratokonus hastalarında uygulanan radyal insizyonel keratotomi (RK) sonuçları çelişkili olmakla birlikte çoğunlukla olumsuz yöndedir (11-16). Kliniğimizde 1990 yılından beri keratokonus hastalarında astigmatizmayı ve miyopik kırma kusurunu azaltmak ve bu sayede görme keskinliğini arttırmak için RK uygulamaktayız. 1995 ve 2000 yılları arasında RK uyguladığımız hasta popülasyonuna sınırlama getirerek sadece hafif ve orta şiddetteki (santral korneal kalınlığı 400 mikron ve üzeri olan) hastaları çalışmamıza dahil ettik.aynı zamanda optik zon ölçümü ve radyal insizyon sayısı sferik miyopik kırma kusuruna bağlı olarak ayarlandı.ileri seviyede astigmatizması olan gözlerde optik zonları oblik olarak ve astigmatizma aksına göre ayarlayarak kullanmayı tercih ettik. Bu çalışmamızda 5 yıllık (1995 yılından itibaren) tecrübelerimizi sunmayı amaçladık.retrospektif, girişimsel hasta serilerinden oluşan ve kontrol grubu içermeyen bir çalışma olmakla birlikte,hasta seçim kriterleri, cerrahi protokol, vaka sayısının fazlalığı ve uzun dönem takipleri açısından daha önce yayınlanmış kısa vaka sunumları içeren çalışmalardan farklılık arzetmektedir. 4

GENEL BİLGİLER 1. KERATOKONUS: Çoğu zaman hastaların farkında olmadıkları miyopi ve astigmatizma bulguları ile başlayan keratokonus, bilinen tedavisi olmayan bir hastalıktır. Zamanla ilerleyerek araç sürmek, televizyon izlemek, kitap okumak gibi aktiviteleri kısıtlayarak günlük yaşamı ciddi derecede etkileyebilmektedir. Bazı keratokonus hastaları özellikle kuvvetli ışıkta görmelerinin ciddi oranda azaldığını ifade etmektedirler. Kertokonus, korneanın aksiyel kısmının non-inflamatuar, kendi kendini sınırlayan bir hastalığıdır. Korneanın progresif olarak incelmesi ve kornea santralinin dikleşmesi ile karakterizedir. Korneanın incelmesiyle beraber hastanın görmesi azalır. Görme keskinliğindeki azalma, etkilenen kornea dokusunun miktarına bağlı olarak orta ya da ileri derecede olabilir. Keratokonusun ortalama başlangıç yaşı 16 olmakla beraber, 6 yaşında başladığı bildirilen olgular vadır. Nadiren de olsa 30 yaşından sonra da başlayabilmektedir. Keratokonus sıklığının cinsiyetler arasında farkı yoktur ve olguların %90 ında bilateraldir; fakat sıklıkla asimetrik tutulum izlenmektedir. Birinci gözde keratokonus tanısının konulmasından sonra, ikinci gözün tutulumu ortalama 5 yıl sonra olmaktadır. Hastalalığın progresyonu genellikle 5 ile 10 yıl kadar sürdükten sonra, genellikle stabil olarak devam etmektedir. Aktif evredeki değişiklikler hızlı olarak gelişebilmektedir. Tipik olarak hastalığın erken evrelerinde görme kusuru gözlükle düzeltilebilirken, ileri evrelerde gelişen irregüler astigmatizmanın düzeltilmesi için sert kontakt lensler kullanılmaktadır. Sert kontakt lensler refraktif yüzeyi düzgünleştirerek görmeyi düzeltmektedirler; ancak korneada skar oluşumuna yol açabilirler. Keratokonus hastalarının tanı konulduktan sonra, ileride büyük ihtimalle kontakt lens kullanmak zorunda kalacakları ve hastaların yaklaşık %20 sinde de ileri dönemde kornea transplantasyonu ihtiyacı doğabileceği konusunda bilgilendirilmeleri gerekmektedir. 5

1.1. ETYOLOJİ Keratokonusun etyolojisi tam olarak bilinmemektedir; fakat korneal dokudaki biyokimyasal ve fiziksel değişiklikler sonucunda oluştuğu düşünülmektedir. Mevcut patogenez teorilerinin hiç birisi tam olarak klinik tabloyu ve beraberindeki oküler ve non-oküler bulguları açıklamakta yeterli olmamaktadır. Keratokonusun pek çok farklı hastalığın sonucunda ortaya çıkabilen ortak bir sonuç olabileceği de düşünülmektedir. Sıklıkla atopiyle, bazı sistemik hastalıklarla ve uzun süre sert kontakt lens kullanımıyla beraber görülebilmektedir. Kalıtımsal predispozisyon de mevcuttur. 1.2. TANI Hastalığın ilerlemiş evrelerinde tanı koymak kolay olmaktaysa da; erken dönemde tanı koyabilmek güçtür. Erken tanı için detaylı bir anamnez ve bir takım ileri tetkiler gerekmektedir. Keratokonus hastaları tanı konulduğu dönemde, sıklıkla zaten pek çok kere göz muayenesinden geçmişlerdir. Reçete edilen gözlüklerle genellikle rahat edememişlerdir ve geçmişte verilen gözlük numaraları birbirinden farklı ve tutarsızdır. Hastaların önemli bir kısmı monooküler diplopiden ve distorsiyondan yakınmaktadır. Bazı hastalar da ışıkların etrafında halo gördüğünü ve ışıktan rahatsız olduğunu ifade etmektedir. Muayene bulguları arasında retinoskopide makaslanma refleksi ve direkt oftalmoskopide gölgelenme vardır (Şekil 1). Pupili dilete edilmiş bir gözün önüne +6,00 D mercek konularak fundus reflesine bakıldığında; korneal konüs bir yağ ya da bal damlacığı şeklinde görülür. 6

Şekil 1 (1) Tanı sırasında keratometrik değişikliklerde önem taşır. En erken keratometrik bulgular kerotometri mirlerinin paralelliğinin kaybolması ve eğikleşmesidir. Bu bulgu hafif ve orta dereceli olgularda sıklıkla atlanabilmektedir. Keratokonus ilerledikçe mirler de ufalır. Keratometrik ölçümün sınırlarını genişletebilmek için keratometrinin önüne +1,25 D lens yerleştirilir ve bu sayede 60 D ye kadar ölçüm yapılabilir. Keratometri üzerinde okunan değerlere 8 D ilave edilir. +2,25 D lens kullanıldığı takdirde ölçüm sınırı 68 D ye kadar çıkmakta ve okunan değerlere 16 D ilave edilmesi gerekmektedir. Fotokeratoskop veya Topografik Plasido Disk de kornea yüzeyinin eğiminin değerlendirilmesini sağlamakta ve yüzeydeki relatif eğim değişikliklerini göstermektedir (Şekil 2). Sferik kırma kusurları ve astigmatizmada halkalar arası mesafenin simetrik olduğu görülürken; keratokonusta özellikle inferior kadranlara doğru halka mesafelerindeki simetrinin bozulduğu görülür. Keratokonuslu hastalarda santral halkaların alt kadranlarında görülen damla şekline keratokifozis adı verilir. 7

Şekil 2 (1) Keratokonustaki asimetrik tutuluma bağlı olarak tek gözde görme keskinliğinde meydana gelen azalma keratokonusun ilk bulgusu olabilmektedir. Bu bulgu sıklıkla oblik astigmatizmaya bağlı olmaktadır. Erken keratokonusta ilk 6 ay içinde astigmatizmadaki artış ile beraber miyopide azalma görülebilmektedir. Kertaokonus ileri derecede kompleks ve değişik topografik harita bulgularına yol açabilmektedir. En tipik bulgu inferior kadranlarda görülen dikleşmedir. Korneal konüs farklı şekil ve büyüklülerde olabilmekle beraber, apeksin kornea santraline göre konumu da değişkendir. 1.1.1. BİYOMİKROSKOP BULGULARI Biyomikroskop keratokonusa ait Fleischer halkası, Vogt çizgileri, korneal incelme, skarlaşma, değişik boya tutulma paternleri, korneal sinirlerde belirginleşme ve korneal hidrops gibi pek çok muayne bulgusunun tespit edilmesinini sağlayan bir araçtır. 8

1.1.1.1.Fleischer Halkası Fleischer halkası korneal konusun tabanını kısmen saran sarı,kahverengi veya yeşil pigment halkasıdır (Şekil 3). Epitel tabakasının derin katlarında hemosiderin birikmesine bağlı olarak oluşan Fleischer halkası hastalığın ilerlemesiyle incelir ve daha keskin sınırlı hale gelir. Dikkatli bir gözlemle bu halkayı keratokonus hastalarının %50 sinde görmek mümkündür. Bu halkayı görebilmek için kobalt filtreli ışık altında kornea epitelinin üst yarısının incelemek gerekir. Yerini tespit ettikten sonra, halkanın sınırlarını tespit etmede beyaz ışık kullanılması gerekir. Şekil 3 (1) 1.1.1.2.Vogt Çizgileri Vogt çizgileri keratokonik stromanın derin katlarında yer alan; vertikal ya da oblik yerleşimli; küçük ve fırçamsı tarzda yerleşmiş çizgilerdir (Şekil 4). Çizgiler korneanın dik aksına paralel olarak yer alırlar ve globa göz kapağı üzerinden basınç ugulandığında kaybolurlar. Basınç kaldırıldığında yeniden ortaya çıkan çizgiler, basınç öncesine göre daha da belirgin hale gelirler.sert kontakt lens kullanımı bu çizgileri daha da belirgin hale getirir. İlerlemiş olgularda korneanın arka yüzeyinde foldlar da görülebilir. 9

Şekil 4 (1) 1.1.1.3.Korneal İncelme Hastalığın ilerlemesiyle beraber korneanın 1/5 kalınlığına inmesine kadar varan inceleme görülebilir (Şekil 5). Tanı kriteri olarak santral ve periferik kornea kalınlıklarının oranının değerlendirilmesi de önerilmiştir. Ayrıca hastalık ilerledikçe korneal konüs de inferiora doğru kaymaktadır. Korneanın en sivri noktası olan apeks de, aynı zamanda korneanın en ince noktasıdır. Apikal incelmenin total korneal incelme sürecinden çok, stromal lamellerin sayısının azalmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Şekil 5 (1) 10

1.1.1.4.Korneal Skar Subepitelyal korneal skar genellikle erken dönemde pek görülmemekle beraber, keratokonusun ilerlemesiyle Bowman membanında meydana gelen yırtılmaların bağ dokusu tarafından doldurulması sonucunda açığa çıkar (Şekil 6). Korneada derin opasiteler görülmesi de keratokonusta nadir görülen bir durum değildir. Düşük eğimli yerleşen kontakt lenslerin korneal skar gelişimini arttırdığı bildirilmiştir. Kabarık kallus oluşumu da görülebilmekle beraber, basit debridman ya da lazer ablasyonuyla kolayca düzeltilebilir. Ayrıca apikal skar üzerinde yer alan epitel defekti ve çevresindeki ödem; ülseratif keratitle karıştırılabilir. Şekil 6 (1) 1.1.1.5.Dairesel Boyanma Dairesel boyanma, kontakt lens kullanmamış hastalarda, bazal epitelyal hücrelerin dökülmesi ve epitelin periferden yürümesiyle ortaya çıkar. Hortum, girdap veya dairesel boyanma görülebilir (Şekil 7). Dairesel boyanma gözün 11

ovuşturulmasına bağlı olabileceği gibi, düz yerleşimli kontakt lensler nedeniyle de görülebilir. Şekil 7 (1) 1.1.1.6.Hidrops Korneal hidrops genellikle ileri vakalarda görülür. Descemet membranının çatlaması sonucunda aközün kornea içine diffüze olması ve çatlağın kapanmasıyla ortaya çıkar (Şekil 8). Akut korneal hidrops epizodu geçiren keratokonus hastaları, görmelerinin aniden azaldığını ve beyaz bir leke gördüklerini ifade ederler. Korneal hidrops ödem ve opasifikasyona yol açar. Descemet rejenere olurken, ödem ve opasifikasyon kaybolur. Bazen aşırı derecede sivri korneaları olan hastalarda hidrops epizodu sonrasında görmenin iyileştiği de görülebilir. Ayrıca korneanı skarlaşmasına bağlı olarak kornea eğiminin azalması da kontakt lens kullanımını kolaylaştırabilir. 12

Şekil 8 (1) Down Sendromlu keratokonus olgularında hidrops gelişiminin daha sık olduğu bildirilmiştir. Bu hastalarda gözlerin aşırı derecede ovulması önlenmeye çalışılmalıdır. Geçmişte skleral lens kullanılan dönemde keratokonus hastalarında hidrops gelişiminin daha sık olduğu bildirilmiştir. 1.1.1.7.Munson Bulgusu Muson bulgusu biyomikroskoba gerek duyulmadan kolaylıkla görülebilir (Şekil 9). Bu bulgu keratokonusun ilerlemesine bağlı olarak öne doğru protrüde olan korneanın; aşağı bakış pozisyonunda alt göz kapağını ileriye doğru itmesiyle ortaya çıkar. Şekil 9 (1) 13

1.1.1.8.Ruzutti Işık Refleksi Temporalden kornea üzerine düşürülen ışığın, yüksek astigmatizma ve dik kornea eğimine bağlı olarak nazalde limbusun ötesine düşmesine dayanır. Patognomonik bir bulgu olmamakla beraber, biyomikroskop ve diğer tanı araçlarının bulunmadığı ortamlarda tanı koymaya yardımcıdır. 1.1.1.9.Azalmış Göz İçi Basıncı Keratokonusta korneanın incelmesine ve skleral rijiditenin azalmasına bağlı olarak göz içi basıncı olduğundan düşük ölçülebilir. Bu nedenle göz içi basıncı düşük olsa bile, optik sinir başının dikkatlice incelenmesi gerekmektedir. 1.2. SINIFLANDIRMA Keratokonus konüs şekline, santral keratometri ölçümlerine ve progresyona göre sınıflandırılabilir. Bunlarda ilk ikisi en basitleridir. 1.2.1. EĞİME GÖRE SINIFLANDIRMA Hafif Her iki aksta da <45 D, Orta Her iki aksta da 45-52 D, İleri Her iki aksta da >52 D, Ciddi Her iki aksta da >62 D. 1.2.2. KONÜS ŞEKLİNE GÖRE SINIFLANDIRMA Nipple Küçük çaplı (5 mm), yuvarlak, kontakt lens kullanımına elverişli tip, Oval Büyük çaplı (>5 mm), çoğunlukla inferiora deplase, kontakt lens kullanımına daha elverişsiz, topografik olarak en sık saptanan tip, Globus En geniş çaplı (>6 mm), korneanın %75 den fazlasının etkilendiği, kontakt lens kullanımına en elverişsiz tip. 14

1.3. CERRAHİ TEDAVİ Keratokonusta pek çok cerrahi teknik uygulanmaktadır. Bunlardan en sık kullanılanı penetran keratoplastidir. Bu teknikte keratokonuslu korneanın santrali çıkarılmakta ve donör korneadan tam kat olarak alınan parça yerine sütüre edilmektedir. Çoğunlukla 8,0-8,5 mm arasındaki trefanlar kullanılır. Hasta korneanın çıkartılmasında, Fleischer halkası sınır belirleyici işaret olarak kullanılabilir. Genellikle, ilk gözün iyileşmesi tamamlanmadan ikinci göze nakil yapılmaz. Kardinal sütürlerle donör kornea alıcı yatağa tespit edildikten sonra, tek tek ya da kontinü olarak korneayı sütüre etmek mümkündür. Yara iyileşmesinin daha yavaş olduğu yaşlı ve göz yaşı stabilitesi bozuk hastalarda tek tek sütür atılması, ileride selektif sütür alınması yapılabileceğinden daha uygundur. Keratoplastiden sonra iyi bir görme elde edilebilmek için sıklıkla kontakt lens kullanılması gerekmektedir. Keratoplasti için diğer bir alternatif lameller keratoplasti tekniğidir. Bu teknikte alıcı gözde kornea derin posterior stromaya kadar çıkarılıp, endoteli soyulmuş donör kornea yerine sütüre edilir. Bu girişim teknik olarak ve sonuç görme keskinliği penetran keratoplastiye göre daha düşüktür. Sonuç olarak daha çok büyük konüsler ve keratoglobusta kullanımı daha uygundur. Penetran keratoplastiye göre iyileşme zamanı daha kısa ve greft rejeksiyon riski daha düşükken; vaskülarizasyon ve haze gelişim riski daha yüksektir. Excimer lazer teknikleri de günümüzde santral korneadaki nodüler kallus plaklarının temizlenmesinde uzaklaştırılmasında kullanılmaktadır. Yeni gelişen teknikler; lamellar keratoplasti için donör ve alıcı yatak oluşturulmasını kolaylaştırma konusunda ümit vadetmektedir (1). 2. RADYAL KERATOTOMİ 1950 li yıllarda Sato ile başlayan, 1976 larda Fyodorov la gelişerek 1983 lerde tarafımızdan Türkiyede uygulanmaya sokularak yurdumuzda refraktif cerrahinin ilk adımları olan radyal keratotomi, 1990 lı yıllarda genezis tekniği ile (H.Özçetin 1990, 15

Assil 1991) standard RK ve yine 1991 de Lindström tarafından geliştirilen ve daha az invaziv olan Mini-RK yöntemi ile son şekline ulaşmıştır. Zaman içerisinde excimer lazer tekniklerinin devreye girmesi ile de güncelliğini yitirmeye başlamıştır (18,19). 2.1. RADYAL KERATOTOMİ MEKANİZMASI Değişik yönlerde yayılan korneanın kollajen lifleri periferik korneada dairesel olarak ve bir kemer gibi sarılırlar (Fyodorov un ligamentum circulatumu). Radyal keratotomi de yapılan kesiler sonucu göz içi basıncının (GİB) etkisi ile kornea periferi öne doğru bombeleşirken, merkezi kısmı periferik germe sonucu düzleşir.bu merkezi düzleşme sonucu gözün kırıcı gücü azalır. Fyodorov a göre korneanın 1 mikron bombeleşmesi ile optik kırıcı güç 1 D değişmektedir.radyal keratotomide başlıca değişkenler; GİB, lamellerin elastik sabiteleri, kornea çapı, eğriliği ve kalınlığı ile insizyonların derinliği ve uzunluğudur.dolayısı ile, optik zon (OZ) çapı azaldıkça işlemin kırıcı güç etkisi artar.yapılan çalışmalar kornea kalınlığının %85 inden fazla derinlikte kesi yapıldığında işlemin etkili olduğu sonucunu vermiştir. 2.2. STANDART RADYAL KERATOTOMİ; Endikasyonu: -1,0 ile -6,0 D arası Hedef dioptri: En fazla -1,0 D olmalıdır. Kesi Tekniği: ABD+Rus (Özçetin) (Genezis) Kesici elmas uç tipi: İki ağızlı Kesi derinliği: Parasantral pakimetrik ölçümün %110 u Nomogram: Özçetin 2.2.1. İŞLEM: Topikal anestezi altında operasyon mikroskopu flamanına odaklana hastada, OZ işaretlemesi sonrası kuralına uygun ayarlanmış mikrometrik uç ile miyopinin kırılma dioptrisi göz önüne alınarak yine kurala uygun korneal kesi: önce ABD (merkezden perifere) gerekirse sonra RUS (periferden merkeze) yapıldıktan sonra, içinde BSS buluna ince uçlu kanül takılı enjektörle yara yerleri içten dışa 16

yıkanır.göze birer damla antibiyotikli damla ve midriatik damlatılarak ertesi gün kontrole çağırılır.onbeşinci günden sonra düşük dozlu kortizonlu damla ile birinci ay sonunda tedavi sonlandırılarak üçüncü, altıncı ve onikinci ayda kontrole çağırılır. 2.3. MİNİ-RK (LİNDSTRÖM) TEKNİĞİ 1991 de Lindström tarafından geliştirilen Mini-RK tekniği, daha az invaziv olup düşük dioptrili miyopi ve lasik sonrası artık miyopi tedavisinde geçerlilik kazanmıştır.bu teknik -3,0D altındaki miyoplarda LASİK den daha üstündür. Uygulama Kriterleri İndikasyonu: -1,0 ile -3,5 D arası Hedef dioptri: -1,0 D olmalı.. Kesi Tekniği: Genezis Kesici elmas uç tipi: İki ağızlı elmas uç Kesi derinliği: Santral pakimetrik ölçümün %95 i Nomogram: Lindström ( 4 kesi için) Üstünlüğü 1. Daha az invaziv 2. Daha kısa kesi(2 ile 2,5mm) 3. Regresyon veya çok az 4. Lasik sonrası artık miyopi tedavisi için ideal yöntem 2.4. RADİAL KERATOTOMİ KOMPLİKASYONLARI 2.4.1. AMELİYAT SIRASINDA OLUŞAN KOMPLİKASYONLAR 2.4.1.1.Perforasyonlar: Daha çok Rus tekniğinde ve kesi derinliğini arttırıcı ikincil kesilerde rastlanır veya saptanır. İki tip perforasyona rastlanır. 17

Mikroperforasyon: 1mm den kısa ve kendiliğinden kapanan kesilerdir. Ortalama %5-10 sıklığında görülür ve bunlardan %2.3 ü makroperforasyonladır. Makroperforasyon: Dikilmesi gereken ve ön kamara kaybına neden olan kesilerdir. Enderdir. 2.4.1.2.Optik Zon ile ilgili sorunlar: Hatalı işaretleme yapılırsa düzensiz astigmatizmaya neden olur. Uyumlu olmayan ve ürkek hastalarda odaklanma yetersizliği sonucu rastlanır. 2.4.1.3.Kesi ile ligili sorunlar: OZ içine giren, kırık, kısa veya ikli kesilere ender olsa da rastlanır. İşlemi yeni öğrenme döneminde sıktır. 2.4.2. AMELİYAT SONRASI OLUŞAN KOMPLİKASYONLAR: Bunlar geçiçi ve kalıcı komplikasyonlardır. 2.4.2.1.Geçiçi Komplikasyonlar: Bunlar; 12 ile 48 saat süren ve bazen ağrı kesiciye gereksinim duyulan ağrı, 2-3 gün devam eden blefarospazm, 8-10 gün süren yabancı cisim duygusu, dalgalı görme, yansıma gibi yakınmaların yanısıra kapak ödemi, silyer enjeksiyon, korneada düzleşme, desma membranında konsantrik izlerdir (18,19). 2.4.2.2.Kalıcı Komplikasyonlar: Bunlardan; 6-12 ay sonra olguların %10-33 ünde görülen epitelyal demir pigment birikimi, korneal inklüzyon kisti gibi hafif kalıcı lezyonların yanısıra, Janderg ve Azar ın (20) topladığı ve 1995 te yayınladıkları 26 bildiriden elde ettikleri bilgilerde; % 0.25 (42 olgu) keratit ve 5 olguda endoftalmi bildirilmiştir. 6 18

olguda penetran keratoplasti uygulanmıştır. Özçetin ve arkadaşlarının takip ettiği 2000 üzerindeki olguda, 4 inatçı keratit ve geç dönemde de 2 dekolmana rastlanılmıştır (18,19,21). Recep ve arkadaşları inceledikleri 936 olguda keratit dışında ciddi komplikasyon bildirmemelerine karşın (22), Yılmaz bir katarakt ve bir akut hidrops olgusuna rastladığını bildirmiştir. Yurt dışındaki kaynaklarda (23,24) endoftalmi (7 olgu), hifema (2 olgu), trafik kazası ve kavga sonucu glob rüptürü (2 olgu), katarakt (16 olgu), ptozis (16 olgu), retina dekolmanı (2 olgu) rapor edilmiştir. Diğer taraftan sabahları iyi görem, az düzeltme, aşırı düzeltme, artık astigmatizma, yansıma ve kontakt lens uygulamadaki güçlük gibi komplikasyonlar dikkati çekmektedir (25). 19

GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamızda Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 1990 ve 2002 yılları arasında keratokonus tanısıyla RK uygulanan hastaları inceledik. Kontakt lens kullanan hastalar en az bir ay önce kontakt lens kullanımı bıraktırılarak preoperatif değerlendirmeye alındı.preoperatif muayene şunları içermekteydi: 1.Düzeltilmemiş en iyi görme keskinliği (Snellen ile) 2.Objektif ve subjektif foropter refraksiyonu 3.Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (Snellen ile) 4.Keratometri (Javal tipi keratometre ile) 5.Korneal topografi (komputerize) 6.Santral ve periferal korneal kalınlık (ultrasonik pakimetre ile) 7.Aksiyel uzunluk (A-scan biyometri ile) 8.Korneal yara oluşumu ve diğer patolojiler için biyomikroskopi 9.Göz içi basıncı (applanasyon tonometrisi ile) 10.Fundus muayenesi RK prosedürüne uygunluk açısından aşağıdaki kriterlere uygunluk değerlendirildi: 1.Santral kornea kalınlığının 400 mikron üzerinde olması (hafif ve orta şiddette keratokonus) 2.Apikal skarlaşmanın olmaması 3.Keratokonus dışında okuler hastalık bulunmaması 4.Gözlük ile düşük görme keskinliği bulunması 5.Kontakt lens intoleransı olması veya uyumun düşük olması 6.Hasta bilgilendirme formunun doldurulmuş olması Operasyon öncesi RK ile ulaşılması istenen refraksiyon saptandı.objektif sikloplejinli ve subjektif sikloplejinsiz refraksiyon tekrarlanarak tespit edildi ve objektif refraksiyon hedef alındı.refraksiyon muayeneleri güvenilir olmayan ve tekrar edilemeyen gözlerde hedeflenen sferik refraksiyon (miyopi) aşağıdaki formüle göre hesaplandı: Miyopi için hedef diyoptri= (Ortalama keratometri - 43.5) -3 (Aksiyel uzunluk - 23.5) 20

Astigmatizmanın cerrahi korreksiyonu için hedef diyoptri keratometri ile belirlendi. Cerrahi tedavi protokolü aşağıdaki şekilde uygulandı: 1.Elmas bıçak ile sentripedal Rus stili radyal insizyonlar; 2.İnsizyon derinliği en ince pakimetrik değerin 100% ü olacak şekilde uygulandı. 3.Uygulanacak insizyonların sayısı ve santral optik zon çapının seçimi hedef miyopi için hazırlanan özel nomogramlara göre belirlendi. 4.4 diyoptri altı miyopi için 8 insizyon; 5.4 diyoptri ve üzeri miyopi için 10 insizyon uygulandı. 6 Santral optik zon çapı 3mm ve 6mm arasında belirlendi. 8 D altında miyopisi olan hastalarda oblik optik zon seçilerek sferik refraksiyon kusuru ile birlikte astigmatizmanın da azaltılması hedeflendi.8 diyoptri üzerinde miyopisi olan hastalarda ise dairesel 3 mm lik optik zon seçilerek 10 adet radyal insizyon uygulandı, ancak astigmatik kusur düzeltimi hedeflenmedi. Oblik optik zonun en geniş ve en dar çapları arasındaki fark astigmatizma değeri ile orantılıydı. belirlendi. Oblik optik zon aksı preoperatif saptanan astigmatizma aksına uygun olarak Tanjansiyel ve arkuat insizyonlar uygulanmadı. 10 diyoptri üzerinde miyopisi olan gözlerde periferik yeniden derinleştirme, bıçak derinliği 600 mikrona ayarlanarak insizyonların periferik kısmından yapılan derinleştirme (santral 7 mm nin dışından) ile yapıldı. Cerrahi prosedür hastanın uyumuna bağlı olarak topikal veya genel anestezi altında uygulandı.her iki göz de RK prosedürüne uygun olarak belirlendiyse aynı seansta iki göz de opere edildi.operasyon sonunda debrisi uzaklaştırmak için irrigasyon uygulandı ve gözler 24 saat boyunca bandajla kapatıldı.postoperatif tedavide topikal antibiyotikler ve suni göz yaşı takviyesi 1 hafta boyunca günde 5 sefer uygulanacak 21

şekilde 1. ay sonunda azaltılarak kesildi.ilk kontrol muayenesi postoperatif 1. günde uygulandı.operasyon esnasında mikroperforasyon gelişen gözlerde aköz sızıntısını tespit etmek için Seidel testi uygulandı.bu olgularda Seidel testi negatifleşinceye kadar sıkı bandaj uygulandı.ön kamara sığlaşması ve hipotoni ile seyreden gözlere sıkı takip uygulandı ve düzelmemesi halinde perforasyon bölgesine sütürasyon uygulandı. Rutin kontrol muayeneleri 1.hafta, 1.ay, 3., 6. ay ve sonrasında 1 yıl aralarla yapıldı.düzeltilmemiş EİGK, refraksiyon, düzeltilmiş EİGK ve keratometri değerleri her muayenede kayıt edildi.korneal topografi ve pakimetri yılda bir kez olmak üzere tekrarlandı.her kontrol muayenesinde komplikasyonlar kaydedildi. En az 1 yıllık takibi olan hastalar çalışmaya dahil edildi ve kontrol muayenelerinde aşağıdaki parametreler tespit edilerek preoperatif değerler ile karşılaştırıldı: 1.Refraksiyon a.sferik b.astigmatizma c.sferik akivalan (SE) 2.Görme keskinliği (ortalama hesaplamalarında ve istatistiksel analizlerde LogMAR skalasına çevrildi.) a.düzeltilmemiş EİGK b.düzeltilmiş EİGK 3.Korneal eğim (KE) a.minimum b.maksimum c.ortalama 4.Santral korneal kalınlık 5.Komplikasyonlar İstatistiksel analizler SPSS Windows 8/0 yardımıyla ANOVA testi kullanılarak hesaplandı. 22

BULGULAR Kliniğimizde 1990-2000 yılları arasında keratokonus tanısı alan toplam 246 göze RK prosedürü uygulanmıştır.takip sürelerinin azlığı (1 yıldan az ) nedeniyle 66 göz çalışmadan çıkarılmış olup sonuç olarak 115 hastanın 170 gözü çalışmaya dahil edilmiştir.hastaların ortalama yaşı 27.1 ± 8.8 (10 63 ) idi.hastaların 90 ı erkek, 93 ü kadındı.hastaların preoperatif karakteristik özellikleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Ortalama Aralık Santral korneal kalınlık (µm) 489.7 ± 48.6 400-632 Aksiyel uzunluk (mm) 23.52 ± 1.11 21.51 26.21 Korneal Eğim(diyoptri) Minimum Maximum Ortalama Refraksiyon(diyoptri) Sferik Silindirik Sferik Ekivalan Görme keskinliği (Snellen) Düzeltilmiş EİGK Düzeltilmemiş EİGK 47.65 ± 4.20 50,17 ± 4.88 48.87 ± 4.09-4.79 ± 4.32-3.00 ± 2.08-6.21 ± 4.68 0.40 ± 0.47 0.10 ± 0.31 38.5 60 41 64 40.38 62-22.75 and +4.00-8.00 and 0-25.63 and +1.25 0.004 1.0 0.01 0.9 Tablo I. Hastaların karakteristik özellikleri EİGK:En iyi görme keskinliği RK prosedürü süresince 95 göze ( 52.8%) 8 adet, 85 göze (47.2%) 10 adet insizyon uygulandı (Şekil 10).91 gözde oblik optic zon seçildi (50.6%).Ortalama optic zon çapı 3.6 ± 6.8 idi. Ortalama takip süresi 37.4 ± 25.6 (12 128 ) aydı.en az takip süresi 24 23

ay (74.4%) olmak üzere %41.1 hastada 36 ay, 28.3% hastada 48 ay, 18.9% hastada ise 60 ay olarak saptandı. Şekil 10 Görme Keskinliğinde Değişim RK uygulanan gözlerde ortalama düzeltilmiş EİGK istatistiksel olarak artmış saptandı (p<0.0001).postoperatif 6. aydaki kontrol muayenesinde saptanan ortalama düzeltilmemiş EİGK, preoperatif düzeltilmiş EİGK e eşit ( hatta daha iyi) olarak saptandı.düzeltilmemiş EİGK deki bu artış geçici olarak değil,tüm kontrol muayenelerinde sabit olarak devam etti (p=0.67, tekrarlanan ölçümler için ANOVA testi) Düzeltilmiş EİGK de 6.aydaki kontrol muayenelerinde artmış olarak tespit edildi (p<0.0001) ve son kontrol muayenesine kadar aynı düzeyde kaldı (p=0.78, tekrarlanan ölçümler için ANOVA testi).sadece 3 gözde 6.aydaki kontrol muayenelerinde düzeltilmiş EİGK de 2 sıradan fazla görme kaybı saptandı. Son muayenelerinde 10 gözde (5.6%) düzeltilmiş EİGK de aynı derecede görme kaybı tespit edildi (Tablo 2, Şekil 11). 24

Preop. Düzeltilmemiş EİGK Düzeltilmiş EİGK logmar Snellen logmar Snellen 0.99 ± 0.51 0.10 ± 0.31 0.30 ± 0.32 0.41 ± 0.48 6.ay 0.37 ± 0.34 ** 0.42 ± 0.46 ** 0.23 ± 0.26 * 0.59 ± 0.55 * 12.ay 0.40 ± 0.36 0.39 ± 0.44 0.22 ± 0.22 0.60 ± 0.60 24.ay 0.38 ± 0.31 0.42 ± 0.49 0.21 ± 0.17 0.62 ± 0.68 36.ay 0.31 ± 0.27 0.49 ± 0.54 0.17 ± 0.18 0.68 ± 0.66 48.ay 0.44 ± 0.36 0.36 ± 0.44 0.23 ± 0.19 0.59 ± 0.65 60.ay 0.34 ± 0.37 0.46 ± 0.42 0.13 ± 0.11 0.74 ± 0.78 Son kontrol 0.40 ± 0.51 0.39 ± 0.31 0.20 ± 0.18 0.63 ± 0.66 Tablo 2. Görme keskinliğinde değişim EİGK:En iyi görme keskinliği * p<0.0001 25

Düzeltilmemiş EİGK Düzeltilmiş EİGK 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Şekil 11 Refraksiyonda değişim 0,2 0,1 0 Preoperatif 12. ay 24. ay 36. ay 48. ay 60. ay Son kontrol Preoperatif sferik refraksiyonla karşılaştırıldığında postoperatif 6.ayda miyopik sferik refraksiyonda istatistiksel olarak anlamlı düşüş saptandı (p<0.0001).6. aydan sonraki tüm kontrol muayenelerinde de preoperatif değerlerle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı şekilde sabit kaldı.6. aydan sonraki kontrollerde sferik refraksiyon değerlerinde dalgalanmalar olsa da, istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmedi (p=0.84, tekrarlanan ölçümler için ANOVA testi). RK prosedüründen 6 ay sonra astigmatizmada preoperatif değere göre istatistiksel olarak anlamlı düşüş saptandı(p=0.003).astigmatizmadaki bu gelişme geçici nitelikteydi ve operasyondan bir yıl sonra kayboldu (p=0.14).tekrarlanan ölçümler için kullanılan ANOVA testi ile yapılan hesaplamada sonuç, uzun dönemde astigmatizmadaki azalmanın RK cerrahisi ile sağlanamayacağı şeklindedir (p=0.30). 26

Çalışmamızda RK de en belirgin ve büyük değişiklik SE de tespit edildi.preoperatif değerlerle karşılaştırıldığında,6.aydaki muayenede miyopik SE de azalma ve emetropizasyon saptandı (p<0.0001) ve geri kalan takipler süresince aynı kaldı (p=0.67, tekrarlanan testler için ANOVA testi).(tablo 3, Şekil 12) Sph (D) Cyl (D) Axis SE Preop -4.79 ± 4.31-3.00 ± 2.08 101.8 ± 62.1-6.21 ± 4.68 6.ay -0.72 ± 2.54 ** -2.18 ± 2.79 * 100.7 ± 62.0-1.92 ± 2.75 ** 12.ay -0.59 ± 3.00-2.58 ± 1.87 100.7 ± 63.5-1.82 ± 3.33 24.ay -0.25 ± 2.84-2.46 ± 1.80 96.3 ± 60.7 * -1.53 ± 2.92 36.ay 0.10 ± 1.84-2.54 ± 1.62 98.6 ± 61.1 * -1.16 ± 1.92 48.ay -0.54 ± 2.67-2.50 ± 2.48 81.8 ± 61.9 * -1.86 ± 3.17 60.ay -0.03 ± 1.82-2.60 ± 1.57 64.3 ± 58.9-1.34 ± 2.21 Son kontrol -0.43 ± 2.70 ** -2.37 ± 1.90 ** 91.9 ± 61.6-1.59 ± 2.96 ** Tablo 3. Refraksiyonda değişim Sph (D) : Sferik kusur (diyoptri) Cyl (D) : Silindrik kusur (diyoptri) SE: Sferik Ekivalan * p<0.0001 ** p<0.05 0,60-0,40-1,40-2,40-3,40-4,40 SPH(D) CYL(D) -5,40 Preoperatif 12 ay 24 ay 36 ay 48 ay 60 ay Son kontrol 27

Korneal eğimde değişim RK cerrahisi ile minimum, maksimum ve ortalama korneal eğimde azalma ve korneada düzleşme tespit edildi.tüm keratometrik değerler ele alındığında en belirgin düzleşme preoperatif ve postoperatif 6.aydaki değerler arasında saptandı (p<0.0001).geri kalan tüm kontroller süresince tekrarlanan testler için ANOVA testi kullanıldığında istatistiksel olarak anlamlı şekilde artan derecede korneal düzleşme tespit edildi (minimum,maksimum ve ortalama korneal eğim için sırasıyla p=0.02, p=0.004 ve p=0.001 ).(Tablo 4, Şekil 13).Bir olgunun preoperatif ve postoperatif korneal topografisi Şekil 14a ve 14 b de gösterilmiştir. Minimum Maximum Ortalama Preop 47.65 ± 4.20 50.17 ± 4.88 48.87 ± 4.10 6.ay 43.10 ± 3.54 ** 44.90 ± 4.21 ** 44.00 ± 3.66 ** 12.ay 42.90 ± 3.63 * 45.02 ± 4.60 43.96 ± 3.89 24.ay 42.11 ± 3.78 43.92 ± 4.08 43.03 ± 3.68 36.ay 41.83 ± 3.16 43.93 ± 3.94 42.88 ± 3.28 * 48.ay 43.32 ± 5.43 44.95 ± 5.13 44.14 ± 4.97 60.ay 41.23 ± 3.48 43.92 ± 3.92 42.57 ± 3.61 Son kontrol 42.84 ± 3.92 44.22 ± 4.52 43.53 ± 3.92 Tablo 4. Korneal eğimde değişim * p<0.0001 ** p<0.05 28

CC ortalama (D) CC minimum (D) CC maksimum (D) 52 50 48 46 44 42 40 preop 12.ay 24.ay 36.ay 48.ay 60.ay son kontrol Şekil 13 Şekil 14 a 29

Keratokonusun progresyonu Şekil 14 b Keratokonusun progresyonu Keratokonusun progresyonu postoperatif takiplerdeki korneal eğimin seyri (postoperatif 6. ay ve son kontrol arasındaki sürede) ve RK prosedürü sonrası refraksiyonun tespiti ile analiz edildi.miyopik kırma kusurunda artış (2 diyoptri üzerinde) 12 gözde(6.7%) refraksiyon muayenesi ile saptanırken, 8 gözde (4.4%) keratometri ile saptandı (korneal düzleşme). Korneal kalınlıkta değişim Preoperatif ve postoperatif santral korneal kalınlık ölçümleri arasında istatistiksel analizlere göre anlamlı fark saptanmadı (p=0.85).(tablo 5) 30

Santral ( m) En ince ( m) Preop 489.7 ± 48.6 472.7 ± 51.2 6.ay 491.4 ± 43.6 468.9 ± 47.3 12.ay 495.4 ± 49.6 467.1 ± 36.6 24.ay 467.2 ± 49.8 446.3 ± 51.1 36.ay 438.6 ± 20.9 420.1 ± 26.8 48.ay 471.4 ± 20.7 447.0 ± 13.0 60.ay 489.9 ± 50.9 468.3 ± 52.5 Tablo 5. Korneal kalınlıkta değişim Reoperasyon RK prosedürü ile yeterli düzeyde preoperatif refraktif kusurda azalma sağlanamadığı için 33 gözde (18.3%) ikinci girişim olarak yeniden derinleştirici insizyonlar uygulandı.rk sonrası 3 gözde (1.7%) progresyon olması ve 1 gözde (0.6%) akut travmatik hidrops gelişmesi nedeniyle 35.3 ± 21.4. ayda 4 göze (1.7%) penetran keratoplasti uygulandı. Komplikasyonlar Komplikasyonlar aşağıda belirtildiği şekilde saptandı: 1. 3 gözde (1.7%) mikroperforasyon (sütürasyona gerek olmayan) 2. 2 gözde (1.1%) makroperforasyon (sütürasyona gerek olan) 3. 1 gözde (0.6%) akut travmatik hidrops 4. 1 gözde (0.6%) infeksiyöz keratit 5. 1 gözde (0.6%) Lasso sütürasyonu gerektiren hipermetropiye kayma 31

TARTIŞMA Çalışmamızda RK cerrahisinin erken ve orta şiddette saptanan keratokonusta görme keskinliğinde öngörülebilir ve tekrarlanabilir şekilde artış sağladığını araştırmayı amaçladık. Her refraktif prosedürde yapıldığı gibi stabilite ve güvenilirlik açısından RK cerrahisini değerlendirmeye aldık. Düzeltilmemiş EİGK ve düzeltilmiş EİGK açısından RK ile belirgin kazanç sağlanmıştır.düzeltilmemiş EİGK de artış düzeltilmiş EİGK deki artışa kıyasla daha fazla saptanmıştır.postoperatif ortalama düzeltilmemiş EİGK preoperatif düzeltilmiş EİGK e kıyasla daha iyidir.takipler boyunca düzeltilmemiş EİGK ve düzeltilmiş EİGK stabil olarak devam etmiş ve değişmeden kalmıştır.çalışmaya dahil edilen hastaların çoğunda RK cerrahisi sonrası görme keskinliğinde artış 1. günden itibaren hızlı olmuştur. RK prosedürü sonrası görme keskinliğinde artış korneal düzleşmenin olmasına ve sferik ve astigmatik refraktif kusurların azalmasına bağlı olarak gelişmiştir.bu etkileri korneal eğimde, topografide ve refraksiyonda saptanan değişiklikler ile gösterilebilir.preoperatif astigmatizmayı azaltmak için bizim tarafımızdan keratokonus için geliştirilen ve dairesel optik zon yerine oblik optik zon kullanılan RK nomogramı kulanıldı.ancak çalışmamızda RK prosedürüne, refraktif kusuru sferik komponente bağlı olanlar astigmatizması olanlara kıyasla daha iyi cevap vermiştir.diğer bir deyişle nomogram kullanılmasına rağmen sadece ufak çapta ( 1 diyoptriden fazla olmayan) ve geçici bir astigmatik azalma sağlanırken diğer yandan bu prosedür ile 4 diyoptriden fazla miyopik kırma kusurunu düzeltebilmekteyiz. Ayrıca astigmatizmaya kıyasla, RK ile düzeltilen sferik kırma kusuru uzun dönem takiplerde yarım diyoptrilik bir düzelme bile sağlamış olsa kalıcı olmaktadır. Miyopik kırma kusurundaki azalma RK ile sağlanan korneal düzleşme miktarı ile orantılı olmaktadır.ancak aralarında ufak ama istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark bulunmaktadır.keratometri ile 6.ay muayenesinde peoperatif değere göre 4 diyoptrilik korneal düzleşme etkisi tespit edilmiştir.ancak bu etki zamanla artmış ve son kontrol muayenelerinde 1 diyoptri kadar daha artabilen bir düzleşme tespit edilmiştir.artan derecede korneal düzleşme geleneksel RK cerrahisinin bilinen bir 32

sonucudur.literatürde yer alan prospektif bir RK çalışmasında RK sonrası ortalama 10. yılda 2 diyoptrilik hipermetropik kayma tespit edilmiştir ( 26 ). Bir başka çalışmada ise RK sonrası ilerleyici korneal düzleşmenin patogenezinin altında yatan mekanizmanın subklinik keratokonus varlığı olabileceği sorgulanmıştır ( 27 ). Bize göre RK sonrası çalışma hastalarının çoğunda miyopik kırma kusuru kaldığından, 5.yıla kadar gelişebilecek 1 diyoptrilik korneal düzleşme keratokonuslu gözlerde büyük problem yaratmamaktadır. Kontakt lens intoleransı olan ve hafif,orta derecede keratokonusa sahip hastalara uygulanacak optimal tedavi halen tartışma konusudur. Bazı yazarlar seçilmiş hastalarda korneal lazer refraktif cerrahi (PRK,LASİK) uygulanmasını önermektedirler ancak sonuçlar yüz güldürücü olmamaktadır ( 28,30 ). Penetran veya lamellar keratoplasti ise postoperatif astigmatizma, graft reddi, progresif endotel kaybı ve diğer problemler nedeniyle ileri evre vakalar için önerilmektedir ( 31 ). En memnun edici sonuçlar intrakorneal ring segmentleri ile sağlanıyor gibi gözükmektedir.bazı keratokonuslu gözlerde Intacs ve Ferrera ringlerinin kullanımı ile tatminkar düzeyde görme keskinliğinde artış ve miyopi ve / veya astigmatizmada azalma sağlandığı bildirilmiştir ( 15,32,33 ). Ancak bu gelişmeler genellikle sınırlıdır ve öngörülememektedir.hatta bazı çalışmalarda implantın ekstrüzyonu ve infeksiyöz keratit gelişimi bildirilmiştir ( 34 ).Kliniğimizde keratokonus tanısı alan ve bir göze RK uygulanan, diğer göze Ferrara ring implantasyonu yapılan gözleri karşılaştıran kontrollü bir çalışma grubu oluşturulmuştur.erken dönem sonuçlara göre RK uygulanan gözlerde görme rehabilitasyonu daha hızlı olurken ring grubunda implantla ilgili problemlere sıkça rastlanmaktadır (henüz yayınlanmamıştır). Yukarıda anlatılan ve RK yı da içeren tüm prosedürler palyatiftirler ve optik rehabilitasyon için kullanılmaktadırlar.keratokonus ilerleyici bir hastalık olup halen bu hastalığı elimine eden,durduran veya erteleyen bir tedavi seçeneği bulunmamaktadır. Son zamanlarda Seiler ve ark. Epitelyal debridman sonrası UVA ışınları kullanarak ve topikal riboflavin uygulayarak iyi sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir( 35,36 ).Bu tedavi ile kollajen çapraz bağlarında artış oluğunu ve böylece keratokonik korneada mekanik stabilite yarattıklarını göstermişlerdir.çalışmaları umut vericidir ancak bir 33

sonuca varmak için henüz çok erkendir.ultraviyole ışınların kornea endoteli üzerindeki muhtemel toksisitesi sorgulanmalıdır ( 37 ). Bizim düşüncemize göre keratokonusta RK cerrahisi ile tatminkar sonuçlar elde edebilmek için uygun hasta seçimi çok önemlidir.keratokonusu olan her hastada RK prosedürü düşünülmemelidir.çok ince korneası olan ileri evre keratokonusta hiç beklenmeyen sonuçlar doğurabilmektedir.bu nedenle hasta seçimimize sınırlamalar getirerek çalışmamıza sadece santral korneası en az 400 mikron kalınlıkta olan gözleri dahil ettik.bu sınırlamayı getirmemizdeki sebep öncelikle 1990 ve 1995 yılları arasında RK uyguladığımız ve santral kornea kalınlığı 400 mikronun altında olan gözlerde karşılaştığımız beklenmeyen sonuçlardır.rutin LASİK uygulamalarında dahi 400 mikron (250 mikron stromal yatak ve 150 mikron flep kalınlığı olmak üzere) iyatrojenik keratektaziyi önlemek açısından bir çok cerrah tarafından limit olarak kabul edilmektedir ( 38,39 ). Çalışmamızda bir takım sınırlamalar bulunmaktadır.öncelikle kontrol grubu içermemektedir. Olgular arasında keratokonus progresyon düzeylerinin farklı olmasından dolayı bu gibi hastalıklarda uygun kontrol grubunun seçimi zor olmaktadır.ayrıca progresyon eğilimi yüksek olabilen keratokonik gözlerde yeterli anamneze sahip olmamaktayız.keratokonusun progresyonu belli bir düzeyde durmaktadır.sadece az bir kısmında (<1/3) ileri evreye ilerlediği ve penetran keratoplasti gerektiği bildirilmiştir ( 40,41 ). Kontrol grubu olarak diğer gözün seçimi problemi tamamen ortadan kaldırmayacaktır çünkü hastalık asimetrik olarak seyredebilir ve her iki gözün progresyon hızları birbirinden farklı olabilir.( 42 ) Çalışmamızda bir diğer sınırlama yüksek oranda hasta elimine etmiş olmamızdır. RK uygulandıktan sonra çalışma hastalarının sadece yarısı 3 yıldan uzun süre takiplerine gelmişlerdir.bu da uzun dönem sonuçlarımızda hatalı sonuçlara yol açabilmektedir. Bu sınırlamalara rağmen çalışmamız; geniş hasta popülasyonunun uzun sayılabilecek takip süresi boyunca; RK cerrahisinin kontakt lens intoleransı olan erken saptanmış orta dereceli keratokonus hastalarının rehabilitasyonunda başarılı olduğunu göstermiştir. RK cerrahisi sonrası Çalışma hastalarımızın çoğunda hastalığın ilerleme eğrisinin eğimi 5 yıl ve daha uzun süre stabil olarak kalmıştır. 34

SONUÇLAR 1. RK uygulanması planlanan hastaların seçimi cerrahinin sonuçları açısından önem arz etmektedir. 2. RK prosedürü sonrası görme keskinliğinde artış korneal düzleşmenin olmasına ve sferik ve astigmatik refraktif kusurların azalmasına bağlı olarak gelişmektedir. 3. Preoperatif ve postoperatif santral korneal kalınlık ölçümleri arasında göre anlamlı fark saptanmadı. 4. RK uygulanan gözlerde ortalama düzeltilmiş EİGK istatistiksel olarak artmış saptandı (p<0.0001). 5. Ortalama düzeltilmemiş EİGK, preoperatif düzeltilmiş EİGK e eşit ( hatta daha iyi) olarak saptandı. 6. Düzeltilmemiş EİGK de artış düzeltilmiş EİGK deki artışa kıyasla daha fazla saptanmıştır. 7. Uzun dönemde astigmatizmadaki azalmanın RK cerrahisi ile sağlanamayacağı tespit edildi (p=0.30). 8. En belirgin başarı sferik ekivalan değerlerinde tespit edildi. 9. Preoperatif değerlerle karşılaştırıldığında,6.aydaki muayenede miyopik SE de azalma ve emetropizasyon saptandı (p<0.0001) 10. Preoperatif ve postoperatif santral korneal kalınlık ölçümleri arasında istatistiksel analizlere göre anlamlı fark saptanmadı 11. Miyopik kırma kusurundaki azalma RK ile sağlanan korneal düzleşme miktarı ile orantılı olmaktadır. 12. RK cerrahisinin kontakt lens intoleransı olan ve erken saptanmış orta dereceli keratokonus hastalarının rehabilitasyonunda başarılı olduğunu gösterilmiştir. 35

ÖZET Amaç : Hafif ve orta dereceli keratokonus hastalarında görme rehabilitasyonunu sağlamak amacıyla uyguladığımız Radyal Keratotomi (RK) cerrahisinin uzun dönem sonuçlarını incelemek. Metod : Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde 1995 2000 yılları arasında hafif ve orta şiddetli keratokonus tanısı alan gözlere uyguladığımız RK cerrahisi sonrası en az bir yıl takip edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Toplam 180 hastanın 115 gözü çalışmaya dahil edildi. Ortalama takip süresi 37.4 ± 25.6 ay olan olgular görme keskinliği, refraksiyon, korneal eğim, santral korneal kalınlık ve komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Bulgular : Tüm kontrol muayenelerinde ortalama düzeltilmemiş ve düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri preoperatif değerlerle karşılaştırıldığında artmış olarak tespit edildi (p<0.0001). Preoperatif miyopik kırma kusuru azalmış olarak saptandı (p<0.0001) ve takipler boyunca stabil olarak kaldığı gözlemlendi (p=0.67). Astigmatik kırma kusurundaki düzelme istatistiksel olarak anlamsız saptandı (p=0.30). Postoperatif korneal eğimde düzleşme anlamlı bulundu (p<0.0001). Santral korneal kalınlıkta tüm takipler boyunca anlamlı bir değişiklik saptanmadı (p=0.85). Olguların 33 ünde (18.3%) ikinci bir seansta yeniden derinleştirici insizyon uygulanması gerekti. 2 gözde (1.7%) progresyon, 1 gözde (0.6%) ise akut travmatik hidrops gelişmesi nedeniyle toplam 3 göze (1.7%) penetran keratoplasti uygulandı. 4 gözde (2.2%) mikroperforasyon, 2 gözde (1.1%) makroperforasyon, 1 gözde (0.6%) infeksiyöz keratit ve 1 gözde (0.6%) hipermetropiye kayma tespit edildi. Sonuç : Erken dönemde yakalan ve orta şiddette saptanan keratokonus olgularında RK, görme rehabilitasyonunun sağlanması açısından uygun bir seçenek olarak tespit edilmiştir. 36

KAYNAKLAR 1. Sray WA, Cohen EJ, Rapuano CJ, Laibson PR. Factors associated with the need for penetrating keratoplasty in keratoconus. Cornea. 2002 Nov;21(8):784-786. 2. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42:297-319. 3. Zadnik K, Barr JT, Edrington TB et al. Baseline Findings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) study. Invest Opht Vis Sci. 1998; 39(13): 2537-2546 4. Bilgihan K, Ozdek SC, Konuk O, Akata F, Hasanreisoglu B. Results of photorefractive keratectomy in keratoconus suspects at 4 years. J Refract Surg. 2000 Jul-Aug;16(4):438-443. 5. Kasparova EA, Kasparov AA. Six-year experience with excimer laser surgery for primary keratoconus in Russia. J Refract Surg. 2003 Mar-Apr; 19 (2 Suppl): S250-254. 6. Siganos D, Ferrara P, Chatzinikolas K, Bessis N, Papastergiou G. Ferrara intrastromal rings for the correction of keratoconus. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 1947-1951. 7. Siganos CS, Kymnionis GD, Kartakis N, Theodorakis MA, Astyrakakis N, Pallikaris IG. Management of Keratoconus With Intacs Am J Ophthalmol 2003; 135(1): 64-70. 8. Krumeich JH, Daniel J, Knulle A. Live-epikeratophakia for keratoconus. J Cataract Refract Surg. 1998 Apr;24(4):456-463. 9. Appiotti A, Gualdi M. Treatment of keratoconus with laser in situ keratomileusis, photorefractive keratectomy, and radial keratotomy. J Refract Surg 1999 Mar- Apr;15 (2 Suppl):S240-242. 10. Spitznas M, Eckert J, Frising M, Eter N. Long-term functional and topographic results seven years after epikeratophakia for keratoconus. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240: 639-643 11. Ellis W. Radial keratotomy in a patient with keratoconus. J Cataract Refract Surg 1992 Jul;18(4):406-409. 12. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK. Radial keratotomy on keratoconus: a question of safety. J Cataract Refract Surg 1994 Nov;20(6):670-671. 37

13. Mamalis N, Montgomery S, Anderson C, Miller C. Radial keratotomy in a patient with keratoconus. Refract Corneal Surg 1991 Sep-Oct;7(5):374-376 14. Durand L, Monnot JP, Burillon C, Assi A. Complications of radial keratotomy: eyes with keratoconus and late wound dehiscence. Refract Corneal Surg 1992 Jul-Aug; 8(4):311-314. 15. Grandon SC, Weber RA. Radial keratotomy in patients with atypical inferior steepening. J Cataract Refract Surg 1994 Jul;20(4):381-386. 16. Bowman CB, Thompson KP, Stulting RD. Refractive keratotomy in keratoconus suspects. J Refract Surg 1995 May-Jun;11(3):202-206 17. Burger D, Shovlin J P, Zadnik K, What is keratoconus; Pascific University Continuing Education, Center for Keratoconus, 2001. 18. Özçetin H.: Refraktif insizyonel keratotomi, T.Kli Oftalmol.; 2002,11,6-12. 19. Özçetin H.: Refraktif insizyonel keratotomi, Miyopi ve Tedavisi Kısım 3, Bölüm 3, Ed. Özçetin H., Şener B., İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri ;2002,256-295. 20. Janderg S., Azar D.: Eye infection after refractive keratotomy, J.Refract. Surg; 1995, 21, 27-34. 21. Gelişken Ö.,Özçetin H., Doğru M.: Retinal detachment after radyal keratotomy,bull.soc.belge Ophthalmol; 1993,65-63. 22. Recep ÖF., Hasıripi H, Sarıkatipoğlu H., Kanatlı A., Karaatlı SM.: Miyopide Türk radyal keratotomi literatürü sentezi, T. Klin. Oftalmol.; 2000,9,205-210. 23. Kanai A.: RK and AK( in Japanese),Practical Ophthalmol.,1998,1(4),96-100. 24. Waring G.: Refractive keratotomy for myopia and astigmatisma, St. Louis, Mosby,1992. 25. Özçetin H, Radial keratotomi, Korneal İnsizyonel Refraktif Teknikler, Refraktif Cerrahi, TOD Ankara Şubesi; Akademik Eğitim Programı, 24. Ulusal Oftalmoloji Kursu, Nisan 2004. 26. Waring GO 3rd, Lynn MJ, McDonnell PJ. Results of the prospective evaluation of radial keratotomy (PERK) study 10 years after surgery. Arch Ophthalmol.1994 Oct;112(10):1298-308. 27. Saragoussi JJ, Pouliquen YJ. Does the progressive increasing effect of radial keratotomy (hyperopic shift) correlate with undetected early keratoconus? J Refract Surg 1994 Jan-Feb;10(1):45-48 38

28. Lafond G, Bazin R, Lajoie C. Bilateral severe keratoconus after laser in situ keratomileusis in a patient with forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1115-1118. 29. Buzard KA, Tuengler A, Febbraro JL. Treatment of mild to moderate keratoconus with laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1999 Dec;25(12):1600-9. 30. Speicher L, Gottinger W. [Progressive corneal ectasia after laser in situ keratomileusis(lasik)] Klin Monatsbl Augenheilkd. 1998 Oct;213(4):247-51. 31. Olson RJ, Pingree M, Ridges R, Lundergan ML, Alldredge C Jr, Clinch TE. Penetrating keratoplasty for keratoconus: a long-term review of results and complications. J Cataract Refract Surg. 2000 Jul;26(7):987-91. 32. Wachler BSB, Chandra NS, Chou B, Korn TS, Nepomuceno R, Christie JP. Intacs for Keratoconus. Ophthalmology 2003; 110 (5): 1031-1040 33. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F, Holmes-Higgin D. INTACS Inserts for Treating Keratoconus. Ophthalmology 2001; 108(8): 1409-1414 34. Miranda D, Sartori M, Francesconi C, Allemann N, Ferrara P, Campos M. Ferrara Intrastromal Corneal Ring Segments for Severe Keratoconus. J Refract Surg 2003 Nov-Dec; 19(6): 645-653 35. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/Ultraviolet-A-Induced Collagen Crosslinking for the Treatment of Keratoconus. Am J Ophthalmol 2003; 135(5): 620-627 36. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-a-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg. 2003 Sep;29(9):1780-5. 37. Wollensak G, Spoerl E, Wilsch M, Seiler T. Endothelial cell damage after riboflavin-ultraviolet-a treatment in the rabbit. J Cataract Refract Surg. 2003 Sep;29(9):1786-90. 38. Vinciguerra P, Camesasca FI. Prevention of corneal ectasia in laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2001; 17:187-189; errata 293. 39. Comaish IF, Lawles MA. Progressive post-lasik keratectasia. Biomechanical instability or chronic disease process? J Cataract Refract Surg 2002; 28:2206-2213. 40. Colin J, Velou S. Current surgical options for keratoconus. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 379-386 39

41. Tuft SJ, Moodaley LC, Gregory WM, Davison CR, Buckley RJ. Prognostic factors for the progression of keratoconus. Ophthalmology. 1994 Mar;101(3):439-47. 42. Zadnik K, Steger-May K, Fink BA et al. Between-eye asymmetry in keratoconus. Cornea 2002 Oct;21(7):671-9. 40