T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Ana Bilim Dalı RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİNDE POSTERİOR KOMPOZİTLERE GÜNCEL BİR BAKIŞ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi : Tufan Yasin AKDOĞANÖZÜ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Zeynep ERGÜCÜ İZMİR- 2011
ÖNSÖZ Restoratif Diş Hekimliğinde Posterior Kompozitlere Güncel Bir Bakış konulu mezuniyet tezi çalışmamda benden desteklerini esirgemeyen değerli hocam Sayın Doç. Dr. Zeynep Ergücü ye teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. İZMİR-2011 Stj. Diş Hekimi: Tufan Yasin AKDOĞANÖZÜ
İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ..1 2.GENEL BİLGİLER.2 2.1 Kompozit Restorasyonların Tarihsel Gelişimi.2 2.2 Kompozit Rezinlerin Yapısı...3 2.3 Rezin Kompozitlerde Sınıflandırma...6 2.4 Posterior Kompozitler...14 2.5 Posterior Kompozitlerin Avantaj ve Dezavantajları 20 2.6 Posterior Kompozit Restorasyonların Başarısına Etki Eden Faktörler.28 2.7 Klinik Uygulama Tekniği..29 3.TARTIŞMA VE SONUÇ.54 4.KAYNAKLAR.. 55 5.ÖZGEÇMİŞ.. 64
1.GİRİŞ Rezin kompozitler, 1960 lı yıllarda kullanılmaya başlanmıştır (1). Hastalar ve hekimlerin estetik için artan talepleri ve cıva hakkındaki endişeleri, kompozit restorasyonların artan bir şekilde kullanılmasıyla sonuçlanmıştır (2). Ancak düşük aşınma direnci, mikrosızıntı, sekonder çürük ve uygun aproksimal kontakt oluşturulamaması (1), hekimlerin amalgam restorasyonlarda kullandıkları yöntemlerin benzerini kompozit restorasyonlarda da kullanmaya çalışmaları (3) gibi nedenlerden dolayı, ilk kullanımları başarısız sonuçlar vermiştir. Rezin bazlı kompozit restorasyonların gelecekte amalgam restorasyonların yerini alacağı düşünülmektedir, çünkü kompozitler amalgamların içermediği bazı özellikleri taşımaktadır. Ancak amalgam restorasyonların yerine tamamen kompozit restorasyonların kullanılması, gelecekte çok kısa bir zaman içerisinde olmayacaktır. Çünkü kompozitlerin geliştirilmesi gereken birçok özelliği vardır (1). Bu derlemede, posterior kompozit restorasyonlardaki son gelişmeler ve başarılı bir posterior kompozit restorasyona ulaşılması için gerekli olan şartlar incelenmiştir.
2.GENEL BİLGİLER 2. 1.KOMPOZİT RESTORASYONLARIN TARİHSEL GELİŞİMİ Diş hekimliğinde rezin kompozitler, ilk olarak Rafael Bowen tarafından 1962 yılında geliştirilmiştir (4). Kimyasal olarak polimerize olan bu materyallerin Sınıf III, IV, V kavitelerinde kullanılması önerilmiştir (5). Ancak bu kompozitlerin doldurucu partikülleri büyük ve doldurucu konsantrasyonu düşüktü. Bu yüzden polisaj için uygun değillerdi ve zamanla renk değiştirmekteydiler. Bunun dışında, ortalama 10 yıl dayanabilme süreleri tatmin ediciydi. Buna rağmen yüksek aşınma oranları ve marjinal sızıntı göstermeleri, bu kompozitlerin posterior restorasyonlar için kabul edilebilirliğini azaltmıştır (5). Kompozit teknolojisinde asıl büyük gelişme, 1970 li yıllarda ışıkla polimerize olan (light-cured) kompozitlerin bulunmasıyla gerçekleştirilmiştir. Yapılan araştırmalar, ışıkla polimerize olan rezin kompozitlerin aşınma dirençlerinin ve renk stabilitelerinin kendi kendine polimerize olanlarınkine oranla göre çok daha iyi olduğunu göstermiştir (4). Aşınma direncinin geliştirilmesi, daha küçük boyutlarda doldurucuların kullanılmasıyla sağlanmıştır. Aralarındaki hava oranlarının azaltılması da, kendi kendine polimerize olan rezinlere göre dayanıklılığının artmasını sağlamıştır (6). 1980 lerin başlarında P-10 (autocured; 3M Dental Product) kompozitlerin bulunmasıyla, posterior rezinler kullanılmaya başlanmıştır. Doldurucu partiküllerin azaltılarak partikül boyutlarının küçültülmesi sonucu aşınmaya karşı dirençleri artmıştır (4). Partikül boyutu daha da küçültülerek 0,04 µ a düşürülmüştür. Bu yeni rezin kompozit, yüksek polisaj özelliğine, aşınmaya karşı dirence ve iyi bir renk stabilitesine sahipti. Ancak bunun 2
yanında, düşük fleksiyon gücü ve düşük gerilme kapasiteleri nedeniyle, bu kompozitlerin Sınıf II restorasyonlarda kullanılmamaları önerilmiştir. 1986 yılında geliştirilen Heliomolar (Ivoclar-Vivadent) bu konumun dışında tutulmaktadır (5). 1980 li yılların ortalarında geliştirilen ışıkla sertleşen kompozit rezinler ( Örneğin; Herculite SDS Kerr, P-50 3M Dental Products, APH DENTSPLY / L. D. Caulk) restoratif rezinler için standart hale getirilmiştir. Bu rezinler, hem anterior hem de posterior bölgeler kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Bunlar partikül boyutlarının karışımlarından dolayı hibrit kompozit olarak adlandırılmaktadır. En büyük partikülleri 1 µ büyüklüğündedir (5). Daha sonraki yıllarda kompozitlerin yapısına katılan partikül büyüklüklerinin 0,6 0,7 µ a kadar indirilmesiyle, mikrohibrit olarak tanımlanan grubun oluşturulduğu izlenilmektedir. Bu kompozitlerde, materyalin yapısındaki partiküller daha uniform bir yapıda olduğundan fiziksel özellikleri daha üstün, nispeten daha az yapışkan olduklarından kaviteye uygulanmaları kolay ve polisaj işlemleri daha iyidir (4). 2. 2.REZİN KOMPOZİTLERİN YAPISI Rezin kompozitlerin yapısal elemanlarını; Organik faz İnorganik faz Bağlayıcı ajanlar Kıvam azaltıcılar Katalizörler Aktivatörler İnhibitörler oluşturmaktadır (7). 3
Rezin kompozitler, organik polimer bir matris (taşıyıcı faz), matris içinde dağılan inorganik partiküller (dağılan faz) ve ara faz olmak üzere 3 fazdan oluşmaktadır. Partiküllerin büyüklüğü, şekli ve miktarı kompozitlerin fiziksel özelliklerini belirler. Partikül miktarı arttıkça; organik matris oranı düşer, ısısal genleşme katsayısı, polimerizasyon büzülmesi, su absorbsiyonu azalır, dayanıklılık artar (8). Rezin kompozitlerde bütün fazlar kimyasal ve mikromekanik olarak bağlantıdadır. Bu bağ, rezin kompozitlerin en zayıf noktasıdır (7). 2.2.1. Taşıyıcı Faz (Organik Faz) Kompozitin yüzde olarak en büyük kısmını oluştururlar. Plastik bir kitlenin katı, sert bir forma dönüşmesini sağlayarak materyalin diş restorasyonlarında kullanılmasına olanak sağlar (7). Taşıyıcı fazın yüksek miktarda olması polimerizasyon büzülmesini (kontraksiyonunu) yükseltir. Taşıyıcı fazın, yani polimer matrisin polimerizasyonu materyalin sertleşmesini sağlar. Rezin kompozitler açık dentin üzerine uygulandıklarında pulpa iritasyonuna neden olan bölüm polimer matristir. Organik matris iyi bir ısı yalıtkanıdır. Bu nedenle matris oranı fazla olan rezinin ısı iletkenliği de az olmaktadır (8). Rezin kompozitler, organik matrisin yapısına göre ikiye ayrılır: (4) 2.2.1.1.Metil Metakrilat Matrisli Olanlar Metakrilat, suda erimeyen visköz bir maddedir. Mikro molekül yapısına sahiptirler. İçine boya ilave edilmeyen polimerler şeffaftır. X ışını geçirgenlikleri vardır. Akrilikler yapı itibariyle sert olup bükülmeye ve çekmeye karşı dirençlidirler. Polimetakrilatlar 600 kg/cm² kuvvete karşı dayanma gösterebilirler (4). 4
2.2.1.2.BIS-GMA Matrisli Olanlar BIS-GMA bir peroksit katalizör ve amin akseleratör kullanımı ile ilave polimerizasyon ve iki tane reaktif çift bağ yapabilen, hemen hemen renksiz, visköz bir sıvıdır. BIS-GMA nın visközitesini azaltmak için di ve tri metakrilat eklenebilmektedir. Bu şekilde elde edilen rezine trietilenglikol dimetakrilat (TED-GMA ) adı verilir (4). Son yıllarda iyi adezyon sağlayan ve renk değişimine daha dirençli olan üretan dimetakrilat (UDMA) polimer matris olarak kullanılmıştır. BIS-GMA ile daha düşük viskoziteye sahip olan üretan dimetakrilatlar (UDMA), günümüzde kullanılmakta olan tüm kompozitlerin rezin matrislerini oluşturmaktadır (9). 2.2.2.Dağılan Faz (İnorganik Faz ) Taşıyıcı faz arasında bulunan inorganik dolduruculardır. İnorganik partiküllere Filler ya da Doldurucu da denir. Kompozite fiziksel dayanıklılık sağlayan bölümdür. Çeşitli şekil ve büyüklükteki kuartz, borosilikat cam, lityum alüminyum silikat, stronsiyum, baryum, çinko ve yitruyum cam, baryum alüminyum silikat gibi inorganik doldurucu partiküllerden oluşur (10). Stronsiyum, baryum, çinko ve yitruyum, rezine radyoopozite kazandırır. Silika partikülleri karışımın mekanik niteliklerini güçlendirir ve ışığı geçirir, böylece kompozit rezine, mineye benzer yarı şeffaf bir görüntü kazandırır. Kristalin doldurucu içeren kompozitlerin sertlikleri artırılmıştır fakat polisajları ve bitirmeleri zorlaşmıştır. Günümüzde kristalin içerikli kompozitlerin bu olumsuz özellikten dolayı silika içerikli olan non kristalin formları kullanılmaktadır (9). 5
2.2.3.Ara Faz (Silan) Organik polimer matris ile inorganik faz arasındaki bağlanmaya ara faz (silane coupling phase) denir (8). İnorganik ve organik fazı bir arada tutan fazdır. Ayrıca inorganik fazın organik faz içerisinde homojen olarak dağılmasını sağlar (7). Ara faz, silisyum bileşiği olan silanlardan oluşur (8). Kimyasal olarak dayanıklı ve inert olan bu bileşenler sıvı halden esnek katı hale kadar çeşitli hallerde bulunabilirler (4). 2.3.REZİN KOMPOZİTLERDE SINIFLANDIRMA Rezin kompozitler, birçok değişkene bağlı olarak sınıflandırılmışlardır. Bu değişkenler; içerikleri, miktarları, doldurucuların özellikleri veya matriks fazları olabilir. En yaygın sınıflandırma, doldurucu içeriğine (yüzde ağırlık veya hacim), partikül boyutuna ve katılma şekillerine göre olandır. Kompozitler ayrıca, matriks içeriklerine (BIS-GMA veya UDMA) veya polimerizasyon yöntemlerine göre (kendinden sertleşen, UV sertleşen, görünür ışıkla sertleşen, dual-cure sertleşen veya aşamalı sertleşen) de sınıflandırılabilirler (11). 2.3.1.İnorganik Doldurucu Partikül Büyüklükleri ve Yüzdelerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması İnorganik partiküllerin büyüklüklerine göre; Megafil, Makrofil, Midifil, Minifil, Mikrofil, Hibrit ve Nanofil olarak ayrılırlar (11). Şekil 1 de, kompozitlerin doldurucu büyüklüklerine göre sınıflandırılması yapılmıştır (11). Megafil fillerler: Doldurucu partiküller büyüklüğü 100 µm den fazladır (11). 6
Makrofil fillerler: Doldurucu partiküller 10-100 µm büyüklüğündedir (11). Makro partiküller matristen ayrılmalarına bağlı olarak fazla aşınma gösterirler ve yeterli polisaj sağlanamaz. Gerilme kuvvetlerine ve aşınmaya karşı dirençleri ve polimerizasyon kontraksiyonları mikro fillerlere göre daha kötüdür (8). Midifil fillerler: Partikül büyüklüğü 1-10 µm arasındadır ve partikül miktarı makrofil kompozitlere göre daha fazladır (11). Minifil fillerler: Doldurucu büyüklüğü 0,1-1 µm dir (11). Mikrofil fillerler: Partikül büyüklüğü 0,01-0,1 µm arasındadır. Yeterli polisaj sağlanabilme özellikleri daha iyidir (11). Sıkışma dayanıklılığı makrofillere göre daha üstündür. Suyu absorbe etme özellikleri iyi değildir ve çabuk renklenirler (8). Nanofil fillerler: İnorganik doldurucuların büyüklüğü 0,001-0,01 µm arasındadır (11). Restoratif materyallerin olumlu özelliklerini (estetik, çiğneme kuvvetlerine direnç, düşük polimerizasyon büzülmesi vb.) tek bir materyalde toplayabilmek nanofil kompozitlerle mümkün olmuştur. Bu materyaller üstün estetik ve yüksek direnç özelliklerini bir arada içerirken, aynı zamanda da bu 7
materyallerin düşük polimerizasyon büzülmesi de göstermekte oldukları ortaya konmuştur (12). Kompozitlerin organik matrisinin içine, nanomer ve nanomer grupları birlikte katılarak, ağırlıkça %72-87 oranında doldurucu içeren kompozit yapısı elde edilmiştir (12). Nanofil kompozitlerin inorganik partikül büyüklüğü, ışığın dalga boyundan daha küçük olduğu için, görünür ışık ile emilim veya saçılım gibi etkileşimlere girmedikleri ileri sürülmüştür. Ayrıca bu doldurucular, silika kökenli olmayabilir. Partiküller çok küçük oldukları için, çeşitli polimer zincirleri arasına iyi bir uyum göstererek yerleşebildikleri belirlenmiştir (12). Günümüzde makrofil ve mikrofil kompozitlerin özelliklerinden yararlanmak amacı ile hibrit kompozitler geliştirilmiştir. Hibrit veya melez kompozitler, farklı büyüklükteki doldurucu partiküllerin karışımını içeren kompozit rezinlerdir. Partikül büyüklüğü makro partiküllü rezinden daha küçük, partikül miktarı ise mikro partiküllü rezinden daha fazladır. Mekanik özellikleri her ikisine göre daha iyidir. Partikül içeriği %87 ye kadar çıkmıştır. Taşıyıcı faz ise hacimsel olarak azaltılmıştır. Polimer matrisin az olması bu tür kompozitlerin iyi kondanse edilmesine, polimerizasyon kontraksiyonunun azalmasına, aşınmaya karşı direncin yükselmesine ve pulpal iritasyonların azalmasına neden olur (8). Hibrit türünün belirlenmesinde büyük partikül adı kullanılır. Küçük partiküller karışımın ikinci komponentidir. Örneğin; büyük partiküller makrofil düzeyde ise, kompozit makrofil hibrit adını alır (8). 8
Farklı kompozit türlerini aynı kavitede kullanma olanağı vardır. Bu yönteme Tabakalama Tekniği ( Laminate Tekniği ) adı verilir. Böylece farklı rezinlerin özelliklerinden yararlanma olasılığı mevcuttur (4, 8). Hibrit kompozit rezinlerde doldurucular, silanizasyon dışında hiçbir işlem uygulanmadan monomer matrise katılmışlardır. Bu nedenle, bu tür kompozitlere homojen kompozitler adı da verilmektedir (4). Viskozite sorununu çözmek amacıyla önceden polimerize edilmiş mikrofil kompozit kitlesi 1-20 µm büyüklüğünde partiküller elde edilecek biçimde öğütülmüş ve bu partiküller doldurucu olarak monomer matrise eklenmiştir. Doldurucu partiküller modifikasyon yapıldığı için bu tür kompozit rezinlere, heterojen kompozitler adı verilir (11). 2.3.2.Polimerizasyon Yöntemlerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması Kompozitlerde sertleşme, yani donma reaksiyonu, polimerizasyonun başlaması ile gerçekleşir. Organik faz içerisindeki başlatıcı, kimyasal veya fiziksel aktivasyon ile monomerin çift bağları ile reaksiyona giren enerjiden zengin serbest radikallerin oluşmasına ve polimer zincirlerinin meydana gelmesine neden olur. Polimerizasyon başlatıcısı (reaktör) her 3 yöntemde de benzoil peroksit veya kamforokinondur. Ancak her yöntemde kullanılan aktivatör farklıdır. Aktivatör; reaktörü, yani polimerizasyon başlatıcısını aktive eder (8). Matriks monomerler birçok şekilde polimerize olabilmektedir. İlk kompozitler kendinden sertleşen bir kimyasal yapıya sahipti. Bu kompozitler; kendinden sertleşen, kimyasal sertleşen veya iki komponentli sistem olarak adlandırılmıştır. Polimerizasyon oranını arttırmak için amin akseleratör 9
kullanılmıştır ancak 3-5 yıllık kullanımdan sonra ağız içinde renk değiştirmekteydiler. Buna alternatif bir yöntem, UV ışıklı sertleşen kompozitlerin geliştirilmesidir. Bu kompozitleri sertleştirmek için kullanılan cihazların güvenilirlikleri sınırlıydı ve sağlık açısından sakıncaları vardı. Bu kompozitler daha sonraları görünür ışıkla sertleşen sistemler tarafından değiştirilmiştir (11). 2.3.2.1.Kimyasal Olarak Polimerize Olan Kompozitler Bu sistemde pasta+pasta, pasta+likit, toz+likit komponentlerinin karıştırılmasıyla polimerizasyon olur. Bu tür polimerizasyonda aktivatör tersiyer amindir. Tersiyer amin benzoil peroksit ile temasa geçerek bozulmasına yol açar ve böylece polimerizasyon başlar. Yapısal özelliklerinden dolayı uygulandıktan 3-5 yıl sonra renklerinde değişmeler olur (10). 2.3.2.2.Görünür Işıkla Polimerize Olan Kompozitler Aktivatör benzoin metileterdir. Bu madde fotonları absorbe ederek foton enerjisini polimerizasyon enerjisine dönüştürür (11). Günümüzde, ışıkla sertleşen kompozitler daha popülerdir, ancak başarıları, yüksek yoğunluklu ışığın, matriks materyalini polimerize etmede doğru kullanılmasına bağlıdır. Eğer kompozitin kalınlığı 1,5-2 mm yi aşarsa, özellikle de koyu renkli kompozitlerde, ışığın yoğunluğu polimerizasyon sağlamak için yetersiz kalacaktır. Doldurucu partiküller veya renklendirici ajanlar, ilk 1-2 mm materyal kalınlığında sertleştirilen ışığı dağıtma veya emme özelliğine sahiptir. Koyu renkli ve mikrodolduruculu kompozitlerin polimerize edilmesi daha zordur. Arayüz bölgelerine ulaşmak sınırlıdır ve uygun ışık gücünün o bölgelere ulaşmasını sağlamak için özel teknikler 10
gerekmektedir. Bu sorunlarda dolayı, birçok kompozitin içeriğinde dual-cure özellikte partiküller katılmış ve materyal hem kendiliğinden sertleşebilmiş hem de ışıkla polimerize edilebilmiştir. Kendinden sertleşme oranı yavaştır ve ancak ışıkla sertleştirilemeyen bölgeler için tasarlanmışlardır. Bir diğer yaklaşım ise; aşamalı (basamaklı) polimerizasyondur. Bazı durumlarda, kompozitlerin bitirilme aşaması, çok sert ve tamamen polimerize partiküller sebebiyle zor olmaktadır. İlk sertleşme sırasında cihazdaki ışığın filtre edilmesi ile daha yumuşak, kısmen polimerize olmuş ve kolayca bitirilebilen bir materyal elde edilmesi mümkündür. Daha sonra filtre çıkarılmakta ve kompozitin polimerizasyonu tam spektrumlu bir görünür ışıkla tamamlanmaktadır (11). 2.3.2.2.1. Işık Kaynakları ile İlgili Yenilikler Arttırılmış ışık yoğunlukları ile geleneksel tungsten quartz halojen ışık kaynakları, plasma arc ışık kaynakları, LED ışık cihazları ve argon lazerler, rezin bazlı restoratif materyallerin polimerizasyonunda kullanılırlar. Ancak gerek kullanım kolaylığı, gerekse ekonomik açıdan birbirlerine göre bazı üstünlükleri bulunmaktadır (12). Ticari cihazların spektrum çıkışı (yoğunluğa karşı dalga boyu) değişken olmaktadır. Ancak her biri, sertleşecek olan kompozitin içindeki fotoinisyatörün emilim seviyesini maksimum hale getirecek düzeyde ışık üretmeye çalışmaktadır. Çoğu kompozitte fotoinisyatör olarak kamforokinon bulunmaktadır ve ışık enerjisinin 474 nm civarında olan fotonları emilmektedir (11). Halojen ışık kaynaklarında ışık, tungsten bir filament üzerinden geçirilen elektrik akımı ile elde edilir ve bu işlem çok yüksek ısı seviyelerinde 11
gerçekleşir. Isının yükselmesi, pulpada rahatsızlıklar oluşturabilir. Uzun süre yüksek ısı etkisi altında kalan halojen lamba, ışık filtresi ve reflektörü yıpranarak ışık kaynağının verimini düşürürler. Bu nedenle ışık kaynağının etkinliği azalabilir. Halojen ışık kaynaklarının tüm parçalarının ve ışık veriminin belirli aralıklarla test edilmeleri gerekmektedir, çünkü yetersiz polimerizasyon sonucunda restorasyonun ömrü olumsuz etkilenir. Cihaz gücünün kontrolü için, bir radyometre kullanılabilir (12). Bu yöntem daha hassastır ancak bir parça kompoziti polimerize ederek de ölçülebilir. Genel olarak QTH (quartz tungsten halojen) ışık cihazları 400-800 mw / cm² sınırlarında işlem görürler (11). Polimer esaslı restoratif materyallerdeki polimerizasyon büzülmesini azaltmak için soft-start polimerizasyon tekniği kullanılır. İlk evrede düşük yoğunlukta enerji uygulaması ile başlatılan polimerizasyon reaksiyonu, daha sonra yüksek yoğunluktaki enerjiye geçiş ile devam etmektedir ve bu sayede ilk saniyeden itibaren uygulanan yüksek yoğunluktaki enerji nedeniyle gelişebilecek maksimum düzeydeki polimerizasyon büzülmesi minimuma indirilerek restorasyon içinde oluşacak olan streslerin oluşumu engellenmiş olur. Bu sayede basamak ve basamak kenarlarında oluşan büzülme stresleri azalır. Bu özelliği taşıyan sistemler çalışma şekline göre stepped ve pulse activation tekniğidir (12). Rezin bazlı restoratif materyallerin polimerizasyonunda argon lazer sistemleri de kullanılabilmektedir. Geleneksel ışık cihazları ile karşılaştırıldığında, bu sistemler daha kısa sürede, daha derin ve daha yüksek derecede bir polimerizasyon sağlamaktadır. Kompozitin bazı fiziksel özelliklerini arttırmakta ancak daha fazla büzülme, kırılganlık ve kenar 12
sızıntısını beraberinde getirmektedir. Gelecekte, düşük büzülme (%1 den az) gösteren yeni monomer ve kompozitler piyasaya sürüldüğünde, lazerler gibi hızlı polimerizasyon sağlayan ışık kaynaklarının da önemi artacaktır (12). Plasma arc; yüksek yoğunlukta ışık kaynağıdır. Polimerizasyon büzülmesini azaltacağı düşünülmüş, ancak beklenen düzeyde başarı sağlanamamıştır. (13). Rezin bazlı restoratif materyallerin polimerizasyonu için en son gelişme LED (Light Emitting Diodes Işık yayan diyotlar) kullanılmıştır. Avantajı, halojen lambalarda görülen ısının, bu ışık cihazlarında oluşmamasıdır. Halojen ışık kaynaklarında oluşan ısı zamanla filteleri ve reflektörleri olumsuz yönde etkileyip ışığın etkisini azaltmaktadır. LED ışık kaynaklarının; enerji tüketimi daha düşüktür, kablosuz ve hafif oldukları için taşınabilir ve rahatça kullanılabilirler (14,15). 2.3.2.3.Hem Kimyasal Hem de Işıkla Polimerize Olan Kompozitler Sertleşme mekanizmaları kimyasal ve fotoaktivasyon ile gerçekleşir. Bu tür rezinlerin kimyasal olarak polimerizasyon hızı yavaştır, ancak fotokimyasal olarak rezine ilave bir polimerizasyon sağlanmıştır. Polimerizasyonun tam olarak gerçekleşmesinden endişe edilen her ortamda kullanılması önerilen bu tip kompozit rezinler, özellikle derin kavitelerde, 2mm den daha kalın rezin uygulamalarında, girişin zor olduğu interproksimal alanlarda başarılıdır (7). Her 3 tipte de bozulmuş benzoil peroksitin hidroksil grupları, taşıyıcı fazın molekülleri ile çarpışır ve reaksiyon zinciri başlar. Bu reaksiyonlar sonucu makro moleküller oluşur. Bu makro moleküller ise büyüyerek birbiri ile çapraz bağlar yaparlar (7). 13
2.3.3.Viskozitelerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması Son yıllarda kompozitler, viskozitelerine şu şekilde sınıflandırılmaktadır: Light-body rezin kompozitler: Bu kompozit rezinler, akışkan materyallerdir. Düşük viskoziteli, akıcılığı yüksek rezinler olup ön dişlerin restorasyonlarında uygulanırlar (4, 8). Medium-body rezin kompozitler: Mikrofil, hibrit, mikrohibritlerdir. Universal kompozitler olup, anterior ve posterior bölgelerde kullanılırlar (4). Heavy-body rezin kompozitler: Kondanse olabilen kompozitler bu gruba dahildirler. Doldurucu partikülleri arttırılmış, ışığa daha derin penetrasyonları sağlanmış, aşınmaya karşı dirençleri arttırılmış, polimerizasyon büzülmesi azaltılmış ve renk stabiliteleri iyileştirilmiştir. Heavy body rezinler posterior dişlerde uygulanır (4). 2.4. POSTERIOR KOMPOZİTLER Posterior kompozitlerde doldurucu (filler) boyutu küçültülmüş ve hacimce artırılmış olup, taşıyıcı faz da kantitatif olarak azaltılmıştır. Böylelikle eski kuşak kompozit rezinlere göre aşınmaya karşı dirençleri arttırılmıştır. Posterior bölgede kullanılabilecek en uygun kompozit sistemi, ışıkla sertleşen, hacimce %60 tan fazlasını doldurucu içeren Compact Dolduruculu ve doldurucu partikül büyüklüğü 3 mikrondan küçük olan ultrafine materyallerdir. Bu tür kompozitlerde doldurucu hacminin arttırılması ile mikroaralık (mikrogap) en aza indirilmiştir. Ayrıca kompozitin içine viskoziteyi artırıcı doldurucular ilave edilmiştir. Kompozitlerdeki bu gelişmeler aynı zamanda renk stabilitesini de artırmıştır. Rezin matris içindeki partiküllerin 14
sıkı bağı renklenmeyi önler. Rezin içerisindeki mikropartiküller restorasyona yüksek cilalanabilir özellik kazandırmaktadırlar. Yeni posterior kompozit rezinler, doldurucu komponenti artırılmış Ceromer materyalleri de içerirler. Ceromerler ( Ceramic Optimized Polimer; silanize mikrohibrit inorganik filler içeren polimer ) %75-85 ağırlık oranında doldurucu madde içerirler ve bu kompakt yapı ince porselen partikülleri ile sağlanır. Partiküller arası boşluklar homojen organik polimer matris ile doludur. Yitterbiyum triflorür, barium alüminoflorür, silikat cam partikülleri ve prolitik silika doldurucular kompozisyonu tamamlarlar. Ayrıca partiküllerin silanize edilmesi de aşınma direncini ve partiküllerin tutunmasını önemli ölçüde iyileştirir. Silanlar Si-O bağları yardımıyla cam ve porselenin silisyum atomları ile reaksiyona girerler ve organo grupları ile polimere bağlanırlar. Silanlar metakril propil metaksilan veya vinil tri etoksilan gibi maddeler olabilirler (8). Posterior kompozitlerin mekanik özelliklerini artırmak, yetersiz olan fiziksel özelliklerinden kaynaklanan polimerizasyon büzülmesi ve ısısal genleşme katsayısının dişten farklı olması sonucunda oluşan kenar sızıntısını, konservatif yöntemlere bağlı kalarak azaltabilmek amacı ile Seramik İnsertler üretilmiştir (16, 17, 18). Kaviteye kompozit dolgu materyali ile beraber seramik insertlerin yerleştirilmesi esasına dayanan teknik, klinik uygulamalarda; tek seansta bitirilmesi, ölçü alma işlemleri gerektirmemesi, her kavite şekline uygun bir seramik insertin bulunması, kontakt oluşturmada kolaylık sağlaması ve daha az diş dokusu uzaklaştırılması gibi olumlu özellikleri ile hekime ve hastaya kolaylıklar getirmektedir (18, 19, 20). Kompozit rezin restorasyonlarda, kompozit rezinlerle beraber seramik insertlerin kullanılması ile kullanılan 15
rezin miktarı önemli oranda azaltılmış olur. Böylece polimerizasyon büzülmesi ve buna bağlı oluşan kenar sızıntısı, konservatif kurallara bağlı kalınarak en az seviyeye indirilir (20, 21). Seramik insertlerin kullanılmasındaki en önemli amaç, kompozit rezin restorasyonlardaki inorganik faz oranını artırmaktır. Yerleştirilebilecek mümkün olan en geniş insert hacmi sağlandığında en fazla avantaj sağlanmış olur. Kompozit rezin restorasyon hacminin %75 ini kaplayan, seramik insert kullanılarak yapılan restorasyonlarda, seramik insert kullanılmadan yapılan restorasyonlarda kullanılan rezinin sadece ¼ ü kullanılır. Kompozit rezin miktarındaki bu azalma, polimerizasyon büzülmesinin ve ısısal genleşme katsayısının azalması ile sonuçlanır (16, 17). Seramik insertlerin mikrokristalin yapısı inserte özel bir nitelik kazandırır. İnsert içinde oluşmuş beta quartz mikrokristalinlerinin, sıfıra yakın bir ısısal genleşme katsayısı vardır (16, 17). Beta quartz; silika alüminyum, lityum, çinko oksit, magnezyum, titan oksit, zirkonyum oksit, alüminyum meta fosfattan oluşan bir maddedir. Kristallerin oldukça küçük boyutları, insertlere elmas frezle kesilebilen ve şekillendirilebilen homojen bir yapı kazandırır. Yüzey kolayca parlatılabilir, bu da kapanıştaki diş minesinin aşınmasını engeller (22). Isı uygulama işlemi sırasındaki kristal formasyonu, camın ışığı kırma indeksini değiştirir ve böylece dişin rengini ve translüsensini dolguya yansıtır. Seramik insertin radyoopasitesinin hemen hemen mine ile aynı olması radyolojik muayenelerde yardımcıdır (17). Bitmiş restorasyon, içerdiği insertten dolayı aşınmaya daha dayanıklı hale gelir (18). 16
Seramik insertleri kaviteye uygularken göz önünde bulundurulması gereken bazı önemli faktörler vardır: Kavitenin şekil ve boyutuna en uygun inserti seçmek, silan uygulanmış insertin; su, tükürük, kan, parmak yağı ya da kiri, eldiven pudrası ile kontamine olmasını engellemek, insertin çevresindeki kompozit rezini ışıkla polimerize ederken polimerizasyon süresini arttırmak, ışık geçişinin uygun olmadığı derin kavitelerde kimyasal ya da dual cure rezinler kullanmak, insertin dayanıklılığını artırmak için, yüzeyini yüksek parlaklığa ulaşana kadar parlatmak, böylece antagonist dişlerdeki aşınmayı engellemek (18). Arka grup dişlere, seramik insertlerle beraber yapılan kompozit restorasyonlarda, kenar sızıntısının önemli oranda azaldığı ve kenar uyumunun insert kullanılmadan yapılan kompozit restorasyonlara oranla çok daha iyi olduğu bildirilmektedir. Beta quartzın ısısal genleşme katsayısı sıfıra yakındır, bu nedenle herhangi bir polimerizasyon büzülmesi göstermez. Ayrıca aşınmaya direnci, gerilme kuvvetlerine karşı direnci, elastisite modülü son derece yüksektir (18, 20, 23). Posterior restorasyonlarda uygulanan kompozitlerin klinik olarak değerlendirildiği araştırmalarda, başarısızlık 10 yıl sonunda %40-50 olarak bildirilmiştir. Başarısızlık nedenleri, genellikle restorasyonların aşınması ve kontakt kaybı olarak izlenmiştir. Aşınmaya karşı direnç posterior restorasyonun ömrü açısından önemli olup, aşınma direnci ile ilgili başarısızlıklara, restorasyonun lokalizasyonu, kavitenin tipi, klinik uygulama hataları ve izolasyon metotları etki etmektedir (24). 17
Son yıllarda, yeterli dayanıklılık ve kırılma direnci gösteren, ancak uygulaması daha kolay posterior kompozitlerin üretilmesi amaçlanmıştır. Yeni geliştirilen bu tür kompozitler viskozitelerine göre ikiye ayrılırlar (4): 2.4.1.Kondanse Olabilen Kompozitler Posterior kompozitler, literatürlerde kondanse edilebilir (condansable) posterior kompozit olarak kullanılmaktadır. Ancak bu terimin çok doğru olduğu söylenemez. Çünkü kompozitler, amalgamlarda olduğu gibi kondanse edilemezler, kavite içerisinde konuldukları gibi kalırlar. Biz sadece, el aletleriyle restoratif materyalin kaviteyi doldurmasını sağlayabiliriz. Kondanse edilebilir terimi yerine, packable (tepilebilir) ya da heavy-body terimlerinin kullanılması daha doğru olacaktır. Ancak bu terimlerin de tam Türkçe karşılıkları olmadığı için kondanse edilebilir terimini kullanmak durumundayız (25). Bu tür kompozitlerin yapısı, hibrit kompozitlerden daha farklı olup, hibrit kompozitlere oranla daha yüksek oranda doldurucu içerirler ve doldurucu dağılımı farklıdır. Bu materyallerin uygulaması daha kolaydır. Kondanse olabilen kompozitlerin, el ile işleme özellikleri geliştirilmiştir. Aşırı basınç altındaki posterior restorasyonlarda, amalgama benzer şekilde uygulanırlar. Materyalin yapışkan olmaması, ona manüplasyon kolaylığı sağlar. Sınıf II restorasyonlarda metal matris bandı ve kama kullanılarak kolayca sağlanabilen fizyolojik interproksimal kontaktlar ve restorasyonun tek kütle halinde sertleşmesi önemli avantaj oluşturur. Kondanse olabilen kompozitlerin bu kullanımları hekimlerin ilgisini çekmektedir. Yüksek doldurucuların ilavesi, bu materyallerin el ile işlenmelerini ve yüksek fizikselmekanik özellikler göstermesini sağlamaktadır (4, 5, 14). 18
Kondanse olabilen kompozitler, yapışkan olmadıklarından temiz aletlerle bir seferde yerleştirilip anatomik form işlenebilir, bu da son bitirme ve düzeltme işlemlerini azaltır. Fakat hibrit kompozitlere oranla daha büyük doldurucu partiküller içermesinden dolayı, bitirme ve polisaj işlemlerinden sonra pürüzlü yüzey oluşma riski fazladır. Yüksek densite nedeniyle daha derin polimerizasyon sağlanır ( 5 mm ye kadar). Bu da, 5 mm den sığ kavitelerin tek defada doldurulmasına olanak sağlar. Kontakt noktalarının ideale yakın oluşturulabilmesi, kaviteye basınç uygulayarak daha kolay yerleştirilebilmeleri, Sınıf II kavitelerde başarıyla uygulanmalarını sağlamaktadır (5). 2.4.2.Akışkan Kompozitler Kavite geometrisinin her zaman ideal koşullarda sağlanamadığı adeziv prepasyonlarda, oluşan polimerizasyon büzülmesini engellemek ve stres kırıcı bir bariyer oluşturmak amacıyla geliştirilen akışkan kompozit rezinler; restoratif diş hekimliği uygulamalarında varılan en son gelişmelerden birisini teşkil etmektedir (26, 27, 28). Akışkan kompozitlerin viskoziteleri, uyumlulukları, kıvamları ve manüplasyonlarının kolay olması, klinikte akışkan kompozitlerin kullanımını cazip hale getirmektedir ve kullanım alanlarını genişletmektedir. Son zamanlarda, klinik performansları için anahtar mekanik özelliklerinin dayanıklılık olabileceği ileri sürülmektedir. Dayanıklılıkları, hem aşınma hem de kırılma direnciyle ilişkilidir. Akışkan kompozitlerin geleneksellere oranla daha fazla rezin içermesinin, dayanıklılık değerlerinin geleneksellere oranla daha iyi olmasına sebep olarak gösterilmektedir. Ayrıca, düşük elastik modülü sayesinde yüksek kırılma dirençleri olabileceği belirtilmiştir (26). 19
Akışkan kompozitlerin en büyük avantajı; Sınıf II posterior restorasyonların başarısızlıklarının en büyük nedeni olan mikrosızıntının engellenmesinde kullanılmasıdır. Kondanse olabilen kompozitlerin altında kullanılmaktadırlar. Restorasyon yüzeyinde ve kenarlarında kalan mikro çatlakların kapatılmasında da kullanılmaktadırlar. Şırınga sistemleri sayesinde uygulanmaları kolaydır. Materyalin akışkan yapısından dolayı kavite preparasyonunun tabanındaki ve duvarlarındaki mikro defektlerin kapatılmasını sağlar. Kompozitlerin bağlanma değerlerinde artış sağlarlar. Sınıf II kavite preparasyonlarında kavite köşelerini doldurarak iyi adaptasyon sağlarlar. Akışkan kompozitleri Sınıf II restorasyonlarda zor ulaşılan sahalarda kullanabiliriz (4). Akıcılıkları sayesinde, akışkan kompozitler; pits ve fissur örtülemesinde, koruyucu rezin restorasyonlarda, Air abrazyon kavitelerde, Sınıf V restorasyonlarda, insizal kenar tamirlerinde de kullanılabilir. (4, 26) Akışkan kompozitlerin dezavantajları ise; Sınıf IV restorasyonlar için önerilmezler, akıcılıkları uygulama esnasında kontrol edilmelerini zorlaştırır, ayrıca bu materyallerin yapışkanlıkları nedeniyle manüplasyonları zordur ve kullanılan aletlerin yüzeyine yapışırlar (26). 2.5.POSTERIOR KOMPOZİTLERİN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI 2.5.1.Posterior Kompozitlerin Avantajları 2.5.1.1.Estetik Üretici firmalar, hekimlerin ve hastaların estetik talebini karşılamak amacıyla, renk seçenekleri içeren ve doğal dişlerle mükemmel uyum gösteren kompozit rezinler geliştirmişlerdir (29). Bu konuda yapılan 20
çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir: Bir çalışmada, Gaengler ve ark. (30) posterior kompozit restorasyonların %93 ü 10 yıl boyunca renk kaybına uğramadığını belirtmiştir. Bunun yanında Wilde ve ark. (31), posterior kompozit restorasyonların %94 ünün 17 yıl boyunca renk stabilitesini koruduğunu ifade etmişlerdir. Wilson ve ark. (32) ise, görünür ışıkla sertleşen kompozitlerde, kimyasal olarak sertleşen kompozitlere göre daha az renklenme olduğunu göstermiştir. 2.5.1.2.Sağlıklı Diş Dokusunun Korunması G.V. Black tarafından amalgam restorasyonlar için tanımlanan kavite preparasyon teknikleri, günümüzde adeziv tekniklerin gelişmesi ile daha konservatif bir özellik kazanmıştır (8). Mevcut preparasyon tekniği, sağlıklı diş dokusunun korunması ve gereksiz madde kaybının önlenmesi üzerine planlanmıştır. Sağlıklı dokunun korunması, günümüz restoratif diş hekimliğinin en önemli kavramlarındandır (29). 2.5.1.3.Dişe Bağlanma Bond uygulanan kompozit rezin restorasyonların klinik başarısı, yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır (29, 30, 31). Adeziv sistemleri ile elde edilen kompozit ile diş arasındaki bağ, kalan diş dokusunun güçlendirilmesi ve marjinal kenarlardaki bağlanma için önemlidir. Kompozit rezin restorasyonların diş dokusuna bağlanması, restorasyonda oluşacak çatlakların ilerleyerek kırıklara yol açmasını da önleyecektir (34). Ancak bu konuda yapılan çalışmalar farklı sonuçlar vermektedir. Wahl ve ark. (35) çalışmasında, 11000 posterior kompozit rezin restorasyonla incelenmiş ve; tüberkül kırık prevalansının amalgam restorasyonlara oranla daha düşük olmadığı belirtilmiştir (35). 21
2.5.1.4. Düşük Isı İletkenliği Kompozitlerin ısı iletkenliğinin düşük olması, hastaların post-operatif hassasiyetinin azalmasını sağlar (36). 2.5.1.5.Galvanik Akımı Önlemesi Rezin kompozitler metal içermezler, bu sayede galvanik akımı başlatmaz ya da galvanik akımda rol almazlar (29). 2.5.1.6.Radyoopasite Restoratif materyallerin radyoopak olması; diş dokusu ile çürüğün ayırt edilebilmesi, marjinal adaptasyon ve konturların değerlendirilebilmesi, restorasyon ile diş arasındaki çürüklerin tespiti gibi sebeplerden dolayı önemlidir (29). Amerikan Diş Hekimleri Birliği, kompozit üreticilerinin materyallerin radyoopak olduğunu söyleyebilmeleri için; kompozitlerin radyoopaklığının, alüminyumun radyoopaklığıyla eşit ya da yakın olması gerektiğini bildirmiştir (38). 2.5.1.7.Amalgama Alternatif Olarak Kullanılması Günümüzde, cıva içeriği ve estetik olmayan görünümü nedeniyle, amalgam kullanımı azalmıştır. Amalgam restorasyonların içerdiği cıva oranının sağlığı etkilemeyeceği bilimsel araştırmalarla kanıtlanmış olmasına rağmen cıva hakkındaki endişelerin devam ediyor olması, bu endişelerin bilimsel olmaktan çok, psikolojik olduğunun göstergesidir (39). Yapılan birçok araştırmalara rağmen, hastalar amalgam hakkında endişe duymakta ve amalgam yerine cıva içermeyen restoratif materyaller talep etmektedir (40). Devletlerin cıvayı tehlikeli atık olarak sınıflaması ve muayenehanelerdeki cıva içeren atık suları arıtmak için pahalı sistemlerin kurulması gerekliliği, 22
hekimlerin de amalgama olan ilgisini azaltmıştır (40). Bunun sonucu olarak posterior kompozit rezin restorasyonların kullanımı yaygınlaşmıştır. (29, 40). 2.5.2.Posterior Kompozitlerin Dezavantajları 2.5.2.1.Polimerizasyon Büzülmesi Günümüzde, polimerizasyon büzülmesi hala tüm kompozit materyalleri için asıl ve en büyük eksikliktir (7). Kompozit rezinler, %2,6 ile %7,1 arasında polimerizasyon büzülmesine uğrarlar (41). Posterior kompozit restorasyonlarla ilgili sorunların büyük bir bölümü, doğrudan ya da dolaylı olarak polimerizasyon büzülmesi ile ilgilidir (29). Polimerizasyon büzülmesini önlemek için, hekim, uygulama sırasında bazı faktörleri göz önünde bulundurmalıdır: Farklı materyallere ve renklere göre önerilen tabaka kalınlığı aşılmamalıdır. Sertleştirme için önerilen kalınlıların aşılması, ışık dağılımındaki düşük yoğunluğa bağlı olarak restorasyonların taban kısımlarının tam olarak polimerize olmamasına neden olur. Yüzeyi tam polimerize olmuş sert bir restorasyonun altında kalan polimerize olmamış kısımlar gözden kaçmaktadır (42). Derin tabakaların yeterli polimerizasyonu, hem kompozitin optimum özelliklerinin sağlanması, hem de pulpaya zararlı etkilerin önlenmesi için yerine getirilmesi gereken bir zorunluluktur (43). Her ne kadar üretici firmalar 4-5 mm lik tabakalar (bulk tekniği) önerseler de, yapılan çalışmalar yeterli polimerizasyonun sağlanması için tabakaların 2mm den kalın olmaması (inkremental teknik) gerektiğini belirtmişlerdir (44). Ayrıca kalın kompozit tabakaları, daha fazla hacimde kompozitin daha fazla polimerizasyon büzülmesine neden olması sonucunda, daha yüksek iç gerilimlere ve zayıf kenar bütünlüğüne yol açmaktadır (45). 23
Işık cihazının distal ucunun kompozite mümkün olduğu kadar yaklaştırılması ve gölgelemelerden kaçınılması önemlidir. Işık cihazının distal ucu ile kompozit yüzeyinin mesafesi önemli bir faktördür. Işık düz bir hat boyunca ilerlediği için, matrisin veya kavitenin undercut oluşturulan kısımlarının gölgeleme yapması çok kolaydır. Gölgede kalan kompozit materyali, yansıyan ışık tarafından yetersiz şekilde polimerize edilmiş olacaktır. Bu bölgedeki dönüşüm oranı düşüktür ve klinik olarak saptanamaz. İyi bir klinik uygulama yapılması isteniyorsa, kama ve matris çıkarıldıktan sonra, bukkal ve lingual yönlerden ilave ışıkla polimerizasyon yapılmalıdır (3). Işık cihazının distal ucunda adeziv ve kompozit rezin artıkları bulunmamalıdır. Ufak çaplı uçlara sahip ışık cihazları, hekimin kompozit yüzeyi ile ışık cihazı arasındaki mesafeyi en aza indirgemesini sağlamaktadır. Ancak cihazın ucu polimerize olmamış kompozite değerse, kısmen de olsa kompozitle kaplanır ve ışığın tam olarak yayılması engellenmiş olur (3). 2.5.2.2.Sekonder Çürük Posterior kompozit restorasyonlardaki başarısızlıkların en önemli nedenlerinden biri, ikincil çürüklerdir. Posterior kompozit restorasyonların polimerizasyon büzülmesi göstermesine bağlı olarak, marjinal sınırlarda boşluklar meydana gelmektedir. Karyojenik bakteriler de bu boşluklardan restorasyon ile diş arasında sızarak, ikincil çürüklere neden olmaktadır (46). Araştırmalar, posterior kompozit restorasyonların aproksimal yüzeylerindeki Streptococcus Mutans birikiminin, amalgam ya da cam iyonomer restorasyonlara oranla daha fazla olduğunu göstermiştir (47). Qvist 24
ve arkadaşlarının (48) yaptığı bir çalışmada, kompozit restorasyonlarda, amalgam restorasyonlara göre daha çok ikincil çürük tespit edilmiştir. Bu sebeplerden dolayı, posterior kompozit restorasyon uygulanan hastalar, düzenli hekim kontrolünde olmalıdır (29). 2.5.2.3.Post-operatif Hassasiyet Posterior kompozit restorasyonların bir başka dezavantajı, restorasyon uygulandıktan sonra hastalarda görülen hassasiyettir. Bir klinik çalışma, kompozit restorasyon uygulanan dişlerin %29 unda hassasiyet görüldüğünü belirtmiştir (49). Ancak son yapılan çalışmalarda, dentin adezivlerindeki gelişmeler sonucu, uygulama sonrası hassasiyet şikayetlerinde belirgin bir azalma olduğu tespit edilmiştir. (50, 51, 52). Post-operatif hassasiyetin nedenlerinden biri, polimerizasyon büzülmesidir. Polimerizasyon büzülmesi sonucu oluşan boşluklardan bakteri invazyonu olmaktadır. Bakteri ya da bakteri ürünlerinin dentin tübüllerine penetre olması ile pulpal enflamasyon ve hassasiyet gerçekleşir (53). Polimerizasyon büzülmesi sonucu oluşan çatlaklar, hassasiyetin bir başka sebebidir. (54). Post-operatif hassasiyet, hem hastalar hem de hekimler için rahatsız edici bir durumdur. Hastaların hassasiyet hissetmesi onlar için nasıl olumsuz bir durumsa, aynı şekilde hastaların bu şikayetlerini çözmek için hekimlerin büyük çabalar harcamaları da, hekimler için oldukça zor bir durumdur. Üstelik hastaların hassasiyet sebebiyle sürekli şikayette bulunmaları, hekimin toplum içinde başarısız olarak gösterilmesine neden olacaktır. Bu sebeple hekim, kompozit rezin uygulaması sonucu, hastayı hassasiyet olabileceği konusunda uyarmalıdır (29). 25
2.5.2.4.Düşük Aşınma Direnci Posterior kompozit restorasyonların aşınma direnci ile ilgili önemli gelişmeler gerçekleşmesine rağmen, hala istenilen seviyeye ulaşılamamıştır (52). Son yapılan çalışmalar, posterior kompozit restorasyonların aşınmaya uğramaları sebebiyle, 7 ya da 8 yıl sonra (55, 56) değiştirilmesi gerektiğini göstermiştir. Kompozit rezin restorasyonlar, hem yapısal hem de mekanik hasar görmeleri sonucu aşınma gösterirler (57, 58). Kompozit rezinlerin aşınmaları, iki farklı şekilde olur: Abrazyon; çiğneme sırasındaki aşındırıcı parçacıkların sebep olduğu, kompozit restorasyonların tüm çiğneyici yüzeylerinde görülen aşınma tipidir. Atrisyon ise; restorasyonun yalnızca karşıt dişle temasta olan okluzal kontaktlarında görülen aşınma şeklidir (59). Posterior kompozit restorasyonların aşınma direnci, inorganik doldurucu içeriği ve boyutu ile ilişkilidir (60). Doldurucu boyutunun küçültülüp hacimce arttırılması (%60 dan fazla) posterior kompozitlerin aşınma direncini artırırır (8). Mikrofil kompozitler, düşük oranda doldurucu içermesinden dolayı (%30-50) atrisyon gösterir, ancak; pürüzsüz yüzeyleri sayesinde, abrazyona dirençlidir (61). Posterior kompozit restorasyonların aşınma oranları da, partikül büyüklüğüne bağlıdır. Doldurucu partikül büyüklüğü küçüldükçe, doldurucu partikül hacmi artar, aşınma oranı da buna bağlı olarak azalır (29). Kompozit restorasyonların aşınmaları, yüzey alanlarına ve maruz kaldıkları okluzal kuvvetlere de bağlıdır. Restorasyonların yüzey alanı arttıkça, aşınmaları da artar (52). Aynı şekilde, kompozit restorasyon, 26
çiğneme kuvvetlerinden etkilendikçe, aşınması da buna bağlı olarak artar (62). Çiğneme sırasındaki fizyolojik diş hareketleri nedeniyle, posterior kompozit restorasyonların aproksimal yüzeyleri de aşınmaya maruz kalmaktadır. Bu konuda yapılan bir araştırmada, posterior kompozit rezin restorasyonların aproksimal yüzeylerinin, okluzal yüzeylerinden daha fazla aşınma gösterdiği bulunmuştur (63). Ancak son yapılan çalışmalar, aproksimal yüzeylerdeki aşınmaların önem teşkil edecek boyutlarda olmadığını göstermiştir (55, 64, 65). 2.5.2.5.Su Emilimi Kompozit rezinlerin klinik performansını olumsuz etkileyen bir faktör de, su emilimidir. Su absorbsiyonu sonucu kompozit restorasyonlar bozunma gösterirler (29). Kompozit rezin restorasyonların su emilimini önlemek için, polimerizasyon büzümesi sonucu oluşan boşlukların kapatılmasının yararlı olduğu düşünülmekteydi. Ancak yapılan çalışmalar, yalnızca bu boşluklarının kapatılmasının su emiliminin önlenmesi için yeterli olmadığını göstermiştir (66). Yüksek doldurucu oranına sahip kompozit rezinler, daha az su absorbe eder (11). 2.5.2.6.Mikrosızıntı Polimerizasyon büzülmesi, kompozit restorasyon ile kavite kenarları arasında boşlukların oluşmasına neden olmaktadır (54, 67). Dentin adeziv sistemlerindeki gelişmelere rağmen, restorasyon ile diş dokusu arasında güvenilir bir bağ oluşturmak için henüz büyük ilerlemeler sağlanamamıştır (68, 69). Kompozit restorasyon ile diş dokusu arasında sağlıklı bir bağ 27
oluşturulamaması; hassasiyete, sıvı ya da bakteri invazyonlarına, mikrosızıntılara neden olmaktadır (29). 2.5.2.7.Uygulama Tekniğinin Zorluğu Posterior kompozit restorasyonların klinik başarısızlık nedenlerinden biri de, yerleştirme tekniğinin zorluğudur (70). Uygulama tekniği, restorasyonun iyi bir adezyon sağlaması için oldukça önemlidir. Uygulama teknikleri arasındaki farklılıklar, kompozit restorasyonların başarısına büyük etki etmektedir (71). Klinik çalışmalar, kompozit restorasyonların uygulama süresinin, amalgam restorasyonların uygulama süresinden daha fazla olduğunu göstermiştir (72). 2.6. POSTERIOR KOMPOZİT RESTORASYONLARIN BAŞARISINA ETKİ EDEN FAKTÖRLER Posterior bölgede başarılı bir kompozit restorasyon hedefleniyorsa, materyalin özellikleri dikkatle göz önünde bulundurulmalıdır. Bu özellikler, genel olarak şu şekilde ele alınabilir (11): 2.6.1.Termal Genleşme Katsayısı (Lineer katsayı) (LCTE) Termal genleşme katsayısı, birim ısı artışındaki hacimsel değişim miktarıdır. Materyalin termal genleşme katsayısı mineninkine yaklaştıkça, restorasyon ile diş arasında boşluk oluşma riski azalır. Gelişmiş kompozitlerin lineer katsayısı, dişten ortalama 3 kat fazladır. Asit uygulanmış mine yüzeyine bağlanan kompozit, diş ve materyal arasındaki termal genleşme katsayı farkından kaynaklanan potansiyel negatif etkilerini azaltır (11). 28
2.6.2.Yüzey Yapısı Materyalin yüzey pürüzlülüğüdür. Dişetine yakın restorasyonlarda ideal dişeti sağlığı için pürüzsüzlük önemlidir. Doldurucunun hacmi ve yapısı, restorasyon yüzey düzgünlüğünü, bitirme ve polisajlanabilme özelliği kadar etkiler. Mikrodolduruculu kompozitler en pürüzsüz yüzeyi sağlasalar da, hibrit kompozitler de yumuşak dokularla uyumlu, estetik yüzey düzgünlüğünü sağlarlar (11). 2.6.3.Çözünürlük Zaman içinde maruz kalınan ısı ve ağız içi sıvısına bağlı olarak birim yüzey alandan kaybedilen ağırlıktır. Kompozit malzemeler, klinik açıdan anlamlı bir çözünürlük göstermezler (11). 2.6.4.Elastik Modülü Materyalin sertliğidir. Yüksek elastik modüllü materyaller daha katıdır, tam tersi düşük elastik modüllü materyaller esnektir. Mikrodolduruculu kompozitler gibi daha esnek materyaller dişle birlikte esneyerek bağlanma yüzeyini korur. Bruksizm veya diğer stresli okluzyon durum yoksa materyalin elastik modülü belirgin etkiye sahip değildir (11). 2.7. KLİNİK UYGULAMA TEKNİĞİ 2.7.1.Başlangıç Klinik İşlemleri Acil durumlar hariç, operatif işlemlerden önce tüm muayene, teşhis ve tedavi planlaması yapılmış olmalıdır. Medikal faktörler dahil olmak üzere, tüm hasta dosyası gözden geçirilmeli, tedavi planı ve radyografiler her restoratif uygulamadan sonra dosyada yerini almalıdır (11). 29
2.7.2.Lokal Anestezi Pek çok operatif işlem için lokal anestezi gerekebilir. Derin anestezi daha rahat ve tükürük azalması ile duraksamasız bir çalışma sağlar. Lokal anestezilerin bu etkileri, özellikle bağlanma gerektiren restorasyonlarda daha iyi bir uygulama sağlar (11). 2.7.3.Operasyon Alanının Hazırlanması Planlanan kompozit restorasyon çok az diş prepasyonu gerektiriyor veya hiç gerektirmiyorsa, diş yüzeyinin pomza ve fırça ile pelikıl, plak ve yüzeyel renklenmelerden temizlenmesi gerekir. Uygun el aletleri ile diştaşı temizliği de gerekebilir. Bu işlemler ile bağlanmaya daha uygun yüzeyler elde edilir. Asitle ve yıka tekniği ile muhtemelen çakışacağından gliserin veya florür içeren profilaksi patlarının kullanılmasından kaçınılmalıdır (11). 2.7.4.Renk Seçimi Dişin doğal rengine uyan renkte kompozit seçimine dikkat edilmelidir. Renk seçimi dişin aşırı kurutulmasından önce yapılmalıdır. Çünkü dehidrate dişin rengi açılır ve şeffaflığı azalır. Normalde dişler farklı derecede gri, sarı ve turuncu gölgeli tonlarda beyazdır. Florozis, tetrasiklin renklenmesi ve endodontik tedavi gibi faktörler de diş rengini değiştirirler. Bu kadar çok değişkeni dikkate alarak restorasyon yüzeyine en uygun renk seçilmelidir (11). Renk seçimi için uygulanacak dolgu malzemesinin renk skalası kullanılır (8). Renk seçiminde doğru aydınlatma çok önemlidir, doğal ışık tercih edilmelidir. Doğal gün ışığı sağlayacak pencere bulunmuyorsa doğru renk seçimi için günışığı ampulleri veya tavan aydınlatmaları tercih edilmelidir. Dental reflektör ışığı kullanılıyorsa, gölgelerin etkilerinin görülmesi 30
için daha uzak mesafeye yerleştirilmelidir. Doğru rengi seçebilmek için skalaya ait rehber diş mümkün olan en yakın mesafede tutulur (11). Renk seçimi, beyaz bir zeminde ve hastanın dişinin üzerini dili ile hafifçe ıslatmasından sonra 30 sn içinde yapılmalıdır (8). Çünkü gözün renk seçici reseptörlerinin fizyolojik sınırları ortalama 30 sn içinde yakın tonları ayırt etmekte zorlanmaya başlar. Daha fazla zaman gerekli ise gözler mavi veya mor bir nesneye bakarak dinlendirilmelidir. Bunlar dişin öncül renkleri olan turuncu ve sarının tamamlayıcı renkleridir. Tamamlayıcı renge bakarak gözdeki renk reseptörleri sarı ve turuncu minör çeşitlemelerine karşı yeniden duyarlı hale gelir (11). Doğru renk seçiminden emin olmak için, seçilen renkteki materyal az miktarda dişin üzerine direkt olarak restore edilecek bölgeye yakın olacak şekilde yerleştirilir ve polimerize edilir. Bu basamak renk seçiminde daha doğru bir değerlendirme yapılmasını sağlayabilir. Eğer renk doğru ise diş yüzeyinden materyal bir sond ile uzaklaştırılır (11). 2.7.5.Operasyon Alanının İzolasyonu Kompozit restorasyonlarda izolasyon, rubber dam ve retraksiyon ipli veya ipsiz olmak üzere pamuk rulolarla sağlanır. Yöntem ne olursa olsun, bağ oluşturmak isteniyorsa bölgenin izolasyonu çok önemlidir. Asit uygulanmış mine veya dentinin tükrükle kontaminasyonu bağlanmayı azalttığı gibi, kompozit materyalin de yerleştirme esnasında tükrükle kontaminasyonu fiziksel özelliklerini zayıflatır (11). 31
2.7.5.1.Rubber Dam İyi bir rubber dam mükemmel çalışma alanı, görüş açısı ve nem kontrolü sağlar. Proksimal yüzey restorasyonlarında rubber dam, ilgili dişin mezyal ve distalindeki çok sayıdaki dişi kapsayarak preparasyon, matris uygulaması ve materyalin uygulama ve bitirilmesi için yeterli alan sağlamalıdır (11) (Resim 1). Eğer bir proksimal restorasyon, tüm kontakt yüzeyini kaplıyor veya dişeti altına uzanıyorsa preparasyondan önce, rubber dam uygulamasından sonra gingival embraşurlara kama uygulaması gerekebilir. Kama, interproksimal yumuşak dokuyu bastırır, operatif işlemler sırasında rubber dam ve yumuşak dokuyu korur, daha sonra kullanılacak olan matrisin kalınlığını kompanse edecek şekilde dişleri ayırır (11). 2.7.5.2.Pamuk Rulolar (Retraksiyon ipli veya ipsiz) Kuru bir operasyon alanı sağlanmasının alternatif metodu pamuk ruloların kullanılmasıdır. Bir pamuk rulo, restore edilecek olan dişin vestibül boşluğuna yerleştirilir. Alt çenede bir diş restore edilecek ise, tercihen daha büyük bir pamuk rulo linguale yerleştirilmelidir. Lingual pamuk ruloyu yerleştirmenin kolay yolu, geniş pamuk rulonun mezyal kenarı preselin ucu 32