GİRİŞ Dünyada 350 milyonun üzerindeki hepatit B taşıyıcısının %50 sinden fazlasında infeksiyon perinatal yolla kazanılmıştır. HBeAg pozitif annelerden bebeğe bulaş oranı % 90 dır. Perinatal olarak kazanılan enfeksiyonun %95 inden fazlası kronikleşmektedir. Perinatal geçişin önlenmesi, HBV enfeksiyonunun global eradikasyonu için önemli bir hedef olarak görülmektedir.
N. B 23 yaşında kadın hasta Evli, ev hanımı 23.01.2012 tarihinde polikliniğimize başvurdu.
Şikayeti : Yok Hikayesi: Daha öncesinde bilinen bir hastalığı olmayan olgu, gebelik saptanması üzerine yapılan tarama testlerinde HbsAg pozitif bulunması nedeniyle polikliniğimize başvurdu.
Özgeçmişi : Özellik yok. İlaç ve alkol kullanımı tariflemiyor. Düşük, erken doğum, ölü doğum hikayesi yok. Soygeçmişi : Özellik yok. Ailesinde hepatit B öyküsü tariflemiyor. 2 yaşında erkek çocuğu var. Çocuğun ve eşin hepatit B durumu bilinmiyor. Fizik muayene: Özellik saptanmadı.
Başvuru sırasındaki laboratuvar değerleri: 23.01.2012 WBC 7600 HB 11.9 PLT 215.000 AKŞ 86 Üre 12 Kreatinin 0.4 ALT 34 AST 26 TP 7.3 ALB 4.1 TB 0.3 ALP 80 GGT 30 PT- INR 12 (1.05)
Başvuru sırasındaki laboratuvar değerleri: 23.01.2012 HbsAg AntiHCV AntiHIV AntiHAV IgG HBeAg AntiHBe AntiDelta HBV DNA Beta-hCG Pozitif Negatif Negatif Pozitif Pozitif Negatif Negatif 357 x 10 6 IU/mL > 15.000 miu/ml Batın USG : 9 haftalık canlı gebelik dışında normal
Olgu 2 ayda bir kontrole gelmek üzere takibe alındı. Olgunun eşi ve 2 yaşındaki çocuğu için HBsAg ve anti HBs istendi. Eşi HBsAg negatif, anti HBs pozitif (250 miu/ml ) 2 yaşındaki çocuğu HBsAg pozitif bulundu ve pediatri polikliniğine yönlendirildi.
Laboratuvar: 20.03.2012 21.05.2012 WBC 8700 9500 HB 11.8 11.3 PLT 269.000 201.000 ALT 29 18 AST 20 21 TP 7.2 7.0 ALB 4.0 3.8 TB 0.4 0.3 ALP 83 96 GGT 32 30
Laboratuvar: 06.06.2012 (28. Hafta) WBC 7900 HB 10.5 PLT 205.000 AKŞ 93 Üre 12 Kreatinin 0.2 ALT 22 AST 22 TP 6.9 ALB 3.7 TB 0.3 ALP 87 GGT 22 HBeAg Pozitif AntiHBe Negatif HBV DNA 944 x 10 6 IU/mL
TİT: Normal. Perinatal HBV geçişini engellemek amacıyla hastanın eşi ve kendisinden yazılı onam alınarak gebeliğin 30. haftasında Tenofovir tedavisi başlandı. Tenofovir, gebelik kategorisinin B olması ve hastada yüksek viral yük bulunması nedeniyle tercih edildi.
Tenofovir tedavisi iyi tolere edildi. Tedavi sırasında hastada herhangi bir yan etki veya komplikasyon gelişmedi. Renal fonksiyonlarında, kreatinin kinaz ve elektrolit değerlerinde değişiklik olmadı.
01.09.2012 tarihinde miyadında normal spontan vajinal yolla doğum yapan hastanın bebeğine doğar doğmaz hepatit B aşısı ve HBIG uygulandı. Doğum sonrasında emzirmek isteyen annenin tenofovir tedavisi sonlandırıldı. Olgu doğum sonrasında tenofovir kesilmesini takiben 1 ay sonra kontrole çağrıldı.
Doğum sonrası laboratuvar değerleri 1.ay 4.ay 7.ay 8.ay 01.10.2012 21.01.2013 08.04.2013 06.05.2013 WBC 6000 3900 7100 7100 HB 12.6 12.7 12.3 11.6 PLT 196.000 147.000 267.000 175.000 ALT 27 47 232 53 AST 22 46 123 37 TP 7.2 7.3 8.6 Alb 4.2 4.1 4.8 TB 0.4 0.4 0.4 0.3 ALP 97 76 89 GGT 13 20 33 AFP 1.9 1.6 2.5 PT-INR 12.5 (1.0) 12.3 (1.0) HbeAg Pozitif Pozitif Pozitif AntiHbe Negatif Negatif Negatif HBVDNA 272 x 10 6 IU/mL 327 x 10 6 IU/mL
01.10.2012 ve 07.05.2013 tarihlerinde Batın USG normal bulundu. Doğum sonrası takiplerinde ilk transaminaz yüksekliğinden sonra HBeAg serokonversiyonu gelişimi açısından 5 ay kadar izlenen hastada serokonversiyon gerçekleşmedi.
14.06.2013 tarihinde (doğum sonrası 9.ay) karaciğer biyopsisi yapıldı: Hafif aktiviteli kronik hepatit (ISHAK) HAİ: 5/18 Fibrozis: 0/6 Tedavisiz izlem kararı alınan hasta 3 ayda bir kontrole çağrıldı.
Doğum sonrası laboratuvar değerleri 13. ay 15.ay 10.10.2013 24.12.2013 WBC 7400 5900 HB 12.2 12.4 PLT 254.000 197.000 ALT 67 49 AST 37 31 TP 7.0 6.9 Alb 4.4 3.7 TB 0.7 0.5 ALP 78 58 GGT 18 13 AFP 2.2 1.7 PT-INR 10.6 (0.8) HbeAg Pozitif AntiHbe Negatif HBsAg Pozitif
UL TNF
Sağlıklı olan bebeğin 3.ayındaki yapılan HBsAg negatif, anti HBs pozitif (102 miu/ml ) bulundu. Olgunun 3 ayda bir polikliniğimizden takipleri devam etmektedir.
Tüm gebe kadınlara 1. trimestırda HBsAg taraması yapılmalı, HBsAg pozitif bulunması durumunda aile taraması da yapılmalıdır. HBsAg pozitif taşıyıcılarda gebelik sırasında aktif karaciğer hastalığı ve alevlenme gelişebileceğinden, HBV DNA ve ALT düzeyleri 3 ayda bir ve 3. trimestırın sonuna doğru yakın izlenmelidir.
Gebelik sırasında antiviral tedavinin endike olduğu durumda, gebe ve eşi tedavi hakkında bilgilendirilmeli ve yazılı onam alınmalıdır. Doğum sonrası immun reaktivasyona veya antiviral kesilmesine bağlı alevlenme riski nedeniyle hasta 1,3,6. aylarda ALT ve HBV DNA bakılarak yakın takibe alınmalıdır.
TEŞEKKÜRLER