SAFRA KESESİ ve SAFRA YOLLARI Yrd. Doç. Dr. Zülfü ARIKANOĞLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
ANATOMİ Safra kesesi 8-10 cm uzunluğunda, hacmi ortalama 30-50 ml olan armut biçiminde bir organdır. Fundus, corpus, infindibulum (hartmann poşu) ve collum olmak üzere 4 bölümü vardır. Sistik kanal ile ana hepatik kanala bağlanır. Sistik kanal 4 cm uzunluğunda olup içinde spiral tarzda mukoza kıvrımları bulunur (Heister valvleri). Safra kesesi sağ hepatik arterin bir dalı olan sistik arter ile beslenir. Ancak bununla ilgili bir çok varyasyonlar vardır. Sistik arter normalde sağ hepatik (% 90) arterden çıkar. Bazen gastroduodenal arterden de çıkabilir. Yine iki adet sistik arter olabilir. Bazen hepatik kanalın önünde geçerek safra kesesine gidebilir. Bazende superior mezenterik arterden direk çıkabilir.
Ana Hepatik Safra Kanalı Sağ ve sol hepatik kanallarının birleşimi ile oluşur. Ortalama uzunluğu 1-4 cm dir. Çapı yaklaşık 4 mm dir. Vena portanın önünde, hepatik arterin sağında bulunur. Sistik kanalla birleşerek KOLEDOK KANALI adını alır. Koledok Kanalı Koledok kanalı ortalama 7-11 cm uzunluğunda, 5-10 mm çapındadır. Kısımları: Supraduodenal kısım (üst 1/3): 2 cm Retroduodenal kısım (orta 1/3): 1,5 cm Pankreatik kısım (alt 1/3): 3 cm İntraduodenal kısım: 1,1 cm
Koledok ile ana pankreas kanalının birleşmesi 3 farklı şekilde olur: 1. Duodenum duvarı dışında tek kanal olarak duodenuma geçer (%70). 2. Duodenum duvarında kısa veya hiç olmayan ortak kanal ile tek delikten girerler (%20). 3. Duodenuma ayrı ayrı girerler (%10).
Koledoğu ampulla wateri düzeyinde oddi sifinkteri olarak adlandırılan sirküler düz kas lifleri sarmalar. ****** safra kanallarının arteryal beslenmesi gastroduodenal ve sağ hepatik arter dalları ile sağlanır (saat 3 ve 9 arterleri)
FİZYOLOJİ Kc sürekli olarak safra üreterek safra kanaliküllerinin içine sekrete eder. Ortalama bir diyetle beslenen bir insanda kc yaklaşık olarak 500-1000 ml safra üretir. Safra kesesinin fonksiyonu safra konsantre etmek ve depolamaktır. Duodenum mukozasının, özellikle yağ asitleri ile temasa gelmesi ile salgıladığı CCK (Kolesistokinin) safra kesesi kontraksiyonuna yol açarak safranın koledok geçmesini sağlar. Bu arada resiprokal olarak oddi sfinkteri gevşer. Safra sekresyonu bir hormon olan sekretin ile sağlanırken N.Vagus hem safra sekresyonunu hem de safra kesesini kontraksiyonunu stimüle eder.
Primer Safra asitleri (Chenodeoxycholic asit ve Cholic asit) karaciğerde kolesteroldan sentez edilir. Bunların suda eriyebilir hale gelmeleri için Glycine ve Taurine ile birleşmeleri gerekir. Oluşan Gylcoholic ve Tourocholic asit de Na ve K safra tuzlarını meydana getirirler. Barsakta ise bakteriyel etki ile Deoxycholic ve Lithocolic asit gibi sekonder safra asitleri oluşur. Bunlar kalın barsakta emilip tekrar kc e giderler. Konjuge edilip tekrar safra içine atılırlar. Sonuçta safra asit havuzunun % 95 i tekrar absorbe edilir ve portal venöz sistemle karaciğere geri döner. Bu durum enterohepatik sirkülasyon olarak adlandırılır. Dışkı ile % 5 i atılır.
Safra tuzları distal ileuma ulaştığında bunu % 95 i reabsorbe edilir, karaciğere gelir ve yeniden bilier sisteme verilir. Enterohepatik dolaşım adı verilen bu yol ile 2-4 gr gibi küçük miktardaki safra tuzları günde 6-12 kere yeniden sirküle edilmektedir. Eğer safra barsağa akamaz ise alınan yağ miktarının %25 i gaita ile atılır. Ayrıca yağda eriyen vitamin absorbsiyonu bozulur.
SAFRA KESESİ VE YOLLARI HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ Direkt karın grafisi: Safra taşlarının %15-20 si yeterli Ca++ içerdiğinden sağ üst kadranda radyoopasite şeklinde tespit edilebilirler. Porselen safra kesesi (tüm duvar kalsifiye) tespit edilebilir. Amfizematöz kolesistitte kese duvarında ve lümende gaz saptanabilir. Akut kolesistitte komşu barsak anslarında hava-sıvı seviyesi gözlenebilir. (sentinal loop) Yine direkt karın grafisinde biliyer sistemde gaz gözlenmesi durumunda bilioenterikfistül veya daha önce yapılan bilioenterik anastomoz akla gelmelidir.
Oral kolesistografi: Yağda eriyen iyotlar kontrast maddeler (biloptin) kullanılır. 1 gece evvel yemek ile beraber alınır. Ertesi sabah sağ üst kadranı içeren direk karın grafisi çekilir. Kontrast madde barsakta emilir karaciğerde albumin ile bağlanır ve safra ile atılır. Sistik kanal açık ise kese dolarak görünür hale gelir. Kese içinde negatif gölgeler halinde taşlar görülür. Safra kesesi görülmez ise tıkalı duktus sistikus, ilacın alınmaması, ilacın kusulması, diyare, melabsorbsiyon vs. akla gelmelidir. Serum bilirubin düzeyi 3,5-4 gr/dl olduğunda bu yöntem kullanılmamalıdır
İntravenöz kolanjiografi: Biligrafin gibi iyotlu kontrast maddenin IV olarak verilmesini takiben belirli zaman aralıkları ile seri filmler alınarak yapılır. Karaciğer, kontrast maddeyi alır ve safra ile itrah eder. Bu nedenle karaciğer fonksiyonları bozuk bilirubin düzeyi 4 gr/dl olduğu durumlarda görüntüleme imkansızdır. IV kolanjiografi yapıldığında koledok kanalı görüntülenir, buna karşı safra kesesi dolmaz ise bu görüntü akut kolesitit düşündürür.
Ultrasonografi: Noninvazif olması, yaygın olması, sarılıklı hastalarda kullanılabilmesi, hem intra hem de extrahepatik safra yollarını göstermesi, diğer yöntemlere göre üstünlükleridir. Safra taşları bir ekodansite ve hemen bunun arkasında gözlenen bir akustik gölge ile kolayca tanınır. Akut kolesistitte taşın saptanmasının yanında safra kesesi duvarının kalınlığının 3 mm den olması önemli bir bulgudur. Ultrasonografik olarak murphy (+) olur. Perikolesistik mayi saptanabilir. Bu durumda perforasyon ve abseden şüphelenir. Safra kesesi ampiyeminde kese içerisinde internal ekolar saptanır. İntrahepatik safra yollarında genişleme, koledok kanalı genişlemesi (iç çapının 6 mm den olması), koledok taşları gösterilebilir.
Bilgisayarlı tomografi: Ultrasonografiye göre daha az kullanılır. (radyasyon riski, pahalı oluşu) intrahepatik ve extrahepatik safra yolu genişlemelerini ultrasonografiye yakın doğrulukta gösterir. Koledok kanalının genişliğinin 9 mm olması patolojik kabul edilir.
Kolesintigrafi Bu yöntem 99 Tc ile işaretlenmiş HIDA (dimetyl-acetonilidaiminoasetik asit) nın IV verilmesinden sonra KC ve safra yollarının gamma kamerası ile gösterilmesi esasına dayanır. Safra kesesi 2 saat içinde görülmez ise akut kolesistit i işaret eder. Sarılıklı hastalarda başarılı değildir. Bilyer sistem tıkanmalarını erkenden gösterir, ayrıca bilyoenterik anastomoz yapılmışsa değerlendirmede faydalı olur.
Perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK ) Tıkanma sarılıklarında özellikle serum bilirubin düzeyinin 4 mg/dl olan olgularda uygulanan etkin yöntemdir. Daha önce US ile intarahepatik safra yollarının geniş olduğu tespit edilir. Bu kanallara perkütan girilerek kontrast madde verilir. Bütün bilyer ağaç görüntülenir. Safra yolları içindeki taşlar dolma defekti, pankreas başı karsinomu ise fare kuyruğu görünümü şeklinde görülür
Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) Yandan görüşlü fiber optik bir endoskop ile vater papillası kanüle edilerek bilyer sisteme retrograd konrast madde verilir. Bu şekilde bilyer sistem ve pankreatik kanal görüntülenebilir. Tıkanma sarılığında tanı değeri yüksektir.
SAFRA TAŞLARI
SAFRA TAŞLARI VE SONUÇLARI 3 tiptir. 1- Saf kolesterol taşı 2- Pigment taşı (kalsiyum bilirubinat) 3- Mikst taşları *****Saf kolestol taşı % 10, pigment taşı %25 görülür. En sık mikst taş görülür.
Predispozan Faktörler Gebelik Şişmanlık Östrojen alımı Oral kontraseptifler Bileteral trunkal vagotomi Yaş ( 40) Hızlı kilo kaybı Kronik hemoliz TPN Siroz DM Chron
Safra taşlarının sonuçları Asemptomatik Bilyer kolik Akut kolesistit Kronik kolesistit Mukosel Koledokolithiazis Safra taşı ileusu Safra kesesi karsinomu
CALLOT ÜÇGENİ: A. Sistika,D.sistikus ve Ana safra kanalı arasında kalan bölgedir HEPATOSİSTİK ÜÇGEN: D. Sistikus, Karaciğerin alt kenarı ve Ana safra kanalı arasında kalan bölgedir ODDİ SFİNKTERİ (BOYDEN SFİNKTERİ) Koledok ampulla vateriden geçerken etrafını sarar ve safra akımını kontrol eder
AKUT KOLESİSTİT %85-90 kolelithiazisle beraberdir. Büyük çoğunlukla neden ; safra kesesi boynunun veya duktus sistikusun taş ile tıkanmasıdır. Taşın mukozaya yaptığı direkt bası veya duktus sistikus tıkanıklığı iskemi, ülserasyon, ödem, venöz dönüş bozulması oluşturur. Sonuçta yaygın inflamasyona neden olur.
Klinik belirtiler 30-80 yaş arası kadınlarda sıktır. % 80 kronik kolesistit öyküsü vardır. Biliyer kolik atağı olarak başlar. Ancak biliyer koliğin aksine ağrı geçmez ve devam eder. Ateş, bulantı, kusma sağ üst kadranda hassasiyet, rebound. Murphy (+). (Derin palpasyonla inspirasyonun durması) Hidrops safra kesesi.
Hafif orta lökositoz(12000-15000 hücre/mm3) Yüksek lökositoz; perforasyon, apse, gangrenöz gibi durumları akla getirir.
Ayrıcı tanı P.Ulcus perforasyonu MI Hiatal herni Pankreatit Sağ alt lob pnömozisi Apandisit Hepatit Herpes zoster
Tanı US ilk başvurulacak yöntemdir. Ek tanı gerekiyorsa HIDA sintigrafi yapılabilir. BK Amilaz %13, AST %40, Bil %30-45, ALP %23 vakada artabilir
Tedavi Semptomlar başladıktan ilk 72 saat içinde gelmişse hemen cerrahi yapılır. Bu dönemden sonra gelmişse intraabdominal organlardan meydana gelen yapışıklıklar nedeni ile morbiditeyi arttırmamak için medikal tedavi uygulanır. Şayet beyaz küre sayısı düşmüyor, fizik muayene bulguları gerilemiyorsa, ateş devam ediyorsa mecburen cerrahi tedavi uygulanır, medikal tedavi ile bulgular geriliyorsa 4-6 hafta sonra, elektif kolesistektomi uygulanır
Ayrıca hastanın yandaş hasat.(kalp yetmezliği, akut akciğer enfeksiyonu vs.) varsa yine medikal tedavi denenir. Cerrahi, cevap alınamayan olgularda yapılır. Şayet akut kolesistit + DM mevcutsa perforasyon riski fazla olduğunda cerrahi tedavi uygulanır.
Akut Kolesistitte Uygulanan Tıbbi Tedavi : IV beslenme N/G tüp takılması (kusma varsa) Analjezik (meperidine) Antibiyotik (2. ve 3. kuşak sefalosporin ) Hastanın periyodik muayenesi
Kolesistektomi -AÇIK -LAPARASKOPİK
Laparaskopik Kolesistektominin Avantajları Az ağrı Kücük insizyon Daha kozmetik sonuçlar Hastanede kalış süresi daha az Tam aktiviteye erken dönüş Düşük maliyet
Laparaskopik Kolesistektominin dezavantajları Derinlik algılamasının olmayışı Görüntünün kamera operatörünce kontrolü Kanama kontrolü daha zor Dokunma duyusu azalmış CO2 insüflasyonuna bağlı muhtemel komplikasyonlar Yapışıklık ve iltihap uygulamayı kısıtlar Safra yolu yaralanmalarında hafif artış
KRONİK KOLESİSTİT Hastalar orta derecede ara ara gelen sağ üst kadran ağrısı ile beraber bulantı ve kusmadan yakınırlar. Ağrı sırta skapüler bölgeye yayılabilir. Yağlı gıdalar şikayeti arttırabilir. Tanı US ile konur. Tedavi kolesistektomidir. %95 semptomları düzelir
AKALKÜLOZ KOLESİTİT Taş olmadan gelişen akut ve kronik kolesistittir. Akut formasyon, yanık, sepsis, travma, kollagen vasküler hastalıklarla olur. Kronik durum bilyer diskinezi olarak adlandırılır. Bunlar: Kıvrımlı safra kesesi ve fibrozisi Sistik arter trombozu Dehidratasyon Uzun süren açlık Sepsis
KOLESİTİT KOMPLİKASYONLARI Amfizematöz kolesitit Akut kolesistitin % 1 i Gaz üreten mikroorganizmaların sekonder invazyonu sonucu olur ( en sık clostridium perfiringes) ADBG gaz gölgesi görülür. % 75 erkeklerde görülür Daha çok diabetiklerde olur. Tedavi acil kolesistektomidir.
Gangrenöz kolesitit Perfore safra kesesi Bilioenterik fistül (en sık duodenum) Safra taşı ileusu (en sık ileumda): ADBG; safra yollarında hava varlığı tedavide laparatomi + enterolitotomi *** Başka bir problemi olmayan uygun vakalarda kolesistektomi ve internal fistülün kesin tedavisi aynı seansta yapılabilir. Perikolesistik abse
AKUT TAŞSIZ KOLESİSTİT Akut kolesistit vakalarının %4-8 ini oluştururlar. Ciddi travma Yanık Büyük operasyonlar Sepsis Sık kan transfüzyonu Uzun süreli parenteral beslenme % 50 belli bir neden yok *** gangren ve perforasyon daha sık *** klinik belirtileri, laboratuvar ve tedavi akut kolesistit ile aynıdır.
POST KOLESİTEKTOMİ SENDROMU Kolesistektomi yapıldıktan sonra hastanın ameliyattan önce varolan şikayetleri devam ediyorsa postkolesistektomik sendromdan söz edilir. I- EKSTRABİLİYER NEDENLERİ Hiatal herni Peptik ülser Pankreatit İrritabl kolon Gıda intoleransı 2-BİLİYER NEDENLERİ Koledokolithiazis Oddi stenozu Biliyer stenoz Uzun duktus sistikus sendromu
KOLEDOKOLİTHİAZİS Safra kesesinde taş bulunan insanların %10-12 inde koledok kanalında da taş bulunur. Bu taşların bir çoğu safra kesesinde oluştuktan sonra koledok kanalına geçer (sekonder koledok taşı). Koledok kanalında oluşan Primer koledok taşları oldukça nadirdir. Kolesistektomi yapılmış hastada ilk iki yıl içinde koledokta saptanan taşlar, ameliyat esnasında gözden kaçmış sekonder taş olarak, 2 yıldan sonraki taşlar ise primer koledok taşı olarak kabul edilir.
Sekonder koledok taşlarından farklı olarak primer taşlar Bilirubin (Ca ve Na Bilirubinat) taşlardır. Primer taşların oluşumunda E coli nin kolonizasyonu yol açar. E.Colinin çıkardığı beta-glukoronidaz, direk bilirubini indirekt bilirubine çevirir, bu da suda erimediği için bilirubin taşları oluşturur. Sarı-kahverengi kolay parçalanan taşlar şeklindedir. Koledok taşları ayrıca parazitler, hemolitik anemiler, koledok kistleri vb. neden olabilir. Koledok kanalı uzun süreli tıkalı kalırsa genişler. 10 mm geniş kabul edilir.
Koledok kanalı içindeki taşlar bilyer koliğe, sarılığa ve bazen pankreatit e yol açar. Taşa bağlı koledok tıkanmaları taşın yer değiştirmesi ile zaman zaman açılmalar gösterir. Koledok kanalının taş ile bir süre tıkalı kalması halinde, enfeksiyon eklenmesi ile titreme ile yükselen ateş, ağrı, sarılıktan oluşan bir klinik tablo ortaya çıkar. (Chorcot triadı).
Laboratuar Bil, direk bilirubin Serum ALP tipiktir. Lökositoz Pankreatit gelişen vakalarda serum amilaz. Kesin tanı için ERCP, yapılmadığı takdirde PTK yapılır. USG: Taş gösterilebilir. İntrahepatik ve ekstrahepatik safra yolu genişlemeleri gösterilebilir. BT yapılabilir
Koledok kanalında taş saptandığında endoskopik yolla yada laparatomi yaparak çıkarılması gerekir. Laparatomide ameliyat öncesinde taş saptanmadığı zaman şu durumlar görüldüğünde koledokotomi yaparak, koledok içini gözlemlemek gerekir. Ameliyat esnasında taş palpe edilirse. Kledok kanalının genişliği 10 mm ise Hastanın hikayesinde sarılık bulunması halinde Kolonjit atakları bulunması halinde Safra kesesi içinde multıpl küçük taşların varlığında Safra taşı pankreatiti mevcudiyetinde
Laparatomi esnasında koledoktan taşlar çıkarılır. Koledok çok geniş değilse, ampulla vateriden 3 mm lik Bakes dilatastörü rahat geçiyorsa koledok kanalı T- tüp üzerinden kapatılır. Buna karşılık koledok kanalı geniş, içinde çok sayıda küçük taşlar varsa koledokoduodenostomi yapılır.
Safra taşlarının cerrahi olmayan yöntemler ile tedavisi Safra taşlarının eritilmesi: 1- Safra asitleri (koledoksikolik asit, urseoleoksikolik asit vs.) **** en az bir yıllık tedavi gerekir. Bırakıldıktan sonra 1-3 hafta içinde taş tekrar teşekkül eder. 2- Perkütan olarak safra kesesi içine melyterbutyl ether verilebilir. Şok dalgaları ile litotripsi (ES WL= Extrocorporal shockwawe lithotripi) kullanım alanı bulamamıştır.
Peroperatuar Kolanjiografi Endikasyonları Sarılık öyküsü bulunması Sarılık varlığı Sistik kanalın geniş ve safra kesesi içinde multıpl küçük taşların varlığı Akut pankreatit varlığı Serum ALP olması
AKUT KOLANJİT Safra yollarının akut bakteriyel veya parazitik infeksiyonudur. 2 önemli faktör rol oynar. 1- İnfekte olmuş safra 2- Bilyer obstrüksiyon. Bilyer obstrüksiyon sonucu safra kanalı içinde basınç, infekte safra içindeki bakteriler hepatik ven ve perihepatik lenfatiklere geçer, sonuçta bakteriyemi ve kolanjit atakları olur.
Etyoloji Koledok taşları Koledokun benign darlıkları Koledoğun malign darlıkları Bilio- enterik anastomozlar Iatrojenik ERCP, stent yerleştirme
Klinik Charcot triadı; titremeyle yükselen ateş, sarılık, sağ üst kadranda ağrı. Şiddetli formu olan akut toksik kolanjitte hipotansiyon/şok bulguları ve MSS depresyonuda eklenmiştir (REYNOULD PENTATI) Kan kültürleride E.coli, enterobakter, streptokok, klebsiella üretilir
Laboratuar Lökositoz, Bilirubin, ALP, transaminazlar ***USG: safra kanalında genişleme ***PTK ve ERCP: Safra kanalındaki tıkanıklığın yerini ve nedenini belirler.
Tedavi Konservatif yaklaşım ; 1. Sıvı- elektrobit tedavisi, 2. antibiyotik, 3. dekompresyon (ERCP,PTK). ***Başarılı olunamıyorsa lapartomi yapılır. Koledokotomi+ T tüp drenajı yapılır
Mirizzi Sendromu Sistik kanal veya safra kesesi boyuna oturmuş taşın komşu koledok kanalına yapmış olduğu basıdır. 2 tipi vardır. Tip I: Fistülsüz basit tip Tip II: Kolesisto-koledokkal fistüllü tip ERCP yapılmamışsa tanı koymak güçtür US yapılabilir. Tedavi cerrahidir. Nazobilier stent yerleştirilebilir. Bunun klavuzluğunda ameliyat yapılabilir. (Kolesistektomi + T tüp drenajı)
SAFRA KESESİ KANSERİ %70 i safra taşı ile beraberdir. %15-20 ise porselen safra kesesi ile ilişkilidir. İleri yaşlarda görülür. Kadınlarda daha fazladır. (3 kat) 5 yıllık yaşam % 5 civarındadır. Yaklaşık % 90 nında safra taşı vardır. Ancak safra taşı hastalarının 20 yılda kanser gelişme riskleri genel populasyon için % 0,5, yüksek risk grupları için % 1,5 dir. %90 Adenokanser, %10 Skuamoz karsinomdur. Safra kesesinin lenfatik drenajı önce sistik kanal lenf bezi ile koledok kanalı boyunca lenf bezlerine oradan pankreatikoduodenal lenf bezleri ile paraaortik lenf nodlarına doğru olur. venöz drenaj genellikle KC segment IV-V e dökülürler.
Semptomlar başlangıçta kronik taşlı kolesistitten ayrılmaz, ağrı, kilo kaybı, bulantı- kusma sıktır. Safa yolları invazyonu olunca sarılık olur. Muhtemelen unrezektabl oluğunu gösterir. Bazı vakalarda kitle palpe edilebilir. En iyi tanı yöntemi US dir. ERCP ve PTK yapılabilir. Vakaların büyük çoğunluğunda tanı konulduğunda unrezektabl dır. T1: Kolesistektomi T2: Kolesistektomi+kc segment 4b+5 rezeksiyonu. Ayrıca; sistik kanal, perikoledokal,portal, sağ çöliyak ve posterior pankreatikoduodenal lenf nodu diseksiyonu T3 vet4 (serozayı aşmış ve uzak organ metastazı): Eğer peritoneal ve nodal tutulum yoksa genişletilmiş sağ hepatektomi(segment 4,5,6,7,8) ve tümör eksizyonu
SAFRA YOLLARI KANSERİ Primer ekstrahepatik safra yolları kanseri oldukça nadir görülür. Genelde yavaş büyüyen tümör karaciğer parankimi, hepatik pedikülü ve çevre vasküler yapıların erkenden invaze eder. Sıklıkla multifokal olan bu tümörler ancak geç devrelerde uzak metastaz yapar. Yapmış olduğu ilerleyici biliyer obstrüksiyon kolanjit, sepsis, siroz ve karaciğer yetmezliği ile sonuçlanır
Longmire sınıflaması a) Üst 1/3 %58 b) orta 1/3 %17 c) alt 1/3 %18 d) diffüz %7 olarak yerleşir.
Klinik Ağrısız sarılık (en sık başvuru şekli) kaşıntı iştahsızlık, kilo kaybı kolanjit atakları (%10) akut kolesistit portal hipertansiyon karaciğer yetmezliği
Tanı US BT ERCP PTK MR Çölyak Anjiografi
Tedavi Preoperatif hazırlamak için perkütan biliyer drenaj, sıvıelektrolit tedavisi, renal yetmezlik tedavisi, nutrisyonel destek, K vit yapılmalıdır. Uygulanacak tedavi lokalizasyona bağlıdır
Alt 1/3 lezyonlarda radikal pankreatikoduodenoktomi (Whipple) yapılır. Orta ve üst 1/3 tm lerde ancak %10 unda tedavi uygulanabilmektedir. Orta 1/3 koledokta ise hepatik bifurkasiyondan aşağıda pankreasa kadar çıkarılır. Roux-En Y hepatikojejunostomi yapılır. Opere edilemeyen vakalarda palyatif işlemler yapılır. Perkütan veya endoskopik olarak tümörün içinden geçen stent yerleştirilebilir. Karaciğer sol lobu insize edilerek sol hepatik safra kanalı anastomoz yapılabilir. Palyatif tedavi sonrası ortalama 1 yıl yaşarlar NOT: Hepatik duktusların birleşim yerini tutulduğu safra yolu kanserine KLATSKİN TÜMÖRÜ adı verilir