T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ 2015

LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ

T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı Lejyoner Hastalığı Kontrol Programı Rehberi Bu yayının tüm hakları Türkiye Halk Sağlığı Kurumu na aittir. Tüm hakları saklıdır, 5846 numaralı yasa uyarınca Türkiye Halk Sağlığı Kurumu nun izni alınmaksızın kısmen ya da bütünüyle çoğaltılamaz, yayımlanamaz. Kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz. Alıntı veya atıf yapıldığında kaynak gösterimi Lejyoner Hastalığı Kontrol Programı Rehberi Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Sağlık Bakanlığı Yayın No:, Ankara, 2015 şeklinde olmalıdır. Ücretsizdir. Parayla satılamaz. ISBN: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Sağlık Bakanlığı Yayın No: Yayın tarihi: Baskı sayısı: Basım yeri: Basım yılı: Baskı:

YAZARLAR* HÜSEYİN ÇELİK Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü SELİN NAR ÖTGÜN Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı SELMUR TOPAL Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanı KATKIDA BULUNANLAR* EFSUN AKBAŞ Uzman Doktor LEVENT AKIN Hcettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı ALİ BOZ Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Erken Uyarı-Cevap ve Saha Epidemiyolojisi Daire Başkanlığı ŞEBNEM ERDİNÇ Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji FATMA İLHAN Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Tüberküloz Daire Başkanlığı GÜNSELİ TUBA KABAKCI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı SELÇUK KILIÇ Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanı ERHAMİ METİN Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı MERAL TURAN Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı

YAYIN KOORDİNATÖRLERİ* HÜSEYİN ÇELİK Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü GÜNSELİ TUBA KABAKCI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı SELMUR TOPAL Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanı (*) Soyadına göre alfabetik dizin TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU YAYIN KOMİSYONU HASAN IRMAK Sağlık Bakanlığı Müşaviri MUSTAFA BAHADIR SUCAKLI Erken Uyarı-Cevap ve Saha Epidemiyolojisi Daire Başkanı NAZAN YARDIM Obezite, Diyabet ve Metabolik Hastalıklar Daire Başkanı YILDIRIM CESARETLİ Tüketici Güvenliği Laboratuvarları Daire Başkanı

ÖNSÖZ Dünya Sağlık Örgütü nün benimsediği temel sağlık hizmetlerine genel yaklaşım modelinde sağlığın tüm sektörlere entegrasyonu ve tüm sektörler ile ortak politikalar için işbirliği modelleri geliştirilmesi esas alınmaktadır. Birey ve toplum sağlığı ile ilgili sorumluluklar yalnızca Sağlık Bakanlığı nın görev alanıyla sınırlı kalamayacak kadar geniş ve kapsamlıdır. Sağlığın artık sadece sağlıkçılar tarafından takip edilemeyeceği, tüm tarafların sağlığın korunması ve geliştirilmesi noktasında ödev ve sorumluluklarının olduğu gerçeği artık tüm dünya tarafından kabul edilmektedir. Toplum sağlığının geliştirilebilmesinin en temel unsuru; hastalıkların önlenmesi ve sağlığın korunması, için verilen hizmetler ile yapılan düzenlemelerle koruyucu sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesidir. Koruyucu sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ve bulaşıcı hastalıkların önlenmesi için başlangıç noktası epidemiyolojik yöntemlerle doğru, güvenilir ve erişilebilir bilginin iyi analiz edilerek sonuçlarının hizmete yansıtılmasıdır. Lejyoner Hastalığı Avrupa Birliği ülkelerinde bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Yüksek ölüm oranı ve epidemik potansiyeli nedeniyle bir halk sağlığı sorunudur ve sürveyansı bir zorunluluktur. Hastalığın tanımlanmasından sonra Seyahat İlişkili Lejyoner Hastalığı ile ilgili olarak ülkeler tarafından kullanılan standart vaka tanımları ve rapor prosedürleri bulunmaması ve sürveyans sistemi tiplerinin farklı olması nedeni ile uluslararası sürveyans verileri yorumlanamamakta ve sağlıklı karşılaştırmalar yapılamamaktadır. Lejyoner hastalığı ülkemizde bildirimi zorunlu bir bulaşıcı hastalık olup hastalığın kontrolü amacıyla Lejyoner Hastalığı Kontrol Programı yürütülmektedir. Ülkemizde seyahat ilişkili formu ile önem kazanan Lejyoner Hastalığı turizmin ülke ekonomisine katkısı göz önüne alınarak, önem verilmesi gereken bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. Tanının yaygın olmaması veya bildirim yapılmadığı için yeterli veri bulunmamakla birlikte yerli seyahat ilişkili, toplum kaynaklı ve nozokomiyal Lejyoner hastalığı vakaları da bildirilmektedir. Bu kapsamda başta oteller ve hastaneler olmak üzere tüm konaklama birimlerinde hastalığın engellenebilmesi ve gerektiğinde alınacak önlemlerin yasal çerçeve içerisinde gerçekleştirilmesi, Lejyoner Hastalığına karşı hazırlıklı olmak, hastalıktan korunmak ve hastalıkla mücadele etmek için alınması gereken tedbirler, hastalığın bildirimine ilişkin usul ve esasları düzenlemek amacı ile Lejyoner Hastalığı Kontrol Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik 13 Mayıs 2015 tarih ve 29354 sayılı Resmi Gazete de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Bu yönetmeliğin yürürlüğe girmesiyle diğer kurum ve kuruluşların da mevzuat kapsamında sorumlulukları belirlenerek, özel kuruluşlar içinde bağlayıcılığı sağlanmış olup daha önceki mevzuata bağlı olarak yaşanan sorunların en aza indirilmesi hedeflenmektedir. Bu doğrultuda, Lejyoner Hastalığı Kontrol Programı kapsamında yürütülecek çalışmaların standardizasyonunu temin için Lejyoner Hastalığı Kontrol Programı Rehberi geliştirilmiştir. Bu rehberde hastalığın akla getirilmesinde, hastalara tanı konulmasında, klinik numunelerin alınması ve geçerli laboratuvar tanı yöntemlerinin uygulanmasında, hastaların tanılarının kesinleştirilmesinde, tanı konulan hastaların bildirimlerinin yapılması ve sonrasında akut dönemde ve rutinde konaklama birimlerinde yapılacak çalışmalar detaylı olarak anlatılmaktadır. Rehberin geliştirilmesinde emeği geçen değerli yazarlara ve çalışma grubu üyelerine rehberin hazırlanmasında gösterdikleri titiz çalışma ve kurumsal gelişimimize verdikleri destek için teşekkür eder, çalışmalarında başarılar dilerim. Prof. Dr. İrfan ŞENCAN Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanı

İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER... i ŞEKİLLER VE TABLOLAR DİZİNİ... ii KISALTMALAR VE TANIMLAR... iii I- GİRİŞ... 1 I.1 Rehberin Amacı... 1 I.2 Rehberin Kapsamı... 1 II- GENEL BİLGİ... 2 II.1 Hastalığın Önemi... 2 II.2 Bakterinin Özellikleri... 2 II.3 Klinik Özellikler... 2 II.4 Lejyoner Hastalığının Epidemiyolojik Formları... 4 II.5 Risk Faktörleri... 5 II.6 Mikrobiyal Ekoloji ve Epidemiyolojik Kaynak... 6 II.7 Bulaşma Yolu... 7 III- SÜRVEYANSIN ÖZELLİKLERİ... 9 III.1 Vaka Sürveyansı... 10 III.1.1 Hastalığın Akla Getirilmesi... 12 III.1.2 Vaka Sorgulaması... 12 III.1.3 Standart Vaka Tanımı... 13 III.1.4 Laboratuvar İnceleme... 13 III.1.5 Vakaların İhbarı ve Bildirimi... 18 III.2 Çevresel Sürveyans... 21 III.2.1 Çevresel Sürveyansın Kapsamı... 21 III.2.2 Vaka İle İlişkili Konaklama Biriminde Yapılacak İşler... 21 III.2.3 Laboratuvar İnceleme... 24 III.2.4 Uluslararası Bildirim... 25 IV- RUTİN KONTROL ÖNLEMLERİ VE İZLEME... 28 IV.1 Rutin Kontrol Önlemleri ve İzlemede Genel Kurallar... 28 IV.1.1 Sorumlu Personel Bulundurulması... 28 IV.1.2 Su Sistemi Yönetimi... 28 IV.2 Rutin Kontrol Önlemleri ve İzlemede Konaklama Birimlerinin Yapacakları... 30 IV.2.1 Sağlık Kurum ve Kuruluşları Dışında Kalan Tüm Konaklama Birimleri... 30 IV.2.2 Sağlık Kurum ve Kuruluşları... 31 V- DEKONTAMİNASYON YÖNTEMLERİ... 35 V.1 Su Sistemlerinin Temizlenmesi Ve Dekontaminasyonu... 35 V.1.1 Fiziksel yöntemler... 35 VI- ULUSAL LEJYONER HASTALIĞI LABORATUVAR AĞI (ULLA)... 37 VI.1 Önemi... 37 VI.2 Tanımı... 37 VI.3 ULLA da merkezi düzeyde sorumluluklar... 37 VI.4 ULLA da bölgesel düzeyde sorumluluklar... 37 VI.5 ULLA ya dahil olma kriterleri... 38 VII- KAYNAKLAR... 39 VIII- EKLER:... 41 LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa i

ŞEKİLLER VE TABLOLAR DİZİNİ Şekil 1. Legionella Enfeksiyonları ve Sınıflandırmaları... 5 Şekil 2. Legionella Bakterilerinin Sıcaklığa Duyarlılığı... 7 Şekil 3. Lejyoner Hastalığı Sürveyans Algoritması... 9 Şekil 4. Lejyoner Hastalığı Tanısının Konulması ve Bildirim Algoritması... 11 Şekil 5. ELDSNet Tarafından Avrupa Bölgesinde Seyahat-İlişkili Lejyoner Hastalığı Vaka Bildirimi, İzleme ve Raporlama Faaliyetleri Akış Şeması... 26 Şekil 6. Yurt Dışı ELDSNet Bildirimi veya Yurt İçi Vaka Bildirimi Sonrası Konaklama Birimindeki Çevresel Sürveyans Algoritması... 27 Şekil 7. Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Rutin Örnek Alma Algoritması... 33 Tablo 1. Lejyoner hastalığı (LH) ve Pontiac Ateşinin Ana Özellikleri... 4 Tablo 2. Lejyoner Hastalığında (LH) Bulaşma Yolu, Risk Çevreleri ve Risk Faktörleri... 8 Tablo 3. Lejyoner Hastalığı Standart Vaka Tanımı... 13 Tablo 4. Lejyoner Hastalığının Tanısında Kullanılan Laboratuvar Yöntemleri... 15 Tablo 5. Lejyoner Hastalığı Tanısında Kullanılan Yöntemlerin Özellikleri... 16 Tablo 6. Lejyoner Hastalığının Tanısı İçin Uygun Örneklerin Alınması ve Gönderilmesi Şartları... 17 Tablo 7. Rutin Kontrol Önlemleri Kapsamında Lejyoner Hastalığı Için Potansiyel Risk Taşıyan Konaklama Birimlerinde Kritik Kontrol Noktaları ve Yürütülecek Uygulamaların Sıklığı... 30 LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa ii

KISALTMALAR VE TANIMLAR AEROSOL: Belirli bir kuvvet etkisi altında sıvıların (veya katıların) ortam atmosferine damlacıklar halinde dağılması veya saçılması. AKTİF SÜRVEYANS: Sürveyans sisteminde bildirim yapmakla yükümlü kişi veya birimlerin kendiliğinden rapor etmesi beklenmeksizin, yetkili birimlerce düzenli aralıklarla verilerin toplanması. AKUT DÖNEM: Konaklama birimi ile ilgili vaka ihbarı yapıldıktan sonra dekontaminasyon işlemleri tamamlanıncaya kadar geçen süre. BGD: Biyogüvenlik düzeyi. Mikroorganizmaların risk sınıflaması temelinde dört laboratuvar biyogüvenlik düzeyi tanımlanmıştır; ajanların bulaşma, yayılma potansiyeli ve patojenlik seviyelerine göre arttıkça laboratuvar korunma düzeyi artmaktadır. Klinik mikrobiyolojide karşılaşılan ajanların büyük kısmı BGD2 laboratuvar şartlarının sağlanmasını gerektirmektedir. BGK: Biyogüvenlik kabini. BİLDİRİM: Sağlık otoritesinin resmi iletişim kanalları ile vakalar veya salgınlardan haberdar edilmesi işlemi. BİLDİRİMİ ZORUNLU HASTALIK: Yasal bir gereklilik ile uygun yetkide bir mercie (yerel veya merkezi sağlık otoritesi) rapor edilmesi zorunlu olan hastalık. BİYOSİD: Mikroorganizmaları öldürücü özellikteki madde. LEGIONELLA BÖLGE LABORATUVARI: Lejyoner hastalığının sürveyansı ve kontrolünde, geçerli tanı kapasitesine sahip Kurumca belirlenmiş laboratuvar. BULAŞ: Doğrudan veya dolaylı olarak bir enfeksiyöz ajanın herhangi bir mekanizma ile başka bir konağa ulaşması. DEKONTAMİNASYON: Mikroorganizmaları ortadan kaldıran ve/veya öldüren sterilizasyon, dezenfeksiyon ve antisepsi uygulamaları çok genel anlamda dekontaminasyon olarak adlandırılır. DEZENFEKSİYON: Sporlar dışında mikroorganizmaların tamamen olmasa bile büyük kısmının ortadan kaldırılması işlemidir. Genellikle çalışma alanları, ekipmanlar gibi cansız yüzeylere ya da objelere uygulanır. DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü (WHO). DUYARLI KİŞİ: Bir birey veya hayvanın bir mikroorganizma ile enfeksiyon gelişimine açık olması (kural değilse de, genellikle mikroorganizmaya karşı spesifik koruyucu antikorların olmayışı konağın duyarlılığı için bir gösterge olarak değerlendirilir). ELDSNet: Avrupa Lejyoner Hastalığı Sürveyans Ağı. ENFEKSİYON: Bir organizmanın bir konakçıda (insan, hayvan, artropod) yerleşmesi, çoğalması ve genellikle bir immün yanıt oluşturmasını tanımlar. klinik bir hastalık tablosuna neden olabilir veya olmayabilir. HSL: Halk Sağlığı Laboratuvarı. HSM: Halk Sağlığı Müdürlüğü. İHBAR: Bazı bildirimi zorunlu hastalıklarda vaka veya salgın söz konusu olduğunda tanı koyan sağlık kurumundan yerel sağlık otoritesine durumun en kısa zamanda iletilmesi. KURU BUZ: Kuru buz, karbondioksitin (CO 2 ) katı halidir. Renksiz, tatsız ve kokusuzdur; 79 C sıcaklığa sahiptir. Sıvı CO 2 den elde edilir, yüksek basınç altında saklanabilir. LEJYONER HASTALIĞI - TEK VAKA: Bir konaklama biriminde 2 yıllık zaman diliminde tespit edilen tek lejyoner hastalığı vakasının olması durumu. LEJYONER HASTALIĞI - KÜME VAKA: Bir konaklama biriminde 2 yıllık zaman dilimi içinde 2 veya daha fazla lejyoner hastalığı vakasının olması durumu. LEJYONER HASTALIĞI HIZLI GELİŞEN KÜME VAKA: Bir konaklama biriminde 3 aylık zaman dilimi içinde üç veya daha fazla vaka tespit edilmesi durumu. KONAKLAMA BİRİMİ: Yataklı sağlık kurum ve kuruluşları, turizm, rekreasyon amaçlı hizmet veren yerler ve/veya vaka ile ilişkili yerler. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa iii

MRLDB: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı. MÜDÜRLÜK: Halk Sağlığı Müdürlüğü. NOZOKOMİYAL ENFEKSİYON (Hastane-kaynaklı enfeksiyon): Bir hastane ya da tıbbi kuruma başvuru sırasında herhangi bir enfeksiyon belirtisi yokken veya hastalığın inkübasyon süresi içinde olmadığı bilinen bir bireyde hastane ile temastan sonra ortaya çıkan enfeksiyon. OS: Oda sıcaklığı. REZERVUAR: Bir enfeksiyöz ajanın normal olarak bulunabileceği ve çoğalabileceği (ve diğer konaklar için enfeksiyon kaynağı olabilecek) kişi, hayvan, toprak veya çevredir. RUTİN KORUYUCU ÖNLEMLER: Konaklama birimlerinde Lejyoner hastalığı vakası görülmediği dönemlerde yapılacak uygulamalar. RUTİN SÜRVEYANS: Bir hastalığı veya sağlık olayını izlemek için ihtiyaç duyulan bilginin düzenli ve sistematik olarak toplanmasıdır. SOĞUK ZİNCİR: Biyolojik bir maddenin bir yerden başka bir yere gönderilmesi, taşınması ve geçici süre ile saklanması esnasında tüm aşamalarda aksi belirtilmedikçe 2-8 C (buzdolabı/buzluk ısı koşulları) ısı aralığı içinde tutulması. SÜRVEYANS: Verilerin sistematik olarak toplanması, biriktirilmesi ve elde edilen sonuçlara göre harekete geçecek kişiler başta olmak üzere bu sonuçlara ihtiyacı olan birimlere zamanında geri bildirimini sağlayacak şekilde verilerin değerlendirilmesi sürecidir. THSK: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu. THSK-MRLDB: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı. TSİM: Temel Sağlık İstatistikleri Modülü. TSM: Toplum Sağlığı Merkezi. ULLA: Ulusal Lejyoner Hastalığı Laboratuvar Ağı. Ulusal Referans Laboratuvar Tarafından koordine edilen, Lejyoner hastalığının tanısı, sürveyansı ve kontrolüne yönelik çalışmaların yürütülmesinde görev alan laboratuvarlardan oluşan, bölgesel ve merkezi düzeyde işbölümü ve işbirliğine dayanan ulusal laboratuvar ağ yapısıdır. ULUSAL REFERANS LABORATUVAR: Patojen etkenin araştırılmasında güncel ve geçerli tüm teknikleri kullanan, söz konusu etken ile ilgili uzun dönemli bilgi ve deneyime sahip, gerektiğinde aynı çalışmaları yürüten uluslararası laboratuvarlarla işbirliği yapan, Avrupa Lejyoner Hastalığı Sürveyans Ağı nın ulusal mikrobiyoloji odak noktası olan, ülkemizdeki Lejyoner Hastalığı Laboratuvar Ağının koordinasyonunu sağlayan, gerektiğinde epidemiyolojik araştırmalar için ulusal sağlık otoritesine (Sağlık Bakanlığı) uygun teknikler ile veri sağlayan ulusal laboratuvar. Ulusal Referans Laboratuvar, THSK bünyesindeki Ulusal Solunum Yolu Patojenleri Referans Laboratuvarı dır. UMS: Ulusal Mikrobiyoloji Standartları. Ülke genelinde mikrobiyolojik tanı standardizasyonun sağlanmasına yönelik Kurum tarafından yayımlanan Bulaşıcı Hastalıklar Laboratuvar Tanı Rehberi, Laboratuvar Güvenliği Rehberi, Sahada Çalışan Hekimler için Laboratuvar Rehberi. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa iv

LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa v

I- GİRİŞ Bu doküman lejyonellozisin klinik özelliklerinin tanımlanması, Lejyoner hastalığı vakalarının saptanması ve bildirilmesi ile çevresel sürveyansın yapılmasına ilişkin yöntemler ve kontrol stratejileri hakkındadır. Hastalığın akla getirilmesinde, tanı konulmasında ve bildirilmesinde hekimlerin ve laboratuvarların; sürveyans ve kontrolde Halk Sağlığı Müdürlüğü birimlerinin; çevresel önlemlerin alınmasında bina yönetimlerinin sorumluluklarını belirler. Bildirim, örnekleme ve kontrol uygulamalarında kullanılacak formlar ve uygulanacak protokoller hakkında bilgi verir. I.1 Rehberin Amacı Lejyoner Hastalığı Kontrol Programı ülkemizde 1996 yılından beri yürütülmektedir. Bu rehber ile Lejyoner hastalığının tanısının konulması ve sürveyansının daha sağlıklı yürütülmesi için ülke standartlarının belirlenmesi, hastalığı önlemeye ve hastalıkla mücadeleye yönelik uygulanması gereken yöntemlerin güvenilir ve daha etkili yapılmasının sağlanması amaçlanmaktadır. Ayrıca bu rehberin kurumlar ve sektörler arası iletişim ve işbirliğinin güçlenmesine de katkı sağlayacağı umut edilmektedir. I.2 Rehberin Kapsamı Bu Rehber, lejyonellozisin klinik özelliklerinin tanımlanması, lejyoner hastalığı vakalarının saptanması ve bildirilmesi ile çevresel sürveyansın yapılmasına ilişkin yöntemler ve kontrol stratejilerini içermektedir. Lejyoner hastalığı tanısının konulması, ihbarı ve bildiriminin yapılması, sonrasındaki temizlik ve dezenfeksiyon uygulamalarının nasıl yapılması gerektiği, dezenfeksiyon çalışmalarının yeterliliğinin denetlenmesi için su numunelerinin nasıl alınması gerektiği; tanının konulmasında, konaklama biriminin dezenfeksiyonunda ve bu uygulamaların yürütülmesinde yer alan gerçek ve tüzel kişilerin görev ve sorumlulukları bu rehberin kapsamını oluşturmaktadır. Bu Rehber, aynı zamanda Lejyoner Hastalığı Kontrol Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik ile ilişkilendirilmiştir. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 1

II- GENEL BİLGİ II.1 Hastalığın Önemi Lejyoner hastalığı Legionella pneumophila ve daha az sıklıkla diğer Legionella türü bakterilerin yol açtığı bir hastalıktır. Hastalığın seyri, ılımlı alt solunum yolu enfeksiyonundan tüm sistemlerin etkilendiği ağır klinik tablo ve ölüme kadar değişebilir. Hastalığın prognozu, konağın savunma mekanizmalarının durumuna bağlıdır. Altta yatan hastalığa veya bağışıklık sisteminin durumuna göre fatalite hızı değişmekle birlikte toplum-kaynaklı vakaların %10-20 sinde, hastane-kaynaklı vakaların ise %10-40 ında ölüm gözlenebilmektedir. Hastalık etkeni Legionella spp doğal sulardan bina su tesisatlarına geçip yerleşebilir ve çoğalabilir. Bakterinin su sisteminden duyarlı bireye ulaşması sonucunda hastalık gelişir. Hastalık tek vaka ya da salgınlar şeklinde ortaya çıkabilir. Kişiden kişiye bulaş gözlenmemekle birlikte çevresel bir kaynaktan yayılarak salgın oluşturma potansiyeli nedeniyle halk sağlığı önemine sahiptir. Lejyoner hastalığı ülkemizde bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer almakta olup hastalığın kontrolü amacıyla özel bir program yürütülmektedir. II.2 Bakterinin Özellikleri Bugüne kadar 40 ın üzerinde Legionella türü tanımlanmış, bazı türlere ait serogruplar ile birlikte Legionellaceae ailesi 60 dan fazla üyeye ulaşmıştır. Bunların sadece bir kısmı insanda hastalık ile ilişkilidir. En sık etken L. pneumophila olup diğer Legionella türlerinin çoğunda görülmeyen çeşitli invazyon ve virülans faktörlerine sahiptir. L. pneumophila Serogrup 1 (Sg 1) vakaların %75-80 inden, Sg 2 ve Sg 6 %10 undan sorumlu bulunmuştur. Bunları Legionella micdadei, Legionella bozemanii, Legionella dumoffii ve diğer türler takip eder. Legionella lar üreme şartlarına göre kokobasilden filamentöz formlara değişebilen sporsuz, kapsülsüz, hareketli, biraz düzensiz gram negatif çomak bakterilerdir. Diğer gram negatiflerden farklı ve daha karmaşık bir hücre duvar yapısına sahip oldukları için güç boyanırlar. Bazı türlerin de (L. micdadei) aside dirençli boyanma özelliğine sahip olduğu gözlenmiştir. Legionellalar güç ürerler ve üremek için özel ortamlara gereksinim duyarlar. Temel besiyeri Buffered-Charcoal-Yeast Extract (BCYE) agar olup demir tuzları, L-sistein ve - ketoglutarat gibi gelişme faktörleri, ph ı düzenleyen bir tampon ve toksik radikallerin nötralizasyonu için aktif karbon içerir. Optimal üreme sıcaklığı 35 C dir; ancak 25-42 C gibi geniş bir ısı aralığında üreyebilirler. Legionella bakterisini diğer çoğu bakteriden farklı kılan bir özelliği de türler arası ayrım için biyokimyasal yöntemlerin fazla yarar sağlamamasıdır. Bu nedenle laboratuvarda bir Legionella izolatının türü veya alt tipi, bakteri hücre duvarının antijenik çeşitliliği temelinde ve antiserumlarla tiplendirme teknikleri ile belirlenir. Uzun dalga boylu UV ışık altında floresan yayma özelliği, bazı türlerin kolonilerinin karışık kültürlerden ayırt edilmesini sağlayan bir özellik olsa da, tür düzeyinde tanımlama için yine antijenik tiplendirme yapılması gerekir. II.3 Klinik Özellikler L. pneumophila ve diğer Legionella cinsi bakteriler insanda genel olarak lejyonelloz terimi ile de adlandırılan başlıca üç tür hastalığa neden olur. Bunlar; soğuk algınlığı benzeri hastalık gibi seyreden Pontiac ateşi, pnömoni ile seyreden Lejyoner hastalığı ve solunum sisteminden diğer organ/sistemlere yayılımın gözlendiği Ekstrapulmoner sendromlar dır. Pontiac ateşi nde inkübasyon süresi 24-48 saat arasında olup vakalarda pnömoni gözlenmez. En belirgin özelliği yüksek ateştir; halsizlik, kas-eklem ağrıları, baş ağrısı ve bazen boğaz ağrısı gibi genel enfeksiyon bulguları görülür. Akciğer grafileri normal olarak değerlendirilir ve genellikle vakalar bir hafta içerisinde tedavisiz düzelir. Yapılan çeşitli çalışmalarda Pontiac ateşi vakalarının, serumda artan antikor titrelerinin gösterilmesi ve/veya üriner antijen testinin pozitif bulunması ile saptanabildiği ortaya konmuştur. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 2

Lejyoner hastalığı nın inkübasyon dönemi 2-10 gündür. Ilımlı bir alt solunum yolu enfeksiyonundan komaya kadar değişik ağırlıkta klinik görünümlerle ortaya çıkabilir. Hastalık yüksek ateş (>38.5 C), baş ağrısı ve diğer genel enfeksiyon bulguları ile başlar, akciğer tutulumu ile pnömoni gelişir. Kuru öksürük ve zorlu solunuma göğüs ağrısı eşlik edebilir. Öksürük hemen her zaman non-prodüktiftir; hastaların çoğu balgam çıkaramaz. Fizik muayenede hasta toksik bir görünümde olabilir. Yüksek ateşe (>39.4 C) bradikardi (nabız <100/dk) eşlik edebilir ki bu (relatif bradikardi), pnömonili bir hastada, Lejyoner hastalığının akla getirilmesinde anahtar bulgulardan biri olarak kabul edilir. Pnömoni hızla her iki akciğere yayılabilir ve diğer organların da tutulduğu sistemik bir enfeksiyona ilerleyebilir. Olgular genellikle semptomların başlamasından sonraki 2-6 gün içinde hastaneye başvururlar. Klinik tablo hastanın yatırılmasını ve solunum desteği verilmesini gerektirecek ölçüde ciddi olabilir. Olguların %50 sinde mental değişiklikler veya nörolojik bulgular, 1/3 ünde ishal, bulantı, kusma, karın ağrısı gibi gastrointestinal sistem şikayetleri görülebilir. Lejyoner hastalığında temel patolojik olaylar akciğerlerde ortaya çıkar ve hastalığın seyrini savunma mekanizmalarının durumu belirler. Mortalite hızı altta yatan hastalığa ve bağışıklık sisteminin durumuna göre değişir. Toplum-kaynaklı vakalarda mortalite hızı %10-20 arasında görülmekte iken, hastane-kaynaklı vakalarda %40 a çıkabilmektedir. Lejyoner hastalığı diğer pnömonilerden klinik ve radyolojik olarak ayırt edilemediğinden dolayı vakalara sıklıkla ampirik tedavi verilmektedir. Bu durumun, hastalık akla gelinceye ve tanı konuluncaya kadar zaman kaybedilmesine neden olduğu, dolayısıyla ölüm oranını etkilediği tahmin edilmektedir. Kesin tanı mikrobiyolojik inceleme ile konur. Extrapulmoner sendrom lu vakalarda klinik tablo genellikle dramatik seyreder. Radyografik olarak pnömoni tanısının yanında nörolojik, kardiyak ve gastrointestinal semptomlar ön planda gözlenir. Yapılan çeşitli çalışmalarda patojen bakterinin özellikle immun baskılanmış kişilerde sistemik olarak yayıldığı gösterilmiştir. En sık etkilenen organ olan kalpte myokardit, perikardit ve endokardite yol açtığı (9); diğer doku ve organlarda sinüzit, sellülit, pankreatit, peritonit, pyelonefrit ensefalomyelit ve meningoensefalite neden olduğu gösterilmiştir. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 3

Tablo 1. Lejyoner hastalığı (LH) ve Pontiac Ateşinin Ana Özellikleri Özellik Lejyoner hastalığı Pontiac ateşi İnkübasyon periyodu Hastalığın süresi Vaka-ölüm oranı 2-10 gün (nadiren 20 gün) 5 saat-3 gün (yaygın olarak 24-48 saat) Haftalar Duyarlılığa bağlı olarak değişebilir 2-5 gün Ölüm yoktur Atak hızı Belirti-bulgular Hastane-kaynaklı LH de %40-80 e ulaşabilir Genel popülasyonda %0.1-5 Hastanelerde %0,4-14 Genellikle özgül değildir Yüksek ateş Baş ağrısı, Üşüme-titreme, Kas ağrısı Relatif bradikardi* Öksürük (produktif olmayan, kuru) Hemoptizi (nadir) Nefes alma güçlüğü, bazen göğüs ağrısı İshal, bulantı, kusma ( %30)* Mental durum değişiklikleri (konfüzyon, delirium gibi santral sinir sistemi bulguları)* Hiponatremi ve/veya hipofosfatemi* Karaciğer enzimlerinde ılımlı yükselme* β-laktam veya aminoglikozit ile başlanmış ampirik tedaviye yanıtsızlık* Gram-boyalı balgam yaymasında bol nötrofil varlığına rağmen bakteri görülmeyişi* (*) İşaretli belirti ve bulgulara LH vakalarında diğer pnömonilere göre daha sık rastlandığından, bunların varlığı hastalığın akla getirilmesinde yol gösterici olabilir. %95 e kadar Soğuk algınlığı veya grip benzeri hastalık Yüksek ateş Halsizlik, Yorgunluk Kas ağrısı Eklem ağrısı Baş ağrısı Öksürük İshal Bulantı Kusma (nadir) II.4 Lejyoner Hastalığının Epidemiyolojik Formları Lejyoner hastalığının toplum-kaynaklı ve hastane-kaynaklı (nozokomiyal) olmak üzere iki önemli epidemiyolojik formu vardır (Şekil 1). Her iki formda da Lejyoner hastalığı sporadik olgular şeklinde ya da salgınlarla ortaya çıkabilir. Toplum-kaynaklı Lejyoner hastalığı: Seyahat-ilişkili ve diğer yaşam alanlarından kaynaklanan Lejyoner hastalığı şeklinde iki grupta incelenir. Seyahat-ilişkili Lejyoner hastalığı en sık otel, tatil köyleri, kaplıcalar, misafirhaneler ve daha az sıklıkla da yolcu gemileri gibi konaklama birimlerinden edinilen enfeksiyonlardır. Halk sağlığı öneminin yanı sıra turizm sektörünün olumsuz etkilenmesine yol açabileceği ve ciddi ekonomik sonuçlar doğurabileceği için önem taşır. Hastane-kaynaklı Lejyoner hastalığı: Sağlık hizmeti veren konaklama birimlerinden edinilen enfeksiyonlardır. Hastane kaynaklı Lejyoner hastalığı hastanede yatan hastalar arasında potansiyel riskin yüksekliği, prognoz ve LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 4

fatalite hızlarına etkisi nedeniyle çok önemlidir. Hastane kaynaklı pnömonilerin %1-40 ını oluşturabilir; çoğu durumda etiyolojiler arasında ikinci sıklıkta gelir. Hastane-kaynaklı Lejyoner hastalığı immün sistemi baskılanmış yatan hasta popülasyonunun büyüklüğü, cerrahi girişim çeşitliliği, yatak kapasitesi ve belli ölçüde de hastanenin otelcilik hizmetlerinin gelişmişliği ile ilgili olduğundan, ülkemizde giderek daha fazla önem kazanmaya başlamıştır. Ortaya çıkan ek hastalık yükü, bireyin yatış süresini uzatması ve ölüm hızlarının yüksekliği önemini ayrıca artırmaktadır. Şekil 1. Legionella Enfeksiyonları ve Sınıflandırmaları II.5 Risk Faktörleri Lejyoner hastalığı fırsatçı bir enfeksiyon olarak da değerlendirilir; çünkü belirgin bir şekilde altta yatan bir hastalığı olan veya immün sistemi zayıf bireyler hasta olmaktadır. Normal bağışıklık sistemine sahip sağlıklı bireyler etkene maruz kalsalar bile çoğu kez enfeksiyon gelişmemektedir. Hastalığın gelişebilmesi için birey bazı risk faktörlerini taşıyor olmalıdır. Risk faktörleri: - İleri yaş (>50 yaş) - Erkek olma - Kronik akciğer hastalığı olması - Sigara içiciliği - Alkol bağımlılığı - İmmün sistemini baskılayan herhangi bir hastalığı olması veya immunsupresyona neden olacak ilaç kullanılması (organ transplantasyonu, kortikosteroid ve benzeri ilaçların kullanımı, maligniteler, diabetes mellitus vb) Ayrıca hastane, otel vb. konaklama birimlerinin büyüklüğü, su sisteminin yaşı ve sistemde daha önce de Legionella üremesi önemli risk faktörlerinden sayılır. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 5

Hastanede yatmakta olan bireyler arasında Legionella pnömonisinin gelişmesinde en ciddi risk faktörü cerrahi uygulamalardır. Cerrahi vakalarındaki riskin kaynağını genel anestezi veya diğer endotrakeal entübasyonların oluşturduğu kabul edilmektedir. II.6 Mikrobiyal Ekoloji ve Epidemiyolojik Kaynak Legionella bakterileri doğal sularda bulunan mikroorganizmalardandır. Dünyanın hemen her yerinde göl, nehir, bataklık, kaplıcalar gibi su kaynaklarından; toprak örneklerinden; kuyu suları, gübre, kanalizasyon içeriği ve okyanus kıyılarından izole edilmiştir. Legionella lar insan yapımı su sistemlerinde de yaygın bir şekilde gösterilmişlerdir. Mikroorganizma doğadaki ve yapay sistemlerdeki biyofilm katmalarında yerleşme ve çoğalma özelliğine sahiptir. Doğal suların, şehir şebekesine verilmek üzere geçirdiği klorlama ve benzeri dezenfeksiyon işlemleri ile tam olarak yok edilemediklerinde, çok düşük konsantrasyonlarda olsa bile su şebekesine ve bina su tesisatlarına ulaşır; uygun şartları bulduklarında da yerleşir ve çoğalırlar. Legionella cinsi bakteriler 0 ile 63 C sıcaklık aralarında yaşayabilir; aktif olarak aşırı yüksek sıcaklıkta büyümesi, 50 C civarında da üremesi durur. En uygun üreme sıcaklığı 20-46 C, en uygun replikasyon sıcaklığı ile 32-44 C dir. Legionella bakterilerinin üremesini teşvik eden temel koşullar şunlardır: - Durgunluk - 20-50 C arası sıcaklık (optimal üreme aralığı 32-42 C) - 5.0-8.5 arası ph - Sediment (mikrofloranın üremesini teşvik eder) - Mikroflora organizmaları Legionella lara beslenme faktörlerini sağlayan algler, Flavobacteria, Pseudomonas, amipler ve protozoonlar. Legionella bakterilerinin en yaygın kolonizasyon ortamları ise şu şekildedir: - Bina sıcak su sistemleri Sıcak su tanklarında suyun sıcaklığını 60 C nin altında ve son kullanma noktasında (duş vb.) akan suyun sıcaklığının 50 C nin altında olması, - Bina soğuk su sistemi İklim şartları nedeniyle veya sıcak su sistemi borularına yakın giden soğuk su borularının dolaylı ısınması sonucu tesisattaki suyun sıcaklığının genellikle 20 C nin üstünde olması, - Soğutma kuleleri, buhar kondansörleri ve sıvının buharlaşması mekanizması ile işleyen soğutucular, - Kaplıcalar, sıcak havuzlar, - Sulama havuzları, balık yetiştirme havuzları, dekoratif amaçlı havuz ve fıskiyeler, - Hastanelerdeki solunum terapi ekipmanları Özellikle su haznelerinde çeşme suyu kullanıldığında bakterinin kolonize olma olasılığı artmaktadır, - Diş ünitlerinin su boruları Su genellikle 20 C nin üstündedir, bazıları hasta konforu açısından 37 C ye kadar ısıtılıyor olabilir, - Çalışma güvenliği ile ilgili göz yıkama musluk ve duşlarının ve fıskiye tipi yangın söndürme sistemlerinin içinde kalan durgun su, - Diğer kaynaklar. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 6

Şekil 2. Legionella Bakterilerinin Sıcaklığa Duyarlılığı II.7 Bulaşma Yolu Legionella türlerinin insana bulaşmasında hemen her zaman çevresel bir rezervuarın rolü olduğundan, hastalık çevresel enfeksiyon olarak da tanımlanır. Eğer kontamine bir su kaynağı yoksa Lejyoner hastalığı gelişmez. Lejyoner hastalığına yakalanma olasılığı, su kaynağının kolonizasyon düzeyi, maruz kalan kişinin duyarlılığı ve kontamine suya maruziyetin yoğunluğu ile ilgilidir. Bakterinin bireye bulaşması ve akciğerlere ulaşmasında iki yol olduğu kabul edilir. Yaygın olarak kabul gören yol, solunum havasına çevresel kaynaklardan yayılan ve Legionella içeren su aerosollerinin solunmasıdır. Suyun bir kuvvet etkisi altında (soğutma-kulelerinin fanları, jakuzi ve duş başlıkları, sprey nemlendirme cihazları, dekoratif fıskiyeler...) aerosoller halinde havaya saçıldığı, Legionella içeren 5 m den küçük aerosollerin solunum yolu ile alınarak alveollere ulaştıkları düşünülmektedir. Diğer önemli bulaşma yolu, Legionella içeren suyun aspirasyonu ya da orofarinkse yerleşmiş bakterinin solunum yollarına geçmesidir. Bugüne kadar insandan insana bulaşma gösterilememiştir. Lejyoner hastalığının epidemiyolojik formlarına göre tanımlanmış risk çevreleri ve risk faktörlerinin dağılımı Tablo 2 de özetlenmiştir. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 7

Tablo 2. Lejyoner Hastalığında (LH) Bulaşma Yolu, Risk Çevreleri ve Risk Faktörleri Karakteristik Özellik Bulaşma yolu Legionella kaynakları Toplum Kaynaklı LH Seyahat Ilişkili LH Nozokomiyal LH Kontamine aerosolün a inhalasyonu Soğutma kuleleri, Sıcak ve soğuk su sistemleri SPA havuzları Termal havuzlar/kaynaklar Nemlendiriciler Lokal pompalama Saksı karışımları ve doğal gübreler Kontamine aerosolün inhalasyonu Soğutma kuleleri Sıcak ve soğuk su sistemleri SPA havuzları Termal havuzlar/kaynaklar Nemlendiriciler Kontamine aerosolün inhalasyonu, aspirasyon, yara enfeksiyonu Soğutma kuleleri Sıcak ve soğuk su sistemleri SPA havuzları Termal havuzlar, kaynaklar Nemlendiriciler, Solunum terapisi ekipmanları Medikal tedavi Legionella rezervuarları Çevresel risk faktörleri Endüstriyel alanlar Alışveriş merkezleri, restoranlar Klüpler Tatil merkezleri Spor kulüpleri, hususi mekanlar Bulaş kaynaklarına yakınlık Su soğutma sistemlerinin kötü dizaynı veya kötü bakımı Yetersiz çalışan eğitimi Oteller Gemiler Kamp alanları Alışveriş merkezleri Restoranlar Klüpler Tatil merkezleri Spor kulüpleri Kısa kalışlar ve sezonluk kullanım için dizanyn edilmiş tatil yerlerinde kalış Aralıklı oda rezervasyonu ve su kullanımı Aralıklı su desteği ve iniş çıkış gösteren su sıcaklığı kontrolü Kompleks su sistemleri Su sistemini yönetecek çalışanların yetersiz eğitimi Hastaneler Tıbbi malzemeler Karmaşık su dağıtım sistemi Uzun borular Kötü su sıcaklığı kontrolü Düşük su akış hızları Bireysel risk faktörleri Yaş>40 Erkek Altta yatan hastalıklar; örn:diyabet, kronik kalp hastalığı, sigara içme, immünosupresyon (özellikle glukokortikosteroidler) Yapısal pulmoner komorbite b Kronik renal yetmezlik Yakın zamanda seyahat, hematolojik malignite, demir yüklemesi Diğer immünsupresyon Yaş >40 Erkek Sigara içme Alkol bağımlılığı Yaşam tarzı değişikliği Diyabet Kronik kalp hastalığı Diğer immünosupresyon gibi altta yatan hastalıklar Yaş>25 Transplantasyon hastası Diğer immünosupresyon Baş-boyun cerrahisi Kanser (lösemi ve lenfomalar dahil) Diyabet Solunum cihazları ile tedavi Kronik kalp/akciğer hastalığı Sigara tiryakiliği Alkol bağımlılığı a Hava gibi, katı ya da sıvı partiküllerin gazdaki suspansiyonu. b Bir diğer hastalık yüzünden meydana gelmeyen ancak onunla birlikte seyreden hastalık veya bozukluk. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 8

III- SÜRVEYANSIN ÖZELLİKLERİ Lejyoner hastalığı sürveyansı, vaka sürveyansı ve çevresel sürveyans olmak üzere iki bölümde yapılır. Vaka sürveyansı, hastalığı önleme-kontrol faaliyetlerinin yönetilmesi ve epidemiyolojik analizlerin yapılabilmesi amacı ile şeklinde yapılır. - Toplum-kaynaklı Lejyoner hastalığında şüpheli vakaların tanısının konulması ve bildirilmesi, - Hastane-kaynaklı Lejyoner hastalığında ise şüpheli vakaların tanısının konulması, bildirilmesi ve aynı dönemde başka vaka olup olmadığının araştırılması, Çevresel sürveyans, toplum-kaynaklı Lejyoner hastalığında vaka bildirimine bağlı olarak; hastane-kaynaklı Lejyoner hastalığında ise belirlenen aralıklarla vakaların ve salgınların önlenmesi, vaka bildirilmesi durumunda kaynağın araştırılması amacı ile yapılır. Şekil 3. Lejyoner Hastalığı Sürveyans Algoritması LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 9

Lejyoner hastalığı düşünülen vakalarda laboratuvar ve bildirimden sorumlu birimlerce kullanılacak olan Lejyoner Hastalığı Sürveyans Algoritması şu şekilde işleyecektir (bkz. Şekil 3). 1. Yataklı tedavi kurumu (hekim) vakayı değerlendirir ve Lejyoner hastalığı olası veya kesin tanısı ile uyumlu vakalar için EK-2 de yer alan Lejyoner Hastalığı Vaka Bildirim Formu nu doldurur ve Form 014 ile birlikte Toplum Sağlığı Merkezine gönderir. 2. Toplum Sağlığı Merkezi vaka ile ilgili formları Halk Sağlığı Müdürlüğüne gönderir. 3. Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından Lejyoner Hastalığı Vaka Bildirim Formu THSK ya gönderilir. HSM vaka bildirimi yaparken diğer yandan da söz konusu vakanın etkene maruz kalmış olabileceği konaklama birimi aynı il sınırları içerisinde ise çevresel sürveyans çalışmalarını başlatır. 4. Eğer vakanın etkene maruz kalmış olabileceği konaklama birimi başka bir ilde ise veya ELDSNet tarafından bir vaka bildirimi yapılmış ise THSK tarafından, konaklama biriminin bulunduğu ilin Halk Sağlığı Müdürlüğüne bildirim yapılır ve çevresel sürveyans çalışmalarının başlatılması istenir (bkz. Şekil 3). III.1 Vaka Sürveyansı Lejyoner hastalığına yönelik yürütülen programların amacı vakaları tespit etmek ve vakaları erken saptamaktır. Bunun için öncelikle hastalığın akla getirilmesi gereklidir. Takiben hekim, vaka sorgulamasını yapar, vaka tanımına uygunluğunu değerlendirir; klinik tanımlamaya uygunsa vakaya ait örnekleri tanı için laboratuvar incelemesine gönderir. Laboratuvar sonuçları ile birlikte klinik özellikleri tekrar değerlendirir. Vakanın, olası veya kesin vaka tanımına uygunluğuna göre ilgili birimlere bildirimini yapar. Laboratuvar sonucuna göre olası vaka tanımına uyan ancak, hekim tarafından Lejyoner hastalığı olduğu kuvvetle düşünülen durumlarda diğer laboratuvar yöntemleri kullanılır. Laboratuvar sonuçlarına göre kesin Lejyoner hastalığı olduğu tespit edilen vakalar TSM/HSM ye kesin vaka şeklinde bildirilir. Ülkemizde Lejyoner hastalığı vaka sürveyansının yürütülmesinde hastaya tanı koyan hekim tarafından izlenecek akış şeması ve basamakları Şekil 4 de verilmektedir. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 10

Şekil 4. Lejyoner Hastalığı Tanısının Konulması ve Bildirim Algoritması LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 11

III.1.1 Hastalığın Akla Getirilmesi Etkili bir vaka sürveyansında hastalığın akla getirilmesinin önemli bir rolü vardır. Lejyoner hastalığı gerçekte klinik ve radyolojik özellikleri ile diğer pnömonilerden ayırt edilemez. Ancak bazı belirtilerin, fizik muayene ve laboratuvar bulgularının öykü ile birlikte değerlendirilmesi hastalığın akla getirilmesinde yol gösterici olabilir. Bunlar aşağıda verilmektedir: Pnömoni ile birlikte yüksek ateş (>39.4 C) ve bradikardi (nabız <100/dk), Pnömoni ile birlikte diyare ve/veya nörolojik semptomların varlığı, Akciğer grafisinde infiltrasyonun hızlı ve asimetrik yayılımı ve/veya bilateral infiltrasyon, Hiponatremi ya da hipofosfatemi varlığı ve/veya transaminazlarda (bazen bilirubin düzeyinde) ılımlı yükselme, Gram-boyalı balgam yaymasında bol nötrofil varlığına rağmen bakteri görülmeyişi, ß-laktam veya aminoglikozid grubu ilaçlar ile ampirik antibiyotik tedavisine rağmen semptomların gerilemeyişi. Vakanın, risk faktörlerinden en az birine sahip olması ve yukarıda belirtilen bulgulardan birinin varlığı, kuvvetle Lejyoner hastalığını akla getirmelidir. Vakanın, şikayetlerinin başlangıcından önceki 15 gün içinde evinden başka bir yerde (turistik konaklama birimi, hastane, kaplıca, misafirhane, gemi yolculuğu vb.) en az bir geceyi geçirmiş olması Lejyoner hastalığını akla getirmelidir. III.1.2 Vaka Sorgulaması Lejyoner hastalığı klinik tanımına uyan hastalar için vaka sorgulaması gerçekleştirilir. Vaka sorgulaması eksiksiz yapılması gereken önemli bir iştir ve aşağıdaki bilgileri içermelidir: Semptomlar Hastada görülen semptomlar [(ateş>38.5 C, öksürük, yan ağrısı, nörolojik semptomlar (huzursuzluk, baş ağrısı, ajitasyon...), gastrointestinal semptomlar (karın ağrısı, diyare)] semptomların başlama zamanı ve süresi. Önceki tedavi - Şikayetleri nedeniyle bir tedavi başlanıp başlanmadığı, beta-laktam antibiyotiklere ve aminoglikozidlere yanıt alınıp alınmadığı. Özgeçmiş bilgileri Hastaya ait Lejyoner hastalığı için risk faktörü oluşturabilecek diğer hastalık bilgileri (altta yatan immün yetmezlik durumu olup olmadığı, KOAH, kortikosteroid tedavisi, şeker hastalığı ). Risk faktörleri - Sigara içiciliği, alkol veya ilaç bağımlılığı vb. (bkz Risk Faktörleri). Seyahat ve evinin dışında konaklama öyküsü - Son iki hafta içinde seyahat edip etmediği; evinin dışında en az bir geceyi, otel, hastane, kaplıca veya benzeri yerde geçirip geçirmediği. Yabancılar (turist) için - Yaşadığı ülke, Türkiye'ye girişinden önce ziyaret ettiği başka ülke ve başka konaklama yaptığı yerler olup olmadığı. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 12

III.1.3 Standart Vaka Tanımı Vaka sürveyansı yapabilmek için bir standart vaka tanımı kullanılmalıdır. Bakanlığımız, Lejyoner hastalığı sürveyansı için halen yürürlükte olan Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi nde yer alan standart vaka tanımını kullanmaktadır (bkz.tablo 3). Bu tanım, uluslararası bildirim gerekleri açısından Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Birliği nin Lejyoner hastalığı standart vaka tanımları ile uyumludur. Standart vaka tanımına göre Lejyoner hastalığı için iki tip vaka vardır: Olası vaka ve kesin vaka (bkz. Tablo 3). Tablo 3. Lejyoner Hastalığı Standart Vaka Tanımı Klinik tanımlama Pnömoniye ait fokal bulguların ve/veya radyolojik olarak pnömoni bulgusunun olmasıdır. [NOT: Vakaların uygun şekilde saptanması ve hastalıktan şüphelenilebilmesi için hastanın son on beş gün içinde en az bir geceyi evinden başka bir yerde (otel, hastane ve benzeri) geçirip geçirmediği sorulmalıdır.] Tanı için laboratuvar kriterleri Destekleyici Laboratuvar Kriterleri : 1. Solunum yolu sekresyonları veya akciğer dokusunda; monoklonal reagenlerin kullanıldığı DFA yöntemiyle antijenin gösterilmesi 2. Çift serum örneğinde IFA veya ELISA ile Legionella türlerine karşı (Legionella pneumophila Sg 1 hariç) antikor titrelerinin 4 kat arttığının gösterilmesi 3. Tek serum örneğinde IFA veya ELISA ile Legionella türlerine karşı antikor titresinin 1/256 bulunması 4. Solunum yolu sekresyonları veya akciğer dokusu veya steril vücut sıvısı örneklerinde Legionella spp spesifik nükleik asitlerin saptanması Doğrulayıcı Laboratuvar Kriterleri : 1. Balgam, akciğer dokusu, plevral sıvı veya diğer klinik örneklerin kültürlerinde Legionella bakterisinin izolasyonu 2. Legionella pneumophila Sg 1 için idrarda spesifik antijen saptanması 3. Çift serum örneğinde IFA veya ELISA ile L. pneumophila Sg 1 e karşı spesifik serum antikor titrelerinin 4 kat arttığının gösterilmesi Vaka sınıflaması Olası vaka: Klinik tanımlamaya uyan ve destekleyici laboratuvar kriterlerinden en az birisi ile doğrulanmış vaka. Kesin vaka: Klinik tanımlamaya uyan ve doğrulayıcı laboratuar kriterlerinden en az birisi ile doğrulanmış vaka. III.1.4 Laboratuvar İnceleme Vakaların saptanmasında, sadece standart vaka tanımında geçen şekliyle klinik tanımdan hareket edilecek olursa, klinik/radyolojik olarak pnömoni ile uyumlu bütün olguların Lejyoner hastalığı yönünden incelenmesi gerektiği sonucuna varılabilir. Hastalığın, mevcut epidemiyolojik verilerin gösterdiğinden daha yaygın olduğu tahmin edildiğinden bu yaklaşım tüm vakaların saptanmasını sağlayabileceği için idealdir. Ancak, halk sağlığı açısından, epidemik potansiyeli olan durumlar için inceleme yapılması önceliklidir. Bunlar, seyahat-ilişkili Lejyoner hastalığı ve hastane-kaynaklı Lejyoner hastalığıdır. Her ikisinde de genellikle Legionella türlerinin çoğalmasına izin veren büyük ölçekli su sistemlerine sahip binalar (konaklama birimleri ve hastaneler) belirli bir süre içinde birden fazla bireyin hastalığa yakalanması için kaynak oluşturabildiğinden vakaların tespiti, epidemilerin önlenmesi açısından büyük önem taşır. Klinik ve radyolojik özellikleri ile diğer pnömonilerden ayırt edilemeyen Lejyoner hastalığının kesin tanısı, hastalığın akla getirilmesini takiben yapılan mikrobiyolojik inceleme ile konmaktadır. Bu nedenle vaka araştırmasında klinik tanıma uygun ve hastalığın akla getirilmesinde yol gösterici klinik ve epidemiyolojik kriterleri ve/veya risk faktörlerini taşıyan tüm vakalara ait örnekler laboratuvarda incelenmelidir. Tanı, başlıca klinik örneklerin kültüründen bakterinin izolasyonuna, idrarda Legionella antijenlerinin gösterilmesine veya serumda Legionellalara karşı antikor titresindeki artışın saptanmasına dayanır. Yöntemlerin her birinin duyarlılığı, özgüllüğü ve bunlara bağlı olarak tanısal değerleri farklıdır (testlerin özellikleri için bkz. Tablo 4 ve LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 13

Tablo 5). Lejyoner hastalığının mikrobiyolojik tanısında ayrıntılı bilgi için Ulusal Mikrobiyoloji Standartları, Bulaşıcı Hastalıklar Laboratuvar Tanı Rehberi, UMS-B-MT-06 dokümanından faydalanılmalıdır. Sözkonusu dokümana mikrobiyoloji.thsk.saglik.gov.tr/laboratuvarlar-icin.html web adresinden erişmek mümkündür. Lejyoner hastalığı tanısı için örneklerin alınması ve laboratuvara gönderilmesi ile ilgili hususlar Tablo 6 da belirtilmektedir. Hastalıktan şüphelenildiğinde tanıda başarı oranını yükseltmek için, hastadan olabildiğince farklı evrelerde örnekler alınmalı, balgam veya diğer alt solunum yolu materyali, idrar ve serum gibi değişik klinik örnekler incelenmeli ve farklı teknikler bir arada kullanılabilmelidir. Örneklerin laboratuvara gönderilmesinde hastaya ait şu bilgiler laboratuvara mutlaka temin edilmelidir: hastanın adı, yaşı, cinsiyeti, yaşadığı yer, kısaca klinik özellikleri; son 15 gün içinde seyahat, öykü varsa kaldığı tesisin adı/ili/ilçesi veya hastalığın hastanede yatarken gelişip gelişmediği; varsa risk faktörleri, antibiyotik tedavisi başlandıysa türü. Eğer örnekler tanı veya ileri incelemeler için Ulusal Referans Laboratuvara gönderilecekse hasta bilgilerini içeren Lejyoner Hastalığı Ulusal Referans Laboratuvar İnceleme Formu mutlaka doldurulmalı ve örneklerle birlikte gönderilmelidir (Form için bkz. Ek-1). Örnekler şehirlerarası mesafede bir laboratuvara gönderilecekse, ilgili Enfeksiyöz Madde ile Enfeksiyöz Tanı ve Klinik Örneği Taşıma Yönetmeliği ne (25/09/2010 tarih ve 27710 sayılı Resmî Gazete) ve Ulusal Mikrobiyoloji Standartları, Bulaşıcı Hastalıklar Tanı Rehberi, Enfeksiyöz Maddelerin Taşınması Rehberi ne uygun olarak paketlenmeli ve uygun ısı şartları sağlanarak gönderilmelidir. Legionella türleri Risk Grubu 2 mikroorganizmalardır ve bu organizmalarla ilgili işlemler asgari Biyogüvenlik düzeyi 2 (BGD2) laboratuvar şartlarında gerçekleştirilmelidir. Bütün kültürler ve klinik örnekler enfeksiyöz kabul edilmeli, daima standart önlemler uygulanmalı ve önlemler risk değerlendirmesi ile desteklenmelidir. Solunum yolu örneklerinin kültüre veya diğer işlemlere hazırlanması başta olmak üzere aerosol oluşturması muhtemel tüm laboratuvar çalışmaları sertifikalı bir sınıf-iia Biyogüvenlik kabini (BGK) içinde yapılmalıdır. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 14

Tablo 4. Lejyoner Hastalığının Tanısında Kullanılan Laboratuvar Yöntemleri Kültür Lejyoner hastalığının tanısında kültür altın standart tır. Bakterinin kültürden izolasyonu kesin tanı koydurur. Ayrıca izolatların tiplendirilmesi ile epidemiyolojik sonuçlara varılabilir. Kültürün duyarlılığı görece düşüktür (%20-80) ve pek çok faktör (enfeksiyonun evresi, başlanmış antibiyotik tedavisi, hastanın örnek verme konusunda uyumu, solunum yolu örneğinin kalitesi, örnekte bulunan bakterinin miktarı vb.) sonucu etkiler. Üriner antijen testi Üriner antijen testi, tanıda büyük kolaylık sağlayan hızlı bir metottur. Antijenüri, semptomları takip eden günler içinde başlar, bazen haftalarca devam edebilir; antibiyotik tedavisi ve antikor gelişiminden etkilenmez. En yaygını immüno-kromatografik kart test olup 15 dakika içinde sonuç verir. Testin en önemli dezavantajı L.pneumophila SG1 tanısı ile sınırlı olmasıdır. Henüz diğer Legionellaların tanısında da güvenilir bir şekilde kullanılabilecek kit(ler) mevcut değildir. Üriner antijen testinin özgüllüğü; FDA onaylı, validasyonu yapılmış test kullanıldığında %100 dür ve pozitif bulgu kesin tanı koydurur. Üriner antijen test sonucunun negatif bulunması hastalığı ekarte ettirmez. Vaka mümkünse diğer yöntemlerle de incelenmelidir. Direkt Floresan Antikor (DFA) testi DFA ile boyanmış balgam veya diğer solunum yolu örneklerinde L.pneumophila ve diğer Legionellalar saptanabilir. Hızlı bir teknik olarak avantaj sağlar; sonuç 2-3 saat içinde çıkabilir. Ancak bu test, özellikle örnekte mikroorganizma sayısının düşük olduğu erken dönemlerde negatif sonuç verebilir. İnceleyenin deneyimi test sonucuna etki eden faktörlerden biridir. Genel olarak rutin kitlerde diğer bakterilerle çapraz reaksiyon sorunu tam olarak çözülmüş değildir; güvenilir sonuç için yüksek antijen-spesifik (monoklonal) reajenlerin kullanılması gerekir. Bu nedenlerle, DFA testi sonucunun pozitif olması Lejyoner hastalığı için olası tanı bulgusudur ve diğer testlerle desteklenmelidir. Serolojik tanı Legionella bakterisi ile enfekte kişilerin serum antikor düzeyinde anlamlı bir artış, genellikle hastalığın başlangıcından birkaç hafta sonra ortaya çıkar. Antikor titreleri, vakaların yalnızca %25-40 ında ilk haftada yükselir. Bir hastadan akut ve konvalesan çift serum örneğinde titrelerin en az dört kat arttığının gösterilmesi kesin tanı koydurur. Ancak, konvalesan faz serum, 4-8 hafta sonra alındığında anlamlı sonuç elde edilebileceği için, Lejyoner hastalığının akut dönem tanısında serolojinin değeri sınırlıdır. Kullanılan yöntem mümkünse gelişen antikor yanıtının tümünü (IgM, IgG, IgA) gösterebilmelidir. İndirekt floresan antikor (IFA) testi ya da ELISA kullanılabilir. Pnömonili bir olguda tek serum örneğinde, 1/256 titreler L.pneumophila Sg 1 için tanı değerine sahiptir. Özellikle salgınlarda, 1/256 titrede antikor pozitifliği hastalığın olası göstergesi olarak kabul edilir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) Başlangıçta duyarlılık açısından kültürlere belirgin bir üstünlüğü olmadığından hayal kırıklığı yaratmış olsalar da bugün PCR-temelli testlerin yüksek bir duyarlılık ve özgüllük ile rutin tanıya girmesine yönelik çalışmalar büyük bir hızla ilerlemektedir. Ancak PCR ile elde edilen pozitiflik bulgusu henüz kesin tanı kriterleri arasında kabul edilmemektedir. PCR tanıda yardımcı test olarak kullanılabilir. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 15

Tablo 5. Lejyoner Hastalığı Tanısında Kullanılan Yöntemlerin Özellikleri TEST Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Özellikleri Kültür Balgam 5-70 100 BAL / ETA 30-90 100 Akciğer biyopsisi 90-99 100 Kan 10-90 100 Seroloji Serokonversiyon 70-90 95 99 Tek serum örneği bilinmiyor 50 70 Altın standart Üreme için 2-4 gün gerekir; bazen 14 gün Yüksek özgüllük Serokonversiyon 3-9 hafta gerektirebilir. IgG ve IgM test edilebilmelidir. Üriner antijen 75 99 99 100 Sadece LpSg 1 tanısına uygun Diğer Sg veya türler için bulgular yeterli değil. Çok hızlı (15 dk 3 sa) Sıklıkla en erken pozitifleşir; haftalarca pozitif kalabilir DFA Balgam veya BAL 25-75 95-99 Akciğer biyopsisi 80 90 99 Hızlıdır (2-4 sa). Duyarlılığı düşük. Deneyim gerektiriyor. Lp harici türler için geçerliliği tanımlanmış reajenler mevcut değil. PCR Solunum yolu örnekleri 85 92 94 99 İdrar, serum 33-70 98-98 Hızlıdır. Pozitif sonuçların (diğer yöntemler ile teyit edilmeksizin, tek başına) tanısal geçerliliği hususu belirsizliğini korumaktadır. Legionellaları cins düzeyinde tanımlayabilir. LEJYONER HASTALIĞI KONTROL PROGRAMI REHBERİ Sayfa 16