HASTANE ENFEKSİYONLARININ ÖNEMİ VE TANIMLAR
TANIM Bireyin hastaneye yatışında kendisinde var olmayan, ancak hastaneye yattıktan en erken 48 72 saat içinde ya da taburcu olduktan sonra 10 gün içinde ortaya çıkan enfeksiyona HASTANE ENFEKSĐYONU ya da NAZOKOMĐYAL ENFEKSĐYON denir.
Hastane Enfeksiyonları Tanım Lejonella veya Suçiçeği gibi inkübasyon süresi uzun olan enfeksiyonlar için bu zaman çerçevesi uygun şekilde düzenlenir. Enfeksiyon hastaneye yatış sırasında var olan enfeksiyoz bir olayın komplikasyonu veya uzantısı ise nazokomiyal kabul edilemez.
Hastane Enfeksiyonları Tanım Yenidoğanda nozokomiyal enfeksiyon kriterleri karmaşı şıktır ve hastanede kalış süresiyle ilişkilidir. Annede hastaneye yatış sırasında enfeksiyon yok, ama 48-72 saat sonra doğan bebek enfekte ise bu enfeksiyon nozokomiyal kabul edilir. Transplasental yoldan geçen enfeksiyonlar bu kategoriye alınmaz.
Hastane Enfeksiyonları Tanımlar Centers for Disease Control (CDC) tarafından belirlenen hastane enfeksiyonu tanımları: - 1988-1992 yılında cerrahi yara enfeksiyonları ile ilgili revizyon - 2002 yılında nozokomiyal pnömoni tanımlarında revizyon nosocomial infections. In: Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed., Mayhall CG, editor. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-1702.
Hastane Enfeksiyonları Tanımlar Enfeksiyonun var olup olmadığını belirlemek veya saptanan enfeksiyonu sınıflandırmak Klinik ve laboratuvar bulguları, diğer tanısal testler: - Hasta dosyası - Laboratuvar: Klinik örneklerin mikroskopik incelemesi, kültür sonuçları ve antijen/antikor testleri, radyografiler, lökosit sayımı, vb. Doktorun enfeksiyon tanısı koyması
Hastane Enfeksiyonları CDC Tanımları Üriner sistem enfeksiyonu Cerrahi alan enfeksiyonu Pnömoni Bakteremi Kardiyovasküler sistem enfeksiyonları Santral sinir sistemi enfeksiyonları Diğer(kemik-eklem,kulak-burunboğaz,gastrointestinal sistem, vb.)
Nozokomiyal Üriner Sistem Enfeksiyonu Semptomatik üriner sistem enfeksiyonu: 1. Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubik duyarlılık bulgularından biri olan hastada idrar kültüründe > 10 5 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi
2. Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet bulgularından ikisinin ve aşağı ğıdakilerden birinin olması: Dipstick testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat için pozitif olması, Piyüri (>10 lökosit/ml idrar veya santrifüj edilmemiş idrarın büyük büyütmesinde >3 lökosit), Santrifüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi, Miksiyon yoluyla alınmamış ış iki idrar kültüründe >100 koloni/ml aynı üropatojenin (Gram-negatif bakteriler veya Staphylococcus saprophyticus) üremesi, Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizmanın <105 koloni/ml saf olarak üremesi, Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.
3. 12 aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38 C), hipotermi (<37 C), apne, bradikardi, disüri, letarji veya kusmadan birinin ve aşağı ğıdakilerden birinin bulunması: Dipstick testinin lökosit esteraz ve /veya nitrat için pozitif olması, Piyüri, Santrifüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi, Miksiyon yoluyla alınmamış ış iki idrar kültüründe >100 koloni/ml aynı üropatojenin üremesi, Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizmanın <105 koloni/ml üremesi, Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.
Nozokomiyal Üriner Sistem Enfeksiyonu Asemptomatik bakteriüri: Đdrar kültürü alınmadan 7 gün öncesine dek üriner kateteri bulunan bir hastada ateş (>38 C), pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet olmaması ve idrar kültüründe > 10 5 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi.
Nozokomiyal Üriner Sistem Enfeksiyonu Asemptomatik bakteriüri: Đki idrar kültüründen ilki alınmadan 7 gün öncesine dek üriner kateter bulunmayan bir hastada ateş (>38 C), pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet olmaması ve idrar kültüründe > 10 5 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi
Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) Yüzeyel insizyonel CAE - Ameliyattan sonraki ilk 30 gün -Đnsizyon yapılan cilt ve cilt altı dokusu Derin insizyonel CAE - Kalıcı olarak yerleştirilmiş implant yoksa ameliyattan sonraki ilk 30 gün, implant varlığında ameliyattan sonraki ilk bir yıl - Đnsizyon bölgesindeki derin yumuşak dokular (kas ve fasya tabakaları)
Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) Organ/Boşluk CAE - Ameliyattan sonraki ilk 30 gün - Đnsizyon dışında ameliyatta açılan veya manipüle edilen herhangi bir anatomik organ ya da boşluk
Organ/Boşluk CAE-1 Arteriyel veya venöz infeksiyon Endokardit Miyokardit veya perikardit Meme absesi veya mastit Göz (konjunktivit dışında) Eklem veya bursa Kulak, mastoid Ağız boşluğu Üst solunum yolları Sinüzit Diğer alt solunum yolu enfeksiyonları
Organ/Boşluk CAE-2 Osteomiyelit Disk aralığı Menenjit veya ventrikülit Spinal abse İntrakraniyal, beyin absesi ve dura enfeksiyonu Gastrointestinal sistem İntraabdominal Endometrit Vajinal cuff Diğer genital sistem enfeksiyonları
Nozokomiyal Pnömoni Nozokomiyal pnömoni (NP): Hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan pnömoni Ventilatör ilişkili pnömoni (VĐP): Trakeostomisi olan veya entübe olan ve nozokomiyal pnömoni tanısının konduğu günden önceki 48-72 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacıyla bir alete bağlı olan hastalarda gelişen pnömoni
Epidemiyoloji NP, birçok merkezde en sık görülen ikinci nozokomiyal enfeksiyon Yüksek morbidite - NP ye bağlı hastanede yatış süresinde ortalama 7-9 gün uzama - Hasta başına > 40000$ ek maliyet - Bildirimi zorunlu bir hastalık değil (tahminen 5-15 NP vakası/1000 yatış) - Mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda insidans 6-20 kat daha fazla
Epidemiyoloji YBÜ enfeksiyonlarının yaklaşık %25 i NP - Antibiyotiklerin %50 si NP için Entübe edilen hastaların %9-27 sinde VĐP gelişir NP episodlarının %90 ı mekanik ventilatöre bağlı hastalarda gelişir MV süresi uzadıkça VĐP insidansı artar
Nozokomiyal Pnömoni Tanısal Yaklaşım Öykü ve fizik inceleme Akciğer grafisi Arteriyel oksijen satürasyonu Kan kültürleri (%25 duyarlılık) Belirgin plevral effüzyonu olan hastalarda torasentez Pnömoni şüphesi olan hastalarda antibiyotik tedavisi başlanmadan önce alt solunum yolu sekresyonlarından kültür alınmalı Pnömonişüphesi olmayan hastaların solunum yolu sekresyonlarından kültür alınmasına gerek yok.
Nozokomiyal Pnömoni 1. Fizik incelemede raller veya perküsyonda matite bulunması ve aşağıdakilerden birinin olması: - Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması veya balgamın niteliğinde değişiklik olması, - Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, - Transtrakeal aspirat, bronşial fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi
2. Akciğer grafisinde yeni veya progressif infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral effüzyon saptanması ve aşağı ğıdaki bulgulardan birinin olması: - Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması veya balgamın niteliğinde değişiklik olması, - Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, - Transtrakeal aspirat, bronşial fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi, - Solunum sekresyonlarından virüs izole edilmesi veya viral antijen saptanması, - Patojene özgü IgM antikorların bir serumda, IgG antikorlarında dört katı artışı ışın aralıklı iki serumda gösterilmesi, - Histopatolojik olarak pnömoninin saptanması
Klinik Nozokomiyal Pnömoni Tanısı için Algoritma Radyoloji Arka arkaya çekilmiş iki veya daha fazla akciğer grafisinde aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Yeni veya progresif ve kalıcı infiltrasyon Konsolidasyon Kavitasyon 1 yaş altında pnömatoseller NOT: Altta yatan kardiyak veya pulmoner hastalığı (respiratuar distres sendromu, bronkopulmoner displazi, pulmoner ödem veya kronik obstruktif akciğer hastalığı) olmayan hastalarda yukarıdaki bulgulardan birinin kesin olarak saptandığı tek akciğer grafisi yeterlidir. Belirti-Bulgular/Laboratuvar Herhangi bir hasta için aşağıdakilerden en az biri: Başka bir nedene bağlanamayan ateş (> 38 C) Lökopeni (<4000/mm 3 ) veya lökositoz ( 12000/mm 3 ) 70 yaş için başka bir nedenle açıklanamayan mental durum değişikliği ve Aşağıdakilerden en az ikisi: Yeni gelişen pürülan balgam veya balgam karakterinde değişiklik veya respiratuar sekresyonlarda artma veya aspirasyon ihtiyacında artma Yeni başlayan veya artan öksürük, dispne veya takipne Fizik incelemede ral veya bronşiyal solunum sesi duyulması Gaz değişiminde kötüleşme [oksijen desatürasyonu (PaO 2 /FiO 2 240)], oksijen ihtiyacında artma veya ventilasyon
Primer Kan Dolaşımı Enfeksiyonları Laboratuvar olarak kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu (primerbakteremi) Klinik sepsis
Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu 1- Kan kültüründen patojen olduğu bilinen bir mikroorganizmanın izole edilmesi ve bu patojenin başka bir yerdeki enfeksiyon ile ilişkili olmaması: Başka bir yerdeki enfeksiyonla ilişkili patojen kan kültüründe ürerse bu sekonder kan dolaşımı enfeksiyonu olarak kabul edilmelidir. Đntravasküler katetere bağlı bakteremi ise primer kan dolaşımı infeksiyonu olarak ele alınır.
Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu 2- Ateş, titreme veya hipotansiyondan biri ve aşağıdakilerden birinin olması: Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın (difteroidler, koagülaznegatif stafilokoklar, mikrokoklar, vb.) iki farklı kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması, Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesi bir organizma üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması, Kanda patojene ait antijenin saptanması ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması,
Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu 3-12 aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38 C), hipotermi (<37 C), apne veya bradikardiden birinin olması ve aşağıdaki kriterlerden birinin bulunması: Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın iki farklı kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması, Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesi bir organizma üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması, Kanda patojene ait antijenin saptanması ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması
Klinik Sepsis 1. Başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38 C), hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mm Hg) veya oligüriden (< 20ml/saat) birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması: Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veya kanda antijen saptanmaması, Başka bir bölgede enfeksiyon olmaması, Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.
Klinik Sepsis 2. 12 aylıktan küçük bebeklerde başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38 C), hipotermi (<37 C), apne veya bradikardiden birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması: Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veya kanda antijen saptanmaması, Başka bir bölgede enfeksiyon olmaması, Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.
NEDEN İNCELİYORUZ? Hastane enfeksiyonlarının incelenmesinin amacı ; bu enfeksiyonların ortaya çıkışını arttıran faktörleri belirlemek ve bunları kontrol altına alarak enfeksiyonları azaltmaktır.
HASTANE ENFEKSİYONLARININ SONUÇLARI 1.Tedavi maliyetini yükseltir! 2.Antibiyotik direncini artırır! 3.Morbidite / mortalite riskini artırır! 4.Yaşam kalitesini düşürür! 5.Đş gücü ve üretkenlik kaybına yol açar! 6.Hastanede kalış süresini uzatır!
1-HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ Ek yatış süresi değişik çalışmalarda 4 33,5 gün arasında bildirilmekte ve ortalama 10 20 gün arası değişmektedir.ortalama olarak ; Bakteriyemilerin 7 21 gün Cerrahi alan enfeksiyonlarının 7-8 gün Aüariner sistem enfeksiyonlarının 1 gün Ventilatöre bağlı pnömonilerin 6 gün EK yatışa neden olduğu ortaya konulmuştur.
2 EK MALİYET Amerika Birleşik Devletleri (ABD): 1995 yılında 4,5 milyar $ 2001 yılında 7 milyar $ >88.000 ölüm/yıl (1 ölüm/6 dakika) İngiltere: 100.000 ölüm /yıl, 1 milyar /yıl Türkiye: Yatış süresinde ortalama 10 gün uzama, ortalama 1500$ maliyet, nozokomiyal infeksiyonlara bağlı mortalite %16 Emerg Infect Dis 1998;4:416-20. J Chemother 1997;9:411-4. Lancet 2003;361:2068-77.
Institute of Medicine Report,1999 Önlenebilir tıbbi hatalar nedeniyle ölen hasta sayısı = 44.000-98.000/yıl Hastaneye yatan hastaların %5-15 inde hastane enfeksiyonu gelişiyor. - Üriner sistem enfeksiyonları - Cerrahi alan enfeksiyonları - Nozokomiyal pnömoni YBÜ hastalarının %25-50 sinde hastane enfeksiyonu gelişiyor.
Türkiye de Hastane Enfeksiyonları Hastane enfeksiyonu (HE) hızları (hastane geneli)= %1-%8,6 Arman D. Hastane Đnfeksiyonları Dergisi 1997;1:144-52. YBÜ lerde HE hızları yüksek: - Anestezi ve Reanimasyon YBÜ de HE hızı= %51,8 (56,8/1000 hasta günü) Erbay H, et al. Intensive Care Med 2003;29:1482-8. - Nöroloji YBÜ de HE hızı= %88,9 (84,2/1000 hasta günü) Cevik MA, et al. J Hosp Infect 2005;59:324-30.
Türkiye de Hastane Enfeksiyonları YBÜ lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı -Nokta prevalans çalışması - 22 farklı merkezden 56 YBÜ, 236 olgu - YBÜ de kazanılmış enfeksiyon prevalansı= %49 - En sık görülen enfeksiyonlar:. Pnömoni ve diğer alt solunum yolu enfeksiyonları: %28. Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu: %23. Üriner sistem enfeksiyonu %16 - Etkenler:. P. aeruginosa: %21. S. aureus %18. Acinetobacter spp: %18. Klebsiella spp %16 Esen S, et al. Scand J Infect Dis 2004;36:144-148.
Türkiye de Hastane Enfeksiyonları YBÜ lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı - Nokta prevalans çalışması (17 Şubat 2004) - 43 farklı merkezden 133 YBÜ, 1030 olgu - YBÜ de kazanılmış enfeksiyon prevalansı= %21 - En sık görülen enfeksiyonlar:. Pnömoni %45.5. Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu: %26. Üriner sistem enfeksiyonu %18 - Etkenler:. P. aeruginosa: %12.3. Acinetobacter spp: %11.6. S. aureus %7.8. C. Albicans %5.2. Non-albicans candida %4.8. Bilinmiyor %34.2
Hastane Enfeksiyonları-Kalite Hastane enfeksiyon (HE) hızları sağlıktaki en önemli kalite göstergelerinden biri olarak kabul edilmektedir. - Ventilatör ilişkili pnömoni hızı (VĐP) - Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu hızı (KĐ-ÜSE) - Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu hızı (SVK- KDE) - Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) hızları HE hızlarının kıyaslama (benchmarking) yapmak amacıyla kullanılabilmesi için standart tanımlar ve standart bir yöntem kullanılarak sürveyans yapılmalıdır.
Her hastane enfeksiyonu bir tıbbi hata mıdır?
Hastane Enfeksiyonları Risk Faktörleri - Artmış antibiyotik kullanımı (flora değişikliği, multiple dirençli patojenler) Konakçı faktörleri - Kronik akciğer hastalığı, yaş, malnütrisyon, diabetes mellitus, alkolizm, nöropati, miyopati, travma, yanık, vb. Mikrobiyal faktörler Tedavi yöntemleri - Sedatif ilaçlar, paralitik ilaçlar, kortikosteroidler, antasidler, stres ülseri profilaksisi, antibiyotik tedavisi, multipl kan transfüzyonlar
Hastane Enfeksiyonları Risk Faktörleri Çevresel faktörler - Cerrahi (tip, süre) - Đnvaziv girişimler (kateterizasyon, entübasyon, vb.). Nozokomiyal pnömonilerin %83 ü mekanik ventilasyonla. Üriner sistem enfeksiyonlarının %97 si üriner kateter kulanımı ile. Primer kan dolaşımı enfeksiyonlarının %87 si santral kateterlerle ilişkili Hijyenik alışkanlıklar - El hijyeni
Hastane Enfeksiyonları Önlenebilir mi? SENIC Sonuçları: Aktif enfeksiyon kontrol programı uygulanan hastanelerde nozokomiyal enfeksiyon hızında %32 ye varan azalma sağlamak mümkün Sürveyans 250 yatağa bir enfeksiyon kontrol hemşiresi Hastane epidemiyoloğu Geri bildirim Am J Epidemiol 1985;121;182-205
Hastane Enfeksiyonları Önlenebilir mi? Hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %40 ı önlenebilir. Gelişmekte olan ülkelerde hastane enfeksiyonlarının >%40 ı önlenebilir. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare, 2005
Hastane enfeksiyonlarının çoğu kaçınılmazdır, sadece bir kısmı önlenebilir. Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul edilmelidir.
Enfeksiyon kontrol programı Dezenfeksiyon Sürveyans HIV önlenmesi Uygun antibiyotik kullanımı Hastane temizliği Tıbbi atıklar uygulamaları ENFEKSİYON KONTROLÜ EL HİJYENİ İzolasyon önlemleri Kateter enf önlenmesi Dezenfeksiyon sterilizasyon