Akut İnfeksiyöz İshaller Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
İshal (Diyare) Başta infeksiyon hastalıkları olmak üzere değişik nedenlere bağlı oluşan, sıklık olarak günde 3-4 kezden ve miktar olarak 200/250 gramdan fazla (yaş ve beslenme faktörlerine bağlı olarak değişebilir) normal dışı, sulu dışkılama olayı olup, artmış sıvı ve elektrolit kaybına neden olan bir sendromdur
İshal Gelişmekte olan ülkelerde, infeksiyöz ishaller önemli bir sağlık sorunudur 5 yaşından küçük çocuklar gelişmiş ülkelerde yılda 2-3, gelişmemiş ülkelerde 10-18 kez ishal atağı geçirmektedir Dünyada bir yılda 3-5 milyarı aşan ishal olgusu meydana gelmekte ve çoğunluğunu çocukların oluşturduğu 3-5 milyon kişi ishale bağlı komplikasyonlar sonucu ölmektedir. 5 yaş altı çocuklarda bütün ölümlerin yaklaşık olarak %25 nedeni ishalli hastalıklardır Ülkemizde de 1-5 yaş grubundaki ölümlerin pnömoniden sonra ikinci nedeni ishallere bağlıdır
Terminoloji Gastroenterit: Bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı gibi gastrointestinal semptomlarla seyreden sendrom Enterokolit: Hem ince hem de kalın barsak mukozasını tutan iltihaplanma olayı Dizanteri: Dışkıda kan ve mukus bulunması ile birlikte seyreden gastrointestinal sistemin inflamatuvar bir rahatsızlığı Tabloya karında kramp tarzında ağrı ve ateş eşlik eder Genelllikle kalın barsak hastalıklarında görülür
Akut İshal Nedenleri İnfeksiyöz nedenler Bakteriler, virusler, protozoonlar, helmintler, mantarlar Toksik ishaller Bakteri toksinleri Gıda zehirlenmeleri: S. aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, E. coli (ETEC), antibiyotikle ilişkili ishal (C. difficile) Şimik zehirler - Arsenik, kurşun, civa Diğer nedenler- Gastrointestinal kanama, apendisit, divertikülit, iskemik kolit
İstanbul da Akut İshal Etkenleri(1) Bakteriler Shigella sp. 10.9 Campylobacter sp. 6.6 Salmonella sp. 6.3 EPEC(0-15 yaş) 5.4 Aeromonas sp. 2.7 Diğer patojenler <1 (Vibrio,Yersinia,...) C.difficile toksin A (ELISA) 30* *Antibiyotik ilişkili ishal
İstanbul da Akut İshal Etkenleri(2) Parazitler (Giardia,E. histolytica.t. trichiura) 2 Cryptosporidium 2 Virusler Rotavirus 25 Adenovirus 10
İshal Patogenezi Sekretuvar ishal Elektrolitlerin sekresyonu artmış, absorbsiyonu bozulmuş Dışkı berrak, lökosit yok Kolera ve ETEC ishalleri Eksüdatif ishal Kolonda inflamasyona bağlı hücre ve kolloid dökülmesi var, absorbsiyon bozulmuş Dışkı pürülan, lökosit /eritrosit var Şigellöz, amöbiyaz, ülseratif kolit Absorbsiyon bozulması Osmotik ishal, anatomik bozukluk, hareket bozukluğu
İshalde Tanım Anamnez ve klinik muayene Genel laboratuvar incelemeleri Dışkı mikroskopisi: lökosit, dışkıda laktoferrin, parazit Dışkı kültürü: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas aranır ELISA, LA: Rotavirus, Adenovirus, C. difficile Moleküler metotlar: Araştırma amacıyla
Anamnez ve klinik muayene(i) İshal akut mu, kronik mi? Devamlı mı, aralıklı mı? Hastanın yaşı, bağışıklık durumu? Seyahat öyküsü, bakım evi, hastanede kalış... Şüpheli gıda, antibiyotik, anti-asit kullanımı Klinik yakınmalar ve klinik bulgular: bulantı, kusma, ateş, dehidratasyon, hipovolemik şok Doğru tanım için klinisyenin laboratuvara ayrıntılı ve yönlendirici bilgi vermesi gerekir.
Anamnez ve klinik muayene(ii) Yenilen besinin türü: Kremalı pasta, dondurma, sütlaç, mayonezli patates salatası- S. aureus, Pirinç pilavı, makarna- B. cereus, Et ve et ürünleri- C. perfringens Endemik alanlarda su ile bulaş- V. cholerae, ETEC
Anamnez ve klinik muayene(iii) İyi pişirilmemiş et-kümes hayvanı - Campylobacter, İyi pişirilmemiş deniz ürünleri- V. parahaemolyticus, Norwalk virus Antibiyotik kullanım öyküsü- C. difficile İmmun süprese hasta- CMV, MAİC, Cryptosporidium.
Anamnez ve klinik muayene(iv) Ateş- Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, EHEC, EİEC, V. parahaemolyticus Dışkı özellikleri İnce barsak(sıklıkça az, miktarça bol dışkılama) veya kalın barsak tipi ishal(dizanteri tablosu-kramplı karın ağrısı, kanlı, müküslü, tenezmli, sık sık az dışkılama) İshalin süresi: >10 gün parazit (E. histolytica, Giardia, Cryptosporidium), Mycobacterium...
İshal komplikasyonları Dehidratasyon Metabolik asidoz Elektrolit bozuklukları(na:n,,, hipokalemi) Kolon dilatasyonu/perforasyonu Hemolitik üremik sendrom Reaktif artrit Konvülziyon Guillain-Barré sendromu Pnömoni, arterlerin tutulması (Salmonella, Campylobacter), üriner sistem infeksiyonu, septik artrit, osteomyelit, endokardit, perikardit, menenjit, troidit ve glomerulonefrit
Dehidratasyonu değerlendirme Dehidratasyon kaybedilen vücut ağırlığına göre üçe ayrılır: 1.Hafif derecede dehidratasyon: vücut ağırlığının %5 inden azı kaybedilmiştir. Yakınmalar asgari düzeyde olup, ağız kuruluğu, azalmış aksiller terleme, idrar atımında azalma saptanır; taşikardi ve hipotansiyon bulguları yoktur 2.Orta derecede dehidratasyon: vücut ağırlığının %5-10 kadarı kaybedilmiştir. Hastanın yakınıyor olmasına ek olarak halsizlik, ortostatik hipotansiyon gibi objektif değişiklikler vardır. Orta derecede dehidratasyon çocuklarda susama hissi, huzursuzluk, ağlarken göz yaşı bulunmaması, çökük gözler ve çökük fontanel ile karakterizedir.
Dehidratasyonu değerlendirme(2) 3.İleri derecede dehidratasyon: vücut ağırlığının %10 undan fazlası kaybedilmiştir Hastanın hayatının yakın bir tehdit altındadır Orta derece dehidratasyon belirtilerinin iyice şiddetlenmiştir ve ek olarak şuur bozulması, idrar azalması, soğuk ve nemli ekstremiteler, hızlı ve zayıf nabızlar, hipotansiyon ve periferal siyanoz gibi hipovolemik şok belirtileri vardır
Genel laboratuvar incelemeleri Tam kan sayımı, lökosit förmülü (eritrosit morfolojisi, sola kayma, eozinofili), ESH, BUN; elektrolitler... Dışkının incelenmesi: Makroskopi: kıvam, mukus, kan Mikroskopi:Lökosit, eritrosit, helmint yumurtası, protozoon kist ve trofozoiti, sindirim özellikleri:kas lifleri, nişasta varlığı... Beklemiş dışkıda lökositler parçalanır, inflamatuavar ishal laktoferrin varlığıyla saptanır.
Dışkı Mikroskopisi Yaş preparat-ts (E. histolytica trofozoitleri sıcak dışkıda aranır), lugol, metilen mavisi (taze dışkıda):helmint yumurtası, protozoon kist ve trofozoiti, lökosit Kalıcı boyalı preparat- Gram (Campylobacter, Vibrio, S. aureus, baskın mikroorganizma, mayaların artışı..) modifiye EZN (Cryptosporidium),
Bakteriyoloji incelemeleri (I) Dışkı, rektum sürüntüsü, kusmuk, gıda örnek olarak incelenir. Shigella için 1/2-1 saatlik örnek tercih edilir; bekleyecek dışkılar taşıma vasatına alınır. Direkt mikroskopi, faz kontrast mikroskopi, Gram boyama, şüphe halinde EZN yapılır. Zenginleştirme (GN, tetrationat buyyon, selenitli buyyon, tiyoglikolatlı buyyon, APS..) besiyerlerinde 6-8 saat inkübasyon Kanlı agar, MacConkey, Endo, SS, Campy-BAP, TCBS, IBB, sorbitollu MCA, CIN agar besiyerlerine doğrudan veya zenginleştirici buyyondan pasajla ekim yapılır.
Bakteriyoloji incelemeleri (II) Uygun ortam ve sürede inkübasyon Üretilen bakterilere biokimya (üçlü besiyeri, LIA, TSI de üreme özellikleri, indol, H 2 S, VP, dekarboksilaz deneyleri...), seroloji (EPEC, EIEC, EHEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter...), faj tiplendirmesi uygulanarak tanıma gidilir Üreyen mikroorganizmaların duyarlılık deneyleri yapılır Serolojik tanım, akut infeksiyondan ziyade seroprevalans için değerli: Gruber-Widal, Campylobacter, Yersinia, EHEC...
Bakteriyoloji incelemeleri (III) Antijen aranması: Gıda mikrobiyolojisinde hızlı tanım için- Salmonella, Listeria Dışkı filtratında toksin:c. difficile, EHEC DNA probları- ETEC, EIEC, EAEC, Campylobacter... PCR- V. cholerae, EHEC; EIEC, ETEC, EAEC, C. difficile, Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica
Bakteriyoloji incelemeleri(iv) Clostridium difficile Hastanede yatanlar, antibiyotik veya antineoplastik kullanmış olanlar, üremikler, cerrahi işlem geçirenler, yaşlılar... Sigmoidoskopik inceleme Kültür-CCFA ELISA ile toksin A/B arama Hücre kültüründe (WI-38 insan diploit fibroblastları, HeLa) sitotoksisite deneyleri Toksigenik genin PCR ile amplifikasyonu
Parazitoloji incelemeleri(1) Doğrudan klinik örnek Dışkı, rektum sürüntüsü, duodenum-jejunum aspirasyonu Ardışık 3-6 örnek incelenir Yaş preparat Serum fizyolojik: E. histolytica trofozoitleri sıcak dışkıda aranır Lugol: helmint yumurtası, protozoon kist ve trofozoiti, lökosit Kalıcı boyalar:trikrom
Virus incelemeleri Kültür: pratik bir yöntem değildir EM- Özgül morfolojinin görülmesi(rotavirus, Norwalk virus) tanımda değerli, ancak referans laboratuvarlarında yapılabiliyor Antijen arama:elisa, LA-Rotavirus ve Adenovirus için ticari kit var Antikor arama-seroprevalens için kullanılır PCR-Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus ve diğer virus etkenlerini araştırmada değerli bir metot
İSHAL TEDAVİSİ Hastanın hemodinamik durumu belirlenir, sıvı açığı karşılanır: Rehidratasyon (Oral/ Parenteral ) Beslenmenin devam ettirilmesi Endikasyon varsa antimikrobik madde kullanılması Antimotiliter maddeler?
Hafif derecede dehidratasyon Hastanın hastaneye yatırılması gerekmez. Evde elektrolitli ve elektrolitsiz su alımı ve özellikle çocuklarda beslenmenin devamı önerilir. ORS, tuzlu ayran ve tuzlu çorba, ayrıca su ve şekersiz çay önerilir. Meyve suyu ve şekerli çay gibi tuz içermeyip, şeker içeriği yüksek sıvılar hiperozmolariteye yol açarak ishali şiddetlendirir Erişkin bir hastanın alacağı sıvı miktarı ishal geçene kadar istediğin kadar sıvı ve su iç şeklinde tarif edilmelidir. Çocuklara içebildikleri kadar içirmelidir.
Orta derecede dehidratasyon Oral sıvı replasmanıyla tedavi edilebilir. Tedavi, hastanede gözlem altında yapılmalıdır. Vücut ağırlığının %7.5 u kadar sıvı verilir Replasman ağız yoluyla yapılıyorsa bu miktar 4 saatte, iv yoldan yapılıyorsa üçte biri 2-3 saatte, geri kalanı 8-10 saatte verilmelidir. Yaşlılarda ve kalp, akciğer, böbrek hastalığı olanlarda kardiyovasküler yüklenme bakımından dikkatli olunmalıdır. Hasta hafif derecede dehidratasyon durumuna gelince bunun gereğine göre tedavi edilir.
İleri derecede dehidratasyon(1) Hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalı, yakın takip ve intravenöz (iv) sıvı replasmanı yapılmalıdır; hastalar erkenden oral alıma teşvik edilirler. Ringer Lakat solüsyonu tercih edilir; yoksa izotonik NaCl solüsyonu kullanılabilir Sıvı 100 ml/kg verilir (üçte biri yarım-bir saatte, geri kalanı 2.5-3 saatte )
İleri derecede dehidratasyon(2) Tedavinin yeterliliği saat başı değerlendirilmeli ve infüzyon hızı duruma göre ayarlanmalı Kardiyovasküler yüklenme bakımından dikkatli olunmalı. Parenteral tedavi imkanı bulunmazsa ORS tedavisi ağız yoluyla yapılı veya ORS, nazogastrik sondadan 20 ml/saat hızıyla 6 saat boyunca verilir. Hastanın durumu orta derecede dehidratasyon durumuna geçince bunun gereği yapılır.
Antimikrobik Maddelerin Etkili Olduğu Akutİshalli Hastalıklar Şigelloz Kolera Turist ishali ( en sık neden ETEC) C. jejuni ishali ( tedaviye erken başlanırsa) C. difficile ishali Tifo Parazitler
Toplumda kazanılan akut infeksiyöz ishalde empirik anrimikrobik tedavi Ateş, akut,orta/ciddi seyirli dizanterili ishal /dışkıda makroskopik kan ve mukus) ve/veya mikroskopik incelemede lölkositlerin varlığı, ciddi dehidratasyon(kolera?) Akut, ciddi ishali olanlara (erişkinde günde 4 den fazla dışkılama) siprofloksasin 500 mg günde 2 kez; ofloksasin 200-300 mg günde 2 kez,; norfloksasin 400 mg günde 2 kez 5 gün süreyle verilebilir. Alternatif olarak direncin düşük olduğu bölgelerde kotrimoksazol (fort tab 2x1) tek başına veya eritromisin ile (250-500 mg, günde 2 kez) birlikte verilebilir.
Antimikrobiyal ilaçların etkisinin kanıtlanmış olduğu Aİİ etkenlerinin tedavisi Shigella Siprofloksasin 500 mgx2, 3-5 gün veya Ko-trimoksazol 160/800 mg x2, 5 gün Salmonella Campylobacter jejuni Clostridium difficile ETEC Vibrio cholerae Giardia intestinalis Entamoeba histolytica Siprofloksasin 500 mgx2, 3-7 gün veya Ampisilin 1 g,po,x3-4,14 gün veya Ko-trimoksazol 160/800 mgx2, 10 gün Eritromisin stearat 250 mg x 4, po, 5 gün veya Siprofloksasin 500 mg x 2, 5 gün Metronidazol 250 mg, pox4, 7-10 gün veya Vankomisin 125-250 mg, pox4, 7 gün Siprofloksasin 500 mgx2, 5 gün veya Ko-trimoksazol, 160/800 mg x2, 5 gün veya Doksisiklin 2 x100 mg, 3 gün Tetrasiklin 500mgx4,3-5 gün Doksisiklin 300 mg po x1, veya Ko-trimoksazol(160/800 mg) x2, 3 gün Siprofloksasin 250 mgx2, 3 gün Metronidazol 250 mg, pox3, 5-7 gün veya Furazolidon 100 mg x4, 7 gün veya Küinakrin 100 mg, pox3, 7 gün Metronidazol 750 mg, pox3, 10 gün veya Diloksanid furoat (500mg, pox3, 10 gün) + Diiyodohidroksikuin 650 mg, pox3, 20 gün
Turist ishali Orta ve ciddi seyirli ishalde (3 kez veya daha sık dışkılama, ateş ve kanlı dışkılama ) antimikrobik kullanımı endike. Loperamid (<16 mg/gün) kullanılabilir. Orta seyirli ishal: tek doz norfloksasin 800mg, siprofloksasin 1g, ofloksasin 600 mg yeterli. Ciddi seyirli ishal: norfloksasin 800 mg ver, sonra günde 2 kez 400mg, 3 gün süreyle veya siprofloksasin 1 g verip ardından 500mgx2, 3 gün süreyle kullanılır.
Sonuç olarak Etyolojik dağılıma bakıldığına akut infeksiyöz ishallerde ancak %10 olguda antimikrobikler yararlı olabilir Geriye kalan akut infeksiyöz ishallerde (ishallerin % 90 ı) her hangi bir antimikrobik madde kullanılmasına gerek yoktur Sıvı tedavisi ve uygun beslenme yeterlidir