Dr. Fatma Gülşah Kıran Gökçe. Aile Hekimliği Uzmanlık Tezi

T.C. S.B. İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRÜ Şef Dr. Cüneyt MÜDERRİSOĞLU Tez Danışmanı: Doç.Dr.Birtan BORAN Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Hastanemizde 2008-2009 Yıllarında Gerçekleştirilen Total Abdominal Histerektomi(TAH)+Bilateral Salpingooferektomi(BSO) Materyallerinin Patolojik Değerlendirilmesi Dr. Fatma Gülşah Kıran Gökçe Aile Hekimliği Uzmanlık Tezi İSTANBUL 2009

ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim boyunca bilgi, yetenek ve tecrübelerinden yararlandığım iyi bir Aile Hekimi olmamda emeği geçen değerli hocalarım; Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Doç.Dr. Birtan Boran a, 2. Cerrahi Klinik Şefi Op.Dr. Mustafa Şener e, 6. Dahiliye Klinik Şefi Dr. Fettah Sametoğlu na, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi Doç.Dr. Oğuz Karamustafalıoğlu na, Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Prof.Dr.Murat Elevli ye, Aile Hekimliği koordinatörü I. Dahiliye Klinik Şefi Dr. Cüneyt Müderrisoğlu ve tez çalışmamda yardımlarından ötürü birlikte çalıştığım tüm uzmanlara ve asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim. Hayatım boyunca her türlü fedakarlıktan kaçınmayan sevgi ve destekleriyle bugünlere gelmemde çok büyük katkıları olan sevgili aileme ve eşime, hayatımın neşe kaynağı kızıma sonsuz teşekkürler. Dr. Fatma Gülşah Kıran Gökçe İstanbul 2009 ii

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... ii KISALTMALAR... iv GİRİŞ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 YÖNTEM VE GEREÇ... 15 BULGULAR... 16 TARTIŞMA... 22 SONUÇLAR... 28 ÖZET... 29 SUMMARY... 30 KAYNAKLAR... 31 iii

KISALTMALAR TAH BSO LYVH SPSS ACOG FIGO Total Abdominal Histerektomi Bilateral Salpingooferektomi Laparoskopi yardımıyla vajinal histerektomi Statistical Program for Social Sciences American College of obstetrics and Gynecology International Federation of Gynecology and Obstetrics iv

GİRİŞ Abdominal histerektomi, jinekolojide en sık olarak uygulanan operasyon tekniğidir (1). ABD'de tüm obstetrik-jinekoloji pratiğinde ise, sectio cesariean'dan sonra ikinci sıklıkta uygulanan majör cerrahi prosedür olarak görülmektedir (2). Günümüzde, jinekolojik alanda sezaryenden sonra en sık yapılan operasyon histerektomidir(3,4). 1965 yılında 426000 histerektomi yapılmış, bu sayı 1985 de zirveye ulaşmış ve 7240000 operasyon yapılmıştır. Bu tarihten sonra histerektomi sayısı azalma göstermiştir. 1992 de ABD de yapılan 544000 histerektomi vakasının %75 i abdominal, %25 i vaginal yoldan gerçekleştirilmiştir. Yapılan çalışmaların sonucuna göre Amerikalı kadınların 1/3 üne 65 yaşına kadar histerektomi yapılmış olacağı tahmin edilmektedir ve bu da 65 yaşın üstündeki kadınların yarısından çoğunun uterusun olmaması ile sonuçlanacaktır(3,5). Her yaştan 1000 kadın için histerektomi hızı 6.1 ile 8.6 arasında değişmektedir. Bu uygulamaya giren kadınlar arasında en geniş bölümü 20 ile 49 yaş arası kadınlar oluşturmaktadır. Bütün histerektomilerin %75 i 20-49 yaş arası kadınlarda gerçekleştirilmektedir. Böyle geniş bir uygulama alanı olan histerektomi operasyonu aynı zamanda oldukça tartışmalı bir konudur. Çünkü histerektomi oranları, endikasyonları ve yaş ortalamaları ülkeler arasında hatta aynı ülkenin farklı bölgeleri arasında bile çok büyük farklılıklar göstermektedir. En fazla histerektomi oranına sahip ABD ile en az histerektomi oranına sahip Norveç, İsveç ve İngiltere arasında altı kata kadar çıkabilen farklar görülmektedir(6,7,8). Histerektomi; disfonksiyonel uterin kanama, miyoma uteri, uterovajinal prolapsus, endometriyozis, adenomiyozis, pelvik inflamatuar hastalık, pelvik ağrı, jinekolojik kanserler ve obstetrik komplikasyonları içeren çeşitli endikasyonlar nedeniyle jinekologlar tarafından en sık uygulanan majör operasyondur(9). Jinekoloji pratiğinde histerektomi tipleri uygulanan cerrahi sahasına göre abdominal veya vajinal, uygulanan tekniğe göre de laparoskopik olmak üzere üç farklı gruba ayrılabilir. 1

Vajinal histerektomi, cerrahi travma oranının daha düşük olması ve abdominal histerektomi yapılan olgulara göre daha hızlı iyileşme yüzdesine sahip olması açısından avantajlıdır(10). Benign jinekolojik patolojilerin ancak 1/3 ünün vajinal yolla çıkarılabileceği akılda tutularak(11) büyük adneksiyel kitlesi veya uterusu olan hastalarda, daha önce jinekolojik cerrahi geçiren vakalarda vajinal histerektominin uygun bir yaklaşım olmadığı belirtilmelidir(12). Reich ve ark.(13) tarafından laparoskopik veya laparoskopik asiste vajinal histerektomi, abdominal histerektomiye alternatif olarak 1989 yılında tanımlanmıştır. Literatürde laparoskopik histerektomi veya laparoskopik asiste vajinal histerektomilerde abdominal histerektomilere göre daha az kan kaybı, azalmış analjezik ihtiyacı, hastanede yatma süresinin kısalması ve daha çabuk iyileşme olduğu belirtilmişir(14). Ancak laparoskopik vajinal histerektomide görülen ortalama komplikasyon oranlarının (%11.1), total abdominal histerektomiye (%6.2) oranla daha fazla olduğu yine yapılan çalışmalar sonucu bilinmektedir,bu komplikasyonlar içinde en sık görüleni kanamadır (%4.6 vs %2.4)(15). Bizim çalışmamızın amacı 2008-2009 yıllarında hastanemizde gerçekleştirilen TAH+BSO operasyonu sonucunda elde edilen materyellerin patolojik değerlendirme sonuçlarını incelemektir. 2

GENEL BİLGİLER Histerektomi tanım olarak uterusun alınmasını ifade eder. Operasyon abdominal bir insizyondan ya da vajinal yoldan gerçekleştirilebilir. Yakın zamanda tarif edilen laporoskopik prosedürde uterus, laparoskopi yardımıyla çıkarılır. Hasta ayrıntılı anamnezi alınıp muayenesi yapıldıktan sonra bilgilendirilir ve kendisi için en iyi sonucu verecek cerrahi teknik seçilir(15). Total histerektomi tanımı uterus ve serviksin cerrahi olarak çıkarılmasını ifade ederken, subtotal histerektomide serviks korunur. Ooferektomi ise overlerin cerrahi olarak çıkarılmasını tanımlar. Ooferektomi menapoz öncesi dönemde uygulanırsa ovaryan hormon düzeyleri ani olarak düşer(16). Histerektomi en sık uygulanan majör jinekolojik cerrahi prosedürdür(17). Amerika Birleşik Devletleri nde yılda yaklaşık 600 000 kadına histerektomi uygulanmaktadır ve 64 yaşına kadar Amerikan kadınlarının %40 ına bu operasyon uygulanmaktadır(18,19,20). Uluslararası histerektomi oranları değişiklik gösterir; en yüksek oranlar ABD ye, en düşük oranlar ise İsveç ve Norveç e aittir(18). Histerektomilerin %90 ı myoma uteri, disfonksiyonel uterin kanama, endometriozis, kronik pelvik ağrı ve prolapsus gibi benign endikasyonlar nedeniyle, menapoz öncesi dönemde yapılmaktadır ve çoğu zaman elektiftir(21). Histerektomilerin küçük bir kısmı ise endometrium ve serviks kanseri nedeniyle yapılmaktadır(15). Bu elektif prosedürün sağlıkla ilişkili genel yaşam kalitesini; anormal kanama, kronik pelvik ağrı ve semptomatik myomları tedavi ederek iyileştirmesi amaçlanır. Ooferektomi yaklaşık hastaların yarısına uygulanır; over kanseri riskini, premenstrüel semptomları ve endometriozis ile ilişkili kronik pelvik ağrıyı azaltması hedeflenir(19). 3

Histerektominin Tarihçesi Histerektominin çok erken tarihlerde yapıldığını gösteren çok sayıda veri mevcuttur(3,22). Bazı kaynaklarda ilk histerektominin Hipokrat döneminde, İ.Ö.5. yüzyılda yapıldığına dair veriler olmasına rağmen, 16. yüzyıldan önce yapıldığına dair kesin kanıta rastlanmamıştır(22). Fabricus Haldanus(1560-1624), doğumdan sonra inversiyonu gerçekleşen uterusun alınmasını ilk defa tarif etmiştir(3). Ancak bilinen en yeni ve en iyi histerektomi tekniğine 19. yüzyılda rastlanmaktadır(22). İlk kayıtlı histerektomi, 1843 yılında İngiliz bilim adamı Charles Clay tarafından uygulanmıştır. Histerektomi başarılı bir şekilde gerçekleştirilmiş ancak hasta postoperatif 15. günde ölmüştür(23). İlk abdominal histerektomiler sıklıkla ölüme yol açan postoperatif hemorajilerle seyretmiş, bu tarihten ancak on yıl sonra başarılı sonuçlar rapor edilmeye başlanmıştır(22,23). İlk uygulanan histerektomilerin hepsi subtotal abdominal histerektomi şeklindeydi. 1929 yılında total abdominal histerektominin tarif edilmiş olmasına rağmen, 1940 lı yılların sonuna kadar subtotal abdominal histerektomi standart cerrahi prosedür olarak kalmaya devam etmiştir. Subtotal histerektomi, total histerektomiden daha kolay ve cerrahi komplikasyon riski daha düşük olan bir prosedürdür. Serviks çıkarılmadığı için vajinal flora bakterilerinin peritoneal kaviteye ulaşma ihtimalinin olmaması ve dolayısıyla peritonit riskinin düşük olması antibiyotiklerin henüz keşfedilmediği bu dönem için önemli bir ayrıntıydı(23). Total abdominal histerektomi ilk olarak 1929 yılında Amerika lı cerrah Richardson tarafından tarif edilmiş olup, serviks kanseri insidansını ve servikal stump ile ilgili semptomlarla karşılaşma riskini azaltmayı amaçlamıştır. 1950 li yıllarda penisilin ve diğer antibiyotiklerin keşfedilmesi ile birlikte total abdominal histerektomi benign ve malign hastalıkların tedavisinde en çok tercih edilen cerrahi prosedür haline gelmiştir(24). 1970 li yıllarda serviks kanseri için kanser tarama programlarının tarif edilmesi ve invaziv serviks kanseri insidansının azalması ile birlikte total ve subtotal histerektomi ile ilgili tartışmalar tekrar gündeme gelmiştir(24). Laparoskopi yardımıyla vajinal histerektomi (LYVH) 1980 li yıllarda tanımlanmış, komplikasyon oranlarını azaltıp, cerrahi başarı oranlarını arttırması dolayısıyla o günden bu yana tercih edilen bir prosedür haline gelmiştir. Hastanede kalış süresini kısaltarak maliyeti azaltması diğer avantajları arasında sayılır. Vajinal histerektomi, postoperatif enfeksiyon insidansının azlığı, daha kısa hospitalizasyon süresi ve daha hızlı iyileşme oranları dolayısıyla 4

uzun bir süre abdominal histerektomiye alternatif olarak uygulanmıştır. Ancak günümüzde LYVH nin vajinal yoldan uygulanması güç histerektomilerde abdominal histerektominin yerini alması hedeflenmektedir(25). Histerektomi oranlarında son otuz yılda az da olsa bir azalmanın olduğu rapor edilmiştir(26). Amerika da yapılan son çalışmalara göre histerektomilerin %60 ı abdominal, %30 u vajinal, %10 u ise laparoskopi yardımıyla vajinal yoldan yapılmaktadır(25). Histerektomi tarihine dönülüp bakıldığında sadece 150 yıllık bir zaman zarfında tehlikeli bir operasyon olmaktan çıktığını görmekteyiz. 20. yüzyılın ilk yarısında histerektomi, antibiyotik ve kan transfüzyonlarının yapılmaya başlamasıyla sık uygulanan güvenli bir cerrahi teknik halini almaya başlamıştır. Pekçok merkezde histerektominin mortalite oranı %1-2 olarak rapor edilmektedir. Bununla birlikte yüksek morbidite oranları halen devam etmekte olup, histerektomi endikasyonu doğru olarak konulmalıdır(22). Embriyoloji Genetik seks fertilizasyonda belirlense de, erken dönemde genital seks iki cinsiyette de aynıdır. Bu dönemde indifferent faz denir. Bu dönemde her iki cinsin de gonadlarında belirgin kortikal ve medüller bölgeler, genital duktusların her ikisi ve benzer eksternal genitaller vardır. Klinik olarak 12 haftaya kadar cinsiyet belli değildir ve bu testis belirleyici faktörün salınımına ve erkek gonaddan androjen salgılanmasına bağlıdır. Dişi şeklinde gelişim, insan embriyosunun temel gelişim yoludur ve testosteron yokluğuna bağlıdır. Primordial germ hücreleri arka barsak mezenteri yoluyla Yolk Sac dan 10. torasik düzeydeki posterior mezenşim içine, yani overlerin başlangıçtaki yerlerine göç ederler. Germ hücreleri buraya ulaştığında, mezonefroz ve çölomik epitelyum hücrelerinin proliferasyonunu indükler ve mezonefrozun medialinde bir çift genital çıkıntı oluşur. Gonadın oluşumu bu proliferasyona bağlıdır. Çünkü bu hücreler, germ hücrelerinin gömüleceği primitif seks kordlarını oluştururlar. Müller kanalları (paramezonefrik kanallar) mezonefrik kanalların lateralinde oluşur, kaudale doğru büyüme gösterir ve sonra orta hatta birleşirler. Bundan sonraki seksüel gelişim Y kromozomundan salınan testis belirleyici faktörün varlığı veya yokluğu ile belirlenir. Bu faktör olmazsa medulla geriler ve korteksteki doku primordial follikülere dönüşür. Germ hücreleri oogoniuma farklaşır ve primer oosit olarak birinci mayoza girer ve puberteye kadar bu şekilde kalır. Antimüllerian hormon (AMH) olmadığında mezonefrik kanallar gerileyerek 5

dejenere olur. Ancak kadınların dörtte birinde bu kanalların kalıntıları, mesoovaryumda (epooforon, paraooforon olarak) veya vagen ve uterus yan duvarında (Gardner kanal kisti olarak) görülebilir. Paramezonefrik kanal sistemi daha sonra gelişir. Aşağıdaki birleşik kısmı uterovaginal kanala ve daha sonra uterus ve üst vagenin epitel ve salgı bezlerine dönüşür. Endometrial stroma ve myometrium, çevre mezenşimden gelişir. Üstteki birleşmemiş kısım, çölomik (daha sonraki peritoneal) boşluğa açılır ve fallop tüplerini oluşturur. Paramezonefrik kanalların birleşmesi, peritonun iki katlantısını bir araya getirir, sonuçta ligamentum latum yaprakları arasındaki mezenkimal doku prolifere olur ve gevşek gözeli doku ve düz kasa farklılaşır. Anatomi Uterus, aşağıda serviks, yukarıda korpus olmak üzere iki kısımdan oluşan fibromuskuler bir organdır. Pelviste mesanenin arkasında, rektumun önündedir. Uzunluğu 8-10 cm, genişliği 3-4 cm, kalınlığı 2-2,5 cm boyutundadır. Uterusun gövdesi hormonal ve gebelik durumuna göre şekil ve boyut değiştirir. Doğumda serviks ile korpus aynı boyuttadır, erişkin kadında ise korpus serviksin 2-3 katıdır. Uterusun diğer pelvik yapılara göre pozisyonu değişkendir; anterior, midpozisyon veya posterior fleksiyon ve versiyon durumundadır. Fleksiyon, uterus korpusunun uzun aksı ile serviks arasındaki açıdır. Versiyon ise uterus ile vagen arasındaki açıdır. Korpus uteri değişik bölgelere ayrılmıştır. Endoservikal kanal ile birleştiği bölgeye istmus veya alt segment denir. Korpusun iki yanında, tubaların açıldığı bölgelere kornu, bu bölgenin üzerinde kalan parçaya da fundus adı verilir. Kavite üçgen şekillidir ve korpusun mukozal yüzeyini oluşturur. Kolumnar epitel ile döşenmiştir, özel bir stroması ve glandları vardır. Reprodüktif yıllar boyunca siklik olarak yapısal ve fonksiyonel değişiklikler meydana gelir. Uterusun muskuler tabakası myometriumdur. 1.5-2.5 cm kalınlığında, iç içe geçmiş düz kas liflerinden oluşmuştur. Dıştaki bazı lifler ligamentum rotundum ve tuba ile devam eder. Periton, uterus korpusu ile serviksin posteriorunu örter ve seroza adını alır. Lateralde çift kat periton yaprakları uterusun nörovasküler ağını örter ve ligamentum latum adını alır. Önde istmik bölgeyi ve serviksi mesane kapatır. 6

Serviksin vagene uzanan kısmına eksoserviks veya porsio vaginalis denir. Porsionun, konveks bir yüzeyi ve ortasında nokta şeklinde açıklığı (eksternal os) bulunur. Endoservikal kanal 2-3 cm uzunluktadır ve internal os ile endometrial kaviteye açılır. Servikal mukoza, eksoservikste çok katlı yassı epitelyum, endoservikste ise mukus salgılayan kolumnar epitelyumden oluşur. Bu iki epitelin buluştuğu skuamokolumnar bileşkenin yerleşim yeri değişkendir ve hormonal sitümülasyona bağlıdır. Bu dinamik kesişim noktası, yani transformasyon zonu, skuamöz neoplazi açısından en hassas noktadır. Erken çocuklukta, gebelikte, oral kontraseptif kullanımında kolumnar epitelyum endoserviksten eksoservikse doğru dışarıya çıkar. Buna eversiyon veya ektropi denir. Menopozdan sonra ise transformasyon zonu içeriye doğru çekilir. Uterusun ana damarı olan arteria uterina, arteria iliaka internanın dalıdır. Ligamentum latumun tabanından bu bağın yaprakları arasına girer. İstmus seviyesinde üreteri çaprazlar ve uterus kenarına paralel olarak devam eder. Son derece kıvrımlı olan bu arter fundusta karşı taraf arteria uterina ile anastomozlar yapar. Ayrıca ovaryan ve vaginal damarlarla da anastomozları vardır. Utesurun sinir kaynağı uterovaginal pleksustur. Fallop tüpleri ve overlere birlikte adneks adı verilir. Fallop tüpleri, Müler kanalının birleşmemiş uçlarından gelişmiş, bir çift tubuler organdır. 7-12 cm uzunluğundadır. Fonksiyonları; ovumu yakalamak, konsepsiyona uygun ortam sağlamak ve fertilize ovumu beslemektir. Tubal mukoza, silialı kolumnar epiteldir. Kas tabakası, içte sirküler dışta longitudinaldir. Tuba periton ile kaplıdır ve mezenteri ile ligamentum rotundumun dorsalinden ligamentum latuma bağlanır. Beslenmesi arteria uterina ve arteria ovarika ile olur. İnnervasyon, uterovaginal ve ovaryan pleksus yoluyla olmaktadır. Overler, pelvik duvar ile uterus arasında, medialde uteroovaryan ligament (Ligamentum ovariproprium), lateralde infindibulopelvik ligament ile asılmış bir çift gonadal organdır. Nörovasküler ağ, overe infindibulopelvik ligament ile ulaşır ve mesoovaryum yoluyla girer. Normal over boyutu 5x3x3 cm civarındadır. Boyutlardaki farklılık, yaş ve menstrüel durumla değişebilen endojen hormon seviyesine bağlıdır. Dışarıdan alınan ajanlar da overleri stimüle veya suprese ederek boyutunda değişikliğe neden olabilir. Overler, korteks ve medulladan oluşmuştur ve mesoovaryum ile devam eden yassılaşmış tek kat küboidal epitel ile örtülmüştür. Beslenmeleri arteria ovarika ile olmaktadır, ayrıca arteria uterina ile de anastomoz yaparlar. İnnervasyon, uterovaginal ve ovaryan pleksus iledir. Uterus beş ligament ile pelvise bağlanır; 7

1- Ligamentum Latum (Geniş ligamentler): Uterus ve pelvis organların üzerinden, pelvis yan duvarlarına uzanan periton katlantılarıdır. 2- Ligamentum Rotundum (Ligamentum Teres, yuvarlak ligamentler): Bu periton kıvrımları aynı zamanda geniş ligament ile kaplıdır ve uterus fundusundan pelvis yan duvarlarına ve inguinal kanala uzanır, labium majusta son bulur. 3- Kardinal ligamentler: Pelvis yan duvarlarından uterusa uzanan iki önemli destek yapısıdır ve uterus damarlarını örterek üreteri içine alır. Kardinal ligamentler aslında subseröz fasianın yoğunlaşmasından ibarettir ve vagina orta ve üst bölümleri ile servikse destek sağlar. 4- Utero-sakral ligamentler: Subseröz fasia yoğunlaşmaları olup sakrum ve rektumu çevreleyerek servikse uzanır. 5- Utero-vezikal ligament=mesaneyi uterus alt segmentine bağlayan ligamenttir. Jinekolojik cerrahide göz önünde tutulması gereken en önemli organ üreterdir. Üreterlerin alt yarısı, arteria iliaka komminis bifürkasyonunu çaprazlarken, ovaryan damarların medialinde pelvisi geçerler. Pelvisteki kan damarlarının altında ve arkasında olup tüm yol boyunca retroperitonealdir. Mesane tabanına vagenin önünden girip, mesane duvarında oblik seyreder ve trigonda sonlanır. Terminoloji Histerektomi kelimesini tamamlamak için kullanılan en uygun terimler, total veya subtotal ve abdominal veya vaginal histerektomidir. Adneksiyal organların alınması bilateral veya unilateral, salpenjektomi), ooferektomi veya salpingo-ooferektomi olarak ayrıca belirtilmelidir. Uygun olmayan terimler panhisterektomi, komplet histerektomi, inkomplet histerektomi, supravaginal histerektomi ve supraservikal histerektomi dir(27). Histerektomi Endikasyonları Histerektomi en sık uygulanan majör jinekolojik cerrahi prosedürdür(28,29,30,31). Uterusun gereksiz, kanayan, semptom yaratan ve potansiyel kanser kaynağı olduğu düşüncesinin değişmesiyle birlikte son 30 yılda histerektomi oranları azalma eğilimine girmiştir. Ancak buna rağmen ACOG a göre histerektomilerin %70 i endikasyonsuz yapılmaktadır(32). Histerektominin en sık endikasyonu leiomyomlardır(25). Histerektomi sonrası küçük bir hasta grubunda yeni semptomların ortaya çıkması ve hastaların %6.6 sında hedeflenen 8

sonuçların elde edilememesi endikasyonların tekrar gözden geçirilmesine ve operasyonun gereksiz, aşırı kullanımı ile ilgili tartışmaların ortaya çıkmasına yol açmıştır(25,33). Histerektomi en sık olarak uterusta (rahimde) bulunan myomlar için yapılmaktadır. Rahim duvarından köken alan uterin myomlar tıbbi literatürde myoma uteri, uterin fibroid gibi isimlerle de anılmaktadır. Uterus (rahim) myomları kadınlarda en sık karşılaşılan tümörlerdir, tüm kadınların yaklaşık %20-25 inde myom bulunmaktadır. Myomlar büyüdükçe şikayet oluştururlar ve ameliyat gereksinimi doğmaktadır. Bu yüzden histerektomi ameliyatları en sık olarak myom nedeniyle yapılmaktadır. Myomlar nedeni ile histerektomi kararının alınması genellikle anormal (düzensiz veya aşırı) kanamalar, kansızlık (anemi), pelvik (kasık) ağrı, sancılı ve bol adet görme veya bası gibi şikayetlere bağlıdır. Myomlar kansızlık haricinde bası şikayetleri ile de ameliyat gereksinimi doğurabilirler. Özellikle barsak basıları kabızlık, idrar yoluna ait basılar idrar yolu ve böbrek şikayetlerine yol açabilir. Ayrıca ultrasonda myomun hızla büyümesi ve anormal görüntüsü üzerindeki şüpheler de kanser (leiomyosarkom) riskinden dolayı histerektomi endikasyonudur. Endometrial polip Rahim içinde yer alan zara endometrium (döl yatağı) adı verilir. Endometrium içinde yer alan, sayıları bir veya bir den çok olabilen ve polip adı verilen et parçacıkları kişilerde adet düzensizlikleri, kanama gibi şikayetler oluşturabilir. Poliplerin pek çoğu vajinal yoldan yapılan Operatif Histeroskopi işlemi ile alınabilmektedir. Ancak kişilerde ek bir patoloji de varsa (myom veya kanserleşme belirtisi gibi) yapılacak işlem histerektomi ile rahimin tümden alınmasıdır. Endometrial Hiperplazi Endometrial zarın kalınlaşması, patolojisinde kistik mitotik değişimler göstermesi kanserleşmenin öncüsü (prekanseröz) bir durum yaratabilir. Buna endometrial hiperplazi adı verilir. Çoğunlukla hormonal ilaç tedavileri ile düzeltilebilen bu durumlarda, özellikle nüks veya durumun iyileşmeyip sebat etmesi halinde histerektomi ameliyatı düşünülmektedir. 9

Tedaviye dirençli adet düzensizlikleri Yapılan ilaç tedavilerine direnç gösteren aşırı fazla ve uzun süren adet kanamaları genelde hormonal nedenlere bağlı olup özellikle menopoz dönemlerinde sık görülmektedir. Düzensiz ve aşırı kanamalar kişilerde kansızlık (anemi) sorunu oluşturabilir. Anemi de kişilerde renkte soluklaşma, nefes darlığı, çabuk yorulma ve çarpıntı gibi bulgular ortaya çıkabilir.düzensiz kanamalar için uygulanan ilaç tedavileri etkili olmazsa veya hasta ilaç tedavisini kabullenemezse histerektomi ameliyatı düşünülebilir. Uzun süreli kanı arttırmaya yönelik ilaç ve iğne ile demir tedavileri uzamış kanamaları olan hastalarda ancak geçici bir çözüm oluşturduğundan medikal tedaviye cevap vermeyen bu tür hastalarda histerektomi ameliyatı düşünülmelidir. Endometriosis Adet ağrılarının şiddetli olması (dismenore), şiddetli kasık ağrıları, pıhtılı ve zor geçen adetler, ilişki sırasında aşırı derecede ağrı çekme (disparoni) gibi durumlar endometriosis in belirtisidir. Endometriosis rahim içi zarından köken alan hücrelerin batın içinde değişik yerlere yayılarak gelişimlerini bu bölgelerde sürdürmesi ile karakterize bir patolojik rahatsızlıktır. Endometriosisde de öncelikle şikayete yönelik ilaç tedavileri denenmelidir. Sonuç alınamayan ve çocuk istemeyen hastalarda ise histerektomi son tercih olarak kabul edilmektedir. Rahimin dışarı sarkması (Prolapsus Uteri) Zor doğum veya doğumlar, karın içi basıncının artışı (batında kitle, kronik kabızlık vb), genetik olarak kollajen bağ dokusunun zayıflığı gibi durumlar sonucunda özellikle menopoz dönemindeki kadınlarda rahim, mesane ve barsak sarkmaları sık olarak izlenmektedir. Genital prolapsus adı verilen bu sarkma durumlarında kişilerde rahmin dışarıya çıkması, haznede dolgunluk, idrar kaçırma, idrar tutamama gibi şikayetler ortaya çıkabilir. Rahimin dışarı sarkması olgularında hastalarda daha fazla tercih edilen yöntem Vajinal Histerektomi (VAH) yani rahimin karından kesi ile değil de vajina içine yapılan kesiyle çıkarılması ameliyatıdır. 10

Doğum komplikasyonları (Acil Histerektomi)Acil histerektomiler daha ziyade doğumla ilgili komplikasyonlar sonucunda uygulanır. Normal doğum veya sezeryen sonrası rahim kanamasının durdurulamaması (uterin atoni), tamir edilemeyen rahim yırtıkları, bebeğin eşinin-plasentanın ayrılmaması (plasenta acreata ve inkreata) olgularında gerekli olabilir. Aşırı-ani (abondan) kanama sorunu yaşayan bazı hastalar ile doğum sonrasında gelişen ani kanamalarda ise hastanın histerektomiye gidiş kararı da çok ani olabilir. Bu tür durumlarda ani karar verip hastayı ameliyata almak hayat kurtarıcıdır. Diğer endikasyonlar Histerektomi operasyonu ile ilgili diğer endikasyonlar arasında Rahim Kanseri (Uterus Ca), Rahimağzı (serviks) Kanseri ve Yumurtalık (over) Kanseri, İyi huylu (benign) yumurtalık tümörleri, Tubovaryen Abseler (tüp ve yumurtalıklar içine yerleşen abseler) bulunmaktadır. Kanser ameliyatları nedeniyle rahimin alınması gerekirse bu tür ameliyatlara "radikal histerektomi" ameliyatı denilmektedir. Radikal histerektomide rahimle birlikte yumurtalıklar (overler), omentum, lenf nodları da alınmaktadır. Ayrıca kanserin yaptığı metastazlara bağlı olarak değişik organlardan da parça çıkartılması gerekebilir. Histerektominin endikasyonları şu şekilde sınıflandırılabilir(34,35). A. Acil Durumlar: 1. Gebelik Komplikasyonu 2. Ciddi Enfeksiyonlar 3. Operatif Komplikasyonlar B. Bening Hastalıklar 1. Leiomyomalar 2. Endometriyozis 3. Adenomyozis 4. Kronik Enfeksiyon 5. Adneksiyal Kitle 6. Diğer C. Premalign Hastalık (bilinen) veya Kanser 1. İnvaziv Kanser 2. Pre invaziv Hastalık 3. Komşu veya Uzak Organ Metastazları D. Kronik veya Tekrarlayan Rahatsızlıklar 1. Kronik Pelvik Ağrı 11

2. Pelvik Relaksasyon 3. Üriner Stress İnkontinansı 4. Anormal Uterin Kanama E. Koruyucu Amaçlı Vakalar 1. Sterilizasyon 2. Kanser Profilaksisi Teknik Histerektominin total subtotal yapılması oldukça önemlidir. Özellikle son yıllarda total histerektomi tercih edilen yöntemdir. Ancak İsveç te yapılan çalışmada İskandinav ülkelerinde cinsel hazzı daha az etkilemesi nedeni ile, benign durumlarda subtotal histerektominin tercih edildiği belirtilmiştir(22). İki prosedürün karşılaştırılmasında, serviksin çıkarılmasının avantajları ve dezavantajları dikkatle düşünülmelidir. Subtotal histerektomiler genellikle ciddi pelvik olaylarda yapılmaktadır. Bu nedenle ameliyat sonrası morbidite ve mortalite oranı fazla gibi görülebilir. Serviksin çıkarılması ise olası bir kanama veya kanser odağının çıkarılması demektir(22). Cerrah herhangi bir güçlükle karşılaştığında veya hastanın genel durumunun kötü olduğu bildirildiğinde subtotal histerektomi tercih edilebilir. A.B.D. deki genel görüş, şiddetli pelvik inflamatuar hastalık, ileri evre endometriyozis, postpartum kanama gibi pelvik anatominin yeterince saptanamadığı durumlarda subtotal histerektominin yapılmasıdır. Bizim kliniğimizde de aynı görüş geçerlidir. Fakat servikal stumph karsinomunun önemi unutulmamalıdır. Subtotal histerektominin en önemli üstünlüğü, ağrılı koitusun daha az olması ve dolayısıyla cinsel hazza etkisinin kısıtlı olmasıdır. Total Abdominal Histerektomi Tekniği Vakanın durumuna göre pfannenstiel veya longitudinal insizyon ile batına girilir. Abdominal muayene yapılır, varsa yapışıklıklar ayrılır. Uterus kornual kısmı büyük bir arter pensi ile tutularak, ligamentum rotundumların medial bölümleri ve utero-ovaryan pediküler açığa çıkarılır. Benign vakalarda uterusa yakın, kanser vakalarında uterustan uzak olacak şekilde ligamentum rotundum klempe edilir, kesilir ve sütüre edilir. Adneksler çıkarılacaksa tuba ve over medial olarak kaldırılır ve infindibulopelvik bağ iki arter pensi arasına alınarak kesilir. Daha sonra ligamentum latumun peritoneal kılıfına ait her iki tabaka sağ ve solda kesilerek uterus arterleri açığa çıkarılır. Ligamentum latumun ön tabakasındaki insizyon, 12

aşağı ve içe doğru yassı bir eğri çizecek şekilde uzatılır. Mesane peritonu uterusa yapışma yerinin 1 cm kadar uzağından longitudinal olarak kesilir ve mesane künt diseksiyonla altındaki gevşek tabakayla birlikte serviksten ayrılır. Peritonun çeşitli nedenlerle uterus ön yüzüne yapışıklığı varsa bu işlem mesaneye zarar vermemek için normal yerinin çok yukarısından yapılmalıdır. Mesane itilerek servikal fasia açığa çıkarılır. Daha sonra internal os hizasında uterin arterler klempe edilir, bisturi ile kesilerek sütüre edilir. Uterin damarların tutulmasından sonra, uterin damarlarla uterus yan duvarları arasına Oschner klempi konur. Böylece kardinal ligamentin üst parçası da tutulur. İnsizyon klempin üstünden yapılmalıdır. Böylece hem düğümün güvenliği artar, hem de uterin damar pedikülü daha laterale düşer. Uterus öne ve yukarı çekilerek, uterosakral ligamentler gerilir. Geniş ligamentin posterior peritonundaki insizyon iki uterosakral ligamentin uterin bağlantıları arasında transvers olarak uzatılır. Peritoneal flep, servikse ve posterior vaginal fornikse yapışma yerlerinden makasla mobilize edilir. Uterosakral ligamentler koherle tutulur, kesilir ve sütüre edilir. (22) İlk olarak 1929 yılında Richardson tarafından tanımlanan puboservikal fasiaya özellikle dikkat etmek gerekir. Bu fasia, çok sayıda küçük arterler ile venöz pleksuslar içerir ve serviks, kardinal ligament, uterosakral ligmenti çevreleyip lateral pelvik duvara uzanan endopelvik fasianın parçasıdır. İçerdiği damarları, üreteri ve mesaneyi korumak için anterior serviksteki fasiaya internal servikal osun ve ligatüre edilmiş uterun damarların hemen altında T veya V şeklinde bir insizyon yapılır. Fasianın kenarları laterale doğur retrakte olurken, serviks ve vaginanın ön yüzeyindeki avasküler soluk bölge açığa çıkar. Disseksiyon sponge forsepsle, fasia serviks ve vaginanın kenarlarına uzayıncaya kadar sürdürülebilir. Disseksiyon ilerlerken görünen beyazımsı fasial vaginal düzlem, cerraha disseksiyonun doğru olduğunu gösterir. Kardinal ligamentin kalan kısımlarının disseksiyonu, puboservikal fasianın kesik kenarlarının iç kısmına gelecek şekilde Oschner klempleri konarak yapılır. Lateral fornikse ulaşana kadar gerekirse birkaç kez daha klemple tutulup insizyon yapılarak ligatüre edilir. Daha sonra servikse mümkün olduğunca yakın, bisturi ya da makasla yapılan insizyonla uterus total olarak çıkarılır. Vaginal kaf 1 no atravmatik katgüt veya vicril ile tek tek veya kontinue sütüre edilir. Vaginal kaf ligamentum rotundumlara asılır ve peritonizasyon yapılarak işlem tamamlanmış olur(36,37). Histerektomi Ameliyatlarının Komplikasyonları Hem karından (TAH) hem de vajinal yoldan yapılan histerektomi ameliyatlarının ameliyat sonrasında bir takım problemleri (komplikasyonları) olabilmektedir. 13

Histerektomi yaptırmadan önce bu riskleri bilmeniz gerekmektedir. Bu tür komplikasyonlar genelde nadir olarak izlenmektedir. Bunlar: Mesanenin, bağırsağın ya da üreterin (böbrek ve mesane arasındaki tüp) yaralanması Kan naklini gerektirecek kanama Kanamanın kontrol altına alınması ya da yaranın onarılması için yeniden bir ameliyat gereksinimi. Pelviste ya da kan dolaşımında enfeksiyon riski Bacakta ya da akciğerde tromboz (kan pıhtılaşması) riski Pelviste kan toplanması (hematom) Özellikle vajinal histerektomi ile birlikte ön vajina duvarı onarımı da gerçekleştirilmişse idrar yapmada güçlükler ortaya çıkabilmektedir. Bu sorunun olması durumunda bir sondanın yeniden mesaneye konulması gerekebilir. Bu tür komplikasyonlar çok nadiren de olsa ortaya çıkabilen sorunlardır. 14

YÖNTEM VE GEREÇ Bu tez çalışmasında 1.1.2008-30.6.2009 tarihleri arasında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Servisinde operasyonu gerçekleştirilen 131 TAH+BSO materyalinin patoloji raporları değerlendirilmiştir. Opere olgulardan elde edilen TAH+BSO materyelleri %10 fomaldehit içinde patoloji kliniğine gönderilmiştir. Endometriyum, myometrium, serviks, sağ ve sol over, sağ ve sol tuba dan 3 mm kalınlığında örnekler alındı. Örnekler doku takip cihazında işlem gördükten sonra parafine gömülerek 5 mikron kalınlığında kesitler alınıp hemotoksilen eozin ile boyandı. Hazırlanan preparatlar ışık mikroskobunda incelenerek değerlendirildi. Bu çalışmada istatistiksel analizler SPSS for Windows 10.0 istatistik paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodlar (ortalama,standart sapma, sayı ve yüzde) olarak sunulmuştur. 15

BULGULAR Yaşları 36-71 arasında ortalaması 50.18±7.32 olan 131 olgu çalışmanın evrenini oluşturdu. Olguların büyük bölümü 40-49 yaş arasındaydı(%55.7). % 30.5 i 50-59 yaş, %11.5 i 60 yaş üstündeydi. Tablo1 de olguların yaş gruplarına göre dağılımı verilmiştir. Tablo 1. yaş gruplarına gore dağılım Yaş grubu n % <40 yaş 3 2,3 40-49 yaş 73 55,7 50-59 yaş 40 30,5 60 yaş ve üstü 15 11,5 80 70 60 50 40 30 20 10 0 73 40 15 3 <40 yaş 40-49 yaş 50-59 yaş 60 yaş ve üstü Grafik 1. Yaş gruplarına gore dağılım Endometriyum bulguları incelendiğinde % 61,1 normal endometriyum bulgularydı. Olguların % 11.5 i endometriyal polip, % 6.9 un da atrofi bulguları, % 6.1 inde inaktif endometriyum vardı. Olguların 7 sinde ise endometriod tipte adenokarsinom vardı. Tablo 2 de endometriyum bulguları verilmiştir. 16

Tablo 2. Endometriyum bulguları Endometriyum n % Normal 80 61,1 Endometriyal polip 15 11,5 Atrofi bulguları 9 6,9 Inaktif endometriyum 8 6,1 Endometriod tipte adenokarsinom 7 5,3 Düzensiz proliferasyon 7 5,3 Kistik atrofi 2 1,5 Basit tipte atipisiz endometriyal hiperplazi 1,8 Kronik nonspesifisik endometrit 1,8 Seröz karsinom 1,8 21% 6% 12% 61% Normal Endometriyal polip Malignite Diğer Grafik 2. Endometriyum bulguları Myometriyum bulguları incelendiğinde % 22.9 u normal myometriyum bulgularıydı. Olguların % 20,6 sında tek myom, % 26.0 sında multiple myom vardı. % 16.8 in de Leimyomata+Adenomyozis, % 10,7 sinde sadece adenomyozis vardı.. Tablo 3 de myometriyum bulguları verilmiştir. 17

Tablo 3. Myometriyum bulguları Myometrium n % Düzenli yapı 30 22,9 Leimyomata 34 26,0 Leimyom 27 20,6 Adenomyozis 14 10,7 Leimyomata+Adenomyozis 22 16,8 Endometriozis 1,8 Adenomyozis+myomatöz hiperplazi 3 2,3 17% 1% 2% 23% Düzenli yapı Leimyomata Leimyom 1% Adenomyozis 21% 25% Leimyomata+Adenomyozis Grafik 3. Myometriyum bulguları Endometriozis Serviks bulguları incelendiğinde ise yalnızca % 6.1 sinde düzenli yapı vardı. Kronik servisit toplam 120 olguda(%81.1), saptandı. Nabotik kistler 16 olguda, endoservikal polip 5 olguda bulundu. Tablo 4 de serviks bulguları verilmiştir. Tablo 4. Serviks bulguları Serviks n % Kronik servisit 102 77,8 Kronik servisit+nabotik kistler 15 11,4 Düzenli yapı 8 6,1 Kronik servisit+endoservikal polip 3 2,3 Nabotik kistler 1,8 Endoservikal polip 2 1,5 18

11% 6% 2% 1%2% 78% Kronik servisit Kronik servisit+nabotik kistler Düzenli yapı Kronik servisit+endoservikal polip Nabotik kistler Endoservikal polip Grafik 4. Serviks bulguları Sağ over bulguları incelendiğinde % 21.1 I düzenli yapıdaydı. Olguların % 35.1 inde folikül kisti, % 16.0 sında korpus luteum, % 19.1 in de korpus albicans, % 6.1 inde seröz kistadenofibrom vardı. 1 olguda ise granüloza hücreli tm vardı. Tablo 5 de sağ over bulguları özetlenmiştir. Tablo 5. Sağ over bulguları Sağ over n % Düzenli yapı 29 22,1 Korpus luteum 21 16,0 Follikül kisti 46 35,1 Inklüzyon kisti 7 5,3 Korpus albicans 25 19,1 Endometriozis 3 2,3 Luteinize follikül kisti 7 5,3 Basit seröz kist 2 1,5 Paraovaryan kist 2 1,5 Serözkistaadenom 4 3,1 Serözkistaadenofibrom 8 6,1 Fibrom 1 0,8 Fibrosis 3 2,3 Müsinöz kist adenom 2 1,5 Kronik ooferit 1 0,8 Granüloza hücreli tm 1 0,8 Sol over bulguları incelendiğinde % 26,0 ı düzenli yapıdaydı. Olguların % 35.1 inde folikül kisti, % 22.9 unda korpus luteum, % 18,3 ünde korpus albicans, % 10.7 sinde seröz 19

kistadenom vardı. 4 olguda ise endometriyozis vardı. Tablo 6 de sol over bulguları özetlenmiştir. Tablo 6. Sol over bulguları Sol over n % Düzenli yapı 34 26,0 Korpus luteum 30 22,9 Follikül kisti 46 35,1 Inklüzyon kisti 5 3,8 Korpus albicans 24 18,3 Endometriozis 4 3,1 Luteinize follikül kisti 5 3,8 Basit seröz kist 3 2,3 Paraovaryan kist 1 0,8 Serözkistaadenom 14 10,7 serözkistaadenofibrom 3 2,3 Fibrom 2 1,5 Fibrosis 3 2,3 Müsinöz kist adenom 2 1,5 Kronik ooferit 1 0,8 Sağ tuba bulguları incelendiğinde % 68,7 si düzenli yapıdaydı. Olguların % 27,5 inde paratubal kist, % 1.5 inde nonspesifisik salpenjit, % 2.3 ünde kronik atrofik salpenjit vardı. Tablo 7 de sağ tuba bulguları verilmiştir. Tablo 7. Sağ tuba bulguları Sağ TUBA n % Düzenli yapı 90 68,7 Paratubal kist 36 27,5 Nonspesifik salpenjit 2 1,5 Aktif kronik salpenjit 3 2,3 20

4% 28% Düzenli yapı Paratubal kist Salpenjit 68% Grafik 5. Sağ tuba bulguları Sol tuba bulguları incelendiğinde % 70,2 si düzenli yapıdaydı. Olguların % 25,2 sinde paratubal kist, % 0,8 inde nonspesifisik salpenjit, % 3,1 inde kronik atrofik salpenjit vardı. Tablo 8 de sol tuba bulguları verilmiştir. Tablo 8. Sol tuba bulguları Sol tuba n % Düzenli yapı 92 70,2 Paratubal kist 33 25,2 Nonspesifik salpenjit 1,8 Aktif kronik salpenjit 4 3,1 hiperemi 1,8 25% 5% Düzenli yapı Paratubal kist Diğer 70% Grafik 6. Sol tuba bulguları 21

TARTIŞMA Günümüzde histerektomi oldukça sık başvurulan cerrahi tedavilerden birisidir. Çok sık yapılan bir ameliyat olmasına rağmen halen tartışmalı noktaları vardır. Endikasyon alanı geniştir; hayatı ciddi tehdit eden hastalıklar, anormal uterin kanama gibi durumlardan, gebelikten ve hastalıklardan korunmaya kadar geniş uygulama alanına sahiptir. Değişik histerektomi yöntemleri uygulanmaktadır. Uygulanan yöntemlerle ilgili olarak kesin kriterler ortaya halen konmamıştır. Histerektomi endikasyonlarında uzun süreden beri değişiklik olmamakla birlikte uygulanan yöntemler konusunda son zamanlarda alternatif uygulama seçenekleri artmaya başlamıştır(8). Son zamanlarda jinekolojik operasyonlar arasında LYVH(Laparoskopik Yardımlı Vajinal Histerektomi) artan oranda yer almaktadır. Bununla ilgili en önemli çalışma Fylstra tarafından 1996 yılında yayınlanmıştır(38). 1993 yılında yapılan histerektomilerin %70 i abdominal yoldan %30 u vaginal yoldan gerçekleşirken, LYVH nin devreye girmesiyle abdominal histerektomi %39, vaginal yol %29, LYVH %32 lik bir orana ulaşmıştır. Vaginal histerektomi oranlarında belirgin bir değişiklik olmamasına rağmen abdominal histerektomi oranı yaklaşık iki kat azalmıştır(38). Benign jinekolojik olgularda birçok kadın doğum hekimi tarafından hastalara histerektomi işlemi uygulanmaktadır. Yaygın olarak uygulanan abdominal histerektominin yerini son yıllarda vajinal histerektomi almıştır. ACOG da (American College of Obstetrics and Gynecology) belirtildiği gibi histerektominin tipinin seçilmesinde hastanın anatomisi ve cerrahın deneyimi oldukça fazla önem kazanmaktadır. Vajinal histerektomi genellikle uterusun mobil, boyutunun 280 gr dan az olan olgularda uygulanması gerektiği de aynı yayında belirtilmiştir(39). Vajinal yolun avantajlarına rağmen çoğu cerrah uterus boyutu 280 gr dan fazla ise, daha önce geçirilmiş pelvik cerrahi, pelvik inflamatuar hastalık öyküsü, ciddi endometriozis, adneksiyel kitle veya adneksektomi endikasyonu varsa, uterin desensusun olmadığı vakalarda vajinal histerektomi yapmaktan çekinmektedir. 22

Abdominal histerektomilerin vajinal histerektomiye dönmesinin birçok avantajının olmasının yanında yukarıda belirtilen nedenlerden dolayı vajinal histerektominin uygulanamadığı vakalarda gelişmiş endoskopik cihazların yardımıyla hastalara laparoskopik asiste vajinal histerektomi uygulanması her geçen gün artarak devam etmektedir(38). Laparoskopik ve abdominal histerektomiler arasındaki intraoperatif komplikasyonların değerlendirildiği çalışmalar incelendiğinde, 874 vakalık bir seride laparoskopik histerektomi uygulanan hastalar arasında (n=584) 15 hastada, abdominal histerektomi uygulanan hastalar arasında da (n=292) 3 hastada mesane hasarı oluşurken, aynı çalışmada laparoskopik histerektomi uygulanan hastalar arasında 5 hastada üreter hasarı oluştuğu saptanmıştır(40,41). Endometrium karsinomu 1950 yıllarından itibaren dünyada belirgin bir artma eğilimi göstermektedir. Amerikan Kanser Derneği 2003 yılında ABD de 40.100 yeni endometrium kanseri olgusu olduğunu bildirmiştir(42,43). Yapılan çalışmalarda her yıl yaklaşık 6800 kadının bu kanserden öldüğü saptanmıştır. Yaklaşık olarak insidansı 100000 de 80 civarındadır. Endometrium kanseri kadınlarda meme, barsak ve akciğer kanserinden sonra dördüncü en sık görülen tümördür(44,45). Genel olarak bakıldığında kadınların yaşamlarıboyunca % 2-3 ünde endometrium kanseri gelişecektir(46). Endometrium kanserlerinin %95 i 40 yaşın üzerinde, %75 i postmenopozal, %25 i premenopozal dönemde görülür(47). Genellikle 50-65 yaşlarıarasında tespit edilmesine rağmen ortalama yaş 60 dır(48). Hastalığın erken teşhis ve tedavisi içindeki gelişmeler ile birlikte tedavi yöntemlerinin değişmesi 5 yıllık sağ kalım oranını arttırmıştır(43). Endometrium kanseri gelişmiş ülkelerde 1970 li yıllardan sonra en sık görülen kadın genital sistem kanseri haline gelmiştir. (42,43). Yüksek insidansına ve etkili bir tarama testinin olmamasına rağmen erken semptom vermesi nedeniyle ölüme neden olan kanserler arasında alt sıralarda yer almaktadır ve kanser ölümlerinin 7. en sık nedenidir. Genel olarak bakıldığında yaşamları boyunca kadınların %1-3 ünde endometrium kanseri gelişecektir(46,49).1988 yılında FİGO nun aldığıkarara göre endometrium kanseri cerrahi olarak evrelemeyi gerektiren bir kanserdir. Geleneksel yaklaşım orta hat batın insizyonunu takiben peritoneal yıkama ile sitoloji alınması, total abdominal histerektomi, bilateral salpingoooferektomi ve seçilmişyüksek riskli vakalarda omentektomi, pelvik ve paraaortik lenfadenektomi yapılmasıdır(50). Bizim çalışmamızda 7 olguda (% 5.3) endometrium kanseri bulunmuştur. Uterin leiomyoma, kadın pelvisinin ve uterusun en sık görülen benign tümörüdür ve tüm yumuşak doku tümörleri içinde ilk sırayı alır. Postmortem incelemelerde, kadınların % 23

50 sinde saptanmıştır (51). Leiomyomaların 25-44 yaş arası kadınlarda yıllık insidansı 1000 de 12.8 bildirilmiştir (52). Uterin leiomyoma en sık histerektomi nedenidir. Leiomyomaların neden olduğu semptomlar nedeniyle yılda yaklaşık 140.000 histerektomi ve 20.000 myomektomi yapılmaktadır (53). Bununla birlikte leiomyomaların gerçek insidansının saptanması oldukça güçtür. Bu tümörler oldukça büyük boyutlarda olmasına rağmen semptomsuz olabileceği gibi, çok küçük boyutlarda semptomlara neden olabilir. Tüm histerektomi materyallerinin patolojik incelenmesinde leiomyoma insidansı % 77 ye çıkmaktadır (54). İskandinavya çalışmasında; 25-40 yaş arası asemptomatik kadınlar ultrasonografi eşliğinde değerlendirilmiş, leiomyoma prevalansının bu kadınlarda % 5.4 olduğu ve prevalansın yaşla birlikte arttığı saptanmıştır (55). Siyah ırkta, beyaz ırka göre 3 kat daha fazla gözlenir. Uterin leiomyomalı olguların aile öykülerinde de leiomyomaya sıklıkla rastlanmaktadır (51). Çalışmamızda histerektomi endikasyonlarından önemli bir bölümünü leimyomlar oluşturmuştur. Olguların % 20,6 sında tek myom, % 26.0 sında multiple myom, % 16.8 in de ise Leimyoma ek olarak Adenomyozis vardı. Adenomyozis, endometrial bez ve stromasının derin myometrial doku içerisinde yer alması olarak tanımlanmakta, gerçek tanı ise ancak patolojik olarak konulabilmektedir(56). Bilindiği gibi adenomyozis olgularında,anormal vajinal kanama ve dismenore en sık karşılaşılan semptomlar olup, normalden iri yumuşak uterus olguların muayenesinde göze çarpabilmektedir (57). Kliniğe dayalı olarak adenomyozis tanısının konulabilmesinin literatürde %2.6-%26 gibi oldukça düşük oranda olduğu belirtilmektedir. Çünkü adenomyozis semptomları leiomyomlar, endometriyozis veya endometrial poliplerde de görülebilmekte veya birden fazla patolojinin aynı anda olabildiği üzerinde durulmaktadır (58). Anormal vajinal kanama en sık gözlenen histerektomi nedeni iken (59), operasyon öncesi gereksiz müdahaleleri önlemek veya cerrahi dışı alternatif tedavi yöntemlerini değerlendirmek açısından gerçek tanıyı koyabilmek oldukça önem kazanmaktadır (60). Çalışmamızda tek başına adenomyozis sıklığı %10.7, leiomyomla birlikte %16.8 adenomyozis bundu. Bu sonuç da literatürle uyumlu idi(57). Ovaryan granüloza hücreli tümörler (GHT), tüm over kanserlerinin %2-5 ini ve sekskord stromal hücrelerden köken alan tümörlerin büyük kısmını oluşturur. Çoğunlukla hormonal olarak aktif, nadir görülen neoplazmlardır(61,62). Genelde erken evrede tanı konması nedeniyle iyi prognozlu ve sağ kalım oranları yüksek olarak bilinirler. Hastalık; yavaş büyüme, lokal yayılım ve ilk tanıdan yıllar sonra görülen geç nüksler ile 24

karakterizedir(61,63). Klinik ve histolojik özelliklerine göre juvenil ve erişkin olarak iki alt tipi vardır. Hastaların çoğu erişkin, yalnızca %5 i prepubertaldir (64). Juvenil tipte ilk tanı %90 oranında 30 yaş altında konur(65). Çalışmamızda yalnızca bir olguda granüloza hücreli tümör saptandı. Overin benign neoplastik olmayan kitleleri arasında en sık fonksiyonel over kistlerine rastlanmaktadır. Bu grupta folikül kisti, korpus luteum ve teka-lutein kistleri bulunmaktadır. Folikül Kisti: Fonksiyonel over kistleri arasında en sık görülenidir. Ovulasyonda, folikül rüptüre olmazsa veya kalan atretik foliküller involüsyona uğramazsa folikül kisti meydana gelir. Bir kiste folikül kisti diyebilmek için, çapının 2,5 cm. nin üzerinde olması gerekir. Folikül kistleri, çoğu kez spontan olarak birkaç gün ya da iki hafta içinde regrese olur. Bu, bazı kistlerde 6-8 hafta gibi daha uzun zaman alabilir ( 66 ). Çalışmamızda her iki overde de %35,1 oranında follikül kistine rastlanmıştır. Korpus Luteum Kisti: Ovulasyonu takiben Korpus luteum involusyona uğramazsa korpus luteum kisti meydana gelir. Korpus luteum boyutunun 3 cm. yi geçmesi gerekmektedir.folikül kistlerinden daha az sıklıkla görülürler, daha kalın duvarlıdırlar ve daha büyük olmaya eğilimlidirler.sonografide, genellikle unilateral 5-10 cm çaplarında ince ve düzgün duvarlı, hemoraji mevcut ise lümende retikülasyon oluşturan kistik lezyonlardır. Genellikle spontan regrese olur (67 ). Sağ overde %16, sol over de ise %22.9 oranında korus luteum kistine rastlanmıştır. Teka-Lutein Kisti: Aşırı gonadotropin salgısına bağlı trofoblastik hastalıklar, ikiz gebelik, infertilitede ovulasyon indüksiyonu amacı ile gonadotropin kullanımına bağlı ovaryan hiperstimülasyonunda izlenir(67). Sonografide, hemen daima bilateral, ince duvarlı, multilokule, çok büyük boyutlara ulaşan kistik lezyonlar şeklindedir. Hemoraji, Korpus luteum ve foliküler kistlerde görülürler. Sonografide kanama ve pıhtının organizasyonuna bağlı retiküler trabeküler internal patern veren kompleks bir kistik kitle şeklindedir. Solid kitlelerden ayrımında lümen içi vaskülarizasyonun saptanmaması önemlidir. Genelde aylık periyodda regrese olurlar. Endometriozis fonksiyonel endometriyal dokunun uterus kavitesi dışındaki varlığı olarak tanımlanır. Overler başta olmak üzere fallop tüpleri, broad ligaman, posterior cul-de-sac, mesane ve barsaklar tutulur. Diffüz ve lokalize ( endometrioma) olmak üzere iki formu vardır. Daha sık görülen diffüz formda abdominopelvik organların serozal yüzeylerinde ve peritonda küçük 25

endometrial doku implantları mevcut olup dokular hormonlara duyarlı olduğundan menstruasyon sırasında kanayarak lokal inflamatuar reaksiyon, pelvik organlarda anatomik bozulmaya ve adhezyonlara sebep olurlar. Reprodüktif çağındaki kadınların % 10-25 inde endometriyozis bulunmaktadır. ( 68 ). Çalışmamızda 1 olguda myometriumda, 4 olguda sol overde ve 3 olguda sağ overde olma üzere toplam 8 olguda (%6.1) endometriozis saptanmıştır. Germinal seröz inklüzyon kisti postmenopozal kadınlarda izlenen tekrarlayan ovülasyonlar sonucu over germinal epitelinin over dokusu içinde kalması ve kistleşmesidir. Sonografide genelde 5 cm. den küçük, lümeni anekoik, unilokuler kistik kitleler şeklindedir. Çok düşük malignite insidansı taşıdığından klinik ve laboratuar bulguların stabilliğinde takibe alınırlar ( 69 ). Çalışmamızda 5 olguda sol overde ve 7 olguda sağ overde olma üzere toplam 12 olguda (%9,3) inklüzyon kisti belirlenmiştir. Kistadenomlar Overin en sık görülen benign epitelyal tümörleridir. En sık postmenopozal dönemde görülmelerine karşın doğurganlık çağında da görülebilirler(70). Seröz Kistadenom: Tüm benign over tümörlerinin %15-25 ini oluştururlar. %20-50 Oranında çift taraflıdır. Ortalama çapları 5-15 cm kadardır, ancak seyrek de olsa 20-30 cm boyutlarına ulaşabilirler. %10-30 Olguda kistin iç yada dış yüzeyinde papiller yapılar izlenir ve bunlar genelde çift taraflı olup malignite riski, papiller yapı içermeyenlere göre daha fazladır. Bazen stromada, tümöre karşı oluşan immünolojik yanıtın sonucu olarak papiller yapılarda dejenerasyon ve sonrasında kalsifiye odaklar (Psammoma cisimcikleri) oluşur. Bazı yazarlar Psammoma cisimcikleri içeren tümörlerde malignite potansiyelinin daha az olduğunu öne sürmektedir(71). Tümörde fibrotik alanlar izlenmesi halinde seröz kistadenofibrom (%2) adını alır ve klinikte solid kitle olarak saptanır. Tedavide konservatif yol tercih edilir, ancak tümörün bilateral olması, papiller yapılar içermesi ve kist içine kanamanın varlığı maligniteyi düşündürmelidir. Çalışmamızda 14 olguda sol overde ve 4 olguda sağ overde olmak üzere toplam 18 olguda (%13,8) seröz kistadenom tanımlanmıştır. Müsinöz Kistadenom: Benign ovaryan neoplazilerinin %20-30 unu oluştururlar. Seröz tümörlere göre daha az oranda çift taraflıdır (%5-10), ancak çok daha büyük boyutlara ulaşırlar. İnsanda oluşabilen en büyük kistik yapıdır. Ortalama çapı 15-30 cm dir, ancak 50 cm çapa kadar ulaşabilirler. Genellikle multiloküler, ince septalar içeren, içleri berrak ve visköz sıvı ile dolu kitlelerdir. Nadiren malign olurlar(70). 26

Çalışmamızda her iki overde 2 şer olguda olmak üzere toplam 4 olguda (%3.1) seröz kistadenom tanılanmıştır. Sonuç olarak literatürle uyumlu olarak TAH+BSO uygulanan 131 olguda en büyük endikasyon nedeni myomlardır(25). Postmenopozal dönemde özellikle malignensi riski nedeniyle histerektomiye BSO da eklenmesi tercih edilmektedir. Bununla birlikte histerektominin şekli cerrahın tecrübesi ve olgu özelliklerine göre değişiklik gösterebilmektedir. Yine dikkat çekici bir noktada da çalışma grubumuzdaki yüksek kronik servisit oranıydı. Olguların % 80 inde bulunması jinekolojik muayene sıklığının arttırılması için önemli bir gösterge olabilir. Ayrıca kronik servisit tanısı alan olgularda serviks kanserinde öncü lezyon olarak kabul edilen HPV enfeksiyonlarının tiplemesi yapılmalıdır. HPV ler kr.servisitlerin etkeni olabileceğinden yapılan TAH+BSO ile ileride oluşabilecek serviks kanserinin önlenmesinde de önem taşıyabilir. 27

SONUÇLAR Yaşları 36-71 arasında ortalaması 50.18±7.32 olan 131 olgu çalışmanın evrenini oluşturdu. Olguların büyük bölümü 40-49 yaş arasındaydı(%55.7). % 30.5 i 50-59 yaş, %11.5 i 60 yaş üstündeydi. Olguların % 11.5 i endometriyal polip, % 6.9 un da atrofi bulguları, % 6.1 inde inaktif endometriyum vardı. Olguların 7 sinde ise endometriod tipte adenokarsinom vardı. Olguların % 20,6 sında tek myom, % 26.0 sında multiple myom vardı. % 16.8 in de Leimyomata+Adenomyozis, % 10,7 sinde sadece adenomyozis vardı. Serviks bulguları incelendiğinde ise yalnızca % 6.1 sinde düzenli yapı vardı. Kronik servisit toplam 120 olguda(%81.1), saptandı. Olguların % 35.1 inde folikül kisti, % 16.0 sında korpus luteum, % 19.1 in de korpus albicans, % 6.1 inde seröz kistadenofibrom vardı. 1 olguda ise granüloza hücreli tm vardı. Olguların % 35.1 inde folikül kisti, % 22.9 unda korpus luteum, % 18,3 ünde korpus albicans, % 10.7 sinde seröz kistadenom vardı. 4 olguda ise endometriyozis vardı. Olguların % 27,5 inde paratubal kist, % 1.5 inde nonspesifisik salpenjit, % 2.3 ünde kronik atrofik salpenjit vardı. Tablo 7 de sağ tuba bulguları verilmiştir. Olguların % 25,2 sinde paratubal kist, % 0,8 inde nonspesifisik salpenjit, % 3,1 inde kronik atrofik salpenjit vardı. Tablo 8 de sol tuba bulguları verilmiştir. Sonuç olarak literatürle uyumlu olarak TAH+BSO uygulanan 131 olguda en büyük endikasyon nedeni myomlardı. Önemli bir noktada da çalışma grubumuzdaki yüksek kronik servisit oranıydı. Olguların % 80inde bulunması jinekolojik muayene sıklığının arttırılması için önemli bir gösterge olabilir. 28