Dr. Zeynep Özsaran. E.Ü.T.F. Radyasyon Onkolojisi AD

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Dr. Zeynep Özsaran. E.Ü.T.F. Radyasyon Onkolojisi AD"

Zeki Ilkin
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Dr. Zeynep Özsaran E.Ü.T.F. Radyasyon Onkolojisi AD

3 Son cümle: Geçmiş yıllarda yapılan randomize çalışmalarda endometrium kanserinde RT nin rolü tanımlanmıştı Ancak eksternal RT nin yeri yüksek risk faktörlü olgularda toksisite ve uzun dönem yaşam kalitesi nedeniyle giderek sınırlı hale gelmektedir Adjuvan brakiterapi yüksek-intermediate risk endometrium kanserinde standart hale gelecektir KT ile sağkalım sağlanırken, vajinal brakiterapi ile lokal nüksler engellenecektir

kalitesi nedeniyle giderek sınırlı hale gelmektedir Adjuvan brakiterapi yüksek-intermediate risk

4 Endometrium Kanseri %70-75 olgu erken evre (evre I) Cerrahi esas tedavi Adjuvan radyoterapi ve/veya kemoterapi kararı cerrahi sonrası patolojik verilere göre alınmakta Büyük çoğunluk uterusta sınırlı hastalık olup, lokal bölgesel yinelemeyi azaltmaya yönelik tedavi gerekirken Uterus dışına yayılımda uzak metastaz riski artmakta ve sistemik tedavi gerektirmektedir

uterusta sınırlı hastalık olup, lokal bölgesel yinelemeyi azaltmaya yönelik tedavi

5 Öncelikle Operasyon Önemli!!! neden Standart yaklaşım ekstrafasial total histerektomi ve bilateral salpingooferektomi Pelvik paraaortik lenf bezi disseksiyonu, periton lavajı, KC, barsak yüzeyleri, diafram yüzeyleri, omentum gibi batın içi organların inspeksiyon ve palpasyonla muayenesi ve tümör varsa sitoredüksiyonu

salpingooferektomi Pelvik paraaortik lenf bezi disseksiyonu, periton lavajı,

6 İleri evre-yüksek riskli olgularda Optimal sitoredüksiyon yanısıra lenfadenektomi hastanın sağkalımına önemli katkıda bulunmaktadır Sitoredüksiyon ileri evrede prognostik faktördür Optimal sitoredüksiyon ve RT ile 5 yıllık sağkalım %70 iken >2 cm tümör geride kalan olgularda %11 olarak bildirilmiştir Aalders JG. Gynecol Oncol 1988 Chi DS. Gynecol Oncol 1997 van Wijk FH. Int J Gynecol Cancer 2006

sitoredüksiyon ve RT ile 5 yıllık sağkalım %70 iken >2 cm tümör geride kalan olgularda %11 olarak

7 Cerrahi evrelendirme yapılmış 265 olgu değerlendirilmiş Evre IC GrIII, evre II Postroperatif brakiterapi uygulanmış (3x7 Gy) 5 yıl progresyonsuz sağkalım %97 Vajinal-pelvik yineleme yok %3 uzak metastaz gözlenmiş Yan etki %6

uygulanmış (3x7 Gy) 5 yıl progresyonsuz sağkalım %97

8 Endometrium kanseri yaş kadınlarda sık görülen jinekolojik malignite Hastaların büyük çoğunluğu - diabet - obesite - kardiovasküler hastalık gibi Komorbiditelere sahip

9 Komorbid hasta-yüksek riskli-ileri evre Cerrahi + kemoterapi + eksternal RT + brakiterapi Zorunlu Zorunlu yalnız biri???

10 Radyoterapi Karar vermede etkili prognostik faktörler - evre - yaş - histopatolojik tip - grade - derin myometrial invazyon - lenfovasküler invazyon

11 Risk grupları Düşük risk evre IA (<%50 myometrial ivazyon) grade 1-2 Orta risk geri kalan olgular Yüksek risk >%50 invazyon, endometrioid histoloji dışı evre II-IVA

12 sağkalım Düşük risk: yalnız cerrahi ile 5 yıllık sağkalım %95 Orta risk grup

13 Erken evre çalışmalarından çıkarım! RT lokal kontrol avantajı sağlıyor Sağkalıma katkısı yok

14 Eksternal RT İntrakaviter RT karşılaştırılması randomize çalışma- PORTEC II Orta-yüksek riskli 427 olgu TAH+BSO lenf bezi disseksiyonu yok Randomizasyon 46 Gy eksternal RT 21 Gy intrakaviter RT (3x7 Gy) Medyan takip 3.8 yıl 5 yıllık sonuçlar Lancet de yayınlandı

disseksiyonu yok Randomizasyon 46 Gy eksternal RT 21 Gy

15 PORTEC II Nout RA et al. Lancet 6;375, yıllık vajinal yineleme ERT %1.6 BT %1.8 Lokal bölgesel yineleme ERT %2.1 BT %5.1 Uzak metastaz ERT %5.7 BT %8.3 Sağkalım ERT %85 BT %80 Komplikasyon (derece 1-2) ERT %54 BT %13 Sonuç: vajinal brakiterapi etkin ve daha az toksik tedavi yöntemi

16 Yalnız vajinal brakiterapi ile sosyal fonksiyonlarda belirgin iyilik p< diare semptomları az - gaita inkontinansı düşük - tuvalette kalış süresi kısa - barsak hareketleri az - seksüel fonksiyonlar (fark yok) - tedavi süresi kısa hastanın bu nedenle tedaviyi tercihi yüksek - tedavi maliyeti düşük

süresi kısa - barsak hareketleri az - seksüel fonksiyonlar (fark yok) -

17 Maliyet araştırması Fanning J et al. Gynecol Oncol 1999 Erken evre endometrium kanserli olgularda lenfadenktomi sonrası eksternal RT ile lenfadenektomi sonrası brakiterapiyi karşılaştıran bir çalışma Yalnız brakiterapi grubunda %12 oranında maliyet azalması saptanmış

lenfadenktomi sonrası eksternal RT ile lenfadenektomi sonrası

18 Yan etki az Yaşam kalitesi yüksek Maliyet düşük

19 Lokal yineleme Creutzberg ve ark nın randomize çalışmasında 5 yıllık yineleme Kontrol kolunda %48 RT kolunda %12 p<0.001 (yinelemelerin %75 vajende lokalize) Gyneacol Oncol 2003 GOG 99 çalışmasında benzer şekilde yinelemelerin %70 i vajende lokalize Straughn et al. Cerrahi staging sonrası takip çalışmasında yinelemelerin hemen tamamı vagende gözlenmiş

001 (yinelemelerin %75 vajende lokalize) Gyneacol Oncol 2003 GOG 99 çalışmasında benzer

20 Japon çalışması (Susumu et al) 8- Yinelemelerin büyük çoğunluğu vajen lokalizasyonlu

21 Yüksek risk endometrium kanseri-kt Uzak metastaz ve endometrium kanserine bağlı ölüm riskinin yüksek oluşu nedeniyle tedaviye kemoterapi eklenmesi rutin bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir Tam olarak optimal rejim ortaya konmuş olmasa da paclitaxel carboplatin en iyi tolere edilen rejim olma yolundadır 3 randomize çalışmada RT ve KT karşılaştırılmıştır

22 GOG 122 protokolü (Randall et al-2006) Tam cerrahi yapılmış evre III ve Abdomende sınırlı olan, <2 cm rezidüel tümör kalmış evre IV hastalar Randomizasyon - RT tüm batın 30 Gy/20 fraksiyon ve pelvise ek doz 15 Gy - KT doxo (60mg/m2) ve sisplatin (50 mg/m2) 7-8kür

23 KT kolunda sağkalım avantajı p<0.01

24 GOG 122 Pelvik yineleme RT kolunda %21 KT kolunda %26 Uzak metastaz RT kolunda %18 KT kolunda %10 (bu bulgulardan yola çıkarak GOG 184 çalışmasında KT ye toksisiteyi de azaltmak amacıyla limited-volume RT eklenmiş)

25 GOG 122 çalışması Endometrial kanser için önemli bir köşetaşı olmasına karşın bu konuda çalışanların kafasında yeni sorular oluşturmuştur? Çalışma 1992 yılında başlatılmış, o günden bu yana KT rejimleri, RT teknikleri, destek tedavi yöntemleri değişmiştir

26 Soru: KT ve RT kombine edilemezmiydi? Cevap: kombine tüm abdomen RT ve KT çok toksik bir yöntem, ancak RT ile lokal-bölgesel yinelemelerin azaldığını biliyoruz. O halde KT ye sınırlı saha RT (vajinal brakiterapi) eklenebilir

27 Japon Çalışması

28 Japon çalışması sonuçları

29 KT-RT birlikte kullanımı

30 Sonuçlar aynı ancak toksisite kombine kolda yüksek Ciddi barsak toksisitesi kombine kol %9.5 yalnız KT %2.5

31 Bütün bu çalışmalar - Kemoradyoterapi mi? - KT sonrası eksternal RT mi? - Eksternal RT + brakiterapi mi? - Yalnız brakiterapi mi? Sorularını cevaplamak için yetersiz... Çok sayıda çalışma var... Ancak farklı RT protokolleri farklı tedavi volümleri içermekte Tüm abdomen RT Pelvik-paraaortik RT

32 Düşük risk Orta risk Yüksek risk Yaş Myometrial invazyon Evre Cerrahi histolojik grade lenfovasküler invazyon Yan etki hastanın genel durumu Tüm kanserlerde olduğu gibi tedavi kişiselleştirilmeli

33 Yeni çalışmalara ihtiyaç var

34 Yürümekte olan çalışmalar

35 GOG 249

36 Ortak çıkarım-son söz 1- Komorbidite 2- Cerrahi önemli 2- Yan etki az 3- Yaşam kalitesi yüksek 4- Maliyet düşük 5- Yinelemelerin büyük çoğunluğu vajen lokalizasyonlu 6-Yüksek riskli olgularda KT, RT den etkin tedavi yöntemi 7- Tedavi kararı hasta bazında verilmeli!

37 İzmir den Sevgiler

38 Bu olgularda adjuvan RT lokal nüksleri azaltırken, sağkalımı uzatamamaktadır Sistemik KT nin bu olgularda etkisini göstermek amacıyla 3 randomize çalışmanın sonuçları yayınlanmış Genel sağkalımı uzattığı sonucuna varılmıştır

39 NSGO 9501/EORTC Hogberg et al-eur J Cancer-2010 Son yıllarda yayınlanan en geniş randomize çalışma Yalnız RT ile KT+RT karşılaştırılmış Çeşitli KT şemalarını içeriyor Sağkalım farkı yok Ancak KT eklenmesi ile progresyonsuz sağkalım farkı var (%79-%72 p=0.03)

40 PORTEC III randomize çalışması Yüksek riskli İleri evre endometrium kanserli olgular Randomizasyon Eksternal RT Eksternal RT + 6 kür KT (2 kür RT ile eşzamanlı) Hedef: genel-hastalıksız sağkalım toksisite yaşam kalitesi

41 GOG 34 Derin myometrial invazyon Lenf bezi metastazı Serviks tutulumu Over metastazı gibi yüksek risk faktörleri olan 181 olgu Tüm olgular pelvik RT (duruma göre paraaortik eklenmiş) Randomizasyon takip doxorubicin mg/m2 Sonuçta KT kolunda fark bulunmadı

42 Ancak ; - KT koluna düşen hastaların 25 i hiç KT almamış - takipte kayıp çok sayıda hasta var (her randomize çalışma mutlak güvenilir değil!!! İyi yorumlamak lazım)

47 GOG 184

49 Radyoterapi Pelvik radyoterapi Tüm batın radyoterapi Paraaortik bölge radyoterapisinin eklenmesi Vajinal brakiterapi (eksternal RT ye ilave ya da tek başına)

Benzer belgeler

Endometrium Kanseri Tedavisindeki Gelişmeler - RADYOTERAPİ. Dr.Zeynep Özsaran E.Ü.T.F. Radyasyon Onkolojisi AD

Endometrium Kanseri Tedavisindeki Gelişmeler - RADYOTERAPİ Dr.Zeynep Özsaran E.Ü.T.F. Radyasyon Onkolojisi AD Sunum Akışı Endometrium kanserinin tedavisine genel bakış Adjuvan tedavi kararındaki risk faktörleri