Derleme / Review Article TAF Prev Med Bull 2011; 10(3): 373-378 Hantavirüs Enfeksiyonları ve Önlenmesi [Hantavirus Infections and Prevention of Hantaviruses] ÖZET Hantavirus enfeksiyonları viral kanamalı ateşli hastalıklar başlığı altında bildirimi zorunlu hastalıklardandır. İklim değişikliklerinin kemirgen populasyonuna yansıması ile önemli bir halk sağlığı tehdidi oluşturabilmektedir. Bu yazıda hantavirus enfeksiyonları, hantavirus tipleri, dünyada ve ülkemizde hanta virus epidemiyolojisi, bulaş yolu ve risk grupları, klinik bulgular, tanı yöntemleri ve serolojik testler, sağaltım ve önlemeye yönelik çalışmalar konusundaki bilgilere yer verilmiştir. SUMMARY Hantavirus infections are in the notifiable disease list under the viral hemorrhagic disease group. Climate change and its effect on the rodent population could make hantavirus infections a public health threat. In this manuscript hantavirus infections, hantavirus types, epidemiology, ways of transmission, risk groups and prevention methods were reviewed. Deniz Utku Altun 1 İ. Mehmet Ali Öktem 2 Belgin Ünal 1 1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı AD, Izmir. 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Izmir. Anahtar Kelimeler: Hantavirus, Seroprevalans, Önleme. Key Words: Hantavirus, Seroprevalence, Prevention. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Deniz Utku Altun Dokuz Eylül Üniversitesi Halk Sağlığı AD, Izmir, Türkiye. deniz.altun@deu.edu.tr Tipleri ve kaynakları Bunyaviridae ailesinin bir üyesi olan Hantavirus lar zarflı, negatif polariteli tek iplikli segmenter RNA genomuna sahip viruslardır (1). Son yıllarda gündeme daha sıklıkla gelmelerine karşın Hantavirus enfeksiyonlarının oldukça eski bir geçmişe sahip olduğu düşünülmektedir. Çin deki yazılı belgelerde günümüzden 900 yıl önce Hantavirus ün neden olduğu renal sendromlu kanamalı ateş (RSKA) benzeri hastalık tanımlanmaktadır (2). Orta Çağ da İngiltere de, 1862-1863 yılları arasında Amerikan İç Savaşı nda ve Birinci Dünya Savaşı sırasında Kore, Mançurya ve Rusya nın uzak doğudaki bölgelerinde Siper Nefriti olarak tanımlanan salgınların Hantavirus kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Rusya nın uzak doğudaki bölgelerinde 1930 da Tula Ateşi, İsveç te 1934 de RSKA nın hafif formu olan Nefropati Epidemika (NE), 2. Dünya Savaşı sırasında Alman ve Finli askerlerde görülen kemirgen kaynaklı Leptospiroz Benzeri Hastalık salgınlarının da Hantavirus enfeksiyonu olabileceği belirtilmektedir (3). İlk kez 1976 da Ho Wang Lee Koreli kanamalı ateş hastalarının serum örneklerinin Kore Savaşı sırasında Hantaan Nehri etrafında yaşayan çizgili tarla farelerinin (Apodemus agrarius) akciğer dokularındaki virüsle tepkimeye girdiğini immunofloresan yöntemiyle göstermiş ve virüsün insanda oluşturduğu enfeksiyona bağlı antikor yanıtını kanıtlamıştır (4). Aynı araştırıcı ilk kez hasta serumu ile pozitif tepkime veren fare dokularından yaptığı hücre kültürlerinde virusu izole ettiğini 1978 yılında yayınlamıştır (5). Bugüne kadar 20 den fazla türe ve 30 dan fazla genotipe sahip Hantavirus tanımlanmıştır (6). En az 22 tipinin insanlarda hastalık yaptığı belirlenmiştir (4). Hantaan, Puumala, Dobrava, Seoul virusları farklı formlarda RSKA ya neden olurken, Sin Nombre virus ve Sin Nombre benzeri viruslar özellikle Amerika da yüksek fatalite ile giden Hantavirus Pulmoner Sendromu (HPS) ndan sorumludur (1). Hantaviruslar Eski Dünya ve Yeni Dünya Hantavirusları olarak da sınıflandırılmaktadır (Tablo 1). Avrupa da en sık görülen Hantavirus tipleri Puumala, Dobrava, Saaremaa, Tula ve Seoul tipleridir (2). www.korhek.org 373
Tablo 1: Hantavirusların coğrafik dağılımları ve doğal kemirgen konakçıları (7 no lu kaynaktan uyarlanmıştır). RSKA= Renal Sendromlu Kanamalı Ateş, NE= Nefropati Epidemika, HPS= Hantavirus Pulmoner Sendrom. Grup Genotip/ Serotipleri Klinik sendrom Doğal konakçıları kemirgen Bölgesel dağılım Amur RSKA Apodemus peninsulae Çin, Japonya, Güneydoğu Sibirya Dobrava Af RSKA Apodemus flavicollis Avrupa, Balkanlar, Suriye, Lübnan, İsrail Eski Dünya Hantavirusları Yeni Dünya Hantavirusları Dobrava Aa RSKA Apodemus agrarius Orta Avrupa, Çin, Rusya, Kore Puumalaa NE Clethrionomys glareolus Seoul RSKA Rattus rattus, Rattus norvegicus Avrupa, Rusya, Balkanlar, İskandinavya, Batı Türkiye Tüm dünyada Saaremaa RSKA Apodemus agrarius Avrupa Tula RSKA Microtus arvalis Avrupa Sin Nombre HPS Peromyscus maniculatus Kuzey Amerika Bayou HPS Oryzomys palustris Kuzey Amerika Andes HPS Oligoryzomys longicaudatus Güney Amerika Seoul virus tüm dünyada yaygındır ve daha hafif klinik bulgular göstermektedir. Hantaan virus Uzakdoğu da endemik olarak bulunmaktadır. Puumala virus Rusya ve Avrupa da sıklıkla görülmekte ve görece hafif klinik bulgularla giden Nefropati Epidemika (NE) ya neden olmaktadır. Thottapayalam virus Asya da, Dobrava virus Balkan Yarımadası nda endemik olarak bulunmaktadır. Yunanistan da ilk kez 1984 yılında RSKA olguları bildirilmiş ve daha sonra günümüze dek tanı almış birçok olguda Dobrava virus un baskın olduğu saptanmıştır (1). Dobrava, Hantaan, Seoul virusların doğadaki rezervuarları olan Apodemus flavicollis, Apodemus agrarius, Rattus norvegicus ve Rattus rattus ile Puumala virus un rezervuarı olan Clethrionomys glareolus un ülkemizde yaygın olarak bulunduğu bildirilmektedir. Bu bulgular Türkiye de bu viruslarla enfekte endemik bölgelerin olabileceğini düşündürmektedir (1). Türkiye de 2004 yılında gerçekleştirilmiş olan bir alan çalışmasında Karadeniz ve Ege Bölgesi ndeki kırsal alanlarda toplanan kemirici örneklerinde yapılan sürveyans çalışmasında Trabzon ve İzmir de yakalanan Microtus cinsi farelerde Hantavirus seropozitiflikleri saptanmıştır (8). Hanta virus epidemiyolojisi Dünyada her yıl 150,000 ile 200,000 RSKA lı olgu hastaneye yatırılmaktadır ve olguların çoğu gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Yıllık 40,000 ile 60,000 arası olgu ile dünya genelindeki RSKA lı olguların büyük bir bölümünü Çin Halk Cumhuriyeti ndeki olgular oluşturmaktadır. RSKA lı olguların fatalitesi %1-12 arasında değişmektedir. HPS li olgular ise RSKA lı olgu sayısından daha az görülmekle birlikte; Amerika da ortalama yıllık olgu sayısı 200, olgu fatalitesi yaklaşık %40 dır (9). Türkiye nin de içinde olduğu coğrafyadaki birçok ülkede hantavirus epidemiyolojisi ile ilgili çalışmalar son dönemde başlamıştır. Ülkemizde 2009 yılı Ocak- Mayıs ayları arasında Zonguldak ve Bartın da klinik bulguları RSKA ile uyumlu olgular bildirilmiştir. Klinik bulguları pozitif olan 23 hastadan 12 sinde Hantavirus tiplerinden Puumala subtipi saptanmıştır. Bu salgının değerlendirilmesi ile ilgili çalışmalar halen sürmektedir (10). İklim değişiklikleri ile Hantavirus enfeksiyonları arasında paralellik olduğu belirtilmektedir. Örneğin Avrupa da Belçika, Almanya, Finlandiya ve diğer İskandinav ülkelerinde hasat dönemleri ve kemirgen nüfusunun artışıyla ilgili olarak Puumalaa virus nedenli NE salgınları 2 ila 4 yıllık döngülerle görülmektedir (8). 374 www.korhek.org
Tablo 2: Avrupa ülkelerinde toplumda ve risk gruplarında Hantavirus seroprevalansı. Ülke/ Yazar Populasyon Seroprevalans İsveç (Ahlm, 1994)(11) Çek Cumhuriyeti (Pejcoch, 2003) (12) Estonya (Golovljova, 2002) (13) Slovakya (Sibold, 1999) (14) Rusya (Alexeyev, 1996) (15) Almanya (Zöller, 1995) (16) Finlandiya (Brummer- Korvenkontio, 1999) (17) Yunanistan (Papadimitriou,1994) (18) Avusturya (Aberle, 1999) (19) İsveç in Kuzey bölgesinde, tabakalı, rasgele örnekleme yöntemiyle seçilmiş 25-64 yaş arası 1538 kişi Çek Cumhuriyetinin 12 bölgesinden rasgele seçilmiş 710 kişi Estonya nın 14 bölgesinden seçilmiş, sağlıklı 1234 kişi Orta batı Slovakya da sağlıklı kişilerden toplanan 2133 serumdan Tüm,grupta: %5,4 55 yaş üzeri grupta: %8,0 Çiftçi ve ormancılarda: %15,9 %1,0-1,4 %9,1 %0,84 Samara dan 206 sağlıklı kan bağışçısı %7,2 Farklı bölgelerde yaşayan 13358 kişi, 1284 mesleksel riski olan ve 287 kronik hemodiyaliz hastasından elde edilen serumlar çalışılmış Üreme sağlığı kliniğine başvuran kadınlar, Riskli gruplar Riskli gruplar %4,0 Hastaneye başvuran 1215 NE şüpheli hasta %1,0-2,0 Tüm grupta: %1,68 Batı ve Güney,Almanya: %1,83 Doğu Almanya: %0,8 Mesleksel risk grupları ile Hemodiyaliz hastaları: %3,3-%10,0 %5,0, %20,0 (bazı,bölgelerde) Bosna-Hersek (Lundkvist, 1997) (20) RSKA klinik bulgularıyla hastaneye başvuran 190 olgu %5,0 Hindistan (Chandy,2008) (21) Ateşli bir hastalıkla hastaneye başvuranlar Sağlıklı kan bağışçıları NE= Nefropati Epidemika, RSKA= Renal Sendromlu Kanamalı Ateş %14,7 %5,7 Küresel ısınma ve iklim değişiklikleri ile kemirgenlerin popülasyonu, Hantavirus tiplerinin spektrumu ve coğrafi dağılımı değişmektedir. Hantavirus nedenli salgın sayılarının iklim değişikleri nedeniyle artabileceği belirtilmektedir(8). Seroprevalans çalışmaları Toplumdaki Hantavirus seroprevalansını saptamayı amaçlayan çalışmaların sayısı oldukça azdır. Genellikle çalışmalar sağlıklı toplum yerine riskli gruplardaki seroprevalans verilerine dayanmaktadır. Bu nedenle farklı ülkelerden bildirilen seroprevalans verileri karşılaştırılırken dikkatli olunmalıdır (Tablo 2). Değişik ülkeler karşılaştırıldığında, Hantavirus seroprevalansının toplumda %1,0 ile %9,1 arasında değiştiği riskli gruplarda ise %3,3 ile %20,0 arasında değiştiği görülmektedir (Tablo 2). Ülkemizde Hantavirus seroprevalansını saptamak amacıyla Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi tarafından, tüm toplumdan rasgele seçilmiş bir örnek üzerinde bir çalışma başlatılmıştır ancak sonuçları henüz yayınlanmamıştır. Batı Karadeniz Bölgesi nde 2009 yılı içinde gözlenen salgının ardından riskli nüfusta yapılan serolojik çalışmalar sonucunda hantavirus seroprevalansı %5,2 olarak saptanmıştır (22). Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı nca İzmir deki 7 ayrı hemodiyaliz merkezinde sürdürülen henüz yayınlanmamış çalışmada ise son dönem böbrek yetmezliği olan olgularda (n=299) %4,3 Hantavirus seropozitifliği saptanmıştır (1,10). Hantavirus enfeksiyonları Belçika, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, Finlandiya, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İtalya, Litvanya, Lüksemburg, Hollanda, Slovenya, İsveç, Bosna- www.korhek.org 375
Hersek, Norveç, Rusya ve İsviçre de bildirimi zorunlu hastalıklar listesindedir (23). Türkiye de ise Bildirimi Zorunlu Hastalıklar listesinde Grup C Hastalıklar bölümünde Akut Hemorajik Ateş Sendromu (viral kanamalı ateşli hastalıklar) içinde bildirimi zorunludur (24). Bulaş yolu ve risk grupları Hantaviruslar özgül konaklarında asemptomatik persistan bir enfeksiyon yaparlar. Kemirgenler virusu idrar, dışkı ve salgılarıyla yayarlar. Nehir sıçanları enfekte olduktan 5-6 gün sonra başlayıp 2 aya kadar virusu yaymayı sürdürmektedir (25,1). Ayrıca bulaşın besin ya da ellerin kemirgen salgıları, kemirgenlerin ısırıkları ya da yaralarıyla kontamine olması sonucunda da olduğu bildirilmiştir (6). Hanta virus enfeksiyonu açısından risk altındaki gruplar; avcılar, memeli hayvan uzmanları, orman işçileri, çiftçiler, sıklıkla toprakta eğitim yapan askeri personel, laboratuvar çalışanları, tarlada ağır işte çalışanlar ve düşük sosyo-ekonomik düzeyde olanlardır (6,9). Günümüze kadar Avrupa da insandan insana bulaş henüz bildirilmemiştir. Ancak Arjantin de Andes virus un neden olduğu salgından gelen raporlar ve Şili deki ileriye yönelik çalışmalarda Hantavirus enfeksiyonunun insandan insana bulaştığı saptanmıştır.(9). Klinik bulgular HPS ve RSKA nin başlıca bulguları ateş, akut trombositopeni ve kapiller geçirgenlikteki geçici artmaya bağlı damar dışına sıvı kaybıdır (2). RSKA ile HPS arasındaki klinik bulguların farklılığı kapiller geçirgenlikteki artışa bağlı olarak sıvı kaybının bedende yoğun görüldüğü bölgelerden kaynaklanmaktadır. RSKA da sıvı temel olarak retroperitoneal bölgeye kaçarken, HPS de kaçak akciğerlere olmaktadır. RSKA kliniği: Dobrava, Puumalaa ve Saarema virusların hepsi farklı düzeylerde de olsa RSKA ya neden olmaktadır. Hantaanvirus un ve Dobrava virusun neden olduğu RSKA da klinik ağır seyrederken, Seoul virusun neden olduğu RSKA ise daha hafif seyretmektedir (3). RSKA hastalığı ateşli, hipotansif, oligürik, diüretik ve iyileşme dönemi olmak üzere beş döneme ayrılmaktadır. Ölümlerin yarısı oligürik dönemde olmaktadır (6,9). Genellikle iyileşme tam ve komplikasyonsuzdur. Nefropati Epidemika, RSKA nın hafif formudur ve hastaların %20-30 unda lensin kalınlaşmasına bağlı geçici miyopi görülmesinin patognomik olduğu belirtilmektedir. RSKA olgularının tanısı İnfluenza, Viral Hepatit ve Streptokokal Farenjit düşünülerek atlanabilmektedir (3). HPS kliniği: Hastalık seyri prodromal ve kardiyopulmoner dönem olarak gözlenir. Prodromal dönem ateş, baş ağrısı, kas ağrısı ve titremeyle kendini gösterirken, kardiyopulmoner dönem akciğer ödemi, nefes darlığı ve hipoksemi ile başlar. Tablo 3: RSKA ile HPS nin klinik ayrımı (6). Belirti/klinik ve laboratuvar bulguları RSKA HPS Başlangıçta ateş ve kas ağrısı Var Var Var Andes virus Yüzde kızarıklık enfeksiyonunda var Konjunktival kızarıklık-kanlanma Var Yok Solunum belirtileri Nadir Var Renal belirtiler Sık Nadir Sık Andes virus Kanama enfeksiyonunda var Trombositopeni Sık Sık Hemokonsantrasyon Nadir Sık Şok Nadir Var Hipotansiyon Sık Sık RSKA= Renal Sendromlu Kanamalı Ateş, HPS= Hantavirus Pulmoner Sendrom Ciddi HPS si olan hastalarda kardiyak depresyon, solunum yetmezliği ve asidozla giden ölümcül aritmiler oluşabilir (6). Hantavirus enfeksiyonlarına tanı koymada yüksek ateş, baş ağrısı yanında dikkat çekici solunum sistemi belirtileri olmaksızın karın ve sırt ağrıları görülmektedir. Bu belirtilere ek olarak lökositoz, trombositopeni, proteinüri ve hematüri ile birlikte olan artmış serum kreatinin konsantrasyonu gibi laboratuvar bulguları hekimlerin Hantavirus enfeksiyonunu düşünmeleri için uyarıcıdır (2). Tanı yöntemleri ve serolojik testler Klinik olarak şüpheli olgularda kesin tanı Hantavirus a özgül laboratuvar testlerinin pozitif sonuçlanması ile konur. Bununla ilgili olarak en yaygın strateji virusa karşı oluşan özgül IgM ve IgG izotipindeki antikorların serumda saptanmasıdır. Çeşitli Hantaviruslara özgül antikorları saptayabilen İndirek Floresan Antikor (IFA), Enzim Immunoassay (EI) ya da İmmuno Blot yöntemleri ile çalışan çeşitli ticari kitler bulunmaktadır. Burada dikkat edilmesi gereken nokta Hantaviruslar ın antijenik olarak da 376 www.korhek.org
çeşitlilik gösteren farklı tiplerinin bulunmasıdır. Şüpheli olgunun tanısı amacıyla kullanılan testin içindeki antijenler etkenin antijenik yapısından farklı ise kullanılan serolojik test hatalı olarak negatif sonuç verecektir. Bu nedenle şüpheli olguların tanısında etken olabilecek Hantavirus un tipi hakkında bir fikir yoksa çeşitli antijenleri içeren farklı testlerin kullanılması olgunun atlanmaması bakımından önemlidir. Bu nedenle çeşitli ticari kitlerde birden fazla Hantavirus antijenini içeren havuzlar ya da farklı antijenlerin ayrı değerlendirildiği formatlar şekillendirilmiştir (26). Son yıllarda özellikle Puumala virus enfeksiyonlarının laboratuvar tanısında özgül IgM antikorlarının yakalanması için geliştirilmiş yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip hızlı testler geliştirilmiştir (26). İnsan Hantavirus enfeksiyonlarının tanısında virüsün RNA sının RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction) ile özellikle kan ve idrar örneklerinde gösterildiği bildirilmektedir. Ancak hantavirus enfeksiyonlarında vireminin kısa sürmesi ve genellikle virusün kanda görüldüğü dönemin klinik bulguların görüldüğü sırada azalmış ya da bitmiş olması nedeniyle duyarlılığı serolojik yöntemlere göre daha düşüktür. Özellikle idrar sedimentinden yapılan RT-PCR çalışmaları virüsün yol açtığı hastalığın moleküler yöntemlerle tanımlanması için daha kullanışlı görülmektedir (26). Sağaltım Hantavirus enfeksiyonları sağaltımında etkinliği olan antiviral ilaç bulunmamaktadır. Çin Halk Cumhuriyeti nde ribavirinin HPS li hastalarda etkinliği gösterilememiş olmasına karşın RSKA lı hastalarda fataliteyi azalttığı bildirilmiştir (6). Hastaların tanısındaki gecikme ve dolayısıyla hastaneye yatırıldıklarında virus replikasyon hızının azalıyor olması bu ilaçlarla sağlanacak yararı ortadan kaldırmaktadır (3). Yaşamı tehdit eden belirtilerin ilerlemesinin engellenmesinde destekleyici sağaltım önemlidir (6). Hastalar belirtilere göre sağaltılmakta, sıvı desteği verilmekte, renal yetmezlik gelişirse diyaliz yapılmaktadır. Avrupa da insandan insana geçiş görülmediği için hasta izolasyonuna gerek olmadığı bildirilmektedir (25). Kore, Rusya ve Çin Halk Cumhuriyeti nde lisans almış Hantavax ve formalin-inaktive aşı bulunmaktadır. Bu aşıların koruyuculuğu çok kısa sürelidir (3). Çin Halk Cumhuriyeti nde Hantaanvirus (HTNV) ve Seoul virus (SEOV) için inaktive aşılar üretilmiştir. Bu aşıların etkinliği için yapılan çalışmalarda 100,000 kişi aşılanmış, SEOV aşısının yapılan 3 dozun ardından %80 oranında antikor nötralizasyonu sağladığı, HTNV aşısının ise 2 ya da 3 doz yapıldığında %50 nötralizasyon sağladığı saptanmıştır (27). Çin de ayrıca inaktive bivalan aşı da bulunmaktadır. Etkinlik incelemelerinde 1,100 Çinli ye 2 hafta arayla yapılan aşılama sonucunda 3 doz aşı yapılanlarda %92-93 oranında HTNV ve SEOV antikor nötralizasyonu saptanırken, 2 doz aşı yapılanlarda daha düşük oranlar saptanmıştır (27). Çin Halk Cumhuriyeti ve Kore de aşı geliştirme için gösterilen çaba Avrupa da Puumalaa virus ün hücre kültüründe üretilme zorluğu ve kemirgen beynindeki üretimin istenen düzeyde bulunmaması nedeniyle yavaş ilerlemektedir (27). Önlemeye yönelik çalışmalar Hantavirus enfeksiyonundan korunmanın en iyi yolu kemirgenlerin idrar, feçes ve salgı gibi çıktılarına maruziyetin engellenmesidir. Kemirgenlerin yaşadığı saptanan yerlerde dekontaminasyon yapılması önerilmektedir. Ayrıca gıdalar uygun koşullarda saklanarak enfekte kemirgenlerin gelmesi ve bulaş engellenebilir(6). Yerleşim yerleri çevresindeki kemiricilerle mücadele edilmelidir (28). Evlerde genel olarak farelere yönelik, yiyeceklerin kapalı kaplarda saklanması, farelerin yerleşebileceği boşlukların tamiri, genel hijyen kurallarına uyulması gibi önlemler alınmalıdır. Kemirgenlerin yaşadığı ortamlarda çalışanların eldiven ve maske takması, dezenfektan kullanması gerekir. Hantaviruslar %1 sodyum hipoklorite, %2 glutaraldehite ve %70 alkole ve asidik koşullara (ph<5) duyarlıdır. Hantaviruslar 60 derecede 1 saat ısıtmakla inaktive olmaktadır (29). Bu nedenle kemiricilerin atıkları ile kirlenme olasılığı olan yerlerin temizliğinin toz kaldırmadan deterjan ya da çamaşır suyu kullanılarak yıkama ya da ıslak bezlerle temizlik şeklinde yapılması önerilmektedir. Endemik bölgelere giden ve kemirgenlerle temasta bulunabilecekler, mesleği gereği seyahat edenler, kamp yapanlar ve gezginler kemirgenleri çadırlarından ve konakladıkları yerlerden uzak tutacak önlemler almalıdır (3). SONUÇ ve ÖNERİLER Hantavirus enfeksiyonları iklim değişikliklerinin kemirgen populasyonuna yansımaları nedeniyle yakın gelecekte önemli bir halk sağlığı tehdidi oluşturabilir. Ülkemizde Hantavirus epidemiyolojisine yönelik çalışmalar planlanmalı ve sonuçları dikkatle izlenmelidir. Özellikle kemirgen türlerinin yayılım yerlerinin saptanması, taşıyıcı kemirgenlerin belirlenmesi, bilinmeyen virus tiplerinin incelenmesi, www.korhek.org 377
tanıya yönelik hızlı ve duyarlı testlerin geliştirilmesi ile klinik farkındalığın artırılması önemlidir. KAYNAKLAR 1 Oktem MA. Hantavirus ve Kene ile Bulaşan Ensefalit Virusu Enfeksiyonları. ANKEM Derg 2009; 23(Ek 2): 245-248. 2 Vapalahti O, Mustonen J, Lundkvist A, Henttonen H, Plyusnin A, Vaheri A. Hantavirus infections in Europe. Lancet Infect Dis. 2003; 3(10): 653-661. 3 Heyman P, Vaheri A, Lundkvist A, Avsic-Zupanc T. Hantavirus infections in Europe: from virus carriers to a major public-health problem. Expert Rev Anti Infect Ther. 2009; 7(2): 205-217. 4 Lee HW, Lee PW. Korean Hemorrhagic fever. I. Demonstration of causative antigen and antibodies. Korean Journal of Interneal Medicine. 1976; 19: 371-383. 5 Lee HW, Lee PW, Lohnson KM. Isolation of the etiologic agent of the Korean Hemorrhagic fever. J Infect Dis. 1978; 137: 298-308. 6 Chandy S, Abraham P, Sridharan G. Hantaviruses: an emerging public health threat in India? A review. J Biosci. 2008; 33(4): 495-504. 7 Muranyi W, Bahr U, Zeier M, van der Woude FJ. Hantavirus infection. J Am Soc Nephrol. 2005; 16(12): 3669-3679. 8 Klempa B. Hantaviruses and climate change. Clin Microbiol Infect. 2009; 15(6): 518-523. 9 Bi Z, Formenty PB, Roth CE. Hantavirus Infection: a review and global update. J Infect Dev Ctries. 2008; 2(1): 3-23. 10 Öktem MA, Hantavirus Sempozyumu. Ankara. 2010, s. 33-36. 11 Ahlm C, Linderholm M, Juto P, Stegmayr B, Settergren B. Prevalence of serum IgG antibodies to Puumala virus (haemorrhagic fever with renal syndrome) in northern Sweden. Epidemiol Infect. 1994; 113(1): 129-136. 12 Pejcoch M, Kriz B. Prevalence of antibodies against hantaviruses among the adult population of the Czech Republic. Cent Eur J Public Health. 2003; 11(3): 169-172. 13 Golovljova I, Sjölander KB, Lindegren G, et al. Hantaviruses in Estonia. J Med Virol. 2002; 68(4): 589-598. 14 Sibold C, Meisel H, Lundkvist A, et al. Short report: simultaneous occurrence of Dobrava, Puumala, and Tula Hantaviruses in Slovakia. Am J Trop Med Hyg. 1999; 61(3): 409-411. 15 Alexeyev OA, Elgh F, Zhestkov AV, Wadell G, Juto P. Hantaan and Puumala virus antibodies in blood donors in Samara, an HFRS-endemic region in European Russia. Lancet. 1996; 347(9013): 1483. 16 Zöller L, Faulde M, Meisel H, et al. Seroprevalence of hantavirus antibodies in Germany as determined by a new recombinant enzyme immunoassay. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995; 14(4): 305-313. 17 Brummer-Korvenkontio M, Vapalahti O, Henttonen H, Koskela P, Kuusisto P, Vaheri A. Epidemiological study of nephropathia epidemica in Finland 1989-96. Scand J Infect Dis. 1999; 31(5): 427-435. 18 Papadimitriou MG, Antoniadis A. Hantavirus nephropathy in Greece. Lancet. 1994; 343(8904): 1038. 19 Aberle SW, Lehner P, Ecker M, et al. Nephropathia epidemica and Puumala virus in Austria. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999; 18(7): 467-472. 20 Lundkvist A, Hukic M, Hörling J, Gilljam M, Nichol S, Niklasson B. Puumala and Dobrava viruses cause hemorrhagic fever with renal syndrome in Bosnia-Herzegovina: evidence of highly cross-neutralizing antibody responses in early patient sera. J Med Virol. 1997; 53(1): 51-59. 21 Chandy S, Abraham S, Sridharan G. Hantaviruses: an emerging public health threat in India? A review. J Biosci. 2008; 33(4): 495-504. 22 Ertek M, Buzgan T. An outbreak caused by hantavirus in the Black Sea region of Turkey, January-May 2009. Euro Surveill. 2009; 14(20). 23 Heyman P, Vaheri A; ENIVD Members. Situation of hantavirus infections and haemorrhagic fever with renal syndrome in European countries as of December 2006. Euro Surveill. 2008; 13(28). 24 TC Sağlık Bakanlığı Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi. Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, 2004. 25 ECDC,_Hantavirus_Factsheet_http://www.ecdc.e uropa.eu/en/healthtopics/pages/hantavirus_fac tsheet.aspx [son erişim tarihi: 08.02.2010]. 26 Lednicky JA. Hantaviruses a short review. Arch Pathol Lab Med. 2003; 127(1):30-5. 27 Schmaljohn C. Vaccines for hantaviruses. Vaccine. 2009; 27: D61-4. 28 Ulrich R, Hjelle B, Pitra C, Detlev H. Emerging Viruses: The Case Hantavirus. Krügerahttp://content.karger.com/ProdukteDB/p rodukte.asp?aktion=showpdf&artikelnr=6792 4&Ausgabe=228866&ProduktNr=224031&filena me=67924.pdf [Son Erişim Tarihi:08.02.2010] 29 Hantavirus Infections. Center for Food Security and Public Health. Iowa State University College of Veterinary Medicine. http://www.cfsph.iastate.edu/factsheets/pdfs/!re placed/!hantavirus.pdf [Son Erişim Tarihi: 08.02.2010]. 378 www.korhek.org