NİKOTİN BAĞIMLILIĞI KLİNİK DEĞERLENDİRME Dr. Funda Öztuna Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı Türk Toraks Derneği 12. Yıllık Kongresi, 8-12 Nisan 2009 Antalya
SUNU PLANI TARİHÇE GENEL BİLGİ DEĞERLENDİRME SONUÇ
1878-Kanada'nın Ontorio bölgesinin rahibi Albert Sims Tütün İçme ve Çiğneme Günahı ve Bu Alışkanlıkları Bırakmak İçin Etkili Tedavi isimli kitabını yayınlanmış 1889-Saint John Hastanesi sigaranın zararlarını ve gırtlak kanserine neden olduğunu anlatan bir kitap yazılmış 1930-Almanya'nın Köln Üniversite'si bilim adamları sigara ve kanser arasındaki ilişkiyi istatistiksel olarak ortaya çıkarmış 1944-Amerikan Kanser Derneği, sigaranın sağlığa zararlı olabileceğini belirtmiş.
1964 yılında Surgeon General 1988 raporunda; Tütünün sigara ve diğer formları bağımlılık yaptığı, tütündeki bağımlılık yapıcı maddenin nikotin olduğu ve eroin-esrar bağımlılığına benzer şekilde farmakolojik ve psikolojik boyutta bağımlılık yaptığı belirtilmiştir US Department of Health and Human Services. Report: pg 34, 1964. US Department of Health and Human Services., 1988. DHHS Publication No. (CDC) 88-8406.
Kodu Tanım F17.0 Tütün kullanımına bağlı akut zehirlenme F17.1 Tütün kullanımına bağlı zararlı kullanım F17.2 Tütün kullanımına bağlı bağımlılık sendromu F17.3 Tütün kullanımına bağlı yoksunluk durumu F17.4 Tütün kullanımına bağlı deliryumla birlikte yoksunluk durumu F17.5 Tütün kullanımına bağlı psikotik bozukluk F17.6 Tütün kullanımına bağlı amnezik sendrom F17.7 Tütün kullanımına bağlı rezidüel ve geç başlayan bozukluk F17.8 Tütün kullanımına bağlı zihin ve davranış bozuklukları, diğer F17.9 Tütün kullanımına bağlı zihin ve davranış bozuklukları, tanımlanmamış T65.2 Tütün ve nikotinin toksik etkisi Z58.7 Tütün dumanına maruz kalma Z71.6 Tütün kötüye kullanımı için danışma Z72.0 Tütün kullanımı Z81.2 Tütün kötüye kullanımı aile öyküsü World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva
TANIMLAR
BAĞIMLILIK Kullanılan psikoaktif maddenin kişinin daha önceden değer verdiği diğer uğraşlardan ve nesnelerden belirgin olarak daha fazla öncelik vermesi Tütünün bağımlılık yapıcı maddesi nikotindir Raw M, et al. Tobacco Control 2002,11:44-46. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision. Geneva: WHO,1992.
Kötüye kullanım; Tekrar tekrar madde kullanımına bağlı yineleyen ve önemli olumsuz sonuçlara rağmen kişinin sosyal anlamda uyumu bozan bir şekilde madde kullanımının devam edilmesi
Yoksunluk; Fazla ve uzun süreli kullanılan bir maddenin sonlandırılması veya azaltılması sonucu; --maddeye özgün ruhsal veya fiziksel belirtilerin ortaya çıkması --rahatsızlık veren bu durumdan kurtulmak için madde alma gereksiniminin duyulması
Tolerans; İstenen etkiyi sağlamak için daha çok maddeye gereksinim duyulması ya da aynı miktar maddenin devamlı kullanımına rağmen etkisinin azalma göstermesi
Entoksikasyon; Yakın bir geçmişte madde alımına bağlı o maddenin merkezi sinir sistemi üzerine direkt etkisine bağlı ortaya çıkan belirgin uygunsuz davranışlar, psikolojik değişiklikler gelişen, geri dönüşlü bir klinik tablo
DSM- IV Tanı Kriterleri; Son 1 yıl içerisinde ortaya çıkması, en az 3 başlığın pozitif olması 1-Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere tolerans gelişmiş olması: a)entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda kullanma gereksinimi b)sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak azalmış etki sağlanması
DSM- IV Tanı Kriterleri; Son 1 yıl içerisinde ortaya çıkması, en az 3 başlığın pozitif olması 2-Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk gelişmiş olması: a)söz konusu maddeye özgü yoksunluk sendromu b)yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için aynı madde (ya da benzeri bir madde) alınması,
DSM-IV e göre nikotin yoksunluk ölçütleri A-En az birkaç hafta süre ile nikotin kullanılması, B-Nikotin kullanımının birden bırakılmasının ya da kullanılan nikotin miktarının azaltılmasının ardından 24 saat içinde aşağıdaki bulgulardan dördünün (ya da daha fazlasının)ortaya çıkması : 1-Disforik ya da depresif duygu durum 2-İnsomni 3-İrritabilite, sinirlenme ya da öfkelenme 4-Anksiyete 5-Düşüncelerin yoğunlaştırılamaması 6-Huzursuzluk 7-Kalp hızında azalma 8-İştah artması ya da kilo alma
DSM-IV e göre nikotin yoksunluk ölçütleri C-B tanı ölçütündeki belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olması D-Bu belirtilerin genel tıbbi duruma bağlı olmaması ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaması
DSM- IV Tanı Kriterleri; Son 1 yıl içerisinde ortaya çıkması, en az 3 başlığın pozitif olması 3-Maddenin çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda ya da daha uzun bir dönem sürecinde alınması 4-Madde kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ya da boşa çıkan çabanın olması 5- Maddeyi sağlamak (örneğin çok sayıda doktora gitmek ya da uzun süreli araba kullanma), maddeyi kullanmak (örneğin birbiri ardına sigara içme) ya da maddenin etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcama 6- Madde kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boş zamanları değerlendirme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması 7-Maddenin neden olmuş ya da alevlendirmiş olabileceği, sürekli olara var olan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fizik ya da psikolojik bir sorunun olduğu bilinmesine karşın madde kullanımı sürdürülmesi
Tolerans Dürtü Sosyal dışlanmaya rağmen kullanma Nevrotik davranış Yatkınlık Bağımlılık Zararına rağmen kullanma Beklenti Artan kullanım Çekilme belirtileri Nüks Dış etkenler Ulaşılabilirlik Megan E. Piper, Nicotine & Tobacco Research Volume 8, Number 3 2006: 339 351 alınmıştır
KLİNİK DEĞERLENDİRME Bağımlılık Ağırlık Tetikleyiciler Çekilme belirtileri Önceki bırakma girişimleri Aile hikayesi? Biyolojik parametreler ile korelasyon Tedavi şekli
NİKOTİN BAĞIMLILIĞINI ÖLÇEN TESTLER DSM- IV anketi Fagerstrom Tolerans Testi -Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi Tütün Bağımlılık Ölçeği Sigara Ağırlık Ölçeği Tanısal Görüşme Ölçeği Sigara Bağımlılık Skalası Nikotin Bağımlılık Sendromu Skalası Wisconsin Sigara Bağımlılık Kayıtı Erişkinde Sigaranın Etkilerini Sorgulayan Anket Erişkinde Sigaranın Etkilerini Sorgulayan Kısa Anket Hooked Nikotin Formu Tedavi Uyum Anketi
DSM-IV ANKETİ DSÖ Tütün Anket Modülü DSM-IV deki 7 kriter DSÖ nün Tütün Anket Modülündeki karşılığı 18 başlık
1-Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere tolerans gelişmiş olması: a)entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda kullanma b)sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak azalmış etki sağlanması Sigaraya ilk başladığınızda içtiğiniz sigara miktarı ile şimdiki miktarı karşılaştırdığınızda artış oldu mu? Bulantı, sersemlik hissi oluşmadan fazla miktarda sigara içebiliyor musunuz? Hiç Biraz Çoğu zaman Sık
2-Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk gelişmiş olması: a)söz konusu maddeye özgü yoksunluk sendromu b)yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için aynı madde (ya da benzeri bir madde) alınması -Sigarayı bıraktığınızda aşağıdakilerden hangilerini hissediyorsunuz? Kendini kötü veya depresif hisssetme Uyku bozukluğu Huzursuzluk Anksiyete Konsantrasyon bozukluğu Sigara içme isteği Yoksunluk çekmek İştah artışı veya kilo alımı -Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak için hangi sıklıkta sigara içiyorsunuz? Hiç Biraz Çoğu zaman Sık
3-Maddenin çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda ya da daha uzun bir dönem sürecinde alınması İstemediğiniz halde hangi sıklıkta sigara içiyorsunuz? Sigarayı planladığınızdan daha uzun süre hangi sıklıkta içiyorsunuz? Hiç Biraz Çoğu zaman Sık
4-Madde kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ya da boşa çıkan çabanın olması Hangi sıklıkta bırakmaya çalışıyor veya bırakıyor ama başarısız oluyorsunuz? Hiç Biraz Çoğu zaman Sık
5- Maddeyi sağlamak (örneğin çok sayıda doktora gitmek ya da uzun süreli araba kullanma), maddeyi kullanmak (örneğin birbiri ardına sigara içme) ya da maddenin etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcama Birbiri ardına sigara içmek için hangi sıklıkta zaman harcıyorsunuz? Hiç Biraz Çoğu zaman Sık
6.Madde kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boş zamanları değerlendirme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması Hangi sıklıkta sigara içmek için önemli işlerinizden(iş, spor) ve ailenizle geçirdiğiniz vakitten zaman çalıyorsunuz? Hiç Biraz Çoğu zaman Sık
7-Maddenin neden olmuş ya da alevlendirmiş olabileceği, sürekli olara var olan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fizik ya da psikolojik bir sorunun olduğu bilinmesine karşın madde kullanımı sürdürülmesi Öksürük, nefes darlığı, tansiyon probleminiz olmasına rağmen hangi sıklıkta sigara içiyorsunuz? Duygusal problemlere yol açmasına rağmen hangi sıklıkta sigara içiyorsunuz? Hiç Biraz Çoğu zaman Sık
DSM-IV Artıları; -Direkt bağımlılık tanımı yapıyor -Validasyonu yapılmış -Tütün Anket Modülü ile içme ağırlığını verir -Epidemiyolojik çalışma gücü daha yüksek -Relapsları tahmin edebilir Eksileri; -Bağımlılığın farklı yüzlerini araştırmak için kullanılamaz -Çekilme semptomları ve ağırlığını tahmin etmede gücü düşük KAWAKAMI N.Addictive Behaviors, Vol. 24, No. 2, pp. 155 166, 1999 Megan E. Piper, Nicotine & Tobacco Research Volume 8, Number 3 2006: 339 351
Fagerstrom Tolerans Testi Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi Kendi içindeki tutarlılık Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi> Fagerstrom Tolerans Testi Fagerstrom Tolerans Testi-8 soru Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi-6 soru Etter, Duc, Perneger, 1999 Haddock, Lando, Klesges, Talcott, Renaud, 1999 Payne, Smith, McCracken, McSherry, Antony,1994 Pomerleau, Carton, Lutzke, Flessland,Pomerleau, 1994
Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi Artıları; -Kolay uygulanabilinir -En fazla çalışılan anket -İçme ağırlığını verir -Klinik kullanıma uygun -Araştırma çalışmalarına uygun -Relapsları tahmin edebilir -CO, kotinin ile korelasyon gösterir Eksileri; -Çekilme belirtilerini ölçmez -Çekilme belirtilerinin ağırlığını öngörmez -Bağımlılığın çoklu yüzünü göstermez -Yeni ölçekler ile karşılaştırmalarında gücü düşük KAWAKAMI N.Addictive Behaviors, Vol. 24, No. 2, pp. 155 166, 1999 Megan E. Piper, Nicotine & Tobacco Research Volume 8, Number 3 2006: 339 351
Tütün Bağımlılık Anketi (Tobacco Dependence Questionnaire) 1. Planladığınızdan daha uzun bir süre mi sigara içiyorsunuz? 2. Sigarayı bırakmaya çalıştınız veya bırakıp tekrar başladınız mı? 3.Bıraktıktan sonra sigara içme isteğiniz oldu mu? 4. Bıraktıktan sonra sinirlilik, kilo alımı, baş ağrısı, konsantrasyon bozukluğu, huzursuzluk, kalp atımında yavaşlama, mide ağrısı, ellerde titreme gibi şikayetleriniz oldu mu? 5. Bazı problemlerden kaçmak için sigaraya tekrar başladınız mı? 6. Ciddi bir hastalığınız olduğu esnada sigara içmeye devam ettiniz mi? 7. Ciddi bir hastalığa yol açacağını bilseniz bile içmeye devam eder misiniz? 8. Ciddi bir psikolojik hastalığa yol açacağını bilseniz bile içmeye devam eder misiniz? 9. Kendinizi hiç bağımlı hissettiniz mi? 10. Sigara yüzünden hiç sosyal veya iş faaliyetlerinizden vazgeçtiniz mi? Evet:1 Hayır:0 Kawakami N, Addict Behav. 1999 ;24(2):155-66.
Tütün Bağımlılık Anketi Artıları; -Validasyonu yapılmış -Kolay uygulanabilir -Klinik ve araştırma çalışmalarında kullanılabilinir -Ağırlığı belirleyebilir Eksileri; -Relapsları tahmin edemez -Çekilme semptomları ve ağırlığını tahmin etmede gücü düşük -Daha çok Japon erkeklerinde çalışılmış Megan E. Piper, Nicotine & Tobacco Research Volume 8, Number 3 2006: 339 351
Sigara Bağımlılığı Skalası 5 ve 12 maddelik iki farklı anket formu İnternet ortamında hastalar için tasarlanmış Kendi içinde tutarlılığı yüksek anketler Etter JF,et al. A self-administered questionnaire to measure dependence on cigarettes: The Cigarette Dependence Scale. Neuropsychopharmacology, 2003:28;359 370.
Sorular Ölçme 1.Sigara bağımlılığınızı oylayın 0 20=1 21 40=2 41 60=3 61 80=4 81 100=5 2. Günlük sigara miktarı 0 5= 1 6 10=2 11 20=3 21 29=4 30 =5 3. İlk sigaranızı uyandıktan kaç dakika sonra içiyorsunuz? 0 5=5 6 15=4 16 30=3 31 60=2 61 =1 4. Sigarayı bırakmanız iyi olur muydu? İmkansız:5 çok zor: 4 biraz zor:3 oldukça kolay:2 çok kolay:1 5. Sigara içmediğim birkaç saat içinde kendimi huzursuz hissediyorum Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2 kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5 6. Sigara içmediğimde strese giriyorum Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2 kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5 7. Dışarı çıkarken sigaramın yanımda olduğundan emin olurum Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2 kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5 8. Sigaranın esiriyim Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2 kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5 9. Çok sigara içiyorum Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2 kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5 10. Bazen her şeyi bırakıp sigara almaya gidiyorum Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2 kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5 11.Her zaman sigara içiyorum Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2 kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5 12. Sağlık risklerine rağmen sigara içiyorum Katılmıyorum:1 kısmen katılmıyorum:2 kararsızım:3 kısmen katılıyorum:4 katılıyorum:5
Sigara Bağımlılığı Skalası Artıları; -Kolay uygulanabilir -Klinik ve araştırma çalışmalarında kullanılabilinir -Ağırlığı belirleyebilir -FNBT benzer -içilen sigara, kotinin ve bırakma girişimi süresi ile korele Eksileri; -SBS-12 5 e göre kotinin ile daha az korele -Daha fazla validasyon çalışmasına ihtiyaç var Megan E. Piper, Nicotine & Tobacco Research Volume 8, Number 3 2006: 339 351
Nikotin Bağımlılık Sendromu Skalası 19, 23 ve 30 başlıklı farklı formları var Edwards Alkol bağımlılığı anketinden temel alınmış Karmaşık skorlama Daha çok araştırma amaçlı kullanılmış Validasyonu için daha fazla çalışmaya ihtiyacı var Shiffman S, et al. The Nicotine Dependence Syndrome Scale: A multidimensional measure of nicotine dependence. Nicotine & Tobacco Research 2004:6; 327 349.
Wisconsin Sigara Bağımlılık Kayıtı 13 faktörlü ve 68 soru başlığı Teorik çalışma amaçlı FNBT ile korelasyon çalışmaları anlamlı Kendi içinde 13 başlığın tutarlığı (+) Geniş gruplarda çalışması yok Piper ME, et al. A multiple motive approach to tobacco dependence: The Wisconsin Inventory o Smoking Dependence Motives (WISDM-68). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2004;72: 139 154 Megan E. Piper, Nicotine & Tobacco Research Volume 8, Number 3 2006: 339 351
Nikotin yoksunluk semptomlarının değerlendirilmesinde kullanılan testler; DSM IV anketi Minesota Nikotin Çekilme Ölçeği (MNÇÖ) Ruh hali ve Fiziksel Belirtiler Ölçeği (RFBÖ) Shiffman Ölçeği (SÖ) Sigara İçicisi Şikâyet Ölçeği (SİŞÖ) Wisconsin Sigara Çekilme Ölçeği (WSÇÖ) Tiffany Sigara İçme İsteği Anketi (TSİİA) Sigara Çekilme Ölçeği (SÇÖ) Ruh hali profili (RHP)
Belirtiler DSM -IV Sigara Çekilme Ölçeği Minesota Ölçeği Ruh hali ve Fiziksel Belirtiler Ölçeği Sigara İçicisi Şikâyet Ölçeği Wisconsin Ölçeği Ruh hali profili Shiffman Ölçeği Kızgınlık + + + + + + + + Anksiyete + + + - + + + + Öksürük - - - - - - - İçme isteği - + + + + + - + Depresyon + + + + + + + - Konst.boz + + + + + + + + Halsizlik - - - - - - - - İştah artışı + + + + + + - - Sabırsızlık + + + - - - - - insomnia + + + - + + - - Keyifsizlik - - - - - - - - Ağız ülseri - - - - - - - - Huzursuzluk + - + + + - - +
Belirtiler DSM -IV Sigara Çekilme Ölçeği Minesota Ölçeği Ruh hali ve Fiziksel Belirtiler Ölçeği Sigara İçicisi Şikâyet Ölçeği Wisconsin Ölçeği Ruh hali profili Shiffman Ölçeği Diyare + Baş dönmesi + Sersemlik - Baş ağrısı + Bulantı - Beden ağrısı + Çarpıntı + Boğaz ağrısı - Terleme + Tremor - Karıncalanma + Kilo alma kaygısı +
KARŞILAŞTIRMA DSM-IV Minesota Nikotin Çekilme Ölçeği Ruh hali ve Fiziksel Belirtiler Ölçeği Shiffman Ölçeği Wisconsin Sigara Çekilme Ölçeği Sigara Çekilme Ölçeği Klinik kullanıma uygun West R,et al.assessing DSM-IV nicotine withdrawal symptoms: a comparison and evaluation of five different scales. Psychopharmacology (2006) 184: 619 627
Bağımlılık düzeyini saptamada diğer parametreler; Nikotin Kotinin seviyesi Serum veya plazma tiyosiyanat seviyesi Soluk havasındakarbonmonoksit (CO) seviyesi
NEDEN? Nikotin bağımlılığının ağırlığını göstermede faydalı Anketler ile korelasyon Tedavi şeklinin belirlenmesi Tedavi takibi Hasta motivasyonu
NİKOTİN-KOTİNİN Etnik, cinsiyet farklılığı var Kan İdrar Tükrük Saç Tırnak ABD deki seviyesi 3 ng ml(-1) Benowitz NL, et al.handb Exp Pharmacol. 2009;(192):29-60
CO Seviyesi Nefes CO seviyesi- 10 ppm Son zamanlarda 8 ppm kabul ediliyor Hava yolu inflamasyonu olanlarda oran yükseliyor Steroid tedavisi alanlarda oran azalıyor Edward T, Chest 2000;117:758 763 Crowley TJ, et al. Addict Behav 1989; 19:121 126 Jarvis MJ, et al. Am J Public Health 1987; 77:1435 1438
SONUÇ; Nikotin bağımlılığı çoklu yüzü olan bir hastalık İdeal değerlendirme anketi henüz yok FNBT en sık kullanılan test Rutinde kullanılan idrarda kotinin ve CO