T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ERKEN DÖNEMDE ORTODONTİK TEDAVİNİN ÖNEMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Keremcan Kuru Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Gökhan ÖNÇAĞ İZMİR-2014 1
ÖNSÖZ Erken Dönemde Ortodontik Tedavinin Önemi konulu mezuniyet tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Gökhan ÖNÇAĞ a, eğitim ve öğretim hayatım boyunca bana destek olan sevgili aileme teşekkür ederim. İZMİR-2014 Stj. Diş Hekimi KEREMCAN KURU 2
İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ..1 2.GENEL BİLGİLER..2 2.1 YAŞA BAĞLI DİŞ GELİŞİMİ...2 2.2 ERKEN DÖNEMDE ORTODONTİK TEDAVİNİN ÖNEMİ 3 2.3 ERKEN ORTODONTİK TEDAVİ İHTİYACININ SAPTANMASI.4 2.3.1 Klinik İnceleme...4 2.3.2 Model Analizi.6 2.3.3 Fotoğraf İncelemesi...10 2.3.4 Radyografik İnceleme...11 2.4 ERKEN DÖNEMDE ORTODONTİK TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLANMALI?...15 2.5 KÖTÜ ALIŞKANLIKLAR, DİŞ GELİŞİMİNE ETKİLERİ VE ÖNLEME YÖNTEMLERİ 16 2.5.1 Baş parmak ve diğer parmakların emilmesi...17 2.5.2 Fizyolojik olmayan biberon kullanımı...20 2.5.3 Yalancı emzik kullanımı 21 2.5.4 Dudak ısırma ve emme..22 2.5.5 Dil emme 22 2.5.6 Dilin dişler arasına sokulması 23 2.5.7 Yutkunma bozuklukları..23 2.5.8 Yanak ısırma..24 3
2.5.9 Diş gıcırdatma ( bruksizm) 24 2.5.11 Ağızdan solunum 26 2.5.12 Tırnak yeme.27 2.6 SÜRME REHBERLİĞİ VE SERİ ÇEKİM..27 2.7 ERKEN DÖNEMDE GÖRÜLEN DİŞSEL VE İSKELETSEL BOZUKLUKLARI.29 2.7.1 ÖN AÇIK KAPANIŞ 29 2.7.1.1 Etiyolojisi.29 2.7.1.2 Tedavisi.29 2.7.2 SINIF I ÖN ÇAPRAZ KAPANIŞ..32 2.7.2.1 Etiyolojisi..32 2.7.2.2 Tedavisi.32 2.7.3 SINIF I ARKA ÇAPRAZ KAPANIŞ.35 2.7.3.1 Etiyolojisi..35 2.7.3.2 Tedavisi.35 2.7.4 SINIF 2 Divizyon1 Malokluzyon 39 2.7.4.1 Etiyoloji.39 2.7.4.2 Tedavisi.39 2.7.5 SINIF 2 Divizyon 2 Malokluzyon...41 2.7.5.1 Etiyolojisi.. 41 2.7.5.2 Tedavisi..41 2.7.6 SINIF 3 Malokluzyon...44 2.7.5.1 Etiyolojisi...44 4
2.7.5.2 Tedavisi..44 3.ÖZET.49 4.SONUÇ..50 5.KAYNAKLAR..51 6.ÖZGEÇMİŞ..55 5
1.GİRİŞ Erken ortodontik tedavi, geç süt ve karışık dişlenme dönemlerinde başlangıç aşamasında olan fonksiyonel dentofasiyal uyumsuzlukların belirlenmesi ve durdurulması sonucu bireyin normal dentoalveoler gelişimini sürdürmesini kapsamaktadır(1). Erken ortodontik tedavinin amacı, süt ya da karışık dişlenmede başlayan, daimi dişler sürmeden önce dental ve iskeletsel gelişimi düzenlemek, varolan malokluzyonu düzeltmek veya durdurmak ve daimi dişlenmede tedavi ihityacını azaltıp tedavi süresini kısaltmaktır.(1,2) Tüm bunların sonucunda çocukların psikolojik sağlıklarını, görünümlerini, fonksiyonlarını ve büyümelerini olumsuz etkileyen dentoalveoler ve iskeletsel bozuklukların azaltılması veya ortadan kaldırılmasını sağlamaktır(1) Çenelerin gelişiminin erken yaşlarda başlaması nedeniyle, düzenli kontrol ile ileride ortaya çıkabilecek patolojik bozuklukları ve ortodontik anomalileri büyük oranda önlemek mümkündür.(3) Başlangıç aşamasındaki pek çok uyumsuzluğun bir bölümünün veya tamamının düzeltilmesine olanak sağladığı veya en azından kötüye gitmelerinin önlenebildiği düşünüldüğünde ortodontik tedaviye erken dönemde başlamak son derece mantıklı gözükmektedir. İnterseptif (durdurucu) ortodontide çocuk hastalardaki sınırlı işbirliği potansiyelini zorlamayan basit tedavi teknikleri kullanılmaktadır. 6
Tedaviye erken başlarsanız, yük sizin standartlarınıza adapte olur; tedaviye geç başlarsanız, siz standartlarınızı yüke adapte etmek zorunda kalırısınız. C. Gugino (1) Ortodontik tedavi ile semptom değil etiyolojinin giderilmesi amaçlanmalıdır. Bu amaçla kullanılabilecek tedavi yöntemleri seçeneği teşhis sürecinin en son aşaması olmaktadır, ilk basamak tedaviye başlama zamanına doğru karar vermektir. Optimum tedavi zamanlamasını belirlemenin en önemli kriterleri; normal ve patolojik kraniyofasiyal büyüme, orofasiyal fonksiyonel davranışlar, diş arklarının morfogenezi ve çocuk psikolojisidir(1). Bu tez çalışmasının amacı; erken dönemde ortodontik tedavinin öneminin vurgulanması, süt ve karışık dişlenme döneminde görülen iskeletsel ve dişsel bozuklukların erken dönemde tedavileri hakkında bilgi vererek, birçok anomalinin oluşmadan önlenebileceğinin vurgulanmasıdır. 7
2.GENEL BİLGİLER 2.1 YAŞA BAĞLI DİŞ GELİŞİMİ Diş gelişimi en iyi sefalometrik filmlerle incelenir, üç evreden oluşur; Mineralizasyon, Kronun tamamlanması, Kök ucunun kapanması. Neonatal Dönem; Süt keser kuronlarının 2/3 ü, kaninlerin 1/3 ü mineralize olmuştur. Birinci süt azı tüberkülleri tamamlanmış ve kaynaşmıştır. Sürekli keser ve kaninlerin jermleri gelişmekte olan süt dişlerinin lingualindedir.(5) 1.Yıl; Süt keserler çıkmış ama kök gelişimleri tam değildir. 1.süt azılar ağızda görülmek üzeredir. Kökleri 2/3 oranında tamamlanmıştır. 1.sürekli azıların okluzal yüzü oluşmuştur. Alt üst sürekli orta keser dişler ve kanin mineralizasyona başlamıştır. Alt yan keserler mineralizasyona başlamak üzeredir.(5,6) 3.Yıl; Sürekli keser diş kuronları tamamlanmış, kanin kuronları yarıdan fazla oluşmuştur. Premolarlar süt azıların kökleri arasındadır ve kuron oluşumuna başlamıştır. 1.sürekli azı kuronları tamamlanmıştır. Tüm süt dişi kökleri oluşumu sona ermiştir. Süt dişlerinin sona ermesi ile okluzal ilişki kurulur. (6) 6.Yıl; 1.sürekli azıların gelişimi hızlanır ve bunlar süt dişlerinin arkasından sürerler. Köklerin çoğu gelişmiştir. 2. Sürekli azıların kuronları tamamlanmak 8
üzeredir. Süt keser ve kaninlerin kök rezorpsiyonları sürmektedir. Sürekli kaninlerin kuronu tamamlanmıştır. (6) 7.Yıl; Sürekli keserler sürmektedir. Süt azıların kök rezorbsiyonu başlar. Küçük azıların ve 2. Büyük azıların kuron gelişimi tamamlanmıştır. 1.sürekli azıların foraminaları henüz oluşmamıştır. Maksiller sinus gelişmekte olan iki premoların, 1. Ve 2. azıların kriptaları boyunca uzanır. (6) 10.Yıl; Sürekli keserler sürmüştür. Süt kaninlerin kök rezorbsiyonu ve sürekli kaninlerin kök oluşumu devam etmektedir. Kimi çocukta sürekli kaninlerin bu yaşta dişeti engelini aşmış olabilir. Süt azılar dökülmektedir. Bir veya daha çok premolar ağızdadır. 2.sürekli azılar sürmektedir. 3.azılarda kalsifikasyon başlamıştır.(6) 13.Yıl; Kanin ve premolarlar sürmüş veya sürmektedir. 2. Sürekli azılar sürmektedir. 3.azı kuronları tamamlanmıştır. Bu dönemde veya hemen ardından çiğneme kasları hızla gelişir.(6) 2.2 ERKEN DÖNEMDE ORTODONTİK TEDAVİNİN ÖNEMİ Erken dönemde ortodontik tedavi; süt ya da daimi dişlenmede başlayan, daimi dişler sürmeden önce dental ve iskeletsel paterni düzenlemek amacıyla tedavilerdir.(2) Erken tedavilerde amaç; erken dönemde saptanılan malokluzyonu düzeltmek veya durdurmak ve daimi dişlenmede tedavi ihtiyacını azaltıp tedavi süresini kısaltmaktır.(2) 9
Ortodontik tedavi, günümüz tıp yaklaşımıyla uyumlu olmalıdır; hastalığı tedavi etmektense, oluşmasını önlemeye çalışmak daha mantıklıdır. Semptomun değil sebebin tedavi edilmesi gereklidir. Bu amaçla kullanılabilecek tedavi yöntemleri karmaşık değildir ancak hangilerini ne zaman kullanılacağına karar vermek önemlidir. Tedavi seçeneği teşhis sürecinin bütünündeki en son aşamadır. Her hastanın klinik gereksinimlerin uyarlanabilecek 3 tedavi türü vardır; 1) Aparey kullanmadan; myofonksiyonel terapi veya okluzal dengeleme ile fonksiyonel davranışın düzenlenmesi 2) Üst veya alt çenenin ortopedik etkisi 3) Basit hareketli veya sabit ortodontik apareylerle tedavi Bu tedavilerin ardından retansiyon uygulanması ve daimi dişlenmenin tamamlanmasından sonra yeniden değerlendirme yapılması gereklidir. Yapılan tedavi ile problem tümüyle çözülmüş müdür yoksa dişlerin sıralanması için ikinci faz tedavi gerekecek midir? (2) Erken dönemde ortodontik tedavi ile daimi dişlenme döneminde yapılacak tedaviyi basitleştirmek ya da tümüyle ortadan kaldırmak mümkündür. (2) 2.3 ERKEN DÖNEMDE ORTODONTİK TEDAVİ İHTİYACININ SAPTANMASI 2.3.1 Klinik Muayene Hasta hikayesi: Ortodontist hastayı ve ebeveynlerini ortodontik değerlendirmeye iten kozmetik, fonksiyonel, duygusal ve diğer nedenleri bulabilmek için ilk olarak olgunun hikayesini almalıdır. Hasta hikayesinde dişlerle ilgili gerekli bilgiler dışında genel sistemik hikaye de öğrenilmelidir. 10
Fonksiyonel matriks: Klinik muayeneye hastanın genel görüntüsünü ve fonksiyonel matriksin durumunu inceleyerek başlanmalıdır. Solunum sistemi: Üst solunum yolları muayenesi ile hastanın ağızdan mı burundan mı yoksa her ikisinden mi nefes aldığı, adenoid ve tonsillerin büyük ve iltihaplı olup olmadığı, burunda septum deviasyonu olup olmadığı, burun deliklerinin daralıp daralmadığı ve başka bir obstrüktif ya da alerjik problem olup olmadığı belirlenmelidir. Ağız içi muayene: Üst ve ya alt çenede ya da fonksiyonlarda bozukluk olup olmadığı araştırılır. Hastanın az gelişmiş bie üst çenesi, V şekilli bir üst çenesi, geride konumlanmış alt çenesi, aşağıda konumlanış dil pozisyonu, atipik yutkunması ya da parsiyel veya yaygın okluzyon olumsuzlukları olabilir. Dil ve yutkunma: Dilin istirahat konumunda ve yutkunma sırasında fonksiyon gösterirken pozisyonu, dilin hacmi ve kütlesinin normal olup olmadığı, mikroglossi ya da makroglossi sınıfına girip girmediği, dil yüzeylerinde dişlerin izlerinin varlığı, yutkunmada dilin dişler arasına girip girmediği incelenmelidir. Frenulum normal mi uzun mu incelenmelidir. Uzunluğu dilin hareketliliğine etki edecektir, kısa bir frenulum dilin öne alınmasını kısıtlayacaktır. Ağız çevresi kasları: Alt ve üst dudaklar, labiomental oluk ve buksinatör kası incelenmelidir. Temporomandibuler eklem ve çiğneme kasları: Hasta eklem sesleri, ağız açma sırasında deviasyon, eklem ve kas ağrısı, başağrısı gibi semptomlar değerlendirilmeli ve istirahat konumu ve çene hareketleri sırasında palpasyonla hastanın kas ve TME fonksiyonları incelenmelidir. 11
Dişlenme: Değerlendirme üç düzlemde yapılmalıdır. Sagital düzlemde; Sağ ve sol tarafta kanin ve molar ilişkisi Süt ikinci molarlar tarafından oluşturulan terminal düzlem ilişkisi; flush mezyal, distal step Diastemaların varlığı ya da yokluğu Ön çapraz kapanış varlığı ya da yokluğu Overjet varlığı ya da yokluğu incelenmelidir. Transversal düzlemde; Tek ya da çift taraflı arka çapraz kapanış Orta hat sapmaları veya frenilum problemleri incelenmelidir. Vertikal düzlemde; Keserler arası ilişki Derin örtülü kapanış veya overbite varlığı veya yokluğu incelenmelidir. Gülümseme ve dişlerin estetiği: Estetik süt dişlenmede değil karma ve daimi dişlenmede değerlendirilir. Üst ön dişlerin insizal kenarları ve üst dudak arasındaki ilişkiyi, gülümseme çizgisini ve hastada gummy smile olup olmadığını belirlemek için görünen dişeti miktarı incelenmektedir. Periodonsiyum ve dişler: Dişlerde caries varlığı ve uzun dönem prognozlar, gingivitis periodontitis varlığı ya da yokluğu incelenmelidir. 12
Zararlı alışkanlıklar: Başparmak, parmak, dudak ve ya yanak emme, biberon veya battaniye emme, onikofaji veya kalem ya da diğer cisimleri ısırma gibi zararlı alışkanıklar belilenmelidir. (1) 2.3.2 Model İncelemesi İntermaksiller inceleme sagital, vertikal ve transversal düzlemde yapılmaktadır. Sagital düzlemde kanin ve molar ilişkileri, Angle sınıflamasının belirlenmesi ve keserler arası overjet miktarı incelenmektedir. Transversal yönde yan çapraz kapanış, bukkal non oklüzyon ve orta hat kayması durumları incelenebilmektedir. Açık kapanış veya örtülü kapanış durumları incelenebilir. Vertikal yönde ise açık kapanış veya örtülü kapanış durumları incelenebilmektedir. İntramaksiller inceleme ile her iki çene için diş sürme durumları, dişlerin form ve büyüklükleri, dişlerin pozisyonları, diş kavsi şekli, spee eğrisi, yer darlığı veya fazlalığı ayrı ayrı belirlenmektedir.(1) Ortodontik model üzerinde en sık uygulanan model analizleri şunlardır: 1. Korkhaus analizi 2. Bolton analizi 3. Anterior oran analizi 4. Hays Nance analizi 1.Korkhaus Analizi: Alt ve üst arkların, diş boyutlarına göre uyumunu transversal ve sagittal yönde inceleyen model analizidir. 13
Üst dört kesici dişin mezyo-distal boyut toplamı belirlenir, Korkhaus tablosunda ön uzunluk, ön genişlik ve arka genişlik değerleri bulunur. Şekil 1 : Ön uzunluk, ön genişlik ve arka genişlik uzunluklarının alt ve üst modellerde ölçülmesi Korkhaus tablosu ile mevcut uzunluklar karşılaştırılıp arklarda darlık veya genişlik durumları değerlendirilmiş olur. 2.Bolton Analizi: Alt ve üst dişlerin toplam mezyo distal boyutlarının birbiriyle uyumunu belirlemek için yapılır. Uyumsuzluk olduğu zaman ideal overjet ve ideal tüberkül fossa ilişkisinin sağlanamayacağı anlaşılmaktadır. Mandibuler 12 dişin mezyo distal uzunlukları toplamının maksiler 12 dişin mezyodistal uzunlukları toplamına oranının 100 ile çarpımında ideal oran 91.3 olarak 14
belirtilmiştir. Bu oran referans alımarak değerlendirme yapılır ve yer fazlalığı ya da darlığının hangi çeneden kaynaklandığı saptanabilinir. 3.Anterior Oran Analizi: Arklar arasındaki orantısızlığın anterior dişler arasında mı yoksa, posterior dişler arasında mı olduğunu saptamayı sağlamaktadır. Bolton analizi ile birlikte değerlendirme yapılır. Mandibuler ön 6 dişin mezyodistal uzunukları toplamının maksiler ön 6 dişinkine oranlanması esas alınmaktadır. İdeal oran %77.2 olarak belirtilmiştir. Bu oran referans alınarak değerlendirme yapılır ve yer darlığı ya da fazlalığının ön ya da arka dişlerdeki materyal miktarındaki orantısızlıktan kaynaklandığı bulunur. 4.Hays-Nance Analizi: Dental arklarda mevcut ve gerekli ark boyutları hesaplanır ve sonuçta diş-ark boyutu uyumsuzluk miktarı belirlenir. Yer eksikliği ve yer fazlalığı bulmak amacıyla yapılır. Temel olarak, mevcut diş kavsi uzunluğundan gerekli diş kavsi uzunluğu çıkarılarak analizin sonucu bulunur. Daimi Diş Kavsinde Hays-Nance Analizi: Her segmentin uzunluğu mesing tel yardımıyla ölçülerek 2. premoların distalinden diğer 2. premoların distaline kadar mevcut olan kavsin uzunluğu saptanır. Ardından bu dişlerin tek başlarına mezyo distal boyutları saptanıp toplanarak gerekli olan diş kavsi bulunur. Son olarak da gerekli ark boyutundan, mevcut ark boyutu çıkarılarak analizin sonucu elde edilir. Karışık Diş Kavsinde Hays-Nance Analizi: Mevcut diş kavsi uzunluğu, yine mesing tel yardımıyla aynı şekilde ölçülür. Süt 2. molarlar henüz düşmemişse, bu 15
miktardan Lee way yer rezervi miktarları çıkartılarak mevcut diş kavsi uzunluğu belirlenmelidir. Gerekli diş kavsi uzunluğu belirlenirken öncelikle, kesici dişlerin mezyo distal boyutları tek tek ölçülüp toplanır. Ardından, kanin ve premolarların mezyo distal boyutları belirlenir. Üç ayrı yöntem vardır; Röntgen yöntemi: Uzun kon tekniğiyle çekilmiş periapikal röntgen üzerinde, bu dişlerin MD boyutları ölçülür. Dişlerde rotasyon varsa uygulanamaz. Alt kesici tutarına göre: Alt kesici dişlerin toplam mezyo distal çaplarına karşılık gelen alt-üst kanin-premolar dişlerin toplam mezyo distal çapları, Moyers in tablosunda gösterilmiştir. Model ve ağıziçi röntgenlerden orantı ile: Henüz sürmemiş olan kanin ve premolar dişlerin mezyo distal çapları, model ve filmde görülen dişlerin boyutlarının oranlanarak filmdeki sapma miktarına göre hesaplanır.(34) 2.3.3 Fotoğraflar Tüm yüz ve profil görüntüleri: Tüm yüz görüntüsü değerledirmesi yüzü oluşturan ve normalde birbirine eşit olan üst veya burun bölgesi ile alt veya labiomental bölgenin açık bir görüntüsünü verir. Yüzün genel tipi, simetrisi ve burun, filtrum ve dudaklar gibi diğer yapıların kalitesi sınıflandırılmalıdır. Aynı zamanda alt dudak altı girinti varlığı ve ya yokluğu, sınırları, boyutu ve göreceli yüksekliği ile çenenin boyut ve şekli de değerlendirilmelidir. Profil görüntüsünde hastanın profil hatları, hastanın görüntüsünün genel estetik özellikleri, burun konveksitesi, subnazal nokta ve A noktasını, dudaklar arası ilişki, labiomental girinti ve mentonun lateral konumu ayırt edilebilinmektedir. 16
Ağız içi görüntüler: Kayıtlara faydalı bir katkı yapar ve başta dişetleri olmak üzere başlangıç durumunu tekrar değerlendirme olanağı sağlar. Aynı zamanda ortodontik tedaviye bağlı oluştğu iddia edilebilecel olan dekalsifikasyon ve ya renklenme gibi mine defektlerinin varlığının doğrulanmasını sağlar. (1) 2.3.4 Radyografik inceleme Panoramik radyografi ile inceleme: Sürmüş ve sürmemiş tüm dişleri, gömülü dişleri, sürme yolların kapalı diş jermlerini, büyük restorasyonları, distopik diş jermlerini, kök rezorpsiyonlarını, retansiyonlu kök uçlarını, osteoliz varlığını, kondillerin şekillerini, sinüslerin densitesini, nazal deviasyonları, eksik dişleri, süpernumere dişler ve odontomları, kök kanal restorasyonlarını, atipik sürme örneklerini, persiste süt dişlerini, kondil boynunun form ve yönünü, kist varlığını türbinant kemiklerin obstrüksiyonunu inceleme ve görme imkanı tanır.(1) Sefalometrik inceleme: Sefalometrik noktalar; Spina Nasalis Anterior(ANS): Burun tabanının en ileri noktası Spina Nasalis Posterior(PNS): Sert damağın en arka ve en sivri ucu Subspinale(A): Spina Nasalis Anteriorun altında kalan kemik iç bükeyliğinin en derin noktası Labiale Superiore(Ls):Üst dudağın deri mukoza sınır çizgisinin sagital düzlemle kesişme noktası Stomion(St): Rima orisin sagital düzlemle kesişme noktası Labiale Inferiore(Lİ): Alt dudak deri mukoza sınır çizgisinin sagital düzlemle kesişme noktası Pogonion(Pg):çene ucunun sagital düzlem üzerinde en ileri noktası 17
Supramentale(B): Pogonion noktası üzerindeki iç bükeyliğin en derin noktası Gnathion(Gn): Mandibulanın en ön(ileri) noktası Menton(Me): Mandibulanın symphysis noktasının en alt noktası Articulare(Ar): Ramus arka kenarı ile occopital kemik görüntüsünün kesişme noktası Gonion(Go): Ar noktasından ramusun arka kenarına çizilen teğetin;menton noktasından corpusun arka en çıkıntılı bölümüne çizilen teğet ile kesişme noktası Orbitale(Or): Orbita tabanının en alt en dış noktası Porion(Po): Meatus acusticus externusun üst kenarının en yukarısında bulunan kemik noktası Sella(S): Sella turcica nın kemik kurvatürünun geometrik merkezi olarak tanımlanan hayali noktadır. Sefalometrik düzlemler; düzlemdir Frankurt horizontal düzlemi: Orbitadan ve porion noktalarından geçen Sella-Nasion düzlemi: (ön kafa kaidesi) Sella ve nasion noktalarının oluşturduğu düzlemdir Arka kafa kaidesi: Sella ve artiküle noktalarının belirlediği düzlemdir Alt çene düzlemi: (mandibular düzlem):menton noktasından geçen mandibulaya teğet çizilen düzlemdir. Y ekseni: Sella ve gnation noktalarının birleştiren çizgidir. Yüz düzlemi: Nasion ve pogonion noktalarını birleştiren düzlemdir.(34) Sefalometrik analiz yöntemleri; 18
STEINER ANALİZİ SNA açısı: Üst çene bazal kavsinin ön kafa kaidesine göre sagittal konumunu belirler. (80 ±2 ) SNB açısı: Alt çene bazal kavsinin ön kafa kaidesine göre sagittal konumunu belirler. (78 ±2 ) ANB açısı: SNA ile SNB arasındaki fark olup, sagittal düzlemde maksiller ve mandibuler kavislerin birbirleri ile ilişkilerini belirler. ANB açısı; 2-3 İskeletsel Sınıf I, 4 Sınıf II eğilimli İskeletsel Sınıf I, 4 den büyük İskeletsel Sınıf II, 1 Sınıf III eğilimli İskeletsel Sınıf I, 1 den küçük İskeletsel Sınıf III anomaliye karşılık gelmektedir. (22 ) 1 NA açısı: Üst kesici dişin ekseni ile NA doğrusu arasında yer alan açıdır. 1 NA uzaklığı: Üst kesici dişin kesici kenarının NA düzlemine dik uzaklığıdır. (4 mm) (25 ) 1 NB açısı: Alt kesici dişin ekseni ile NB doğrusu arasında yer alan açıdır. 1 NB uzaklığı: Alt kesici dişin kesici kenarının NB düzlemine dik uzaklığıdır. (4 mm) İnterinsizal açı: Alt ve üst kesici dişlerin eksenleri arasında meydana gelen posteriora bakan açıdır. (131 ) Pg-NB uzaklığı: Çene ucunun posterio-anterior yönde konumunu belirler. (2 mm) 19
GoGn-SN açısı: Ön kafa kaidesi düzlemi ile alt çene düzlemi arasında kalan açıdır. Orta ve alt yüzün dik yön gelişimini belirlemede kullanılır. (32 ) (34) TWEED ANALİZİ FMA açısı: Mandibuler düzlem ile FH düzlemi arasındaki açıdır. Dik yön gelişimi hakkında fikir verir. (25 / 16-28 ) IMPA açısı: En ileri konumdaki alt kesici dişin uzun ekseni ile mandibuler düzlem arasındaki açıdır. (90 ) FMIA açısı: Alt keser ekseni ile FH düzlemi arasındaki açıdır. (65 ) DOWNS ANALİZİ Y Aksı Açısı: Sella dan Gnathion a uzanan çizgi ile FH düzleminin kesişerek oluşturduğu ve aşağı öne bakan açıdır. Bu açı, mandibulanın kafa kaidesine göre sagittal ve vertikal durumunu belirler. (53-66 ) Konveksite Açısı: NA doğrusu ile A-Pg doğrusu arasındaki açıdır. (0 ) (34) RICKETTS YUMUŞAK DOKU ANALİZİ Yumuşak doku burun ucu ile çene ucunun en anterior noktaları arasına çizilen E doğrusu; idealde alt dudağın 2 mm, üst dudağın 4 mm önünden geçer. STEINER YUMUŞAK DOKU ANALİZİ Burun ucu ile üst dudağın üst kısmının oluşturduğu s harfinin orta noktasından yumuşak doku çene ucuna teğet çizilen S doğrusu; idealde alt ve üst dudaklara teğet geçer. (34) 20
2.4 ERKEN DÖNEMDE ORTODONTİK TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLANMALI? Alt ve üst çenelerin birbiriyle olan anormal ilişkileri ile, çene kemiklerinin yüz iskeletiyle olan bozuk ilişkilerini, erişkin yaşta yalnız ortodontik tedaviyle düzeltmek mümkün değildir. Bunu ancak ortodontik tedavi ve çene yüz cerrahisi ile birlikte düzeltmek mümkündür. Fakat çocuktaki çene-yüz iskeletini ilgilendiren anomalilerin büyük bir çoğunu, iyi bir hasta kooperasyonu olduğu taktirde, yalnız ortodontik tedavi ile düzeltmek mümkün olabilmektedir. Burada yapılan büyüme ve gelişimi istenilen şekilde ortodontik yöntemlerle yönlendirilerek çenelerin birbiri ile kafa iskeleti ile uygun bir ilişkisini ve dişlerin normal ve uygun okluzal ilişkilerini sağlamaktır. Özellikle buluğ çağında çok hızlı olan kemik büyüme ve gelişiminin yönlendirilmesi; frenlenmesi (inhibisyonu) veya aktive edilmesiyle (situmilasyon), bazı iskeletsel kökenli anomalilerin, cerrahiye gerek kalmaksızın ortodontik tedavisi mümkün olabilmektedir. Fakat bu iş için diş-çene-yüz iskeletilerin, doğumdan önceki ve sonraki büyüme ve gelişim yönü, ortodontik tedavi yönüne ters gerçekleşmektedir. Zaten bu tür iskeletsel kökenli anomalilerin daha başlangıçta tanınabilmesi için, büyüme ve gelişim konularının iyi anlaşılması gerekmektedir.(4) Ortodontiye başlama yaşı konusunda 2 farklı düşünce akımı vardır. Bu akımlardan birincisinde klinisyenler büyümenin çoğu tamamlandığında ve tedavinin 2-3 yıl süreceği büyük bir kesinlikle tahmin edilebileceği zaman ortodontik tedaviye başlamanın daha kolay olduğunu; böylece büyüme modelinde ortaya çıkabilecek beklenmeyen değişikliklerin kompanze edilmesi gerekliğinin ortadan kalkacağını savunmaktadırlar. İkinci molar ve tüm premolar dişlerin sürmesi sonrasında başlanan bu tedavilerde genellikle amaçlı diş çekimleri yapılması ve dişler ile destek 21
dokularının sağlığı açısından ciddi olumsuz riskler taşıyan kompleks apareylerin kullanılması gerekli olmaktedır. Diğer akımda ise bioprogresif tedavi ilkesini benimsemiş olan Ricketts, Gugino, Bench, Duchateaux, Philippe ve Langlade ile Frankel, Graber ve McNamara gibi diğer birçok kişi 12 yaş dişlerinin sürmesini beklemenin pek çok dezavantajı olduğu konusunda ısrarlıdırlar.bu dezavantajlardan en önemlisi geç ortodontik tedavilerde ağız solunumu, atipik ytukunma ve diğer anormal oral alışkanlıklara bağlı olarak gelişen fonksiyonel matriks ve iskeletsel büyüme bozukluklarının değiştirilme veya ortadan kaldırılması potansiyelinin kaybedilmesi, dentoalveolar gelişimin yönlendirilememesidir.(1) 2.5 KÖTÜ ALIŞKANLIKLAR, DİŞ GELİŞİMİNE ETKİLERİ VE ÖNLEME YÖNTEMLERİ Alışkanlık belirli bir hareketi yapma veya belirli bir şekilde hareket etme eğilimidir(15). Bu hareketler kişi tarafından o kadar çok yapılır ki artık bu onun için otomatik bir hale gelir. Alışkanlıklar yaşam süreci içinde kişiyle beraberdir ve günlük hareketlerinin tamamlanmasında gerekli bir rol oynar. Hareketleri kolaylaştırıp kişinin daha az yorulmasını sağlar. Alışkanlıklar iyi ya da kötü olabilirler. Eğer sosyal, psikolojik ve fiziksel zararları yoksa iyi olarak sınıflandırılırlar. Bunun tersi ise kötü kapsamına girerler. Alışkanlıklar sonucunda, harekete eşlik eden organ kuvvetlenir. Anormal sinir dengesi altında yapılan böyle hareketler organlar üzerinde deformitelere neden 22
olabilirler. Alışkanlıkların deformitelere sebep olması başlıca 3 etmene bağlıdır(15,31). 1. Hareketin türü 2. Hareketin kuvveti 3. Hareketin süresi Örneğin; hafifçe parmak emme, kapanışta veya damak biçimlenmesinde bir farklılaşma oluşturmayabilir. Fakat uzun zaman ve kuvvetle parmak emme oral yapılar üzerinde değişmelere neden olur. Parmak emme: En sık rastlanan zararlı alışkanlıkların başında parmak emme gelmektedir (15). Parmak emme alışkanlığı 3-4 yaşına kadar normal kabul edilebilen bir davranıştır. Bu yaştan sonra devam eden alışkanlık patolojik kabul edilmektedir ve genellikle duygusal yoksunluk ve gerginlik sırasında ortaya çıkmaktadır. Bu alışkanlığın normalden uzun sürmesi ile ilgili olarak bebeklikte emme ihtiyacının yeterli olarak tatmin edilememesi, duygusal bozukluk, emme alışkanlığından zevk alma olmak üzere üç teori mevcuttur (15,31). Zararlı alışkanlıklar ne kadar erken önlenirse, bu alışkanlıkların daimi ve süt dişlerinde bozukluklara yol açma şansı o kadar azalmaktadır. Parmak emmenin engellenmesi amacıyla hareketli bir aparey olan damak arkları yapılmaktadır. Hareketli apareylerde başarı, hastanın apareyi kullanmasına bağlıdır. Bu nedenle bu apareyin sabit tiplerinin kullanımı önerilmektedir. Daha küçük çocuklarda ise eldiven, yüzük veya parmaklık takılması önerilebilir (7) 23
Bu alışkanlık, ust kesici dişlerin labiale, alt kesici dişlerin linguale devrilmesine, overjette artışa, overbiteta azalmaya ve on acıkk kapanışa,, damak kubbesininn derinleşmesine ve bununla birlikte posterior capraz kapanışa neden olur Şekil 2: Parmak emme apereyi Meydana gelen bozukluklar kötü alışkanlığın şiddet ve sıklığı ile ilişkilidir. Örneğin, sadece uyurken parmak emen veya parmağını pasif olarak ağzında tutan çocuklara oranla, gece vee gündüz parmak emen veya emerken ağız çevresi kasları aşırı şekildee kasılan çocuklarda görülen ortodontik bozukluklar daha şiddetlidir(2). Tedavi için ısrar ve zorlama aksi yönde sonuçlar doğurabilir. Alışkanlığın elimine edilebilmesi için çocuğun kendisini disipline etmesi en önemli kuraldır. İsteksiz çocukda en iyi tedavi dahi istenen sonucu vermeyecektir. Yeterli dinlenme ve oyun en iyi terapötik önlemdir(8,10). Tavsiye edilen tedavi şekilleri 3 başlık altında incelenebilir: a)kimyasal tedavi b)psikolojik tedavi c)mekanik tedavi 24
Çocuğa parmak emmeninn dişleri için çok zararlı olduğu ve emmeyee devam ederse ileride estetik görünümününde bozulacağı ve bu b durumunn 18 yaşından sonra düzeltilemeyeceğini anlatarak telkin yolu ile bu alışkanlığından vazgeçirilmeye çalışılır(15) Bu konu için kullanılan apareyler 2 kısım da incelenir(31): a)ağız dışı apareyler: Bunlarda parmağın veya kolun k hareketlerini kısıtlayarak hareketin önlenmesi amaçlanır. b)ağız içi apareyler: Bu alışkanlığa karşı en etkili engel üst süt II. molarlara, sürmüşse 1. daimi molarlara uygulanan ağız içi apareylerdir. Bir dil ark teli formu apareyin temelini oluşturur. İskelete sert damağın ön bölümüne b yerleşecek şekilde ş a tarzı teller eklenir. Keskin çıkıntı ve batıcı uçlar içermemelidir(31). Aparey, hastanın baş parmağının iç yüzünü damak diş etine temas ettirirken duyduğu hazzı engellemek için kullanılır. Pekk çok modifikasyonu vardır. Aparey uygulandıktan sonra hasta 3-4 hafta ara ile kontrole çağrılır ve 6 hafta kadar apareyi taşır. (31) Şekil 3: Parmak emmenin karışık dişlenme dönemindeki etkileri 25
Fizyolojik olmayan biberon kullanımı: Çocuğun anne göğsünden süt emmesi, beslenmesi kadar dudak kaslarının gelişmeleri ve alt çenenin geri konumdan normal konuma gelmesi için de önemlidir. Çünkü çocuğun sütü anne göğsünden ağzına aktarabilmesi için; alt çeneyi ileri konuma getirmesi, alt üst dudak ve yanaklarını kasarak sıkıcı anne göğsüne kapatması gereklidir. Ayrıca dil ve ağız tabanının peristaltikhareketleri ile ağız içi havasını boşaltarak negatif bir basınç oluşturması gereklidir(32).bütün bu olaylar ağız çevresi yapılarının tümü ile normal gelişmelerini kas tonuslarının normal değerlere ulaşmalarını ve diş dizilerinin normal oluşmasını sağlar(32). Bebeklerde ve çok erken yaşlarda uygulanan bir yöntem diş sürmesini hızlandırmak amacı ile uygulanan dişeti masajıdır. Bu işlemi anne günde en az 30 kere çocuğun dişetlerine işaret parmağı ile içten dışa doğru gittikçe artan bir basınç uygulayarak gerçekleştirir(32). Sıfır ile 1 yaş döneminde alt çene gelişimi yetersiz olan olgularda başarılı olan bir diğer önleyici tedavi yöntemi ortostatik beslenmedir. Anne göğsü veya biberon aracılığı ile beslenirken dik konumda tutulan bebek mamayı alabilmek için alt çenesini ileri doğru itmeye gayret edecektir. Böylece alt çenenin gelişimi stimüle edilecektir(32). Bazı nedenlerle bebek anne sütü ile beslenemiyorsa biberon kullanılması gereklidir. Biberon emziklerinin şekilleri çocukların ağız ve çene yapısının gelişimi açısından çok önemlidir. Bu amaçla kullanılacak biberonlar tüm özellikleri ile 24 mümkün olduğunca anne göğsünü taklit edebilmeli ve süt emme esnasında gerekli gelişimleri stimüle edebilecek yapıya sahip olmalıdır. Bunun için kısa uçlu(4-5mm), sert kauçuktan, ince delikli ve geniş bir şişe ağzına yerleştirilmiş olması gerekir(31,32). 26
Uzun uçlu yumuşak lastikli ve dar şişe ağızlı biberonlar önerilmez; çünkü bu tür biberonlar hiçbir güç istemeksizin, şişe kaldırılır kaldırılmaz sütün çocuğun ağzına geçişine izin verir. Çocuk emme fonksiyonlarından hiçbirisini yapamaz bu da emme ile gelişecek kasların hipotonisitesine neden olur. Dudak, yanak atonileri ve alt çenenin distal durumu gibi bozukluklar ortaya çıkabilir. Ayrıca, içerden dilin sürekli itici rolü ile üst ileri itim ve overjet mesafesinin artışı kaçınılmaz olur. Uzun uçlu biberonlar ise, dil ve damak arasına yerleşen ucun etkisi ile derin damak oluşmasına neden olur(15).böylece yükselen burun tabanı sayesinde üst solunum yollarının daralması kaçınılmaz olacaktır. Ancak emziklerin neden olduğu üst ileri itim ve derin damak olguları iskeletsel olarak daimi dişlenmeye taşınırsa diastema sebebi olabileceği gibi oluşacak üst solunum yolu problemleri ile ağızdan nefes alma ve çene darlığı söz konusu olabilecektir(15,31) Yalancı Emzikler Doğum sonrası ilk aylardaki refleksif aşırı emme içgüdüsünün neticesi anne memesi dışında bebeği oyalamak amacı ile verilen ve sonra kaçınılmaz bir alışkanlık haline gelen emzikler, hijyenik şartlara sahip olsalar da yaş faktörü ile de birleşerek zamanla stomatognatik sistemi etkileyecek pek çok problem getirecektir(15).dudağın anormal derinleşmesi ön bölgede açıklık, emzik tablasının yaptığı basınç sonucu alt ve üst kesici dişlerin labiale ve dil yönünde eğilmeleri en sık görülenleridir(15). Anne ve babalara fizyolojik emzikler kullanmaları önerilmelidir. Yapılacak psikolojik tedavi ebeveynin yumuşak yaklaşımı ile emzik tiryakiliği, oklüzal tabla etkilenmeden en geç 3 yaşına kadar bırakılmalıdır(15,31). 27
Dudak Isırma ve Emme Dudak ısırma ve emme alışkanlığı diğerleri gibi içgüdüsel değildir. Bunlar yan aktivite olarak değerlendirilir(15). Eğer alt dudak ısırılıyorsa; ısırılan dudak üst kesici dişleri dışarı doğru, alt kesicileri de dil yönüne etkileyeceği için bu çocuklarda üst ileri itim, diastema, over-jet'in artışı, alt kesicilerin linguale eğilmeleri ve alt kesicilerde çapraşıklık gözlenecektir. Ayrıca yutkunma sırasında dudakları bir araya getirmek güçleşir(15). Zamanla ilerleyen over-jet sonucu çocuk alt dudağını üst kesicilerin lingualine destek yapar hale getirir. Bu pozisyonun üstesinden gelebilmek için hasta mental kaslarını kullanarak alt dudağını yukarı doğru çeker ve anormal dental aktivitesi yutkunma sırasında çenede oluşan kırışıklıklardan anlaşılır ve sulkus mentalis barizleşir(15,33). Tedavisinde; dudak apareyinden faydalanabilinir. Ancak bu aparey ile semptomatik bir tedavi gerçekleştirilmiş olur. Bu aparey anormal kas aktivitesinden korurken dilin alt kesicilerin lingualine gitmesine engel olmaktadır(33). Tedavide kullanılan en iyi yöntem gece ve gündüz kullanılabilen vestibül plaklardır. Bunlar alt ve üst dişlerin vestibül yüzlerini örten akrilik plaklardır. Tedavi de lipbumper ve oral vestibülerscreen kullanılabilmektedir Lipbumper lar; -Dudak dil dengesini dil lehine bozarak,alt keserlerin labioversiyonuna olanak sağlar. -Dudak basıncı ile alt molarların ankrajını arttırır. -Alt molarlarda bir miktar distalizasyon sağlar(31) Dil Emme 28
Baş parmak emme alışkanlığına benzeyen bir alışkanlıktır. İki yaşında genelde ortadan kalkar. Devam ediyorsa organik, alerjik, oral irritasyonlara bağlı ya da makroglossi sebebine dayandırılır. Özellikle down sendromlu çocuklarda görülür(4). Dişlerde diastemalar, üst dudak ileri konumu ve over-jet artışı görülür.ayrıca emme sonucu oluşan basınç düşüklüğü nedeniyle diş kavisini daraltıcı etki yapar.tedavide; dil tutuculardan yaralanılır. Konum düzeltici egzersizler verilebilir(31). Dilin Dişlerin Arasına Sokulması Bu alışkanlık, dişlerin değişimleri sırasında kazanılır. Süt dişleri düşen çocuk meydana gelen aralığa dilini sokmaktan hoşlanabilir ve olay süreklilik kazanır. Dişlenme sonrası devamlılık kazanan alışkanlık oluşan alt ve üst gömücü etki sayesinde maksiller ve mandibulerinfrapozisyonlara neden olur. İleri kuvvetler etkisi ile de Beans ve alt-üst ileri itim oluşur(15,31).tedavide yer tutucular kullanılır. Doğruya alıştırma egzersizleri verilir(31) Yutkunma Bozuklukları Yutma işlemi ağızda çiğnenmiş besinlerin veya tükürüğün yutağa aktarılması işlemidir. Bu işlem süt çocuğu ve erişkinlerde birbirinden farklı refleks olayı şeklindedir. Süt çocuğunda dudak ve yanak kasları ile diş eti kavsi arasında ilişki sağlar(31). Normal yutkunma refleksi sırasında dil, üst kesici dişlerin arkasında bulunan damak bölgesine dayanır. Bazı durumlarda parmak, dil, dudak emen veya fizyolojik olmayan biberon ve yalancı emzikleri uzun süre kullanan çocuklarda yutkunma dilin ön veya yan bölgesinde diş dizileri arasına yayılması şeklinde görülür. Buna bebeklik yutkunması denir. Günde 800-1200 kere tekrarlanan bu atipik yutkunma refleksi diş kavislerinde kapanış bozukluklarının meydana gelmesine 29
neden olur(15,31). Normal yutkunmada dişler sentrik ilişkidedir. Dil ise papilla insiziva ile ilişkidedir. Dil sırtı damakla ilişkide olup dudaklar yutkunma sırasında kapalıdır. Anormal yutkunmada ise dişler birbirinden ayrı olup dil öne doğru dişler arasına itilmiş, dil sırtı damakla temasını kaybetmiş, dil ucunda alt dudağa baskı yapılmıştır(15). Yutkunma bozuklukları için en ideal tedavi dönemi 3.5-4.5 yaşları arasıdır. Tedavi: etiyolojik nedenin ortadan kaldırılması(dil tutucu aparey), telkin ve eğitim ile olur. Çocuğa nasıl yutkunacağı öğretilir(15) Yanak Isırma Yanak ısırmanın dikey etkisi sonucu dişler gömülür. Beans oluşabilir. Tedavisinde ağız içi paravanlardan yararlanılır(31) Diş Gıcırdatma (Bruksizm) Dişin kuvvetlice sıkılması anlamına gelen bruksizm dişlere çok hasar verebilir. Çeneyi kapatan kasların aşırı kasılmaları ile olur. Genelde geceleri olur ki buna gece gıcırdatması denir. Hasta acıdan, gerginlikten, temporal kaslar ve TME ağrısından şikayetçi olmasına rağmen nadiren fark edilir. Dişlerde yer değiştirme, alveoler kemikte madde kaybı, periodontal sorunlar görülür. Birçok vakada molar dişlerde tüberküllerin silinmesi maksilleranterior dişlerde linguale eğim gözlenir. Bazı çocuklarda diş gıcırdatma o kadar şiddetli olur ki mandibuler anterior dişlerin labioinsizal yüzeyinden parçalar kırılır. 30
Şekil 4 :Diş sıkma Bruksizmin etiyolojisi psikolojik ve nöromuskulerdir. Sinirlilik ve stresin sonucu ortaya çıktığı düşünülür ve genelde gergin, rahatsız çocuklarda görülür. Anal problemi olan çocuklarda sıklıkla görülür Aşırı kaşıntı bruksizme neden olur(31). Tedavisi; psikolojik tedavi ve gece koruyucusu kullanımıdır. Yumuşak elastik splintlerin erken uygulanması çocukta mikstdentisyon ve gelişimin basamaklarının normal olmasını sağlar. Sadece primer dişlenme döneminde olan çocuklarda, 1. daimi molarlar yeni sürmüş ve süt molarların kronları tamamen sürmüş çocuklarda tedavi seçenekleri; paslanmaz çelik kronların kullanımı ve hasar görmüş koronal dokuların restore edilmesi ve vertikal boyutun kazanımıdır(31) Konuşma Bozuklukları 31
Herhangi bir sesin çıkartılmasında yanlış konuşmaya bağlı olarak dil, dişlerde ve alveolde yanlış kuvvet uygular. Bu da anatomik sapmalara neden olur. İç ve dış kaslar dengesiz çalışır(15,31) Konuşma bozuklukları, ortodontik bozukluklara neden olabildiği gibi tam tersi de mümkündür. Tedavisi; - Dil terapisi -Miyoterapidir(15,31). Ağızdan Solunum Kronik bademcik ameliyatı, burun deliklerinin anormal küçüklüğü, septumnasi deviasyonları, üst solunum yollarının tümörleri, uzun süren burun iltihapları, adenoidvegetasyon gibi problemler etiyolojik faktörleri arasındadır. Ağızda oluşan negatif basınç nedeniyle diş dizilerinde daralma, çene darlığı komplikasyonları, pseudognathi inferior ve distal artiküle gelişir, beans oluşabilir, yüz tipi değişir ve adenoid yüz tipine dönüşebilir(15). Tedavide; KBB uzmanı ile işbirliği yaparak çocuğun kapalı olan üst solunum yolları cerrahi müdahale ile açtırılmalıdır. Daha sonra gereken ortodontik önlemler alınmalıdır(15). Çocuğa bu alışkanlığını ortadan kaldırabilmek amacı ile gece kullanacağı vestibül plak ve monoblok tipi aparey uygulanır. Dudak kaslarında atonilere rastlanan bu tür vakalarda orbicularisoris kasını kuvvetlendirmek için miyoterapi yapılabilir(15). 32
Tırnak Yeme Tırnak yeme sonucu dişlerde lokal çapraşıklıklar, rotasyon, kesici kenarlarında aşınma, aşırı basınç sonucu dişlerde infrapozisyonlar ve de hafif beanslar görülebilir(15). Tedavisinde ; - telkin -tırnakların kısa kesilmesi -spora teşvik -yememe sonucu ödüllendirme gibi yöntemler kullanılır. Molarlara geçici kron ya da yüksek dolgu yapılarak frontal aralık yükseltilir. 2.6 SÜRME REHBERLİĞİ VE SERİ ÇEKİM Diş sürmelerinin izlenmesi sırasında yapılan mölleme ve süt dişi çekimleri Karışık dişlenme döneminde süt ve sürekli dişler arasındaki boyut farkına bağlı olarak çapraşıklık meydana gelmektedir. Daimi yan keserler sürdüğünde üst ve alt çene köpek köpek dişlerinin arasındaki mesafe yaklaşık olarak 3 mm artmaktadır. Tüm keser dişler sürdükten sonra bu mesafede artış olmamaktadır. Daimi keser dişler sürdükten sonra görülen 1.5 mm lik yer darlığı fizyolojik olarak kabul edilmektedir.(7) Bu durumda daimi kaninlerin çekimi kesici dişlerde retrüzyonu ve daimi köpek ve küçük azı dişlerinin yerlerinden çalınmasıyla sonuçlanacağından kesicilerin mezyal ve distal lerinden mölleme yapılabilmektedir. 33
Alt çene kesiciler bölgesindeki yer darlığı 1.5 mm den fazla ise ve alt kesiciler linguale doğru eğimli değilse yatay yönde vidalı bir ekspansiyon apareyi yapılabilmektedir. Bu aparey karışık dişlenme döneminde, daimi kesici dişler sürmüş, daimi köpek dişleri sürmemiş ise yapılabilir. Aksi taktirde relaps gelişebilmektedir.(8) Üst kesici dişler bölgesindeki dişlerin pozisyonları düzgünse fakat köpek dişleri ve küçük azı dişi sürmeden önce ikinci süt azı dişinin mezyali möllenebilmektedir. Böylece birinci küöük azı dişinin daha distalde sürmesi sağlanmış olur. Alt çenede, ikinci süt azının distal yüzeyi möllenerek büyük azı dişlerinin nötral okluzyona geçmesi sağlanmaktadır.(9) Üst daimi birinci büyük azı dişinin sürerken ikinci süt molar dişin distal kökünü rezorbe ettiği veya alt çenede yan kesici diş sürerken süt köpek dişin kökünü rezorbe ettiği ortopantomografta saptandıysa, gerçek yer darlığından söz edilir. Gerçek yer darlığına çürük veya erken çekim nedeniyle oluşan yer kayıplarının sebep olduğu semptomatik yer darlığı da eşlik ediyorsa seri çekime gidilir. Seri çekim, kapanışın artmadığı, yer darlığının en az 7 mm olduğu, iskeletsel problemi ve konjenital diş eksikliğinin olmadığı Angle sınıf 1 vakalrda (üst kanin ve molarların altlara göre 4mm geride olduğu durum) endikedir.(10) Seri çekimin birinci aşamasında süt birinci büyük azı dişleri çekilir. İkinci aşamda ise daimi birinci küçük azı dişlerinin çekimine gidilmektedir. En son aşamada süt köpek dişleri çekilerek daimi köpek dişlerinin sürmesi geciktirilir. Bunun sonucunda daimi köpek dişi, daimi birinci küçük azı dişinin çıkacağı boşluğa doğru yönlendirilmiş olur. (10) 34
Konjenital olarak diş eksikliğinin mevcut olduğu vakalarda, ağızda mevcut olan dişlerin eksik olan dişlerin oluşturduğu boşluğa yönlendirilmesi sağlanmalıdır. Alt birinci küçük azı dişinin eksik olduğu vakalarda, alt ve üst birinci ve ikinci azı dişlerinin mezyal ve distallerinden möllenir ve böylece alt çene daimi birinci büyük azı dişinin mezyale akayması sağlanmış olur. Alt çene bürünci küçük azı dişi sürdükten sonra süt ikinci azı dişinin çekimine gidilerek tedavi bitirilir. (10) Üst çenede yan kesici dişin eksik olduğu vakalarda ise bu dişin eksikliğinden oluşan boşluğun kapanması amacıyla üst çene süt köpek dşin mezyalinden başlanrak süt ikinci azının distaline kadar tüm süt dişlerinin mezyal ve distal kenarları möllenmelidir. Daha sonra sırasıyla üst çene daimi birinci küçük azı dişi sürdükten sonra süt ikinci azının ve sonrasında da süt köpek dişinin çekimi yapılarak tedavi sonlandırılabilmektedir. (10) 2.7 ERKEN DÖNEMDE GÖRÜLEN DİŞSEL VE İSKELETSEL BOZUKLUKLAR 2.7.1 AÇIK KAPANIŞ 2.7.1.1 Açık kapanış tanımı, etiyolojisi tedavisi Açık kapanış, karşılıklı diş dizilimleri arasındaki temas eksikliğinden kaynaklanan üst ve alt çenede diş arklarının dikey ilişkisisindeki sapma olarak düşünülebilmektedir. (11) Açık kapanış, hem kalıtsal hem de çevresel olmak üzere pek çok etiyolojik faktörün etkileşimi sonucu meydana gelir. Çevresel faktörler arasında diş çıkması ve 35
alveoler boyutundaki artışlar, dilin ya da ağız içi alışkanlıkların işlevsel bozukluğu ile ilişkili orantısız nöromuskuler artış ya da atipik nöromuskuler fonksiyon yer almaktadır.(11) Basit dişsel açık kapanış, morfoloji ve üst çene ya da alt çenenin ( veya her ikisi de) pozisyonuyla ilgili olan açık kapanıştan ayrı tutulmalıdır. Dişsel açık kapanış kendi kendine düzelebilir ya da miyofonksiyonel tedavi ve mekanik yöntemlerle tedaviye kolaylıkla kolaylıkla yanıt verebilir. Kafa yüz anomalileri ile ilişkili açık kapanışların tedavi edilmesi çok daha zordur ve kötüye gitme olasılıkları yüksektir. Cerrahi uygun seçenek olduğunda, daimi dişlenme sürecindeki tedavi gerekliliğini azaltmak amacıyla süt dişlenme veya karışık dişlenme sürecinde dikey yöndeki bozukluluğun erken tedavisi desteklenmektedir. Açık kapanışın erken tedavisiyle ilgili literatüde çok çeşitli tedavi yaklaşımları bulunabilir. Bu tedavi yaklaşımları arasında temelde işlevsel aparatlar, çeşitli tel braket teknikleri, headgearlar ve ısırma blokları yer alır.(11) Süt dişlenme ve erken karışık dişlenme yüz iskeleti düzgün olduğu, halde alışkanlıklara bağlı olarak açık kapanış görülebilir, geç karışık dişlenme döneminde görülen açık kapanışta ise eskeletsel karekter kazanmaya başlandığından zararlı alışkanlıklar bırakılsa dahi kendiliğinden bir düzelme beklenmez. Tedavide amaç posterior vertikal gelişimi baskılamak ve böylece mandibulanın yukarı öne rotasyon yaparak alt ön yüz yüksekliğinin azalmasını sağlamaktır. Bu amaçla ekstraoral apareyler ve fonksiyonel apareyler faydalı olabilir. ( 12) İskeletsel açık kapanışın tedavisinde akrilik bir maksiler splintle birlikte oksipital headgear kullandırılabilir. ( 12,13) 36
Bite-bloklu açık kapanış aktivatörü veya bionatörü gibi fonksiyonel apareyler uygulanarak da alt ve üst posterior dişlerin erupsiyonu ve maksillanın aşağı doğru büyümesi engellenebilir.(12) Artmış vertikal büyüme ile birlikte sınıf 2 ilişkiye sahip çocuklarda ise, bite-bloklu aktivatör veya bionatör ile birlikte oksipital headgear uygulanabilir. (12,14) Çok dik mandibular düzleme artmış alt yüz yüksekliğine sahip bireylerde vertikal gelişimi kontrol altında tutmak için vertikal çenelik uygulanabilir. Ancak vertikal dönemde büyüme postadelosan dönemde de devam ettiği için büyüme bitene kadar vertikal gelişim kontrol altında tutulmalıdır. Bu amaçla bite- blok veya benzeri apareylere ihtiyaç duyulacağı unutulmamalıdır. (12) Şekil 5 : Aktivatör Yapılan bir araştırmada iskeletsel açık kapanış bozukluğunun erken dönem tedavisi etkili midir, hangi tedavi yöntemi en etkilidir, tedavi sonucu kalıcı mıdır gibi sorulara cevap aranmaktadır. Araştırmada karışık dişlenme dönemindeki açık kapanışa sahip hastaların erken dönemde başlık ya da yükseltme aparatı, dikey çenelik, arka ısıma bloğu ve manyetik ısırma bloğu ile tedavileri karşılaştırılmıştır. Kuster ve Ingervall yaylı ısırma bloğu ile karşılaştırıldığında manyetik ısırma 37
bloğunda daha büyük bir etki rapor ederken; İşcan ve diğerleri yaylı ısırma bloğu ile tedavi edilen deneklerle kıyaslandığında arka ısırma bloğu/ dikey çenelik tedavi edilen deneklerden daha fazla oranda bir açık kapanış azalması gözlemlemiştir. Ayrıca çalışmalar Frankel, bionatör ve aktivatörle yapılan işlevsel tedavini başarılı olduğunu göstermiştir. Araştırmanın sonucuna göre ön açık kapanışın erken tedavisinde headgear veya işlevsel apareyin ya da her ikisinin kullanıldığı karışık dişlenme sürecinde tedavinin etkili olduğu vurgulanmıştır.(11) 2.7.2 SINIF I ÖN ÇAPRAZ KAPANIŞ 2.7.2.1 Ön çapraz kapanışın tanımı, etiyolojisi ve tedavisi Anterior çapraz kapanış erken dentisyonda bir uyarı olarak algılanmakta ve sentrik okluzyonda bir ya da daha fazla üst keserin mandibular dişlerle ilişkisinde palatinalde pozisyonlanacağını göstermektedir( 15). Anteror çapraz kapanışın nedenleri birden fazla olabilmekte ve birçok faktörle ilişkili olabilmektedir. Bu faktörler; anterior çapraşıklık, üst keserlerin lingual erupsiyon yolu, süt dişlerindeki travmatik yaralanmaların sekeli, dental anomaliler (supernumere dişler, kist ve odontom), yetersiz ark formu ve uzunluğu, geç sürmüş ya da çürüklü süt dişi veya üst dudağı ısırmak gibi kötü alışkanlıklar yer almaktadır. Anterior çapraz kapanış çoğu zaman çapraşıklık, posterior çapraz kapanış, rotasyonlar, mandibular kayma ve asimetri ve de sınıf 3 gibi malokluzyonlarla ilişkilidir.(16) Ayrıca birçok klinik raporuna göre özellikle çapraz kapanış okluzal travma ile ilişkili olduğunda erken tedavi çok daha etkilidir.(popovich ve Thompson, 1973; Kocadereli,1998). Erken tedavinin asıl amacı dentoalveolar yapının korunması, mine abrazyonu ve kron fraktürünün önlenmesi,periodontal sorunun (alt prokline keserlerde aşırı dişeti çekilmesi) önlenmesi, dişlerde mobilite ve TME 38
bozukluklarının önlenmesidir. Ayrıca, bu çalışma çoğuzaman ailelerin asıl endişesi olan estetik olumsuzlukları da kapsamaktadır. Erken tedavi basit ve non-invaziv prosedürleri içermeli, hasta koltuğunda minimum zamanı sağlamalıdır. Yapılan bir çalışmada tüm hastalar çapraşıklığın ve/veya çapraz kapanışın düzeltilmesi için RPE ile tedavi edilmişti. RPE- Haas apareyi ile daimi molar ve kaninleri dahil etmede yalnızca süt dişlerden destek alınmıştı. Apareyin süt ikinci molarlara band ve süt kaninlerin palatinal yüzüne rezin ile adezyonu sağlanmıştı. Posterior çapraz kapanışı bulunan hastalarda tüm apareyler ilk hafta boyunca günde iki kez, daha sonra bir kez aktive edilmişti; posterior çapraz kapanışı bulunmayan hastalarda vida ilk 3 haftada günde bir kez, daha sonra gün aşırı aktive edilmişti. Genişletme daimi molarlardaki posterior çapraz kapanış kendini düzeltene kadar ve üst keserlerin erupsiyonu için yeterli yer ve hiza elde edilene kadar yapılmıştı. Ortalama aktivasyon posterior çapraz kapanış olgularında 9.8 mm ve çapraz kapanışsız vakalarda 8.2 mm idi. Tüm hastalar aktif genişletme fazında her hafta klinisyen tarafından takip edilmişti. Çalışmanın sonucuna göre hiperdiverjant hastalarda anterior çapraz kapanışın giderilmesi hipodiverjant hastalara oranla daha başarılı olmuştur. Ayrıca okluzyona gelmemiş daimi molarlardaki posterior çapraz kapanışın tüm vakalarda kendiliğinden düzeldiği bildirilmiştir.(16) 39
Şekil : Anterior çapraz kapanış olgusunda RPE apareyi uygulanması Anterior çapraz kapanış erken tedavi için bir endikasondur. Literatürdee anterior çapraz kapanışı çözmesi için önerilen çoğu aparey, takıp çıkarılann apareyler ve direkt keserlere etkiyen mekanikler hasta kooperasyonu gerektirmektedir ve çoğu zaman hasta koltuğu başında zaman alan tedavileri içermektedir. anterior çapraz kapanışı çözmesi için önerilen çoğu aparey, takıp çıkarılan apareyler ve direkt keserlere etkiyen mekanikler hasta kooperasyonu gerektirir ve v çoğu zaman hasta koltuğu başında zaman alan tedavileri içerir. Karışık dişlenme döneminde süt dişlerden destek alan RPE, kısa ziyaretlerle kolayca hastayı kontrol edebilmek ve herhangi bir uyum gerektirmemesi için bir prosedürdür. Ayrıca üst arkın çevresinin genişlemesine izin verirr ve çapraşıklığın ve daimi keserlerdeki rotasyonun kendiliğinden düzelmesini uyarır. ( 16). Art arda tedavi edilen hastaların % 84 ünde, ısırma düzlemi ile kapanış kaldırılmadan ya daa bağlı apareyler olmadan, anterior çapraz kapanış düzeltilmiştir. Aktiff genişletme süresince posterior okluzyon tüberkül fossa ilişkisinden tüberkül tüberkül ilişkisine dönüşmüştür. Bunun B sonucunda, dikey boyut artmış, kapanış açılmış, anteriorr çapraz kapanışın spontan düzeltilmesi için gereken okluzal durumu sağlayan kondilde hafif yer değişikliğ meydana gelebilmiştir. Aktif genişletmeyi izleyen aylarda, daimi molarlar düzgünn bir okluzyonu ayarlamış ve 40
dikey boyut tedavi öncesi değerlerine geri dönmüştür.(çoğu zaman süt dişlerinde selektif mölleme sonunda). Bu ayrıca anterior çapraz kapanışın kendiliğinden düzeltilmesine yardım etmiştir. Çalışmanın sonucuna göre; çapraz kapanıştaki daimi dişlerin spontan derotansiyonları ve keser çapraşıklığı tüm rotasyonlu keserlerde gözlenmiştir. Hiçbir sirkumferensiyal fibrotomi ve retansiyon gerekmeden erken spontan derotasyon görülmektedir. Bu nokta; gülme hattıyla çok önemli bir ilişkiye sahiptir ve erken maksiler genişletme için bir endikasyon olarak kendini göstermektedir.(16) Anterior çapraz kapanışın erken dönemde tedavisi daimi dişleri dahil etmeden spontan düzelme sağlayarak koruyucu olmakta, dentoalveoler yapıda kompensasyon olmadan stabil okluzyon oluşumunu sağlamaktadır. Hasta başındaki zamanı azaltıp uzun dönem stabiliteye olumlu etki etmektedir. 2.7.3 ARKA ÇAPRAZ KAPANIŞ 2.7.3.1 Arka çapraz kapanış tanımı, etiyolojisi ve tedavisi Arka çapraz kapanış süt ve erken dişlenme dönemindeki en yaygın transversal yön bozukluklarından biridir. Bu durum çoğunlukla maksiler arkın daralmasından kaynaklanmaktadır. Posterior çapraz kapanış, kanin, premolar ve molar bölgesinde maksiler dişlerin bukkal cusplarının, mandibular dilerin bukkal cusplarının lingual kısmı ile temas etmesiyle karakterize bir malokluzyon olarak tanımlanmaktadır. 41