trnmob makîna mühendisleri odası TRAFIKTE GÜVENLIK VE ÇAĞDAŞ UYGULAMALAR SEMPOZYUMU 26-28 Kasım 1993 İZMİR Trafik Kazalarında îlk Yardım Eğitimi ve Organizasyon Prof.Dr.Agah ÇERTUG E.Ü.T.F. Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.B.D. 117
Prof.Dr.Agâli ÇERTÜĞ 1948 yılında izmir'de doğdu. İlkokul, ortaokul ve lise öğrenimini İzmir'de tamamladıktan sonra Ege Üniversitesi Tıp Fakültesine girdi ve 1972 yılında mezun oldu. Askerlik görevini Samsun ve Edirne'de Yedek Subay olarak tamamladıktan sonra Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kürsüsünde asistanlığa başladı ve 29,4.1977 tarihinde uzman oldu* Uzman olduktan sonra aynı kürsüde başasistan olarak görevim sürdüren Çertuğ, 17,9.1982 tarihinde Yardımcı Doçentlik kadrosuna atandı* 22.4.1983 f de "Üniversite Doçenti" unvanını aldı, 12,9.1986 tarihinde Ege Üniversitesi 1 Rektörlüğünce "Göğüs Kalp Damar Cerrahisi ve Organ Nakli Merkezi'nde görevlendirildi. Nisan İ988'de Interplast Ger* many'nin organize ettiği, Kenya'nın Nyeri kentindeki çalışmaya katılarak, 90 hastanın Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahiyi ilgilendiren ameliyatlarında Anestezi ve Reanimasyon uygulaması yaparak görev aldı. 15.9.1988 tarihinde profesörlüğe yükselen Agâh; Çertuğ halen Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestesdyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dah'nda öğretim üyesi olarak görev yapmaktadır. Evli ve iki çocnk babasıdır. 1?R
TRAFİK KAZALARINDA İLKYARDIM EĞİTİMİ VE ORGANİZASYONU Trafik kazalan,insan hataları ve teknolojik ihmaller sonucu sanayi kesiminde oluşan kazalar,boğıılmalar ve zehirlenmeler gibi nontravmatik kazalar,şiddet,terör olayları ve doğal afetler nedeniyle çok sayıda ağır yaralanmalar ve ani ölümler meydana gelmektedir.bu gibi durumlarda, uzun süre yaşayabilecek sağlıklı kişiler kaybedilmektedir. Bugün herhangibir araçgereç kullanmadan veya bu amaç için geliştirilmiş basit araçların kullanılması ile başlatılacak ilkyardım girişimleri kazazedelerin çoğunun hayatta kalmasını sağlamaktadır. Bu ilkyardım yöntemlerinin olay yerinde derhal uygulanmaya başlanması ile kazazedelerdeki beyin ve tüm organizmaya ait sakatlıklar azaltılabilir veya tamamen düzeltilebilir (1). Temel Yaşam Desteği (TYD) uygulamaları eğitilmiş sağlık personeli veya sağlık personeli dışındaki eğitilmiş kişiler ve hekimler tarafından uygulanabilir. Bazen sadece bu basit uygulamaların yapılması tam iyileşmeyi sağlayabilir. Bazen de İleri Yaşam Desteği (ÎYD) adını verdiğimiz uygulamaların yapılması gerekebilir.bu uygulama mutlaka bir hekimin denetimi altında sağlık personeli, Acil Tıbbi İlkyardım Teknisyenleri (ATİT), hemşireler veya sağlık görevlileri dışındaki personel (Polis, itfaiye personeli vb.) veya bizzat hekimler tarafından gerçekleştirilmelidir. Bu uygulamaların yapılması ile sağlık kuruluşuna ulaştırılan kazazedeler Sürekli Yaşam Desteği (SYD) adı verilen oldukça karmaşık ve ancak yoğun bakım kliniklerinde, bu konuda uzmanlaşmış hekimler tarafından uygulanabilecek olan tedavi yöntemleri ile sağlıklarına kavuştunılabilirler (1), Sözünü ettiğimiz safhaları kapsayan uygulama genel olarak Kardiyo Pulmoner Resusitasyon ( Cardio Pulmonary Resuscitation = CPR ) olarak isimlendirilmektedir, Bu uygulama dolaşım ve solunum sistemlerinin canlandırılması ve kazazedenin yeniden hayata döndürülmesi için çaba sarfedilmesinden ibarettir. Bu nedenle de İlkyardım uygulamalarının temelini teşkil etmektedir. Trafik kazalarının (ve diğer kazaların) insan sağlığı üzerindeki zararlarının en aza indirilmesi için sözü edilen ilkyardım eğitimi toplumun geniş kesimlerine verilmelidir, İlkyardımın organizasyonu da çağdaş bir biçimde ele alınmalıdır. Genel olarak kazadan sonra yaralının akıbeti üç değişkene bağlıdır (2): 1 -Yaralanmanın ciddiyeti, 2-Yaralanmanın oluşmasından tedavinin uygulanmasına kadar geçen zaman, 3-Kazazedeye verilen bakımın kalitesi" Bugün mevcut koruma yöntemleri ile "yaralanmanın ciddiyeti" değiştirilemez. Bu durum teknolojinin gelişmesi, eğitim ve kültür düzeyinin yükselmesi ile zaman içerisinde daha iyiye doğru gidecektir, İ19
Kazazedelerin kurtarılmasında ve yeniden hayata döndürülmesinde "yaralanmanın oluşmasından tedavinin uygulanmasına kadar geçen zaman" çok büyük bir önem taşımaktadır. Bu durumu daha iyi açıklayabilmek için bazı verilere göz atmak yerinde olacaktır. Türkiye'de 1990 yılı istatistiklerine göre, kaza yerinde ölüm 6286, kazazedenin transportu sırasında ve hastanede ölüm 2500'dür»Yıllara göre trafik kazaları ve kaza yerinde ölümler korkunç denecek ölçüde artmaya devam etmektedir, 1950 yılında kaza yerinde ölüm 1200 iken, 1980 yılında 4190,1990'da 6286 olmuştur. Dikkat edilecek olursa son on yılda kaza yerinde ölüm 1,5 kat artmıştır. Trafik kazalarında ölümlerin % 10'u ilk 5 dakikada» % 50*si ilk 30 dakikada meydana gelmektedir (3), Bu istatistiksel sonuçlar, ilkyardımın kaza yerinde uygulanmaya başlamasının ve kazazede transportunun çok hızlı ve güvenilir şekilde organize edilmesinin önemini göstermektedir. Yaralının bîr sağlık kuruluşuna nakil süresi ile ölüm oranı büyük bir ilişki içindedir.bu,büyük savaşlar sırasında da görülmüştür, Birinci Dünya Savaşında transport süresi 12-15 saat arasında değişirken yaralıların ölüm oranı 5,8, Kore Savaşında transport süresi 4-6 saat iken ölüm oranı 2,4, Viet Nam Savaşında ise transport süresi 1-4 saat sürerken ölüm oram 1,7 dir.burada en büyük elken helikopterler ile hasta taşınmasının gerçekleştirilmiş olmasıdır (2), Uluslararası birim olan 100.000,000 taşıt/km.'ye göre ölüm, Almanya ve Amerika Birleşik Devletlerinde 0,02, Avustıuya'da 0,03 ve Türkiye'de 0,33'tür. Sonuç olarak ayni uzunluktaki yola göre Türkiye'de ölüm Avusturya'dan 10 kat, Amerika Birleşik Devletleri ve Almanya'dan 16 kat daha fazladır.kazalann büyük çoğunluğu (%80), yaralanma meydana gelen kazaların %76'sı, ölümlü kazaların %54'ü şehir içinde olmaktadır (3). Bu nedenle hem şehirleri hem de şehirlerarası yollan ve kırsal kesimi kapsamı içine alacak bir Acil Tıbbi İlkyardım Sistemi (ATÏS) kurulması gerekmektedir, Brezilya'nın Sao Paulo Üniversitesi Tıp Fakültesi'nin öncülüğünde kurulan acil tıbbi ilkyardım sisteminin kontrolü altında bulunan ambulanslar otoyolda her 30-40 km.'de bir bekleyecek şekilde yerleştirilmişlerdir. Ambulanslarda 8 saatte bir değişen bîr ambulans şoförü ile bir acil tıbbi ilkyardım teknisyeni (ATİT) bulunmaktadır, Herhangibir kaza anında bu ambulanslar, otoyolda bulunan haberleşme sistemi aracılığı ile çağırıldığında kaza yerine ulaşmaları ortalama olarak 3-8 dakika almaktadır. Teknisyen olay yerinde ilkyardıma başlamaktadır. Kazazedelerin hastaneye ulaştırılması ise 6-14 dakikayı bulmaktadır (4), Çağımızda, insan hayatına yönelik en büyük dış tehdidin trafik kazaları olduğu tartışılmaz, acı bir gerçektir. Yaralıları hastaneye ulaştırmadan önce çok iyi bir ilkyardım uygulaması yapmak gerekmektedir. Şayet kazazedelerdeki hayatı tehdit eden durumlar bilinmez ve tedavi edilmez ise ölüm ile karşılaşmak kaçınılmazdır, Temelde ölüme neden olan üç durum vardır: 1-Solumım yolunun tıkanması ve yetersiz solunum, 2-Şiddetli kanama, 3-DoIaşım yetersizliği ve kalp durması (kardiyak arrest). Ancak bu saydıklarımız için gerekli ilkyardım uygulamaları yapıldıktan sonra tanı ve tedavi başarılı olabilir (2), Kaza anında kalp durması meydana gelen kazazedelerde, yeniden hayata dönme şansını arttırmak için CPR (TYD) ve définitif tedavi (İYD) uygulanıncaya kadar geçen zaman mümkün 120
olduğunca kısa, ideal olarak TYD için 4 ve ÎYD için 8 dakikadan az olmalıdır (5), Tablo 1 bu uygulamanın erken başlatılmasının önemini ortaya koymaktadır. Bugün dünyanın gelişmiş ülkelerinde kaza yerine en çabuk şekilde ulaşıp ilkyardım uygulaması yapabilecek ekipler kurulmuştur, Bu ekiplerin olay yerine ulaşmasına kadar geçecek zaman içinde de olay yerinde bulunan kişilerin (polis, trafik polisi, itfaiye personeli» motorlu araç sürücüleri, askerler ve diğer vatandaşlar) Temel Yaşam Desteği uygulamalarını başlatmaları hayat kurtarıcı olmaktadır. Çünkü en kritik faktör ÂTİS'nde görevli olanlar gelinceye kadar kaybedilen zamandır (6). CPR (TYD) başlayıncaya kadar geçen süre (dakika). 0-4 4-8 8-12 İYD uygulanıncaya kadar geçen süre (dak). <8 8-16 >16 %43 %19 %İÜ %26 %19 %5 %6 %0 Tablo 1. TYD ve İYD uygulanıncaya kadar geçen süreler ve kazazedelerin hayatla kalma oranı. Amerika Birleşik Devletleri'nde 1973 yılında Ulusal Bilimler Akademisi - Milli Araştırma Konseyi (National Academy of Science - National Research Council) ve Amerikan Kalp Cemiyeti (American Heart Association)*nin düzenlediği CPR Standartları konusundaki milli konferansta bu konudaki eğitimin geniş kitlelere ulaştırılması önerilmiştir. Bu konferanstan 1987 yılına kadar 40.000 i 000 f dan fazla kişi CPR (TYD) uygulamaları için eğitilmiş ve onbinlerce sağlık görevlisi de İleri Yaşam Desteği Kursu'nu tamamlamıştır. CPR (TYD) ve İYD eğitimine ilginin çok olması ATİS'in basanlarının artmasında önemli bir rol oynamıştır (5), Türkiye'de de acil durumlarda en kısa zamanda müdahaleyi gerçekleştirebilmek için çok büyük bir "İlkyardım Eğitimi ve Organizasyonu Seferberliği" başlatılmalı, ülke çapında Acil Tıbbi İlkyardım Sistemi planları gerçekleştirilip uygulanmalıdır. Bu ilkyardım eğitim ve organizasyonunun gerçekleştirilebilmesi için ilk planda; -Sağlık Bakanlığı, -Milli Eğitim Bakanlığı, «İçişleri Bakanlığı, -Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, «Milli Savunma Bakanlığı,»Ulaştırma Bakanlığı, -Turizm Bakanlığı, -Kültür Bakanlığı, -Türkiye Kızılay Cemiyeti, -Üniversiteler (Özellikle Tıp Fakülteleri), -Türk Tabipler Birliği (Tabip Odaları), -Mesleki ve Sosyal Kuruluşların Oda ve Dernekleri, -Belediyeler, -Yazılı, sözlü ve görüntülü Basın Kuruluşlarının işbirliği içinde olması gereklidir. Üniversite, Devlet, Sosyal Sigortalar Kurumu ve Belediyelere bağlı hastaneler ile özel sağlık hizmeti veren kuruluşların kendi çabaları ile acil tıbbi ilkyardım hizmetlerini organize edebilmeleri mümkün değildir. Bugün» malesef, sözünü ettiğimin bu sağlık kuruluşları ve Tabip 121
Odaları» birbirleri ile pek fazla ilişkiye girmeden, çalışmalarını yürütmektedirler. Acil Tıbbi İlkyardım konusunda hepsinin (az da olsa) çabalan bulunduğu halde, organize edilmiş bir sistem yerleştirilmediği için başarılı olunamamaktadir. Bu kuruluşların tümünün, işbirliği içinde çalışacakları ve tüm olanaklarını ortaya koyacakları bîr Acil Tıbbi İlkyardım Sistemi kurulmadıkça da başarıya ulaşmak mümkün değildir. Acil Tıbbi İlkyardım Sistemi (ATÎS) Nedir, Nasıl Çatışır? Bu sistemin asıl amacı DOĞRU (gerçekten hastaneye ulaştırılması gereken) HASTAYI, DOĞRU (hastaya tam anlamıyla yardımcı olabilecek) PERSONEL ile, DOĞRU (hastaya gerekli tüm müdahalelerin yapılabileceği) SAĞLIK KURULUŞtTna, DOĞRU (en kısa) ZAMANPda taşımaktır (7), Sistemin kurulabilmesi için, aşağıda söz edilecek birçok hizmetin planlanması ve koordine edilmesi gereklidir, /- SAĞLIK KURULUŞLARI VE HASTANELERDE : Öncelikle sağlık kuruluşlarının kapasiteleri, sahip oldukları imkanlar ve verebilecekleri hizmetler açısından sınıflara ayrılması gerekmektedir. Acil müdahale edilmesi gereken hastaların, durumlarına göre, hangi hastanelere ulaştırılacağı bilinmelidir. Amerikan Cerrahlar Birliği Travma Komitesi (The Gommitee on Trauma of the American College of Surgeons) hastanelerin kapasite ve olanaklarına göre üç kategoriye ayrılmasını önermiş ve kazazedelerin buna göre sağlık kuruluşlarına ulaştırılmasını istemiştir. Sonuçta bu yaklaşımın uygulanması ile daha iyi bakım ve iyileşmenin sağlandığı gösterilmiştir (2), Sağlık kuruluşlarını ilgilendiren diğer önemli bir olay da Yaşam Desteği Birimleri ile Acil Tıbbi İlkyardım Birimleri'nin kurulmasıdır.bu birimler; 1 Olayın (kazanın) olduğu yerde a*sabit Yaşam Desteği b-mobil (hareketli) Yaşam Desteği Birimleri olarak, 2*Hasta veya kazazedenin taşınması sırasında a-kara Ambulansları b«hava Ambulansları (Uçak, Helikopter) c-su (Deniz, Göl) Ambulanslarında 3-Sağhk Kuruluşlarında a-acil Servislerde, TYP ve İYD hizmeti vererek b-yoğun Bakım ve Tedavi Kliniklerinde SYD hizmeti vererek görev yaparlar. J~ SAĞLIK KURULUŞLARI DIŞINDA : Sağlık kuruluştan dışında gerekli görülen yerlerde Acil Tıbbi İlk Yardım Birimleri'nin kurulması ve burada görevli olacak personelin eğitilmesi gereklidir.bunlar sağlık kuruluşundaki Acil Tıbbi İlkyardım Birimleri gelinceye kadar hastanın yaşamsal fonksiyonlarını tehdit eden unsurlar! ortadan kaldıracak ve dolayısyla da ilk yardımın en önemli bölümünü (CPR-BLS) uygulayacaklardır (8),Bu organizasyona dahil edilecek ekipler; 1-Olayın oluştuğu yerde, a-sabit Yaşam Desteği Birimleri olarak, -Her türlü spor alanlarında, -Plajlarda ve Turistik Kuruluşlarda, «Endüstriyel Kuruluşlarda, 122
«Çok sayıda insanın gelip gittiği havaalanı, demiryolu ve denizyolları terminallerinde» -Çok sayıda insan taşıyan araçlarda, -Çok sayıda insanın çalıştığı işyerlerinde b-hareketli Yaşam Desteği Birimleri olarak» -İtfaiye araçlarında -imdat (katrancı) araçlarında -Ambulanslarda (kara, hava, deniz) 2-Transport sırasında Taşıyıcı Yaşam Desteği Birimleri olarak Kara, hava, deniz ambulanslarında görev yaparlar, 3-İLETİŞİM VE HASTA TAŞIMA SİSTEMİ; Bu sistemin görevleri şu şekilde sıralanabilir: l~ambutatt$larm temini, araç-gereç donamnnmn sağlanması ve herzaman çalışır halde tutulması. Ambulans hizmetinin amacı, sadece acil tıbbi ilkyardıma gereksinim duyan hasta veya kazazedeyi bulunduğu yerden alıp» en yakın hastane veya sağlık kuruluşuna ulaştırmak değil, geliştirilmiş hastane acil servis olanaklarının hastaya ulaştırılmasını sağlamaktır, Böylece özel eğitim görmüş sağlık personeli tarafından ilk acil müdahalesi yapılıp» yaşamı güvenceye alman hasta, yoğun bakım ve tedavi altında, kesin tedavisinin yapılacağı hastaneye veya sağlık kumlusuna ulaştırabilmektir. Özellikle, şehir merkezlerinde trafiğin yoğun olduğu saat ve yollarda karayolundan ilkyardım hizmetinin ulaştırılması oldukça güç halta bazen imkansız hale gelmektedir. Kazalarda tıbbi ilkyardımın en kısa zamanda ulaştırılması çoğukez hayat kurtarıcı olmaktadır, Bugün kaza yerinde ölüm oranlan oldukça yüksektir. Bu oranı düşürmek» tıbbi tesislerin sayısını arttırmakla mümkün olmamaktadır. Bu nedenle Acil Tıbbi İlk Yardımda kullanılmak üzere Helikopter Servisleri'nin kurulması gerekli olmuştur. Birçok ülkede olduğu gibi» bu tür zorluklarla karşılaşmış bulunan Almanya'da da 1970 yılında Alman Otomobil Kulübü (ADAC)'nün girişimleri sonunda» merkezi Münih'te bulunan Helikopterle Kurtarma Servisi kurulmuştur. Zamanın en gelişmiş tıbbi ekipmanları île donatılan helikopterler ile verilen hizmetler, kısa sürede ülke çapında yaygınlaştırılmıştır.bııgün Almanya'da 36 adet helikopter istasyonu ile hastalar 15 dakikadan daha kısa bir sürede tam teşekküllü bir sağlık kuruluşuna ulaştınlabilmektedir. Bu istasyonlardan 18 adedi İçişleri Bakanlığı, 6 adedi Silahlı Kuvvetler, 6 adedi Alman Muhafaza Uçuş Kurtarma Kuruluşu, 6 adedi özel bir alarm merkezi ve 6 adedi de ADAC tarafından kurulmuştur, \ 2-Itetişim araç-gereçlermin iemmi ve sistemin 24 saat çakşır halde tutulması Âcil Tıbbi İlkyardım Sistemi için modern bir İletişim Sistemi kurulmalıdır. Bu sistemin è içerisinde (9); -Her türlü haberleşme araçları bulunmalıdır, «Otomatik telsiz-telefon-faks interkonnektif sistemi olmalıdır, -Bölgeler arası telsiz, telefon iletişimi için belirli yerlerde güçlendirici-yansıtıcı anten sistemleri kurulmalıdır, -Bîr Dispeçer Merkezi oluşturulmalıdır. Kurtarma zinciri kavramı içerisinde ilk yapılacak iş olay yerinde bulunan kişiler tarafından ATİS'in harekete geçirilmesidir. Acil durumlarda yapılan aramalar, Dispeçer Merkezi sınırlarındaki polis, ve kurtarma servisleri veya vatandaşlar aracılığı ile telefon ve telsizle derhal buraya ulaştırılmalıdır, Dispeçer Merkezi de ATİS'ni harekete geçirir. Bu merkeze bir yardım talebi ulaştığında buradaki görevliler, 123
-Olayın veya kazanın yerini saptamalı, 3 -Hastanın problemleri hakkında bilgi toplamalı ve hastanın aciliyet derecesini değerlendirmeli -Hastanın hangi sağlık kuruluşuna gönderileceği konusunda karar vermeli, -Bu sağlık kuruluşunda, o andaki boş yatak sayısı hakkında bilgi sahibi olmalı, -Hastanın gönderileceği sağlık kuruluşuna hasta hakkında elde edilen bilgileri ulaştırmah ~O anda hangi ilkyardım ekiplerinin görevde olduklarını bilmeli, Olay yerine en kısa zamanda ulaşabilecek ambulansın yerini saptamalı, -Ambulans ulaşıncaya kadar, olay yerine daha kısa süre içinde gidebilecek itfaiye, polis vb, kuruluşların, ilkyardım eğitimi görmüş elemanlarının bulunduğu, araçlarını olay yerine sevketmelidir. -Dispeçer merkezi, Tıbbi Kumanda Kontrol Merkezi ile de ilişki içinde olmalıdır. -Kaza yerinden dispeçer merkezini arayan kişilerle teması kesmeden, onlara ilkyardım ekipleri gelinceye kadar kazazedeye nasıl yardımcı olabileceklerini anlatmalıdır. Son yıllarda yayınlanan çalışmalarda, dispeçer merkezi aracılığı ile acil tıbbi ilkyardım ekipleri gelinceye kadar, kaza yerinde veya evde olan acil durumlarda orada bulunan kişilere hastaya nasıl müdahale edileceğinin anlatıldığı ifade edilmektedir. Bu çalışmalarda, daha önce ilkyardım eğitimi almamış kişilere verilen direktifler doğrultusunda yapılan uygulamalardan çok yararlı sonuçlar elde edildiği bildirilmektedir (10, 11, 12), İsveç'te, yeni bir çalışma alanı olarak, dispeçer merkezine eleman yetiştirecek kurslar açılmıştır. Burada temel sağlık eğitimi almış kişilere, hastalardaki belirtiler, kazazedenin durumu ve ciddiyeti hakkında nasıl karar verilebileceği öğretilmektedir (13) 3-Tıbhi Yönetim Merkezi* nin Kurulması : Tıbbi Yönetim Merkezinde bulunan Tıp Doktorları, ambulanslarda (kara, hava ve deniz) veya kaza yerinde bulunan hemşire ve acil tıbbi ilkyardım teknisyenleri ile temas halinde bulunurlar. Bu elemanların çeşitli zorluklarla karşılaşması halinde onlara verdikleri bilgiler ile yardımcı olurlar. Ayni zamanda polis, itfaiye, sahil güvenlik ve hava ambulansları ite kaza anında veya doğal afetlerde ilişkileri koordine ederler (9). Son yıllarda yayınlanan bazı çalışmalarda, Tıbbi Yönetim Merkezlerine, daha çok, iyi eğitim görmüş hekimin katılmasına çalışmak gerektiğine inanılmaktadır (14), Tıbbi Yönetim Merkezlerinde bulunan Kumanda-Kontrol Merkezleri, bölgesel sorumluluk dahilinde, yardım talebinde bulunanlara karadan, denizden ve havadan müdahale edebilecek tüm ekipler ile koordine olmuş durumdadır. Örneğin, Almanya'nın Münih Kenti'udeki Merkez, kurulmuş bulunan haberleşme ağı ile, yılda 250.000'den fazla yardım talebini değerlendirmekte ve bunlara cevap verebilmektedir. Bunlara evde meydana gelen kazalar ve kalp krizleri de dahildir. Bu sistemin kurulmasında başlıca iki amaç vardır, Hcrhangibir dış tehdit veya silahlı çatışmada kurtarma görevinin üstlenilmesi, barış zamanında da sivillere hizmet verilmesidir Barış zamanındaki hizmetler sadece tek bir kazada değil, ayni anda oluşan birçok kaza veya doğal afetlerde de verilebilmekledir. Bu nedenle, bir bölgede oluşacak büyük kazalar veya doğal afetlerde, komşu bölgelerdeki Acil Tıbbi İlkyardım Sistemleri de hızlı bir şekilde harekete geçirilebilir. Bu da Acil Tıbbî İlkyardım Ekipleri'nin olay yerine ulaştırılması ve kazazedelerin ilkyardımları olay yerinde başlamak üzere hastanelere ulaştırılmasını kapsamalıdır (15). Kumanda-Kontrol Sistemi bu durumlarda koordine edici olarak da görev yapar. 124
4-Hastane-Antbulans Arası İletişim Sisteminin Kurulmam.* Ambulanslarda herzaman bir hekimin görevli bulunması uygun olacaktır, Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan bir çalışmada, İlkyardım Helikopterleri île yapılan müdahalelerde, karar verme ve tıbbi beceri açısından, olayların %251nde bir hekimin mutlaka bulunması gerektiği, %39,7'sînde gerekli olmadığı, %34,?sinde de bulunmasının yararlı olabileceği bildirilmiştir (16, 17), Ancak dünyanın birçok bölgesinde hekim sayısı yeterli olmadığından hemşireler, Acil Tıbbi İlkyardım Teknisyenleri hekimlerin kontrolunda görev yapmak üzere eğitilmişlerdir. Her hastanenin bu konuda hazırlanmış protokollerinde, bu ekiplerin başı bir hekim olmaktadır. Yönetimi o sağlamaktadır. Sorumluluk da ona aittir, Ambulansta hekim bulunmadığı zamanlar, hastanedeki sorumlu hekim ile ambulans personelinin görüşebilmesi ve hekimin vereceği emirlere göre acil ilkyardımın yapılması gereklidir, S-Telemetri Olanaklarınım sağlanması : Ambulansta bulunan hastanın Elektrokardiyografi (EKG) f 8imn, hastanın ulaştırılacağı sağlık kuruluşundaki hekimler tarafından izlenebilmesi için EKG sinyallerinin radyo, dalgalan ile, gönderilmesi olayıdır. Acil Servisteki hekimler ekrandan izledikleri EKG bulgularına göre hasta hakkında karar verip, hastaneye ulaşıncaya kadar, ambulanstaki görevli hemşire ve Acil Tıbbi İlkyardım Teknisyenlerine neler yapmaları gerektiği konusunda telsizle bilgi vermelidirler. 6-Hastaneler Arası İletişim Olanaklarının Sağlanması : Kapsamlı bir iletişim merkezi aracılığı ile konsültasyon yapabilmek, fikir alış verişinde bulunabilmek ve doğal afetler sırasında koordinasyona yardımcı olmak için gereklidir, 7-Kayıi Tutma Sisteminin Kurulması : Tüm iletişim trafiği sürekli olarak ses bantlarına kaydedilmelidir. Sistemin işleyişinin bir belgesi olarak böyle bir uygulama mutlaka yapılmalıdır. İletişim ve hasta taşıma sisteminin vatandaşlar tarafından kolaylıkla ulaşılabilecek bir telefon numarası vardır, (Örneğin ABD'ndeki 911 gibi), Bu merkezlerin telefon numaralarının akılda tutulması kolay olacak şekilde ayarlanmalıdır, Almanya'da yapılan bir çalışmada, üç rakamlı telefon numaralarının daha uygun olduğu, çok rakamlı numaraların hatalara neden olabileceği bildirilmiştir (18), İletişim Sistemi, bu telefon numarasmın bulunduğu merkez ile, bölgenin tüm ilkyardım birimleri arasında haberleşmeyi sağlayacak bir ağ özelliğim taşır. ATÎS'ni en hızlı şekilde harekete geçirebilecek işlemin, bu telefon numarasını aramak olduğu bilinmektedir (19), Bu sistem insan sağlığı dışında hiçbir amaçla kullanılamaz, 4~ACİL TIBBİ İLKYARDIM EĞİTİMİ : Acil Tıbbi İlkyardım Eğitimi, l'zorunlu Olarak^ -Sağlık Personeline, Yardımcı Sağlık Personeline (Hemşire,Teknisyen vb,)? -Özel gereksinimi olan personele (Güvenlik personeli, Trafik polisi, itfaiye personeli, jandarma,her türlü motorlu araç kullananlar vb.) -İlkokul 5, sınıftan itibaren tüm ilköğretim, ortaöğretim ve yüksek öğretim öğrencileri ile öğretmen ve öğretim üyelerine 2'Volenter (isteğe bağlı) Olarak f -Toplumun istem gösteren kesimlerine verilmelidir (5), Bunlara ilave olarak sağlık teknisyeni, hemşire ve yüksek hemşirelerin bir kısmı acil tıbbi ilkyardımın her aşamasında (TYD; İYD; SYD) eğitilmeli ve bu kişilere Acil Servisler ile Ambulanslarda görev verilmelidir. Hatta Acil Tıbbi İlkyardım Teknisyeni yetiştirmek üzere 12S
okullar açılmalıdır, Bugün ülkemizin bazı üniversitelerinde öğretim yapmakta olan Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okullarına bu program ilave edilmelidir, Mecburi Hizmet'e gönderilen hekimlerin bir kısmı, Acil Tıbbî İlkyardım konusunda bir eğitime tabi tutularak, bu organizasyon içinde çalıştmlmalıdır. Acil Hekimlik ve Afet Hekimliği branşlarını teşvik edecek şekilde önlemler alınmalıdır. Özellikle Anesteziyoloji ve Reanimasyon alanında çalışan hekimler bu dallarda görev almalıdır. Bugün Sürücü Kurslarında İlkyardım Dersleri verilmektedir. Buralarda okutulan ilkyardım derslerinin konulan standardize edilmeli, modern hale getirilmeli ve kitaplar da bu kurallara bağlı olarak yazılmalıdır. Sürücü Kursîarı'nda, ilkyardım konusunda eğitime tabi tutulmuş ve bu eğitim sonucunda sertifika almış kişilerin görevlendirilmesi şartı aranmalıdır, Bunların eğitimleri için, özellikle Tıp Fakülteleri ile işbirliğine gidilmelidir. Özellikle, Türkiye Kızılay Cemiyeti, Silahlı Kuvvetler ve Yerel Yönetimler ve Üniversiteler hem eğitim ve hem de organizasyon aşamalarında mutlaka görev almalıdırlar, Özel Sektör'den bu hizmetlerin organize edilmesine katkıda bulunmak veya sistemin bölgesel bir parçasını oluşturmak isteyenler teşvik edilmelidir. Güvenlik görevlileri, itfaiye çalışanları ve cankurtaranlar Acil Tıbbi İlkyardım Sistemi içinde yerlerini almalıdırlar. Bu kişilerin eğitilmelerinin yanında, aralarından seçilecek bazılarının da Acil Tıbbi İlkyardım Teknisyenliği Kurslarına katılmaları ve bu konu ile ilgili sertifika almaları sağlanmalıdır. Ayni zamanda Ambulans şoförleri de bu sistemin içine dahil edilmelidir (9), Tüm personelin; 1-LokaI ve bölgesel ATİS'ndeki görevleri ve uygulamadaki yerleri saptanmalıdır, 2-Günlük Acil Tıbbi İlkyardım operasyonlarında ve doğal afetlerde yapılacak çalışmalarda hizmetlerin entegre edilmesi sağlanmalıdır. 3-Her bağımsız sistemin dizaynına bağlı olarak, güvenlik güçleri ve benzeri elemanın (paramedics) başlangıç eğitimlerine konsantre olmaları sağlanmalıdır. Hem bu personelin ve hem de daha önce TYD ve İYT) eğitimlerine katılmış ve sertifika almış Acil Tıbbi İlkyardım Teknisyenlerinin veya kurtarma personelinin (özellikle doğal afetlerde görev alan) zaman zaman eğitimlerinin tazeleneceği kurslar tekrarlanmalıdır. Hepsinden önemlisi bu kurslar ÇOK CİDDİ OLARAK verilmelidir. Tüm bu çalışmalar yapılırken, hastanelerin, özellikle Acil Servis ve Yoğun Tedavi ve Bakım Klinikleri'nin sayısı ve kalitesi yükseltilmelidir, Kurulacak olan tüm lokal ve bölgesel sistemler, en sık karşılaşılan, acil durumları kapsayan protokollere sahip olmahdır,hastane dışı koşullarda ve hastanelerde, kazazedelerin akıbetini etkileyecek olan vital (hayati) fonksiyon tehditlerinin, bilimsel olarak değerlendirilebilmesi ve tedavinin buna göre uygulanabilmesi için bu protokoller esastır. Bunlar ayni zamanda, hastane öncesinde görev yapan personelin eğitiminde de temel olmalıdır (5, 20). 126
KAİNAKLAR 1- Safar F, Bircher NG: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation, Third Edition, W.B. Saunders Company Ltd, Great Britain, London, 9, İ988, 2- Me Cabe CJ: Initial Evaluation of Treatment of the Trauma Patient, MG^ Textbook of Emergency Medicine, Edited by Wilkms EW. Second Edition, Waverly Press Inc. Baltimore, USA, 58, 1983, 3- Ege R:Trafık Faciasından Nasıl Kurtulalım?, Türkiye Trafik Kazaları Yardım Vakfı Yayınları No:23. Ankara, 1991, 4- Okumura M; Prehospİtal Care of Victims of TraiTıc Accidents (First Aid Medical Service of the Highway Development Corp,). Rey Hosp Cİîn Fac Med Sao Paulo, 44(3): 128,1989, 5- Advanced Cardiac Life Support in Perspective, Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Second Edition, American Heart Association, 1, 1987, 6- Ritter G, Wolfe RA, Goldstein S, Laudis JR, Vasu CM, Acheson A, Leighton R, Modendrop SV: The Effect of Bystander CPR on Survival of Out-of-Hospital Arrest Victim. Am Heart J. 110(5): 932,1985. 7- Schneider C, Gomez M, Lee R: Evaluation of Ground Ambulance, Rotor-Wing and Fixed- Wing Aircraft Services. Crit Care Clin. 8(3): 533,1992. 8- Jensen NH, A Medically Staffed Emergency Ambulance Service. Report of a 5-Year Prospective Study. Acta Anaesthesiol Scand. 27(3): 226, 1983. 9* Jacobs LM, Bennett BR: Emergency Medical Services. MGH Textbook of Emergency Medicine, Edited by Wilkms EW. Second Edition, Waverly Press Inc. Baltimore, USA 817 1983, 10-Kellerman AL, Hackman BB, Somes G: Dispatcher-Assistçd Cardiopulmonary Resuscitation, Validation of Efficacy. Circulation, 80(5): 1231,1989, ll*bossaert L, Van Hoeyweghen R: Bystander Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) in Out-of- Hospital Cardiac Arrest. The Cerebral Resuscitation Study Group. Resuscitation, Suppl. 17: 55,1989, 12-Eisenberg MS, Hailstorm AP, Carter WB, Cummins RÖ, Bergner L, Pierce J: Emergency CPR Instruction Via Telephone. Am J Public Health, 75(1): 47,1985. 13-Brismar B, Dahlgren BE, Larsson J: Training of Emergency Dispatch-Center Personnel in Sweden, Crit Care Med, 12(8): 679,1984, 14-Stewart RD: Medical Direction in Emergency Medical Services: The Role of the Physician, Emerg Med Clin North Am, 5(1): 119,1987/ 15-Ricci E, Pretto E: Assessment of Prehospital And Hospital Response in Disaster, Critical Care Clinics, 7(2): 471, 1991. 16-Dalton AM, Botha A, Coats T, Spalding T, Hodkinson S t Wernen C, Hodgson R: Helicopter Doctors?, Injury, 23(4): 249, 1992, 17-Snow N s Hull C, Severns J: Physician Presence on a Helicopter Emergency Medical Service: Necessary or Desirable?, Aviat Space Environ Med, 57(12 Pt 1): 1176, 1986, 18-Diehl P, Maner D, Schneider T, Dick W: Der Notruf-Eigentliche Schwachstelle Innerhalb Eines Rettungssystems, Prospektive Untersuchungen Anhand Beobachterer Kreislaufstillstande. Anaesthesist, 41(6): 348,1992, 19*Mayron R, Long RS, Ruiz E: The 911 Emergency Telephone Number: Impact on Emergency Medical Systems Access in a Metropolitan Area, Am J Emerg Med, 2(6): 491, 1984. 127
20-Neumann A, Waydhas C, Schneider K f Haider M, Theissen K, Schmidbauer S, Schweiberer L: Standart in der Praklinisehen Reanimation-Voraussetzung flir Effiziente Terapie und Wissensehaflliche Analyse, Prospektive Untersuchung am Beispiel des Gemeinsamen Notarztdienstes des Landkreises und der Landeshauptstadt München, Anaesthesist, 40(4): 128