Çocuk Kýrýklarýnda Ýntramedüller Çivileme

Çocuk Kýrýklarýnda Ýntramedüller Çivileme Cem Nuri Aktekin*, Ali Biçimoðlu* Çocuk kýrýklarý ile bunlara uygulanan intramedüller çivileme eriþkinlerden farklýlýklar göstermektedir. Kafa travmasý ile beraber görülen ortopedik yaralanmalarda, hem kýsa hem de uzun dönemde sekel kalma oraný daha da yükselmektedir. Çocuklarýn travma geçirme sýklýðýnda iklim, kültür, geliþmiþlik, mevsim, günün saati ve yaþ gibi çeþitli etmenler etkili olmaktadýr (1). Çocuk kýrýklarý eriþkin kýrýklarýndan; büyüme faktörü, kalýn periost, yeniden yapýlanma gücü, yaþýn etkisi, ligament yaralanmasýnýn daha az olmasý gibi yönlerden farklýlýk gösterir. Bu etmenler tedavi seçimini etkiler. Elbetteki çocuk kýrýklarýnýn çok büyük bir bölümü konservatif yöntemlerle tedavi edilir. Çocuklarda görülen tüm kýrýklar anatomik yerleþimine göre diafiz, metafiz, fizis, epifiz ve eklemi ilgilendiren kýrýklar olarak sýnýflandýrýlýr. Epifizi kapanmamýþ çocuklarda intramedüller çivileme, sýklýkla diafizyel bölge kýrýklarýnda ve bazý metafizyel bölge kýrýklarýnda kullanýlabilmektedir. Yöntemin bu kadar benimsenmesinin en önemli nedenleri arasýnda; çoðu olguda ameliyat sonrasý alçý gibi baþka tespite gerek olmamasý, kýrýk hattýnda hafif harekete izin vermesi, büyüme plaðý yaralanmasý olmadan birincil kemik kaynamasý, küçük ve estetik bir skar dokusu oluþturan minimal giriþimsel bir yöntem olmasý, erken eklem hareketi ve normal fiziksel aktiviteye dönüþe izin vermesi, enfeksiyon oranlarýnýn düþük olmasý, hareketsizlik ile oluþan psikolojik etkileri ve hastanede kalýþ süresini kýsaltmasý sayýlabilir. Cerrahi gerektiren kýrýklarda, plak vida ile tespit veya eksternal fiksasyon gibi alternatif tedavi yöntemleri de baþarý ile kullanýlmaktadýr. Son yýllarda çocuk uzun kemik kýrýklarýnýn intramedüller çivileme ile tedavisi giderek daha fazla kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Bunun nedeni çocuk kýrýklarý ile ilgilenen ortopedistlerin baskýn tutumu ile beraber özellikle elastik çivilerde yapýlan deðiþiklikler olmak üzere, uygulanan çivilerdeki teknolojik geliþmelerdir (2). Ýlk olarak 19. yüzyýlda, intramedüller * Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 3. Ortopedi Kliniði çivi olarak fildiþi kullanýlmýþtýr. Daha sonra 1930'lu yýllarda, bu sert implantlardan daha esnek olanlarý üretilmeye baþlanmýþtýr. Elastik çivilerin öncüsü olan Rush çivileri daha sonra kullanýlmýþtýr (3). Bu çiviler eönceden eðim (prebending) verilerek üç nokta ilkesine göre tespit yapan ilk çivilerdir ve özellikle beyin veya çoklu travmasý olan hastalarda baþarý ile kullanýlmýþtýr (4). Ender çivileri ise ilk olarak trokanterik kýrýklarýn tespitinde kullanýldýktan sonra 1970'li yýllarda beyin ve çoklu travmalý hastalarda veya çok hareketli çocuklarýn femur kýrýklarýnda kullanýlmýþtýr (5). Günümüze yaklaþýlýrken 1980'li yýllarda ilk defa elastik stabil intramedüller çivi (ESÝÇ) felsefesi oluþmaya baþlamýþtýr. O zamana kadar olan implantlarda hem stabilite hem de elastikiyetin saðlanmasý mümkün olmamýþtýr. Ýlk ortaya atýlmasýndan sonra ESÝÇ, en çok kullanýlan intramedüller çivi olmasý nedeni ile genelde bu yöntem üzerinde durulacaktýr. Tek bir Rush çivisi ile üç nokta ilkesine uygun olarak yapýlan tespit, özellikle rotasyonel stabilitenin saðlanmasýnda yeterli olmayýp genelde alçý gibi dýþ desteklere gereksinim duymaktadýr. Ender veya elastik çivi ile yapýlan tespitin en önemli avantajý C veya S þeklinde tespite izin vermesidir. Böylece rotasyonel stabilite de artýrýlmýþ olmasýna raðmen bu tür intramedüller çivilemenin halen en zayýf noktasýný rotasyon sorunu oluþturmaktadýr. Titanyum elastik çivilerin, çelik Ender çivilerine göre % 80 daha fazla esneyebilme yeteneði bulunur (7). Bu özellikleri sayesinde Ender çivilerinin sert yapýsýnýn neden olduðu, kýrýk redüksiyonu sýrasýndaki çiviye rotasyon yapma zorluðu da aþýlmaktadýr. Bazý Ender çivi çeþitlerinde çivilerin uçlarýndaki delikler sayesinde iki çivinin deliklerinden uygulanan bir vida ile daha zor kýrýk türleri için bir kilitleme mekanizmasý oluþturulabilmektedir. Ýntramedüller çivilerin ideal endikasyonu, diafizde yerleþmiþ transvers veya oblik, minimal parçalanmasý olan veya olmayan kýrýklardýr. Ancak tekniðe uygun olarak yapýldýðýnda instabil kýrýklarda bile iyi sonuçlar elde edilmektedir(resim 1). Bu tip 102

C. N. Aktekin, A. Biçimoðlu Resim 1: a) 7 yaþýnda bir erkek çocuðu, düþme sonrasý kliniðimize femur cisim kýrýðý ile baþvurdu. b) Spiral bir kýrýk olmasýna raðmen, hastaya ESÝÇ uygulandý. Ameliyat sonrasý 4. ayda femur ön-arka grafi, c) Yan grafi, d) 4. ayda kalça ve diz iþlevinin tam olduðu görülmektedir. kýrýklara eksternal fiksatör veya plak vida ile tespit gibi katý tespit sistemleri uygulandýðýnda kallus dokusu oluþumunun geciktiði görülmektedir (8). Tekniðine uygun olarak uygulanan çivi, kýrýk hattýnda çok az harekete izin vermektedir. Bu sayede kýrýk bölgesinde belirgin kallus dokusu oluþumu ile sonuçlanmaktadýr. Ayrýca teknik ile ilgili deneyim arttýkça, elastik çivinin kullaným endikasyonu da geniþlemektedir. Bu çivilerin en önemli dezavantajlarý; rotasyonel stabiliteyi saðlamasýnda yetersizlik, parçalý kýrýklarda kýsalýk riski, kýrýk hattýndan çivilerin eðilmesi ve çivi giriþ yerinde rahatsýzlýktýr. Elastik çivilerin çoðunun uçlarýnýn 30-40 O eðik olmasý çivinin ilerletilmesini kolaylaþtýrýrken ucun künt olmasý ise baþka bir korteksi delmesini engellemektedir. Ameliyat öncesi yapýlan planlama ile çivinin boyu ayarlanmalýdýr. Çivinin boyu kabaca, kýrýk kemiðin proksimal ve distal fizisleri arasýndaki mesafedir (9). Her kýrýkta olduðu gibi ameliyat öncesi planlama büyük önem taþýmaktadýr. Bu çiviler ön-arka veya arka-ön yönde yerleþtirilebilir. Distal metafizden retrograd olarak proksimale ilerletme yöntemi daha sýk olarak kullanýlmakla beraber proksimalden distale antegrad ilerletme yöntemi proksimal bölgedeki kýrýklar için daha uygundur. Bunun nedeni, kýrýða yakýn yerden giriþ yapýlýnca tespit daha güçlenmektedir. Ameliyat öncesi planlamada her biri medullanýn iç korteksleri arasý mesafenin 1/3 ünü dolduracak boyutta iki çivi seçilmelidir. Bunun tek istisnasý tek ve mümkün olan en büyük çivinin uygulandýðý ön kol kýrýklarýdýr. Eðer arada bir ölçüm farký çýkarsa büyük olan çivi kullanýlmalýdýr. Her iki çivinin ayný boyutta olmasý ve her iki çiviye önceden eðim verilmesi tespitin biyomekaniði açýsýndan çok önemlidir. Ýki çiviye ters eðim verilerek, eðimlerin tepe noktalarýnýn kýrýk hattý üzerine düþürülmesi gerekmektedir. Böylece 6 noktadan alýnan destekle tespitin gücü daha da artýrýlmýþ olur. Çocuklarda intramedüller çivileme genelde fizise 2 cm uzakta, metafizyel bölge seviyesinde bir kesi ile yapýlýr. Perikondral kýkýrdaða zarar vermemek için giriþ yerinin de skopi ile kontrol edilmesinde yarar vardýr. Kesinin uzunluðu kemiðe göre deðiþmektedir. Örneðin önkol için kýsa (~2 cm) ve femur için daha uzun (~4 cm) bir kesi kullanýlýr. Kesilerin çivi çýkarýmý sýrasýnda zorluk çýkarma-yacak þekilde ve çivinin uygulanma yönüne doðru yapýlmasýna çaba gösterilmelidir. Yani metafize açýlacak giriþ deliði insizyonun proksimaline yakýn yerinde olmalýdýr. Daha sonra biz veya delici yardýmý ile kortekste kýrýk hattýna yönlenecek þekilde ve çivi çapýndan 1mm büyük bir giriþ deliði açýlmalýdýr. Eðer kortekse 90 O 'de delik açýlýrsa çiviyi uygulamak çok zor olacaðý gibi karþý korteki delme olasýlýðý artmaktadýr. Genelde kemiðin karþý korteksinden diðer çivinin giriþ yeri açýldýktan sonra çiviler kýrýk hattýna kadar ilerletilir. Kýrýða redüksiyon uygulandýktan sonra her iki çiviye de rotasyon yapýlarak skopi kontrolünde ilerletilir. Redüksiyonun kapalý olarak yapýlmasýnýn, yumuþak doku hasarý oluþturmamasý ve kýrýk hematomunun boþaltýlmamasý açýsýndan yararý vardýr. Bu ilerletme iþlemi sadece T-tutucusu ile ittirerek yapýlýrsa çivinin karþý medulla yerine yumuþak dokuya çýkma olasýlýðý artmaktadýr. Bu nedenle çiviyi hafif çakarak uygulamak daha güvenli olabilir. Her iki çivi de metafize kadar ilerletilir. Bu sýrada 2007 Cilt: 6 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 103

kýrýk redüksiyonu iyi deðilse daha fazla çivi rotasyonu ile redüksiyon saðlanýr. Çivilerin yeteri kadar ilerletildiðinde metafize doðru bükülür ve uçlarý cilt altýnda býrakýlacak þekilde kesilir. Çivinin kýsa býrakýlmasý daha sonraki çýkarma iþlemi sýrasýnda sorun yaratýrken, uzun býrakýlmasý da çevredeki yumuþak dokularý rahatsýz etmektedir. Çivilerin çýkarýmý genelde 3-4. ayda yapýlýrken ön kol kýrýklarýnda tekrar kýrýktan kaçýnmak için 6 ay kadar beklemek gerekir. Çiviler uzun süre çýkarýlmazsa, uçlarý kemiðin korteksi içinde kalabilmektedir. Bu durumda çivinin bulunmasý ve tutulmasý çok zor olmaktadýr. Kýrýða kapalý redüksiyon yapýlamazsa veya teknik sýkýntý varsa, kýrýk hattýna mini insizyon yapýlmasýný önermekteyiz. Bu küçük insizyon ile yumuþak dokulara çok az zarar verilmekte ve kör el yöntemi denen iki parmak yardýmý ile kýrýk kolayca redükte olabilmektedir. Oluþan skar dokusu çok küçük olmaktadýr (Resim 1d). Elastik çivilemenin genel olarak komplikasyonlarý incelendiðinde yöntemin kendisinin iyi huylu doðasý nedeni ile pek çok yanlýþ uygulama tolere edilebilmektedir (10). Oluþan komplikasyonlarla ilgili olarak implant tasarýmý deðil teknik yanlýþlýklar suçlanmýþ ve deneyim ile komplikasyon arasýnda kesin bir baðlantý olduðu görülmüþtür. Yapýlan en sýk hata ise tespitin biyomekanik özelliklerinin yeterli olmamasýdýr. Bunlardan en önemlileri; önceden eðimin doðru verilmemesi, farklý çaplarda çivi kullanýmý, metafizdeki çivi giriþ yerlerinin simetrik olmamasý (tek çivi ile yapýlan önkol ve monolateral 2 çivi kullanýlan humerus kýrýklarý hariç) ve tirbuþon fenomenidir (10). Tirbuþon fenomeni: redüksiyon sýrasýnda çiviye 180 O den fazla rotasyon yapýlmasý ile iki çivinin birbiri etrafýnda dönmesi ki bu da iki çivinin tek çivi gibi hareket etmesine ve stabilitenin azalmasýna yol açmaktadýr. Buraya kadar intramedüller çivileme hakkýnda genel bilgiler verildi. Kýrýk kemiðe göre incelendiðinde femur, tibia, humerus ve ön kol kýrýklarýný inceleyeceðiz. Femur kýrýklarý Çocuk femur cisim kýrýklarýnýn tedavisi yaþ, kýrýk tipi ve hatta çocuðun kilosuna göre deðiþiklik göstermektedir. Pavlik bandaj, iskelet traksiyonunu takiben pelvipedal alçý, anýnda pelvipedal alçý, intramedüller çivileme, plak vida ile tespit ve eksternal fiksatörle tespit gibi tedavi yöntemleri bulunmaktadýr (11,12). Femur kýrýklarýnda uygulanan intramedüller çiviler ise, kabaca esneyebilen ve sert çiviler olmak üzere ikiye ayrýlmaktadýr. Sert çiviler kilitli intramedüller çivilerdir ve on yaþ üstü, ergenlerde ve stabil olmayan kýrýklarda daha çok önerilmektedir. Fakat daha sonra bu tedavi ile ortaya çýkan femur baþý avasküler nekrozu, trokanter apofizyodezi gibi komplikasyonlar nedeni ile kullaným alaný kýsýtlanmýþtýr (13,14). Bu yaþta kilitli intramedüller çivi uygulamanýn eriþkinler göre farký, proksimaldeki giriþ yerinin fossa priformis deðil daha lateralde, büyük trokanterden olmasýdýr. Baþka önemli bir komplikasyonda büyük trokanter apofizyodezine baðlý koksa valga oluþmasýdýr. Raney ve ark. nýn (15) serisinde 5 vakada koksa valga ve bunlarýn da birinde subluksasyon ile karþýlaþýlmýþ ve bunun sonucunda büyük trokanter boyunca görülen subkondral sklerozla karakterize iskelet geliþimini tamamlamamýþ hastalarda kilitli intramedüller çivilemeyi önerilmemektedirler. Esneyebilen çiviler titanyum (ESÝÇ) veya çelik (Ender) olabilir. Titanyum çivi uygulanacaksa, stabiliteyi saðlamasý açýsýndan, çeliðe göre daha büyük çaplý bir çivi kullanýlýr (16). Çelik çiviler titanyuma göre daha sert çivilerdir ve uygulama sýrasýnda karþý korteksi delme veya intramedüller ilerletmede zorluk gibi sorunlar yaþanabilmektedir. Ender çivilerinin en büyük avantajý maliyetinin az olmasýdýr (17). Rathjen ve ark. (18) stabil olan ve olmayan femur kýrýklarýna paslanmaz çelik intramedüller çivi (Ender) ile tedavi etmiþler ve iki kýrýk tipinin sonucunun da iyi olduðunu bildirmiþlerdir. Kliniðimizde Ender çivisi femur ve tibia (Resim 2) kýrýklarýnda uzun süre kullanýldý ve baþarýlý sonuçlar elde edildi. Eðer kýrýk; ekstremite eþitsizliði, dizilim bozukluðu veya rotasyonel stabiliteyi saðlamada zorluk çýkaracak Resim 2: a) 9 yaþýnda bir erkek çocuðu bisikletten düþme sonrasý, transvers tibia kýrýðý ile kliniðimize baþvurdu. Hastanýn ön-arka tibia grafisi, b) Yan grafi, c) Çelik Ender çivileri ile intramedüller tespit yapýldý. Ameliyat sonrasý erken ön-arka tibia grafisi, d) Yan grafi. 104

C. N. Aktekin, A. Biçimoðlu düzeyde parçalý ise Ender çivilerini kilitli olarak uygulamak da olasýdýr. Matsubara ve ark. (19) 19 femur kýrýðý olan hastaya, intramedüller çivi olarak Kirschner teli uygulamýþlardýr. Bu yöntemin çok ucuz bir yöntem olmasýna raðmen uzun süre hastanede kalarak film kontrolü yapýlmasý gerektirdiðini bildirmiþlerdir. Femur kýrýklarýnda titanyum ESÝÇ ile ilgili baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir (20,21,22). Uygulama tekniði daha önce anlatýldýðý gibidir. Alt sýnýr 5 yaþ olarak düþünülmekle beraber üst sýnýrý belirlemek daha zor olmaktadýr. Bir çalýþmada çocuðun yaþý ve aðýrlýðý arttýkça, çivilerin kýrýk hattýndan eðildiði saptanmýþtýr (23). Yöntemin en sýk görülen komplikasyonlarý, çivi uçlarýnýn kemiðin dýþýndaki yumuþak dokuyu ve cildi rahatsýz etmesi ve kemikte aksiyel sapmanýn olmasýdýr. Çivinin metafizde bitecek þekilde býrakýlmasý ve kemikten uzakta bükülmemesi ile yumuþak doku sorunlarýndan kaçýnýlabilirken, aksiyel sapma açýsýndan, ileri yaþta, kilolu veya parçalý bir kýrýkta ESÝÇ uygulanacaksa ek olarak alçý tespiti de uygulanmalýdýr. Eðer stabil olmayan bir kýrýk için antegrad yöntem kullanýlacaksa lateral korteksden uygulanan çivi C, medialden gönderilen çivi S þeklinde uygulanarak üçnokta ilkesine göre tespit yapýlabilir. Ancak yapýlan bir çalýþmada biyomekanik açýda bir fark olmadýðý tespit edilmiþtir(24). Yine baþka bir çalýþma ile retrograd tespitin torsiyonel yüklenme altýnda daha güçlü bir tespit oluþturduðu bulmuþtur (25). Genelde 10-12 hafta içinde tam kaynama saðlanýr. Kaynamama veya yanlýþ kaynama çok nadiren görülür ve kullanýlan çivinin çapýnýn yeterli olmamasý neden olarak gösterilmiþtir (23). Ameliyattan yaklaþýk 6 ay sonra çivinin çýkarýlmasý önerilmektedir. Femur kýrýðý için EÞÝÇ yöntemini ilk kullanan gruplarda 1.2 mm lik bir uzama saptanmýþtýr (26). Daha yeni bir çalýþmada 4-8 yaþýnda 3.2 mm fazla büyüme görülürken 8 yaþýn üzerindeki çocuklarda farkýn önemli olmadýðý saptanmýþ (27). Uzunluk farkýnýn hastada semptom oluþturmadýðýndan uzunluk grafisi takibinin gerekli olmadýðý söylenmiþtir. Kliniðimizde yapýlan bir çalýþma ile 35 femur kýrýklý hastaya uygulanan ESÝÇ ile % 97 mükemmel ya da iyi sonuç elde edilmiþtir (22). Ancak takiplerde bilgisayarlý tomografi ile yapýlan ölçümlerde, ameliyat edilen bacak saðlam bacakla karþýlaþtýrýldýðýnda belirgin retrovert olduðu tespit edildi. Bu retroversiyon klinik bulgulara yol açmayacak düzeyde idi. Tibiya kýrýklarý Çocuk izole tibiya kýrýklarý sýklýkla konservatif yöntemlerle tedavi edilir. Cerrahi endikasyonu, kapalý redüksiyon ile redükte edilemeyen, seçilmiþ açýk kýrýklar, çoklu travma ve kýrýðý olanlar, serebral palsi gibi spastisitesi olan vakalar, aþýrý yumuþak doku travmasý ve kompartman sendromu ve 10 yaþ üstü çocuklar oluþturmaktadýr. Tibiya kýrýklarýnda intramedüller çivileme diðer kemiklerde olduðu kadar geniþ kullaným alaný bulamamýþtýr. Tibiyanýn üçgensel yapýsý, proksimal ve distal tibiyofibüler eklemler, eksentrik kas yapýsýnýn içinde yerleþik olmasý ve proksimaldeki eðriliði bu farklýlýðý oluþturan temel nedendir (10). Distaldeki giriþ yeri tendonlara zarar verebileceðinden, tibiyada her zaman antegrad olarak tespit yapýlýr. Bu nedenle de proksimal tibia kýrýklarýnda ESÝÇ endikasyonu yoktur. Yine bu üçgensi yapýsý nedeni ile; çivilerin düzlemi diyagonal olarak yerleþmekte bu da posteriora gerilim uygulayarak tibiyayý hemen her zaman rekürvasyona getirme eðilimindedir (10). Slongo (10) tüm çocuk kýrýklarý içinde tibiya kýrýklarýnýn ESÝÇ tedavisi ile kaynamama veya yanlýþ kaynama geliþen tek kýrýk olduðunu bildirmektedir. Yapýlan bir çalýþmada segmental kemik kaybý olmayan az parçalý açýk tibiya kýrýklarýnda da ESÝÇ'nin iyi sonuçlar verdiði gösterilmiþtir (28). Açýk ve kapalý stabil olmayan tibiya kýrýklarýnýn tespitinde proksimalden uygulanan iki çivinin stabiliteleri incelendiðinde; her iki korteksten C þeklinde uygulanan çivilerin dizilimi saðlamada medial korteksden gönderilen biri C diðeri S þeklinde olan iki çiviye oranla daha avantajlý olduðu saptanmýþtýr (29). Gordon ve ark. (30) 50 çocuk tibiya kýrýðýný intramedüller çivi ile tedavi etmiþ, % 11 gecikmiþ kaynama ve % 4 kaynamama tespit emiþtir. Ayrýca gecikmiþ kaynama ve hipertrofik kallus dokusu oluþumunun yaþla berber arttýðýný saptamýþtýr. Humerus kýrýklarý Çocuk humerus kýrýklarý da çoðunlukla konservatif olarak tedavi edilirler. Femur ve tibiya kýrýklarýndan farklý olarak, humerus kýrýklarýnda lateral korteksten monolateral olarak iki çivi uygulanýr. Lateral kortekste biri diðerinin üstünde olacak þekilde iki giriþ yeri açýlýr. Literatürde de humerus kýrýklarýnýn intramedüller çivilemesi hakkýnda fazla yayýn bulunmamaktadýr. Humerus kýrýklarý proksimal, cisim ve distal 2007 Cilt: 6 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 105

bölge kýrýklarý olarak ayrý incelenmelidir. Proksimal bölgedeki kýrýklar, fizisi de geçecek þe-kilde lateralden iki K-teli ile tepit edilebileceði gibi; humerus distalinden iki intramedüller elastik çivi, retrograd uygulanarak da tespit edilebilir (2). Humerus cismindeki cerrahi gerektiren kýrýklar eðer proksimale yakýn ise retrograd, distale yakýn ise antegrad olarak tutturulur. Distal bölgeye gelindiðinde suprakondiler humerus kýrýklarýnýn antegrad iki çivi ile tespiti mümkün olduðunu bildiren yazýlar (31) bulunsa da bizim bu konuda deneyimimiz bulunmamaktadýr. Radius ve ulna cisim kýrýklarý Ýntramedüller çivilemenin en çok kullanýldýðý yerler femur ve ön kol kýrýklarýdýr. Cerrahi gerektiren ön kol kýrýklarýn tedavisinde, intramedüller çivileme altýn standarttýr. Ýntramedüller çivi olarak Steinman çivileri, K-telleri, oymalý kare çiviler veya titanyum esneyebilen çiviler kullanýlabilir. Fakat bir kemik için iki intramedüller çivi uygulanmayan tek bölgedir. Hem radius hem de ulnada medullanýn % 60'ýný dolduracak þekilde tek çivi kullanýlýr. Radius metafizyel bölge ve distal 1/3 kýrýklarý intramedüller tespit için ideal deðildir (10). Eðer bu tip bir kýrýk için kullanýlacaksa posterior giriþ yeri seçilmelidir. Slongo (10) ön kol çift kýrýklarýnda intramedüller çivileme yapýlýrken çivilerin birbirine karþý uyguladýðý gerginlik sayesinde, interosseoz membran gerginliðinin uygun olmasýna dikkat edilmesinin önemli olduðunu bildirmiþtir. Radius genelde retrograd olarak tespit edilir çünkü antegrad tespitte, dirseðe yakýn bölümde radial sinirin derin dalýnýn yaralama olasýlýðý yüksektir. Radius distal giriþ yeri, metafizin dorsal veya lateral bölümünde olabilir. Lateral korteks açýlýrken yüzeyel radial sinire dikkat edilmelidir. Dorsal bölgede Lister tüberkülüne yakýn giriþin de yerel rahatsýzlýk vererek elbileði hareketlerini kýsýtlama olasýlýðý yüksektir. Ulnaya uygulanacak çivi ise genelde proksimalde fizisin hemen distalinde radial kenardan uygulanýr. Yapýlan çalýþmalarda intramedüller çivi olarak K- teli ve elastik çivi karþýlaþtýrýlmýþ ve sonuçlarýn benzer olduðu görülmüþtür (32,33). Bizim kliniðimizde de cerrahi gerektiren ön kol kýrýklarýna intramedüller çivileme yöntemi uygulamaktayýz (Resim 3). Konservatif tedavi sýrasýnda deplase olmuþ 28 hastaya yapýlan K-teli ve elastik çivi tespiti ile % 96.4 mükemmel ve iyi sonuçlar elde ettik (34). Daha önce de belirtildiði gibi önkol kýrýklarýnda, çivilerin 4-6 aydan önce çýkartýlmasý kýrýlma olasýlýðýný yükseltir (10). Yuan ve ark (35) 235 önkol çift kemik kýrýklý hastanýn 30' unu intramedüller çivi, diðerlerini standart alçý ile tedavi etmiþler. Çivi uygulanan 3 (%10) hastada kompartman sendromu görülürken, alçý grubunda hiç görülmemiþtir. Kompartman sendromunun uzun ameliyat süresi, çok kapalý redüksiyon denenmesi ve bu sýrada dýþarý giden çivinin yumuþak doku hasarý yapmasý ile iliþkili olduðunu saptamýþlardýr. Yine radius boyun kýrýlarý ve Montegue kýrýklarýnda da intramedüller çivileme endikasyonu vardýr. Metaizeau (36) nun önerdiði yöntem ile deplase radius boyun kýrýklarý distalden proksimale uygulanan bir çivi ile yapýlan manipulasyon ile redükte edilip tespit edilebilir. Diðer kýrýklar Osteogenezis imperfekta hastalýðý çocuklarda intramedüller çivi uygulama endikasyonlarýndan birini oluþturur. Hastalardaki akut uzun kemik kýrýklarý veya daha sonra geliþen deformitelerin Resim 3: a) 10 yaþýnda bir erkek çocuðu düþme sonrasý önkol çift kemik kýrýðý tanýsý ile kliniðimize baþvurdu. Hastanýn ön kol ön-arka ve yan grafisi, b) Kýrýðýn stabil olmamasý nedeni ile hastaya Kirschner teli ile intramedüller çivi uygulandý. Ameliyat sonrasý 45. günde ön kol ön-arka ve yan grafisi, c) Yine 45. günde ön kol tam pronasyon klinik görünüm, d) Tam supinasyonda klinik görünüm. 106

C. N. Aktekin, A. Biçimoðlu düzeltilmesi için yapýlan osteotomiler intramedüller çiviler ile tespit edilebilir. Bu hastalarda çivinin baþka bir korteksi delmesi veya medullanýn dar olmasý gibi sýkýntýlarla karþýlaþýlabilir. Mümkün olan en uzun çivi kullanýlmalý, büyüme durana kadar çýkarýlmamalý veya gerekirse daha uzunu ile deðiþtirilmelidir. Son çalýþmalarda distal eklem kýkýrdaklarýný etkilemeyen ve distal fizise sýkýca tutunan teleskopik intramedüller rodlar kullanýlmaya baþlanmýþtýr (37). Ýntramedüller çivilerin kullaným alanlarýndan birini de patolojik kýrýklar oluþturmaktadýr. Roposch ve ark (38), 32 tek odacýklý kisti olan hastaya esneyebilen intramedüller çivi uygulamýþtýr. Kistlerin 21'i proksimal humerusta, 9'u proksimal femurda ve 2' si radius distal bölgede saptanarak ESÝÇ uygulanmýþtýr. Hastalarýn 30'unda patolojik kýrýk mevcut iken üç yýllýk takip sonunda % 94 oranýnda iyileþme saptanmýþlar. Sadece iki kistin baþka bölgelerde tekrarý görülmüþtür. Tek odacýklý kemik kistinin tedavisinde, erken ayaða kaldýrma, tekrarlamayý engelleme, kýrýðý tespit etme ve az giriþimsel olma özellileri nedeni ile ESÝÇ kullanýlmasýný önermiþlerdir. Yine yapýlan baþka bir çalýþmada 47 tek odacýklý kemik kistini elastik intramedüller çivi ile tedavi etmiþ ve hiçbir rekürrens ile karþýlaþmamýþlardýr (39). Bu nedenle uzun kemiklerdeki tek odacýklý kemik kistinin ESÝÇ ile tedavi edilmesinin en ideal yöntem olduðunu vurgulamýþlardýr. Sonuç itibariyle; çocuklarda görülen uzun kemik kýrýklarýnýn büyük bir kýsmý konservatif yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Bu konuyla ilgili tartýþma, malunion geliþirse ne kadarýnýn yeniden þekilleneceðidir. Cerrahi gerektiren kýrýklar için uygulanabilecek plak ile açýk redüksiyon ve internal fiksasyonun, periost yaralanmasý ve büyüme plaðý uyarýlmasý ile ekstremite uzunluk farký yarattýðý bilinen bir gerçektir. Eriþkin tipi intramedüller çivilerin epifizyodez oluþturma olasýlýðý nedeni ile kullanýmý kýsýtlýdýr. Kýrýk hattýnda çok az harekete izin vererek periferal kallus dokusu oluþturan esneyebilen intramedüller çiviler en uygun tedavi yöntemi gibi görünmektedir. En önemli ve çok kullanýlan alaný 6 yaþ üstü femur kýrýklarýdýr. Stabil olmayan önkol ve radius boyun kýrýklarýnda da elastik intramedüller çivileme birincil endikasyonu oluþturmaktadýr. Seçilmiþ tibiya ve humerus kýrýklarýnda da güvenle kullanýlabilir. Yazýþma Adresi: Dr. Cem Nuri Aktekin Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi /Samanpazarý 3. Ortopedi Kliniði Ankara e-posta: cemnuri@yahoo.com Kaynaklar 1. Fingerhut LA, Annest JL, Baker SP, Kochanek KD, McLoughlin E: Injury mortality among children and teenagers in the United States, 1993. Inj Prev 1996, 2:93-4. 2. Barry M, Paterson JM: A flexible intramedullary nail for fractures in children. J Bone Joint Surg Br 2004,86(7):947-53. 3. Rush LV: Dynamic factors in medullary pinning of fractures. The American Surgeon 1951,17(9):803-8. 4. Ziv I, Blackburn N, Rang M: Femoral intramedullary nailing in the growing child. J Trauma 1984, 24(5):432-4. 5. Heinrich SD, Drvaric D, Darr K, MacEwen GD: Stabilization of pediatric diaphyseal femur fractures with flexible intramedullary nails (a technique paper). J Orthop Trauma 1992, 6(4):452-9. 6. Kissel EU, Miller ME: Closed Ender nailing of femur fractures in older children. J Trauma 1989, 29(11):1585-8. 7. Flynn JM, Hresko T, Reynolds RA, Blasier RD, Davidson R, Kasser J: Titanium elastic nails for pediatric femur fractures: A multicenter study of early results with analysis of complications. J Pediatr Orthop 2001, 21(1):4-8. 8. Stans AA, Morrissy RT, Renwick SE: Femoral shaft fracture treatment in patients age 6 to 16 years. J Pediatr Orthop 1999, 19(2):222-8. 9. Lascombes P, Haumont T, Journeau P: Use and abuse of flexible intramedullary nailing in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2006, 26(6):827-34. 10. Slongo TF: Complications and failures of the ESIN technique. Injury 2005;36 Suppl 1:A: 78-85. 11.Celebi L, Bicimoglu A: Çocuk femur cisim kýrýklarý. TOTBÝD Dergisi 2006; Cilt 5, Sayý1-2: 34-43. 12. Poolman RW, Kocher MS, Bhandari M: Pediatric femoral fractures: A systematic review of 2422 cases. J Orthop Trauma 2006, 20(9):648-54. 13. Beaty JH, Austin SM, Warner WC, Canale ST, Nichols L: Interlocking intramedullary nailing of femoral-shaft fractures in adolescents: Preliminary results and complications. J Pediatr Orthop 1994, 14(2):178-83. 14. Astion DJ, Wilber JH, Scoles PV: Avascular necrosis of the capital femoral epiphysis after intramedullary nailing for a fracture of the femoral shaft. A case report. J Bone Joint Surg Am 1995,77(7):1092-4. 15. Raney EM, Ogden JA, Grogan DP: Premature greater trochanteric epiphysiodesis secondary to intramedullary femoral rodding. J Pediatr Orthop 1993, 13(4):516-20. 16. Metaizeau JP: Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the femur in children. J Bone Joint Surg Br 2004, 86(7):954-7. 17. Oztürkmen Y, Doðrul C, Balioðlu MB, Karli M. Intramedullary stabilization of pediatric diaphyseal femur fractures with elastic Ender nails. Acta Orthop Traumatol Turc. 2002, 36(3):220-7. 18. Rathjen KE, Riccio AI, De La Garza D: Stainless steel flexible 2007 Cilt: 6 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 107

intramedullary fixation of unstable femoral shaft fractures in children. J Pediatr Orthop 2007, 27(4):432-41. 19. Matsubara H, Yasutake H, Matsuda E, Uehara K, Niwada M, Tanzawa Y: Treatment of femoral shaft fractures in children using intramedullary kirschner wire pinning. J Orthop Sci 2005, 10(2):187-91. 20. Ho CA, Skaggs DL, Tang CW, Kay RM: Use of flexible intramedullary nails in pediatric femur fractures. J Pediatr Orthop 2006, 26(4):497-504. 21. Aktekin CN, Ozturk AM, Altay M, Toprak A, Ozkurt B, Tabak AY: Flexible intramedullary nailing of children. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007, 13(2):115-21. 22. Heybeli M, Muratli HH, Celebi L, Gülçek S, Biçimoðlu A. The results of intramedullary fixation with titanium elastic nails in children with femoral fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2004, 38(3):178-87. 23. Luhmann SJ, Schootman M, Schoenecker PL, Dobbs MB, Gordon JE: Complications of titanium elastic nails for pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 2003, 23(4):443-7. 24. Kiely N: Mechanical properties of different combinations of flexible nails in a model of a pediatric femoral fracture. J Pediatr Orthop 2002, 22(4):424-7. 25. Fricka KB, Mahar AT, Lee SS, Newton PO: Biomechanical analysis of antegrade and retrograde flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures using a synthetic bone model. J Pediatr Orthop 2004, 24(2):167-71. 26. Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J, Lascombes P: Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children. J Bone Joint Surg Br 1988, 70(1):74-7. 27. Mutimer J, Hammett RD, Eldridge JD: Assessing leg length discrepancy following elastic stable intramedullary nailing for paediatric femoral diaphyseal fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2007, 127(5):325-30. 28. Kubiak EN, Egol KA, Scher D, Wasserman B, Feldman D, Koval KJ: Operative treatment of tibial fractures in children: Are elastic stable intramedullary nails an improvement over external fixation? J Bone Joint Surg Am 2005, 87(8):1761-8. 29. Goodwin RC, Gaynor T, Mahar A, Oka R, Lalonde FD: Intramedullary flexible nail fixation of unstable pediatric tibial diaphyseal fractures. J Pediatr Orthop 2005, 25(5):570-6. 30. Gordon JE, Gregush RV, Schoenecker PL, Dobbs MB, Luhmann SJ: Complications after titanium elastic nailing of pediatric tibial fractures. J Pediatr Orthop 2007, 27(4):442-6. 31. Prévot J, Lascombes P, Métaizeau JP, Blanquart D. Supracondylar fractures of the humerus in children: treatment by downward nailing. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1990, 76(3):191-7. 32. Flynn JM, Waters PM: Single-bone fixation of both-bone forearm fractures. J Pediatr Orthop 1996, 16(5):655-9. 33. Houshian S, Bajaj SK: Forearm fractures in children. Single bone fixation with elastic stable intramedullary nailing in 20 cases. Injury 2005, 36(12):1421-6. 34. Celebi L, Muratli HH, Dogan O, Yagmurlu MF, Aksahin E, Bicimoglu A: [the results of intramedullary nailing in children who developed redisplacement during cast treatment of both-bone forearm fractures.]. Acta Orthop Traumatol Turc 2007, 41(3):175-82. 35. Yuan PS, Pring ME, Gaynor TP, Mubarak SJ, Newton PO: Compartment syndrome following intramedullary fixation of pediatric forearm fractures. J Pediatr Orthop 2004, 24(4):370-5. 36. Metaizeau JP: Reduction and osteosynthesis of radial neck fractures in children by centromedullary pinning. Injury 2005, 36 Suppl 1:A75-77. 37. Cho TJ, Choi IH, Chung CY, Yoo WJ, Lee KS, Lee DY: Interlocking telescopic rod for patients with osteogenesis imperfecta. J Bone Joint Surg Am 2007, 89(5):1028-35. 38. Roposch A, Saraph V, Linhart WE: Flexible intramedullary nailing for the treatment of unicameral bone cysts in long bones. J Bone Joint Surg Am 2000, 82-A(10):1447-53. 39. de Sanctis N, Andreacchio A: Elastic stable intramedullary nailing is the best treatment of unicameral bone cysts of the long bones in children?: Prospective long-term follow-up study. J Pediatr Orthop 2006, 26(4):520-5. 108