Rotavirus Enfeksiyonu ve Korunma

Rotavirus Enfeksiyonu ve Korunma Dr. Zafer Kurugöl PUADER 1. Güneydoğu ve Doğu Anadolu Bölgesel Sempozyumu 30-31 Mart 2013, Diyarbakır

LANCET 12 MAYIS 2010

5 yaş altı çocuklarda ölüm nedenleri (DSÖ, 2012) 40 35 30 25 453,000 Rotavirus % 20 15 10 5 0 Neonatal sebepler Solunum İshal Diğer Sıtma Kızamık HIV/AIDs Kazalar Enfeksiyonları WHO-Global Rotavirus Surveillance Network. Lancet Infect Dis. 2012;12:136-41. 5 yaş altı çocuk ölümlerinin %5 i

Epidemiyoloji Dünyada rotavirus hastalık yükü Gelişmekte Olan Ülkeler Gelişmiş Ülkeler Kongo Etopya Hindistan Nijerya Pakistan Hindistan ölümlerin % 22 si (98,621 ölüm) Mortalite Yüksek: 500 000 ölüm/yıl Düşük: <1000 ölüm/yıl 1 Linhares and Bresee, Pan Am J Public Health 2000 8(5) 305-331; 2 Cook et al, Bull WHO 1990 68 171-177; 3 Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561 570; 4 Ramachandran et al, J Clin Microbiol 1996 34 436 439; 5 Leite et al, Arch Virol 1996 141 2365 2374; 6 Bresee JS, et al. Pediatr Infect Dis J 2005; 7 Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565 572

Epidemiyoloji Dünyada rotavirus hastalık yükü Gelişmekte Olan Ülkeler Gelişmiş Ülkeler İnsidans Evrensel Evrensel 1 İlk enfeksiyon yaşı ortanca Daha küçük Daha büyük 6-8 ay 1 14-18 ay 1 Mevsimsellik Yıl boyu enfeksiyon 2 Ilıman iklimlerde kış hastalığı 2 Serotipler G1 G4 3 ama aynı zamanda ortaya çıkan/ daha az yaygın suşlar,g9,g8 4,5 G1 G4 3 Maliyet Çoğunlukla belirlenmemiştir 6 Yüksek (1 milyar ABD $) 6 Mortalite Yüksek: 500 000 ölüm/yıl 7 Düşük: <1000 ölüm/yıl 7 1 Linhares and Bresee, Pan Am J Public Health 2000 8(5) 305-331; 2 Cook et al, Bull WHO 1990 68 171-177; 3 Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561 570; 4 Ramachandran et al, J Clin Microbiol 1996 34 436 439; 5 Leite et al, Arch Virol 1996 141 2365 2374; 6 Bresee JS, et al. Pediatr Infect Dis J 2005; 7 Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565 572

Rotavirus hastalık yükü (2012) Risk 1 : 293 453,000 ölüm 1 : 65 2 milyon yatış 1 : 5 25 milyon poliklinik 1 : 1 111 milyon episode WHO-coordinated Global Rotavirus Surveillance Network. Lancet Infect Dis. 2012;12:136-41. 1 milyar ABD $ maliyet

Türkiye de Boğmaca Türkiye de rotavirus hastalık yükü

5 yaş altı çocuklarda ölüm nedenleri TÜRKİYE Perinatal nedenler Pnömoni Kalp hastalıkları Menenjitler Doğumsal anomaliler Semptomlar, iyi tanımlanmayan haller İshal Doğum travmaları Kazalar ve diğerleri TÜRKİYE DİE, Ölüm İstatistikleri, 1996.

5 yaş altı çocuk ölümlerinin %12.2 si ishal Türkiyede Sağliğa Bakış. TC Sağlık Bakanlığı 2007

WHO EUROPEAN REGION

WHO EUROPEAN REGION In the WHO European region, we found that rotavirus infections cause an estimated 6550 deaths and 146 287 hospital admissions each year in children aged <5 years. The largest single contribution to the AGE and rotavirus deaths was from Turkey, a country in the upper-middle-income group, with an estimated 1700 deaths due to rotavirus (26% of the total). Estimated mortality rate of 2.2/100 000 per year.

TÜRKİYE - İshal TÜRKİYE Ülkemizde ishal mortalitesi batı illerinde, üniversite hastanelerinde çalışan bizlerin düşündüğünden daha yüksek mi Bu rakamlar gerçeği yansıtıyor mu

A08.0

A08.0

Beş yaş altı çocuklarda ölüm nedenleri (TUİK, 2008) İshal nedeniyle ölen <5 yaş çocuk sayısı: 46 RV ishali nedeniyle ölen çocuk sayısı: 20-25

439,144 452,262 487,085 412,77 646,039 710,163 712,163 789,294 806,271 821,494 800,328 919,91 YILLARA GÖRE BİLDİRİLEN İSHAL OLGULARI TÜRKİYE 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 FORM 18

Türkiye de AGE prevalansı TÜRKĠYE NÜFUS SAĞLIĞI ARAġTIRMASI Son 2 hafta içinde ishal <5 yaģ 1993 Ağustos-Ekim 8619 hane halkı %25

Türkiye de AGE prevalansı TÜRKĠYE NÜFUS SAĞLIĞI ARAġTIRMASI 1993 Ağustos-Ekim 8619 hane halkı 2008 Ağustos-Ekim 8159 hane halkı Son 2 hafta içinde ishal <5 yaģ %25 %23 Ülkemizde her çocuk (özellikle <5 yaş) yaklaşık yılda en az bir AGE atağı geçirmektedir

Ülkemizde 0-6 yaş grubu çocuklarda %25.5 ile ishal en yaygın görülen ikinci hastalıktır.

Bu ishallerin ne kadarı RV ishali?

Türkiye de rotavirus çalışmaları-i İsim Yapıldığı yer Süre Yaş grupları Hasta Olgu S ıklık Yöntem Yıl sayısı sayısı Ceyhan Ankara 12 ay 0-2 333 61 16,30% RNAelektroforez 1984 Çelebi Erzurum 0-2 200 48 % 24.0 ELIS A 1992 Ş ıklar Ankara 10 ay, Nisan-ocak 0-2 88 20 % 22.4 ELIS A 2000 Gökay Istanbul 0-2 125 58 % 46.4 ElIS A 1995 Yıldırmak Ankara 12 ay 0-2 106 31 % 29.0 ELIS A 1992 Akbulut Istanbul 0-3 120 38 % 31.6 ELIS A 1994 Ulukanlıgil Ş.Urfa 12 ay 0-5 218 17 % 7.8 LA 2001 Hilmioğlu İzmir 6 ay yaz-sanbahar 0-5 57 13 % 23.0 ELISA 1994 Öztürk 0-5 187 39 % 21.2 ELIS A /LA 1995 Çoşkun İzmir 0-5 39 7 % 20.5 ELIS A 1993 Kanra Ankara 12 ay 0-5 187 40 21,50% ELISA 1992 Karslıgil Gaziantep 18 ay (2 kış) 0-6 46 9 % 19.6 Stat-Pak 1999 Aşcı Elazığ 0-6 200 59 % 30.0 ELIS A 1996 Gültekin S ıvas 0-6 111 14 % 13.0 LA 1993 Akdoğan Kayseri 12 ay 0-6 217 71 % 32.0 ELIS A / LA 1999 Başustaoğlu Ankara yaz-kış 0-14 368 62 % 16.8 ELIS A 1995 Kükner Ankara 12 ay 0-14 110 28 % 25.0 ELIS A 1993 Bora Istanbul 0-14 56 28 % 50.0 LA 1992 Baysallar Ankara 0-14 80 17 % 21.2 ELIS A 1995 Ergüven 0-14 519 110 % 21.2 ELIS A 1994 Türkoğlu Istanbul 6 yıl 0-14 826 210 % 25.4 ELIS A / LA 1993 Göçmen Istanbul 0-14 160 21 % 13.1 ELIS A 1995 Özsan Ankara kış-ilkbahar 0-14 86 18 % 22.0 Jel Elektroforez 1997

Türkiye de rotavirus çalışmaları-ii İsim Yapıldığı yer Süre Yaş grupları Hasta sayısı Sıklık Yöntem Yıl Kurugöl İzmir 12 ay 0-5 920 %39.8 ELISA 2003 Çataloluk Gaziantep 18 ay 0-5 508 %32.1 ELISA 2004 Karadağ Ankara 3 yıl 0-5 1099 %36.8 Immunokr. 2005 Şimşek Ankara 2 yıl 0-5 127 %29.1 ELISA 2005 Kurugöl İzmir 18 ay 0-5 219 %48.9 ELISA-HK 2006 Biçer İstanbul 1 yıl 0-5 1767 %23.9 ELISA 2008 İnci Konya 1 yıl 0-5 1258 %21.0 ELISA 2008 Bayraktar İstanbul 1 yıl 0-5 1358 %25.0 ELISA 2009 Balcı Denizli 1 yıl 0-5 930 %26.5 ELISA 2009

Türkiye de rotavirus çalışmaları-iii İsim Yapıldığı yer Süre Yaş grupları Hasta sayısı Sıklık Yöntem Yıl Ceyhan Türkiye 1 yıl 0-5 338 %53.1 ELISA 2009 Özdemir Mersin 1 yıl 0-5 363 %32.2 ELISA 2010 Meral Ankara 1 yıl 0-5 251 %21.1 ELISA 2011 Koroğlu Malatya 2005 salgını 0-91 9907 %52.7 ELISA,PCR 2011 HacımustafaBursa 1 yıl 0-15 5988 ELISA 2011 Bursa 1 yıl 0-5 1479 %25.0 ELISA 2011 Bursa 1 yıl yatan hst 1293 %31.0 ELISA 2011 Biçer İstanbul 1 yıl 0-5 1543 %25.0 ELISA 2011 Tapısız Ankara 1yıl 0-5 494 % 28.1 ELISA 2011 Ortalama: %32.4

%34

Polikinik/acil sevise başvuran ishal vakalarının 1/3 ünden, hastaneye yatırılanların yarısından rotavirus sorumludur. Center ELISA (%) - + Total Capa (Istanbul) 32 (34.9) 54 (65.1) 94 Çukurova (Adana) 57 (67.6) 34 (32.4) 94 Ege (Izmir) 16 (22.6) 33 (67.4) 49 HUTF (Ankara) 34 (32.6) 58 (57.4) 99 Total 159 (47.0) 179 (53.1) 338

Rotavirus hastalık yükü-türkiye 20-25 ölüm 7.663 hastane yatışı 199.620 poliklinik 539 bin vaka DSÖ, TC Sağlık Bakanlığı ve literatür verilerine göre tahmini RV hastalık yükü (Türkiye)

Rotavirus - Korunma Anne sütü Prebiotikler El yıkama Oyuncakların dezenfeksiyonu Hastane enfeksiyonundan korunma Korunma da hijyen??? Temiz su, hijyenik gıda kullanımı rotavirus bulaşını çok az etkiler. Bakteriyel gastroenteritlerden korunmada önemli olan kişisel ve toplumsal hijyen kuralları, rotavirus enfeksiyonlarının önlenmesinde etkili değildir. Kapikian A and Chanock R. Rotaviruses. In: Fields B et al, eds. Fields Virology, 3 rd ed; 1996: p. 1657 1708.

Çünkü, Feka-oral yol, solunum yolu? 1 ml dışkı 100.000.000.000 virus partikülü 1 Birçok kimyasal dezenfektana, sıcaklık değişimine dayanıklıdır. 2 Yayılım semptomlar başlamadan önce başlar ve 10. güne kadar devam eder. Enfekte bebekle temas eden erişkinlerin %30-50 si enfekte olur (asemptomatik) Rotavirus ishali kontrolünde tek yöntem aşılamadır. 1 Bishop RF. Arch Virol Suppl 1996;12:119-28; 2 Galil A, et al. J Med Virol 1986;18:317-26. Velazquez, et al. N Eng J Med1996; 335: 1022-8.

ROTAVİRUS AŞILARI Doz Orijin RV1 (Rotarix, GSK) 2 doz Human attenüe strain Monovalent RV5 (RotaTeq,Merck) 3 doz Bovine /Human reassortant Pentavalent Offit et al, Sem Pediatr Infect Dis 2002; 13: 190-195

KLİNİK ETKİNLİK ÇALIŞMALARI RV1 (Avrupa) RV5 (REST) Ciddi RV enf. %96 %98 Hastane yatışları %96 %96 Acil başvurusu %94 %93 Doktor başvurusu %84 %86 AAP. Pediatrics 2009; 123: 1412-20.

RV5 Etkinlik (3 yıllık izlem) Herhangi bir Rotavirus Serotipine Karşı Vaka Sayısı Aşı Grubu Plasebo Azalma Oranı (95% CI) Hastahane Yatış 57,054 15 248 %94 (90,97) Acil Başvurusu 57,054 18 298 %94 (90,96) Hastahane + Acil 57,054 33 546 %94 (91,96) Vesikari T, et al. Eur J Pediatr 2010;169(11):1379-86.

NREVSS: National Respiratory and Enteric Virus Surveillance System; Tate et al. ACIP Atlanta October 22-23, 2008; Parashar et al. 48th

İlk iki yılda (2008-2009) 77.000 ishal hospitalizasyonu önlenmiş ve yaklaşık 278 million $ kazanç sağlanmıştır. %69 azalma NREVSS: National Respiratory and Enteric Virus Surveillance System; Tate et al. ACIP Atlanta October 22-23, 2008; Parashar et al. 48th ICAAC / 46th IDSA Washington DC October 25-28, 2008

VAERS ye rapor edilen vakalar VAERS ye rapor edilen vakalar RV: Market sonrası Güvenirlik Surveyansı ABD de RV5 in ruhsat almasından sonra rapor edilen invajinasyon oranları beklenen oranlardan yüksek değildir. 1 7 günlük pencere RR: 0.51 (95% CI: 0.3 0.8) Toplam: 27 RotaTeq : 50 kontrol 1 21 günde RR: 0.30 (95% CI: 0.2 0.4) Total: 47 RotaTeq : 151 kontrol 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18 19 12 13 10 5 6 14 hafta 15 23 hafta 24 35 hafta İnvajinasyon yaşı Saptanan vakalar 60 50 40 30 20 10 0 55 56 40 16 19 12 6 14 hafta 15 23 hafta 24 35 hafta İnvajinasyon yaşı Beklenen vakalar 21 milyon doz RV5 dağıtımından sonra (Mart 2006 dan beri) saptanan ve beklenen invajinasyon vakaları (VAERS sistemi) Haber P, et al. Update of RotaTeq vaccine reports to VAERS, http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/downloads/mtg-slides-oct07/31rv.pdf. RR=Relatif Risk; VAERS=Vaccine Adverse Event Reporting System.

RV5 ile invajinasyon arasında ilişki gösterilmemiştir.

35 30 25 20 15 10 Finlandiya da etkinlik, RV5 (RV5 Fin aşı şemasına Eylül 2009 da eklendi) RVGE in Tampere University Hospital RVGE Tampere Universite Hastanesi May Mar Jan Nov Sep Jul May Mar Jan Nov Sep Jul May Mar Jan Nov Sep Jul May Mar Jan Nov Sep universal RV aşılaması 5 0 Mar 2006 2007 2008 2009 2010 Jan Nov Sep Jul 2011

Belçika da etkinlik, RV1 (Belçika da RV1 Kasım 2006 aşı şemasına girdi) %65 azalma Braeckman T, et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30:21-4.

Belçika da etkinlik, RV1 (Belçika da RV1 Kasım 2006 aşı şemasına girdi) %83 azalma Braeckman T, et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30:21-4.

Both vaccines were able to decrease the number of cases of rotavirus acute gastroenteritis and of severe rotavirus diseases. Vaccination was also associated with a dramatic reduction in hospitalizations and outpatient visits for all-cause acute gastroenteritis. Indirect protection after infant mass vaccination has been strongly suggested.

RV1 in RVGE hastane yatışlarına etkinliği %90 Snelling T et al. Clin Infect Dis 2009; 49: 428 31.

NEJM 2010;362:299-305

İshale bağlı (tüm etkenler) ölümlerde azalma %35 (2008) NEJM 2010;362:299 305

Rotavirus Aşıları Orta ve yüksek gelir grubundaki ülkelerde (Avrupa, Kuzey ve Güney Amerika) yapılan çalışmalar ve surveyans verileri, rotavirus aşılarının RV ishaline, özellikle ciddi RV ishaline karşı etkin ve güvenli bir koruma sağladığını göstermiştir. Cochrane Database Syst Rev, 2010 May 12;(5):CD008521. Gelişmekte olan ülkelerde etkinlikte farklı olabilir mi

Dünya Genelinde Rotavirus Serotip Dağılımı G2 11,0% G4 G3 2,7% 10,6% G9 2,0% G3 3,5% G2 10,7% G4 14,4% G6 0,1% G9 1,3% G4 4,6% G3 1,0% G2 10,8% G9 9,6% G1 73,7% Kuzey Amerika, N=2892 Avrupa, N=17475 G1 70,0% G1 74,0% Avustralya/Okyanusya, N=6995

Dünya Genelinde Rotavirus Serotip Dağılımı G5 2,4% G9 8,8% G4 16,8% G9 3,3% G10 0,3% G12 0,2% G4 14,4% G3 4,5% G1 54,5% G3 7,1% G1 53,8% G2 15,4% G2 18,4% Güney Amerika, N=2950 Asya N=13126 G2 11,0% G4 G3 2,7% 10,6% G9 2,0% G3 3,5% G2 10,7% G4 14,4% G6 0,1% G9 1,3% G4 4,6% G3 1,0% G2 10,8% G9 9,6% G1 73,7% Kuzey Amerika, N=2892 Avrupa, N=17475 G1 70,0% G1 74,0% Avustralya/Okyanusya, N=6995

Dünya Genelinde Rotavirus Serotip Dağılımı G4 14,4% G3 4,5% G5 2,4% G9 8,8% G1 54,5% G10 8,3% G12 8,3% G8 9,7% G1 29,0% Afrika G1 %23-34 G4 16,8% G3 7,1% G9 3,3% G10 0,3% G12 0,2% G1 53,8% G2 11,0% G2 15,4% Güney Amerika, N=2950 G4 G3 2,7% 10,6% G9 2,0% G3 3,5% G2 10,7% G9 12,4% G4 14,4% G4 15,2% G6 0,1% G9 1,3% G3 9,0% G2 8,3% Afrika G5, G8, G10, G12 Afrika G3P1A[8], G2P1B [4], G4P1A [8] G2 18,4% G4 4,6% G3 1,0% G2 10,8% Asya N=13126 G9 9,6% G1 73,7% Kuzey Amerika, N=2892 Avrupa, N=17475 G1 70,0% G1 74,0% Avustralya/Okyanusya, N=6995 Serotiplerde farklılık = Etkinlikte farlılık

Gelişmekte olan ülkelerde rotavirus aşı çalışmaları

4.2 atak koruma/100

6.7 atak koruma/100 4.2 atak koruma/100 Rotavirus aşılarının etkinliği düşük gelirli ülkelerde orta ve yüksek gelirli ülkelere göre daha düşük olmasına rağmen, halk sağlığı üzerine olan etkileri daha anlamlıdır.

Rotavirus aşılarının etkinliği düşük gelirli ülkelerde orta ve yüksek gelirli ülkelere göre daha düşük olmasına rağmen, halk sağlığı üzerine olan etkileri daha anlamlıdır. Bu veri, WHO nun global aşı önerisini desteklemektedir. Cochrane Database Syst Rev, 2012 Feb 15;2:CD008521.

Rutin aşı takviminde RV aşısı uygulayan ülkeler ABD Meksika Kanada Brezilya El Salvador Panama Venezuela Ekvator Belçika Finlandiya Lüksemburg Avusturya Moldova Letonya Fas Peru Kolombiya Hırvatistan Nijerya LitvanyaKuzey Sudan Irak Bolivya Honduras Paraguay Guatemala Dominik Cum. Nikaragua Guyana Cayman Adaları Güney Afrika Ruanda Kongo, Kamerun Çad, Namibya Gine, Mozanbik Angola, Tanzanya Madagaskar Togo, Malawi Bahreyn Katar İsrail Kaynak: WHO vaccine-preventable diseases: monitoring Zimbabwe system 2012 global summary Avusturalya Palau Filipinler Mikronezya Tayland Fiji 55 ülkede rutin aşı takviminde

Bazı Avrupa ülkelerinde rotavirus aşılama oranları 100% 80% 91% 91% 97% Domino effect of rotavirus vaccination in Europe 60% 40% 41% 37% 23% 25% 20% 7% 0% 1% 1% 0% Finland Belgium Austria Spain Portugal Greece Germany France Italy Denmark Sweden Norway Katnak: IMS Health MIDAS database Estimated coverage rate 2007 Estimated coverage rate 2008 Estimated coverage rate 2009 Estimated coverage rate 2010 Moldova Letonya Hırvatistan Litvanya

Rotavirus aşılamasında engeller Farklı coğrafi bölgelerde serotip farklılığı Zaman içinde serotiplerde değişim Maliyet Dinleyici and Kurugöl. Expert Rev Vaccines 2010; 9(3): 261 272.

Rotavirus aşılamasında engeller Farklı coğrafi bölgelerde serotip farklılığı Zaman içinde serotiplerde değişim Dinleyici and Kurugöl. Expert Rev Vaccines 2010; 9(3): 261 272.

Rotavirus Serotip Dağılımı-Türkiye G4 13,7% diğer 2,9% G9 2,9% G3 4,9% G2 5,9% Gaziantep, N=119 G1 69,6% İzmir, N= 920 Kurugöl Z, et al. Turk J Ped 2003; 45: 290-294.

Rotavirus Serotip Dağılımı-Türkiye G4 13,7% diğer 2,9% G9 2,9% diğer 14,0% G3 4,9% G2 5,9% Gaziantep, N=119 G1 69,6% G9 17,0% G4 4,0% G3 3,0%G2 3,0% G1 59,0% İzmir, N= 920 Ankara, N=332 Kurugöl Z, et al. Turk J Ped 2003; 45: 290-294. Bozdayı G, et al. J Med Virol 2008; 80: 733-40.

Rotavirus Serotip Dağılımı-Türkiye G4 13,7% diğer 2,9% G9 2,9% diğer 10,0% G9 5,9% G1 32,0% diğer 14,0% G3 4,9% G2 5,9% Gaziantep, N=119 G1 69,6% G2 G4 9,0% 42,0% G3 1,0% G9 17,0% G4 4,0% G3 3,0%G2 3,0% G1 59,0% İzmir, N= 920 Gaziantep, N=119 Ankara, N=332 Kurugöl Z, et al. Turk J Ped 2003; 45: 290-294. Bozdayı G, et al. J Med Virol 2008; 80: 733-40. Çataloluk O, et al. Epidemiol Infect 2005;133:673-8.

Rotavirus Serotip Dağılımı-Türkiye diğer 14,0% G9 17,0% G1 59,0% G4 4,0% G3 3,0%G2 3,0% Ankara, N=332. Bozdayı G, et al. J Med Virol 2008; 80: 733-40.

Rotavirus Serotip Dağılımı-Türkiye diğer 14,0% G5, G8, P[10], ve P[3] diğer 25,0% G1 11,0% G2 13,0% G9 17,0% G1 59,0% G3 9,0% G4 4,0% G3 3,0%G2 3,0% G9 30,0% G4 12,0% Ankara, N=332 Ankara, N=100 Farklı coğrafi bölgelerde serotip farklılığı olduğu gibi, aynı bölgede de zaman içinde serotiplerde değişim olabilir.. Bozdayı G, et al. J Med Virol 2008; 80: 733-40. Serotiplerde farklılık, Etkinlikte farklılığa neden olmaz Tapısız A, et al. Curr Microbiol 2011; 63:517 22

Rotavirus aşılamasında engeller Farklı coğrafi bölgelerde serotip farklılığı Zaman içinde serotiplerde değişim Maliyet Dinleyici and Kurugöl. Expert Rev Vaccines 2010; 9(3): 261 272.

Rotavirus vaccination may be considered a cost-effective intervention.

RV aşılaması, RV hastalık yükünü azaltarak direkt sağlık harcamalarında tasarruf sağlayabilir.

ÖZET Rotavirus aşıları (RV1 ve RV5) rotavirus ishaline, özellikle ciddi RV ishaline karşı etkin ve güvenli bir koruma sağlar. DSÖ, RV aşılarının tüm ülkelerin ulusal aşı programına eklenmesini önermektedir. Ancak, global rotavirus aşılaması için önemli engeller vardır (maliyet).

ÖZET Ülkemizde, rotavirus ishali ölümlere neden olmasa bile, azımsanmayacak sayıda poliklinik/acil başvurusuna, hastane yatışına ve morbiditeye neden olur. Rutin RV aşılaması, RV hastalık yükünü azaltacaktır. Ancak, maliyet etkin bir uygulama olacağını söylemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Korunmak tüm çocukların hakkı

Rotavirus aşıları- herd immünite

Rutin RV aşılaması Mayıs 2007 İshale bağlı çocuk ölümlerinde azalma (2008) <11 ay bebeklerde %44 NEJM 2010;362:299 305

Rutin RV aşılaması Mayıs 2007 İshale bağlı çocuk ölümlerinde azalma (2008) <11 ay bebeklerde %44 12 23 ay çocuklarda %37 İshal ölümlerinde azalma (2009) <11 ay bebeklerde %66 12 23 ay çocuklarda %68 (herd immünite) NEJM 2010;362:299 305

Rotavirus aşıları- herd immünite

Rutin RV aşılamasının beklenmedik etkisi herd immünite

Korunmak tüm çocukların hakkı

Korunmak tüm çocukların hakkı

Antijenik kayma Rotavirus aşılamasının uygulamaya girmesinden sonra anlamlı bir suş kayması veya escape mutasyon kaydedilmemiştir.

ÖZEL DURUMLARDA AŞILAMA 2006 önerisi 2008 önerisi Evde immun yetmezlikli birey Aşılanabilir Değişiklik yok (HRV den sonra virüs yayılımı daha sık, uzun süreli) Evde hamile olması Aşılanabilir Değişiklik yok Aşıyı kusma Doz tekrarı yapmayınız Değişiklik yok Aşı sonrası hospitalizasyon Yakın zamanda antikor içeren ürün kullanılması Genel kurallara uyulur Mümkünse, 42 gün ertele Değişiklik yok Herhangi bir zamanda yapılabilir.

ÖNERİLER Her iki rotavirüs aşısının ilk dozları, bebek 6-15 haftalık (14 hafta 6 güne kadar) iken verilmelidir. 15 hafta 0 günden büyük olgulara rotavirus aşısı başlanmaz. CDC. 25 Haziran 2008 www.cdc.gov/vaccines/recs/default.htm

ÖNERİLER Her iki rotavirüs aşısının ilk dozları, bebek 6-15 haftalık (14 hafta 6 güne kadar) iken verilmelidir. 15 hafta 0 günden büyük olgulara rotavirus aşısı başlanmaz. Herhangi bir nedenle, ilk aşı dozu 15. haftada veya daha sonra yapılmışsa, aşılama şeması önerildiği şekilde tamamlanır. Çünkü, ilk aşı dozunun yapılma zamanı daha sonraki dozların etkinliği ve güvenirliğini etkilemez. CDC. 25 Haziran 2008

Rotavirus aşısı - Öneriler RotaTeq, 2-4-6 ay şeması ile 3 doz İlk aşı dozu, bebek 6-15 haftalık iken verilmelidir. İki doz arasıdaki minimum süre: 4 hafta Aşılama 8 ay 0 güne = ~34 hafta 6 güne kadar tamamlanmalıdır.

Yeni Öneriler RV5 (RotaTeq) RV1 (Rotarix) İlk doz için min. yaş 6 hafta 6 hafta İlk doz için max. yaş İki doz arasındaki süre Son doz için max. yaş 12 hafta 0 gün 14 hafta 6 gün 4-10 hafta En az süre: 4 hafta 32 hafta 0 gün LA: 12 hafta Avrupa: 14 hafta 6 gün 14 hafta 6 gün 1-2 ay En az süre: 4 hafta 24 hafta 6 gün 8 ay 0 gün 8 ay 0 gün CDC. 25 Haziran 2008

ÖNERİLER Bir RV aşısı ile başlanan aşılama diğer bir RV aşısı ile tamamlanabilir mi? a. Evet b. Hayır

ÖNERİLER Bir RV aşısı ile başlanan aşılama, mümkünse, aynı RV aşısı ile tamamlanmalıdır.

ÖNERİLER Bir RV aşısı ile başlanan aşılama, mümkünse, aynı RV aşısı ile tamamlanmalıdır. Farklı tiplerle aşılama konusunda yeterli veri yok Farklı tiplerle aşılamanın, tek bir aşı ile yapılana göre ilave risk getirdiği teorik olarak düşünülmemektedir. Her ne kadar farklı tiplerle aşılama nedeniyle etkinliğin azalma olasılığı varsa da, farklı tiplerle tamamlanmış aşılama, aynı tiple tamamlanmamış aşılamadan daha efektiftir.

ÖNERİLER Bir RV aşısı ile başlanan aşılama, mümkünse, aynı RV aşısı ile tamamlanmalıdır. Farklı tiplerle aşılama konusunda yeterli veri yok Farklı tiplerle aşılamanın, tek bir aşı ile yapılana göre ilave risk getirdiği teorik olarak düşünülmemektedir. Her ne kadar farklı tiplerle aşılama nedeniyle etkinliğin azalma olasılığı varsa da, farklı tiplerle tamamlanmış aşılama, aynı tiple tamamlanmamış aşılamadan daha efektiftir. Bu nedenle, aynı aşı bulunamıyorsa veya bilinmiyorsa, diğer aşı ile aşılama tamamlanabilir. Cortase M. CDC. 25 Haziran 2008

ÖNERİLER Hafif ishal aşı yapılması için engel oluşturmaz, özellikle bebek ilk aşı için 12 haftayı geçecekse aşı uygulanması önerilir. Orta ve şiddetli ishal olgularında aşılamanın ertelenmesi önerilir, bu olgulara iyileşince aşı uygulanır.

ÖNERİLER Hafif ishal aşı yapılması için engel oluşturmaz, özellikle bebek ilk aşı için 12 haftayı geçecekse aşı uygulanması önerilir. Orta ve şiddetli ishal olgularında aşılamanın ertelenmesi önerilir, bu olgulara iyileşince aşı uygulanır. Rotavirus aşılaması tamamlanmadan önce rotavirus gastroenteriti geçiren bebeklere, rotavirus aşısı başlanmalı veya dozlar tamamlanmalıdır. Çünkü, ilk enfeksiyon genellikle parsiyel immünite sağlar.

ÖNERİLER Anne sütü emme aşı etkinliğini azaltmaz (recommendation grade A), anne sütü emen ve emmeyen bebeklerde aşı etkinliği benzer bulunmuştur. AAP. Guidelines for Use of Rotavirus Vaccine. Pediatrics 2007

ÖNERİLER Anne sütü emme aşı etkinliğini azaltmaz (recommendation grade A), anne sütü emen ve emmeyen bebeklerde aşı etkinliği benzer bulunmuştur. Aşı yapıldıktan hemen sonra bebeğin kusması veya tükürmesi durumunda tekrar aşı uygulanmamalıdır (recommendation grade D). Daha sonraki rotavirus aşı dozları, önerilen aralıklarla verilir. Tekrar aşı verilmesinin yarar ve risklerini değerlendirmek için ilave çalışmalara gerek vardır. AAP. Guidelines for Use of Rotavirus Vaccine. Pediatrics 2007

Prematüreler Prematüreler, tranplasental antikor geçişi olmadığı için, normal yeni doğanlara göre daha fazla rotavirus enfeksiyon riski taşırlar. Prematürelerin hayatlarının ilk yılında viral gastroenterit sebebi ile hastaneye yatışlarının göreceli olarak daha fazla olabileceği çalışmalar ile gösterilmiştir.

Prematüreler Prematüreler, tranplasental antikor geçişi olmadığı için, normal yeni doğanlara göre daha fazla rotavirus enfeksiyon riski taşırlar. Prematürelerin hayatlarının ilk yılında viral gastroenterit sebebi ile hastaneye yatışlarının göreceli olarak daha fazla olabileceği çalışmalar ile gösterilmiştir. RotaTeq ile 2070 prematüre bebekte (25-36 haftalık) yapılan bir çalışmada, prematürlerde RotaTeq in etkinliği ve güvenirliğinin term bebeklerle aynı olduğu gösterilmiştir. Hiçbir invajinasyon vakasına rastlanmamıştır. Plaseboya göre yan etki insidansı benzer bulunmuştur. Govieia MG, et al. Ped Infect Dis 2007;26:1099-1104.

Prematüreler, tranplasental antikor geçişi olmadığı için, normal yeni doğanlara RV5 göre Plasebo daha fazla rotavirus enfeksiyon riski (n=764) taşırlar. (n=818) Prematürelerin hayatlarının ilk yılında viral gastroenterit sebebi ile hastaneye yatışlarının göreceli olarak daha fazla olabileceği çalışmalar ile gösterilmiştir. Azalma oranı (95% CI) Hastane yatışları 0 12 100% (53 100) PRV ile 2070 prematüre bebekte (25-36 haftalık) yapılan bir çalışmada, prematürlerde PRV nin etkinliği ve güvenirliğinin term bebeklerle aynı olduğu gösterilmiştir. Hiçbir invajinasyon vakasına rastlanmamıştır. Plaseboya göre yan etki insidansı Acil servis başvuruları 0 9 100% (67 100) Hastane yatışları + Acil servis başvuruları Prematüreler 0 21 100% (82 100) Govieia MG, et al. Ped Infect Dis 2007;26:1099-1104. REST çalışmasında, prematürelerde hiçbir invajinasyon vakasına rastlanmadı. Plaseboya göre yan etki insidansı benzer bulundu. (ciddi yan etki PRV yapılanlarda %5.5, plasebo grubunda %5.8).

Prematüreler Yarar > risk Prematürelerin, term bebeklerle aynı aşı şeması ile aşılanması önerilir. Rotavirus aşısı yapılması için: Prematüre en az 6 haftalık olmalı, Klinik olarak stabil olmalı İlk doz hastaneden çıkış anında veya çıkıştan sonra verilmelidir. ACIP. 25 Haziran 2008

İmmun yetmezlikli bir kişi ile aynı evde yaşayan bebeğe RV aşısı yapılabilir mi? a. Evet b. Hayır 2008 önerisi Evde immun yetmezlikli birey Aşılanabilir (RV1 den sonra virüs yayılımı daha sık, uzun süreli) RotaTeq tercih edilir.

Rotavirus aşılamasının amacı nedir? a. Rotavirus enfeksiyonuna karşı korunmak b. Orta/ciddi enfeksiyona karşı korunmak c. Hastane yatışlarını ve ölümleri önlemek d. Morbidite ve ekonomik kayıpları azaltmak

Rotavirus enfektsiyon olasılığı Rotavirus aşılamasının amacı 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 1. enfeksiyon Orta-Ağır Doğal RV enfeksiyonu, sonraki enfeksiyonların sıklığı ve 2. enfeksiyon şiddetini anlamlı olarak azaltır. 3. enfeksiyon 4. enfeksiyon 5. enfeksiyon 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Yaş (ay) Hafif 1 Velázquez FR et al. N Engl J Med 1996; 335: 1022 1028

Rotavirus enfektsiyon olasılığı Rotavirus aşılamasının amacı Doğal rotavirus enfeksiyonunun sağladığı korumayı taklit İki doğal enfeksiyon sonraki orta/ağır hastalığa karşı %100 korunma sağlar 1 Orta/ağır hastalığa karşı koruma 2 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Hastane yatışlarını ve ölümleri önleme Morbiditeyi ve ekonomik kayıpları azaltma 1. enfeksiyon 2. enfeksiyon 3. enfeksiyon 4. enfeksiyon 5. enfeksiyon 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Yaş (ay) Orta-Ağır Hafif Asemptomatik 1 Velázquez FR et al. N Engl J Med 1996; 335: 1022 1028 2 Velazquez, et al. J Infect Dis 2000;182:1602-9.