HASEKi TIP BULTENI the medical bulletin of haseki hospital HASEKİ HASTANESİ VAKFI VAYIN ORGANI Editör: Doç. Dr. Mustafa YENİGÜN TEMMUZ-AGUSTOS-EYLÜL-1997 /CİLT: 35 SAYI: 3
HASEKİ TIP BÜLTENİ CİLT: 35, SAYI : 3, TEMMUZ-AGUSTOS - EYLÜL 1997 LARENKS KANSERLERİNDE BOYUN METASTAZ ORANLARI VE ETKİLEYEN FAKTÖRLER (THE INCIDENCE OF CERVICAL METASTASIS AND EFFECTIVE FACTORS in LARYNGEAL CANCER) A. Hamdi.. KEPEKÇİ*, Özgür YİGİT*, Burhan DADAŞ*, O. GOKŞEN*, O. SANISOGLU*, Turgay HAN** ÖZET Bu çalışma, Haseki Hastanesi KBB Kliniğinde larenks kanseri nedeniyle ameliyat olþÿ mve u_ beraberinde boyun disseksiyonu yapılmı olan 93 hastanın retrospektif incelenmesiyle yapıldı. Çalışmamızda gizli boyun metastazı % 23.8 bulundu. Boyun metastazının en sık yerleşim yeri orta ve üst juguler lenf nodlarıdır. Boyun metastazlı 32 hastanın 19'unda üst juguler, 9'unda ise orta juguler lenf nodlarında metastaz mevcuttu. Larenks tümörünün evresi arttıkça boyun metastazı ve gizli boyun metastazı oranı artmaktadır. 28 T 2 Iezyonlu hastanın 4'ü gizli, 4'ü N + 8 (%28)'inde, 40 T 3 lezyonlu hastanın 8'i gizli, 6'sı N + 14 (%35)'ünde, 20 T 4 lezyonlu hastanın 3'ü gizli, 7'si N+ 10 (%50)'unda boyun metastazı mevcuttu. 10 T lezyonlu hastada ise boyun metastazı tespit edilemedi. Kötü diferansiye tümörler, iyi diferansiye tümörlere göre daha fazla boyun metastazı yapmaktadır. SUMMARY Ninety-tlıree patients who were underwent laryngectomy and neck dissections in Otorynolaryngology Clinic of Hospital were retrospectively reviewed. Tlıe incidence of occult cervical metastasis was found 23.8 percent in our study. Metastatic cervica/ nodes for /aryngeal cancer were mostly in tlıe upper and middle cervica/ jııgıılar chain. 32 patients Jıad cervical involııment of wlıom 19 Jıad tlıe upper Dr., Haseki Hastanesi KBB Kliniği Uzman Dr. Dr., Haseki Hastanesi KBB Kliniği Klinik Şefi
234 Kepekçi A. H., Yiğit Ö., Dadaş B., Gökşen O., Sanisoğlu O., Han T. jugular nodes metastases and 9 had the middle jugular nodes metastases. The risk of cervical metastases increased with the size of the primary lesions. 28 patients had T 2 lesions, ofwlıom 8 (28 percent) had cervical metastases (4 occult, 4 N+). 40 patients had T 3 lesi ons, of wlıom 14 (35 percent) had cervical metastases (8 occult, 6 N + ). 20 patients lıad T 4 lesions, of wlıom 1 O (O percent) had cervical metastases (3 occult, 7 N + ). 10 patients witlı T lesions had not cervical metastases. We found a lıiglı correlation between cervical metastasis and tlıe cellu/ar differentiation of tlıe primary /aryngeal cancer. GİRİŞ Larenks kanserli hastalarda boyunda ortaya çıkan lenf modu metastazları hastalığın prognozunu etkileyen en önemli unsurlardan birisidir. Boyundaki metastazın tedavisi primer lezyonun tedavisi kadar önem taşır. Bu nedenle boyuna metastaz oranlarının ve bunu etkileyen faktörlerin bilinmesi tedavi yönteminin düzenlenmesi açısından önem taşır. Bu metastazların kontrol edilmesinde değişik tedavi metodları uygulanmaktadır: Larenks kanseri ile birlikte boyunda palpabl nodül bulunduğunda boyun disseksiyonu yapılması uygun cerrahi tedavi yöntemidir. Ancak primer lezyon ile birlikte boyunda palpabl nodül yoksa elektif boyun disseksiyonu yapılması konusunda yıllardır süren tartışmalar vardır. N 0 boyna radyoterapi önerenlerin yanında elektif boyun disseksiyonu öneren merkezlerde bulunmaktadır (1,2,3). Klinik muayene ile lenf nodülü saptanamayan hastalarda primer tümörün yeri, evresi ve diferansiasyon derecesine göre % 15-75 arasında gizli boyun metastazı tespit edilmektedir (4,5,6,7). Michael ve arkadaşları gizli metastaz olasılığının %20'den fazla olması durumunda tedavi edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir (8).0gura'ya göre gizli boyun metastaz glottik kanserlerde % 15, supraglottik kanserlerde %27, transglottik kanserlerde %40, hipofarenks kanserlerinde %50, subglottik kanserlerde %20'dir. Bu çalışmamızda larenks kanserli hastalarda primer tümörün yeri ve evresine göre boyunda gizli metastaz oranlarını ve bunu etkileyen faktörleri inceledik. MATERYAL VE METOD: Bu çalışma, Haseki Hastanesi KBB kliniğinde 1979-1984 yılları arasında opere edilen 93 larenks kanserli hastanın retrospektif olarak incelenmesi sonucu gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya boyun disseksiyonu yapılan larenks kanserli hastalar dahil edildi. Yaşları 33-75 arasında değişmekteydi. Yakaların 92'si erkek, l'i kadındı. Tablo l 'de de görüldüğü gibi 30-40 yaş arası 9 (%9.6) hasta, 41-50 yaş arası 23 (%24. 7) hasta, 51-60 yaş arası 33 (%35.4) hasta, 61-70 yaş arası 27 (%29) hasta, 71 yaş üzerinde bir (%1.07) hasta mevcuttu. Tablo 1. Yakaların yaşdağılımına göre durumu. 30 40 41 45 51 60 61-70 71t Toplam T, 1 1 2 1. 5 T2 1 7 8 11 1 28 T3 4 12 12 12-40 T4 3 3 11 3-20 No 7 13 25 16. 61 N gizli - 3 4 8-15 N1 1 5 3-1 10 N2 1 2 1 3 7 Toplam 9 23 33 27 2 Olguların %96'sı sigara içiyordu. Alkol kullanım oranı ise %30 olarak bulundu. Alkol kullananların tamamı beraberinde sigara da kullanıyordu. Hastaların yaşı, öyküsü, fizik muayene bulguları, lezyonun lokalizasyonu, ameliyat öncesi boyunda lenf nodu durumu, yapılan ameliyat ve spesmenin patoloji sonuçları değerlendirildi. Ameliyat öncesi ve sonrası patoloji sonucuna göre boynun durumu Nü ve N( +) olarak değerlendirildi. Nodal klinik ve patolojik (+)olan boyunlar N( + ), klinik(-) patoloji(+) boyunlar yalancı(-) (gizli metastaz), klinik (+),patoloji(-) olan boyunlar ise yalancı (+) olarak değerlendirildi. Klinik olarak N, palpasyon bulguları ile değerlendirildi. Boyun metastazı, lenf nodunun yerine göre seviyelendirildi. Tümörün evresi ve histopatolojik diferansiasyonuna göre boyun metastaz sonuçları incelendi.
Larenks Kanserlerinde Boyun Metastaz Oranlan ve Etkileyen Faktörler 235 BULGULAR 93 hastaya 165 boyun disseksiyonu yapıldı. Bunlardan 141 adedi modifiye radikal boyun disseksiyonu (MRBD), 24 adedi ise radikal boyun disseksiyonu (RBD) şeklindeydi. 158 tanesine bilateral modifiye radikal boyun disseksiyonu (EMRBD) uygulanmıştı. 14 hastaya bir tarafa radikal boyun diseksiyonu diğer tarafa MRBD yapılmıştı. 10 hastaya tek taraflı radikal boyun diseksiyonu, 11 hastaya da tek taraflı MRBD uygulanmıştı. Histopatolojik olarak olguların tamamı epidermoid karsinom idi. AJCC'nin TNM sınıflamasına göre 5 olgu (%5.3) T 1, 28 olgu (%30.1) TZ, 40 olgu (%30.1) T 3, vaka, 20 olgu (%21.5) T 4 larenks kanseri olarak değerlendirildi (Tablo 2). Klinik olarak boyundaki lenf nodu değerlendirmesine göre dağılımı ise 61 olgu (%65) No' 10 olgu (%10.7) N 1, 7 olgu (%7.5) vaka, N2 olarak belirlendi. Okült metastaz (N gizli) 15 olguda (%23) belirlendi. Tablo 2: T evresine göre boyun metastaz oranlan. Total No N gizli N1 N2 T1 5 5... T2 28 20 4 2 2 T3 40 26 8 3 3 T4 20 10 3 5 2 Toplam 93 61 15 10 7 Tablo 3'de hastalara uygulanan ameliyatlar görülmektedir. Klinik muayene sonucu metastaz düşünülmezken histopatoloj ik değerlendirme sonucu metastaz saptanan hasta sayısı 15 (%23) olarak bulundu. Klinik muayene sonucu metastaz düşünülüp histopatoloj ik olarak doğrulanan olgu sayısı ise 17 (% 18.2) idi. Tablo 3. Hastalara uygulanan ameliyatlar. Yapılan Ameliyat Vaka Sayısı T.L. + İpsilateral RBD+Kontr MRBD 12 T.L. + İpsilateral ABD 9 T.L. + İpsilateral MRBD 8 Near total L. + Bilateral MABD 6 Near total L. + İpsilateral ABD + Kontr MABD 1 Near total L. + İpsilateral MABD 1 Supraglottik L. + bilateral MABD 5 Supraglottik L. + İpsilateral ABD + Kontr MABD 1 Supraglottik L. + İpsilateral MABD 2 Krikokyoidopeksi + İpsilateral MABD 1 T.L. + Bilateral MABD 47 Toplam 93 T.L. Total Lareııjektomi RBD Radikal Boyun Diseksiyonu MRBD: Modifiye Radikal Boyun Diseksiyoııu L. Lareııjektonıi Klinik muayenede metastaz düşünülüp histopatolojik değerlendirme sonucu metastaz olmadığı saptanan yalancı (+)olgu sayısı 13 olarak bulundu (Tablo 4). Boyun metastazlı 32 hastanın 32 hastanın 19'unda üst juguler, 9'unda orta juguler, 3'ünde submandibuler, 1 'inde de alt juguler bölge lenf nodlarının tutulduğu görüldü (Tablo 4). Gizli metastaz tesbit edilen 15 olgunun 4'ü (%26) T2, 8'i (%52) T 3, 3'ü (%20) T 4 olarak tesbit edildi (Tablo 5). Tablo 5'de görüldüğü gibi N 1 ve N 2 boyun metastazlı hastaların T sınıflamasına göre dağılımı ise T 2'de 4 (%23.5) vaka T 3 'de 6 (%35.2) vaka, T 4 'de 7 (%53.8) olgu olarak tesbit edildi. Klinik muayenede Nü olarak bulunan 63 olgudan 48 tanesi histopatolojik olarak Nü bulundu. 15 tanesinde ise gizli metastaz tesbit edildi. Klinik olarak Tablo 4. Boynun bölgelerine göre metastaz dağılımı. Submental Üst Juguler submandibuler bölge (Jugulodigastrik) Seviye I Seviye il N gizli - 9 Yalancı (+) - 8 N+ 3 10 Orta Juguler Alt Juguler (Jugulodigastrik) (Jugulodigastrik) Arka Üçgen Seviye ili Seviye iv Seviye V 6. - 5. - 3 1 -
236 Kepekçi A. H., Yiğit Ö., Dadaş B., Gökşen O., Sanisoğlu O., Han T. Tablo 5. N gizli ve N (+) hastalann T evresine göre dağılımı. T1 T2 T3 T4 N gizli - 4 8 3 N (+) - 4 6 7 N( +) bulunan 30 olgunun histopatolojik incelemesinde 13 NO, 17 N( +) olarak bulundu (Tablo 6). Tablo 6. Kliııik muayenenin histopajolojik sonuçlarla karşılaştırılması. Histolojik N No N gizli N (+) Toplam Klinik N No 48 15. 63 N (+) 13. 17 30 Toplam 61 15 17 93 Toplam 93 olgunun 40 (%43) tanesi supraglottik, 48 (%51) tanesi transglottik olarak bulundu. Gizli boyun metastazı olan 15 hastanın 5 (%33.3) tanesinde supraglottik 8 (%53) tanesinde transglottik, 2 (%13) tanesinde glottik tümör vardı. N( +) 17 olgunun 7'si supraglottik, lo'u transglottikti. Supraglottik lezyonların 12 (%30) sinde, transglottik lezyonların 18 (%37)'inde, boyun metastazı tespit edildi (Tablo 7). İyi diferansiye epidermoid karsinom bulunan 34 hastanın 33 tanesinde Nü boyun, 1 tanesi ise gizli boyun metastazı mevcuttu. Kötü diferansiye 27 olgunun 6 tanesinde Nü boyun, 11 tanesinde gizli boyun metastazı, 10 tanesinde ise N( +) boyun tespit edildi. Orta derecede diferansiye 32 olgunun 22'sinde Nü boyun, 3'ünde gizli boyun metastazı, 7'sinde N( +) boyun tesbit edildi. Yani gizli boyun metastazı kötü diferansiye grupta %40, orta derecede diferansiye grupta %9, iyi diferansiye grupta %3 olarak tesbit edildi (Tablo 8). Tablo 8. Larenks kanserinin diferansiye durumuna göre boyun metastazı. No N gizli N (+) Toplam iyi diferansiye 33 1-34 Orta diferansiye 22 3 7 32 Kötü diferansiye 6 11 10 27 TARTIŞMA Bu çalışmamızda gizli boyun metastaz oranı ve bunu etkileyen faktörlerle ilgili olarak elde ettiğimiz sonuçları literatür ışığında değerlendirmeyi amaçladık. Baş boyun kanserlerinde uygun tedavi henüz çözülmemiş bir onkolojik sorundur. Boyun metastazları en önemli risk faktörü ve prognoz belirleyici unsurdur (9,10), Larenks kanserinde TNM sınıflamasına göre NO olgular hemen daima metastaz içermeyen nodüller anlamına gelmektedir. Neoplazmlardaki yayılma belli bir prensip içinde olmaktadır. Yapılan birçok araştırmayla belirlendiği gibi uzak metastazlar, mutlaka bölgesel lenf nodüllerinin tutulma sürecinden sonra olmaktadır (t l), Klinik olarak preoperatif metastaz ihtiva etmediği sanılan boyun lenfatik zincirinde postoperatif yapılan histopatoloj ik inceleme!erde mikrometastazlarının saptanması sonucu gizli metastaz kavramı ortaya çıkmıştır. Boyun gizli metastazları larenks kanserli olgularda primer tümörün anatomik lokalizasyonuna göre değişiklikler göstermekle beraber genelde sanıldığından çok daha fazladır (10.12). Boyun nodülleri ile prognoz arasındaki en önemli ilişki nodüllerde ekstra kapsüler yayılmadır (13.14). Boyun lenf nodüllerinde tümörün kapsül dışına çıkması gerek uzak metastaz, gerekse lokal nüks açısından oldukça önemli bir parametre teşkil eder (IS). Tablo 7. Larenks kanserlerinin yerleşimine ve T evresine göre boyun melas/azının dağılımı. Supraglottik Transglottik Glottik Subglottik T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T,1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Toplam NO 4 8 12 4. 12 14 4... 2 1.. - 61 N {+). 2 3 2. 2 3 5.. -.... - 17 N gizli. 2 1 2. 1 6 1. 1 1.... - 15 Toplam 4 12 16 8. 15 23 10. 1 1 2 1... 93
Larenks Kanserlerinde Boyun Metastaz Oranlan ve Etkileyen Faktörler 237 Johnson ve arkadaşları 516 olguluk serilerinde ekstrakapsüller yayılmayı %60 olarak buldular ve bunun yaşam süresini kısalttığını ve postoperatif radyoterapi uygulanması gereğine dikkat çektiler (13). Yine Johnson ve arkadaşları başka bir çalışmada radikal boyun diseksiyonu yapılan 326 hastada 1 cm'den küçük lenf nodlarında %23, 2-3 cm lenf nodlarında %53, 3 cm'den büyük olan lenf nodlarında %54 ekstrakapsüller yayılım tespit ettiler (14). Literatürü incelediğimizde boyun metastaz oranının, T evresi arttıkça arttığı görülmektedir. De Santo, T 1.2'de %20, T3-4'de %24 gizli metastaz bildirmiştir (16). Garnier ve arkadaşları boyun lenf nodu metastazında prognostik faktörlerle ilgili 1713 vakalık serilerinde tümör lokalizasyonunu esas almak üzere, tümör boyutu ve T evresini prognostik faktörler olarak değerlendirmektedirler (17). Erken supraglottik karsinomlu 94 hastada yapılan çalışmada evre-1 'de %20 tek taraflı boyun metastazı görülürken evre-2'de %43 bir veya iki taraflı boyun metastazı görülmektedir (16). Genel olarak supraglottik larenks kanserinde boyun metastaz oranı T 1 'de %10, T2'de %25-40, T 3 'de %40-70, T 4 'de %65-80 olarak bildirilmektedir (16, 18). Bizim serimizde T evrelerine göre gizli metastaz oranları, T 1 -T 2 'de 4 (%14), T 3 'de 8 (%20), T 4 'de 3 (% 15) şeklindeydi. Toplam boyun metastazı oranları ise T 1 -T 2 'de 8 (%28), T/de 14 (%35), T 4 'de 10 (%50) olarak tesbit edildi. Yani T evresi arttıkça boyun metastazı ve gizli boyun metastaz oranı artmaktadır. Boyun metastaz riski larenksteki tümörün yerine göre değişmektedir. Spesifik olarak marginal veya aryepiglottik lezyonlar agresiv seyirlidir ve boyun metastaz riski yüksektir. Glottik lezyonlar ise kıkırdak ya da supraglottik yayılım olana dek nadiren metastaz yaparlar. Shah ve Tollefsen 325 vakalık serilerinde epiglot, aryepiglottik plika, aritenoid lezyonlarında %34 boyun metastazı bulurken, vallekula, dil kökü, sinüs piriformis ve postkrikoid bölgede %36 boyun metastazı bildirdiler (19). Marks ve arkadaşları sinüs piriformis tümörlü hastalarda %69, ariepiglottik plika, aritenoid ve epiglot serbest kenarı lezyonlarında %48, suprahyoid epiglot, vallekula ve dil kökü tutulumunda ise %57 boyun metastazı bildirmektedirler(20). Jorgensen ve arkadaşları ise suprahyoid epiglotu tutan larenks kanserinde %40, ariepiglottik plika tutulumunda %40, infrahyoid epiglot ya da aritenoid tutulumunda %25, ventrikül lezyonlarında %15 oranında boyun metastazı tesbit ettiler (21), Literatüre uygun olarak bizim serimizde de en sık boyun metastazı transglottik ve supraglottik bölge tümörlerinde tespit edildi. Marks ve arkadaşlarının çalışmaları göstermiştir ki, gizli boyun metastazı ile primer tümör yerleşimi arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki yoktur. Sinüs piri form is lezyonlarında % 15, marginal lezyonlarda %23, suprahyoid epiglot lezyonlarında %8, transglottik lezyonlarda %8, gizli boyun metastazı buldular. Supraglottik kanserlerde gizli boyun metastazı insidansı %10-20 idi (20). Yaptığımız çalışmada larenks kanserli hastaların boyun metastazı en sıklıkla seviye il (üst juguler bölge) ve seviye III (orta juguler bölge) de görülmektedir. Gizli boyun metastazlarını da yine en sıklıkla seviye il ve bunu takiben seviye III'de tesbit ettik. Candela ve ark. gizli boyun metastazlarının yerleşimini seviye I için %96, il için %61, III için %54, iv için %6 olarak bildirdiler (6). Şenvar ve ark. 55 larenks kanserli hastada üst servikal bölgede %40, orta servikal bölgede %14, alt servikal bölgede %20, submandibuler bölgede %16 ve arka üçgende ise %10 oranında metastaz tespit etti!er (22). Tümörün histopatolojik diferansiyasyonuna göre boyun metastaz oranları değişmektedir. Kötü diferansiye grupta %40, orta diferansiye grupta %9, iyi diferansiye grupta %3 boyun metastazı tesbit ettik. Kirchner ve arkadaşları transglottik kanserlerde iyi diferansiye grupta %20, orta diferansiye grupta %26, kötü diferansiye grupta %63 boyun metastazı buldular (23) 1. Manlard C., Hausset M., Brunel P., Huarı J., Uda L.: Postoperative radiation theraphy for cervical lumph node metastases from on occult squamous cell carcinoma. Laryngoscope. Aug. 1992; 102: 884-890. KAYNAKLAR 2. Rubin P. Comment: The Conversion ratio as a basis for elective neck node theraphy.jama, July 1971; 217: 463-465. 3. Byers R.M.: Modified Neck Dissection. The Arnerican Journal of Surgery. October 1985; 150: 414-420.
238 Kepekçi A. H., Yiğit Ö., Dadaş B., þÿ G ö k_ O., e Sanisoğlu n O., Han T. 4. Weissler M.C., Weigel M.T., Rosenman J.G., Silver J.R.: Treatment of the clinically negative neck in advanced cancer of the head and neck.arc. Otolaryn. Head Neck Surg.June 1989; 115: 691-94. 5. Jong R.J.B., Rongen R.J., Lameris J:S.: Metastatic neck disease palpation us ultrasound examination. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.June 1989; 115: 689-690. 6. Candela F.C., Shah J., Jagues D.P., Shah J.P.: Patterns of cervical noe metastases from squamous carcinoma of the larynx. Arch. Otolaryngo/ogy Head Neck Surg. 1990, 116: 432-435. 7. Obrein C.J., Urist M.M., Maddox W.A.: Is modified radical neck dissection only a staging procudure? Cancer, March 1987; 59: 994-999. 8. Weiss M.H., Harrison L.B., Isuacs R.S.: Use of decision analysis in planning a management strategy for the stage NO neck. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. July 1994; 120: 699-702. 9. Gavilon J.G., Gavilon C., Herranz J.: Functional Neck Dissection: Three decades of controversy. Ann. Oto[. Rlıinol. Laryngol. 1992; 101 : 339-340. 10. Patel P., Snow G.B.: Metastases of carcinoma of the Iarynx. Acta. Otolaryııgol. 1992; 46: 141-151. 11. Hoover H.C., Ketchom A.S.: Metastasis of metastases. The American Journal of Surgery. October 1975; 130: 405-411. 12. Biliciler N., Ayton A., Kösemen H., Cevanşir B., Başarer N., Akmandil A., Özturan O.: Larenks kanserlerinde elektif boyun disseksiyonunun yeri. Türk ORL arşivi 27: 184-185, 1989. 13. Johnson J.T., Myers E.N., Bedetti C.D., Barnes E.L.: Cervical lymph node metastases. Arch. Oto/aryngol. Aug. 1985; 111 : 534-537. 14. Johnson J.T., Bames E.L., Myers E.N., Schramin V.L.: The extracapinlar spread of tumors in cervical node metastasis. Arch. Otolaryngol. Dec. 1981; 107: 725-729. 15. Olsen K.D., Caruso M., Foote R.L.: Primary head and neck cancer. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. Dec. 1994; 120: 1370-1374. 16. Desanto L.W.: Early supraglottic cancer. Ann. Oto!. Rhinol.Laryngol. 1990; 99: 593-597. 17. Gamier H.S., Richard J.M.: Prognostic factors in cervical Iymph node metastases. Laryngoscope Jan. 1987; 97: 97-101. 18. Weber P.C., Johnson J.T., Myers E.N.: The impact of bi Jateral neck dissection on pattern of recurrence and survival in supraglottic carcinoma. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994; 120: 703-705. 19. Shah, J.P. and Tollefsen, H.R.: Epidermoid carcinoma of the supraglottic larynx: Role of neck dissection in initial surgical treatment. Aın. J. Surg. 1974; 128: 494-498. 20. Marks, J.E., Breaux, S., Smith, P.G.: The need for elective irradiation of occult lymphetic metastases from canccr of the larynx and pyriform sinüs. Head Neck Surg. 1985; 8: 3-8. 21. Jorgensen, K., Munk, J., Andersen, J.E. and Hyelm-Hansen, M.: Carcinoma of the larynx: Series of 410 patients treated primarily with Co irradiation. Acta Radiol. Oncol. 1984; 23: 321-325. 22. Şenvar A., Özden A., Değer K., Oltulu E.: Larenks kanserlerinde boyun metastazlarının incelenmesi. Türk ORL arşivi 28: 53-55, 1990. 23. Kirchner J.A.: Transglottic carcinoma: Its growth and spread with in the larynx. Arch. Otolaryngol 1974; 99: 247-251.