AÇIK KALP CERRAHĠSĠNDE POSTOPERATĠF EKSTÜBASYON SONRASI BIBAP VE CPAP ĠLE YAPILAN NON-ĠNVAZĠF VENTĠLASYONUN ETKĠLERĠ

Transkript

1 TC. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOġUYOLU YÜKSEK ĠHTĠSAS EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON KLĠNĠĞĠ KARTAL ĠSTANBUL AÇIK KALP CERRAHĠSĠNDE POSTOPERATĠF EKSTÜBASYON SONRASI BIBAP VE CPAP ĠLE YAPILAN NON-ĠNVAZĠF VENTĠLASYONUN ETKĠLERĠ Dr. DENĠZ SARIARSLAN Uzmanlık Tezi ĠSTANBUL -2009

2 ĠÇĠNDEKĠLER 1) ÖZET ) GĠRiġ VE AMAÇ ) GENEL BĠLGĠLER NIV - BĠPAP - CPAP 4) MATERYAL VE METOD ) BULGULAR ) TARTIġMA ) SONUÇ ) KAYNAKLAR

3 KISALTMALAR AKK : Aort kros klemp CPAP : Devamlı Pozitif Hava Yolu Basıncı BIPAP: İki Kademeli Pozitif Hava Yolu Basıncı PEEP : Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı FRC : Fonksiyonel Rezidüel Kapasite Raw : Hava Yolu Direnci KOAH : Kronik Obstriktif Akciğer Hastalığı ATM : Atmosferik Basınç NĠV : Non invaziv ventilasyon IPAP : İnspiratuar Pozitif Hava Yolu Basıncı EPAP : Ekspiratuar Pozitif Hava Yolu Basıncı OAB : Ortalama sistemik Arter Basıncı DM : Diabetes Mellitus HT : Hipertansiyon MI : Miyokard İnfarktüsü SAB : Sistolik Arter Basıncı DAB : Diyastolik Arter Basıncı KH : Kalp Hızı SVB : Santral Venöz Basınç HYB : Hava Yolu Basıncı 2

4 ÖZET Açık kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypass(cpb) süresi, cerrahi operasyonun tipi gibi intraoperatif faktörler pulmoner fonksiyonu etkilemektedir (1). Postoperatif dönemde görülen solunum sistemi ile ilgili komplikasyonlardan korunmakta rutin kullanılan yöntemler ( erken mobilizasyon, öksürtme, spirometri kullanımı vb.) bazen yetersiz kalmaktadır. Bu çalışmanın amacı, açık kalp cerrahisi geçiren hastalarda postoperatif dönemde ekstübasyon sonrası BIPAP ve CPAP ile yapılan non-invaziv ventilasyonun (NIV) etkilerini değerlendirmekdir. Hastane etik kurulundan alınan izin ve hastalar bilgilendirilip onamları alındıktan sonra çalışmaya 60 hasta (ASAII-III) dahil edildi. Tüm hastalar aynı anestezik yöntemle uyutuldu. Ameliyat bitiminde postoperatif yoğun bakım ünitesine alınan hastalar uygun weaning şartlarında ekstübe edilerek postoperatif ekstübasyon süreleri kaydedildi. Yoğun bakımda hastalar randominize prospektif 3 gruba ayrıldı. BİPAP grubuna ekstübasyon sonrası 30 dakika BIPAP uygulandı. EBAP = 5 cm H2O değer sabit kalacak, İBAP =TV 5 ml/kg, Spo2 %95 olacak şekilde ayarlandı..30 dk BIPAP sonrası bu gruptaki hastalara nazal kanül ile 5 lt/dk. oksijen verilerek ekstübasyon sonrası 6. saatte kesildi. CPAP grubuna ekstübasyon sonrası 30 dak. maske ile CPAP uygulandı. Devamında nazal kanül ile 5lt/dk. oksijen verilerek ekstübasyon sonrası 6. saatte kesildi. Kontrol grubunda ise trakeal ekstübasyonun ardından nazal kanül ile 5 lt / dk. oksijen verildi ve ekstübasyon sonrası 6. saatte kesildi. Her üç gruptaki hastaların kalp hızı, ortalama kan basıncı ve juguler venöz oksijen satürasyon değerleri ekstübasyondan 30 dakika önce ve ekstübasyondan 30 dakika sonra kaydedildi.. PaO2, PaCO2, SaO2 ve Ph verilerine ise hasta yoğun bakım ünitesine alınır alınmaz, ekstübasyondan 30 dakika, 120 dakika ve 360 dakika sonra bakıldı. Demografik veriler,intraoperatif veriler, kalp hızı, ortalama kan basıncı, SaO2 ve ph açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı. PaCO2 değerlerinde üç grup arasında anlamlı farklılık gözlenmezken, PaO2 değerleri BİPAP ve CPAP grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu. 3

5 Ekstübasyon öncesine göre ekstübasyon sonrası santral venöz oksijen satürasyon değerleri her üç grupta da, anlamlı olarak artmış bulunurken gruplar arasında anlamlı bir fark gözlenmedi. NIV kronik olarak yorulmuş kasları dinlendirerek, akciğer kompliyans bozukluğunu düzelterek ve alveoler hipoventilasyonu azaltarak etkili olabilmektedir ( 11,12 ). Son 10 yılda NIV kullanımı giderek yaygınlaşmakta ve kardiyojenik pulmoner ödem, KOAH, ekstübasyon veya operasyon sonrası solunum yetersizliği gelişmiş hastalarda kullanılmaktadır (8,15,16) Yazılmış birçok literatürde oksijen destekli olsun yada olmasın spontan solunum ile karşılaştırıldığında non-invaziv ventilasyonun postoperatif dönemde ve ekstübasyondan sonra kullanıldığında pulmoner yetmezlik gelişmesini azalttığı, arteryel oksijenasyonu iyileştirdiği bildirilmektedir.(6,7) Çalışma sonunda açık kalp cerrahisi sonrası postoperatif dönemde ekstübasyon sonrası uygulanan BİPAP ve CPAP ın arteryel oksijenasyonu iyileştirdiği ancak pco2 i değiştirmediği kanısına varıldı. 4

6 GĠRĠġ VE AMAÇ Postoperatif dönemde en çok görülen komplikasyonlar genellikle solunum sistemi ile ilgilidir ve en sık karşılaşılanları enfeksiyon ile atelektazidir. Açık kalp cerrahisinde bunlara ilaveten uzamış kardiyopulmoner bypass (CPB) süresi, cerrahi operasyonun tipi ve plevral dren sayısı gibi intraoperatif faktörlerde pulmoner fonksiyonu etkilemektedir.(1) Ayrıca uzamış anestezi ve mekanik ventilasyon da pulmoner fonksiyonu etkilemekte, postoperatif dönemde morbidite, mortalite ve hastanede uzamış kalış süresine neden olmaktadırlar.( 1 ) Postoperatif dönemde görülen solunum sistemi ile ilgili komplikasyonlardan korunmakta rutin kullanılan yöntemler arasında hastanın olabildiğince erken dönemde mobilizasyonu, derin solunumun desteklenmesi, özendirici spirometreler kullanılması ve öksürtme sayılabilir. Bazen uygulanan bu yöntemler yetersiz kalmakta ve pozitif basınç kullanılan yöntemler (invaziv ve non-invaziv) de ek olarak uygulanabilmektedir.( 2 ) Non-invaziv ventilasyon, havayoluna girişim gerektirmeyen, kullanımı kolay bir yöntemdir. Hastaya yapay hava yolu olmadan ventilatör desteği vermektir. NIV ile üst hava yolları açık bırakılırken solunum yolunu koruyucu mekanizmalar aktif kalır. Böylece hasta yemek yiyebilir, içebilir, konuşabilir ve sekresyonlarını çıkarabilir. NIV, invazif mekanik ventilasyon yerine uygulanacak bir yöntem olarak değil de bir alternatif olarak düşünülmelidir. NIV ile ilgili çalışmaların çoğunluğu KOAH lı hastalar, akut akciğer ödemi, restriktif göğüs problemleri, nörömuskuler hastalıklar,uyku apnesi ile ilgilidir. ( 3,4 ) Yapılan bir çalışmada CABG operasyonu geçiren hastalarda CPAP ve BİPAP ın ekstravasküler sıvı üzerine etkileri araştırılmış, ekstübasyondan sonra en az 30 dak. uygulanan CPAP veya BIPAP ın her ikisininde ekstravasküler sıvı artışını engellediği ve bu etkilerin tedavinin sonlandırılmasından sonra 60 dakikaya kadar devam ettiği bildirilmiştir. ( 5 )Yazılmış birçok literatürde oksijen destekli olsun yada olmasın spontan solunum ile karşılaştırıldığında non-invaziv ventilasyonun postoperatif dönemde ve ekstübasyondan sonra kullanıldığında pulmoner yetmezlik gelişmesini azalttığı, arteryel oksijenasyonu iyileştirdiği bildirilmektedir.(6,7 ) 5

7 Bu çalışmanın amacı, açık kalp cerrahisi (kapak, koroner veya her ikisi) geçiren hastalarda postoperatif dönemde ekstübasyon sonrası BIPAP ve CPAP ile yapılan noninvazif ventilasyonun etkilerini değerlendirmekdir. 6

8 GENEL BĠLGĠLER NON-ĠNVAZĠV VENTĠLASYON Non-invaziv mekanik ventilasyon ( NIMV ), endotrakeal tüp kullanılmadan bir maske aracılığı ile pozitif basınçlı solunum desteği vermeyi sağlayan bir yöntemdir (8,9). Bu amaçla gerek standart mekanik ventilatörler gerekse NIMV amacıyla üretilmiş taşınabilir, sürekli pozitif hava yolu basıncı ( CPAP ) ya da inspiratuar ve ekspiratuar basınç düzeyleri ayrı ayrı belirlenebilen pozitif hava yolu basıncı ( BİPAP ) sağlayan cihazlar kullanılmaktadır (10). NIMV kronik olarak yorulmuş kasları dinlendirerek (11 ), akciğer kompliyans bozukluğunu düzelterek veya alveoler hipoventilasyonu azaltarak etkili olabilmektedir (12). Ayrıca KOAH lı hastalarda ekspiryum sonunda alveollerde oluşan pozitif basıncı dengeleyerek solunum kaslarının iş yükünü azaltmaktadır(13.14). Son 10 yılda NIMV kullanımı giderek artmakta ve KOAH, kardiyojenik pulmoner ödem, ekstübasyon veya operasyon sonrası solunum yetmezliği gelişmiş hastalarda kullanılmaktadır (8,15,16 ). Noninvazif ventilasyon (NIV ), hastaya yapay hava yolu olmadan ventilatör desteği vermektir. NIV ile üst hava yolları açık bırakılırken solunum yolunu koruyucu mekanizmalar aktif kalır. Böylece hasta yemek yiyebilir, içebilir, konuşabilir ve sekresyonlarını çıkarabilir. NIV, invazif mekanik ventilasyon yerine uygulanacak bir yöntem olarak değil de bir alternatif olarak düşünülmelidir. Son yıllarda NIV uygulamasındaki artış 1980 li yıllarda nazal maske ile obstrüktif uyku apneli hastalara CPAP uygulamaları dahi artış olmuştur. KOAH, konjestif kalp yetersizliği ve solunum yetersizliğinde kullanımı 1990 lı yıllarda gündeme gelmiştir. NIV uygulanırken sadece vital bulgular ve gaz değişimine odaklanmak yetmez, hastanın konforu ve NIV a toleransı da çok önemlidir. Yoğun bakımda NIV pek çok klinik durum için denenmiştir, ancak sadece 4 klinik durumda klinik çalışmalar ve metaanalizlerle NIV kullanımı desteklenmiştir. NIV nun başarısızlık oranı %25-40 arasındadır. Hasta seçimi, uygulamadaki bilgi ve monitorizasyon teknikleri bu oranı değiştirmektedir. 7

9 Hastada solunum sıkıntısının ilerlemesi, solunum sayısının artması, yardımcı solunum kaslarını kullanması hastanın entübasyona doğru gittiğini gösterir. NIV ile hastanın solunum işi azaltılmalı, semptomlar gerilemeli, gaz değişimi iyileşmeli ve hasta entübe olmadan solunum sıkıntısı düzeltilmelidir. Uzun vadede ise uyku düzen ve kalitesi iyileşmeli, fonksiyonel kapasite artmalıdır. NIVM ile endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır. Artmış hasta konforu sağlar. Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı mevcuttur. Konuşabildiği için çevre ile iletişimi daha iyidir ve anksiyetesi de daha azdır.(17.18) Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesini sağlar. Fizyolojik öksürük vardır. Daha az sedasyon ve daha kolay weaning sağlar. Açık kalp cerrahisine giden hastada solunumun kendi kendisini denetlemesi, atelektaziden ve uzamış CPB süresi nedeniyle gaz değişimindeki dalgalanmalardan korunmada yeteri kadar etkili olmayabilir ve uzamış CPB süresi başka sorunların da tetikleyicisi olabilir. CPB süresi ile interstisiyel ödem oluşumu ve şiddeti arasında doğru orantı vardır. Pompada kalış süresi uzadıkça ve bu süre 150 dakikayı geçtiği zaman pulmoner ödem ile birlikte ciddi akut akçiğer hasarı görülme sıklığında artış olur.(19.20) NIV IN SIK KULLANILDIĞI KLĠNĠK DURUMLAR Postoperative solunum yetersizliği Hem NIV hemde CPAP postoperatif solunum yetersizliğinde atelektazileri önleyerek ve/veya gaz değişimini iyileştirerek etkili olmaktadır. Torakoabdominal anevrizmalardan sonra profilaktif CPAP kullanılmasının pulmoner komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir (33). Elektif batın ameliyatlarından sonra gelişen akut solunum yetersizliklerinde CPAP ile konvasiyonel oksijen tedavisinin karşılaştırıldığı çalışmada, CPAP grubunda entübasyon, pnömoni ve sepsis oranının daha düşük olduğu gösterilmiştir (34). Özellikle KOAH ve konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda akciğer rejeksiyonundan sonra gelişen akut solunum yetersizliğinde CPAP veya NIV mutlaka akılda bulundurulmalıdır. 8

10 Hipoksemik solunum yetersizliği Hipoksemik solunum yetersizliğinde NIV kullanımı ile ilgili çok fazla destekleyici veri yoktur. Randomize kontrollü çalışmalar ile gösterilen, hipoksemik solunum yetersizliğinde ( ciddi solunum sıkıntısı, PaO2/FiO2 < 200 ve non KOAH ) NIV ile entübasyon ihtiyacı ve septik şok insidansı ve yoğun bakım mortalitesinde azalmalıdır (35,36 ). Pnömonide NIV uygulanması tartışmalıdır. Akut hipoksemik solunum yetmezliğine sebep olan ARDS hastaları, ciddi toplum kökenli pnömoni, ciddi hipoksemi (1 saatlik tedavi sonrası Pao2/FiO2<146 ) ve 40 yaşın üstünde olan hastalar NIV başarısı açısından risk faktörlerini oluşturmaktadır (37). ALI/ARDS de başlangıç tedavisi olarak NIV uygulanan hastalarda APACHE II nin 34 ün üzerinde olması ve 1 saatlik tedaviye rağmen PaO2/FiO2 oranının 175 in altında olması NIV un başarısız olacağının göstergeleri olarak gösterilmiştir (38). Ancak çalışmalara dahil edilen hastaların heterojenitesi nedeniyle akut hipoksemik solunu7m yetersizliğinde rutin NIV uygulanımı sınırlamaktadır. BaĢarısız ekstübasyon Başarısız ekstübasyonu önlemek veya tedavi etmek için NIV uygulanması son zamanlarda giderek dikkat çekmektedir. Ancak bu konuda da yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar sunulmuştur. Esteban ve ark.(39) yaptıkları çalışmada NIV ile reentübasyon oranının azalmadığı gibi yoğun bakım mortalitesinide arttırdığı gösterilmiştir. Ancak bu çalışmada erken NIV başlanmayıp, NIV için kesin kriterler oluşana kadar beklenildiği ve reentübasyonun geciktiği söylenmiştir. Bu konuda yapılan bir başka çalışmada bazı risk faktörlerinin varlığının ( 65 yaş üstü, konjestif kalp yetersizliğinin olması, APACHE II skorunun 12 nin üzerinde olması ) (40) başarısız ekstübasyona sebep olabileceği bildirilmiştir. Ancak NIV ile ekstübasyon sonrası solunum yetersizliği ve entübasyon ihtiyacı azalsa da bunun özellikle hiperkapnik hastalarda daha belirgin olduğu dikkat çekmektedir. 9

11 NIV ĠÇĠN HASTA SEÇĠMĠ NIV için hasta seçimi NIV başarısı ve kaynakların doğru kullanımı açısından oldukça önemlidir. Klinikte hasta başında klinisyen şu iki noktaya dikkat etmelidir. Birincisi, hastanın ventilatör desteğine ihtiyacı arteryel kan gazlarındaki kötüleşmeye mi bağlı yoksa solunum işinin arttığına bağlı semptom ve bulguların olması mı? ikincisi ise hasta NIV için iyi bir aday mı yoksa entübe edilmesi mi gerekir? Böylece tanı, yatak başı hastayı değerlendirme, klinisyenin deneyimi ve değerlendirmede algoritmaların kullanılması ile NIV un doğru bir şekilde uygulanması ve başarısı mümkün olabilmektedir. NIV başlanmasının zamanlamasıda bir o kadar öenmlidir. Hasta seçiminde diğer önemli bir noktada solunum yetersizliğine neden olan etyoloji ve bunun geri dönme potansiyelidir. Endikasyon koyulur koyulmaz başlanmalı, gecikme kliniği daha da kötüleştireceği için NIV başarısını azaltacaktır. NIV için hasta seçerken bazı belirleyiciler başarı yada başarısızlığı etkileyebilir.bunlar, 1. Genç yaş 2. Düşük APACHE II skoru 3. Koopere olabilen hastalar 4. Ventilatör ile uyumlu olabilen hastalar 5. Maske ile hava kaçağının az olması 6. Çok ciddi hiperkarbi olmaması (PaCO2 < 92 mmhg ) 7. Ciddi asidoz olmaması (ph > 7.10 ) 8. İlk 2 saatte gaz değişiminde, solunum hızında ve kalp hızında azalma olması Tedaviye ilk 2 saatte yanıt alınması NIV un başarılı olduğunun en önemli göstergesidir. Solunum hızının azalması, Ph nın düzelmesi, oksijenasyonun iyileşmesi ve PaCO2 de azalma NIV un başarısını değerlendirmede dikkat edilmesi gereken parametrelerdir. Ancak hastada hipoksemik solunum yetersizliği 1 saatlik NIV uygulamasına rağmen devam ediyorsa ( PaO2/FiO2<146 ), pnömoni,ards varlığında NIV nun başarısızlık riski artar. Bu nedenle hasta başlangıçta saat başı değerlendirilerek iyileşme olup olmadığı değerlendirilmelidir. Aksi takdirde entübasyonda gecikme solunum sıkıntısını arttırarak mortalite ve morbiditeyi arttırır. Hava yolu problemi olan ve zor entübasyon beklenen hastalar, yeterince öksüremeyen ve kronik bronşial konjesyonu olan hastalar, kooperasyonu olmayan hastalar, kötü 10

12 beslenen malnutrisyonlu hastalar ve stabil hemodinamisi olmayan hastalar NIV için uygun değildir. Hasta seçiminde algoritmalar : (41) Birinci adım hastanın ventilatör desteğine ihtiyacının belirlenmesi A. Akut solunum sıkıntısının semptom ve bulgularının olması a.orta derecede yada ciddi dispne b.solunum hızı >24/dk,yardımcı solunum kaslarının kullanılması, paradoks solunum B. Gaz değişiminde bozulma a.paco2 > 45 mmhg, Ph<7.35 b.pao2/fio2 <200 İkinci adım NIV ile riskin artacağı hastaların belirlenmesi A. Solunum durması B. Hipotansif şok, kontrolsüz kardiyak iskemi, aritmi C. Hava yolu kontrolünün olmaması D. Çok fazla sekresyon E. Ajite veya koopere olamayan hasta F. Yüzde travma, yanık, cerrahi girişim veya anatomik bozukluk NONĠNVAZĠF VENTĠLASYON SIRASINDA MEDĠKASYON NIV sırasında medikasyonu iki aşamada düşünebiliriz. Birincisi NIV tolere edebilmesi açısından ilaç desteği, ikincisi NIV gerektiren hastalığa yönelik inhalasyon tedavisidir. NIV başarılı olduğunu gösteren en önemli parametrelerden biri hastanın huzurlu ve cihazla uyumlu olmasıdır. Yüze sıkıca oturan bir maske, konuşmasına ve öksürmesine engel olurken yüzde ciddi bası yaralarıda oluşturabilir. Direkt olarak hasta bu şekilde bir tedaviyi de reddedebilir. Analjezi temelli sedasyon invazif mekanik ventilasyonda entübasyon tüpüne ve ventilatöre toleransı sağlar. Sufentanil ile (42) hastanın rahatsızlığının azaldığı, uyanık bir sedasyon seviyesi ile santral solunumun baskılanmadığı, dakika ventilasyon ve solunum sayısında önemli bir etkisi olmadığı gösterilmiştir. 11

13 Ancak sufentanil'in bütün bu kullanım avantajlarına rağmen kısa etki süreli olmayışı ve uzun süreli kullanımında birikici etkisi NIV sırasındaki kullanımını sınırlamaktadır. Yine karaciğerde metabolize olması da yoğun bakım hastaları için sorun olabilir. Buna alternatif olarak remifentanil kullanılabilir. Kısa etki süresi, etkisinin çabuk başlaması, organ bağımsız metabolizması ve aktif olmayan metabolitleri nedeniyle yoğun bakım hastalarında tercih edilebilir. Constantin ve ark.(43) yaptıkları bir çalışmada, hastaların reddetmesine ve rahatsızlıklarına bağlı NIV başarısızliğı olan hastalarda Ramsey Sedasyon Skalası 2-3 olacak şekilde remifentanil ile sedasyon altında NIV uygulamışlar. Hastalarda NIV başarılı bir şekilde uygulanabildiğini ve 13 hastadan 12' sinin taburcu olduğunu bildirmişlerdir. NIV sırasında diğer öncelikli tedavi uygulaması ise altta yatan hastalığı yönelik inhalasyon tedavisidir. Uygun teknikle uygulandığı takdirde inhalasyonla ilaç tedavisi hem invazif hem de NIV' da güvenilir, rahat ve etkin bir tedavi yöntemidir. Mekanik ventilasyon uygulaması sırasında inhalasyon tedavisini etkileyen pek çok faktör bilinmektedir (Tablo 2). Ancak invazif mekanik ventilasyonun aksine NIV sırasında inhalasyon tedavisi konusunda yapılmış çok fazla çalışma yoktur. Chatmongolkolchart ve ark. (44) yaptıkları in vitro çalışmada jet nebulizer ile albuterol dağılımına ait 5 katına kadar farklı sonuçlar bulmuşlardır. Dağılımın, nebulizerin hastaya yakın olduğu konumlarda (kaçak portu ile hasta bağlantısının arasında), inspirasyon basıncının yüksek olduğu durumlarda ve ekspirasyon basınçlarının düşük olduğu durumlarda daha iyi olduğu bildirilmiştir. Ölçülü doz inhalerler ile dağılımda ise esas önemli nokta inhalasyon ile inspiryumun senkronizasyonudur. NIV sırasında ölçülü doz inhalerler için en uygun uygulamanın kurulumu konusunda çok fazla bilgi olmamasına rağmen maske ile NIV uygulanan stabil hastalarda jet nebulizer veya ölçülü doz inhaler ile albuterol tedavisine gayet iyi yanıt alındığı gösterilmiştir (45,46). Akciğer modeli ile in vitro yapılan bir çalışmada kaçak portunun maske yerine devrede olması ile dağılımın arttığı ve ölçülü doz inhaler ile bronkodilatatör uygulamasının ekspiryum fazında yapılması ile etkinliğin azaldığı gösterilmiştir.(47). Eğer kaçak portu maske üzerinde ise nebulizer dozu arttırılmalıdır. 12

14 Tablo 2: Mekanik ventilasyon sırasında aerosol dağılımını etkileyecek faktörler Ventilatör iliģkili: Ventilasyon modu Tidal volüm Solunum hızı İnspiratuar dalga Tetik mekanizması Cihaz iliģkili: "Spacer" tipi Devredeki yeri Uygulama zamanı Ölçülü doz inhalerin tipi Ilaç iliģkili: Doz Fomülasyon Aerosol parçacık büyüklüğü Etki süresi Devre iliģkili: Endotrakeal tüp boyutu Solunan gazın nemi Solunan gazın dansitesi Cihaz nebulizer ile iliģkili: Nebulizerin tipi Dolum volümü Gaz akımı Nebulizasyon süresi Devrenin pozisyonu Hasta iliģkili: Obstrüksiyonun şiddti Obstrüksiyonun mekanizması Hasta ventilatör uyumu Ölçülü doz inhaler dozu, nebulizer dozuna göre düşük olmasına rağmen hem invazif mekanik ventilasyonda hem de NIV' da klinik olarak iyi cevap alınır. Sonuç olarak ölçülü doz inhaler ile NIV sırasında iyi cevap alınır yeter ki kaçak portunun pozisyonu uygun olsun. 13

15 Kontrendikasyonları NIV uygulamasının pek çok avantajı olmasına rağmen kullanımının kontrendike olduğu durumlar söz konusudur. Kesin kontrendikasyonlar yanında duruma göre rölatif kontrendikasyonlar mevcuttur. Tablo 3' de NIV uygulanışına ait kesin ve rölatif kontrendikasyonlar mevcuttur. Tablo 3 : Noninvazif ventilasyon uygulamanın kontrendikasyonları Kesin kontrendikasyonlar, Rölatif kontrendikasyonlar Bilinç düzeyinde bozulma Bilinçte hafifbozulma Ciddi ajitasyon İlerleyici solunum sıkıntısı Çok bol sekresyon Koopere olmayan hasta ancak Kontrol edilemeyen kusma sakinleştirilebilir Hava yolunun korunamaması Tahmini koroner iskemi Tekrarlayan hemoptizi ve hematemez Hemodinamik instabilite Yakın zamanda osefajiektomi Gebelik Akut miyokard infarktüsü Kardiyak arrest Acil entübasyon gerekiyorsa Apne Üst hava yolu obstrüksiyonu Yüzde travma Hastanın red etmesi 14

16 Komplikasyonlar: Hem akut uygulamada hem de kronik uygulamada uygun hasta seçimi ve en uygun şartların sağlanması ile oldukça güvenilir ve iyi tolere edilir. Sıklıkla rastlanan yan etkiler çok önemli değildir ve çoğunlukla maske ventilatör akım ve basınçları ile ilgilidir. Tablo 4'de uygulamaya ait en sık görülen komplikasyonlar sıralanmıştır. Maske ile ilgili: *Rahatsızlık *Yüzde eritem *Klostrofobi '*Nazal ülserasyon Basınç ve akımla ilgili: *Nazal konjesyon *Kulak ağnsı *Ağız burun kuruluğu *Gözde irritasyon *Gastrik distansiyon Diğer: Hava kaçağı Aspirasyon pnömonisi Hipotansiyon Pnömotoraks En önemli komplikasyonlarından biri pozitif basınç altında hava yutulması ile oluşan abdominal distansiyondur. Üst gastrointestinal sistemde anastomozu olan hastalarda abdominal distansiyona bağlı anastamoz bozulmasına klinisyen dikkat etmelidir. Bakımda kullanılmak üzere geliştirilmiş ventilatörler (yoğun bakım ventilatörleri) gibi farklı cihazlar ile uygulanabilir. Seçilen yoğun bakım ventilatörüne bağlı olarak CPAP için 'demand' flow-by' veya 'continuous flow' teknikleri kullanılabilir. Hastanın spontan solunumunun olması gerekir çünkü apne durumunda ventilasyonu destekleyemez. Uygun cihazın seçimi için asıl değerlendirilmesi gerekenler yüksek akım hızlarında soluyan akut soluııum yetmezliğindeki hastalarda bile sürekli pozitif basıncın idame ettirilmesi için yeterli hava akım hızının varlığı, alarm ihtiyacı, konfor ve taşınabilirliktir. Yüksek akım hızları gereken akut durumlar haricinde evdeki uygulamalarda basit,küçük, ucuz taşınabilir ventilatörler yeterlidir. ÇOCUKLARDA NONĠNVAZĠF VENTĠLASYON Noninvazif ventilasyon (NIMV), alveolar ventilasyon endotrakeal tüp ya da trakeostomi gibi invazif yöntem kullanılmadan gerçekleşmesidir ( 48), NlMV erişkinler kronik solunum yetmezliği tedavisinde yaygın olarak kullanılmakta iken, çocuklardaki kullanımı 1950 li yıllardaki poliomyelit epidemisi sırasında noninvazif negatif basınçlı ventilasyonun (demir akciğer) kullanımıyla başlamıştır (49,50). 1950'li yıllardan itibaren ise negatif, basınçlı ventilasyonun kullanımı hızla azalarak yerini endotrakeal tüp ya da trakeostomi aracılığı ile 15

17 yapılan invazif pozitif basınçlı ventilasyona bırakmıştır. Son yıllarda bu eğilim tekrar değişmiş, noninvazif ventilasyon akut ve kronik solunum yetmezliği olan çocuk hastalarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (51). Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon (NPBV) yöntemleri CPAP (continuous positive airway pressure), IPPV (intermittent positive-pressure ventilation) ve BİPAP (bilevel positive airway pressure) dan oluşmaktadır. CPAP hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında sabit basınç sağlayıp oksijenasyonu arttınr ve solunum işini azaltırken; IPPV aralıklı olarak pozitif basınç veri özellikle atelektazi gibi postoperatif akciğer komplikasyonlarında kullanılır. En sık kullanılan yöntem olan BİPAP ise inspiryum ve ekspiryumda iki değişik düzeyde basınç sağlar.(tablo-1) Tablo-1 : BĠBAP in çalıģma mekanizması BĠPAP Bilevel Positive Airway Pressure IPAP Inspiratuar pozitif hava yolu basıncı *Tidal volumu arttırır EPAP Ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı *Atelektazileri açar *Dakika ventilasyonu *Alveolleri açık arttırır tutar *Nefes alma işini *Fonksiyonel kolaylaştırır rezidüel kapasiteyi arttırır *Gaz değişimini arttırır *Soluk alma işini kolaylaştırır. 16

18 ÇOCUKLARDA NONĠNVAZĠF VENTĠLASYON Noninvazif ventilasyon (NIMV), alveolar ventilasyon, endotrakeal tüp ya da trakeostomi gibi invazif yöntem kullanılmadan gerçekleşmesidir ( 48). NlMV erişkin kronik solunum yetmezliği tedavisinde yaygın olarak kullanılmakta iken, çocuklardaki kullanımı 1950 li yıllardaki poliomyelit epidemisi sırasında noninvazif negatif basınçlı ventilasyonun (demir akciğer) kullanımıyla başlamıştır (49,50), 1950'li yıllardan itibaren ise negatif, basınçlı ventilasyonun kullanımı hızla azalarak yerini endotrakeal tüp ya da trakeostomi aracılığı ile yapılan invazif pozitif basınçlı ventilasyona bırakmıştır. Son yıllarda bu eğilim tekrar değişmiş, noninvazif ventilasyon akut ve kronik solunum yetmezliği olan çocuk hastalarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (51). Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon (NPBV) yöntemleri CPAP (continuous positive airway pressure), IPPV (intermittent positive-pressure ventilation) ve BİPAP (bilevel positive airway pressure) dan oluşmaktadır. CPAP hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında sabit basınç sağlayıp oksijenasyonu arttınr ve solunum işini azaltırken; IPPV aralıklı olarak pozitif basınç veri özellikle atelektazi gibi postoperatif akciğer komplikasyonlarında kullanılır. En sık kullanılan yöntem olan BİPAP ise inspiryum ve ekspiryumda iki değişik düzeyde basınç sağlar.(tablo-1) CPAP CPAP, inspirasyonu aktif olarak asiste etmediği için gerçek ventilatör modu olmamakla birlikte akut respiratuvar yetmezliğin bazı formlarında kullanılmaktadır. CPAP inspirasyon ve ekspirasyonda sabit bir basınç uygulayarak fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artınr, kapalı veya az ventile olan alveolleri açarak sağdan sola intrapulmoner şantları azaltır ve oksijenizasyonu iyileştirir.. Fonksiyonel rezidüel kapasitenin artışı aynı zamanda akciğer kompliyansını da düzelterek solunum işini azaltabilmektedir.(8)devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP), özellikle alveollerin kapanmasını önleyerek atelektazileri engellemek ve oksijenasyonu düzeltmek için kullanılır.ayrıca, ventilatörden ayırmada son basamak olarak kullanılır. 17

19 Özellikle obstrüktif uyku apnesinin evde tedavisi için ek olarak, solunum güçlüğü olan KOAH lı hastalara yardım için de kullanılmıştır. Bazı çalışmalarda KOAH akut atak ile gelen hastalarda tek başına CPAP kullanıldığında vital bulgular ve gaz değişiminde iyileşme gözlendiği belirtilmektedir (13,31) KOAH lı hastalar, inspiratuar gaz akımını başlatmak için ağızları ve alveolleri arasında basınç farkı oluşturmakta güçlük çekerler, çünkü hapis olan hava(intrensek veya oto-peep) pozitif alveoler basınç yaratır. Havayolu direncini (Raw) veya akım sınırlamasını artıran uyarılar, spontan soluyan bireylerde bile oto- PEEP e neden olabilir. Ekshalasyon sonunda alveol içindeki basınç pozitif ise, inspiryumda akciğere gaz akımını başlatmak için Palv ağız içindeki basıncın (atmosferik basınç [ATM] altına düşmelidir. Hasta, bunu başarabilmek için çok uğraşmalıdır. Oto-PEEP in nedeni, akımın engellenmesi (artmış Raw) ise, eksternal CPAP ağız ve alveol arasındaki basınç farkını azaltabilir. Bu yolla,hasta Palv yi düşürmek için çok uğraşmak zorunda kalmaz ve böylece inspiratuar gaz akımı akciğerlere girer. Eksternal uygulanan CPAP, inspiratuar işi azaltabilir(32). Ölçülen oto-peep in %80-90 ında maske ile CPAP (ortalama 4-10 cmh20) uygulanması, diyafragmanın işini ve dispneyi azaltır, gaz değişimini düzeltir ve hiperinflasyonu kötüleştirmez. Araştırmalarda uygulanan CPAP düzeyleri düşüktür (örneğin <10cmH20) BIPAP Çeşitli nöromusküler hastalıklar, göğüs duvarı deformiteleri, KOAH ve santral solunum kontrol anomalilerinin neden olduğu solunum yetersizliği bulunan hastalarda NIPPV kullanılmıştır(22-23). Tidal volümü belirlemeye yardım etmek için iki basınç ayarı vardır. Bunlar; inspiratuar pozitif hava yolu basıncı(ipap) ve ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı(epap) kontrol ayarlarıdır. Hem EPAP hem de IPAP kontrolü için kalibre edilmiş, basınç aralığı 4 ile 20 cmh20 dur. IPAP ve EPAP basınçları, üfleyici üniteden uyumlu biçimde gelen hava akımı miktarını algılayarak artıran veya azaltan bir elektronik basınç transduseri aracılığıyla sürdürülür. Hastanın solunumunu kolaylaştırmak için devre üzerinde 15 ile 30 L/dk aralığında sürekli bir hava akımı vardır. 18

20 Hasta soluk almaya başladığında, basınç transduseri devre akımındaki azalmayı algılar, böylece sistem devredeki hava akım miktarını IPAP basınç düzeyine kadar artıracak şekilde siklusu kurar. Bu ek akım, hastanın çabasını destekler ve daha büyük bir tidal soluğa yol açar. Bu araçla saptanan akım değişikliğine spontan tetikleme eşiği adı verilir. Makine desteğine başlatmak için minimum 40 ml/sn lik bir inspiratuar çaba gereklidir. Sistem, aynı zamanda inspirasyonun sonunda devre akımındaki değişikliklere de yanıt vererek, mekanik ventilasyonda PEEP düzeylerinin sürdürülmesine benzer şekilde hastanın temel EPAP düzeyine kadar ekshale etmesine yol açar. İnspiratuar akım azalınca, devredeki basınç hızla başlangıç düzeyine düşerek hastanın ekshalasyonu sağlanır. EPAP düzeyi, ekshalasyon sırasında hastanın havayolunun desteklenmesi yoluyla üst havayolu kollapsını önlemeyi sağlar. NİPPV da endotrakeal tüp kullanılmadığından, başta nazokomiyal enfeksiyonlar olmak üzere, sayılan tüm komplikasyonların önlendiği gösterilmiştir. NİPPV da başlıca yan etkiler; gastrik distansiyon, yüz derisinde abrazyon, burunda kuruluk, gözde iritasyon ve klostrofobidir. Bu ventilasyon tekniği ile yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalma süresi daha kısa, maliyetler daha düşüktür. Hastanın oral alınımını ve konuşmasını engellemediğinden hasta için de daha konforlu bir tedavi yöntemidir(24 ) Yayınlanan çalışmalarda genel anestezik ilaçların respiratuar kasları etkilediği bildirilmektedir; fonksiyonel rezidüel kapasite azalmakta, ventilasyon-perfüzyon oranı değişmekte, arteriyo-alveolar oksijen farkı artmakta ve atelektazi görülme sıklığında da artışlar olmaktadır. CPB süresi ile post-operatif respiratuar komplikasyonlar arasında ilişki vardır. İnterstisiyel ödemin ciddiyeti ile CPB süresi orantılıdır, CPB süresi 150 dk üzerinde olduğu zaman pulmoner ödem ile birlikte ciddi akut pulmoner hasar görülme sıklığında artış olur. Kapak cerrahisinde ise hastanede mortalite oranı, içlerinde 120 dk dan daha uzun CPB süresinin de olduğu intra-operatif değişkenlerden oldukça etkilenir.(19.20) 19

21 Bu nedenle CPB uygulanan kalp cerrahisi hastalarında pulmoner komplikasyonlar morbidite ve mortalitenin önemli nedenleridirler. CPB sırasında sentezlenen çok sayıdaki mediatör, damar kontraktilitesinin azalmasında, vasküler permeabilitenin artmasında ve birçok organın vasküler direncinin değişmesinde rol oynayabilir. Respiratuar sistemde alveoller ekstrasellüler sıvı ile dolarlar, inflamatuar hücreler alveoler sürfaktanın inaktivasyonuna ve alveoler kollapsa neden olurlar. Bu durumda ventilasyon/pulmoner perfüzyon değişir, kompliansta azalma olur ve postoperatif dönemde solunum işinde artış meydana gelir.(19.21) Non-invazf pozitif ventilasyon ile ilgili çalışmaların çoğunluğu KOAH lı hastalar, akut AC ödemi, restriktif göğüs problemleri, nöromüsküler hastalıklar ya da uyku apnesi ile ilgilidir ve genellikle bu hastalıklarda orotrakeal entübasyon ve invazif ventilasyondan kaçınmanın yararlarını gösterme için yapılmışlardır. Buna rağmen oldukça kısıtlı sayıda çalışmada akut respiratuar yetmezlikten sonraki invazif ventilasyon sonlandırıldığında uygulanan non-invazif ventilasyon söz konusudur.(3.4 ) Genel olarak postoperatif komplikasyonlar hastada birlikte görülen hastalıklar veya yaş, cinsiyet, sol ventrikül disfonksiyonu, cerrahi tipi, intraaortik balon kullanımı, konjestif kalp yetmezliği, mevcut miyokardiyal enfarkt, renal yetmezlik, daha önceki ameliyatlar, reoperasyonlar ve obezite gibi faktörlerin varlığına bağlıdır(25) Kardiyopulmoner bypass (CPB) süresi, cerrahi manipulasyon ve plevral dren sayısı gibi intraoperatif faktörler de pulmoner fonksiyonu etkilerler(26) 20

22 MATERYAL VE METOD Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi etik komite izni ile ve hastalar bilgilendirilip onayları alındıktan sonra, yaş arası, ASA-II-III sınıflamasında bulunan, koroner arter veya kapak cerrahisi planlanan, cerrahi öncesi sol ventrikül EF % 50 olan, pre-ekstübasyon arter kan gazı normal sınırlarda olan, Hemoglobin 9 gr / dl, elektrolit dengesizliği olmayan,vücut sıcaklığı normotermik olan, metabolik asidoz veya alkalozu olmayan hızlı,yüzeyel solunumu olmayan (f/vc 100), kürarizan belirtileri göstermeyen ( spontan göz açması olan, başını desteksiz 5 sn den uzun süre dik tutabilen, basit emirlere uyabilen), 60 hasta çalışmaya dahil edildi. ÇalıĢmadan çıkarılma kriterleri : 1.Geçirilmiş CVO hikayesi 2.IABP / yüksek doz inotropik ajan kulanımı 3.AC grafisinde radyolojik değişiklikler (pulmoner infiltrasyon,lober yaygın atelektazi,plevral efüzyon,pnömotoraks ) 4. KOAH ( Pco2 i yüksek olan) 5.Konfüzyon,ajitasyon 6.Bronkospazm,aşırı sekresyon, 7.Önemli motor defisit varlığı 8.Hipoksi(PaO2/FiO2<150) 9.Post-operatif ekstübasyon süresi 24 saatten uzun olan hastalar 10. Preop. AFT leri kötü olanlar 11. Üst haya yolları patolojisi olanlar Tüm hastalara ameliyat sabahı ameliyathane hazırlık odasında, standart derivasyonlarda EKG monitörizasyonu uygulandı. SpO2 ölçümü için parmak ucu pulse oksimetresi kullanıldı. Sağ ön kol veninden 16 G no lu venöz kanül ile damar yolu açıldı. Hastaların dominant olmayan tarafından radiyal arterlerine 18 G no lu kanül yerleştirilerek sistemik arteryel basınç monitörize edildi. Daha sonra anestezi indüksiyonunda iv. yolla 3 mg/kg propofol, 5mcg/kg fentanil ve 0,lmg/kg pankuronyum uygulanarak entübasyon yapıldı. 21

23 Entübasyondan sonra hastalarda, taze gaz girişi 5-6 lt/dak. ve tidal volüm 8-10 ml/kg FiO 2 0,7-0,8 olacak şekilde O 2 / hava karışımıyla volüm kontrollü mekanik ventilasyon sağlandı. Anestezi idamesine sevofluran, pankuronyum ve analjezik dozlarda fentanil bolus uygulanarak devam edildi.hastalar uyutulduktan hemen sonra seldinger tekniği ile sağ internal jügüler ven e santral katater (intraducer set kılıflı 8.5F, Abbott) yerleştirildi. Tüm hastalara rutin kardiyopulmoner by-pass ve orta derecede hipotermi uygulandı. Ameliyat bitiminde postoperatif yoğun bakıma alınan hastalar monitörize edildi. Hastalar yoğun bakım ünitesinde uygun weaning şartlarında ekstübe edilerek post-operatif ekstübasyon süreleri yazıldı. Ekstübasyon sonrası yoğun bakımda hastalar randomize prospektif olarak 3 gruba ayrıldı. BIBAP Grubu : Bu gruptaki 20 hastaya ekstübasyon sonrası 30 dakika BIBAP uygulandı. EBAP = 5 cm H2O değer sabit kalacak, İBAP =TV 5 ml/kg, Spo2 %95 olacak şekilde ayarlandı..30 dk BIBAP sonrası bu gruptaki hastalara nazal kanül ile 5 lt/dk. oksijen verilerek postoperatif ekstübasyon sonrası 6. saatte kesildi. CPAP Grubu: Bu gruptaki 20 hastaya exübasyon sonrası 30dak. maske ile CPAP uygulandı. Devamında nazal kanül ile 5lt/dk. oksijen verilerek postoperatif ekstübasyon sonrası 6. saatte kesildi. Kontrol Grubu : Bu gruptaki 20 hastaya ekstübe olduktan itibaren nazal kanül ile 5 lt / dk. oksijen verildi ve postoperatif ekstübasyon sonrası 6. saatte kesildi. Her üç gruptaki hastaların kalp hızı, ortalama kan basıncı ve juguler venöz oksijen satürasyon değerleri ekstübasyondan 30 dakika önce ve ekstübasyondan 30 dakika sonra kaydedilerek değerlendirildi. PaO2, PaCO2, SaO2 ve Ph verilerine ise her üç grup için aşağıda belirtilen zamanlarda bakıldı. Ölçüm Zamanları : T1 : Hasta Yoğun Bakım ünitesine alınır alınmaz (entübe iken ) T2 : Ekstübasyondan 30 dakika sonra T3 : Ekstübasyondan 120 dakika sonra T4 : Ekstübasyondan 360 dakika sonra 22

24 Ġstatistiksel Değerlendirme: Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma) yanı sıra çoklu grupların tekrarlayan ölçümlerinde eşlendirilmiş varyans analizi, gruplar arası karşılaştırmalarda tekyönlü varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, grupların ektübasyon öncesi ve sonrası karşılaştırmalarında eşlendirilmiş t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 23

25 BULGULAR Tablo 1. Hastaların demografik Özellikleri BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol grubu (n=20) (n=20) p YaĢ(yıl) 62,05±9,54 64,47±8,36 59,21±12,7 F:1,23 0,301 Erkek 10 (%50) 9 (%45) 11 (%55) Cinsiyet Kadın 10 (%50) 11 (%55) 9 (%45) χ²:0,98 0,612 BMI ( kg/ m 2 ) 29,68±4,27 28,37±4,41 27,89±4,03 0,91 0,409 Her 3 grup arasında dermografik özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. (p> 0.05) Tablo 2. Grupların Ameliyat Tipleri BĠPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu AVR 1 5,3% 1 5,3% 4 21,1% AsA 0 0,0% 0 0,0% 1 5,3% BENTHA L 0 0,0% 0 0,0% 1 5,3% CABG 15 78,9% 12 63,2% 11 57,9% CABG+A VR 0 0,0% 1 5,3% 1 5,3% CABG+ MVR 0 0,0% 1 5,3% 0 0,0% MVR 3 15,8% 4 21,1% 1 5,3% 24

26 Tablo 3 Grupların Akciğer Fonksiyon Testleri BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu F p FEV1 95±21,41 90,26±13,8 97,37±15,72 0,83 0,440 FVC 83,42±19,84 83±15,47 95,37±20,22 2,70 0,076 FEV1/FVC 117,26±11,13 114±15,97 109±9,79 2,08 0,135 Her 3 grup arasında,operasyon öncesi yapılan akciğer fonksiyon testleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. (p> 0.05) (Grafik 1 ) Solunum Fonksiyon Testleri FEV1 FVC FEV1/FVC % BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu Grafik 1. Grupların solunum fonksiyon testleri 25

27 Her 3 grup arasında intraoperatif zamanların karşılaştırıldığında sonucu operasyon süresi, CBP, AKK zamanı,hipotermi ve anestezi süresi açısından anlamlı bir fark saptanmadı. ( p > 0.05 )Tablo 4. Tablo 4. Grupların Ġntraoperatif Verileri BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu F p Operasyon Süresi (dk) 238,21±55,5 217,26±40,27 209,18±29,65 2,41 0,098 CPB ( dk. ) 135,37±27,84 117,11±28,06 121,68±10,86 2,22 0,115 AKK ( dk. ) 96,63±23,03 81,89±29,13 82,84±14,42 2,57 0,085 Hipotermi ( C ) 31,95±1,35 31,68±1,38 31,84±1,26 0,19 0,829 Anestezi Süresi (dk.) 267,74±55,59 246,74±44,61 234,53±26,06 2,62 0,114 Her 3 grup arasında post-operatif ekstübasyon süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı.hiç bir hasta reentübe edilmedi yada başarısız weaning olmadı.tablo 5. Tablo 5. Grupların Weaning süreleri BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu F p Post-op ext. Süre (saat ) 15,21±2,62 14,74±2,79 14,42±3,13 0,37 0,693 Her 3 grubun arasında ekstübasyon öncesi ve sonrası kalp hızı ortalamaldeğerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. ( p > 0.05 ) BIPAP grubunun ektübasyon sonrası kalp hızı ortalamaları ekstübasyon öncesi değerlerden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu. (p=0,012). CPAP grubunun ektübasyon sonrası kalp hızı ortalamaları ekstübasyon öncesi değerlerden 26

28 Atım/Dakika istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu. (p=0,047). Kontrol grubun da ise ektübasyon öncesi ve sonrası kalp hızı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmedi. (p=0,793).(tablo 6,Grafik 2) Tablo 6. Grupların Kalp Hızı Ortalama Değerleri Kalp Hızı (atım/dk.) BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu F p Ekstübasyon Öncesi 104,42±15,04 97,16±11,45 94,58±14,12 2,76 0,072 Ekstübasyon Sonrası 97,05±13,59 93,26±15,71 88,63±13,89 1,62 0,207 t 2,79 2,13 0,26 p 0,012 0,047 0,793 Kalp Hızı Ortalama Değerleri Ekstübasyon Öncesi Ekstübasyon Sonrası BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu Grafik 2. Grupların kalp hızı değerleri 27

29 Her 3 grup arasında ektübasyon öncesi ve sonrası OKB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. (p=0,176, p=0,311). CPAP grubunun ektübasyon sonrası OKB ortalamaları ekstübasyon öncesi değerlerden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu. (p=0,018). BİBAP ve Kontrol grubunda ise anlamlı bir değişim bulunmadı. ( p > 0.05 )(Tablo7, Grafik 3) Tablo 7. Grupların Ortalama Kan Basıncı Değerleri OKB (mmhg) BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu F p Ekstübasyon Öncesi 88,74±14,59 96,58±8,79 91,58±14,53 1,79 0,176 Ekstübasyon Sonrası 86,84±12,35 92±9,75 92,16±13,78 1,19 0,311 T 1,55 2,6-0,21 P 0,140 0,018 0,838 28

30 mmhg OKB Ortalama Değerleri Ekstübasyon Öncesi Ekstübasyon Sonrası BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu Grafik 3. Grupların Ortalama Kan Basıncı Değerleri Ekstübasyon sonrası Juguler venöz oksijen satürasyon (SjvO2) değerleri her 3 grupta ekstübasyon öncesi değerlerine göre artmış bulunurken gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı. ( p > 0.05 ) Tablo 8, Grafik 4. Tablo 8. Grupların Juguler venöz oksijen satürasyon değerleri SjvO2 (%) BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu F p Ekstübasyon Öncesi 72,21±6,07 69,32±4,72 74±8,3 2,49 0,092 Ekstübasyon Sonrası 76,37±8,8 75,37±8,29 78,26±9,86 0,51 0,605 T -3,68-5,89-4,78 P 0,002 0,0001 0,

31 SVO2 Ortalama Değerleri Ekstübasyon Öncesi Ekstübasyon Sonrası % BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu Grafik 4. Grupların juguler venöz oksijen satürasyon değerleri Ekstübasyondan sonraki 30,120 ve 360 dakikalar kontrol edildiğinde, PaO2 değerinde BİBAP ve CPAP gruplarında, bu ölçüm zamanları arasında anlamlı farklılıklar saptandı. ( Tablo 9, Grafik5) Tablo 9. Grupların Parsiyel Arteryel Oksijen Değerleri PaO 2 (mmhg) BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu F p T1 155,66±48,68 135,21±38,94 141,32±69,13 0,76 0,470 T2 192,21±59,72 195,53±45,51 161,37±48,08 3,29 0,044 T3 182,58±48,57 184,67±56,18 148,42±43,09 3,21 0,048 T4 167,63±49,08 158,37±58,39 136,42±30,66 2,17 0,124 F 5,46 11,49 1,76 p 0,002 0,0001 0,166 30

32 mmhg g Tukey Çoklu KarĢılaĢtırma Testi T2 T3 BĠPAP Grubu/CPAP Grubu 0,846 0,903 BĠPAP Grubu/Kontrol Grubu 0,103 0,096 CPAP Grubu/Kontrol Grubu 0,036 0, PaO2 Ortalama Değerleri BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu T1 T2 T3 T4 Grafik 5. Grupların PaO2 değerleri Gruplar arasında, tüm ölçüm zamanlarında ölçülen PaCO2 değeri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. (p > 0.05) (Tablo 10). Kontrol grubunda PaCO2 değeri tüm ölçüm zamanları arasında karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık gözlendi..(tablo 11, Grafik 6) 31

33 Tablo 10. Grupların PaCO2 Ortalama Değerleri PaCO 2(mmHg) BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu F p T1 31,32±3,48 32,63±4,09 29,95±5,15 1,86 0,166 T2 32,68±4,18 32,58±5,05 36,24±6,22 3,03 0,057 T3 32,58±4,07 32,63±3,83 34,16±4,88 0,83 0,441 T4 33,68±3,37 32,16±2,69 33,16±4,55 0,87 0,424 F 2,03 0,09 7,45 p 0,08 0,935 0,0001 Tablo 11. Kontrol grubu PCO2 değerinin ölçüm zamanları içinde karģılaģtırılması Newman Keuls Çoklu KarĢılaĢtırma Testi BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu T1 / T2 0,001 T1 / T3 0,013 T1 / T4 0,039 T2 / T3 0,073 T2 / T4 0,033 T3 / T4 0,336 32

34 mmhg g PaCO2 Ortalama Değerleri BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu T1 T2 T3 T4 Grafik 6. PaCO2 Ortalama Değerleri Tablo 12. SaO2 Ortalama Değerleri SaO 2 (%) BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu F p T1 98,57±1,29 98,56±1,17 99,57±0,59 1,71 0,376 T2 99,17±0,81 99,5±0,43 99,66±21,04 0,94 0,398 T3 98,97±1,16 99,34±0,52 99,31±0,72 1,10 0,342 T4 98,94±0,85 99,16±0,54 99,16±0,6 0,67 0,514 F 1,63 1,34 0,96 p 0,193 0,235 0,419 Tüm gruplarda kendi aralarında ve tüm zamanlarda SaO2 açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. ( p > 0.05 ) (Tablo 12, Grafik7) 33

35 % , , , ,5 96 SaO2 Ortalama Değerleri T1 T2 T3 T4 BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu Grafik 7. SaO2 Ortalama Değerleri Newman Keuls Çoklu KarĢılaĢtırma Testi BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu T1 / T2 0,078 0,205 0,002 T1 / T3 0,013 0,277 0,001 T1 / T4 0,001 0,028 0,0001 T2 / T3 0,171 0,016 0,094 T2 / T4 0,002 0,0001 0,129 T3 / T4 0,017 0,045 0,709 34

36 Tablo 13. ph Ortalama Değerleri ph BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu F p T1 7,42±0,03 7,41±0,06 7,42±0,03 0,42 0,661 T2 7,41±0,04 7,43±0,04 7,39±0,05 1,42 0,231 T3 7,4±0,05 7,42±0,04 7,4±0,05 0,73 0,487 T4 7,4±0,04 7,4±0,03 7,39±0,04 0,20 0,821 F 2,16 2,69 2,56 P 0,104 0,059 0,065 Tüm gruplarda ve ölçülen tüm zamanlardaki Ph değeri açısından bir fark saptanmadı. (Tablo 13,Grafik 9) 7,5 ph Ortalama Değerleri BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu 7,45 7,4 7,35 7,3 T1 T2 T3 T4 Grafik 8. ph Ortalama Değerleri 35

37 TARTIġMA Çalışmamızda her üç gruptaki hastaların demografik özellikleri, operasyon öncesi yapılan akciğer fonksiyon testleri, intraoperatif verileri ve postoperatif ekstübasyon süreleri açısından bir fark yoktu. Her üç grupta da postoperatif ekstübasyon süreleri ortalama 12 saatin üzerindeydi. Açık kalp cerrahisi sonrası postoperatif erken dönemde hipotermi, kanama ve hemodinamik dengesizliklerin görülme sıklığı yüksek olduğundan (25,26) biz çalışmamızda hastaları erken ekstübe etmedik. Bunlar postoperatif dönemde morbidite ve mortaliteyi artıran önemli faktörlerdir. Genellikle postoperatif dönemde en çok görülen komplikasyonlar solunum sistemi ile ilgili olanıdır ve en sık karşılaşılanlar pulmoner enfeksiyon ile atelektazidir. Açık kalp cerrahisinde bunlara ilaveten uzamış kardiyopulmoner bypass (CPB) süresi, cerrahi operasyonun tipi ve plevral dren sayısı gibi intraoperatif faktörlerde pulmoner fonksiyonu etkilemektedir.(1) Ayrıca uzamış anestezi ve mekanik ventilasyon da pulmoner fonksiyonu etkilemekte, postoperatif dönemde morbidite, mortalite ve hastanede uzamış kalış süresine neden olmaktadırlar.(27) Biz çalışmamızda CPB ve ameliyat süreleri açısından her üç grup arasında anlamlı bir fark bulmadık. Ayrıca koroner by-pass yapılan hastaların hepsinde Lima (sol internal mamaryel arter) kullanılmış olup, mitral kapak hastalarında da malign pulmoner hipertansiyonu olmayanlar çalışmaya alındı. Postoperatif dönemde görülen solunum sistemi ile ilgili komplikasyonlardan korunmakta rutin kullanılan yöntemler arasında hastanın olabildiğince erken dönemde mobilizasyonu, derin solunumun desteklenmesi, özendirici spirometreler kullanılması ve öksürtme sayılabilir. Bazen uygulanan bu yöntemler yetersiz kalmakta ve pozitif basınç kullanılan yöntemler de ek olarak uygulanabilmektedir.( 2 ) 36

38 Bu amaçla gerek standart mekanik ventilatörler gerekse Non-invaziv ventilasyon (NIV) amacıyla üretilmiş taşınabilir, sürekli pozitif hava yolu basıncı ( CPAP ) ya da inspiratuar ve ekspiratuar basınç düzeyleri ayrı ayrı belirlenebilen pozitif hava yolu basıncı ( BİPAP ) sağlayan cihazlar kullanılmaktadır ( 10 ). NIV kronik olarak yorulmuş kasları dinlendirerek, akciğer kompliyans bozukluğunu düzelterek ve alveoler hipoventilasyonu azaltarak etkili olabilmektedir (11,12). Son 10 yılda NIV kullanımı giderek yaygınlaşmakta ve kardiyojenik pulmoner ödem, KOAH, ekstübasyon veya operasyon sonrası solunum yetersizliği gelişmiş hastalarda kullanılmaktadır (8,15,16 ). Yazılmış birçok literatürde oksijen destekli olsun yada olmasın spontan solunum ile karşılaştırıldığında non-invaziv ventilasyonun postoperatif dönemde ve ekstübasyondan sonra kullanıldığında pulmoner yetmezlik gelişmesini azalttığı, arteryel oksijenasyonu iyileştirdiği bildirilmektedir.(6,7) Yapılan bir çalışmada CABG operasyonu geçiren hastalarda CPAP ve BİPAP ın ekstravasküler sıvı üzerine etkileri araştırılmış, ekstübasyondan sonra en az 30 dak. uygulanan CPAP veya BIPAP ın her ikisininde ekstravasküler sıvı artışını engellediği ve bu etkilerin tedavinin sonlandırılmasından sonra 60 dakikaya kadar devam ettiği bildirilmiştir.(5). Bazı çalışmalarda ise BİPAP ın CPAP tan daha etkili olduğu, pulmoner mekaniklerin düzelmesine katkı sağladığı ve CABG sonrası oksijenasyonu arttırtığı savunulmaktadır.(29,30) Çalışmamızda BİPAP ve CPAP gruplarında ekstübasyon sonrası kan basıncı ve kalp hızındaki azalmayı istatistiksel olarak anlamlı olmakla birlikte normal sınırlar içinde bulduk. Bu azalma endotrakeal entübasyon tüpünden ayrılan hastaların stres yanıtlarında azalmayla ve tüpün oluşturduğu rahatsızlık hissinden kurtulmalarıyla uyumludur. Biz de çalışmamızda açık kalp operasyonu geçiren hastalara postoperatif ekstübasyondan hemen sonra 30 dak. süreyle BİPAP ve CPAP uyguladık. BİPAP ve CPAP uygulanan hasta gruplarında PaO2 değerinde belirgin artış saptadık. Özellikle arteryal oksijenasyonda ki iyileşmeyi CPAP grubunda erken dönemde gözlerken, BIPAP ın geç dönemde arteryal oksijenasyona etkisinin daha iyi olduğunu saptadık. BİPAP ın geç dönemde oksijenasyona etkisinin daha iyi olmasını, solunum kaslarının yorgunluğunu azaltmasına ve böylece hastanın dinlenmesine olanak sağlamasına bağlıyoruz. 37

39 Nitekim NIV ile elde edilen düzelme birçok faktörle ilişkili olabilir. Literatürlerde; CPAP uygulamasının ortalama havayolu basıncını artırması, ventile olmayan alveollerin açılması, dakika ventilasyonunda artış ve havayollarının stabilizasyonu gibi bir çok etkisinin bulunduğu, BİPAP uygulamasının da hem ortalama havayolu basıncında artışa neden olduğu hem de inspiratuar basıncı artırarak CPAP ın etkilerine ek olarak hastanın dinlenmesine ve solunum kaslarının yorgunluğunun azaltılmasına yardımcı olduğu bildirilmektedir.(52,53) CPAP kullanımı alveolar kolapsı engeller, daha iyi alveoler düzelmeyi sağler. Bu iyileşme BİPAP grubunda CPAP grubuna göre biraz daha iyi olabilir. Bunun nedeni daha fazla alveoler açıklık sağlaması, solunum işinde daha az efor harcanması ve PaCO2 değerinde değişme yapmadan solunum hızında azalma yapması olabilir. (14,54,55).BİPAP kullanımı aynı zamanda kardiyak debide belirgin bir düşüşle birliktedir. Birçok çalışmada IPAP değerinin tidal volüm veya diafragma hareketlerinin elektromyografik ölçümlerine göre ayarlanması gerektiği önerilmektedir. (54,56,57) Çalışmamızda her iki çalışma grubunda da (CPAP ve BİPAP grubu ) PaCO2 değerlerinde anlamlı bir değişim bulmadık. Kontrol grubunda ise PaCO2 in ekstübasyon sonrası normal değerler içinde kalmasına rağmen, ekstübasyon öncesi değerine göre anlamlı derecede artış gösterdiğini saptadık. Ancak bu artış normal sınırlar içinde seyrettiğinden klinik olarak da belirgin bir farklılık gözlenmedi. C.Lopez ve arkadaşları da; kalp cerrahisinin postoperatif döneminde ekstübasyon sonrası non-invaziv ventilasyonun faydaları isimli yaptıkları çalışmada ; postoperatif erken dönemde ekstübasyondan sonra bir gruba 30 dak. BIPAP uygulamışlar, diğer gruba ise sadece nazal kanül ile oksijen vermişlerdir. Çalışmanın sonucunda ekstübasyondan sonra 30 dak. BİPAP uygulanan grupta PaO2 de belirgin olarak artış saptamışlar, ancak PaCO2 de anlamlı bir değişiklik bulmamışlardır. (28 ) P. matte, L. Jacacret ve arkadaşlarıda yaptıkları bir çalışmada; CABG operasyonu geçiren hastalarda postoperatif ekstübasyon sonrası non-invaziv ventilasyonun yararlarını araştırmışlar. Bu araştırmada spiromertre uygulaması ile CPAP ve BIPAP kullanımını karşılaştırmışlardır. CPAP ve BIPAP kullanımını restriktif sendromu ve miks venöz oksijen satürasyonunu belirgin olarak azalttığını, arteryal oksijenasyonu iyileştirdiğini bildirmişlerdir. Ayrıca spirometri kullanımının misk venöz satürasyondaki artışı engellemediğini ve akciğer fonksiyonlarınında düzelmediğini rapor etmişlerdir. (27). 38