Noninvaziv MV, endikasyonlar, kontrendikasyonlar ve modlar. Doç.Dr. Akın Kaya Ankara Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları, Yoğun Bakım ünitesi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Noninvaziv MV, endikasyonlar, kontrendikasyonlar ve modlar. Doç.Dr. Akın Kaya Ankara Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları, Yoğun Bakım ünitesi"

Berk Atay
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Noninvaziv MV, endikasyonlar, kontrendikasyonlar ve modlar Doç.Dr. Akın Kaya Ankara Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları, Yoğun Bakım ünitesi

2 Solunum Yetmezligi Parankimal hastalık Ventilatuvar hastalık Primer olarak gaz değişimi etkilenir Primer olarak ventilasyon etkilenir Hipoksemi belirgindir Hiperkapni belirgindir Hipoksinin sebebi V/Q bozukluğudur. Đleri evrelerde klinik olarak önemli hipoksi olur. Hipoksemik Sol. Yetm. Hiperkapnik Sol. Yetm.

belirgindir Hiperkapni belirgindir Hipoksinin sebebi V/Q bozukluğudur.

3 KOAH NĐV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

4 Akut hiperkapnik SY Ventilatuvar hastalıklar CNS hastalıkları enfeksiyon, travma, zehirlenmeler Spinal kord hastalıkları Amiyotrofik lateral skleroz Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Myastenia Gravis Gullian Barre hastalığı Göğüs kafesi deformiteleri Kifoskolyoz Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Myastenia Gravis Gullian Barre

5 Hipoksemik solunum yetersizliği- Tanım PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen) Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak) Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Paradoks solunum KOAH dışı tanı Kalp yetersizliği Pnömoni ARDS Travma

(solunum sayısı>35/dak) Yardımcı solunum kaslarının

7 Negatif basınçlı ventilatörler Endotrakeal tüp kullanılmaksızın uygulanır Konuşabilir veya yemek yiyebilir 1970 li yıllarda popülaritesi azalmaya başlamıştır.

8 Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: Solunum kaslarının dinlendirilmesi sonucunda kas fonksiyonlarının düzelmesi diafragmatik EMG aktivitesi ve solunum kas işi Akciğer komplıansında iyileşme(nm ve göğüs duvarı deformitelerinde) Mikroatelektazilerin reekspansiyonuna bağlı nokturnal hipoventilasyonu engeller solunum merkezi CO2 ye duyarlı hale gelir

komplıansında iyileşme(nm ve göğüs duvarı deformitelerinde) Mikroatelektazilerin

9 Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: Açık olan alveollerin distansiyonu Kollabe olan alveollerin açılması Alveollerin distansiyonunun oluşturduğu mekanik etkiyle ödem sıvısının yanlara itilmesiyle oksijenasyonun kolaylaşması V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması

distansiyonunun oluşturduğu mekanik etkiyle ödem sıvısının yanlara

10 Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: Bronkospazm, sekresyon,mukoza ödemine bağlı gelişen hava hapsine bağlı ortaya çıkan oto-peep i engellemeye yönelik PEEP uygulamaya izin vermesi ve böylece solunum işinin daha da azaltılması Preload-afterload azalması,ejeksiyon fraksiyonunun artması, kalp hızının azalması, ventrikül işi ve oksijen tüketiminin azalması

izin vermesi ve böylece solunum işinin daha da azaltılması Preload-afterload

12 Kısayol Resim 039.lnk

13 Neden NIMV?

14 Invasiv ve Non Invasiv Ventilasyon arasında bir savaş yok Tartışılan: doğru seçim doğru hasta doğru zamanlama

15 IMV uygulanımındaki sorunlar-i Yoğun bakım şartları gereklidir Sekresyonları aspire edilmelidir Sedasyon gereksinmesi sıklıkla vardır Hasta yemek yiyemez Çevre ile iletişimi bozulur Anksiyete artabilir

edilmelidir Sedasyon gereksinmesi sıklıkla vardır

16 IMV uygulanımındaki sorunlar-ii Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar: Aspirasyon (mide içeriği) Travma (diş, hipofarenks, özofagus, larenks, trakea) Aritmi, hipotansiyon, barotravma Trakeostomi komplikasyonları: Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar: Endotrakeal tüp nedeniyle alt hava yollarına mikroorganizmaların, yabancı cisimlerin ulaşabilmesi Mukosiliyer aktivitenin bozulması, kronik bakteriyel kolonizasyon Đnflamasyon Ekstübasyon sonrası komplikasyonlar: Larenks ödemi,trakea stenozu, ses kısıklığı,boğaz ağrısı, öksürük ve balgam, hemoptizi

komplikasyonlar: Endotrakeal tüp nedeniyle alt hava yollarına mikroorganizmaların, yabancı cisimlerin ulaşabilmesi Mukosiliyer aktivitenin bozulması,

17 Ventilatöre bağlı pnömoni ĐMV uygulanan hastalarda ilk 3 günde %30, sonrasında ise her gün %1 oranında artarak görülür. Mortalite oranı %50 Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı mortalite %30. Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır. NIMV sırasında pnömoni %5 den az oranda görülmektedir.

Mortalite oranı %50 Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı

18 Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi Güçlü KANIT TĐPĐ KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem Đmmünosupresif hastalar KOAH lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Az güçlü Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Zayıf Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124;

DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Zayıf Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu,

20 NIMV nun yararlı etkileri Atelektazilerin açılması Solunum kaslarının dinlenmesi Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesi V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması Hastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan daha iyi hissetmeleri

düzeltilmesi V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner

22 Noninvaziv MV nun avantajları Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır Artmış hasta konforu Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi Fizyolojik öksürük Daha az sedasyon ve daha kolay weaning ET intubasyon gerekliliğinde zaman kaybedilmemiş olması

23 Mekanik ventilatör endikasyonu olan bir hastada entübasyondan önce NIMV nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır

24 NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

25 IMV gereksinmesi NIMV uygulanmasında, hastaların gerektiğinde entübe edilip invaziv mekanik ventilasyon uygulanması olanağının sağlanmış olması gereklidir.

26 NIMV Endikasyonlari

27 NIMV nerede?

29 NPPV nin başarısını etkileyen faktörler Đyi nörolojik statü Kooperasyon Hasta başvurduğunda düşük asidoz ve hiperkapni Düşük APACHE II skoru Đntakt ÜSY Pnömoni olmaması Kontrol edilebilir sekresyon Đlk 2 saatte tedaviye yanıt veren hastalar

30 Ne Zaman Yogun Bakim Ünitesi Ciddi solunum Yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığı Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi NĐV un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi NĐV un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte ph veya PCO2 de düzelmenin az olması

32 2 saat sonra

33 NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:

35 NIV için ventilatör modları 1) Kontrol mod: inspiryumu başlatan ve bitiren ventilatör 2) Asit/kontrol mod: inspiryum hastanın eforu ile veya hasta tanımlanmış zaman aralığında solunumu başlatamaz ise ventilatör tarafından başlatılıyor (basınç sınırlı ventilasyonda S/T mod) 3) Asist mod (Spontan mod): Đnspiryumu başlatan ve bitiren hastanın eforu (sadece basınç sınırlı ventilasyon için geçerli; PSV ve PAV) Yeni ev tipi ventilatörlerde bu üç mod mevcut.

36 Đdeal Ventilatör Asist, asist/kontrol ve kontrol modlar Kaçakları kompanse edebilmeli Duyarlı tetikleme (akım) Minimal rebreathing Basınç, volüm ve akım grafikleri Uygun alarmlar Yüksek FiO2 sağlayabilme Portable ve sessiz Đnternal bateri Kolay ulaşılabilir Ucuz

37 Noninvaziv pozitif basınçlı ventilatörler Volüm hedefli ventilatörler Basınç hedefli ventilatörler -BiPAP- (IPAP+EPAP) -PAV (hastanın eforuna göre basınç) -CPAP (insp ve eksp. da sabit pozitif basınç) Hem volüm hem de basınç hedefli ventilatörler

38 Volüm hedefli ventilatörler -genellikle assist/control modda -hava kaçağı nedeniyle yüksek Vt gerekir (10-15 ml/kg) -özellikle obez hastalarda, ağır KS ve NMH -backup rate < spontan solunum hızı Basınç hedefli ventilatörler -preset IPAP (PEEP veya EPAP ile kombine edilebilir) -IPAP ve EPAP arasındaki fark= basınç desteği Tetikleme ve siklus mekanizmaları oldukça duyarlı (tolerans iyi) Volüm +basınç hedefli ventilatörler Sofistike alarmlar, monitorizasyon sistemleri, O2 blender Đnvaziv ve noninvaziv ventilasyon(hastane kullanımı için) Portable ama pahalı

40 CPAP: -FRC yi arttırır, kollabe veya az ventile alveolleri açarak sağsol şantı azaltır ve oksijenasyonu düzenler - Afterload azaltır ve CO u artırır bu nedenle akut pulmoner ödemde tercih edilir - ipeep den kaynaklanan artmış solunum iş yükünü azaltır

41 Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) Aktif olarak inspirasyonu desteklemez Gerçek mod değildir Spontan soluyan bir hastaya tüm solunum siklusu boyunca pozitif basınç uygulanması Havayollarının açık kalmasını sağlar Alveoler kollapsı önler FRC düzeltir Sağdan sola akciğer şantı azaltır Oksijenasyonu artırır Sol ventrikül transmural basıncı azaltarak afterloadı azlatır CO artırır Akciğer ödeminde PEEPi in karşısında yük Đnspirasyonun kolaylaşması WOB azaltır Genelde cmh 2 O OSAS Antalya-NIMV kurs

42 BiPAP: Kronik ve akut solunum yetersizliğinde IPAP: Ventilasyonu artırır (Vt artar ve PaCO2 azalır) EPAP: FRC yi artırır (oksijenizasyonu artırır) ipeep den kaynaklanan solunum işi yükünü azaltır Üst solunum yolunu stabilize eder IPAP-EPAP= Basınç desteği (PS) Avantaj: Ucuz, portable, sofistike değil, hasta uyumu iyi Dezavantaj: Alarm-monitorizasyon-bateri-O2 blender eksikliği, basınçlar kısıtlı (20-30cmH2O) (Vision gibi yeni BiPAP lar daha sofistike)

43 BiPAP S/T modları: a) Spontan mod (S): Vt ve RR hasta tarafından belirleniyor (PSV ye benziyor) b) Spontan/Time mod (S/T): ek olarak RR ayarlanıyor (asist/control mod) c) Time mod (T): IPAP spesifik zaman aralıklarında başlıyor

44 BiPAP Harmony BiPAP-Synchrony BiPAP- Vision

45 BiPAP-Vision: CPAP Mode, S/T Mode, PAV mod Noninvaziv ve invaziv kullanım Yüksek akım (240L/min) Yüksekbasınç (40 cm H20)

46 Proportional Assist Ventilation (PAV) Hastanın eforu; basıncı, akımı, Vt, solunum frekansını, I/E belirliyor Hasta-ventilatör arasında tam bir harmonizasyon var (ideal mod) VA (elastansı yenmek için volüm desteği), FA (rezistansı yenmek için akım desteği), % Set (ventilatörün sağladığı destek yüzdesi) PSV PAV P Hasta eforu Hastanın eforuna göre basınç oluşturuyor

47 Ventilatörler Değişkenler Yoğun bakım Bilevel cihazlar ventilatörleri Đnspiratuar basınç Kaçak toleransı + ++ Farklı modlar ++ + Alarmlar ++ + Monitörizasyon ++ + Oksijen blendir ++ + Antalya-NIMV kurs

Benzer belgeler

Temel ilkeler, endikasyonlar, kontrendikasyonlar uygulama yerinin seçilmesi,

Temel ilkeler, endikasyonlar, kontrendikasyonlar uygulama yerinin seçilmesi, Doç.Dr. Akın Kaya Ankara Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları, Solunum Yoğun Bakım ünitesi Solunum Yetmezligi Parankimal