T. C SAĞLIK BAKANLIĞI. FATİH SULTAN MEHMET EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ KLİNİĞİ. Klinik Şefi: Doç. Dr. Tomris Şengör

Transkript

1 T. C SAĞLIK BAKANLIĞI FATİH SULTAN MEHMET EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Tomris Şengör GLOKOM VE OKÜLER HİPERTANSİYON HASTALARIYLA SAĞLIKLI BİREYLERDE HUMPHREY GÖRME ALANI SKORLARI İLE HEİDELBERG RETİNA TOMOGRAFİSİ(HRT 3) VE GÖRSEL UYARILMIŞ POTANSİYEL (VEP) CEVAP DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Yasemin Ağırman İstanbul 2009

2 ÖNSÖZ Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği nde sürdürdüğüm uzmanlık eğitimim süresince, yetişmem için özveriyle emek harcayan, bilgi, fikir ve tecrübeleriyle bana yol gösteren, yanında çalışmaktan ve asistanı olmaktan mutluluk duyduğum değerli hocam klinik şefimiz Doç. Dr. Tomris Şengör e sonsuz teşekkür ve saygılarımı sunarım. Tezimin oluşumu ve yönlendirilmesinde katkı ve emeğini esirgemeyen, asistanlıkta eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerini paylaşarak yetişmemde emeği olan tez danışmanım Op. Dr. Sevda Aydın Kurna ya; kliniğimizde birlikte çalışma, bilgi ve tecrübelerinden yararlanma fırsatını bulduğum Op. Dr. Suat Fazıl Akı ya ve ayrıca Op. Dr. Yelda Buyru Özkurt a; tüm asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline ve ayrıca tez çalışmama katkılarından dolayı hastanemiz nöroloji klinik şefi Doç. Dr. Eren Gözke ve tüm nöroloji asistan doktorlarına en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Yasemin Ağırman 2

3 İÇİNDEKİLER Kısaltmalar... 4 Giriş Genel Bilgiler... 8 Glokom.. 8 Görme Alanı.. 23 HRT(Heidelberg Retina Tomografisi) 40 VEP(Görsel Uyarılmış Potansiyel). 47 Oküler Hipertansiyon.. 55 Materyal ve Metod Bulgular Tartışma Sonuç.. 86 Kaynaklar

4 KISALTMALAR BGA CA C/D CDAR CPSD CSM CV DA ERG GA GİB HFA HRT HVC LCDR MACD MCD MD Mf ERG MfVEP MRA MRNFL OHT OCT PAAG PSD P VEP RA RV : Bilgisayarlı Görme Alanı : Çukurluk Alanı : Çukurluk/Disk Oranı : Çukurluk-Disk Alan Oranı : Düzeltilmiş Pattern Standart Sapma : Çukurluk Şekil Ölçümü : Çukurluk Hacmi : Disk Alanı : Elektroretinografi : Görme Alanı : Göz İçi Basıncı : Humphrey Görme Alanı : Heidelberg Retina Tomografisi Cihazı : Kontür Hattının Yükseklik Değişkenliği : Lineer Çukurluk Disk Oranı : Maksimum Çukurluk Derinliği : Ortalama Çukurluk Derinliği : Ortalama Sapma : Multifokal Elektroretinografi : Multifokal Görsel Uyarılmış Potansiyel : Moorfields Regresyon Analizi : Ortalama Retina Sinir Lifi Kalınlığı : Okuler Hipertansiyon : Optikal Koherans Tomografi : Primer Açık Açılı Glokom : Patern Standart Deviasyon : Patern Görsel Uyarılmış Potansiyel : Kenar Alanı : Kenar Volümü 4

5 RNFLCSA R/D SAP SWAP VEP : Retina Sinir Lifi Tabakası Kesitsel Alanı : Kenar/DiskOranı : Standart Otomatik Perimetri : Kısa Dalga Boylu Otomatik Perimetri : Görsel Uyarılmıs Potansiyel 5

6 GİRİŞ Glokom, ganglion hücre ve aksonlarının dejenerasyonu sonucu özel görme alan (GA) kayıpları ile seyreden, intrapapiller ve parapapiller bölgede progresif, yapısal ve fonksiyonel değişikliklere neden olan özel bir ön optik nöropatidir(1). Glokom özellikle göz içi basıncı (GİB) yüksekliği ile ilişkilendirilse de; bazen GİB nın normal olduğu olgularda bile ilerleyici optik sinir hasarı gelişebilirken (Normotansif Glokom, NTG), GİB yüksek olmasına rağmen hiçbir hasar belirtisinin gözlenmediği olgular da (Okuler Hipertansiyon, OHT) mevcuttur. Bu yönüyle GİB yüksekliği glokom tanı ve takibinde önemli bir risk faktörü olmasına rağmen tek başına yeterli olmamaktadır(2). Optik siniri oluşturan gangliyon hücrelerinin fonksiyonları değişik testlerle değerlendirilmektedir. Bunlardan en sık olarak kullanılanı ise görme alanının değerlendirilmesidir. Günümüzde glokomda oluşan görme alanı defektlerinin saptanmasına yönelik duyarlı otomatik görme alanı ölçüm yöntemleri bulunmaktadır. Ancak bu testler subjektif testlerdir. Büyük oranda hastaya bağlı değişiklikler ortaya çıkabilmektedir(2). Bu nedenle glokom tanı ve takibinde subjektif test sonuçlarının değişkenliği önemli bir problemdir. Bundan dolayı glokomun tanı ve progresyonun saptanmasında güvenilirliği sağlamak için objektif testlerden faydalanılabilir. Glokomatöz tahribatı saptamada optik sinirin objektif testleri, optik sinirin yapısına ve fonksiyonuna dayanır. Heidelberg Retina Tomografisi(HRT), Optikal Koherans Tomografi(OCT) ve multifokal görsel uyarılmış potansiyel(mf VEP) testleri glokomun tanı ve takibinde objektif teknikler olarak yakın zamanda ortaya çıkarılmıştır(3). Ayrıca standart görme alanı testlerinin glokomda ganglion hücre hasarı ile başlayan olayları erken dönemde saptaması mümkün değildir(4, 5). Erken dönem glokom olgularında standart otomatik perimetri ile tespit edilebilen GA defektlerinden önce yapısal hasarın mevcut olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir(6-8). Bu hasar Humphrey görme alan perimetrisinde defekt oluşmadan önce nöroretinal rimde % 40 kayıp şeklindedir(5). Glokom teşhisinde yakın zamanda HRT, OCT ve mf VEP gibi objektif testler geliştirilmiştir ve bu testlerin glokomu subjektif perimetriden önce teşhis edebileceği umut edilmiştir(9). 6

7 VEP, görsel uyarı cevaplarındaki görsel korteks aktivitesinin biyoelektriksel aktivitelerinden üretilmiştir ve tüm görsel yolun fonksiyonunu değerlendiren bir elektrofizyolojik tekniktir(10). Görsel uyarılmış potansiyel (VEP), retina aktivitesi yanında görme yolları boyunca sinir iletimini gösterir(11). VEP cevaplarının latansı, retinal ganglion hücrelerinin muhtemel sağlık göstergesidir(12). Glokomdaki latans gecikmeleri glokomun erken tanısında önem taşıyabilir(13-15). Glokomda görülen morfolojik değişiklikler arasında optik sinir başı ve nöroretinal rimde incelme ve çentiklenme, optik çukurluğun derinliğinde ve genişliğinde artış, disk hemorajisi, parapapiller bölgede koryoretinal atrofi ve retina sinir lifi tabakasında lokalize veya yaygın kayıp gibi bulgular sayılabilir(16). Optik sinir başının glokomatöz değişikliklerinin saptanmasında HRT nin kabiliyeti birçok kez doğrulanmıştır(17). HRT, optik sinir başının hızlı, kantitatif ölçümlerini sağlayan konfokal tarayıcı lazer oftalmoskopisidir(18). Bizim bu çalışmadaki amacımız; - PAAG ve oküler hipertansiyon hastalarıyla normal bireylerde Humphrey görme alanı skorları ile Heidelberg retina tomografisi (HRT 3) ve patern görsel uyarılmış potansiyel cevap(p VEP) değerlerinin karşılaştırılması, - Erken glokom ile oküler hipertansiyon hastalarının Humphrey görme alanı skorları ile HRT 3 ve P VEP değerlerinin karşılaştırılması, - Görme alanı ortalama sapma(md), patern standart sapma(psd) ile VEP (VEP P100 latansı, VEP N75 P100 amplitüdü) ve HRT (kenar alanı(ra), kenar volümü(rv), lineer çukurluk/disk (lineer C/D), çukurluk şekil ölçümü(csm), kontür hattının yükseklik değişkenliği (HVC), ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlığı(mrnlft) testlerinin birbirlerine göre ilşkisinin araştırılmasıdır. 7

8 GENEL BİLGİLER GLOKOM I-TANIMI Glokom görme alan defektine yol açan göz içi basınç(gib) yüksekliği ve ganglion hücre veya aksonlarının kaybıyla oluşan bir optik nöropatidir. Glokom GİB yüksekliği ile birlikte optik sinir başında ilerleyici atrofi, retina ganglion hücrelerinde dejenerasyon ve görme alan(ga) kayıpları oluşturan ilerleyici bir optik nöropatidir(11). Glokom geçmişte sadece GİB nın yükselmesiyle ortaya çıkan bir hastalık olarak kabul ediliyordu. Oysa günümüzde tek bir hastalık antitesinden ziyade; yüksek GİB nın primer risk faktörü olduğu karakteristik görme alanı kayıplarının eşlik ettiği ve optik nöropati ile seyreden farklı prezentasyon, patofizyoloji ve tedavisi olan bir hastalıklar grubu olarak tanımlanmaktadır. Bu hastalıklar papillada çukurlaşma ve atrofi ile görme alanı değişikliklerine yol açan optik nöropatiye neden olmaları nedeniyle bir arada gruplandırılmıştır(19). II-EPİDEMİYOLOJİSİ Yaş ve genetiğin glokomun prevelansı üzerinde büyük etkisi vardır. 21. yy başlarında tüm dünyada 70 milyonu aşkın glokomlu saptanmıştır. Bunların % 53 ü primer açık açılı glokom (PAAG), %36 sı primer açı kapanması glokomu ve geri kalan %11 i sekonder glokomdur (20). Popülasyon yaşlandıkça bu sayılar daha da yükselecektir. Shiaose ve arkadasları 1990 yılında yaptıkları bir çalısmada 7 milyon kişinin glokomdan dolayı kör olacağını öne sürmüşlerdir(21). Glokomun görülme insidansı çeşitli yazarlara göre % ile % 8 arasında değişmektedir. Aynı zamanda bu insidans yaşla birlikte artmaktadır(22). Önemli bir toplumsal sağlık problemi olan glokom tüm dünyadaki körlüklerin de ikinci sebebidir(23). Farklı toplumlarda yapılan çalışmalar 40 yaş ve üzeri nüfusta PAAG prevalansının beyaz ırkta % 0, 4 ile % 3, 3, siyah ırkta ise % 4, 7 ile % 8, 8 arasında değiştiğini göstermektedir(24-27). Başka bir ifade ile PAAG sıklığı beyazlarda %1, 9, Asya kökenlilerde ise %0. 58 dir. Tüm çalışmalarda ortak nokta yaş arttıkça PAAG prevalansının hızla arttığıdır (28, 29). Türkiye populasyonunda PAAG prevalansı Avrupa ya benzerdir (30). Klinik uygulamalarda sıkca karşımıza çıkan ve problem oluşturan glokom ile bağlantılı bir diğer tanım ise okuler hipertansiyondur (OHT). GİB en az iki ölçümde 8

9 21 mmhg ve üstünde ölçülmesine rağmen glokomotöz GA defekti olmaması, optik sinir ve sinir lifi tabakasının normal görünümde olması ve yine açık açılı gonyoskopik muayene bulgularının olması ile karşımıza çıkmaktadır. Çeşitli çalışmalarda özelikle 50 yaş üzerinde yaklaşık %3, 6 gibi oranlarda bildirilmiştir(31) ve tedavi edilmezse bu olguların %10 unda 5 yıl içersinde açık açılı glokom gelişebilmektedir. Glokom gelişiminin tahmininde risk faktörleri; başlangıç GİB, GA standart deviasyon değerleri, çukurluk/disk (C/D) oranları ve özellikle de daha ince kornea kalınlığı olarak tanımlanmıştır(32, 33). III-ETYOPATOGENEZ GİB yüksekliğine çoğunlukla aköz dışa akımındaki direnç artışı neden olmaktadır. Görme alanı kaybının gelişimi optik sinir başında aksonların giderek artan biçimde kaybı ile ilişkilidir. Bu hasarın sorumlusu olarak çeşitli mekanizmalar öne sürülmüştür(34). Glokomdaki optik sinir harabiyeti diğer tipteki optik nöropatilerden farklı olup, retina ganglion hücre aksonları dışında glial doku harabiyeti ile de karakterizedir. GİB artışı glokomatöz hasarın major risk faktörlerinden birisidir. Fakat yapılan çalışmalarda glokomatöz optik sinir harabiyeti görülen olguların % 20 sinde hiçbir zaman GiB nın normal değerlerin üzerinde olmadığı saptanmıştır. Bu nedenle glokomatöz optik nöropatiyi tek bir nedenle izah etmek mümkün değildir. Bu konuda çeşitli teoriler ortaya atılmıştır(35). 1-Mekanik teori: İlk defa 1858 yılında Müller tarafından ortaya atılan bu teoride yüksek GİB skleral duvarda gerilim oluşturur. Lamina kribrozanın her bölgesi bu gerilime eşit direnç göstermez. Lamina kribrozada delikler üst ve alt kutuplarda daha geniştir. Buradan geniş çaplı sinir lifleri geçer. Bu bölgede kollajen doku desteğinin daha az olması lamina kribrozanın distorsiyonuna ve arkaya dogru çukurlaşmasına sebep olur. Bu distorsiyon lateral genikulat nükleusa doğru olan aksoplazmik akımı bozar ve optik atrofiye neden olur(35). 2-İskemik teori: Glokomatöz hasarın her zaman yüksek GİB değerlerinde ortaya çıkmaması ve GİB nın düşürülmesine rağmen glokomatöz optik nöropatinin devam etmesi GİB dışında bazı diğer faktörlerin de rol oynadığını düşündürmektedir. GİB na bağlı olmayan başlıca faktörler; optik sinir başının perfüzyon bozuklugu, vasküler direnç, sistemik hipotansiyon ve diğer faktörlerdir(36). Oküler kan akımı, perfüzyon basıncı ile doğru, vasküler rezistans ile ters orantılıdır. Retinal dokulardaki 9

10 kan akımı santral sinir sisteminde olduğu gibi sempatik aktivasyondan bağımsızdır. Bu işlem otoregülasyon denilen lokal (nitrik oksit, prostaglandinler, endotelin ve renin-anjiyotensin sistemi) ve metabolik faktörler ile idare edilir. Sağlıklı bir gözde GİB mmhg değerlerine kadar otoregülasyon normal bir şekilde sürer. Bu lokal faktörlerin başlıca üretim yeri kapiller endotel hücreleridir. Endotel hücreleri çeşitli trombosit ürünleri, otakoidler ve hormonlar salarlar. Bunlar içerisinde endotelin-1 çok kuvvetli bir vazokonstriktör olup fosfolipaz C yi aktive ederek hücre içi kalsiyumu arttırır. Bu da perisitlerin kontraksiyonuna neden olarak periferik vasküler direnci arttırır(37). Sistemik hipotansiyon oküler kan akımını azaltan önemli bir diğer faktördür. Ortalama arteriyel basıncın çok düşmesi, nokturnal diyastolik kan basıncındaki çok ciddi düşüşler perfüzyon basıncını olumsuz yönde etkileyerek oküler kan akımını bozar ve glokomatöz optik nöropatiye yol açar(38). 3-Apoptozis (Programlı hücre ölümü): Hücrenin genetik programlama sonucu intiharıdır. Hücre içinde oluşan endonükleazların kendi DNA sını yok etmesi sonucu hücre ölür ve komşu hücreler tarafından fagosite edilir. Embriyonda retina ganglion hücreleri aksonlardan iki kat daha fazladır. Fetusda apoptozis sonucu sayı yarıya iner. Doğumdan sonra sinir büyüme faktöründeki azalma nöronda apoptozis başlamasına neden olur. Retina ganglion hücrelerinin büyüme faktörü korpus genikülatum lateraleden gelen nörotrofik faktördür. Bu faktörün lamina kribroza düzeyinde bloke olması ve düzeyinin düşük olması apoptozisi başlatır. Apoptozis nekrozdan farklı olarak inflamatuar reaksiyonla beraber olmayan ve genetik olarak programlanmış hücre ölümüdür. Apoptozisin oluşumunu sağlayan nörotoksik ekzotoksinlerden biri olan glutamat, glokomlu olguların vitreusunda yüksek düzeyde saptanmıştır(16, 39). Glutamat aktivasyonu sonucu N-Metil-D-Aspartat(NMDA) salınımı artar. NMDA reseptörlerinin glutamat tarafından aktive edilmesi, hücreler için enerji kaynağı olan mitokondrilerde nitrik oksit (NO) artışına ve mitokondride serbest radikal süperoksit anyonu ve peroksinitrit oluşumuna yol açar. Bu aktivasyon apoptozis olarak isimlendirilen inflamasyonsuz hücre ölümünün başlangıcıdır. Apoptozis normal ortamda planlanmış hücre ölümü iken glokomda erken aktive edilmiş olur. NMDA reseptörlerinin uyarılması kalsiyum yükselmesine ve kalsiyuma bağımlı hücre içi enzim sisteminin çalışmasına neden olur. Hücre içi Ca, NO ve 10

11 serbest radikallerin düzeyi artarak apoptotik hücre ölümü başlar. Yine yapılan çalışmalarda glokomlu olguların ganglion hücre düzeyinde immünglobulin birikimlerine rastlanılması apoptotik retinal hücre ölümünü desteklemektedir(40, 41). IV-OPTİK SİNİR BAŞI Optik Sinir Başı Anatomisi Retina ganglion hücrelerinden çıkan yaklaşık 1, 2 milyon akson bir araya gelerek optik siniri oluşturur. Optik disk, retina ganglion hücre aksonlarının içinden geçtikleri, skleral kanalın göz içine bakan yüzeyi olarak tanımlanır. Optik sinir başı ise sinirin sklera içinde kalan tüm bölümlerine verilen addır. Oligodendrositler aksonların myelin kılıfını oluştururken, astrositler ise aksonlara mekanik destek sağlayarak siniri yaklaşık 1000 demete ayırırlar(42, 43). Böylece aksonlar adet skleral delikten geçerek göz küresini terkederler. Yaklaşık olarak vertikal çapı 1, 85-1, 95 mm, horizontal çapı ise 1, 70-1, 80 mm dir. Optik sinir başı boyutları kişisel varyasyonlar gösterir(16, 44). Optik sinir başı önden arkaya doğru 4 tabaka halinde incelenir; 1-Yüzeyel Sinir Lifleri Tabakası (Lamina Retinalis): Optik sinir başının en içteki tabakası olup, retinaya paralel seyreder. Bu tabakayı vitreustan internal limitan membran ayırır. Burada sinir lifleri myelinsizdir (16, 42, 43). 2-Prelaminer Bölge (Lamina Choroidalis): Optik sinir başının koroid düzeyine paralel seyreden tabakalarını tanımlar. Bu tabakada glial ve bağ doku oranı artmıştır(16, 42, 43). 3-Lamina Skleralis (Lamina Cribrosa): Bu tabaka delikli, sert bir bağ dokusu ve elastik liflerden meydana gelmektedir. Lamina kribrozanın delikleri üst ve alt kutupta daha geniştir. İnsanlarda bu tabaka özel bir ekstraselüler matrikse sahip olup, kollajen tip 1, 2, 3, 4, 5, 6, laminin, elastin ve fibronektin içerir. Bu matrikste oluşan anormallikler artmış GİB a bağlı olarak gelişen glokomatöz hasarın oluşumunda yardımcı rol oynar (16, 43, 45). 4-Retrolaminer Bölge: Optik sinirin bu bölgede myelin kılıfı ile sarıldığı görülür. Myelin kılıfın yapımında görevli olan oligodendrisitler bu bölgede sayıca artarak astrositlerin yerini almaya başlarlar (16, 43, 46). 11

12 Optik Sinir Başının Kanlanması Optik sinir, internal karotis arterinin kafa içinde ilk dalı olan oftalmik arterin dalları ile beslenir. Oftalmik arterin orbitada verdiği ilk dal santral retinal arterdir. Santral retinal arter, globun 8-15 mm gerisinden optik sinire girerek retina iç tabakalarının ve optik sinirin beslenmesini sağlar. Oftalmik arterin diğer dallarından olan kısa posterior silyer arterler ve oftalmik arter, internal karotis arterinin diğer dallarından oluşan pial pleksus ile lamina kribroza seviyesinde anastomoz yaparak, Zinn Haller arter halkasını oluşturur. Lamina kribroza tabakası bu arter halkasından, lamina retinalisin yüzeyel kısımları ise santral retinal arterin küçük dalları ile beslenir. Prelaminar bölge, peripapiller koroidden gelen sentripedal dallar tarafından kanlanır. Retrolaminer bölge, santral retinal arterin intranöral sentrifugal dalları ile pial pleksusun sentripedal dağılımından beslenir (16, 43). Retina Sinir Lifleri Tabakası (RSLT) Retina sinir lifi tabakası, astrositler tarafından sarılmış olan retina ganglion hücre aksonları, retinal damarlar, astrosit ve Müller hücrelerinden oluşur. Aksonların dağılımı ve optik sinire uzanımları karakteristik bir patern gösterir. Optik sinir başının nazalinden gelen aksonlar diske doğrudan, temporalden gelen aksonlar ise foveanın etrafından ark çizerek diske uzanırlar. Nazal ve temporal aksonlar horizontal raphede birbirleriyle temas halindedirler. Periferden gelen aksonlar diskin periferinde, santralden gelenler diskin merkezinde çukurluğa daha yakın seyrederler(45, 47, 48). Çukurluğun genişlemesi ile görülen erken glokomatöz parasantral skotom, bu anatomik yerleşimden kaynaklanır. Retina sinir lifi tabakası, optik diskin vertikal kutuplarında daha kalın, nazal ve temporal tarafta daha incedir (43, 45, 48). Alt temporal arkuat lifler daha yoğun olmaları nedeni ile üst temporal arkuata göre daha iyi izlenirler. Bu iki bölge glokomatöz hasara en hassas olan bölgelerdir(47, 49, 50). Optik sinir etrafında nöral dokuları destekleyen astrosit ve Müller hücrelerinden oluşan nöroglial sistem mevcuttur. Müller hücreleri, tüm retinal boşlukları doldurarak destek görevi görürler. Aynı zamanda iç limitan membranı oluştururken aksonların optik sinir başına doğru yönlenmesini sağlarlar. Retinanın arter ve venülleri retina sinir lifi tabakası yüzeyel kısmında seyrederler (51, 52, 53). 12

13 Otik Sinir Başı, Retina Sinir Lifi Tabakasında Glokomatöz Değişiklikler Optik diskteki glokomatöz değişiklikler, intrapapiller ve parapapiller bölgelerde izlenir. Bu iki yapıyı optik diskin ön duvarını oluşturan Elschnig in peripapiller skleral halkası ayırır (16, 54). 1-İntrapapiller Disk Değişiklikleri Optik diskin ortalama alanı 2, 1-2, 8 mm 2 arasında bireysel farklılıklar gösterir. Optik diskin büyüklüğü ve şekli (-5)-(+5) dioptri refraksiyon kusuru olanlarda normal görünümdedir. Disk büyüklüğü ırklarda farklılıklar gösterir ve beyaz ırkta disk çapı küçük, asya ırkında orta, siyah ırkta ise daha büyük olma eğilimindedir. Optik diskin bu yapısal farklılığı, arka kutup muayenesinde ve topografik görüntülerdeki C/D alanının hesaplanmasında zorluk oluşturmaktadır. Optik disk oval görünümdedir, vertikal çapı % 7-10 oranında horizontal çaptan büyüktür. C/D oranı hesaplanırken önemli olan horizontal çapın, vertikal çapa bölünmesi ile elde edilen değerin 1 den farklı olmasıdır (55, 48, 54). Optik diskin bu yapısal farklılıklarını ayırt ederek, glokomda meydana gelen değişiklikler şöyle sıralanabilir; 1a-Nöroretinal Rimde İncelme: Glokomda nöroretinal rimin alanı ve hacmi önemli bir parametredir. Nöroretinal rimin alanı, hacmi ve şekli, akson ve skleral porların sayısı ile doğru orantılıdır. Normalde nöroretinal rimin alanı dikey, optik çukurluk ise yatay olarak ovaldir. Nöroretinal rimin alanı alt bölgede en geniştir. Bunu üst, nazal ve temporal bölgeler izler. Glokomda nöroretinal rimin alan kaybı alt temporal bölgeden başlar, bunu üst temporal, alt nazal ve üst nazal bölgelerde kayıplar izler (56, 48, 57). Nöroretinal rimin alanı ve hacminde kayıp HRT stereometrik parametrelerinden kenar alanı(ra) ve kenar volümünde(rv) azalma olarak izlenir (58, 59). Nöroretinal rim alanındaki incelme GA da lokalize skotomlar olarak izlenir (55, 47). Glokomda en sık parasantral ve nazal basamak skotomu gözlenir. Nöroretinal rim alanında incelme izlenen bölgeler dikkate alınarak retina sinir lifi tabakasındaki aksonal kaybın alanı saptanır. Alt temporal bölge nöroretinal rim alanında daralma, GA da horizontal raphenin üstünde nazal basamak veya arkuat skotom olarak izlenir (44, 52, 60). 1b-Optik Çukurlukta Genişleme: Optik çukurluğun yatay çapı, dikey çaptan % 7, 7 oranında daha geniştir. Optik çukurluk bu fark nedeniyle yatay 13

14 düzlemde oval olarak izlenir. Optik disk dikey olarak ovaldir. Optik diskin ve optik çukurluğun alanı bireyler arasında farklılık sergileyebilir. Glokomda retina sinir lifi tabakası ve retina ganglion hücre aksonlarında kayıp ile beraber optik çukurluk alanında genişleme ve derinliğinde progresif bir artış gözlenir. Retina sinir lifi tabakası ve retina ganglion hücrelerindeki bu kayıplar, HRT stereometrik parametrelerinden çukurluk volümü(cv) ve çukurluk alanında(ca) da azalma olarak izlenir (16, 49, 60). 1c-Çukurluk / Disk Oranında Artış: C/D oranı normal popülasyonda 0-0, 8 gibi geniş bir aralıkta izlenir. İki göz arasındaki C/D oranları farkının 0, 2 den büyük olması ve dikey C/D nin yatay C/D ye oranının 1 den büyük olması glokom lehinedir (16, 55, 48, 52). 1d-Disk Hemorajileri: Özellikle alt ve üst temporal bölgelerde daha sık izlenirler. Glokom hastalarında görülme oranı % 1, 4 tür (35). Disk hemorajileri normotansif glokomlularda daha sık olmakla beraber, PAAG de de lokalize sinir lifi defektleri, nöroretinal rim çentiklenmesi ve GA kaybı ile birliktelik gösterir. Hemoraji oluşumundan 1-7 yıl sonra disk ve GA değişiklikleri belirgin hale gelir (16, 52). 2-Parapapiller Disk Çevresi Değişiklikleri 2a-Parapapiller Koryoretinal Atrofi: Optik disk sınırındaki parapapiller bölge iki bölüme ayrılır. Periferik alfa zonu, koryoretinal dokuda incelme, hipo ve hiperpigmente alanlar olarak izlenir. Santral beta zonu, periferik alfa zonu ve peripapiller skleral halka ile komşudur. Beta zonu, retina pigment epiteli ve koryokapillarisin belirgin atrofiye uğraması sonucu, koroidal damarlar ve skleranın belirginleşmesi ile karakterizedir. Glokomatöz atrofide her iki zon genişlemiştir ve optik sinir hasarını gösteren diğer kriterlerle birliktelik gösterir (47). Parapapiller koryoretinal atrofinin yerleşimi nöroretinal rim kaybının görüldüğü kadran ile uyumludur (16, 55, 52, 60). 2b-Retinal Damar Çapları: Optik sinir hasarı olan gözlerde retinal damar çaplarında daralma gözlenir. Bu değişim glokoma spesifik olmamakla birlikte optik sinir hasarı ile korelasyon gösterir (16, 55, 52). 2c-Retina Sinir Lifi Tabakasında Kayıp: Glokom hastalarında retina sinir lifi tabakasında lokalize ve yaygın kayıplar izlenir. Lokalize kayıplar klinik olarak 14

15 glokoma daha spesifiktir ve kolay tanınır. Retina sinir lifi tabakasındaki kayıplar oftalmoskopik muayenede yeşil filtre ile daha iyi gözlenir. Glokomda GA da fonksiyonel kayıp izlenmeden önce optik sinir başı ve retina sinir lifi tabakasında yapısal değişiklikler izlenir. Retina sinir lifi tabakasında yer alan retina ganglion hücre aksonlarında % ye varan kayıplardan sonra GA da fonksiyonel kayıp gözlenir. Retina sinir lifi tabakasındaki glokomatöz değişiklikler kırmızıdan yoksun direkt oftalmoskop muayenesi ile rahatça izlenebilir(52, 55, 61). Retina sinir lifi tabakasında lokalize sinir lifi defektleri en sık alt temporal bölgede, daha sonra da üst temporal bölgede görülür. Glokomatöz gözlerde her yıl adet sinr lifi kaybolmaktadır (16, 52). V-GÖZ İÇİ BASINCI Göz küresinin içindeki basınç, absolü GİB ve atmosferik basınç arasındaki farktır. GİB nın kaynağı humör aközün göz tarafından aktif olarak üretilirken gözü terk etmesi için belli bir dirence karşı gelmesi gereğidir(62). Humör Aköz Üretiminin Fizyolojisi 1-Aktif Sekresyon: Aközün yaklaşık % 80 i pigmentsiz siliyer epitel tarafından en çok Na+ iyonlarının arka kamaraya sekresyonunu sağlayan Na+ -K+ ATP az pompasının bir fonksiyonu olmak üzere bir dizi enzimatik sisteme bağlı olan aktif bir metabolik süreç sonrasında üretilir. Salınım GİB seviyesinden bağımsız olarak gerçekleşir ancak hipoksi ve hipotermi gibi metobolizmayı inhibe eden faktörlerden olumsuz yönde etkilenir. 2-Pasif Sekresyon: Aközün geri kalan kısmı (% 20 si) siliyer kapiller damarlardaki kan basıncı, plazma onkotik basıncı ve GİB seviyelerine bağlı olarak ultra filtrasyon ve difüzyon mekanizmaları ile üretilir. GİB yüksek olduğundan pasif sekresyon da azalır(63). Aköz üretimi normalde sabah saatlerinde 3. 0 µl/dk, gece 1. 2 µl/dk hızında olmaktadır(63, 16, 64). Humör Aközün Dışa Akım Anatomisi 1-Trabekülüm: Ön kamaraya ulaşan aközün %90 ı trabekülumdan (konvansiyonel direnaj) geçerek gözü terk eder. Trabeküler ağın kesiti üçgen şeklinde olup tepesi Shwalbe hattındadır ve tabanını skleral mahmuz ve siliyer cisim oluşturur. Üveal ağ, korneoskleral ağ ve endotelial (jukstakanaliküler) ağ 15

16 trabekülumun katlarını önden arkaya doğru oluşturur. Normalde aközün dışa akımına en fazla direnç olan bölüm endotelial ağ bölümüdür(63, 64). 2-Schlemm Kanalı: Septumlar ile bir birine bağlanmış halka biçiminde çepe çevre dolanan bir kanaldır. İç duvarı düzensiz, mekik şeklinde, dev vakuoller içeren endotel hücreleri, dış duvarı ise düzgün dizilimli yassı hücreler ve toplayıcı kanal ağızlarını içerir. Aközün Dışa Akım Fizyolojisi Arka kamaradan pupilla yolu ile ön kamaraya geçen aköz iki yol izler; 1-Trabeküler(Konvansiyonel) Yol: Dışa akının %90 ından sorumludur. Aköz ön kamara açısında, trabeküler ağdaki porlardan geçip Schlemm kanalına girer. Buradaki toplayıcı kanallarla aköz venleri oradan episkleral venlere ve sistemik dolaşıma gider. 2-Uveoskleral Yol: Aköz akımın geri kalan %10 luk bölümünden sorumludur. Aközün çok az bir bölümü ise iristen drene olur(16, 64, 65). Göz İçi Basıncının Önemi 1 - GİB gözü dengeli tutar. Gözün bakış yönü değişirken göz kasları göz küresi üzerine güçlü bir kuvvet uygularlar. Göz kapakları da göze basarlar. Göz içi basıncının belli bir düzeyde olması bu esnada göz küresini deformasyona karşı korur. Bu tür deformasyonlar retinal görüntünün kalitesini etkiler. 2 GİB belli göz dokularının su tutarak şişmelerini engeller. Gerçekte GİB onkotik basınç yerine geçer. GİB, atıkları içeren sıvıyı kan dolaşımına geri döndürür. 3 Aköz, lens ve korneanın iç kısmı dahil olmak üzere göz dokularını yıkar. Hem lens hemde kornea avaskülerdir. Kan damarları olmadan canlı kalabilmeleri için sürekli aköz tarafından sulanmalı ve beslenmelidirler. Normal göz içi basıncının nekadar olacağı, normal olarak neyin kabul edileceğine bağlıdır. İstatistik olarak normal, sağlıklı gözlerde sıklıkla ölçülmüş olan GİB aralığıdır. Çoğu insanda 9-21 mmhg arasında ortalama 15 mmhg lık bir GİB vardır. Sağlıklı olup ta GİB ları 8 mmhg altında ya da 21 mm Hg üzerinde olan insanlar da vardır. Çoğu sağlıklı insanın GİB nın 22 mmhg dan düşük olması sadece bunun üzerindeki değerler ile glokomatöz hasarın olacağını göstermez. Optik sinir hasarı 21 mmhg altındaki değerlerde de oluşabilir. Tolere edilebilen ya da hasarın oluştuğu sınır kişiye ve diğer rsik faktörlerine göre değişebilir(63). 16

17 VI-RİSK FAKTÖRLERİ: Yaş: Gerek prevelans gerekse insidans oranları glokomun yaşla arttığını ortaya koymaktadır (2-4 kat). 40 yaşın altında % 0, 7 oranında gözlenirken, 60 yaş üzerinde % 4. 8 oranında gözlenir(66). Cinsiyet: Cinsiyetler arasında göz içi basıncı yönünden fark olmasa da, kadınlarda normal basınçlı glokoma daha sık rastlanmaktadır. Bu kısmen vazospastik sendromun kadınlarda daha sık olmasına bağlı olabilir. PAAG u olan ve yüksek GİB olan bayanların belli bir basınç düzeyinde, glokomatöz hasar geliştirme riski, erkeklere nazaran daha yüksektir. Irk-etnik köken: Afrikalılarda açık açılı glokom sıklığı beyazlara oranla yaklaşık 4 kat fazladır. Bu oran melez Afrikalılar da daha düşüktür. Çinlilerde açı kapanması glokomu sıklığı diğer ırklara göre fazladır. Siyah ırkta optik sinir başı perfüzyonunu bozan sistemik hipertansiyon ve orak hücreli anemi sıklığının fazla oluşu da katkıda bulunmaktadır (67-68). Heredite: Kronik basit glokomlu gözlerde trabeküler ağda plazma hücresi ve gamma globülin tespiti hastalığın immünolojik ve herediter olduğunu göstermistir (69). Glokomlu kişilerin ailelerinde de glokom hikayesi vardır. Epidemiyolojik çalışmalar, ailesinde glokom bulunanlarda bu riskin 2 ile 5 kat fazla olduğunu göstermektedir (70). Glokomlu hastalarda yapılan çalışmalarda 1. kromozomun kısa kolunda bulunan bir gende (TIGR) mutasyon olduğu tespit edilmiştir (71-72). Bu gen trabeküler dokulardaki dışa akım fizyolojisini potansiyel olarak etkileyen bir gen ve protein olarak belirlenmiştir. Basit kronik glokomlu hastaların %4 ünde TIGR geninde mutasyona rastlanılmıştır (73). Çin de yapılan bir çalışmada ise diğer toplumlara göre çok düşük (%1, 4) bulunmuştur (74). Miyopi: Yapılan geniş serili çalışmalarda yüksek miyop gözlerde glokomun görülme sıklığı normal popülasyondan çok daha yüksek bulunmuştur (75-77). 10 dioptrinin üzerinde glokom prevelansı yüksektir. Myopi ve glokomda benzer bağ dokusu değişiklikleri vardır. Myopik gözlerde kısa aksiyel uzunluğu olan aynı GİB na sahip hastalara göre lamina kriprosayı da içeren bölgelerde skleral gerilim daha fazladır. Hipermetropi: Hipermetropik şahısların akut açı kapanması glokomu geliştirme riskleri daha yüksek olsa da, GİB na daha duyarlı değillerdir. 17

18 Diabet: Diabetiklerde ve pozitif glukoz tolerans testi olanlarda normal popülasyondan 3 kat daha fazladır (78-79). Glokomun 10 yıllık insidansı diabetin erken başladığı kişilerde % 3, 7, geç başlayan ve insülin kullanmayanlarda % 6, 9 ve insülin kullananlarda ise % 11, 8 olarak saptanmıştır (80). Küçük damar tutulumu optik diski basınç ile ilgili hasara daha duyarlı yapmaktadır. Sistemik hipertansiyon ve kardiyovasküler-hematolojik bozukluklar: 60 yaş altındaki hipertansiyonlu hastalar glokomdan korunurken bu yaş üstündekilerde ters etki gösterir ve olayı hızlandırır. Başlangıçta hipertansiyon perfüzyon artışı yaparken belli bir süre sonra mikrovasküler harabiyet sonucu optik sinirdeki perfüzyonun bozulmasına neden olur (81). Diyastolik perfüzyon basıncı 50 mm Hg altına düşmedigi sürece PAAG ve hipertansiyon arasında pozitif ilişki gösterilememiştir (82). PAAG da olguların %11, 6 sında kan basıncı düşüktür. Hiperkoagülabilite, artmış trombosit agregasyonu, hiperkolesterolemi gibi hematolojik ve kardiyovasküler bozukluklar da optik disk perfüzyonunu etkileyerek sinir harabiyetini arttırırlar (83). Migren ve vazospazm: Kan damarlarındaki periyodik vazokonstrüksiyon ile oluşan iskeminin glokomatöz hasarı başlattığı kabul edilir (84). Migrende oküler kan akımında geçici değişiklik ve periferik vazospazm olması çok güçlü kanıtlar olmamasına rağmen bazı vakalarda glokom gelişmesine neden olabilir (85-86). Göziçi basıncı (GİB): Geleneksel anlayışa göre yükselmiş göziçi basıncı hastalığın esasını teşkil etmektedir. Ancak şu anki bilgiler ışığında glokomatöz hasara sebep olan tek faktör değil, fakat bilinen en önemli risk faktörüdür. GİB, bir grup faktör tarafından etkilenmektedir: -Günün değişen saatleri -Kalp atım hızı -Postural değişiklikler -Solunum siklusu -Egzersiz -Sıvı alımı -Sistemik ilaçlar 18

19 -Alkol alımı, GİB da geçici bir düşme yapar. Kafein, GİB da geçici bir yükselme yapabilir. Marihuana GİB nı düşürür fakat bunun klinik yararlılığı ispatlanmış değildir. -Bazı insanlarda uzanır şekilde yattıklarında GİB da abartılı bir şekilde yükselme görülmektedir ve bu duruma yatkınlık bazı glokom tiplerinin patogenezinde önemli olabilir. - GİB genellikle yaştan ve genetik yapıdan etkilenir. PAAG hastalarının akrabalarında yüksek GİB görülmesi daha muhtemeldir(87). Optik sinir başı (OSB) hassasiyeti: Optik sinir başının kan akımında bir otoregülasyon mekanizması söz konusudur. Sistemik kan basıncı ve GİB değişikliklerine bağlı olarak otoregülasyon mekanizmasındaki bozukluklar optik sinir başını iskemiye karşı hassas hale getirecektir. Retina ganglion hücrelerinin hassasiyeti: Travma ve iskemiye bağlı olarak ve glokom olgularında ekstrasellüler ortama çıkan ve bir nörotransmitter olan glutamatın retina ganglion hücrelerinde apoptozise neden olduğu gösterilmiştir (16). VII-GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI Glokomun, değişik yazarlar tarafından etyolojiye veya göz içi basıncının yükselme mekanizmasına göre yapılmış farklı sınıflandırılmaları mevcuttur. Bunlardan birkaç tanesini göz önüne alarak, şöyle bir sınıflama yapmak mümkündür: Primer Glokomlar 1- Açık Açılı Glokomlar a- Primer açık açılı glokom b-normotansif glokom c-oküler hipertansiyon 2-Açı Kapanması Glokomu a-latent açı kapanması glokomu b-intermittant (subakut) açı kapanması glokomu c-akut açı kapanması glokomu d-kronik açı kapanması glokomu Sekonder Glokomlar 1-Diğer Oküler Patolojilere Sekonder Glokomlar 19

20 a- Korneal endotel patolojilerine sekonder glokomlar(iridokorneal Endotelyal Sendrom, Posterior Polimorföz Distrofi, Fuchs Endotelial Distrofisi) b-iris ve silyer cisim patolojilerine sekonder glokomlar(pigmenter glokom,, İridoşizis, Plato İris Sendromu) c-lens patolojilerine sekonder glokomlar(psödoeksfoliasyon Sendromu, Lens kaynaklı açık açılı glokomlar(fakolitik ve Fakoanafilaktik glokomlar), Entümessan katarakt ve lens dislokasyonuna bağlı glokomlar) d-retina, koroid ve vitreus patolojilerine sekonder glokomlar(retina dekolmanı ve vitreoretinal anomalilere bağlı glokomlar, Neovasküler glokom) e-intraoküler tümörlerle ilişkili glokomlar 2-Sistemik Hastalık ve İlaçlara Sekonder Glokomlar a-yüksek episkleral venöz basınca sekonder glokomlar b-yüksek göz içi basıncı ve glokomla seyreden sistemik hastalıklar c-steroide sekonder glokom 3-İnflamasyon ve Travmaya Sekonder Glokomlar a-keratit, episklerit ve sklerite sekonder glokom b-üveite sekonder glokom c-oküler travmaya sekonder glokom d-hemorajiye sekonder glokom 4-İntraoküler Cerrahi Sonrası Gelişen Glokomlar a-malign glokom (Silyer blok glokomu) b-afaki ve psödofaki glokomları c-epitelyal, fibröz ve endotelyal proliferasyonlara bağlı glokomlar d-korneal cerrahiye sekonder glokomlar e-vitreoretinal cerrahiye sekonder glokomlar Konjenital Glokomlar 1-Primer Konjenital Glokom 2-Diğer Oküler Konjenital Anomalilerle İlişkili Glokomlar a-ön kamara açı anomalileri ile ilişkili glokomlar(axenfeld Sendromu, Rieger Sendromu, Peter s Anomalisi, Aniridi) 3-Ekstraoküler Konjenital Anomalilerle İlişkili Glokomlar(Sturge-Weber Sendromu, Marfan Sendromu, Nörof ibromatozis, Lowe Sendromu, Konjenital Rubella (88-91) 20

21 VIII-GLOKOMDA TANI VE MUAYENE YÖNTEMLERİ A. YARIKLI LAMBA BİOMİKROSKOPİSİ: Glokom şüphesi olan olgularda dikkatli bir ön segment muayenesi ile konjonktivada hiperemi, silier injeksiyon, kornea ödemi, Kruckenberg mekiği, ön kamarada hücre, keratik presipitatlar, sığ ön kamara, rubeozis iridis, pseudoeksfoliasyon ve iris atrofisi gözlenebilir. B.AKÖZ HUMÖR YAPIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ: Aköz yapımının değerlendirilmesinde basınca bağlı olarak miktar tayini yapabilen yöntemler veya değişik maddelerin işaretlenerek aköz içinde ortaya çıkması ve kaybolmasının takip edilmesi kullanılmaktadır. Basınca bağlı yöntemler içinde en sık kullanılan yöntem tonografidir. İşaretleme yöntemleri içinde fotogrammetri, radyo işaretleme, flöresein kullanımı sayılabilir. Basınca bağlı olmayan yöntemler glob ve GİB etkilenmediği için daha güvenilir kabul edilmektedir. Basınca bağlı olmayan yöntemler içinde en sık florfotometri kullanılmaktadır. C.EPİSKLERAL VENÖZ BASINÇ: Direk kanülasyon yöntemi ile değerlendirilebilse de saptanmasında en sık basınç kamarası tekniği kullanılır. Normal değeri 8 10 mmhg dır. GİB ile episkleral venöz basınç arasındaki fark hümör aköz dışa akım direncini oluşturmaktadır. PAAG da episkleral venöz basınç normal iken troid oftalmopati, orbital tümörler, kavernöz sinüs trombozu, süperior vena kava sendromu gibi patolojilerde yüksektir(92). D.AKÖZ DIŞA AKIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ: Hümor aközün dışa akım kolaylığını değerlendirmede perfüzyon ve basınç kabı gibi tekniklerin varlığına rağmen en sık tonografi kullanılır. Kornea üzerinde tutulan Schiötz tonometrisinin ağırlıkla GİB nı başta yükseltmesi ve zamanla ne kadar düştüğünün izlenmesine dayanır(92). E. GÖZ İÇİ BASINCININ ÖLÇÜLMESİ: Direk ve indirek tekniklerle ölçülebilir. a) Direk teknikte ön kamaraya sokulan kanülün diğer ucu bir manometriye bağlıdır. b) İndirek teknikte göze bir kuvvet uygulayıp gözün verdiği direnç-cevap değerlendirilir. Bilinen en eski yöntem parmak ile dokunarak glob sertliğinin değerlendirilmesidir. c) Hava üflemeli (air puff) tonometri 21

22 d) Pulsair 2000 (Keeler) tonometre e) Tono-pen İndirek olarak GİB ı gösteren tonometriler iki ana grupta toplanır 1) İndentasyon çökertme tonometrileri 2) Aplanasyon düzleştirme tonometrileri İndentasyon tonometrisinde kornea üzerine bir ağırlık konur ve globun deformasyonu veya çökmesi ölçülerek GİB tahmini yapılır. En çok kullanılan ve en eski yöntem Schiötz tonometrisidir. Aplanasyon tonometrisinde standart bir alanı düzleştirmek için gerekli güç ölçülür. Bu grup içindeki Goldmann aplanasyon tonometrisi günümüzde GİB nın ölçülmesinde standart yöntem olarak kabul edilmektedir (92, 93) F. ÖN KAMARA YAPILARI VE AÇI MUAYENESİ: Gonioskopi ile irisin yapışma seviyesi, periferik iris profili, ön kamara açı genişliği, trabeküler pigmentasyonun düzeyi ve iridotrabeküler ilişkiler incelenebilmektedir. a. Direkt Goniolensler: Koeppe Lensi, Swan Jacop Lensi, Barkan Lensi b. İndirekt Goniolensler: Goldmann Lensi, Zeiss Lensi, Thorpe Lensi Gonioskopide açı genişliği açı elemanlarının görülme durumuna göre değerlendirilir. Günümüzde en geçerli ve yaygın kullanılan sınıflama Schaffer sınıflamasıdır. Schaffer Sınıflaması 1. Grade 4: Karakteristik olarak myopi ve afakide rastlanan silier cismin rahatlıkla görülebildiği en geniş açıdır. Kapanması mümkün değildir. 2. Grade 3: En azından skleral mahmuzun seçilebildiği açık bir açıdır. Bunun da kapanmasının imkanı yoktur. 3. Grade 2: Sadece trabekülumun izlenebildiği orta dereceli dar bir açıdır. Bu açının kapanması mümkünse de pek muhtemel değildir. 4. Grade 1: Sadece schwalbe hattının ve belki de trabekülumun en üst kısmının izlenebildiği oldukça dar bir açıdır. Kapanma riski yüksektir. 5. Yarık ( slit ) şeklinde açı, gözle görülür bir iridokorneal temas bulunmasa da açı elemanlarının bir tanesi dahi izlenemez. Bu açı kapanma yönünden en büyük riski taşımaktadır. 6. Grade 0: İridokorneal temas seviyesinde kapanmış olan açıdır. Korneal kamanın tepe noktasının seçilemeyişiyle teşhis edilir. 22

23 G. GÖZ DİBİ MUAYENESİ: 1. Papilla (Optik Disk) Muayenesi; glokomun en belirgin bulgusu retina ganglion hücre aksonlarının atrofisi sonucu papillada fizyolojik çukurluğun artması, derinleşmesi ve atrofi oluşmasıdır. 2. Papilla Çevresi; kanamalar mum alevi şeklinde, papillanın temporal alt veya üst kadranlarında ortaya çıkar. Papilla çevresindeki hilal şeklinde glokom halesi ve sinir lifleri tabakasında kayıplar oluşur. (93) I. RENK GÖRME TESTİ: Renk görme anormallikleri glokomda altın olan standart perimetrik kayıplardan önce meydana gelebileceği için retina sinir lifi kaybı olmadan görsel fonksiyonların test edilmesi için kullanılabilir. Merkezi makuler fonksiyon için; 1. Anomoloskop 2. Pseudoizokromatik tablolar (Ishiara ve AO HRR testleri) 3. Renkli düğme ton testleri (Farnsworth Munsell (FM) 100 ton testi) Periferik görme alanı renk duyarlılığı ise renkli perimetri ile değerlendirilebilir. İ.KONTRAST DUYARLILIK TESTİ : Kontrast duyarlılığı testi ile merkezi görme alanının fonksiyonel bütünlüğü araştırılır. Kontrast duyarlılık ile görme alanı sahası arasındaki ilişki glokomun erken tanısı ve muhtemelen tedavisi için özel önem taşır. J.KARANLIK ADAPTASYONU: Karanlığa adaptasyon eğrisinde normal değerler ilerleyen yaşla birlikte giderek azalır ve glokomlu hastalarda bozulmuş olabilir(93). Bu nedenle glokoma ait tanı ve tedavi yöntemlerinde yeni açılımlar daha çok nöron koruyucu yönlere doğru kaymaktadır. K.GÖRME ALANI: Glokom hastalarının görsel fonksiyonlanının değerlendirilmesinde görme alanı muayenesi (perimetri) günümüzde altın standart olarak önemini korumaktadır(94, 95). Görme alanı göz açık ve bir noktaya fiske iken görülebilen tüm alan olarak tanımlanır. Görme alanındaki kayıplar retina sinir lifi tabakasının anatomisini yansıtır. Görme alanı testinde en basit fonksiyon ışık algılamadır. Fakat ışık hassasiyetini ölçmenin pratikte kullanımı yoktur. Görme alanı testinin prensibi, sabit olarak aydınlatılmış bir zemin üzerinde bir uyaranın görülebilmesi için gerekli olan en az ışık miktarının (ayıtrtedici ışık eşiği, differential light sensitivity, DLS) tespitidir. Burada arka planda bir ışık yoğunluğu vardır, bu 23

24 tüm görme alanında mevcut parlaklıktır. Sonra arka plandan daha parlak bir ışık lokal bir noktaya eklenir. İkinci ışık görülür görülmez arka plan ile ikinci ışık arasındaki yoğunluk farkı kaydedilir. İnsan gözünde uyarıları farkedebilmek için %10 oranında parlaklık değişimine ihtiyaç vardır. Farklı ışık hassasiyetinin ölçümü veya daha doğru bir ifadeyle, farklı ışık hassasiyet eşiği, tanısal olarak halen oldukça kullanışlıdır ve modern perimetrenin temelini oluşturur. Retina duyarlılığı ayırtedici ışık eşiğinin tersidir, yani retina yerleşiminde eşik değer düşük ise bu o bölgedeki yüksek duyarlılığı, tersi ise düşük duyarlılığı gösterecektir. Normal bir gözde, ayırtedici ışık duyarlılığı görme alanındaki yerleşime göre değişir. Genellikle en fazla görme duyarlılığı foveayı yansıtan fiksasyon noktasındadır. Duyarlılık perifere doğru gittikçe azalır. Duyarlılıktaki azalma görme keskinliği için en fazla, hareket algılama için ise en az belirgindir. Bu durum 3 boyutlu bir şekil olarak yansıtılırsa, görme alanı bir tepeye benzetilebilir. Bu tepenin en üst noktası foveaya uyar, küçük ve derin çöküntü bölgesi ise fotoreseptör tabakasının olmadığı optik diski gösterir (kör nokta). Fovea kısa boyda beyaz ışığa en duyarlı bölgedir. Foveadan 30 derece dışarıya kadar olan bölgede duyarlılık dik bir biçimde azalır. 3-30º arasında duyarlılık azalması hafif bir eğimle devam eder. 30º den sonra duyarlılık azalması yeniden dikleşir. Normal görme alanı, temporalde nazale göre, alt kadranda yukarıya oranla daha geniştir(96). Üst ve nazalde 60, altta 70, temporalde derecelik bir alanı kapsamaktadır. Yani amaç, görme alanı topografisini çıkararak normalden sapmayı tespit etmektir. Görme alanının yorumlanabilmesi için bazı terminolojik ifadelerin bilinmesi gerekmektedir; Fiksasyon noktası: Görme alanındaki fovea santraline uyan kısmıdır. Santral alan: Fiksasyon noktasını çevreleyen 30º lik alandır. Periferik alan: Santral alan ile görme alanının sınırları arasında uzanan alandır. Luminans: Perimetride uyarının aydınlığının birimi olarak tanımlanır, yani ışık stimulusunun parlaklık derecesi olup, birim değeri apostilb(asb)dir (1 asb=0, 318 candle/m 2 ). Retinal duyarlılık desibel (db) olarak adlandırılır ve ışık stimulusunun yoğunluğu ile ters orantılıdır. Birçok perimetride luminans (asb), logaritmik bir 24

25 formul ile desibel (db) değerine yani görme alanı duyarlılığını ifade eden birime çevrilir. Sıfır desibel en parlak uyarıyı temsil eder. Görme eşiği (threshold): Statik olarak sunulan bir uyaranın %50 sinin fark edilmesidir. Eşik objeye ait bir özelliktir. Eşik üstü obje ise eşik değerinden daha parlaktır ve teorik olarak daima görülmesi gerekir. Hassasiyet ise retinanın bir özelliğidir ve çeşitli noktalardaki eşik değerleri belirlenmek suretiyle ölçülür. Eşik ile hassasiyet arasında ters bir bağlantı vardır. Belli bir noktadaki eşik değeri çok yüksekse, o noktanın hassasiyeti çok düşük demektir(97). Görme alanının farklı bölgelerindeki duyarlılık değişik olup fiksasyon bölgesinde db arasındadır. Duyarlılık üst görme alanında alta nazaran daha düşüktür(98). Depresyon: Bir noktada yaşa uygun olan değerin 5 db den daha fazla kayıp göstermesidir. Minimum defekt ise beklenenden 10 db veya üstü depresyon gösteren bir nokta, 8-9 db depresyon gösteren iki nokta veya 5-6 db depresyon gösteren üç veya daha fazla nokta mevcudiyetidir. Skotom: Görme alanındaki lokalize bir defekt veya depresyonu temsil eder. Rölatif skotom, uyaranın büyüklüğü veya şiddeti artırıldığında kaybolan görme alanı defektidir. Absolü skotom, maksimum uyarana rağmen kaybolmayan görme alanı defektidir. Görme alanı muayenesi kinetik, statik veya her iki tekniğin kombinasyonu şeklinde yapılabilir. Kinetik perimetri: Algılanması güç olacak derecede soluk bir ışık periferden santrale doğru görülünceye kadar yaklaştırılır. Bu ışık, uyaran (stimülan) olarak adlandırılır. Bu ışığın görüldüğü yer görme alanı haritasında bir nokta olarak işaretlenir. Uyaran genellikle periferden gösterilir ve yaklaşık saniye başına 2 olacak şekilde hasta ışığı algılayıncaya kadar fiksasyona yaklaştırılır. İşlem, sonra aynı ışıkla, ancak farklı bir yönden getirilerek tekrarlanır. Bu birkaç yönde tekrarlanarak, 15 lik aralıklarla 360 lik tüm alan taranır ve haritada işaretlenmiş noktalar çizgilerle birleştirilerek izopter elde edilir. Sonra sadece merkez yakınlarında görülecek daha da soluk bir ışık kullanılır. Tekrar değişik yönlerden bu ışığın görüldüğü noktalar birleştirilir ve daha yüksek duyarlılığa uyan ikinci bir izopter çizilir. İzopter görme alanında aynı uyaranın algılandığı noktaların oluşturduğu çizgidir. Manuel kinetik perimetrilerde kullanıcı tanafından verilen uyaranın 25

26 parlaklık ve boyutları ayarlanabilir(99). Değişik izopterler görme alanının farklı uyaranlara karşı hassasiyetini ve izopter değişiklikleri ise hassasiyetteki azalmaları simgeler(100). Kinetik perimetrelerde görme alanları topografik harita şeklindedir, böylelikle görme alanı içinde görülmeyen sahalar (skotomlar) belirlenmiş olur. Stimulusun büyüklüğü ve şiddeti sabit iken lokalizasyonu hareketlidir. Uyaran parlaklığı ve büyüklüğü değiştirilerek daha büyük veya küçük izopterler elde edilebilir. Otomatik statik perimetri: Sabit bir zemin aydınlatmasına sahip bir alanda belli büyüklükte sabit bir uyaranın kontrast farkı algılanıncaya kadar parlaklığının değiştirilmesi esasına dayanır. Test sırasında obje hareket etmez ve çapı değişmez. Değişik ışık duyarlılıklarının eşik ölçümleri için uyaran ışık aynı noktada bırakılır, başlangıçta parlaklığı az olan ışığın şiddeti yavaş yavaş fark edilene kadar değiştirilir. Bunun tam tersine teste parlak ışıkla başlanıp görülemeyinceye kadar şiddeti azaltılabilir. Görme alanında birçok test noktasının eşik değeri uyaranın büyüklüğü değiştirilmeden şiddeti değiştirilerek test edilir. Bu metod kinetik perimetriden daha duyarlıdır ve kullanıma daha uygundur. Seçilen test programı bilgisayarlı perimetri tarafından önceden programlanmış ve tekrarlanabilir bir düzene göre uygulanır. Bu da manuel perimetride önemli bir hata kaynağı olan perimetrist hatalarını ortadan kaldırır(101). Humphrey Otomatik Perimetrisi (Humphrey Field Analyzer): Farklı boy ve ışık şiddetinde uyaran üretebilen bilgisayarlı statik bir perimetredir. Zemin aydınlığı 15 db dir (31. 5 asb). Bu aydınlatma gözü ışık adaptasyonu durumunda tutar ve böylece sadece koni sistemi çalışır. Uyaran boyutu da I den V e kadar çeşitli ebatlardadır. I numara 0, 11 iken her uyaran bir öncekinden 2 kat büyüktür ve uyarı görme şansıda 2 kat artmaktadır. Genelde kullanılan uyaran lik bir retina alanını kaplar, yeterince hassas ve büyüktür. Uyaran şiddeti ise 0-51 db arasında değişebilir( asb) (79, 80). Uyaranlar hastaya 0, 2 sn gösterilir(102, 103). Bu sürede hastanın görsel sistemi hem ışığı algılar hemde fiksasyonunu bozup ışığa yönelmeden uyaran kaybolur. Standart perimetride akromatik beyaz ışık kullanılır. Fiksasyon kontrolü amacıyla test sırasında kör noktaya belli aralıklarla uyaran gönderilir. Pozitif cevap kötü fiksasyonu belirtir. Kör nokta 5-7 arasında olduğundan bu teknik ile küçük 26

27 fiksasyon kayıpları saptanabilir(102, 103). İlk önce foveanın duyarlılığı ölçülür. Daha sonra hastadan ortaya bakması istenir. Yatay ye dikey eksenden 9 mesafede olan 4 noktadan ölçüm alınır. Daha sonra kör noktanın yeri belirlenir. Kör noktanın merkezi foveanın 15 temporalinde ve yatay eksenin hemen altında bulunmaktadır. Test sırasında kör noktaya ara sıra uyarı gönderilerek fiksasyon kaybı test edilir ve test sonundaki çıktının üzerine yazılır. Tarama Testleri: Kısa sürede hasta hakkında genel fikir verirler. Kaba olarak görme alanında kayıp olup olmadığını belirlerler. Üç zon yöntemi en sık kullanılandır. Bu yöntemde bilgisayar dört noktadan aldığı ölçümlerle o hasta için teorik bir görme tepesi çizer. Herbir nokta teorik eşik değerin 6 db üstü bir uyaranla taranır. Saptanan her kayıp çok parlak bir uyaranla yeniden taranarak relatif, absolu ayırımı yapılır(103, 104). Eşik Testleri: Tam eşik stratejisi(full Theroshold): Uygulanabilecek en detaylı testtir. 4/2 db merdiven stratejisini kullanılır. Fovea çevresinden 4 noktanın uyarılması sonunda tahmini bir eşik üstü değer elde eder, bu değeri çeşitli alanlarda hastadan yanıt alınmayıncaya kadar 4 db aralıklarla azaltır ve tekrar 2 db aralıklarla yanıt alınana kadar yoğunluk artırılır. Eğer hasta ilk eşiküstü uyaranı göremezse yoğunluğu 4 db aralıkla artırılır yanıt alınınca 2 db aralıklarla düşürülerek o noktanın eşik değeri tespit edilmiş olur. Görme alanı üzerinde 6 derecelik mesafeler ile yerleştirilmiş, vertikal ve horizontal kadranlarda dizili 72 noktayı sorgular. Santral testler, periferik testler ve özel testler olmak üzere üç grup eşik testi vardır. Santral 24-2 ve 30-2 orta hattın heriki yanına da uyaran yollayan kullanışlı testlerdir. Periferik 30/60-2 ayrıntılı periferik inceleme için, santral 10-2 ve makula ise açıklanamayan düşük görme keskinliği olan hastalarda kullanılır. Nörolojik testler de vertikal meridyenin heriki yanındaki noktaları tarayarak hemianopsi ve kuadranopsi tanısında kullanılır(103). Santral 30-2 eşik testi; santral 30 lik alan içinde 76 noktanın eşik değerinin saptandığı, glokomda ve diğer retina hastalıklarının tanısında en çok kullanılan testtir. Yatay ve dikey meridyenlerin iki yanında bulunan test noktalarının araları 6 dir. Fiksasyon noktasına en yakın nokta 3 uzaktadır(102). Glokomlu hastanın tanı ve tedavisinde süre olarak uzun da sürse eşik testlerinin mutlaka uygulanması gereklidir. Çünkü eşik testi kaybın gerçek büyüklüğünü ve derinliğini vermektedir. 27