Pankreas Kanseri. Dr. Ömer Şentürk

Transkript

1 Kanseri Dr. Ömer Şentürk nerede yerleşmiştir?, armut şeklinde, 25-20cm uzunluğunda bir organdır. En geniş yeri baş kısmı, orta bölümü gövde ve son kısmı da kuyruk olmak üzere üçe ayrılır. Baş kısmı vücudun sağ tarafında yer alırken, kuyruk kısmı sol tarafında yer alır. İnce barsakların başlangıç kısmı olan oniki parmak barsağa (duodenum) yakın komşuluk gösterir. İçerisindeki salgıları boşaltabilmesi için kanalı vardır (ana, esas pankreas kanalı). Bu kanal ana safra kanalı ile birleşerek oniki parmak barsağında Ampulla vateri denilen yerden barsağa dökülür. ( kanalının ayrıca küçük (minör pankreas kanalı) ikinci bir kanalı daha vardır, ana kanalın hemen üzerinden barsağa açılır). ın görevleri nelerdir? Vücutta pankreasın 2 fonksiyonu vardır: 1. Sindirim enzimleri salgılayarak yağların ve şekerlerin sindirim kanalında parçalanmalarını sağlar (ekzokrin fonksiyon)(ekzokrin pankreas) 2. İnsulin gibi hormon salgılayarak endokrin fonksiyonları (şekerin kontrolü) dengeyi temin eder (endokrin pankreas) Kanser nedir ve pankreası nasıl etkiler? Normalde hücreler gelişir, büyür, çoğalır ve kontrollü bir şekilde ölürler. Kanserde ise hücrelerin kontrollü çoğalması ile ölümü arasındaki denge bozulmuştur. Anormal hücrelerin orijin aldığı yer kanserin primer merkezi olarak tanımlanır. kanseri sıklıkla ileri evrede (metastatik, örneğin karaciğerde) tanınsa da primer odak pankreastır ve pankreas kanseri olarak adlandırılır. Başka organa yayılması kan yolu veya lenfatiklerle olabilir. kanseri riski nedir, risk faktörü nelerdir? kanseri Amerika BD de kanserden ölüm nedenleri arasında dördüncü sıklıktadır. Sıklıkla yaş arasında görülür. Kanser için risk faktörleri: - Yaş. Hastaların büyük kısmı 65 yaş üzerindedir. - Irk. Siyah erkek ve kadınlarda daha sık. - Cinsiyet. Erkeklerde daha sık. - Alkol. Aşırı alkol tüketimi - Sigara. Sigara içenlerde pankreas kanseri riski 2-3 kat artmıştır. - Diyabet - Kilo. Obes olanlarda (VKİ >30)risk artmıştır. - Diyet. Aşırı et tüketimi, sebze ve meyvelerim az tüketilmesi. - Kimyasal ajanlara maruziyet. - Bakteri. 1

2 kanseri herediter (genetik) midir? kanserli hastaların %10-15 inde genetik bir komponent görülür. Herediter pankreatit, herediter nonpolipozis kolorektal kanser, familyal atipik multiple mole melanom sendromu ve Peutz-Jegher sendromu spesifik gen değişiklikleri açısından araştırılmaktadır. Ailesinde pankreas kanseri, kolon kanseri ve melanom öyküsü olanlarda pankreas kanser riski artmış olup, bu bireylerin genetik olarak taranması önerilir. kanserinin semptomları nelerdir? kanserinin belirtileri hastalığın evresine ve pankreastaki lokalizasyonuna göre değişkenlik gösterir. ın baş kısmında lokalize olan tümörler (bu bölge ince barsağın üst bölümüne duodenum- ve ortak safra kanalına çok yakın olduğu için) sarılık ve barsak tıkanıklığına neden olabilir. Karaciğer Safra yolları Safra kesesi Duodenum başı TM Mide Portal ven Süperior ve inferior vena kava, komşu organlar ve baş kısmında olası tümörün etkileri Sarılık: başında lokalize olan tümörlerin %70-85 inde sarılık görülebilir. Bu hastalarda deri ve mukozalarda sararma, gözde sararma, dışkının renginde açılma, idrar renginde koyulaşma ve kaşıntı izlenebilir. Bulantı, kusma, kilo kaybı: Eğer duodenuma bası varsa mide boşalması gecikebilir. Bu durumda karında şişkinlik, sindirim güçlüğü, bulantı ve kusma ortaya çıkabilir. Bu belirtiler hastaların yaklaşık 1/3 inde görülebilir. Hastaların bir kısmında iştahsızlık ve kilo kaybı ortaya çıkabilir. Yorgunluk: Tüm kanserli hastalarda olduğu gibi pankreas kanserinde de yorgunluk görülebilir. Karın ağrısı: Hastaların neredeyse tamamında (%90) sırta da yayılım gösterebilen karın ağrısı görülür. Pıhtılaşma testleri: kanserinde pıhtılaşma riski artmış, hatta buna ait klinik bulgu hastalığın ilk belirtisi dahi olabilir. 2

3 Diyabet: Diyabet, pankreas kanseri tanısından önce veya sonra ortaya çıkabilir. Özellikle 50 yaş üzerinde yeni saptanan diyabette ve kontrol altına alınması zor olgularda pankreas kanseri mutlaka akla gelmelidir. Yeterli insulin salgılanamaması veya insulinin kullanılamaması sonucu ortaya çıkar. Dolayısıyla da diyabetin kontrolü için insuline ihtiyaç vardır. Pankreatik yetmezlik:, ince barsaklara sindirim enzimleri salgılar. Bu enzimler ağızla alınan gıdaların sindirimini sağlar. kanserli hastalarda bu sıvıların miktarındaki azalma neticede gıdaların sindiriminin yeterli olamamasına yol açar. yetmezliğinin belirtisi olarak diyare ve yemek sonrası olan şiddetli karın ağrısı sayılabilir. Sindirilemeyen gıdalar sonuçta sıvıyı daha ileri taşıyarak ishale ve karın krampına neden olur. kanseri tanısı nasıl konulur? kanseri için spesifik klinik bir bulgu olmamakla beraber tedaviye dirençli karın ağrısı, iştahsızlık ve kilo kaybı tümörün pankreasta yerleşiminden bağımsız olarak tüm hastalarda ortak olan belirtileri oluşturur. Bunun dışında hastalığın evresine ve pankreastaki yerleşimine göre ortaya çıkan belirtiler doğrultusunda tümör düşünülen hastadan laboratuar testleri ve radyolojik/endoskopik incelemeler yapılır. Hastalığın varlığını yansıtacak özel bir laboratuar bulgusu yoktur. Bulgular hastalığın etkilerini sadece yansıtabilir, tanısal değildir. Bununla beraber oldukça yüksek CA 19-9 değeri hastalığı telkin edebilir (normal olması hastalığı dışlamaz!). Radyolojik ve endoskopik işlemler: Batın ultrasonografisi (USG): Hem tümörü ve hem de tümörün diğer organlara olası yayılımını gösterebilir, oldukça duyarlı bir yöntem değildir. Endoskopik ultrasonografi (EUS): Özellikle <2cm tümörlerin saptanması, bunların damarsal yapılar ile olan ilişkisi ve gerekirse de histopatolojik tanı için biyopsi alınmasına imkân sağlaması açısından günümüzde pankreas kanseri tanısında en duyarlı yöntemi oluşturmaktadır. Endoskopik retrograde kolanjiopankreatografi (ERCP): ERCP işlemi pankreas tanısını koymak için değil ama ortaya çıkan patolojik klinik durumları anlamak ve düzeltmek amacıyla yapılır. Bu amaca uygun olarak sıklıkla sarılık ve kolanjit (safra yollarının iltihabı) tablosu ERCP yapılma nedenlerinin başında gelir. Sarılığın neden oluştuğu, nerden kaynaklandığı bu işlemle sıklıkla anlaşılabilir ve buna ait geçici de olsa çözümler (safra yollarına stent-tüp- yerleştirme) üretilebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT): İlaçlı olarak çekilen karın BT tetkiki sadece pankreasta yerleşen küçük tümörlerin tanınmasını sağlamakla kalmaz ama aynı zamanda bunun başka organlara sıçrayıp sıçramadığını (metastaz) ve damarsal yapılarla da olan ilişkisini ortaya koyabilir. Girişimsel radyoloji: BT veya USG eşliğinde pankreastaki kitleden biyopsi yapılabilir. 3

4 ta ne tür kanser bulunur? kanserinin %95 i pankreasın ekzokrin bölümünü oluşturan pankreas kanalından köken alır (duktal adenokarsinoma). kanserinin %5 i ise endokrin pankreas bölümünden köken alır. Lenfoma ve sarkoma ise oldukça nadirdir. Kanserinin Tedavisi Tedavi seçenekleri nelerdir? kanseri 3 gruba (evre) ayrılabilir: 1. Ameliyat (opere) edilebilir kanser 2. Lokal ileri kanser 3. Metastatik kanser Opere edilebilir kanser demek cerrahi olarak çıkartılabilen (rezektable) tümör demektir. Lokal ileri evre kanser denildiğinde ise ilk evre kanserin pankreasta yayılmış hali anlaşılır. Bununla beraber bu evrede kanser diğer organlara yayılmamıştır. Bu evrede 2 tedavi seçeneği vardır: a. radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonu b. sadece kemoterapi Metastatik evredeki kanser ise kanserin karaciğer gibi başka organlara yayıldığı evreye ifade eder. Bu evredeki tedavi seçeneği sadece kemoterapidir. Prognozu (iyileşmeyi) etkileyen faktörler nelerdir? - kanserin evresine - cerrahi olarak tedavi edilebilirliğine (rezektabilitesi-çıkartılabilmesi-) - kanserin yeni veya nüks kanser olup olmaması - genel sağlık durumu Cerrahi tedavi kanseri tanısı konulduğunda hastaların %20 sinden daha azı cerrahi olarak tedavi edilebilir (tümörü çıkartılabilir) evrededir. Buna ayrıca tümörün pankreastaki yerleşimi de etki eder. İdeal olanı tümörün tümüyle çıkartılabildiği cerrahi yaklaşımdır (rezeksiyon). Bununla beraber pankreasın damarsal yapılarla olan yakın komşuluğu bu tedaviyi güçleştiren bir diğer durumdur. Tanısal incelemeler bu noktada cerraha yapacağı ameliyat için kılavuzluk edebilir. Eğer tümör pankreasın baş kısmında yerleşim gösteriyorsa yapılacak olan ameliyat pankreatikoduodenektomidir (Whipple operasyonu). Bu işlemde pankreasın baş kısmı, safra kesesi, safra yollarının bir kısmı, mide ve oniki parmak barsağının bir bölümü çıkartılır. 4

5 Karaciğer Mide Safra kesesi baş kısmı Çıkartılan kısımlar Duodenum Karaciğer Safra yolları - barsak anastomozu Mide-barsak anastomoz bölümü barsak anastomoz Whipple ameliyatı Eğer pankreastaki tümör pankreasın gövde ve kuyruk kısmında ise (ki bu durum daha nadir olarak görülür) tedavi olarak bu bölüm çıkartılır (distal pankreatektomi). 5

6 Çıkartılan dalak Çıkartılan (%50) pankreas bölümü Duodenum ın baş ve boyun kısmı Distal pankreatektomi kanserinde cerrahi dışı tedaviler nelerdir? kanseri tanısı konulduğunda hastaların ortalama olarak %80 i cerrahiye uygun değildir. Bununla beraber bu hastalarda hastalığın ilerlemesi ile ilgili olarak karın ağrısı, sarılık, safra yolları iltihaplanması (kolanjit) ve mide çıkış yolu darlığı gibi klinik durumlar ortaya çıkabilir. Karşılaşılan her bir klinik duruma göre çözümler üretilebilir. Bu bağlamda ağrının giderilmesi için çölyak blokaji (endoskopik ultrasonografi ile), safra yolları tıkanıklığı için endoskopik (ERCP) veya perkutan (PTK) safra yolu drenajı sağlanabilir. Mide çıkış yolu darlığı için de ya cerrahi drenaj işlemi ve endoskopi stent yerleştirme yapılabilir. 6

7 Ortak safra kanalı Endoskop Tümör Stent Duodenum (ince barsağın ilk kısmı) ERCP ile stent yerleştirme Karaciğer Safra yolları Ortak safra kanalı Perkutan drenaj seti Radyasyon tedavisi (radyoterapi) Perkutan-transhepatik kolonjio işlemi Bu tedavi ile amaç kanserli hücrelerin çoğalmasını engellemek, var olanları ortadan kaldırmaktır. Bununla beraber uygulanan radyoterapi ile normal hücreler de zarar görebilir. Bunlar sıklıkla kısa süre içerisinde normal fonksiyonlarına geri dönerler. 7

8 kanserine ne zaman radyoterapi yapılır? 3 durumda kullanılır - cerrahi sonrası lokal nüksü önlemek amacıyla, - cerrahi öncesi tümörün büyüklüğünü azaltmak amacıyla, - opere edilemeyen hastalarda primer tedavi yaklaşımı olarak Radyotereapiye kemoterapi ilave edildiğinde etkinliği artar. Kemoterapi nedir? Kemoterapi, kanser hücrelerinin ilaçla harap edilmesi, ortadan kaldırılması amacıyla verilir. Antikanser ilaçlar olarak da adlandırılırlar. Normal hücrelerin büyüme ve çoğalması kontrollü iken, kanser hücrelerinde bu kontrol ortadan kalkmıştır. Kemoterapide kullanılan ilaçlar bu noktada kanser hücrelerinin büyüme ve çoğalmasını engelleyerek kanserin ilerlemesini bloke eder. Aynen radyoterapide olduğu gibi kemoterapide de normal hücreler tedaviden etkilenebilir ve bu durumda ilaçlara ait yan etkiler ortaya çıkabilir. Bununla beraber bu etkiler kemoterapinin bırakılmasıyla ortadan kalkar. Kemoterapi pankreas kanserinde ne zaman verilir? Lokal ileri evre (rezeksiyon yapılamayan) ve metastatik evredeki hastalara verilir. Lokal ileri evrede verilen kemoterapi, radyoterapinin etkinliğini artırır (radyosensitize edici etki). Bu amaçla 5-fluorouracil, capecitabine ve gemcitabine kullanılabilir. Eğer hasta metastatik evrede ise tek başına veya diğer kemoterapötik ilaçlarla birlikte gemcitabine verilir. Gemcitabine hastanın semptomlarını azaltır, yaşam kalitesini artırır. 8