CHILDREN S CENTRE MEMBERSHIP FORM TRANSLATED GUIDANCE NOTES FOR PARENTS AND CARERS ÇOCUK MERKEZİ ÜYELİK FORMU

Transkript

1 CHILDREN S CENTRE MEMBERSHIP FORM TRANSLATED GUIDANCE NOTES FOR PARENTS AND CARERS ÇOCUK MERKEZİ ÜYELİK FORMU EBEVEYNLER VE BAKICILAR İÇİN TERCÜME EDİLMİŞ REHBERLİK NOTLARI ENGLISH/TURKISH

2 A guide for parents and carers for completing the Children s Centre membership form Çocuk Merkezi üyelik formunu tamamlamak için ebeveynlere ve bakıcılara yönelik rehber What do Children s Centres offer? Children s Centres aim to provide your child with the best possible start in life. They are hubs within local communities where children under 5 years old and their families can receive services, advice and information. We aim to ensure that all children and their families can make the most of their health, social and educational opportunities. For example, you may want to find out about local childcare, returning to work or training. You may want some advice about your child s health and development or help with the challenges parents face every day in bringing up children in the crucial early years. Each Children s Centre will offer services depending on the needs of the community, including: A safe place for children to play and learn. Access to information about local services. Information and advice on wellbeing and healthy lifestyles. Improved local access to midwives and health visitors and support and advice for Mums and Dads to be. Information about choice and quality of local childcare, including preschools, childminders and nursery schools. Access to up-to-date information and advice on welfare, benefits and family matters, safe childcare, child development and parenting. Your local Children s Centre will be able to give you details of the services they provide. You can sign up at any Lincolnshire Children s Centre. Membership is completely free and we will be able to keep you up date with information about the services, events and activities offered through the centre. Completing the membership form We need to be able to show that the Children s Centres are meeting the needs of local children and families and that they are making a difference. In order to show this, we need to know how many children and families are using the centres and the activities and services attended. To help us with this, we need to know a little bit about you and your family and 2 Çocuk Merkezleri neler sunmaktadır? Çocuk Merkezleri, çocuğunuzun hayata mümkün olan en iyi şekilde bir başlangıç yapabilmesini sağlamayı amaçlamaktadırlar. Yerel toplumlar içerisinde 5 yaşın altındaki çocukların ve ailelerinin hizmetler, tavsiye ve bilgi alabilecekleri küçük merkezler bulunmaktadır. Bütün çocukların ve ailelerinin onlara sunulan sağlık, sosyal imkân ve eğitim fırsatlarını en iyi şekilde değerlendirebilmelerini temin edebilmek amacındayız. Örneğin, yerel çocuk bakımı, işe geri dönüş ya da iş eğitimi gibi konularda bilgi sahibi olmak isteyebilirsiniz. Çocuğunuzun sağlığı ve gelişimi ile ilgili olarak danışmak ya da çok kritik sayılan ilk yıllar sırasında çocuk yetiştirmeye ilişkin ebeveynlerin her gün karşılaştıkları belli zorluklar konusunda yardım almak isteyebilirsiniz. Her Çocuk Merkezi, toplumun ihtiyaçlarına bağlı olarak aşağıdakileri de içeren hizmetler sunacaktır: Çocukların oynamaları ve öğrenmeleri için güvenli bir yer. Yerel hizmetler hakkındaki bilgilere erişme imkânı. Genel refah ve sağlıklı yaşam tarzları ile ilgili bilgi ve tavsiye. Ebelere ve sağlık ziyaretçilerine yerel olarak daha iyi erişebilme imkânı ve bir bebek beklemekte olan Annelere ve Babalara destek ve tavsiye. Okul öncesi yuvalar, çocuk bakıcıları ve ana okullar da dahil olmak üzere, yerel çocuk bakımının seçenekleri ve kalitesi hakkında bilgi. Yardımlar, devlet ödenekleri, aile içi konular, güvenli çocuk bakımı, çocuk gelişimi ve ebeveynlik ile ilgili güncel bilgilere ve tavsiyelere erişebilme imkânı. Yerel Çocuk Merkeziniz sunmakta oldukları hizmetler hakkında size ayrıntılı bilgi verebilme imkânına sahiptir. Herhangi bir Lincolnshire Çocuk Merkezinde kayıt yaptırabilirsiniz. Üyelik tamamiyle ücretsizdir ve size merkez vasıtasıyla sunulan hizmetler, etkinlikler ve aktiviteler hakkında güncel bilgiler verebileceğiz. Üyelik formunu tamamlamak Çocuk Merkezlerinin yerel çocukların ve ailelerinin ihtiyaçlarını karşıladıklarını ve bir fark yarattıklarını gösterebilmeliyiz. Bunu gösterebilmek için, ne kadar çocuk ve ailenin merkezleri kullandıklarını ve hazır bulunulan aktiviteleri ve hizmetleri bilmek durumundayız.

3 that is why we have asked you to complete the membership form. Please complete the form as fully as you can and if you would like any help or advice then please do not hesitate to ask. The section headed You and second parent/carer This section should be completed by the main parent or carer in your household. Where relevant, we would like both parents/carers to become members because you may both, at some stage, attend the centre with your children. Again, please provide us with as much of this information as you can. Additional information Please use this section for any additional information you feel may be relevant. You will see that some of this section asks you to include a code in a box, for instance your ethnicity and disability/additional needs. These codes are shown on the back of this form. Please choose the most appropriate code for your situation. If you have any questions about these codes, please do not hesitate to ask. Your children s details In order to provide the best possible services for you and your children it helps us to know a little bit about the children you have in your care. The information you give us about your child s development will help us to provide relevant support and services. As you will see at the bottom of the back page, you can only sign the form on behalf of the children for whom you have parental responsibility. How do I know if I have parental responsibility? Do I have it? Bize bu konuda yardımcı olması için, sizin ve aileniz hakkında biraz bilgi sahibi olmamız gerekmektedir ve bundan dolayı sizden üyelik formunu tamamlamanızı istemiş bulunuyoruz. Lütfen formu mümkün olduğunca eksiksiz doldurunuz ve eğer herhangi bir yardıma ya da tavsiyeye ihtiyacınız olursa bunu istemekten lütfen çekinmeyiniz. Siz ve ikinci ebeveyn/bakıcı başlıklı bölüm Bu bölüm ev hanenizdeki ana ebeveyn veya bakıcı tarafından doldurulmalıdır. Gerekli olduğu yerlerde, her iki ebeveynin/bakıcının da üye olmasını istiyoruz çünkü, belli bir aşamada, her ikiniz de çocuklarınız ile birlikte merkeze gelmek durumunda kalabilirsiniz. Yine, bu bilgilerden mümkün olduğunca çoğunu bize tedarik etmenizi rica ediyoruz. Ek bilgiler Lütfen bu bölümü ilgili olduğunu düşündüğünüz herhangi bir ek bilgi için kullanınız. Bu bölümün bazı yerlerinde bir kutuya bir kod girmenizin istendiğini göreceksiniz, örneğin etnik kökeniniz ya da engellilik/ek ihtiyaçlarınız gibi. Bu kodlar bu formun arka tarafında verilmiştir. Lütfen durumunuz ile ilgili en uygun kodu seçiniz. Eğer bu kodlar hakkında herhangi bir sorunuz varsa, lütfen sormaktan çekinmeyiniz. Çocuklarınızın ayrıntıları Size ve çocuklarınıza mümkün olan en iyi hizmetleri sunabilmemiz için, bakmakta olduğunuz çocuklar hakkında biraz bilgi sahibi olmamızın faydası olacaktır. Çocuğunuzun gelişimi hakkında bize vereceğiniz bilgiler, gerekli olan destekleri ve hizmetleri sunabilmemiz konusunda bize yardımcı olacaktır. Arka sayfanın alt kısmında göreceğiniz üzere, formu sadece ebeveynlik sorumluluğunuz olan çocuklar adına imzalayabilirsiniz. Ebeveynlik sorumluluğum olduğunu nasıl bilebilirim? Bu bende varmı? YES you automatically have Parental Responsibility If you are the mother. If you have adopted the child. If you are the father, and you are married to your child's mother (either when the child is born or at a later date). If, since 1 st December 2003, you have been registered on the birth certificate as the father (this has nothing to do with what surname the baby has been given). 3 EVET şu durumlarda Ebeveynlik Sorumluluğunuz otomatik olarak vardır: Eğer anne sizseniz. Eğer çocuğu evlatlık edindiyseniz. Eğer baba sizseniz, ve de çocuğun annesi ile evliyseniz (ya çocuk doğduğunda ya da daha sonraki bir tarihte). Eğer, 1 Aralık 2003 tarihinden beri, doğum sertifikası üzerinde baba olarak kayıtlı iseniz (bunun çocuğa verilmiş olan soyadı ile hiç bir ilgisi yoktur).

4 NO you don't automatically have Parental Responsibility If you are not married to your child s mother unless, since 1 st December 2003, you have been registered on the birth certificate as the baby s father. It is not hard for you to get parental responsibility if you wish. If you are not the natural (or adoptive) parent, but your partner is. No matter how involved you are in the child's life, you do not automatically have Parental Responsibility, but there are ways you can get it. For more information about your rights when you are living with your partner see: Confidentiality The information you give us is confidential and protected under the Data Protection Act We will only share this information with authorised persons and partner organisations. You have the right to see any information we hold about you and further information about this is provided on the data protection statement which is available from your local Children s Centre upon request. Referrals / Signposting You will see at the bottom of the front page of the form, we have asked you to let us know if there are any specific areas you would like further information, help or support with. Please tick any of the boxes that are of interest to you as this will help us to identify which services you and your community would most benefit from. Please note that not all of these services may be provided at the Children s Centre but staff should be able to signpost you to an appropriate service or provider for the advice and information you would like. Reading and signing the back of the form Thank you for taking the time to provide us with this information. Please make sure that you have read and fully understood the information on the form before signing. It is important that where both parent/carers complete the form then both read and sign the back of the form. HAYIR şu durumlarda Ebeveynlik Sorumluluğunuz otomatik olarak yoktur: Çocuğunuzun annesi ile evli değilseniz, 1 Aralık 2003 tarihinden beri doğum sertifikası üzerinde bebeğin babası olarak kayıtlı olmadığınız müddetçe. Arzu ettiğiniz takdirde ebeveyn sorumluluğunu almanız zor bir iş değildir. Eğer siz doğal (ya da evlatlık edinen) ebeveyn değilseniz, ancak eşiniz öyle ise. Çocuğun hayatında etkin bir rol üstlenmiş olabilirsiniz, yine de otomatik olarak Ebeveyn Sorumluluğunuz olmaz, ancak bunu alabilme yollarınız bulunmaktadır. Eşiniz ile birlikte yaşadığınız sürece olan haklarınız ile ilgili daha fazla bilgi için internet adresine bakınız. Gizlilik Bize verdiğiniz bilgiler gizlidir ve de 1998 tarihli Veri Koruma Yasası kapsamında korunmaktadır. Bu bilgileri sadece yetkili kişiler ve de bizimle ortak çalışan kuruluşlar ile paylaşacağız. Sizinle ilgili elimizde tuttuğumuz her türlü bilgiyi görme hakkınız vardır ve buna ilişkin daha geniş bilgi, talep üzerine yerel Çocuk Merkezinizden edinebileceğiniz, veri koruma beyanında sağlanmıştır. Sevkler / Yönlendirmeler Formun ön sayfasının alt tarafında görebileceğiniz üzere, daha fazla bilgi, yardım ya da destek istediğiniz herhangi bir belirli konu hakkında bizi bilgilendirmenizi istemiş bulunuyoruz. Siz ve toplumunuzun hangi hizmetlerden en çok fayda göreceklerini belirlememize yardımcı olabilmesi için, lütfen sizi ilgilendiren tüm kutuları işaretleyiniz. Lütfen bu hizmetlerin hepsinin Çocuk Merkezinde sağlanamayabileceğini not edin, ancak istediğiniz tavsiye ve bilgi konusunda personel sizi uygun bir servise ya da tedarikçiye yönlendirebilecektir. Formun arka tarafını okumak ve imzlamak. Bu bilgileri bize sağlamak için zaman ayırmış olduğunuz için teşekkür ederiz. Lütfen imzalamadan önce, form üzerindeki bilgileri okuyup tam olarak anlamış olduğunuzdan emin olunuz. Formu her iki ebeveynin/bakıcının tamamlaması durumunda, her ikisinin de formun arka sayfasını okumaları ve imzalamaları önem arz etmektedir. 4

5 Please note - It may be that there are children living in your household whose names are on this form for whom you do not have parental responsibility. If this is the case the person who does have parental responsibility for those children must also sign this form. Please return the completed form to your local Children s Centre. Lütfen not ediniz bu form üzerinde isimleri olup ev hanenizde yaşayan, ancak ebeveyn sorumluluğunuz bulunmayan çocuklar olabilir. Eğer durum böyle ise, bu çocukların ebeveyn sorumluluğuna sahip olan kişi de bu formu ayrıca imzalamalıdır. Lütfen tamamlanmış formu yerel Çocuk Merkezinize iletiniz. 5

6 CHILDREN S CENTRE FAMILY MEMBERSHIP FORM ETHNICITY, EMPLOYMENT, RELIGION/BELIEFS AND DISABILITY CODES ÇOCUK MERKEZİ AİLE ÜYELİK FORMU ETNİK KÖKEN, İŞ DURUMU, DİN/İNANÇLAR VE ENGELLİLİK KODLARI Please refer to these codes when completing the membership form Ethnicity Codes 01 White British 11 Asian Bangladeshi 02 White Irish 12 Asian Other 03 White Other 13 Mixed (White/Black Caribbean) 04 Black British 14 Mixed (White/Black African) 05 Black Caribbean 15 Mixed (White/Asian) 06 Black African 16 Mixed Other 07 Black Other 17 Chinese 08 Asian British 18 Other Racial Group 09 Asian Indian 19 Roma/Gypsy 10 Asian Pakistani 20 Traveller of Irish heritage 21 Not Willing to Declare Disability/Special Needs Code 01 No identified disability or special need 02 Deaf or partial hearing 03 Communication/Speech 04 Mobility/physical impairment 05 Learning difficulties 06 Blind or partial sight 07 Long term, limiting illness 08 Mental Health issues 09 Other, please specify 10 Not Willing to Declare Lütfen üyelik formunu tamamlarken bu kodlara atıfta bulununuz Etnik Köken Kodları 01 Beyaz Britanyalı 11 Bangladeş Asyalısı 02 Beyaz İrlandalı 12 Diğer Asyalı 03 Beyaz Diğer 13 Karışık (Beyaz/Siyah Karayipli) 04 Siyah Britanyalı 14 Karışık (Beyaz/Siyah Afrikalı) 05 Siyah Karayipli 15 Karışık (Beyaz/Asyalı) 06 Siyah Afrikalı 16 Karışık Diğer 07 Siyah Diğer 17 Çinli 08 Britanya Asyalısı 18 Diğer Irk Grubu 09 Hindistan Asyalısı 19 Roman/Çingene 10 Pakistan Asyalısı 20 İrlanda kökenli Gezgin 21 Beyanda Bulunmak İstemiyor Engellilik Durumu/Özel İhtiyaç Kodları 01 Herhangi bir belirlenmiş engellilik durumu ya da özel ihtiyaç yok 02 Sağır ya da kısmi işitme 03 İletişim/Konuşma 04 Hareket kabiliyeti/fiziksel engelli 05 Öğrenme Zorlukları 06 Kör ya da kısmi görme 07 Uzun vadeli, kısıtlayıcı hastalık 08 Ruh Sağlığı sorunları 09 Diğer, lütfen belirtiniz 10 Beyanda Bulunmak İstemiyor 6

7 Employment Codes 01 Full time carer 02 Full time 03 Part time 04 House Wife/Husband 05 Casual 06 Training 07 Unemployed 08 Student 09 Self Employed 10 Retired 11 Not Willing to Declare İş Kodları 01 Tam mesai bakıcı 02 Tam mesai 03 Parçalı mesai 04 Ev Kadını/Kocası 05 Arada bir 06 İş eğitimi 07 İşsiz 08 Öğrenci 09 Serbest Meslek Sahibi 10 Emekli 11 Beyanda Bulunmak İstemiyor Religion and belief 01 Buddhist 02 Christian (including Church of England, Catholic, Protestant and all other Christian Denominations) 03 Hindu 04 Jewish 05 Muslim 06 Sikh 07 None 08 Other 09 Not Willing to Declare Din ve İnançlar 01 Budist 02 Hiristiyan (İngiltere Kilisesi, Katolik, Protestan ve diğer bütün Hiristiyan Mezhepler de dahil olmak üzere) 03 Hindu 04 Yahudi 05 Müslüman 06 Sih 07 Hiç bir 08 Diğer 09 Beyanda Bulunmak İstemiyor 7

8 Advice on completing the membership form English Integrated Children s Services Children s Centre Family Membership Form Thank you for completing this Membership form. It will help us to know who will be using the Children s Centres and allow us to help you access any support and /or activities you would find helpful. Guidance Notes to support parents and carers (Sept 09 version). These notes are designed to help you to understand the form so you can complete it as fully as possible. If you are unsure of anything, please do not hesitate to ask. Üyelik formunu tamamlamaya ilişkin tavsiyeler Türkçe Entegre Çocuk Hizmetleri Çocuk Merkezi Aile Üyelik Formu Bu Üyelik Formunu tamamladığınız için teşekkür ederiz. Çocuk Merkezlerini kimin kullanacağını bilmemiz açısından faydalı olacaktır ve yararlı bulacağınız her türlü desteğe ve/veya aktiviteye ulaşmanıza yardımcı olabilmemize de izin verecektir. Ebeveynlere ve bakıcılara destek amaçlı Rehberlik Notları (Eylül 09 versiyonu). Bu notlar, formu anlayabilmeniz ve böylece formu mümkün olduğunca eksiksiz olarak tamamlayabilmeniz için tasarlanmıştır. Eğer herhangi birşeyden emin değilseniz, lütfen sormaktan çekinmeyiniz. Page 1 - You (First half/left side of page) Title Mr Mrs Miss Ms Other First Name Your name given at birth Surname Your family name Date of Birth Address Your home address Postcode Telephone number Mobile telephone number address Emergency Contact name and number A telephone name and number you can be contacted in an emergency Sayfa 1 - Siz (Sayfanın ilk yarısı/sol tarafı) Ünvan Bay Bayan (evli) Bayan (bekar) Çocuk Diğer Adınız Doğduğunuzda size verilen isim Soyadınız Aile isminiz Doğum Tarihiniz Adres Ev adresiniz Posta kodu Telefon numaranız Cep telefonu numaranız E-posta adresiniz Acil İrtibat kişisi ve numarası acil bir durumda sizinle temas kurabileceğimiz bir isim ve telefon numarası Your relationship to child/children e.g. mother, father, grandparent etc. Additional Information: Name of your Health Visitor This is the Health Professional that supports your child s development. This is usually organised through your health clinic/doctors Surgery Are you a Lone Parent? Yes No (Please tick the relevant box on the Membership form) Do you Smoke? Yes No (Please tick the relevant box on the form) Çocuğa/çocuklara olan akrabalık dereceniz, örnek: anne, baba, dede vs. Ek Bilgiler: Sağlık Ziyaretçinizin Adı Bu çocuğunuzun gelişimi konusunda destek veren Sağlık Profesyonelidir. Bu normalde sağlık kliniğiniz/doktor Muayenehaneniz tarafından ayarlanmaktadır. Tek Ebeveyn konumundamısınız? Evet Hayır (Lütfen Üyelik formundaki ilgili kutuyu işaretleyin) Sigara içiyormusunuz? Evet Hayır (Lütfen formdaki ilgili kutuyu işaretleyin) 8

9 Do you have any Long-term illness, health problem or disability which limits your daily activity or work you can do? Yes No (Please tick the relevant box on the Membership form) Disability/Additional Needs code - Please put the relevant code in the box provided. The codes can be found on page 6 of this booklet. Do you have any additional needs or special requirements? Please write these in the box provided. Ethnicity code Please put the relevant code in the box provided. The codes can be found on page 6 of this booklet. Is English your first language? Yes No If No what is your first language? Employment Code Please put the relevant code in the box provided. The codes can be found on page 7 of this booklet. Religion/beliefs Code Please put the relevant code in the box provided. The codes can be found on page 7 of this booklet. Günlük faaliyetlerinizi ya da yapabileceğiniz işleri kısıtlayan herhangi bir uzun vadeli hastalığınız, sağlık sorununuz ya da engellik durumunuz varmı? Evet Hayır ( Lütfen Üyelik formundaki ilgili kutuyu işaretleyin) Engellilik Durumu/Ek İhtiyaç kodu - Lütfen sağlanan kutuya ilgili kodu giriniz. Kodlar bu kitapçığın 6 numaralı sayfasında bulunabilir. Herhangi bir ek ihtiyacınız ya da özel gereksiniminiz varmı? Lütfen bunları sağlanan kutuya yazınız. Etnik köken kodu Lütfen sağlanan kutuya ilgili kodu giriniz. Kodlar bu kitapçığın 6 numaralı sayfasında bulunabilir. İngilizce ilk lisanınızmı? Evet Hayır Eğer Hayır ise, ilk lisanınız nedir? İş Kodu - Lütfen sağlanan kutuya ilgili kodu giriniz. Kodlar bu kitapçığın 7 numaralı sayfasında bulunabilir. Din/İnançlar Kodu Lütfen sağlanan kutuya ilgili kodu giriniz. Kodlar bu kitapçığın 7 numaralı sayfasında bulunabilir. Page 1 - Second carer, if applicable (e.g. husband, partner, parent) Second half/right side of page. Please complete this section (Second carer etc.) using the guidance notes for previous section (You) Sayfa 1 İkinci bakıcı, eğer geçerli ise (örnek: koca, eş, ebeveyn) Sayfanın ikinci yarısı/sağ tarafı. Lütfen bu bölümü (İkinci bakıcı vs.) daha önceki bölüme (Siz) ait rehberlik notlarını kullanarak tamamlayınız. This section is at the very bottom of page 1 What sort of activities, services, support or information would you find helpful? Advice on childcare Drop in activities Advice on breastfeeding/weaning/potty training etc. Parenting Support Behavioural issuesspeech and language Support for children with additional needs Advice on returning to work or training Other (Please tick the relevant boxes on the Membership form) Please ask your local Children s Centre for more information about the specific activities, services and information they offer. Please also ask you local Children s Centre if you require an interpreter or any specific translated information regarding the services or activities they provide. Bu bölüm 1 numaralı sayfanın en dibindedir. Ne türden aktiviteleri, hizmetleri, desteği ya da bilgileri faydalı bulacaksınız? Çocuk bakımı hakkında tavsiye Açık kapı aktiviteleri Meme emzirme/ sütten kesme/ oturak eğitimi vs. hakkında tavsiye Ebeveynlik Desteği Davranış sorunları Konuşma ve lisan Ek ihtiyaçları olan çocuklara destek İşe ya da eğitime geri dönüş konusunda tavsiye Diğer ( Lütfen Üyelik formundaki ilgili kutuları işaretleyin) Lütfen sunmakta oldukları belirli aktiviteler, hizmetler ve bilgiler konusunda daha geniş bilgi için yerel Çocuk Merkezinize danışınız. Ayrıca eğer bir çevirmene ya da sağladıkları hizmetler ile aktiviteler hakkında tercüme edilmiş belirli bilgilere ihtiyacınız varsa, bunu da yerel Çocuk Merkezinizden isteyiniz. 9

10 Page 2 Your Child/Children (There is space on this page of the Membership form for you to complete the details of up to four children). If you need to include more children, please ask for a continuation sheet. Are you or your partner expecting a child at present? Yes No (Please fill this in on the Membership form if you are expecting another child) If YES, are you Pregnant Fostering Adopting Due date First Name your child s name given at birth Surname Your child s family name Date of Birth Boy or Girl please tick the box provided Ethnicity code please put the relevant code in the box provided. The codes we have asked you to complete can be found on the back of the recently updated guide to completing the membership form for parents and carers (Sept 09 version). Does this child have any long term illness, health problems or disability? Yes No - please tick the box provided. If YES then please describe any additional needs or special requirements (Please fill in on the Membership form if this is relevant to your child) Please read and sign the following This section of the Membership form is for you to read and sign in the boxes provided. Sayfa 2 Çocuğunuz/Çocuklarınız (Üyelik formunun bu sayfası üzerinde dört adet çocuğun ayrıntılarını tamamlayabileceğiniz yer mevcuttur. Eğer daha fazla sayıda çocuğu dahil etmeye ihtiyacınız varsa, lütfen bir devam sayfası isteyiniz. Siz ya da eşiniz şu anda bir çocuk bekliyormu? Evet Hayır (Eğer başka bir çocuk bekliyorsanız lütfen bunu Üyelik formunda belirtiniz) Eğer EVET ise, Hamilemisiniz Vâsimisiniz Evlat mı ediniyorsunuz Beklenilen tarih Adı çocuğunuza doğumunda verilen isim Soyadı Çocuğunuzun aile ismi Doğum Tarihi Oğlan ya da Kız lütfen sağlanan kutuyu işaretleyin. Etnik Köken kodu lütfen sağlanan kutuya ilgili kodu giriniz. Tamamlamınızı istediğimiz kodlar, yakın zamanda güncelleştirilen ebeveynlerin ve bakıcıların üyelik formunu tamamlamalarına yönelik rehberin (Eylül 09 versiyonu) arka yüzünde bulunabilir. Bu çocuğun uzun vadeli bir hastalığı, sağlık sorunları ya da engellilik durumu varmı? Evet Hayır - lütfen sağlanan kutuyu işaretleyin. Eğer EVET ise, lütfen herhangi bir ek ihtiyacı ya da özel gereksinimi tarif ediniz. (Eğer bu çocuğunuz için geçerli ise, lütfen Üyelik formu üzerinde belirtiniz). Lütfen aşağıdakileri okuyun ve imzalayın Üyelik formunun bu bölümü sizin okumanız ve sağlanan kutuları imzalamanız içindir. Data Protection the information recorded in this form will be used to enable staff to offer appropriate support and for monitoring and evaluation purposes. We shall keep anonymous any statistical information/data used for analysis and reporting purposes. The information will be kept in accordance with the Data Protection act 1998 and Lincolnshire County Council s Membership number is Z We shall keep any records confidential and share only with authorised persons and other professionals working in partnership with us, these include: local authorities, schools, health partners, job centre plus, early year s providers, the voluntary and community sector and the Department for Education, schools and families. We are legally obliged to share information with other agencies if there are safety concerns about you or your children. You have the right to access any information we hold on you or your family and can request your details to be removed from the system at anytime. 10 Veri Koruma bu form üzerinde kaydedilen bilgiler, personelin uygun desteği sunabilmesine imkân tanıyabilmek için ve değerlendirme yapabilmek amacıyla kullanılacaktır. Analiz ve raporlama için kullanılan her türlü istatiksel bilgiyi/veriyi isimsiz olarak muhafaza edeceğiz. Bilgiler, 1998 tarihli Veri Koruma Yasasına uygun olarak muhafaza edilecektir ve Lincolnshire Eyalet Belediyesi nin Üyelik numarası Z dir. Tüm kayıtları gizli tutacağız ve bunları sadece yetkili kişiler ve bizimle ortak olarak çalışan kuruluşlarla paylaşacağız, ki bunlara: yerel yönetimler, okullar, sağlık ortakları, işsizlik merkezi (Job Centre Plus), erken yıllar tedarikçileri, gönüllü işler ile toplum sektörü ve okullar ile aileler Eğitim Müdürlüğü de dahildir. Eğer sizin ve çocuğunuzun güvenliği ile ilgili herhangi bir endişe varsa, yasalar kapsamında bu bilgileri diğer kuruluşlar ile paylaşma yükümlülüğümüz bulunmaktadır. Sizin ve aileniz hakkında tuttuğumuz her türlü bilgiye erişebilme hakkınız vardır ve ayrıntılarınızın sistemimizden çıkartılmasını

11 I consent to my family s details being held on the Children s Centre database (please tick the box on the Membership form if you agree) Use of photographic images Photographs/video may be taken during groups/activities provided by the Children s Centre for promotional purposes and/or service evaluation. I give permission for photographs/video to be taken of my child/children or myself during Children s Centre activities. (please tick the box on the Membership form if you agree) Keeping informed I would like to receive further Children s Centre mail outs and information on other groups and services that may be of interest to me. (please tick box on Membership form if you agree) Would you like a welcome visit? This can be a visit to your home from one of our Children s Centre staff, who can tell you more about the services/activities that your local Children s Centre can provide or for you to come and have a look around the centre. We are very happy to provide an interpreter to accompany our Children s Centre staff on their visit if you require. Please tick the box on the form if you would like a welcome visit. I confirm that the information I have provided on this form is correct please sign to say you agree and sign your name, print your name and include the date you signed the form. Important: this form must be signed by a parent/carer who has parental responsibility for the child/children shown. Name of the Children s Centre you are a member at her an talep edebilirsiniz. Ailemin ayrıntılarının Çocuk Merkezi veri tabanında tutulmasına muvafakat veriyorum (eğer kabul ediyorsanız lütfen Üyelik formu üzerindeki kutuyu işaretleyin) Fotoğraf görüntülerinin kullanılması Çocuk Merkezi tarafından tedarik edilen gruplar/aktiviteler sırasında promosyon amaçlı ve/veya hizmet değerlendirmesi için fotoğraflar/videolar çekilebilir. Çocuk Merkezi aktiviteleri sırasında çocuğumun/çocuklarımın ya da benim fotoğraflarımın/videomun çekilmesine izin veriyorum. (eğer kabul ediyorsanız lütfen Üyelik formu üzerindeki kutuyu işaretleyin) Haberdar edilmek İlgi duyabileceğim diğer gruplar ya da hizmetler hakkında bana daha fazla Çocuk Merkezi postası ve bilgisi gönderilmesini istiyorum. (eğer kabul ediyorsanız lütfen Üyelik formu üzerindeki kutuyu işaretleyin) Bir hoşgeldiniz ziyareti istermiydiniz? Bu, yerel Çocuk Merkezinizin sağlayabileceği hizmetler/aktiviteler hakkında size daha fazla bilgi verebilecek Çocuk Merkezi personel elemenanlarından birinin evinizi ziyaret etmesi şeklinde olabileceği gibi, sizin gelip merkezi görmeniz şeklinde de olabilir. Eğer arzu ediyorsanız sizi ziyaret edecek olan Çocuk Merkezi personel elemanımıza refakat edecek bir çevirmeni memnuniyetle sağlayabiliriz. Eğer bir hoşgeldiniz ziyareti istiyorsanız lütfen formdaki kutuyu işaretleyiniz. Bu formda sağlamış olduğum bilgilerin doğru olduğunu teyit ederim lütfen kabul ettiğinizi belirtmek için imzalayın ve isminizi imzalayın, isminizi yazın ve formu imzaladığınız tarihi de dahil edin. Önemli: bu form belirtilmiş olan çocuk/çocuklar için ebeveyn sorumluluğu bulunan bir ebeveyn/bakıcı tarafından imzalanmalıdır. Üyesi olduğunuz Çocuk Merkezinin adı. 11