ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL KARSİNOM

Transkript

1 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Prof. Dr. Bilgehan Yalçın Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı 5 Mayıs 2018

2 KARSİNOMLAR Genel olarak pediatrik kanserler nadir. Bazıları çok nadir <1/ çocuk etkilenir Adrenokortikal kanserler Diğerleri grubunda Nadir tümörler ile çalışmak zor, yeterli hasta sayısına ulaşmak zor Klinik ve lab. çalışmalar ve standardize tedavi yaklaşımları az Kanıta dayalı tedaviler kısıtlı, hastalıkların seyri, prognozu, sonuçları için bilgiler kısıtlı

3 KARSİNOMLAR Genetik Yatkınlık Pediatrik AKK de TP53 mutasyonları sık (>%80) Kuzey Amerika ve Avrupa da >%50, Brezilya da %95 Germline TP53 mutasyonları sık Brezilya da hasta ailelerinde ailesel kanserler sık değil; TP53 geni ekzon 10 mutasyonları sık (düşük penetrans) Diğer ülkelerdeki TP53 mutasyonlarında ailesel kanserler sık; TP53 geni ekzon 4-8 mutasyonları.

4 KARSİNOMLAR Klinik bulgular Tipik olarak androjen fazlalığı (Virilizasyon) ve/veya kortizol fazlalığı (Cushing S.) Daha nadiren estrojen fazlalığı (Feminizasyon ) veya aldosteron fazlalığı (Conn S.) Karın ağrısı %50 Kilo kaybı nadir Genelde 5-8 ayda tanı konulur.

5 KARSİNOMLAR Klinik bulgular Belirti ve bulgular Erken psödopuberte başlangıcı: tüylenme, genital yapılarda büyüme, ses değişikliği, Kilo artışı, TA yüksekliği, K+ düşüklüğü, Palpitasyon, Anksiyete, Hiperglisemi 4 yaş altı pubarş >> AKT araştırılmalı Hipertansiyon sık, hipertansif krizler %10

6 KARSİNOMLAR Laboratuvar Serumda: Kortizol, DHEA-S, Testosteron, Androstenedion, 17-OH Progesteron, Aldosteron, Renin aktivitesi, Deoksikortikosteron Hormonal Sendromlar Glukokortikoid & Androjen = AKT Serum androstenedion + DHEA-S = Virilizasyon Serum glukoz + idrarda kortizol = Cushing S. K+ & plazma renin & Aldosteron = Conn S. Serum estrojen = Feminizasyon

7 KARSİNOMLAR Evreleme

8 KARSİNOMLAR Evreleme

9 KARSİNOMLAR Tedavi Cerrahi esastır Preoperatif İİAB nin yeri yok Adrenal yetm. açısından preop. hazırlık ve destek Kemoterapi (+Mitotan) Rezeke edilemeyen veya metastatik hastalıkta

10 KARSİNOMLAR Cerrahi 3/4 ü cerrahiye gidebilir Kür için tam rezeksiyon esastır Uzman merkezlerde yapılmalı Mümkün olan en güvenli geniş cerrahi: gerekirse çevre doku ve organlar dahil edilebilir Transabdominal yaklaşım Laparoskopik önerilmez VCI invazyonu önemli: %20; cerrahiyi engellemez

11

12 KARSİNOMLAR Cerrahi Tümör frajil, büyük nekrotik alanlar, frajil kapsül Rüptür ve saçılma birinci cerrahide %20, relapsta %40 Lenf nodu drenajı karmaşık, gland altı lenfatikler karışık Erişkinde lenf nodu tutulumu %40 Bariz lenf nodu tutulumu yoksa çocuklarda lenf nodu diseksiyonu pek yapılmaz COG ARAR0332 : Rutin lenfadenektomi öneriliyor

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24 Most patients with stage III had tumor spillage (14/25)

25 ASCO 2016, ABSTRACT Treatment of childhood adrenocortical carcinoma (ACC) with surgery plus retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) and multiagent chemotherapy: Results of the Children s Oncology Group ARAR0332 protocol. Carlos Rodriguez-Galindo, et al. 9/2006 5/2013, 78 patients (51 females) Median age Stage IV Stage I Stage II Stage III X 13 y 1.5 y 2 y 3 y (p < )

26 ASCO 2016, ABSTRACT Treatment of childhood adrenocortical carcinoma (ACC) with surgery plus retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) and multiagent chemotherapy: Results of the Children s Oncology Group ARAR0332 protocol. Carlos Rodriguez-Galindo, et al. 9/2006 5/2013, 78 patients (51 females) Virilization Stage IV %50 X Stage I %91.3 Stage II %78.6 Stage III %70.8 (p= 0.05)

27 ASCO 2016, ABSTRACT Treatment of childhood adrenocortical carcinoma (ACC) with surgery plus retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) and multiagent chemotherapy: Results of the Children s Oncology Group ARAR0332 protocol. Carlos Rodriguez-Galindo, et al. 9/2006 5/2013, 78 patients (51 females) Cushing features Stage IV %61.5 X Stage I %20.8 Stage II %13.3 Stage III %20 (p= 0.03)

28 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Tanı ve Tedavi Rehberi

29 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Kılavuzu Sorumlu Bölümler ve Öğretim Üyeleri (Hacettepe Ü.T.F.) Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı Prof. Dr. Bilgehan Yalçın, Prof. Dr. Canan Akyüz Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Prof. Dr. Saniye Ekinci Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Prof. Dr. Nazlı Gönç Tıbbi Genetik Anabilim Dalı Prof. Dr. G. Eda Utine Patoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Diclehan Orhan Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Mithat Haliloğlu Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Doç.Dr. Melis Gültekin

30 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Bu rehber onkolojik yaklaşım ağırlıklı olarak pediatrik onkoloji uzmanlarına yönelik hazırlanmış olup özellikle cerrahi ve endokrinolojik değerlendirmeler ve tedavi yaklaşımlarının ve diğer ilgili uzmanlık konularının deneyimli uzmanlar tarafından yürütülmesi gerekir. Gerekli olması durumunda, rehberin hazırlanmasına katkıda bulunan uzman öğretim üyeleri ile iletişime geçilerek danışmalarda bulunulabilir.

31 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Amaç Türk Pediatrik Onkoloji Grubu bünyesinde uygulanmak üzere ilgili bölümlerin katılımı ve katkılarıyla Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Onkolojisi Bölümü koordinasyonunda Adrenokortikal Karsinom Tanı ve Tedavi Rehberi (TPOG-AKK) oluşturulması amaçlanmıştır.

32 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Rehber dahilinde tedavi ve izlem için Hasta Tedavi yaşının öncesinde, 18 yıl çocuk altında doğurma olması potansiyeli olan hastalarda Histopatolojik gebelik testi negatifliğinin olarak adrenokortikal görülmesi, karsinom tanısı olması Daha Emzirme önce durumu adrenokortikal olabilecek karsinom hastaların için tedavi süresince verilmemiş olması Performans emzirmemelerinin statusunteyidi uygun olması Organ Cinsel fonksiyonlarının aktivite potansiyeli uygun olan olması tüm hastaların (K. iliği, karaciğer, tedavi süresince böbrek) Düzenli etkin kontraseptif izlem ve tedaviye yöntemle devam korunma edebilecek konusunda olması bilgilendirilmesi Ebeveynler/Velisi önemlidir. ve kendisinden onam alınmış olması

33 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Öykü: Yakınmalar Özgeçmiş Aile öyküsü Fizik Muayene

34 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Planlanacak laboratuvar incelemeleri Tam kan sayımı Kan biyokimyası, elektrolitleri Tam idrar tetkiki Hormonal tetkikler (sabah arası aç alınır): o Glukokortikoidler (Kortizol, ACTH) o Mineralokortikoidler (Aldosteron/Renin) o Seks steroidleri ve öncülleri o DHEA-S, Androstenedion, Testosteron, o 17-OH progesteron, Estradiol

35 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Görüntüleme tetkikleri 2 yönlü akciğer grafisi Abdominal USG Abdomen BT/MRG Toraks BT Kemik sintigrafisi? / taraması Beyin BT (Gerekirse) 18FDG PET-BT Ekokardiyografi, EKG

36 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Tanı Endokrinolojik - Klinik bulgular + Kan-idrar adrenokortikal hormonlarda artış + Görüntüleme / Adrenal kitle + Patoloji

37 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Endokrinolojik değerlendirme Hormon çalışmaları Kortikosteroid - / + Mineralokortikoid replasmanı Kan basıncı takibi

38 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Cerrahi Preoperatif hazırlık, Hormon desteği (adrenal yetmezlik?), Hipertansiyon? Ameliyat planı Kitle eksizyonu? Rüptür riski? Komşu yapıların durumu? Lenf nodu diseksiyonu? Ana damarların durumu? Metastatektomi?? Taze doku ayrılması? (Genetik incelemeler için)

39 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Patoloji İİABx yeri yok; Rezeke edilememe durumunda tru-cut biyopsi Karsinom?, Adenom? Lokal rejyonel invazyon Cerrahi sınırlar Tümör büyüklüğü ve ağırlığı Mitotik aktivite P53 İHK durumu Weiss kriterleri: Venöz, kapsüler, komşu organ invazyonu, tümör nekrozu, atipik mitoz varlığı önemli

40 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Genetik değerlendirme Tümör genetiği: Taze doku, Parafin blok Germline mutasyon? Somatik mutasyon? Hasta ve ailesinin değerlendirilmesi Aile öyküsü Genetik danışma Uzun dönemli takip

41 Evreleme (COG) EVRE I Tam rezeke edilmiş küçük tümörler (<100 gr ve <200 cm3), postoperatif hormonlar normal olmalı EVRE II Tam rezeke edilmiş küçük tümörler ( 100 gr veya 200 cm3), postoperatif hormonlar normal olmalı EVRE III Rezeke edilemeyen tümör, gros veya mikroskobik rezidü olması Tümör saçılması olması Evre I / Evre II özelliklere sahip olup postoperatif izlemde hormonların normale dönmediği durumlar Retroperitoneal lenf nodu tutulumu olması EVRE IV Uzak metastaz bulunması

42 KARSİNOMLAR Tedavi planı Evre I : "İzlem" Evre II : "İzlem«(RPLND?)

43 KARSİNOMLAR Tedavi planı Evre III Progresif Hastalık: Protokol Dışı Mitotan 2 (4) kür «CED» KT si : >> Tam Remisyon: 6 (4) Kür KT / Mitotan (8 ay) >> Stabil Hastalık/ Kısmi Remisyon: *Primer cerrahi yoksa Cerrahi yapılır, Kitle eksizyonu -/+ RPLND; *Önceden Cerrahi varsa rezidü çıkarılması -/+ RPLND *6 (4) Kür KT (Toplam 8 kür) / Mitotan (8 ay)

44 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi

45 KARSİNOMLAR Tedavi planı Evre IV Mitotan 2 (4) kür «CED» KT si : >> Tam Remisyon: 6 (4) Kür KT / Mitotan (8 ay) >> Stabil Hastalık/ Kısmi Remisyon: *Primer cerrahi yoksa Cerrahi yapılır, Kitle eksizyonu -/+ RPLND; *Önceden Cerrahi varsa rezidü çıkarılması -/+ RPLND Progresif Hastalık: Protokol Dışı *6 (4) Kür KT (Toplam 8 kür) / Mitotan (8 ay) *Metastatektomi için değerlendirilir

46 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Mitotan 500 mg tablet 1-2 gr/m2/gün başlanır, haftalık artırılır, 4 haftada 4 gr/m2 ye ulaşılır Sonrasında haftalık düzey takibi 3. ayda genellikle terapötik düzeye ulaşılır (14-20 mg/l) Düzey >12 mg/l olunca izleyen haftalarda kontrollü gitmeli İdame için genellikle 4 gr/m2/gün, 4 dozda

49 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Kemoterapi kürlerinin verilebilmesi için koşullar Böbrek fonksiyonları: Kan kreatinini normal ve Kreatin klirensi > 70 ml/dk/1.73 m2; Karaciğer fonksiyonları: Toplam bilirübin yaşa göre normalin üst sınırının 1.5 katından az ve AST & ALT yaşa göre normalin üst sınırının 2.5 katından az olmalı; Kardiyak fonksiyonlar: Ekokardiyografide kısalma fraksiyonu >%27 veya Ejeksiyon fraksiyonu >%50 olmalı; Tam kan sayımında mutlak nötrofil sayısı >750/mm3 ve platelet sayısı >75 bin olmalıdır.

50 KARSİNOMLAR Tanı ve Tedavi Rehberi Psikososyal/Nörolojik Değerlendirme Ebeveynlerin bilgilendirilmesi Bazal değerlendirme Mitotan a bağlı olası sorunlar Uyum sorunları Düzenli izlem planı Hormonlara bağlı, yaşa bağlı, tedavilere bağlı sorunlar

51 KARSİNOMLAR Diğer Beslenme önerileri/yakın izlemi (Diyet bölümü) Bulantı profilaksisi Mide- GİS toleransı sorun olabilir Pnömosistis profilaksisi (TMP-SMX)

52 KARSİNOMLAR (Ayrıntısı Rehber Föyünde) Radyoterapi Pediatrik AKK ler genellikle radyoterapiye dirençli olarak kabul edilse de erişkinlerde radyoterapinin yararı bildirilmiştir. Çocuklarda tümöre yatkınlık yaratan genetik bozukluklar da göz önüne alınarak dikkatli kullanılması gerekebilir.

53

54

55

56

57

58 ASCO 2016, ABSTRACT Treatment of childhood adrenocortical carcinoma (ACC) with surgery plus retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) and multiagent chemotherapy: Results of the Children s Oncology Group ARAR0332 protocol. Carlos Rodriguez-Galindo, et al. Conclusions Dr. Galindo (Kişisel yazışma ile): Henüz sonuçlar analizde Evre II olgularda henüz KT önerisi kesinleşmedi only. RPLND çoğu olguda standart şekilde yapılmamış, Failure gerçekten rates for yararı-katkısı patients witholup localized olmadığı large tumors incelenmekte (stage II) Mevcut tedavi önerileri halen geçerli Outcome for children with stage I ACC is excellent with surgery remain high after surgery. RPLND does not improve outcome. Systemic therapy should be considered for this (stage II) group of patients.

59 ASCO 2016, ABSTRACT Treatment of childhood adrenocortical carcinoma (ACC) with surgery plus retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) and multiagent chemotherapy: Results of the Children s Oncology Group ARAR0332 protocol. Carlos Rodriguez-Galindo, et al. Conclusions Patients with stage III ACC have an excellent outcome combining surgery and chemotherapy. Patients with stage IV ACC are older and have a poor outcome; thus, new treatments should be developed for this high-risk group.

60 ASCO 2016, ABSTRACT Treatment of childhood adrenocortical carcinoma (ACC) with surgery plus retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) and multiagent chemotherapy: Results of the Children s Oncology Group ARAR0332 protocol. Carlos Rodriguez-Galindo, et al. Conclusions The combination of mitotane and chemotherapy as prescribed in ARAR0332 resulted in significant toxicity. One-third of patients with advanced disease could not complete the scheduled treatment.