Gebelik ve Ýdrar Yolu Enfeksiyonlarý

Transkript

1 Gebelik ve Ýdrar Yolu Enfeksiyonlarý Bora CENGÝZ*, Feride SÖYLEMEZ** * Uz.Dr., Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Kadýn Hastalýklarý ve Doðum AD, ** Prof.Dr., Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Kadýn Hastalýklarý ve Doðum AD, ANKARA Ýdrar yolu enfeksiyonlarý (ÝYE) gebelikte anemiden sonra en sýk karþýlaþýlan saðlýk problemidir. Tüm gebeliklerin %17-20 sinde görülmektedir (1). ÝYE eðer uygun þekilde tedavi edilmezse gebelik üzerine olumsuz etkilere yol açabilir. Bu olumsuz etkiler preterm prematür membran rüptürü (PPROM), preterm doðum, klinik veya histolojik koryoamnionitis, puerperal ateþ, neonatal enfeksiyon ve düþük doðum aðýrlýðý olarak sayýlabilir. ÝYE gebelikte anatomik, hormonal ve fonksiyonel deðiþiklikler nedeni ile sýk olarak görülmektedir (2). En sýk izole edilen patojen Eschericia Coli'dir (3, 4). Günümüzde gebelikle ortaya çýkan ÝYE de en önemli problem tedavidir. Özellikle pyelonefrit vakalarýnýn çoðu ampicilline ve ilk jenerasyon sefalosporinlere dirençlidir Bu makalede gebelikte ÝYE taný, tedavi ve profilaksisi gözden geçirilecektir. Gebelik ve Ýdrar Yolu Enfeksiyonlarý Dört majör ÝYE tipi mevcut olmasýna raðmen (asemptomatik bakteriüri, sistit, pyelonefrit, akut üretral sendrom) hastalýk süreci, etken organizma ve terapinin þekli tüm bu patolojilerde benzerdir (6). Gebelikte Ýdrar Yolu Enfeksiyonlarý Neden Tekrarlar veya Progresyon Gösterir? Kadýnda ÝYE erkekten daha sýk göründüðü bilinmektedir (7). Özellikle koitus ile vajen ve introitustaki üropatojenler üretrayý kolonize etmektedir. Hemen tüm ÝYE lerin %75 i koitustan ilk 24 saat sonra ortaya çýkmaktadýr (26). Gebelik bakteriürinin semptomatik idrar yolu enfeksiyo-nuna ilerlemesine olanak saðlar (Tablo 1) (27). Gebelikte renal sistemde ortaya çýkan en önemli deðiþiklik pyelokalisyel dilatasyondur. Bu fizyolojik Yazýþma Adresi: Dr.Bora CENGÝZ Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Kadýn Hastalýklarý ve Doðum AD ANKARA hidroüreter/hidronefroza gebelikle ortaya çýkan mekanik ve hormonal deðiþiklikler yol açmaktadýr (6). Ýlk trimesterin sonunda baþlayan ve uterusun dextrapozisyonu, pelvik brimde üretere basýsý, ve ovaryen venin basý etkisi nedeni ile bu deðiþiklikler sað toplayýcý sistemde daha belirgindir. Bu deðiþiklikler postpartum 3. aya kadar devam edebilir. Ayrýca idrarýn bikarbonat itrahýndaki artýþa baðlý olarak alkali hale gelmesi, artan glikozüri ve proteinüri bakterilerin özellikle E Coli'nin üremesini kolaylaþtýran bir ortam saðlamaktadýr (6). Bunun yanýnda üriner enfeksiyonun en önemli belirtisi olan dizüri þikayeti gebelikte daha azdýr (8). Gebelik Süresince Üriner Sistem Enfeksiyonlarý Neden Önemlidir? Gebe kadýnda üriner sistem enfeksiyonlarý preterm prematür membran rüptürü, prematür membran rüptürü, preterm eylem ve doðum, klinik subklinik koryoamnionitis, puerperal ateþ ve neonatal enfeksiyonla iliþkili bulunmuþtur. Bu sonuca yol açan süreç tam olarak anlaþýlamamakla birlikte bazý çalýþmalar (9,10) bakteriyal endotoksinlerin arachidonic asit, fosfolipaz A2 ve prostaglandin üretimini arttýrarak servikal yumuþamaya ve myometrial serbest kalsiyum miktarýný arttýrarak da myometrial kontraktiliteye yol açmalarýdýr. Bu pretem doðuma yol açan mekanizma olabilir. Bakterial endotoksinler direkt olarak veya prostaglandin sentezini uyararak doðumu tetikleyebilirler (11). Ayrýca bakteriüri koryoamnionite yatkýnlýðý da arttýrarak doðumu indükleyebilir (2). Bakteryal Dr adhezin içeren suþlarýn farelerde erken doðum ve düþük doðum aðýrlýðýný tetiklediði gösterilmiþtir (12). Adhezin içeren E Coli suþlarýnýn lokal olarak adhezin içermeyen suþlara göre daha fazla enflamatuvar yanýta yol açtýðý bilinmektedir (3, 13). Bunun yanýnda gebede ÝYE septik þok, respiratuar yetmezlik, sývý-elektrolit dengesizliði, kronik böbrek yetmez-liði ve ölüm gibi ciddi maternal komplikasyonlara da yol açabilir (10). Bakteriyoloji Patojenler Tüm ÝYE lerin %80-90 ýnda ve pyelonefritlerin %95 inde sorumlu patojen E Coli'dir. Ýzole edilen diðer gram negatif organizmalar Proteus Mirabilis ve Klebsialla T Klin J Gynecol Obst 2001,

2 Bora CENGÝZ ve Ark. Tablo 1. Gebelikte bakteriürinin semptomatik idrar yolu enfeksiyonuna dönüþmesini kolaylaþtýran deðiþiklikler 1. Üst toplayýcý sistemin dilatasyonu 2. Üriner sistemde artan ölü boþluk 3. Renal pelviste hiptonisite 4. Artan vezikoüreteral reflü 5. Ýdrarýn doðal antibakteriyal özelliðinde azalma Tablo 2. Gebelikte idrar yolu enfeksiyonlarý için risk faktörleri Ýlk Antenatal Vizit 1. Antepartum idrar yolu enfeksiyonu öyküsü 2. Gebelik öncesi üriner traktus enfeksiyonu öyküsü > 20. Gebelik Haftasý 1. Chlamydia trachomatis enfeksiyonu öyküsü 2. Ýllegal ilaç kullanýmý 3. Orak hücreli anemi Postpartum Dönem 1. Sezaryen 2. Tokoliz 3. Renal hastalýk 4. Preeklampsi-eklampsi 5. Abruptio plasenta Tüm Trimesterlerde 1. Düþük sosyoekonomik statü 2. Diabetes, AIDS, ürogenital anomaliler 3. Geçirilmiþ anti-reflü cerrahisi 4. Ýleri gebelik yaþý pneumonia dir. Gram pozitif ajanlar arasýnda Streptococcus agalactiae ve coagulase (negatif) Staphylococcus bulunmaktadýr (2, 4). Bakteryal virülans En virülen E Coli tipleri, üriner epitele tutunma özelliðine sahip olan ve toksin içeren suþlardýr. Bu nedenle bakterinin eradikasyonu zordur E Coli P fimbria içeren suþlarý üst üriner sistem enfeksiyonlarý ve inatçý enfeksiyonlar ile iliþkilidir ve konakta da bu fimbria için reseptörler mevcuttur (13). Antibiyotik Rezistansý E Coli rezistansý ampicilline için %28-44, trimethoprim-sulfamethoxazole için %31, ilk-jenerasyon sefalosporinler için %9 ve %19 ve cefuroxime için %1 olarak bildirilmektedir (14, 15, 5). Bu nedenle üriner sistem enfeksiyonlarýnýn tedavisinde ampicilline tercih edilmemelidir. Yine ilk jenerasyon sefalosporinlere karþý direnç geliþtiði unutulmamalýdýr. Tedavide ikinci-üçüncü jeneras-yon sefalosporinler, geniþ spektrumlu penisilinler, amino-glukozidler, nitrofurantoin, sulfisoxazole tek baþýna veya kombine kullanýlabilir. GEBELÝK VE ÝDRAR YOLU Risk Faktörleri (Tablo 2) Ýlk antenatal vizit Ýlk antenatal vizitte semptomatik veya asemptomatik ÝYE için en kuvvetli iki prediktör antepartum üriner traktus enfeksiyon öyküsü (beyazlar için, düzeltilmiþ odds oraný (POR) = 2.5, %95 CI ; siyahlar için, POR = 8.8, %95 CI ) ve gebelik öncesinde üriner enfeksiyon öyküsüdür (POR = 2.1, %95 CI ) (16). Sadece beyaz ýrk için, lise ve üstü eðitim ve anne yaþýnýn 30 olmasý ile ÝYE arasýnda ters iliþki gösterilmiþtir (POR < or = 0.6). Ýkinci-üçüncü trimester 20. gebelik haftasýndan sonra ise eðitim seviyesi, Chlamydia Trachomatis enfeksiyonu öyküsü, illegal ilaç kullanýmý, orak hücreli hemoglobinopati ve evlenmemiþ olmak risk faktörleri olarak bulunmuþtur (17). Postpartum dönem Postpartum dönemde ÝYE; ýrk, evlenmemiþ olmak, sezaryen ile doðum, tokoliz kullanýmý, renal hastalýk, preeklampsi, eklampsi ve abruptio plasenta ile iliþkili bulunmuþtur (18). Gebelik süresince ürogenital anomalisi olanlar ile, diabet ve AIDS tanýsý alan gebeler ÝYE için riskli grubu oluþturan diðer kadýnlardýr. Diabetik gebelerde diabetin tipinden baðýmsýz olarak ÝYE sýklýðý %26.7 dir ve %19 oranýnda rekürens görülmektedir. Metabolik kontrolü kötü olan diabetik gebelerde bakteriüri ve pyelonefrit insidansý metabolik kontrolü iyi olanlara göre %50 daha fazladýr. Bu grupta patojenlerde de farklýlýk mevcuttur ve E coli enfeksiyonlarýn %44 ünden sorumludur. Bu hastalarda Staph ve Enterococcus sýklýkla izole edilen patojenlerdir (19). Diðer risk faktörleri; coitus, düþük sosyo-ekonomik durum ve ileri yaþtýr (2). Tüm gebeliklerde gebenin ilk baþvurusunda ve üçüncü trimesterde özellikle risk faktörü mevcut olan kadýnlarda idrar kültürü çalýþýlmasý önerilmektedir Antireflü Cerrahisi: Gebelikte ÝYE riski yüksek olan diðer bir grup hasta ise çocukluk çaðýnda vezikoüreteral reflü nedeni ile anti-reflü cerrahisi geçirmiþ olan gebelerdir (20). Anti-reflü cerrahisi geçirmiþ olan kadýnlarda tüm hayatlarý boyunca ÝYE oranýnda belirgin bir artýþ görülmektedir.beklenenden fazla pyelonefrit tespit edilse de bu kadýnlarda hipertansiyon ve böbrek yetmezliði oraný azdýr. Gebelikte ise durum tam tersidir. Pyelonefrit oraný normal popülasyondan farklý deðilken, gestasyonel hipertansiyon, prematürite, düþük doðum aðýrlýðý ve preeklampside artýþ tespit edilir. Reflü tespit edilen kadýnlarda renal skar mevcutsa veziko-üreteral reflü gebelikten önce düzeltilmelidir (20). Taný Tüm hastalarda taný direkt (idrar kültürü ve/veya gram boyama) ya da indirekt (dipstick testleri) testler kul- 442 T Klin Jinekol Obst 2001, 11

3 GEBELÝK VE ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONLARI lanýlarak konulabilir. Tanýda kullanýlan testler; üriscreen enzimatik tarama testi, lökosit esteraz dipstick, nitrit dipstick, idrar analizi, idrar kültürü ve gram boyamadýr. Toplum taramasý için dipstick testleri maliyet etkin bir yöntemken (21), gebelikte asemptomatik bakteriüri tanýsýnda tarama amacý ile kullanýmlarý yüksek yanlýþ negatiflik ve gebelikte tedavi edilmeyen bakteriüriye baðlý yüksek morbidite nedeni ile önerilmemektedir (22). Bakteriüri tanýsýnda altýn standart idrar kültürüdür ve sayýlan testler kültürün yerini tutamaz (22-24). Yanlýþ negatiflik oraný rutin idrar analizi için %19.7 ve dipstick testi için %52.8-%66 olarak bildirilmiþtir (22, 23). McNair ve ark. idrar örneði santrifüj sediminden yapýlan gram boyamanýn da taný da yetersiz olduðunu bildirmiþlerdir (22). Pyelonefrit tanýsýnda idrar kültürü ve/veya kan kültürü yetersiz olabilir. Bu nedenle antibiyotik rezistansý nedeni ile antibiyotik rejiminin deðiþtirilmesinde kültür deðil hastanýn klinik gidiþi önemli olduðu ve bu nedenle pyelonefrit tanýsý alan hastalarda gereksiz laboratuvar ve taný masraflarýndan kurtulmak amacý ile bazý otorler kan ve idrar kültürünün çalýþýlmasýný önermemektedirlar (25). Ancak etkenin bilinmesi, bakteremi varlýðýnda hastanede kalýþ sürelerini uzun olmasý, tedavi baþarýsýzlýðýnýnýn en önemli nedeninin servikovaginal adhesin pozitif E Coli ye baðlý olmasý nedeni ile taný ve takipte kültür ve özellikle E Coli nin virülans tipinin tayini önemlidir Asemptomatik Bakteriüri Asemptomatik bakteriüri gebe olmayan kadýnda sýk görülmektedir (%4-8), geçicidir ve benign olduðu için tedavi gerektirmemektedir (22, 28). Bakteriüri sýklýðý yaþ, gebelik yaþý, parite, orak hücreli anemi ve koitus ile iliþkili olarak artmaktadýr (29). Gebeliðin kendisi asemptomatik bakteriüri sýklýðýný arttýrmaz ve gebe kadýn ile seksüel olarak aktif kadýnlar arasýnda asemptomatik bakteriüri görülme sýklýðý arasýnda bir fark yoktur (30). Gebe kadýn ile gebe olmayan kadýn arasýnda bakteriürinin tek farký ortaya çýkabilecek sekellerdir. Gebe olmayan kadýnda bakteriüri aralýklý, kendini sýnýrlayan ve komplikasyonlara nadiren yol açan bir problemdir. Buna karþýn gebelikte ýsrarcýdýr, vakalarýn %30-50 sinde üst üriner sistemi tutar ve bunlarýn yaklaþýk %20-30 ýnda da pyelonefrite neden olur (22,29,30). Bakteriüri orta idrar veya kateter ile alýnan idrar kültüründe mililitrede 10 5 koloni oluþturan ünitenin mevcudiyeti olarak tanýmlanmaktadýr (31). Tedavi edilmeyen bakteriüri vakalarýnýn %30 unda sistit ve %20-30 unda pyelonefrit geliþmektedir (4,22). Üçüncü trimesterde risk idrar volümünün ve mesane tonusunun azalmasý nedeni ile %30-60 oranýnda artmaktadýr (5,32). Asemptomatik bakteriüri tedavisi ile ilgili tüm makalelerin sonucu benzerdir ve tedavi ile pyelonefrit sýklýðýnda %80-90 oranýnda bir azalma gözlenmektedir (33-35). Asemptomatik bakteriüri tedavisinde nitrofurantoin, sulfixozasole ve ilk jenerasyon cephalosporinler 7-10 gün süre ile kullanýlabilir (3,4). Ampicilline yüksek rezistans nedeni ile tercih edilmemelidir. Etkin tedavide tek doz veya uzun süreli antibiyotik kullanýmýnýn eþ yeterlilikte olduðuna dair yeterli kanýt mevcut deðildir (33). Yüksek virülans mevcut olan ve reküren vakalarda 10 günlük tedavi öneren otorler mevcuttur Tedavinin gebelik boyunca devam etmesini öneren yazarlar mevcutsa da, tedavi monitörizasyonunda kültür kullanýmý ve pozitifliðe göre aralýklý tedavinin devamýnýn etkinliði ve gebelik sonucuna olan etkisi üzerine bir çalýþma mevcut deðildir (33). Gebelikte asemptomatik bakteriüri tedavisinde tek doz veya daha uzun süreli tedavinin üstünlüðünü gösteren yeterli kanýt mevcut deðildir. Tek doz tedavi artan hasta uyumu ve azalan maliyet anlamýna geldiði için bu konuda prospektif iyi tasarlanmýþ randomize çalýþmalara ihtiyaç vardýr (36). Akut Pyelonefrit Akut pyelonefrit antepartum hospitalizasyonun en önemli nedenlerinden biridir (15). Asemptomatik bakteriüri vakalarý %20-30 oranýnda pyelonefrite progresyon göstermektedir (22) Akut pyelonefrit anne ve fetusta önemli morbiditeye yol açabilen bir problemdir. Hastalarda ateþ, kosto-vertebral açý hassasiyeti ve pyuri mevcuttur (37). Üreter obstrüksiyonunda artýþ ve staz nedeni ile sýklýkla ikinci trimesterde görülen bir komplikasyondur. Hastalarda sýklýkla antibiyotik tedavisi ile ortaya çýkan respiratuar distres sendromu nedeni ile ilk 48 saat süresince hastanede monitörizasyon önemlidir (38). Bakteryal endotoksinlerin ortaya çýkmasý ile oluþan bu sendrom sýklýkla üçüncü trimesterde görülmektedir (15). Hastalarýn tedavisinde Tablo 3 de gösterilen yaklaþým uygulanabilir. Tedavide ampicilline, sefalosporinler, aminoglikozidler, sulfamethoxazole ve nitrofurantoin gibi deðiþik gruplara ait antibiyotikler, farklý yollarla (IV ve/veya oral), deðiþik dozlarda (tek veya multiple) ve farklý sürelerle önerilmiþtir (10). Cochrane sistemik derlemesinin Tablo 3. Akut pyelonefritte tedavi yaklaþýmý Bora CENGÝZ ve 1. Hospitalizasyon 2. Ýdrar, cervikovaginal ve kan kültürleri 3. Kan sayýmý, böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler (48 saat ara ile tekrar edilmeli) 4. Vital bulgularýn (özellikle ilk 48 saat içinde) yakýn takibi, idrar çýkýþýnýn monitörizasyonu 5. IV kristaloid sývý verilmesi ve idrar çýkýþýnýn en az 30 ml/saat olarak takibi 6. IV antibiyotik tedavisi 7. Monitörizasyon sýrasýnda takipne ve dispne varlýðýnda PA akciðer grafisi 8. Hasta ateþsiz dönem girdikten sonra oral antibiyotikler saat afebril ise hastaneden taburcu ederek gün oral antibiyotik verilmesi 10.AB tedavisinden 10 gün sonra kültürün tekrarlanmasý T Klin J Gynecol Obst 2001,

4 Bora CENGÝZ ve Ark. sonuçlarýna göre tüm çalýþmalarda küçük örnekleme evreni nedeni ile yukarýda sayýlan antibiyotikler arasýnda tedavi oranlarý, reküren enfeksiyon, preterm doðum sýklýðý, yenidoðan yoðunbakýma kabul, rejimin deðiþtirilmesi ya da uzun süren ateþ açýsýndan farklýlýk yoktur (10). Ancak burada da IV ampicilline ve birinci jenerasyon sefalosporinlere rezistans nedeni ile pyelonefrit tedavisinde tercih edilmemelidir. Erken doðum eylemi riski olmayan ve 24 saat süre ile 2X1 gram ceftriaxona iyi yanýt veren hasta grubuna 10 gün 2X1 gram oral cephalexin ile ayaktan tedavi yapýlmasýnýn da baþarýlý olduðu gösterilmiþtir (15). Ancak burada unutulmamasý gereken nokta geliþebilecek respiratuar distress sendromu riski nedeni ile hastalarýn erken taburcu edilmelerinin fayda yerine zarar getirebileceðidir Servikovaginal infeksiyon varlýðýnda tedavi baþarýsýz olabilir E Coli nin servikovaginal infeksiyonlarýn %65 inde mevcut olduðu ve izole edilen suþlarýn %50 ye yakýnýnýn adhezin içerdiði, %17 sinde ise P fimbria mevcut olduðu bildirilmiþtir. Servikovaginal bölgenin yüksek virülans gösteren E Coli suþlarý ile kolonize olmuþ olmasý reküren veya tedaviye dirençli bazý pyelonefrit vakalarýnýn nedeni olabilir. Bu tür vakalarda tedavinin 14 günün üzerinde yapýlmasý gerekebilir. Ayrýca vajen epiteline yapýþabilen bir mikroorganizmanýn özellikle koruyucu laktobasiller flora yokluðunda daha kolay asendan enfeksi-yona yol açabileceði de unutulmamalýdýr (3, 13). Reküren Üriner Traktus Ýnfeksiyonlarý Reküren üriner traktus infeksiyonuna maruz kalan gebeler profilaktik antibiyotik kullanmalýdýr. Koitus sonrasý tek veya günlük cephalexin veya nitrofurantoin etkin bir koruyucu tedavidir. Reküren ÝYE tanýsý ile takip edilen gebelerde hidronefroz ve ürolithiazis gibi patolojilerin postpartum dönemde mutlaka deðerlendirilmesi gerekmektedir (39). Sonuç Ýdrar yolu enfeksiyonlarý gebelikte morbidite ve hatta mortaliteye sebep olabilecek ve anemiden sonra ikinci sýklýkla taný konulan sýk görülen bir patolojidir. Enfeksiyon ve baðlý morbiditenin engellenmesinde asemptomatik bakte-riürinin tanýnmasý önemlidir. Bu amaçla þikayeti olmayan bir gebede ilk antenatal vizitte (geç ilk veya erken ikinci trimester) ve üçüncü trimesterde tarama amaçlý idrar kültürü çalýþýlmalý ve yüksek yanlýþ negatiflik nedeni ile gebe sadece dipstick idrar taramasý ile deðerlendirilmemelidir. Taný ne olursa olsun tedavide ilk seçenek yüksek rezistans nedeni ile ampicilline olmamalý, ikinci veya üçüncü kuþak sefalosporinler tercih edilmelidir. Pyelonefrit tanýsý alan hasta mutlaka hospitalize edilerek takip edilmelidir. Tedaviye dirençli olgularda servikovaginal tutulum ekarte edilmeli ve tedavi süreleri uzatýlmalýdýr. Sýk ÝYE tanýsý alan gebede sefalosporinler veya nitrofurantoin günlük olarak verilebilir. GEBELÝK VE ÝDRAR YOLU KAYNAKLAR 1. Mercado A. Enfermedad renal y embarazo. In: Cifuentes R, editor(s). Obstetricia de Alto Riesgo. Cali: Aspromedica, 1994: Conolly A, Thorp JM. Urinary tract infections in pregnancy. Urol Clin North Am 1999; 26: Sobel JD. Pathogenesis of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: Delzell JE, Lefevre ML. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000; 61: Ovalle A, Levancini M. Urinary tract infections in pregnancy. Curr Opin Urol 2001; 11: Sampson JE, Gravett MG. Other infectious conditions in pregnancy. In James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B eds. High Risk Pregnancy 2nd edt. WB Saunders London UK 1999: Sweet RL Bacteriuria and pyelonephritis during pregnancy. Semin Perinatol 1977;1: Sweet RL, Ledger WJ. Puerperal infections morbidity. Am J Obstet Gynecol 1973;117: Belady PH, Farkou LJ, Gibbs R. Intraamniotic infection and premature rupture of membranes. Clin Perinatol 1997; 24: Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 11.Gómez R, Ghezzi F, Romero R, et al. Premature labor and intra-amniotic infection. Clin Perinatol 1995; 22: Kaul AK, Khan S, Martens MG, et al. Experimental gestational pyelonephritis induces preterm births and low birth weights in C3H/HeJ mice. Infect Immun 1999; 67: Svanborg C, Godalay G. Bacterial virulence in urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: Wing DA, Hendersshott CM, DeBuque L, Millar LK. Outpatient treatment of acute pyelonephritis in pregnancy after 24 weeks. Obstet Gynecol 1999; 94: Pastore LM, Savitz DA, Thorp JM. Predictors of urinary tract infection at the first prenatal visit. Epidemiology 1999;10: Pastore LM, Savitz DA, Thorp JM, et al. Predictors of symptomatic urinary tract infection after 20 weeks' gestation. J Perinatol 1999; 19: Schwartz MA, Wang CC, Eckert LO, Critchlow CW. Risk factors for urinary tract infection in the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: Sobczak M, Wilczynsky J, Cypryk K, Woch G. Bacterial flora in infections of the urinary system in pregnant women with pre-gestational diabetes. Ginekol Pol 1999; 70: Bukowski TP, Betrus GG, Aquilina JW, Perlmutter AD. Urinary tract infections and pregnancy in women who underwent antireflux surgery in childhood. J Urol 1998;159: Preston A, O'Donnell T, Phillips CA. Screening for urinary tract infections in a gynaecological setting: validity and cost-effectiveness of reagent strips. Br J Biomed Sci 1999;56: McNair RD, MacDonald SR, Dooley SL, Peterson LR. Evaluation of the centrifuged and Gram-stained smear, urinalysis, and reagent strip testing to detect asymptomatic bacteriuria in obstetric patients. Am J Obstet Gynecol 2000;182: Tincello DG, Richmond DH Evaluation of reagent strips in detecting asymptomatic bacteriuria in early pregnancy: prospective case series. BMJ 1998;316: T Klin Jinekol Obst 2001, 11

5 GEBELÝK VE ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONLARI 24.Bachman JW, Heise RH, Naessens JM et a: A study of various tests to detect asymptomatic urinary tract infections in an obstetric population. JAMA. 1993; 270: Wing DA, Park AS, DeBuque L, Millar LK. Limited clinical utility of blood and urine cultures in the treatment of acute pyelonephritis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: Nicolle LE, Harding GK, Preiksaitis J, Ronald AR The association of urinary tract infection with sexual intercourse. J Infect Dis 1982 ;146: Mikhail MS, Anyaegbunam A Lower Urinary Tract Dysfunction in Pregnancy: A Review Obstet Gynecol Survey 1995; 50: Nicolle LE Asymptomatic bacteriuria--important or not? N Engl J Med 2000;343: Stray-Pedersen B. Screening and treatment of bacteriuria in pregnancy & postpartum period. Int Urogynecol J 1990;1: MacDonald P. Summary of a Workshop on Maternal Genito-urinary Infections and the Outcome of Pregnancy. J Infect dis 1983;147: Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1997 March;11(1): Bora CENGÝZ ve 32.Stein G, Funfstuck R. Asymptomatic bacteriuria. Med Klin 2000; 95: Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 34.Whalley PJ. Bacteriuria of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1967;97: Harris RE. The significance of eradication of bacteriuria during pregnancy. Obstet Gynecol 1979;53: Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 37.Van Dorsten JP, Lenke RR, Schifrin B. Pyelonephritis in pregnancy: the role of in-hospital management and nitrofurantoin supression. J Reprod Med. 1987; 32: Roberts JA. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections. Urol Clin North Am 1999; 26: Sulser T, John H, Zimmermann R. Kidney and urinary tract diseases in pregnancy. Ther Umsch 1999; 56: T Klin J Gynecol Obst 2001,