Mikobakteriyoloji Laboratuvar nda ncelenen Örneklerin Retrospektif Olarak De erlendirilmesi

Transkript

1 Mikobakteriyoloji Laboratuvar nda ncelenen Örneklerin Retrospektif Olarak De erlendirilmesi Gani ORHAN(*), Yasemin ZER(*), clal BALCI(*), Ayflen BAYRAM(*), Gülhan KORKMAZ(*) ÖZET Çal flmam zda May s May s 2001 tarihleri aras nda Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dal Mikobakteriyoloji Laboratuvar na tüberküloz ön tan s ile gönderilen 2710 klinik örne e ait sonuçlar retrospektif olarak de erlendirilmifltir. Örneklerden Ehrlich Ziehl Neelsen yöntemi ile yap lan boyamada aside-dirençli bakteriler aranm fl ve pozitiflik oran % 4.76 olarak bulunmufltur. Gelen tüm örneklere homojenizasyon ve dekontaminasyon ifllemi uyguland ktan sonra BACTEC 460 sisteminde, kültürleri yap lm fl üreme olanlar n ayn yöntemle antitüberküloz antimikrobiklere duyarl l klar ince-lenmifltir. ncelenen materyallerde balgam % 47.6 ile ilk s rada yer almaktad r. ncelenen 2710 materyalin 229 unda (% 8.45) Mycobacterium tuberculosis kompleksi üremifl, alt (% 0.22) hastada ise MOTT basili tespit edilmifltir. Üreme görülen örneklerin 201 ine antimikrobiyal duyarl l k testi yap lm fl olup, 82 (% 40.79) suflta tekli/çoklu direnç görülmüfltür. Tek ilaca dirençte (% 13.93) ile izoniyazid ilk s rada bulunmakta, onu etambutol (% 3.48), rifampisin (% 2.98) ve streptomisin % 1.99 izlemektedir. Onalt suflta (%7.96) ikili ilaca, 19 suflta (% 9.45) üçlü ilaca, 2 suflta % 0.99 ise dört ilaca birden direnç görülmüfltür. Laboratuar m za tüberküloz ön tan s ile gelen hasta say s nda önceki y llara göre art fl gözlenmesine karfl n, üreme ve direnç oranlar nda art fl gözlenmemifltir. Anahtar Kelimeler: Mycobacterium antituberculosis, tüberkiloz ilaç, duyarl l k SUMMARY Retrospective Evaluation of Specimens Examined in the Mycobacteriology Laboratory In this study the medical records of 2710 specimens arrived to the mycobacteriology laboratory of Gaziantep Universty Medical Faculty from May 1998 through May 2001 were evaluated retrospectively. Specimens were stained by Ehrlich Ziehl Neelsen method and the incidence of acidfast bacteria was found to be 4.76 %. After decontamination and homogenisation procedures, specimens were in oculoted into Bactec Media BACTEC TB 460 Antituberculous susceptibility tests of the isolated strains were performed to streptomycine, isoniazid, rifampin and ethambutol with the same method. In 229 (8.45 %) of the specimens Mycobacterium tuberculosis complex and in six (0.22 %) cases MOTT strains were isolated. Antituberculous susceptibility tests of 201 isolates showed in 82 (40.79 %) of cases resistance to one or more of the antituberculous drugs. Single drug resistance occured mostly to isoniazid (13.93 %)which was followed by ethambutol (3.48 %), rifampicin (2.98 %) and streptomycin (1.99 %). The rate of resistance to two drugs was seen in 16 (7.96 %) cases, to three drugs in 19 (9.45 %) cases and to four drugs in 2 (0.99 %) cases. Although the total number of the specimens sending to our mycobacteriology laboratory had increased in the last years, the incidence of positive cultures and resistant strains did not change. Key words: Mycobacterium tuberculosis, susceptibility, antitüberculosis drugs G R fi Mikobakterilerin sebep oldu u tüberküloz insanl k tarihinin en eski hastal klar ndan birisi olmakla beraber, halen tüm dünyada ve ülkemizde önemli sa l k problemleri aras nda ilk s ralarda yer almaktad r (1, 2). Dünya Sa l k Örgütü taraf ndan tüm dünyada yaklafl k bir milyar yediyüz milyon kiflinin Mycobacterium tuberculosis ile infekte oldu u, bunlar n 20 milyonunun aktif tüberküloz hastas olup, her y l üç (*)Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Gaziantep milyondan fazlas n n öldü ü rapor edilmektedir (3, 4). Tübeküloz olgular nageliflmekte olan ülkelerde daha s k rastland dikkati çekmektedir (5). Yurdumuzda da Sa l k Bakanl Verem Savafl Daire Baflkanl verilerine göre, infekte olgu say s yaklafl k 12 milyon (nüfusun yaklafl k % 25 i) olup, bunun her y l % 1-3 ünün hasta olaca düflünüldü ünde tüberkilozun, ülkemiz için de önemli bir sa l k sorunu oldu u gözlenmektedir (6). Tüberküloz infeksiyonlar ndaki yayg nl n yan nda olay n di er korkutucu yan, son y llarda ço ul dirençli M. tuberculosis sufllar ndaki art flt r. Bu suflla- 225

2 r n en az ndan en önemli antiküberküloz ilaçlar olan rifampin (R F) ve izoniyazide ( NH) dirençli oldu- u gözlenmektedir (7). Tüberküloz infeksiyonlar n n tan s, bakterinin izolasyonunu amaçlayan mikrobiyolojik incele-melere dayanmaktad r. Bu incelemeler, hasta örne indeki bakterilerin mikroskopik olarak incelenmesi (Ehrlich Ziehl Neelsen ve/veya florokrom boyama yöntemleri) ve bakterinin üremesi için, hasta örne inin klasik besiyerlerine ve/veya radyometrik kültür besiyerlerine (Bactec-460) ekimini kapsamaktad r (8). Bu çal flmada amac m z, hastanemiz mikobakteriyoloji laboratuvar nda incelenen örneklerde ki üreme oranlar n n belirlenmesi ve izole edilen M. tuberculosis sufllar n n birinci seçenek antitüberküloz ilaçlara duyarl l n n araflt r lmas d r. GEREÇ VE YÖNTEM Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Mikoloji Anabilim Dal Laboratuvar na May s 1998-May s 2001 tarihleri aras nda tüberküloz ön tan s ile gönderilen örnekler retrospektif olarak incelendi. Belirtilen süre içerisinde 2710 örnek Bactec Tb 460 radyometrik kültür yöntemi ile incelenmifl olup, M. tuberculosis kompleksi olarak tan mlanan sufllar n antitüberkiloz ilaçlara duyarl n n belirlenmesi için de standart Bactec yöntemi kullan lm flt r. Balgam, mide aspirasyon s v s, bronkoalveolar lavaj s v s, yara, pü örnekleri eritme ve dekontaminasyonu takiben ekilmifltir. drar örnekleri bafllang çta 3000xg de 20 dakika santrifüjde çevrilmifl ve daha sonra eritme ve dekontaminasyon yap lm fl, steril vücut s v lar ise santrifüj edilerek, dekontaminasyon ifllemi yap lmadan, ph s ayarlanarak direkt olarak Bactec 12B (zenginlefltirilmifl 7H12) besiyerine ekilmifltir (8). Kan örnekleri de direkt olarak 13A fliflelerine ekilmifltir. Eritme ve dekontaminasyon amac ile örnekler % 4 NaOH ve N- asetil-l-sistein ile 15 dakika muamele edilmifl, fosfat tamponlu su eklenerek, 3000xg de 20 dakika so utmal santrifüjde çevrilerek yo unlaflt r lm fl, sedimentin ph s 6.8 e ayarlanarak 12B besiyerine ekilmifl ve preparat haz rlanm flt r. Ekim yap lacak 12B besiyerlerine ekimden önce PANTA (polimiksin B, amfoterisin B, nalidiksik asit, trimethoprim, azlosilin) antibiyotik kar fl m eklenerek, mikobakteriler d fl ndaki di er bakterilerle kontaminasyon azalt lmaya çal fl lm flt r. Bactec 460 da besiyerlerinin üreme indeksinin (GI) günlük takibi ile, GI 10 u geçti- inde, bu besiyerleri pozitif, alt hafta süresince takip edilip GI da hiçbir de ifliklik olmayan besiyerleri negatif olarak de erlendirilmifltir (8, 9). Üreme olan besiyerlerden, preparat haz rlanarak, aside dirençli boyama uygulanm fl ve aside dirençli bakteriler görültükten sonra, M. tb. kompleksi ve MO TT basillerini ay rmak için NAP testi kullan lm flt r(8, 9). Bu flekilde tan mlanan mikobakterilerin tüberküloz ilaç duyarl l, üreme saptanan besiyerlerinden ayr ayr 6 μ/ml streptomisin (STR) 0.2 μ/ml NH, 2 μ/ml R F ve 7.5 μ/ml etambutol (ETB) ilave edilmifl yeni 12B bisiyerlerine pasajlar yap lm flt r. Test edilen ilac n bulundu u besiyerindeki GI de eri kontrol besiyerlerindeki GI de eri ile karfl laflt r larak, üreyen mikobakterinin ilaca duyarl l belirlenmifltir. BULGULAR Hastanemiz Mikobakteriyoloji Laboratuvar na May s 1998-May s 2001 tarihleri aras nda tüberküloz ön tan s ile gönderilen 2710 klinik örnek incelendi. ncelenen örneklerin da l m Tablo 1 de gösterilmifltir. ncelenen 2710 örne in 1768 i (%65.23) erkek; 942 si (%34.77) kad n hastaya aitti. ncelenen örneklerin 1466 s (% 54.10) gö üs hastal klar servisi, 239 u (% 8.81) pediatri, 220 si (% 8.12) gö üs cerrahisi, 115 i (% 4.24) dahiliye, 105 i (% 3.87) infeksiyon hastal klar, 52 si (% 1.94) nöroloji, 30 u (% 1.10) ortopedi, 27 si (% 0.99) genel 226

3 G. Orhan ve ark., Mikobakteriyoloji Laboratuvar nda ncelenen Örneklerin Retrospektif Olarak De erlendirilmesi cerrahi, 65 i (% 2.40) acil servis ve 115 i (% 4.24) farkl hastanelerden klini imize gönderilen örneklerdi. Ekim öncesi haz rlanan preparatlar n 129 u (% 4.76) aside dirençli bakteri yönünden pozitif olarak bulundu. ncelenen örneklerin 229 unda (% 8.45) M-tb kompleksi; 6 s nda (% 0.22) MOTT basili üredi. Balgam örneklerinin 176 s nda (% 13.64), BAL örneklerinin 13 ünde (% 3.43), pü örneklerinin 10 nunda (% 20.40), BOS örneklerinin 8 inde (% 3.26), plevra örneklerinin 8 inde (% 1.90), AMS örneklerinin 4 ünde (% 3.60), idrar örneklerinin 2 sinde (% 2.40) üreme gözlendi. Kan örneklerinde üreme saptanmam fl, bununla birlikte, di er örnekler grubunda toplad m z örnekler kemik ili inden 1, akci er ve lenf bezi biyopsisinden 5, eklem s v s örneklerinden 2 izole edilen sufllar n kompleks izole edilmifltir. zole edilen sufllar n 201 ine antitüberküloz duyarl l k yap lm flt r. Sufllar n 119 unun (% 59.20) denenen dört ilaca da duyarl oldu u, 82 suflun (% 40.79) ise farkl direnç gösterdi i gözlenmifltir. Dirençli bulunan bu sufllar n direnç durumlar Tablo 2 de gösterilmifltir. TARTIfiMA Tüberküloz 1882 y l nda etkenin bulunmas na ve zaman içerisinde afl s n n, tedavisinin gelifltirilebilmifl olunmas na karfl n, özellikle yoksul ülkelerde önemli bir sa l k sorunu olarak varl n sürdürmektedir (10). Özellikle 1985 y l ndan bu yana tüberküloz insidans nda ve çoklu dirençli M. tuberculosis in neden oldu u salg nlarda beklenmedik art fllar olmas bakterinin h zl tan ve ilaç duyarl l n n belirlenmesi gere ini de do urmufltur (2, 11). Tan amac ile kullan lan çeflitli yöntemlerden biri olan Bactec 460 sistemi ile ortalama 7-15 gün içerisinde izolasyon mümkün olup, klasik yöntemlere göre bu, 2-3 haftal k zaman kazanc anlam na gelmektedir (12). Klini imizde yap lan benzer bir çal flmada Balc ve ark. (13) yaklafl k 4 y ll k bir süre içerisinde, 1422 materyel incelemifl ve 199 unda (% 13.99) üreme bulmufllard r. Bizim çal flma grubumuzda ise üç y ll k periyotta 2710 örnek incelenmifl olup, 229 unda (% 8.45) M.Tb kompleks izole edilmifltir. Mikoloji laboratuvar m za tüberküloz ön tan s ile gönderilen örnek say s nda önemli oranda art fl olmas na karfl n, üreme oranlar nda önemli bir fark olmad, hatta bu oran n bir miktar düfltü ü gözlenmektedir. Hastalara ait klinik verilerimizin olmamas ndan dolay bu düflüflü aç kl yam yoruz. Ancak hastalar n hastal n hangi aflamas nda, hangi di er hastal klar ekarte edildikten sonra mikobakteriyolojik inceleme amac ile laboratuvara gönderildi inin de irdelenmesi gerekti ini düflünüyoruz. Laboratuvarlar rutin hizmet veren birimler olmas na karfl n, yap lan ifllemlerin ekonomik boyutu da göz önüne al narak, istenen tetkiklerin hastalar n klinik ve di er verileri de göz önüne al narak yap lmas n n ifl ve mali yükü azaltabilece ini düflünmekteyiz. Ülkemizde yap lan benzer çal flmalarda M. tuberculosis izolasyon oranlar % olarak bildirilmekte olup, bizim buldu umuz % 8.45 lik oran bu aral k içerisinde yer alm flt r (14-16). Tüberküloz tedavisinde kullan lan ilaç say s n n azl - yan nda bu ilaçlara karfl bakterilerin direnç kazanm fl olmas da önemli bir sorundur (17). Özellikle çoklu dirençli sufllar n varl veya bu sufllar n en az ndan NH-RIF direncine sahip olmas sorunun boyutunu art rmaktad r (7, 18). Bu direnç paternine sahip sufllar geliflmifl ülkelerde HIV e efllik etse de, yetersiz tedavi programlar n n uyguland geliflmekte olan ülkelerde de s kl kla rastlanmaktad r (17). Çal flma grubumuzdaki hastalar n antitüberküloz ilaçlarla duyarl l k durumlar irdelendi inde, 201 sufltan 82 sinde (% 40.79) farkl boyutlarda dirence rastlanm flt r. Bulunan bu oran n birincil veya 227

4 ikincil direnç olmas aç s ndan de erlendirilme yap lmam flt r. Balc ve ark. n n (13) yapt çal flmada bu% 45.2 olarak bulunmufl olup, direnç geliflimi aç - s ndan hastanemizde anlaml bir fark olmad gözlenmektedir. Türkiye de birincil direnç % 14-27, ikincil direnç % olarak rapor edilmektedir (19). Amerika Birleflik Devletleri nde bu oran s ras ile %13, % 26.2 olarak bildirilmektedir (20). Bizim oranlar m z Türkiye rakamlar na benzer rakamlard r. Özellikle Türkiye gibi tüberküloz ilaçlar n n kolayl kla bulunabildi i, sat fl n n serbest oldu u, orta gelirli geliflmekte olan ülkelerde direnç oranlar n n yüksek oldu u bildirilmektedir (17). Tek ilaca dirençte NH direnci % 13.93, R F % 2.98, ETB % 3.48, STR % 1.99 olarak bulunmufltur. Çeflitli yay nlarda ayn yöntemle yap lan duyarl l k testleri sonucunda bu oranlar s ras yla % 6-19, % 2-14, % 2-3, % 1-16 olarak bildirilmektedir (14-16, 22). Bizim çal flmam zda da INH direncinin tek ilaca direnci ile ilk s ray ald gözlenmektedir. Bu da tedavi ve proflaksi amac ile en s k kullan lan ilaç olmas na ba lanabilir. Çoklu dirençli tüberküloz sufllar nda özellikle tedavinin iki temel ilac olan NH-R F direncinin varl söz konusudur. Bu sufllarda belirtilen ilaçlara ek olarak di er antitüberküloz ilaçlara direnç olabilir veya olmayabilir (21). Çal flma grubumuzda 8 hastada salt NH-R F direnci bulunmufltur. Bununla birlikte NH+R F e ek olarak di er ilaçlardan bir veya ikisine de dirençli olanlar gözönüne al n rsa toplam olarak 26 hastada (% 12.93) çoklu dirençten bahsedilebilir. Türkiye de bu oran birincil vakalarda % 3.0 ikincil vakalarda % 21.5 olarak bildirilmifltir (6). Amerika da s ras yla % 7.5, % 30.1, Nepal de % 2.5, % 48.0 d r (6). Tüberkülozun günümüzdeki görünümü infekte vakalarda çoklu dirençli sufllardaki art flla karekterize olmas d r. Bu hastalarda k s tl tedaviler uygulanabilmesi, tedavi süresinin uzun olmas ndan (en az iki y l) dolay oluflan ilaca ba l komplikasyonlar sebebi ile mortalite yüksektir (21).Dirençli sufllar n ortaya ç kmas n n en önemli nedeni hastalar n tedaviye uyumsuzlu u ve yanl fl uygulanan tedavi rejimleridir (17). Hastan n tedaviye uyumsuzlu- u sadece orta ve geri kalm fl ülkeler için de il, ileri ülkeler için de sorun olarak almakta çeflitli flekillerde hastalar takip edilerek uyumlar sa lanmaya çal fl lmaktad r (17). Di er ve laboratuvar aç s ndan daha önemli olan uygun tedavinin seçilmesinin sa lanmas d r. Bu nedenle laboratuvara uygun zamanda uygun örnek gönderilmesi, duyarl l k sonuçlar na uygun tedavi protokollerinin oluflturulmas hasta ve dirençli sufllar ile infekte olabilecek sa l kl, popülasyon için belirli ölçüde faydal olacakt r kan s nday z. KAYNAKLAR 1. Uzun M, Kas mo lu Ö: Tüberküloz tan s nda Ehrlich- Ziehl-Neelsen ve Fluorokrom boyama yöntemlerinin ve Bactec Löwenstein-Jensen kültür yöntemlerinin sonuçlar - n n de erlendirilmesi, Klimik Derg 10:36 (1997). 2. Christie JD, Callihan DR: The laboratory diagnosis of mycobacterial diseases, Clin Lab Med 15: 279 (1995). 3. Chretien J: Tuberculosis today, Eur Respir J 8:617 (1995). 4. Collins FM: Tuberculosis: The return of an old enemy, Crit Rev Microbiol 19:1 (1993). 5. Weiss R: On the track killer tb, Science 225:148 (1992). 6. An Ö, Erturan Z, Uzun M: Dünyada ve Türkiye de tüberküloz, nfeksiyon Derg 11:1 (1997). 7. Gerowitt SH: On the development of mycobacterial infections, Zbl Bakt 283: 5 (1995). 8. Berlin OGW: Mycobacteria, Baron EJ, Finegold SM (ed): Diagnostic Microbiology, Mosby Company, Missouri p.597 (1990). 9. Siddiqi SH: Bactec TB system, product and procedure manual. Becton Dickinson Diadnostic Instrument Systems, Maryland (1989). 10. Haas DW, Des Prez RM. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Bennett J, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York, Churchill Livingstone Co, 2213 (1995). 11.Barnes PF, Barrows SA: Tuberculosis in the 1990s, Ann Intern Med 119: 400 (1993). 12. Kas mo lu Ö: Tüberküloz tan s nda yeni geliflmeler. An Ö, Uzun M, eds. Tüberküloz tan, direnç ve tedavi, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay n, stanbul, 11 (1996). 13. Balc, Bayram A, Filiz A: Mycobacterium tuberculosis de birinci seçenek ilaçlara direnç, nfeksiyon Derg 13:521 (1999). 14. Yaman A, Dündar H, Aksungur P, Apan TZ: Mycobacterium tuberculosis in izolasyonunda Bactec sistemi ile Löwenstein-Jensen in k yaslanmas ve ilaç hassasiyetlerinin Bactec ile de erlendirilmesi, Mikrobiyol Bült 28:189 (1994). 15. Uzun M: Tüberküloz tan s nda Ehrlich Ziehl-Neelsen, fluorokrom boyama yöntemleri ile Bactec ve Löwenstein- Jensen kültür yöntemlerinin sonuçlar n n de erlendirilmesi, st Üniv Sa Bil Enst Mik Anabilim Dal, Doktora Tezi (1994). 16. Yüce A, Abedi M, Okuyan M: Eylül Nisan 1989 tarihleri aras nda izole edilen Mycobacterium tuberculosis sufllar n n tüberkülostatiklere duyarl l klar ve total direnç oranlar, nfeksiyon Derg 2: 251 (1988). 17. Karabay O, Otkun M, Akata F, Karl kaya C, Tu - 228

5 G. Orhan ve ark., Mikobakteriyoloji Laboratuvar nda ncelenen Örneklerin Retrospektif Olarak De erlendirilmesi rul M, Dündar V: Trakya bölgesinde antitüberküloz ilaç direnci ve iliflkili risk faktörleri, nfeksiyon Derg 13: 43 (1999). 18. Goble M, Iseman MD, Madsen L, Wait D, Ackerson L, Horsburg R: Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin, N Engl Med 328: 527 (1993). 19. Bibero lu K: Tedaviye dirençli tüberküloz, nfeksiyon Bülteni 1: 34 (1996). 20. Anonymous: Initial therapy for tuberculosis era of multidrug resistance: Recommendations of Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis, MMWR 42 (RR- 7): 001 (1993). 21. An Ö, Erturan Z: Tüberkülozun dönüflü ve direnç sorunu, An Ö, Uzun M, eds. Tüberküloz tan, direnç, tedavi, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay n stanbul (1996). 22. Över U, Eskitürk A, Söyletir G, Babacan F, Bozok Johansson C: Marmara Üniversitesi Hastanesi Mikobakteriyoloji Laboratuvar verilerinin retrospektif de erlendirilmesi, Türk Mikrobiyol Cem Derg 26: 99 (1996). 1th FEMS CONGRESS OF EUROPEAN MICROBIOLOGISTS SLOVENIA LJUBLJANA JUNE 29-JULY 3,