İşlevsel Üroloji & Kadın Ürolojisi BÜLTENİ. ARALIK 2017 SAYI: 3 ISSN

Transkript

1 İşlevsel Üroloji & Kadın Ürolojisi BÜLTENİ ISSN SAYI: 3

2 Editörden... İmtiyaz Sahibi / Association Owner Dr. Oktay Demirkesen Editör / Editor Dr. Aydın Yenilmez Yardımcı Editörler / Associate Editors Dr. Naşide Mangır Dr. Lokman İrkilata Yayın Kurulu / Editorial Board Dr. Oktay Demirkesen Dr. Zafer Aybek Dr. Tufan Tarcan Dr. Ceyhun Özyurt Dr. Adnan Şimşir Dr. Mesut Gürdal Dr. Levent Emir Dr. Aydın Yenilmez Dr. Sinharib Çitgez Yayın İdare Adresi Adres: Tunus cad, 8/23, Bakanlıklar - Ankara Tel: Faks: E-Posta: kontinansdernegi@gmail.com Yayın Türü Yılda 3 kez yayımlanan Yerel Süreli Yayın Değerli Meslektaşlarım, Bültenimizin 3. sayısını 5-8 Ekim tarihleri arasında Antalya da gerçekleştirdiğimiz 5. İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi ne ve bültenimizin editör yardımcısı Dr. Naşide Mangır ın ICS Başkanı, Dr. Sherif Mourad ile yapmış olduğu röportaja ayırdık. Kongremiz başlamadan artık geleneksel hale gelen, teorik bilgilerin yanında pratik eğitimi de içeren Ürodinami Sertifikasyon Kursu ve ilk gününde ICS Add-On Kursu gerçekleştirilmiştir. Uluslararası ve ulusal düzeyde işlevsel üroloji ve kadın ürolojisi alanında deneyimli otörlerin güncel ve doyurucu bilgilerle katkı sağladığı kongremiz bilimsel bir şölen halinde geçmesinin yanı sıra sosyal programlara da yer verilmiştir. Diğer editör yardımcımız Dr. Lokman İrkılata nın kaleminden de kongrenin genel değerlendirmesini okuyacağız. Bültenimizde son olarak Dr. Esat Korgalı tarafından ICS 2017 İzlenimleri anlatılmakta. ICS 2017 de yeniliklerden birisi de Türk Ürolojisi için önemli bir gurur kaynağı olan Türk Kontinans Derneği Toplantısı nın yapılmış olmasıdır. Umarız bu toplantılar devam eder. Sevgi ve Saygılarımla, Prof. Dr. Aydın Yenilmez Grafik Tasarım ve Uygulama Molla Gürani Mah. Kaçamak Sk. No: Fındıkzade-İstanbul Tel: Faks: E-posta: info@galenos.com.tr Baskı Creative Basım Ltd. Şti. Litros Yolu Cad. 2. Matbaacılar Sitesi ZD1 Topkapı-İstanbul Tel: İÇİNDEKİLER 3 5. Ulusal İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi Ekim Ayında Antalya da Yapıldı Yazıların içeriğinden ve kaynakların doğruluğundan yazarlar sorumludur. Kontinans Derneği nin, yılda üç kez yayımlanan süreli yayın organlarıdır. Editör, Yardımcı Editörler, Dergi Sahibi, Sorumlu Yazı İşleri Müdürü, Yönetim Kurulu ve Yayımcı dergideki hatalardan veya bilgilerin kullanımından doğacak olan sonuçlardan sorumluluk kabul etmez. Kontinans Derneği nin izni olmadan kopyalanamaz, çoğaltılamaz. 15 Prof. Dr. Sherif Mourad ile Röportaj 12 International Continence Society (ICS) 2017 izlenimleri İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni

3 5. Ulusal İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi Ekim Ayında Antalya da Yapıldı Kontinans Derneği olarak beşincisini düzenlediğimiz Ulusal İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresini 5-8 Ekim tarihleri arasında Antalya Rixos Premium Belek Hotel de gerçekleştirdik. Kontinans Derneği olarak beşincisini düzenlediğimiz Ulusal İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresini 5-8 Ekim tarihleri arasında Antalya Rixos Premium Belek Hotel de gerçekleştirdik. Bir gün öncesinde düzenlenen Uluslararası Kontinans Cemiyeti (ICS) Onaylı Ürodinami Sertifikasyon Kursu kongrenin ahengini daha da arttırdı. 4-5 Ekim günlerinde düzenlenen resmi olarak 16 kişinin katıldığı ICS Onaylı Ürodinami Sertifikasyon Kursu 11 eğitmen ile gerçekleştirildi. Kursun pratik uygulaması ise 9 Ekim 2017 günü ev sahibi olan kliniklerde gerçekleştirildi. 5 Ekim 2017 tarihinde uyguladığımız bir diğer kurs olan ICS Prostatektomi İnkontinans Üzerine Add-on Kursu ile kongrenin bilimsel içeriği daha da zenginleşti. Açılış konuşması dernek başkanımız Dr. Oktay Demirkesen ve ICS başkanı Dr. Sherif Mourad tarafından yapılan kursta yerli ve yabancı 13 eğitmen görev aldı. ICS Add-On Kursu toplam 95 katılımcı ile gerçekleştirildi. 6 Ekim Cuma günü sabah kadın üretral ve periüretral hastalıkları konulu kursu takiben sabah 08:00 da dernek başkanımız Dr. Oktay Demirkesen in açılış konuşması ile kongremizin ana oturumları başladı. Üç yüz on beş katılımcı, 5 i yabancı 34 konuşmacının yer aldığı kongremizde, ana oturumlar dışında 3 kurs ve 5 İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 3

4 uydu sempozyumu düzenlendi. Kongre boyunca 14 poster, 30 sözel bildiri, 30 video bildirisi sunuldu. Sunulan sözel bildiriler ve video bildirileri arasında en iyi iki bildiri seçildi. Sözel bildirilerden Özcan ve ark. çok merkezli olarak gerçekleştirmiş oldukları Türkiye de Yaş Kadınlarda İdrar Kaçırma Prevalansı başlıklı çalışma ödüle layık görülürken, video bildirilerinde ise Akpınar ve ark. tarafından sunulan Tekrarlayan Kadın Üretra Darlığı Tedavisinde Ventral Vajinal Greft ile Üretroplasti Cerrahi başlıklı bildiri ödüle layık görüldü. Zengin bilimsel içeriğinin yanı sıra kongremiz sosyal programı ile son yılların en çok ilgi çeken kongresi oldu. Dr Cihangir Çetinel liderliğinde yapılan tavla turnuvasının şampiyonu Dr. Emre Bülbül oldu. Dr. Çağlan Kuruner tarafından Bir İnsan Neden Yelken Sporu Yapmalı? konu başlığına sahip sunum akşam saatlerinde günün tüm yorgunluğunu unutturdu. Bir diğer ilgi çeken sunum ise Dr. Deniz Sezgin tarafından yapılan Etkili Sunum Yapmak konu başlıklı oturum oldu. Kongremizin bilimsel içeriğinin yanı sıra, sosyal medyada son yılların tartışmasız en çok konuşulan kongre haline gelmesinde katılımcılar arasında düzenlenen Haydi Sidik Yarıştıralım başlığı ile duyurulan Üroflowmetri yarışması etkili oldu. Oldukça yoğun ilgi gören bu yarışmada derecelendirme dört farklı yaş gurubu dikkate alınarak yapıldı Son olarak 7 Ekim gecesi düzenlenen gala gecesinde yabancı konuklarımızla beraber oldukça sıcak ve neşeli bir gece geçirdik. Gecede en iyi sözlü ve video bildirileri birincilerine ödülleri verildi. Takiben tavla turnuvası ve Üroflowmetri yarışması birincileri de ödüllerini aldı. Oldukça eğlenceli geçen gala gecesi hep bir ağızdan söylenen Onuncu Yıl Marşı ile noktalandı. Kongremizde bilimsel açıdan önemli mesajlar verildi. Kongremizin son oturumunda bu önemli mesajlar katılımcılara Dr. Naşide Mangır, Dr. Ömer Acar, Dr. Sinharip Çitgez ve Dr. Tarık Yonguç tarafından sunuldu. Dr. Ömer Acar ın gözünden stres tip idrar kaçırma ve pelvik organ prolapsusu tedavisi ICS Add-on course, Postprostatektomi inkontinans (PPİ) Dr. Mourad, PPİ insidansının %1-87 arasında değiştiğini ve bu geniş aralığın altında yatan temel sebeplerin; tanımlamadaki değişkenlikler, değerlendirmenin hangi postoperatif zaman diliminde yapıldığı ve kullanılan cerrahi teknikteki farklılıklar ile açıklanabileceğini belirtti. PPİ de altta yatan temel sebebin intrensik sfinkter yetersizliği olduğunu ve buna alt üriner sistem disfonksiyonunun (detrusor aşırı aktivitesi ve azalmış kompliyans başta olmak üzere) katkıda bulunabileceğini vurguladı. Dr. Kural, 2012 senesine ait meta-analizlerde robotik radikal prostatektomi sonrasında kaydedilen inkontinans düzelme hızının açık radikal prostatektomiye göre daha yüksek olduğunu, ancak 12. ayda açık ve robotik radikal prostatektomi arasında kuru kalma oranları açısından anlamlı farklılık olmadığını belirtti. PPİ görülme sıklığını azaltabilecek teknik modifikasyonların başında, kendilerinin de tercih ettiği, üretranın pelvis içerisinde daha uzun bırakılmasına olanak tanıyan süspansiyon tekniğinin geldiğini açıkladı. PPİ için belirleyici olanın ameliyatın hangi yaklaşımla (açık/ robotik/laparoskopik) yapıldığından 4 İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni

5 ziyade ameliyat esnasında uygulanan teknik prosedüral detaylar olduğunu vurguladı. PPİ için değerlendirme yaparken mesane günlüğü kullanmanın; farkındalık uyarmak ve tedavi yanıtını monitorize edebilmek gibi avantajlar sunduğu öne çıkartıldı. PPİ nin cerrahi dışı tedavisini; pelvik taban kas egzersizleri (PTKE) ve duloxetine in oluşturduğu ancak her iki yöntemin de küratif olmadığı ve sadece iyileşme sürecini hızlandırıcı etkiye sahip olduğu belirtildi. PTKE için sondayı çekmeden önce hastanın bilgilendirilmesi gereği ve bunun pelvik rehabilitasyon sürecine sağladığı olumlu katkı dile getirildi. Dr. Kocjancic, üroonkolojik hastalıklar için uygulanan cerrahi tedavilerden sonra ortaya çıkan işlevsel sorunların (PPİ başta olmak üzere) ilgili uzmanlar tarafından beraberce (üroonkolog ve fonksiyonel ürolog) değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi konseptinin yaygınlaşması gerektiğini belirtti. Kendisi ayrıca PPİ ile ilgili konservatif yaklaşımlara değindi ve mesane pedinin hasta altı bezine göre, hastayı PTKE sürecine motive etmek açısından, daha etkin bir yöntem olduğunu vurguladı. Şiddetli PPİ de mesanenin rezervuar özelliğini yitirebileceği ve böyle olgularda konservatif kalınan sürenin uzatılmaması ve daha erken bir dönemde tedavi amaçlı girişimlerin uygulanması gerektiği konuşuldu. PPİ için uygulanacak cerrahi tedavi öncesinde ürodinamik incelemenin, tedavi başarısını öngörme açısından yetersiz kaldığı belirtildi. Ancak, PPİ ile beraber üretra darlığı ve/ veya mesane boynu kontraktürü gibi obstrüktif patolojilerden şüphe edilen olgularda; PPİ cerrahisi öncesinde mutlaka endoskopik değerlendirme yapılması gerektiğine ve darlık/ kontraktür tedavi edildikten en az 6 ay sonra inkontinansa yönelik girişimin gerçekleştirilmesinin daha uygun olacağına kanaat getirildi. Dr. Kocjancic, male slinglerin üretral elevasyon ve parsiyel üretral kompresyon sağlayarak inkontinansı düzeltici etki gösterdiklerini belirtti. PPİ için sling uygularken; kemiğe fiksasyon yapılmasının önemli olduğunu, ancak bu fiksasyonun perineal/pelvik ağrı ve hatta osteitis pubis sebebi olabileceğini vurguladı. Slingdeki gerginliğin postoperatif dönemde ayarlanabildiği adjustable versiyonların, sabit kompresif etkiye sahip slinglere göre uzun vadede daha başarılı olabileceğini açıkladı. Ancak, male slinglerdeki genel başarı oranının, sling tipinden bağımsız olarak, zaman ile azaldığının altını çizdi. Male sling cerrahisinde başarılı sonuçlar elde edebilmek için; hafif-orta şiddette inkontinans ve radyoterapiye maruz kalmamış olguları seçmek, kalıcı greft materyali kullanmak, kemik tespitlerini uygun şekilde gerçekleştirmek ve slingdeki gerginliği hastanın ihtiyacına uygun şekilde adapte etmek gerektiğini vurguladı. Dr. Pablodar, pelvik radyoterapiye maruz kalmış olan PPİ olgularında artifisyel üriner sfinkter (AÜS) implante ederken, postoperatif dönemde daha fazla komplikasyon gelişebileceğinin unutulmaması gerektiğini belirtti. PPİ için implante edilen AÜS lerin erken postoperatif İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 5

6 dönemde deaktive halde kalması ve ancak 4-6 hafta geçtikten sonra aktive edilmesi gerektiğini hatırlattı. Dr. Kocjancic, AÜS ye bağlı komplikasyonların başında; erozyon, infeksiyon, üretral atrofi ve malfonksiyonun geldiğini belirtti. Özellikle radyoterapi almış olgularda, malfonksiyonun AÜS revizyonuna sebep olan temel gerekçe olduğunu vurguladı. Enfekte AÜS lerin, bütün komponentleri ile beraber, tamamen çıkartılması gerektiğinin önemini hatırlattı. Dr. Sievert, hipogonadizm ile AÜS başarısızlığı ve komplikasyonları arasında bir ilişki olabileceğine işaret etti. Tek parçalı ve adjustable implantların gelecekte sıklıkla kullanılmaya başlayacağını açıkladı. PPİ ile ilgili kök hücre tedavisini, bugüne kadar elde edilen veriler dikkate alındığında, kanıt düzeyi yetersiz olarak yorumladı. Endoskopik enjeksiyon, davetli konuşmacılar tarafından, düşük başarı oranı ve ilave cerrahi tedaviyi zorlaştırıcı etkisi göz önüne alındığında PPİ nin cerrahi tedavisinde tercih edilmemesi gereken bir yöntem olarak değerlendirildi. Dr. Kocjancic, penis protezi implantasyonunun, hafif şiddette inkontinansı olan PPİ olgularında, inkontinansın şiddetini azaltabileceğini belirtti. Ortak görüş olarak; PPİ ye yönelik her türlü cerrahi müdahalenin tecrübeli eller ve merkezler tarafından gerçekleştirilmesi gerektiği vurgulandı. Ana oturumlar Yüksek dereceli pelvik organ prolapsusu (POP) olan olgularda redüksiyon sonrasında stres testi negatif ise ürodinamik incelemenin çok gerekli olmadığı belirtildi. Geçirilmiş pelvik cerrahiler, sistemik komorbiditeler ve nörolojik patoloji varlığında ürodinaminin daha ön planda tutulması gerektiği konuşuldu. Dr. Tarcan, yüksek dereceli üterin vault prolapsusu olan, cinsellik beklentisi bulunmayan ve jinekolojik malignite riski dışlanmış yaşlı hastalarda, kolpoklezis ile yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranları elde edilebileceğini hatırlattı. Dr. Pablodar, zorlu olgularda AÜS implante ederken tenotomi makası ile üretranın posterioruna doğru daha etkin bir diseksiyon yapılabileceğini söyledi. AÜS cerrahisi sırasında üretranın yaralanması durumunda; ameliyatın derhal durdurulması ve en az 6 ay sonra reoperasyon planlanması gerektiğini önemle vurguladı. Radyoterapiye maruz kalmış, daha önce uygulanmış olan sling ve/veya AÜS lerin başarısız kaldığı olgulara AÜS implante ederken trans-corporal yaklaşımın tercih edilebileceğini belirtti. Bu yaklaşımda, daha kısıtlı bir diseksiyon ile implantasyonun mümkün olduğunu ve tunika albugineanın dorsal üretrayı desteklemesi sayesinde nispeten daha yüksek başarı/daha düşük komplikasyon oranları elde edilebileceğini vurguladı. Cuff boyutunu 3,5 cm ye indirgemenin üretral atrofi riskini azaltabileceği ancak yine de özellikle radyoterapi öyküsü olan olgularda erozyon riskinin süregeldiği tartışıldı. Dr. Sievert, askı cerrahisinde kullanılan meshler ile prolaps cerrahisinde kullanılan meshlerin olası komplikasyonlar açısından değerlendirme yaparken aynı kategoriye sokulmaması gerektiğini belirtti. Avrupa Ürolojisi nde yayınlanmış olan konsensüs metninin POP ve (STİK) stres tipi idrar kaçırma cerrahisinde mesh kullanımı ile ilgili en geçerli ve en kapsamlı bilgileri içerdiği önemle hatırlatıldı. Prolaps cerrahisinde trans vajinal mesh kullanımının riskli olduğu ancak hala bazı geçerli endikasyonlar varlığında uygulanabilecek bir yöntem olduğu belirtildi. Böyle bir uygulama söz konusu olduğunda; hastanın preoperatif dönemde detaylı bir şekilde bilgilendirilmesi gerektiği, aydınlatılmış onamın önemi ve böyle olgularda olası komplikasyonlar/yan 6 İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni

7 5. Ulusal İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi etkiler açısından uzun dönem (>2 yıl) takip gerekliliği vurgulandı. Orta üretra askı ameliyatları sonrasında gelişen alt üriner sistem disfonksiyonunun tartışıldığı panelde; cerrah tecrübesinin (ve dolayısıyla askıdaki gerginliğin nasıl ayarlandığının) çok belirleyici olduğu, üriner retansiyon için belirli bir postmiksiyonel rezidüel idrar miktarı eşik değeri olmadığı ve böyle bir sorunla karşılaşıldığında öncelikle bir süre sonda ile takip etmek ve eğer sondasızlık mümkün olamıyorsa tape-cut işleminin yapılması gerektiği belirtildi. Tape i gevşetmek ya da kesmek için ideal zamanlama konusunda konsensus sağlanamamış olsa da, genellikle 1. ayda bu işlemin gerçekleştirilebileceği öne sürüldü. Orta üretra askı ameliyatı sonrasında yüksek miktarda post-miksiyonel rezidü ile seyreden alt üriner sistem disfonksiyonu geliştiğinde; basınçakım çalışması, sistoüretrografi ve sistoüretroskopi ile değerlendirme yapmanın tedavi yaklaşımını belirlemek açısından kıymetli bilgiler sağlayabileceği vurgulandı. Orta üretra askı ameliyatlarında başarısızlığı (ameliyata rağmen tekrarlayan ya da devam eden STİK) öngörebilecek faktörlerin başında; mixed-tip idrar kaçırma varlığı ve intrensik sfinkter yetersizliğinin geldiği dile getirildi. İleri yaş, ırk, beden kitle endeksinin 25 ten fazla olması ve geçirilmiş STİK cerrahilerinin varlığı gibi faktörlerin arkasında ise nispeten daha zayıf literatür desteği olduğu belirtildi. Başarısız orta üretra askı ameliyatından sonra öncelikle konservatif yaklaşımların (PTKE, duloxetine, pezer) gündeme alınması gerektiği ve ancak cerrahi dışı tedaviler başarısızlıkla sonuçlanır ise yeniden sling yerleştirilmesi (+/eski bandın insizyonu ya da eksizyonu) gerektiği dile getirildi. Re-sling ameliyatlarındaki başarı oranının (%60-79) primer olgulara göre daha düşük olduğunun altı çizildi. ay süre ile uygulanması gerektiğini, biofeedback/vajinal koni/elektrik stimülasyon gibi ilave yaklaşımlar ile entegre kullanılabileceğini, hastaların yüz yüze görüşme ya da internet/posta yoluyla PTKE hakkında bilgilendirilebileceğini ve PTKE uygulamalarının bireysel ya da grup ortamında gerçekleştirilebileceğini dile getirdi. Tedaviye uyum oranının %40-50 arasında değiştiğini, Oxford skalası vb. ölçekler ile tedavi yanıtının değerlendirilebileceğini ve genel olarak her 2 hastadan birinin PTKE lerinden fayda gördüğünü söylemenin doğru olacağını sözlerine ekledi. Dr. Kocjancic, apikal POP cerrahisinde vajinal yaklaşımın; vajinal uzunluk ve şeklin korunması ve pelvik desteğin bütün bileşenlerine erişim sağlaması açısından daha avantajlı olduğunu savundu. Transvajinal mesh tercih edilen apikal prolapsus cerrahilerinde; kanama ve mesh erozyonu komplikasyonlarının akılda tutulması gerektiğini hatırlattı. Abdominal sakrokolpopeksinin (mesh ile) apikal POP cerrahisinde hala geçerli bir yöntem olduğu, açık/ laparoskopik/robotik yaklaşımlar ile gerçekleştirilebileceği ve nadir de olsa erozyon, sakral osteomiyelit gibi komplikasyonlara neden olabileceği belirtildi. Dr. Korgalı, orta üretra askı cerrahisine (+/- transvajinal mesh kullanımı) bağlı komplikasyonlar ve süregelen STİK durumunda pubovajinal sling (PVS) opsiyonunun kullanılabileceğini hatırlattı. PVS için endikasyonların çeşitli olduğunu ancak sentetik mesh kullanmanın mümkün olmadığı hasta grupları (üretral divertikül, vezikovajinal fistül, radyoterapi öyküsü, meshe bağlı komplikasyonlar) ve rekürren STİK varlığının en geçerli PVS endikasyonları olduğunu vurguladı. Dr. Yonguç, STİK tedavisininde PTKE nin rolünü anlattığı konuşmasında; PTKE nin en az 3 Bildiriler Özcan ve ark.; yaş arasındaki kadınları kapsayan ve 16 ilde yaşayan 1170 hastayı dahil ettikleri ulusal prevalans çalışmasında; STİK sıklığını %41, sıkışma tipi inkontinans İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 7

8 sıklığını ise %26 olarak hesapladılar. Sunumlarında; bölgeler arasındaki dağılım dikkate alındığında doğu illerindeki inkontinans sıklığının batı illerindeki sıklığa göre daha fazla olduğu detayını paylaştılar. Yenilmez ve ark.; ortalama yaşı 53 olan 138 kadın hastanın dahil edildiği retrospektif trans obturator tape serilerinde; olguların %34 ünde karışık tip inkontinans ve %15 inde ise daha önceden geçirilmiş başarısız STİK cerrahisi olduğunu vurguladılar. Ortalama 23 aylık takip süresi sonunda kuru kalma oranının %77 olduğunu, ağrı (%15), enfeksiyon (%6) ve retansiyonun (n=2) başı çeken komplikasyonlar olarak raporlandığını belirttiler. Uydu sempozyumları Dr. Çetinel ve Dr. Mertoğlu nun ülkemizde STİK ye genel bakışı ele aldıkları sempozyumda; hastaların önemli bir kısmının hak ettikleri değerlendirmeden/tedaviden mahrum kaldığına, bunun altında yatan temel sebeplerin ise; bu soruna özel poliklinik/zaman dilimi oluşturmadaki eksiklikler ve konuya hakim yardımcı personel sayısındaki/kalitesindeki yetersizlikler olduğuna değinildi. Dr. Gülpınar, ileri gebe yaşı (>40 yaş), iri bebek varlığı (>4000 gr), forseps, vakum ve epizyotomi gibi normal doğum sürecini komplike edebilecek unsurların gebelerde gelişen STİK ve POP etiyopatogenezinde rol aldığını belirtti. Gebelerde karşılaşılan STİK nin tedavisinde PTKE nin önemli bir rol oynadığını, bu yaklaşımın profilaktik olarak doğumdan önceki süreçte gebeye aktarılabileceğini, sigarayı bırakmak ve kilo vermenin STİK gelişim riskini azaltan koruyucu unsurlar olduğunu, sezaryen ile doğumun ise sanılanın aksine STİK açısından koruyucu özellik taşımadığını vurguladı. Dr. Tarık Yonguç un gözünden erkekte nörojenik olmayan alt üriner sistem işlev bozukluğu Kongrenin 2. günü Dr. Ervin Kocjancic, yaptığı konuşmada önemli tespitlerde bulundu: 1. Düşük akım her zaman mesane çıkım tıkanıklığını (MÇT) göstermez. 2. Basınç akım çalışması (BAÇ) invaziv bir girişimdir. 3. BAÇ nin klinik avantajları, maliyet ve invazivlik dezavantajlarının önüne geçmez (iyi huylu prostat büyümesi ile ilgili Amerikan Üroloji Birliği kuralları) 4. BAÇ nin yerine geçebilecek diğer invaziv olmayan yöntemler mesane duvar kalınlığı ve intravazikal prostat protrüzyonu ölçümüdür. Dr. Kocjancic, alt üriner sistem semptomunun (AÜSS) tedavisinde; erkekte anti-muskarinik tedavinin tek başına veya alfa-blokör tedavi ile kombine kullanılabileceğinden bahsetti da Avrupa Ürolojisi nde yayınlanmış olan Roehrborn ve ark. AÜSS olan erkeklerde prostat hacmine göre tolterodinin tek başına ya da tamsulosin ile kombinasyonunun etkilerini karşılaştıran çalışmasından alıntı yaptı. Bu çalışmaya göre, bütün gruplarda, prostat hacminden bağımsız olarak akut idrar retansiyonunun seyrek olduğunu, gruplar arasında tedavi sonucunda post voiding rezidü (PVR) ve Q max açısından da fark olmadığını söyledi. Dr. Kocjancic, AÜSS nin tedavisinde de tedavinin non-invazivden invazive doğru olması gerektiğini vurguladı. Aynı gün yapılan aşırı aktif mesane (AAM) tedavisinde güç bizde mi artık? konulu uydu sempozyumunda; Dr. Oktay Demirkesen, ilaç tedavilerinin sıkışma tipi idrar kaçırması (STİK) olanlarda ortalama 6-12 hastada ancak 1 hastada kür sağlayabildiğini belirtti. Tedaviyi bırakma oranlarının oldukça yüksek olduğunu söyledi ve nedenlerini sıraladı; yetersiz etkinlik (%41), yan etkiler (%22,4) ve maliyet (%18,7). İlaç bırakma oranlarının seneler içinde çok arttığını, 1., 2. ve 3. yıl için sırasıyla % 74,8, % 77,6 ve %87 olduğunu söyledi. Dr. Gökhan Temeltaş aynı sempozyumda antikolinerjiklerin uzamış salınımlı 8 İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni

9 (ER) formüllerinden bahsetti. ER formülasyonun, günlük kolay kullanım yanında, farmokokinetik ek fayda sağladığını söyledi. En iyi sonuçları elde etmek için, tedavinin mutlaka hasta odaklı olması gerektiğini söyledi ve yayınlanan kanıtlara göre uyumu arttırma stratejilerini sıraladı: -İlaç verilmesinin sıklığını azaltmak, -Sabit doz kombinasyonlu ürünleri teşvik etmek, -Blister ambalajlama, -Hasta destek programları, Dr. Bedreddin Seçkin de aynı sempozyumda alternatif uygulama yollarını anlattı. Transdermal uygulamaların yan etkilerinin az olması nedeniyle iyi bir alternatif olduğunu söyledi. İspanya dan bildirilen bir çalışmada transdermal oksibütinin uygulamasının yaşlılarda kısa dönemde kognitif fonksiyonları bozmadığını anlattı. Dr. Seçkin çocuklarda oksibütinin ve propiverin kullanımının güvenli ve etkin olduğunu, yan etkinin ise minimal olduğunu bildirdi. Kongrenin 3. günü açılış konuşmasını Dr. Ceyhun Özyurt un yaptığı Astellas satellite sempozyumunda konu Farklı bir AAM tedavisinin artık vakti geldi idi. Dr. Ceyhun Özyurt AÜSS nin tedavisinde, B3 agonistinin etkili ve güvenilir bir tedavi olduğunu belirtti. Avrupa Üroloji Derneği 2017 kılavuzunda mirabegronun kontrolsüz hipertansiyon olmadıkça konservatif tedavilerden yanıt alınamamış SıTİK si olan hastalara önerilebileceğini yazdığını ve öneri düzeyinin de A olduğunu söyledi. Aynı sempozyumda Dr. Ömer Gülpınar; mirabegronun AÜSS nin tedavisinde oldukça etkili olduğunu ve mesanedeki B3 reseptörlerine afinitesinin B2 reseptörlerinden 33 kat, B1 reseptörlerinden ise 150 kat fazla olduğunu söyledi. Anti-muskariniklerin ağız kuruluğu ve konstipasyon gibi en sık görülen yan etkilerinin, mirabegronda çok daha az görüldüğünü bidirdi. Ciddi kardiyovasküler yan etki görülmemesine rağmen mirabegronun, şiddetli kontrol edilemeyen hipertansiyonu (sistolik kan basıncı >180 mm Hg ve/veya diyastolik kan basıncı >110 mm Hg) olan hastalarda önerilmediğini söyledi. Yapılan çalışmalarda merkezi sinir sistemi yan etkilerinin minimal olduğunu ve kognitif fonksiyonları bozmasının beklenmeyeceğini söyledi. Sempozyumun son konuşmacısı Dr. Karl Dietrich Sievert; mirabegronun etki mekanizmasını anlattı, Scorpio ve Taurus çalışmalarından bahsetti. Bu çalışmalarda üç gruba ayrılan hastalara mirabegron 50, Tolterodin ER 4 mg veya plasebo verilmiş. Her iki çalışmada, mirabegron sıkışma seanslarını azaltmada hem Tolterodin den hem de plasebodan daha etkili bulunmuş. Dr. Sievert yine bu iki çalışmada mirabegronun yan etkilerinin oldukça sınırlı olduğunu, ağız kuruluğu ve konstipasyon oranlarının plaseboyla aynı, hipertansiyon ve kalp atım hızı üzerine etkilerinin ise Tolterodin le aynı olduğunu söyledi. Aynı gün yapılan Tanıdan tedaviye erkek alt üriner sistem semptomlarına yaklaşımda yenilikler konulu Panelde ilk konuşmacı Dr. Aydın Yenilmez; erkek AÜSS de çoğunlukla BPH nin akla geldiğini oysa ki BPH li erkeklerin %25-50 sinde AÜSS i olduğunu ve AÜSS li erkeklerin de sadece %50 sinde ürodinamik kanıtlanmış MÇT olduğunu söyledi. Dr. Yenilmez ayrıca MÇT tanısı için AÜSS nin düşük spesifiteye sahip olduğunu ve transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P) sonrası semptomların bazı hastalarda düzelmeyebileceğini, MÇT li hastaların %50-75 inde AAM semptomları olduğunu, AÜSS birden fazla etiyolojiye bağlı olabileceğni belirtmiştir. Dr. Yenimez geliştirilmekte olan non-invaziv basınçakım testinden bahsetti. İzovolümetrik mesane basıncını tahmin etmek için akımın kesildiği penil-kaf yönteminin umut verici olduğunu söyledi. Sonuç olarak ise erkek MÇT tanısı için noninvaziv testlerden hiçbirisinin BAÇ ye alternatif olarak önerilemeyeceğini vurguladı. Sonraki konuşmacı Dr. Tahir Turan erektil disfonksiyon (ED) olmayan erkekler ile karşılaştırıldığında, orta veya ciddi ED tanımlayan erkeklerde AÜSS insidansının anlamlı olarak çok daha yüksek olduğunu ve fosfodiesteraz tip 5 (PDE-5) inhibitörlerinin BPH/ AÜSS tedavisinde tek başına yeterli etkinliğe sahip olduğunu söyledi. PDE- 5 inhibitörlerinin etki mekanizmasını anlattı. Dr. Turan, Tadalafil in, monoterapide, BPH/AÜSS olgularında ED dan bağımsız olarak yaşam kalitesi ve AÜSS ni anlamlı olarak iyileştirdiğini söyledi. Daha sonra kombinasyon tedavilerinden bahseden Dr. Turan, PDE-5 + alfa bloker kombinasyonunun prostat ve mesane boynu seviyesinde daha fazla relaksasyon sağladığını belirtti. Uluslararası prostat semptom skorundaki (IPSS) düzelmenin, başlangıç IPSS, yaş ve vücut kitle oranı ile ilişkili olduğunu ve bunun sonucu olarakta ileri yaş ve obezitenin kombinasyon tedavisinin etkinliğini azalttığını vurguladı. BPH/AÜSS tedavisinde PDE-5İ + alfa bloker kombinasyonunun IPSS, Q max ve uluslararası erektil fonksiyon indeksi iyileşmesinde, tek başına alfa bloker veya PDE-5 inhibitör kullanımına oranla istatistiksel olarak daha etkin olduğunu belirtti. Seksüel fonksiyonun muhafaza edilmesi istenen ve 5 alfa redüktaz inhibitörlerinin kullanılma endikasyonu olan BPH olgularında ise PDE-5 inhibitörlerinin kombine tedavide düşünülebileceğini söyledi. Sonraki konuşmacı Dr. Adullah Gedik, Nitti nin Mirabegro nun MÇT Bağlı Olarak Ortaya Çıkan AÜSS lerinde Ürodinamik Parametreler Üzerine Etkileri başlıklı çalışmasından bahsetti. Çalışmanın sonucunda 50 ve 100 mg mirabegron alan gruplarda Q max ve Pdet@Q max taki değişikliklerin kontrol grubundan istatistiksel olarak farklı olmadığını söyledi. Yine Dr. Gedik Ichihara nın 2015 yılında Jurol da İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 9

10 yayınlanan çalışmasından bahsetti. Bu çalışmada, 8 haftadan daha uzun süre tamsulosin alan ve AAM semptomları devam eden hastalarda tedaviye 50 mg mirabegron eklenmiş ve kombinasyon tedavisinden 8 hafta sonra; total AAM semptomları, noktüri ve aciliyet açısından bulunan fark istatistiksel olarak anlamlıymış. Paneldeki son konuşmacı olan Dr. Sinharib Çitgez, iyi huylu prostat obstrüksiyonunun minimal invaziv tedavilerinden bahsetti ve 1980 lerde başlayan TUR-P nin hala altın standart tedavi olduğunu vurguladı. Yeni yeni uygulamaya giren; tedavi yöntemlerinden bahsetti. Bunlar: -Prostatik üretral lift (PUL): Ürolift. -Prostatik arter embolizasyonu. -Minimal invaziv simple prostatektomi (MİSP) (Laparoskopik simple prostatektomi, Robot yardımlı simple prostatektomi). Ürolift ile TUR-P karşılaştırıldığında, genel memnuniyette her iki hasta grubunda da benzer oranda anlamlı düzelme olduğunu, PUL da TUR-P ye göre ilk 3-6 ayda genel toparlanmanın daha hızlı, 12 ay sonunda iyileşmenin ise TUR-P de daha yüksek olduğunu söyledi. Q max için her iki yöntem karşılaştırıldığında ise TUR-P ve PUL sırasıyla 13,7 ml/s ve 4,0 ml/s iyileşme sağladıklarını belirtti. Dr. Çitgez, daha sonra prostat arter embolizasyonundan bahsetti. Tedavi öncesi mutlaka BT eşliğinde yapılacak bir anjiyografi ile pelvik ve prostatik arteriyel anatominin incelenmesi gerektiğini, işlem sonrası da mutlaka anjiyografi ile prostatik arteriyel sistemin kontrol edilmesi gerektiğini vurguladı. Uzun dönem sonuçlarının sınırlı olduğunu bu nedenle prostatektomiye uygun olmayan hastalarda akla getirmenin daha mantıklı olacağını vurguladı. Dr. Çitgez, MİSP nin büyük prostat hacmi olanların tedavisinde etkin ve güvenilir olduğunu, Q max, IPSS teki düzelmenin açık prostatektomi ile benzer olduğunu, açık prostatektomiye göre daha az kan kaybına ve daha az hastanede kalış sürelerine sahip olduğunu belirtti. Dezavantajlarının ise, operasyon sürelerinin uzun, uzun dönem ve karşılaştırmalı sonuçlarının olmadığını belirtti. Dr. Çitgez sonuç olarak açık prostatektomi, lazer enükleasyon ve MİSP tekniklerini karşılaştıran prospektif randomize çalışmalara gereksinim olduğunu vurguladı. Dr. Naşide Mangır ın gözünden aşırı aktif mesane eve dönüş mesajları AAM ile ilgili konular kongremizde toplam 3 ana oturum, 3 uydu sempozyumu ve 1 kurs içinde işlendi. Toplam 14 sözlü ve poster bildiri sunuldu. Bu yazıda 5. Ulusal İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi kongresinde AAM ile ilgili neler konuşulduğunu özetlemeye çalışacağım. Aşırı aktif mesane patofizyolojisi AAM sıkışma tipi idrar kaçırmaya ya da tek başına ani sıkışma hissine eşlik eden sık idrar çıkma ve gece idrara çıkma olarak tanımlanmaktadır. Toplumdaki görülme sıklığı yaklaşık %20 ve bu sıklık yaşla birlikte giderek artar. Kongremizdeki ana oturumlardan birinde Karl Dietrich Sievert bizlere AAM nin en tipik belirtisinin ani sıkışma hissi olduğunu bunun altında yatan patofizyolojik süreçlerin neler olabileceğini hatırlattı. Ani sıkışma hissi, detrusor kasının artmış aktivitesine bağlı olabileceği gibi ürotelyumdaki afferent sinirlerdeki artmış aktivite ya da artmış duyarlılığa vaya santral sinir sisteminin afferent uyarıya verdiği anormal yanıta bağlı olarak oluşuyor olabilir. Bunların akılda tutulması AAM tedavisinde kısıtlı kaldığımız noktaları daha iyi anlamamıza yol açacaktır. Aşırı aktif mesane tedavi AAM tedavisinde birinci basamakta yaşam tarzı değişiklikleri, mesane eğitimi ve pelvik taban rehabilitasyonu yer alıyor. Bu müdahaleler hastanın belirtilerini kontrol etmede yetersiz kalırsa, ilaç tedavisine geçebiliriz. Kongremizde farklı oturumlarda antikolinerjik ilaçlarla ilgili bilgilerimizi güncelledik. Yine Karl Dietrich Sievert bize hatırlattı ki antikolinerjiklere başlamadan önce hastayla yapacağımız bir bilgilendirme konuşması hastanın sonraki dönemde tedaviden memnuniyetini ve tedavilere uyumunu arttırabilir. Bu bilgilendirmede antikolinerjik ilaçların etkinliğinin 4 haftaya kadar ortaya çıkmayabileceğini, yan etkilerin ne olabileceğini söylemenin yanı sıra, ilaç tedavisini niçin kullandığımızı, bundan fayda görme olasılığının ne olduğunu ve hastaların tedaviye devam etme oranlarının genelde düşük olduğunu söylememiz gerekli. Antikolinerjikler AAM nin patofizyolojisini tam olarak anlayamadığımızın belki de en önemli göstergesi, yıllar içinde birçok çalışmaya rağmen ideal AAM ilacını henüz bulamamış olmamız. Haliyle hastalarımızın da %90 ı tedaviye başladıktan sonraki 2 yıl içinde tedaviyi bırakmış oluyor. Kongremize davet edilen yabancı konuşmacılardan bir diğeri olan Ervin Kocjancic konuşmasında bu noktalara değindi ve hastaların tedaviye devam etmemelerinin en önemli nedeninin yetersiz etkinlik en önemli ikinci nedeninin de yan etki olduğunu anlattı. Sonuç olarak piyasada çok sayıda antikolinerjik mevcut. Etkinlik açısından bir antikolinerjiğin diğerlerine üstünlüğü yok. Yan etki profilleri farklılık gösterebiliyor. Yüksek dozların etkinliğinin daha fazla olduğunu ancak etkinlik artışı ile birlikte yan etkilerin de arttığını biliyoruz. Bir de uzun salınımlılar, kısa salınımlılara göre daha az yan etki ile ilişkili. Antikolinerjik ilaçlar mesane düz kasında bulunan ve 5 ayrı alt tipi olan muskarinik reseptörleri bloke ederek çalışıyor. Bunlar M3 reseptörüne olan affinitelerine göre selektif ve selektif olmayanlar olarak ayrılabiliyor. Bununla ilgili Cerrahpaşa grubundan 10 İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni

11 antikolinerjiklerin kardiyovasküler yan etkilerine dikkatimizi çeken güzel bir sözlü bildiri sunuldu (S-11, Bülent Çetinel ve ark.). Bu prospektif, 3 merkezli, randomize çalışmada toplam 341 hasta selektif ya da selektif olmayan antikolinerjikleri kullanmak üzere iki gruba randomize edilmişler ve tedavi sonrası 1. hafta ve 1. aylarda kalp tepe atımları, kan basınçları ve yan etkiler bakımından karşılaştırılmış. Sonuçta selektif antikolinerjiklerin kalp tepe atımını selektif olmayanlara göre daha az arttırdığı gösterilmiş. İstirahat halinde ölçülen nabız sayısının, hem tüm sebeplere hem de kardiyovasküler olaylara bağlı ölümün bir öngörücüsü olduğu düşünüldüğünde 1 bu çalışmada dikkat çekilmeye çalışılan nokta daha fazla önem kazanıyor. Antikolinerjiklerle ilgili kongremizde en çok vurgulanan noktalardan biri de antikolinerjik yük kavramı oldu. Antikolinerjiklerin uzun dönem kullanımının demans riskini arttırdığı ve bu etkinin kümülatif olarak ortaya çıktığı vurgulandı 2. Antikolinerjik yüke özellikle yaşlı hastalarda dikkat edilmesi gerekiyor. Kongrenin bence en güzel oturumlarından biri Geriatrik Hastanın İşlevsel Ürolojik Sorunları oturumuydu. Kongre eve dönüş mesajlarını derleyen ekip olarak, kongre sırasında not edip sosyal medyadan paylaştığımız en çarpıcı mesajlardan bazıları bu oturumdan çıktı. Hocalarımız sanki özellikle vurgulamak için hazırlamışlar gibi. Mirabegron Kongremizde β3 adrenoseptör agonisti olan mirabegronun da tanıtımı yapıldı. Bildiğimiz gibi mesane düz kasında ve ürotelyumda üç tip beta adrenoseptörü tanımlanmış, β1, 2 ve 3. Bunlardan β3 adrenoseptörlerine ait mesajcı RNA miktarı, tüm beta adrenoseptörlerin %97 sini oluşturuyor 3. Buradan hareketle β3 adrenoseptörlerinin mesane düz kasında en fazla eksprese edilen adrenoseptör olduğu ve mesane kasının adrenoseptör bağımlı gevşemesini tetikleyerek AAM belirtilerini azaltabileceği düşünülüyor. Ancak bilindiği gibi beta adrenoseptörler tüm organ sistemlerinde bulunuyor ve β3 reseptör blokajı yapan ajanlar β1 ve β2 reseptörleri de etkileyebilir. β3 adrenoseptörlerin kardiyovasküler güvenliği ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmış. Öyle görünüyor ki mirabegron terapötik dozlarda kardiyovasküler açıdan güvenli. Oturum sırasında bir meslektaşımız çok haklı olarak, mirabegronu beta blokerlerle kullanıp kullanamayacağımızı sormuştu. Bu önemli sorunun kısa cevabı mirabegron β3 selektif olduğu ve diğer beta agonistleri (örneğin β2 agonisti salbutamol) ya da blokerleri (misoprolol, atenolol, esmolol, metoprolol gibi selektif beta blokerler) ile birlikte kullanılmaması gerektiğini gösteren hiçbir veri olmadığı 4-6. Mirabegron kullanımının tek kontraendikasyonu kontrolsüz hipertansiyon (Sistolik kan basıncı 180; diyastolik kan basıncı 110 mmhg). Daha önce piyasaya sürüldüğü ülkelerde de bu şekilde kullanılmakta olduğunu biliyoruz. mirabegron antikolinerjiklerden fayda görmeyen, üriner retansiyon riski olan ya da antikolinerjik yan etkileri tolere edemeyen/demansı olan hastalarda tercih edilebilir. Reçete ederken ve tedaviye başladıktan 1 hafta sonra mutlaka tansiyon ölçülmeli. İleri derecede hepatik yetmezliği ya da böbrek işlev bozuklukları olan (GFR ml/dakika/1,73 m 2 ) hastalarda dozu 25 mg/güne düşürülerek kullanılabilir. Mirabegron ayrıca antikolinerjiklere yeterli yanıtın alınamadığı AAM hastalarında antikolinerjiklerle kombine olarak kullanılabilir. Şu ana kadar bununla ilgili yapılmış çalışmalarda solifenasin 5 mg ve mirabegron 50 mg kombine edilmiş. Kombinasyon tedavisinin ayrıca ülkemizde geri ödemesinin henüz olmadığını da kongrede öğrenmiş olduk. Dirençli aşırı aktif mesaneye yaklaşım Birinci ve ikinci basamak tedavilere yanıt vermeyen dirençli AAM tedavisinde iki seçeneğimiz mevcut: mesaneye botulinum toksini enjeksiyonu ya da sakral nöromodülasyon (SNM). Kongremizde multiple skleroz hastası olan bir kadın hastada mesane kasına botox enjeksiyonunu nasıl yapacığımızı gösteren canlı bir ameliyat izledik. SNM ile ilgili bence en önemli mesaj nöromodülasyonla daha fazla ilgilenmemiz gerektiği. Nöromodülasyonun hastaların önemli bir bölümünde yüz güldürücü sonuçlar verdiğini biliyoruz. Mevcut nöromodulasyon tekniklerinin maliyetini azaltmaya ve cihazlarla ilgili kısıtlılıkları ortadan kaldırmaya çalışan, yeni ve daha az invaziv nöromodülasyon cihazları geliştirilmekte olduğunu Karl Dietrich Sievert bizlere anlattı. Özellikle dışarıdan şarj edilebilen ve pili 15 yıla kadar dayanabilecek cihazlar umut vaad ediyor gibi görünüyor. Bundan başka tibial sinire paralel olarak implante edilebilen ve dışarıdan giyilebilir bir bandaj ile şarj olabilen yeni nöromülasyon cihazları da geliştirilmiş (örneğin, RENOVA istimtm). Bu yeni cihazların klinik çalışma aşamalarını yakın zamanda tamamlayıp sonuçlarını yayınlayacaklarını umuyoruz. Nokturi Kongremizde kapsamlı bir şekilde işlenen konulardan bir tanesi de nokturiydi. Nokturi toplumda en sık görülen depolama fazı semptomu. Yetişkin kadınların ve erkeklerin sırasıyla %24 ve %20,9 u gece 2 veya daha fazla kez idrara kalkıyor ve bu sıklık yaşla birlikte artıyor (>70 yaşta sıklığı %40) 7. Kongremizde en iyi bildiri ödülünü sonuna kadar hak ederek alan çalışmada (S1, Fatih Özcan ve ark.) ülkemizdeki yetişkin kadınlarda nokturi sıklığı %62,2 İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 11

12 olarak bildirilmiş. Nokturi halk sağlığı açısından da önemli bir problem. Yalnızca uykuyu ve hayat kalitesini bozmakla kalmıyor, tüm sebeplere bağlı mortaliteyi de arttırıyor. Özellikle 65 yaşın üzerindeki hastalarda artan gece idrara kalkma sayısı ile artış gösteren bir mortalite bildirilmiş 8. Nokturi AAM ya da mesane çıkım tıkanıklığı gibi alt üriner sistem işlev bozukluklarına bağlı olabildiği gibi, diğer sistemik hastalıkların (uyku bozuklukları, davranışsal ve metabolik bozukluklar gibi) sonucu olarak da ortaya çıkabiliyor. Kongremizde bir kez daha nokturisi olan hastaların sistemik olarak sorgulanması gerektiği vurgulandı. Bununla ilgili sunulan bir bildiride obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) olan hastalarda nokturi ve AAM semptomlarının sıklığı araştırılmış ve OUAS olanlarda AAM belirtileri, nokturi ve PVR artmış olarak bulunmuş (S7, Yeşim Öner ve ark.). OUAS olan hastalarda, gece apne epizotları sırasında zorlu nefes alma ile oluşan negatif intratorasik basıncın, kalbin kulakçıklarından atrial natriüretik peptit salınımını arttırarak su ve sodyum diürezisine neden olduğu ve bunun gece sürekli pozitif havayolu basıncı tedavisi ile düzeldiğini biliyorduk. Bu çalışmada bildirilen artmış PVR ve AAM belirtilerini başka bir mekanizma ile açıklamak gerekecek. Sonuçta bu kongrede AAM ile ilgili bilgilerimizi güncelledik. Mevcut AAM tedavi seçeneklerimizin kısıtlılıklarını gözden geçirdik ve yeni bir tedavi ajanı olan mirabegron ile tanıştık. Dirençli AAM hastalarında yeni geliştirilmekte olan nöromodulasyon seçeneklerini hakkında fikir edindik. Dr. Sinharip Çitgez in gözünden nörojenik alt üriner sistem işlev bozukluğu Kongre süresince nörojenik alt üriner sistem İşlev bozukluğu hakkında 2 oturum geçekleşti. 7 Ekim Cumartesi günü Adnan Şimşir tarafından Nörojenik Alt Üriner Sistem İşlev Bozukluğunda, Ürodinamik incelemeler Üst Üriner Sistem Bozulmasını Öngörebilir mi? başlıklı bir sunu gerçekleşti. Sunumunun başında üst üriner sistem (ÜÜS) bozulmasında yüksek riskli hastaları; spinal kord yaralanması olanlar (erkekler, lumbosakral yaralanması olanlar, komplet yaralanması olanlar) ve ileri yaş grubu olarak sıraladı. Nörojen hasta grubunda ürodinami yapılmasında dikkat edilmesi gereken durumları; pozisyonun mümkünse ayakta uygulama ile ve abdominal basınç problemlerinden (rektal prolapsusu veya impakte gayta, anal kanal problemleri) olarak belirtti. Detrusor kaçırma anı basıncının (DLPP) hala nörojenik hastalarda ÜÜS hasar riskini predikte etmemizi sağlayan en önemli ürodinamik veri olduğu vurgulandı. Yapılan çalışmalarda 40 cm H2O den büyük değerler ÜÜS için risk faktörü olduğu tespit edilmiştir. Artmış DLPP nin ÜÜS dilatasyonu ile korele olduğu bulunmuşur. Nörojenik detrusör aşırı aktivite - kaçırma anı basıncının 70 cm H2O nin üzerinde hidronefroz ve ÜÜS riskini arttırdığı tespit edilmiştir. 8 Ekim Pazar günü Dr. Bedreddin Seçkin moderatörlüğünde ve panelistler Dr. Lokman İrkılata, Dr. Esat Korgalı ve Dr. Fatih Tarhan tarafından nörojenik alt üriner sistem işlev bozukluğuna yaklaşım hakkında bir güncelleme yapıldı. Dr. İrkılata anatomiyi ve AÜS işlevini özetledi. Ardından nörojenik AÜS işlev bozukluğunu anlattı. Nörolojik etiyolojik nedenleri sıraladı. Özellikle multiple skleroz hastalığında ilk başvurunun ürolojik yakınmalar ile olabileceğini vurguladı. Dr. Seçkin nörojenik AÜS işlev bozukluğu olan hastalarda multidisipliner yaklaşımın gerekliliğini vurguladı. Dr. Tarhan; temiz aralıklı kateterizasyonun takip ve tedavide önemine dikkat çekti. Klinik değerlendirme ve tanı koyma aşamalarını özetledi. Sorgulama formlarının önemine dikkat çekti. Özellikle yaşam kalitesi sorgulamasının çok önem arz ettiğini belirtti. Nörojenik hasta grubunda video ürodinaminin altın standart olduğunu hatırlattı. Dr. Korgalı da tedaviyi özetledi. Myelodisplazi ve SCI lı hastalarda daha proaktif tedavi yapmamız gerektiği vurgulandı. Örneğin botoks ile erken müdahele yapıldığında augmentasyon gereksinimini ortadan kaldırabilme veya erteleyebilmenin mümkün olacağı anlatıldı. Güncelleme salondan büyük beğeni aldı ve oturum sonlandı. Kongrede nörojenik alt üriner sistem işlev bozukluğu ile ilgili oturumlar özetle bu şekilde gerçekleşti. Dr. Lokman İRKILATA 12 İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni

13 Prof. Dr. Sherif Mourad ile Röportaj Röportaj Kontinans Derneği nin düzenlediği 5. İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi kongresine Uluslararası Kontinans Cemiyeti (ICS) genel sekteri Prof Dr. Sherif Mourad da konuşmacı olarak davet edildi. Sherif Mourad Mısır, Kahire deki Ain Shams Üniversitesi nde üroloji profesörü. Uzun yıllardır ICS de inkontinans ile mücadelede uluslararası düzeyde çalışmalar yaptı. Bunlardan en çok dikkat çekenlerinden biri Afrika da vezikovajinal fistüllerin (VVF) tedavisi ile ilgili düzenlediği cerrahi kamplar ve eğitim kursları. Ayrıca Bristol Üroloji Enstitüsü ile birlikte düzenledikleri Orta Doğu Ürodinami kursları ile bölgedeki sağlık çalışanlarının eğitimine önemli katkılar sağladı. Sherif Mourad aynı zamanda Pan-Arap Kontinans Cemiyeti ve Afrika Fistül ve Kontinans Cemiyetlerinin kurucu başkanı. Bana kongre sırasında kendisiyle bir röportaj yapma görevi verilmişti. Bu röportajı İngilizce olarak yaptıktan ve transkriptini Sherif Mourad a onaylattıktan sonra Türkçe ye çevirerek yayınlıyoruz. Bu görevi bana veren organizasyon komitesine ve dergimizin editörü Aydın Yenilmez hocama çok teşekkür ediyorum. Siz Uluslararası Kontinans Cemiyeti nin genel sekreterisiniz. Öncelikle ICS nin misyonu hakkında konuşmak isterim. ICS nin temel amaçları ve teşebbüsleri nelerdir? ICS idrar ve gaita inkontinansı ve pelvik taban işlev bozuklukları olan hastaların yaşam kalitesini arttırmayı amaçlayan bir yardım derneğidir. ICS nin nihai hedefi kontinansa multi-disipliner olarak yaklaşan en güçlü uluslararası dernek olmaktır. ICS 1971 yılında kurulmuştur ve o zamandan bu yana tüm dünya genelinde kontinans üzerine çalışan bir numaralı dernek olmak için çalışmalarını yürütmektedir. ICS bu amacına ulaşabilmek için bir takvim yılı içinde birçok eğitim faaliyetleri ve bilimsel toplantılar düzenlemektedir. Bu aktivitelerden en önemlisi her yıl gerçekleştirdiğimiz uluslararası kongremizdir. ICS kongresi her yıl farklı bir ülkenin farklı bir şehrinde gerçekleşmektedir. ICS kongresini diğer uluslararası bilimsel kongrelerden ayıran en önemli özelliği kontinans konularına multi-disipliner bir yaklaşımla bakmasıdır. Her yıl dünyanın farklı yerlerinden gelen 3000 in üzerinde ürolog, jinekolog, ürojinekolog, hemşire, fizyoterapist ve araştırmacı ICS yıllık kongresine katılır. Yıllık kongreden başka, bu yıl düzenlemeye başlayacağımız bölgesel toplantılar olacak. Bu toplantılardan ilki bu yıl aralık ayında Phoenix, Arizona ABD de gerçekleşecek. ICS bölgesel toplantıları, kariyerlerinin görece olarak erken döneminde olan klinisyenler, pratisyen hemşireler ve diğer yardımcı sağlık personelinden oluşan daha geniş bir katılımcı kitlesine ulaşmayı hedeflemektedir, bunların ICS üyesi olma zorunlulukları yoktur. Bölgesel toplantılarda, araştırma çalışmalarından ziyade, ağırlıklı olarak klinik pratiğe odaklı konular, 2 gün içinde ICS uzmanlarından oluşan bir konuşmacı grubu tarafından anlatılır. İlerleyen zamanlarda yıllık kongre ile bölgesel toplantıları dönüşümlü olarak gerçekleştirmeyi düşünüyoruz. Bölgesel toplantıların ikincisinin de Avrupa da bir şehirde gerçekleştirileceğini söyleyebilirim. Yakın zamanda ICS nin yeni bir dizi okul oluşturma çalışması olduğundan bahsetmiştiniz. Biraz bununla ilgili bilgi verebilir misiniz? Evet, çok yakın zamanda ICS Enstitüsü adı altında bir dizi yeni eğitim faaliyeti başlatıyoruz. ICS Enstitüsü nün dünyanın her yerindeki klinisyenler ve araştırmacılar için yeni bir elektronik öğrenme merkezi olmasını planlıyoruz. Bu merkezde toplam 10 tane okul olacak: Erkek alt üriner sistem semptomu ve üretra, pelvik ağrı, kadın pelvik hastalıkları ve rekonstrüktif cerrahi, ürodinami, nöroüroloji, pediatrik üroloji, hemşirelik, fizyoterapi, translasyonel tıp ve anorektal işlev bozuklukları (daha fazla bilgi için adresine bakılabilir). Tüm elektronik öğrenme malzemeleri ICS web sitesine yüklenecek. Bu yalnızca bir elektronik öğrenme ortamı mı olacak? Elektronik öğrenme ana unsur olabilir ancak yalnızca elektronik ortamda bir öğrenme süreci planlamıyoruz. Her bir okul dünyanın bir ya da birkaç yerinde eğitim merkezleri oluşturacak. Her bir eğitim merkezi kurslar, atölyeler ve uygulamalı eğitimler düzenleyecek. Söylediğim gibi bu okulların temel amacı da bilgi, tecrübe ve eğitimin yaygınlaştırılması olacak. Bu söyledikleriniz dünyanın her yerindeki genç meslektaşlarımız için çok güzel haberler. Örneğin Türkiye de çalışmakta olan bir ürolog bu saydığınız konulardan biri hakkındaki bilgi ve becerilerini arttırmak isterse, bu okullardan nasıl faydalanabilir? Bunlara katılabilmek için bazı kriterler var mı? İsteyen herkes bu okullar tarafından düzenlenen online ya da uygulamalı eğitimlere katılmak için başvuruda bulunabilir. Tek yapmanız gereken ICS web sitesindeki güncellemeleri takip etmek ve duyurular yapıldığı zaman ilgili okullara olan ilginizi belirtmek. Tüm bilgiler web sitesinde bulunabilir ve ayrıca kursu düzenleyen kişilerle de doğrudan temasa geçilebilir. Çalışma gruplarından birine katılmak için ICS üyesi olmanız gerekse de kursiyer olarak katılanların ICS üyesi olma zorunlulukları yok. Ürologlar, jinekologlar, kolorektal cerrahlar katılabileceği gibi hemşireler ve fizyoterapistler de bu kurslara katılabilirler. Benim 2012 yılında Luxor, Mısır da ICS tarafından düzenlenen bir kurs/ atölye çalışmasına katılma şansım olmuştu, hatta sizin düzenlediğiniz ICS vezikovajinal fistül kursu bu. O zaman asistanlığımı yeni bitirmiştim ve Glasgow daki ICS kongresinde katıldığım bir oturumda duymuştum bu kursun varlığını. Konuyla ilgilenen tüm genç meslektaşlarıma, ICS nin vezikovajinal fistül kursuna katılmalarını şiddetle tavsiye etmek isterim. Tek yaptığım ICS web sitesinden verilen bilgileri takip ederek kursa başvurmak olmuştu. Sonrasında kurs kısmen de ICS tarafından finanse edilmişti, ben yalnızca konaklama ücretini ödemiştim. Siz bu vezikovajinal fistül atölyelerini İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 13

14 Röportaj uzun zamandır düzenliyorsunuz, biraz da bundan bahsedebilir misiniz? VVF ler gelişmekte olan ülkelerde daha çok doğumsal travmalara bağlı olarak gelişiyor ve maalesef bu ülkelerde idrar kaçırmanın önemli bir nedenini oluşturuyor. VVF atölye çalışmaları ICS in VVF komitesi tarafından organize edilmektedir. Biz bu kursu Afrika ve Asya daki birçok ülkede gerçekleştirdik. Bu kursları iki nedenle gerçekleştiriyoruz: VVF hastalarına yardım etmek ve dünyanın birçok yerindeki doktorları eğitmek. Uluslararası doktorları ve yerel doktorları eğitmeliyiz ki bu misyonu bizim bıraktığımız yerden devam ettirebilsinler. Bu kursları düzenlemeye devam edeceğiz ve bununla ilgili daha fazla bilgiye yine ICS web sitesinden ulaşılabilir. Siz ayrıca meşhur Bristol Üroloji Enstitüsü ile birlikte Orta Doğu Ürodinami Kursları nı düzenliyorsunuz. Evet bu kursları düzenlemeye 2004 yılında başladık. Bristol ekibi kendi düzenledikleri Bristol Ürodinami Kurslarını daha da yaygınlaştırmak, özellikle de Orta Doğu da yaygınlaştırmak istediler ve bana da bölgesel direktör olmayı teklif ettiler. Ben de bunun bölgedeki yerel doktorların ve diğer sağlık çalışanlarının ürodinami konusundaki eğitimlerine katkıda bulunmak için çok iyi bir fırsat olacağını düşünerek kabul ettim. Bu kurslar sayesinde katılımcılar İngiltere ye seyahat etmek zorunda kalmadan tamamen aynı ekipten kurs alıp sonunda da tamamen aynı sertifikaya sahip olabiliyorlar. Yani aslında kursiyerler yerine eğitimciler bölgeye seyahat etmiş oluyor ve tüm kurs malzemeleri, kitaplar, dersler hepsi İngiltere dekinin bire bir aynısı. Bölgede çalışmakta olan sağlık çalışanları açısından bakıldığında bu çok önemli bir kazanım bence. Bu kursları toplam 25 kez düzenledik. Birçoğu Orta Doğu ülkelerinde oldu ama ayrıca Yunanistan ve Hindistan da da gerçekleştirdik. Ben bu kursların başarısından çok memnun oldum. Özellikle de Orta Doğu da düzenlenenlere her zaman çok yoğun ilgi oldu. Bu hafta sizi 5. Ulusal İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi nden misafir etmekten çok büyük bir mutluluk ve onur duyuyoruz. Umarım Antalya da güzel zaman geçiriyorsunuzdur. Biliyorum ki siz daha önce de birkaç kez Türkiye ye geldiniz, çok da fazla seyahat ediyorsunuz. Şunu sormak istiyorum, Türkiye deki üroloji pratiğinin düzeyini nasıl buluyorsunuz? ICS organizasyonunun Türk meslektaşlarından beklentileri nelerdir? Aradaki işbirliğini arttırmak ve daha da güçlendirmek için neler yapabiliriz? Evet, misafirperverliğiniz için teşekkür ederim. Ben Türkiye deki ve bu kongredeki bilimsel düzeyi oldukça iyi buluyorum. Şunu söylemeliyim ki özellikle bu toplantı çok iyi organize edilmiş. Benim gördüğüm kadarıyla Türk meslektaşlarımızın ICS ye katılımı giderek artıyor. Özellikle son beş yılda Kontinans Derneği nin kaydettiği ilerlemeleri gözlemlemek de beni çok mutlu ediyor. Gördüğüm kadarıyla giderek daha modern, bilimsel ve teknolojik düzeyi daha yüksek ve olgunlaşmış bir hale geliyor. Ayrıca katılım da etkileyici düzeyde. Türk meslektaşlarıma şunu önerebilirim, uluslar arası tıbbi ve bilimsel topluluklarla daha fazla etkileşim içinde olsunlar. Çünkü tek başına yerel bilimsel ya da klinik ortamlarla yetinemezsiniz, uluslararası topluluklarla bilgi ve tecrübe alış verişi yapmak zorundasınız. Özellikle de daha genç yaşlarda, yurtdışında fellowship yapmak çok çok önemli. Ben tüm genç meslektaşlarımı yurt dışı tecrübesi edinmeleri ve değişim programlarına katılmaları konusunda teşvik etmek istiyorum. Bu onların bakış açılarını, zihinsel yapılarını kesinlikle değiştirecek ve onlara yeni ufuklar açacaktır. Bu kongrede prostatektomi sonrası idrar kaçırma ile ilgili bir ICS Add-on kursu gerçekleştirdik ve buna yoğun bir katılım oldu. Evet ICS add-on Kursları bizim yıl boyunca gerçekleştirdiğimiz bir çok eğitimsel aktividen biri. Bu Add-on kurslarını birçok ülkede, Amerika da, Avrupa da ve Orta Doğu da gerçekleştiriyoruz. ICS uzmanlarımız bilgi ve tecrübeyi yaygınlaştırmak için çeşitli bölgelere seyahat ediyorlar. En son ICS kongresi Floransa da gerçekleştirildi. Ben ona katılamadım ama eminim ki her zamanki gibi başarılı bir toplantı olmuştur. Evet en son ICS kongremiz devasa bir başarıydı. Bu yıl 2800 katılımcı ile şimdiye kadar olan en yüksek katılımcı sayısına ulaştık ve ayrıca 3300 üye ile tüm zamanların en yüksek üye sayısına ulaştık. Floransa daki toplantıda Kontinans Derneği de ulusal bir oturum düzenledi. Bizim için tarihsel ve çok gurur verici bir olaydı. Siz Kontinans Derneği tarafından düzenlenen oturumu nasıl buldunuz? Bundan sonra daha da iyileştirebileceğimiz noktalar neler olabilir? Evet, Türk meslektaşlarımızı ICS toplantılarında görmekten her zaman mutluluk duyuyoruz. Bu yıl ICS bilimsel komitesi ile yaptığımız bir toplantıda ulusal derneklerin ulusal oturumlar düzenlemelerini önermiştim. Daha sonra ulusal derneklere davetler gönderdik ve Kontinans Derneği de bir oturum düzenlemek üzere bu davetimizi kabul etti. Kontinans Derneği nin düzenlediği oturum güzeldi ve oturumda birçok A sınıfı konuşmacı vardı. Biliyorum ki bu oturuma katılım oldukça yoğundu. Biz Türk meslektaşlarımızın gösterdiği performanstan memnun kaldık. Umarım ki gelecek yıl da böyle bir oturum düzenlerler. Türk meslektaşlarımız ICS de önemli bir grubu oluşturuyorlar. Ben umarım ki giderek daha fazla sayıda Türk meslektaşımız ICS e katılır çünkü Türkiye deki biimsel ve klinik düzey oldukça yüksek. Ben tüm ürologları, jinekologları ve işeme ve dışkılama işlev bozukluklarıyla ilgilenen tüm diğer uzmanları ICS ye üye olmaya davet ediyorum. İnanıyorum ki Türklerin ICS de artan temsiliyet gücü ile birlikte Kontinans Derneği sonunda ICS yıllık kongresini birgün Türkiye de düzenleyebilecektir. Evet, biz buna 2012 yılında baya yaklaşmıştık. Istanbul ICS 2016 için finale kalan iki şehirden birisiydi ancak üyelerin oylaması sonucu Tokyo kazanmıştı. Evet, çalışmaya devam. Bizlere zaman ayırdığınız çok teşekkür ederim. Dr. Naşide MANGIR 14 İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni

15 (ICS) 2017 İzlenimleri International Continence Society (ICS) 2017 izlenimleri International Continence Society (ICS) 2017 toplantısı bu yıl Floransa da Eylül 2017 tarihleri arasında gerçekleştirildi 2700 den fazla delege katılımı ile gerçekleştirildi. Bilimsel programı oldukça yoğun olduğu bu kongrede 30 un üstünde workshop, 4 state of art lecture, 9 yuvarlak masa toplantısı, ICS komite toplantıları ve de 39 oturumda da bir çok konuda tüm dünyadan katılımcıların bilimsel verilerini sunarak tartıştıkları sözlü sunu ve video sunumu oturumları gerçekleştirildi. Bu ICS birçok ilke ev sahipliği yaptı bu ilklerden biri canlı cerrahi oturumu idi bu oturumda Andrea Minervini tarafından canlı robotik sakrokolpopeksi operasyonu yapıldı. Türk Kontinans Derneği olarak bizim için ve Türk Ürolojisi için önemli bir gurur kaynağı olacak olan Türk Kontinans Derneği Toplantısı da ilk kez bu ICS kongresinde yapıldı. Tufan Tarcan, Oktay Demirkesen, Francisco Cruz, Ali Ergen, Cüneyd Özkürkçügil, İlker Şen, Adnan Şimşir, Bedreddin Seçkin, Sender Hershchorn, Bülent Çetinel, Gökhan Temeltaş, Ömer Gülpınar, Mehmet Ceyhun Özyurt, Mustafa Levent Emir, Dırk De Ridder in görev aldığı ve Stress Tipte İdrar Kaçırma ve Pelvik Organ Prolapsusunda Güncelleme ile Aşırı Aktif Mesane ve Nöroüroloji Konusunda Güncelleme adlı 2 oturumdan oluşan bu toplantı oldukça ilgi topladı. Floransa nın tarihi atmosferinde çeşitli İtalyan lezzetlerini de tatma imkanı bulan katılımcılar gerek bilimsel gerek sosyal açıdan oldukça doyurucu bir kongre geçirdiler. Dr. Esat KORGALI İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Bülteni 15

16