Yeni kılavuzlar tedavide neyi değiştirdi? Tedavi ve Tedaviye Yanıt

Transkript

1 2.PAH Okulu 2 4 Ekim 15 Kuşadası Ramada Resort Yeni kılavuzlar tedavide neyi değiştirdi? Tedavi ve Tedaviye Yanıt Dr Meral Kayıkçıoğlu Ege Ü.T.F. Kardiyoloji AD meral.kayikcioglu@gmail.com

2 Kaçıncı kez? İlk sunum: 2005 Ekim, Antalya Oturm bşk: Lale T, Konuşmacılar Meral K, Vedat S.

3

4 Tedaviden beklentimiz Gerçek hayat

5 PAH tedavi stratejisi 3 basamakta incelenebilir İlk adım başlangıç yaklaşımı, genel önlemleri (fiziksel aktivite ve gözetim altında rehabilitasyon, gebelik, doğum kontrolü ve menopoz sonrası hormon tedavisi, elektif cerrahi, enfeksiyondan korunma, psikososyal destek, tedavi uyumu, genetik danışmanlık ve seyahat), destek tedavisini (oral antikoagülanlar, diüretikler, O 2, digoksin), PH merkezlerine sevki ve kronik KKB tedavisi endikasyonu için vazoreaktivite testini içerir. İkinci adım vazorektif hastalarda yüksek doz KKB tedavisini, vazoreaktif olmayan hastalarda prognostik riske, öneri seviyesine ve kanıt düzeyine göre spesifik PAH tedavisini içerir. Üçüncü adım başlangıç tedavisine cevaba göre belirlenir, onaylanmış ilaçların kombinasyonları ve akciğer nakli önerilmektedir.

6 1 2 3

7 Tavsiye Sevk merkezlerinde çoklu disiplinli bir profesyonel ekiple (kardiyoloji ve göğüs hastalıkları uzmanları, uzman klinik hemşiresi, radyolog, psikolojik ve sosyal danışmanlık desteği, telefonla başvuruya yanıtların gereken yeterlilikte olması) hizmet sunulması tavsiye edilir Sevk merkezlerinin diğer hizmetelerle (örn. BDH, aile planlaması, PEA, akciğer transplantasyonu, erişkin konjenital kalp hastalığ) doğrudan bağlantısının ve hızlı sevk modellerinin olması tavsiye edilmektedir Bir sevk merkezinin en az 50 PAH ya da KTEPH hastasını izlemesi ve merkezin ayda en az 2 PAH ya da KTEPH i bulunduğu belgelenmiş yeni hastayı kabul etmesi göz önünde bulundurulmalıdır. Bir sevk merkezinin yılda İPAH, KPAH veya ilaçnedenli-pah hastalarına en az 20 vazoreaktivite testi yapması göz önünde bulundurulmalıdır Sevk merkezlerinin PAH a yönelik faz-ii ve faz-iii klinik çalışmaları kapsayan ortak klinik araştırmalara katılması göz önünde bulundurulmalıdır Sınıf a I I IIa IIa IIa Düzey b C C C C C

8 Ayrıntılı PAH merkezi kavramı

9

10 1. Genel önlemlere ilişkin öneriler Öneriler Pah hastalarında Sınıf a Düzey b Gebelikten kaçınılması önerilir I C İnfluenza ve pnömokok enfeksiyonlarına karşı aşılanma önerilir I C Kay nak c 160, 161 Psikososyal destek verilmesi önerilir I C 168 Tıbbi tedavi altında fizik kondisyon bzk ise durumlarında gözetim altında egzersiz eğitimi düşünülmelidir. DSÖ-FS III ve IV hastalarda ve arteriyel kan O 2 basıncı sürekli biçimde <8 kpa (60 mmhg) olanlarda uçuş sırasında O 2 uygulanması düşünülmelidir Elektif cerrahide, genel anestezi yerine epidural anestezi tercih edilmelidir PAH hastalarında sıkıntı verici semptomlara neden olan aşırı fiziksel aktivite önerilmemektedir IIa IIa IIa III B C C C 153, 157 Geri adım IA dan *** Sosyal izolasyon (!) Hasta ve ailesinin, hasta destek gruplarına katılmaya teşvik edilmesi, hastalıkla baş etme, özgüven ve geleceğe bakış açılarından yararlı katkılar sağlayabilir.

11 Rehabilitasyon ve Egzersiz Eğitimi 2009 ESC PHT kılavuzu: Semptomları sınırında aktif olmaya teşvik edilmeli. Sıkıntı yaratan aşırı fizik egzersizden kaçınılmalı. Fiziksel olarak kondisyon kaybı varsa denetimli egzersiz rehabilitasyonu önerilebilir. tek RKÇ Exercise and Respiratory Training Improve Exercise Capacity and Quality of Life in Patients With Severe Chronic Pulmonary Hypertension Mereles et al. Circulation, 2006

12 2013 NICE kılavuzu: Denetimli egzersiz rehabilitasyon uygulanması (1A) Dayanaklar (RKÇ) - Benefits of intensive treadmill exercise training on cardiorespiratory function and quality of life in patients with PH. Chan L, et al. Chest Effect of aerobic exercise training on fatigue and physical activity in patients with PAH. Weinstein AA, et al. Respir Med 2013

13 Destek tedavisine ilişkin öneriler Öneriler Sınıf a Düzey b Ref. c SağV yetersizliği ve sıvı tutulması bulguları olan PAH hastalarında diüretik tedavisi önerilmektedir I C 178 Arteriyel kan O 2 basıncı sürekli <8 kpa (60 mmhg) olan PAH hastalarında kesintisiz uzun süreli O 2 tedavisi I C 179 önerilmektedir. d İPAH, HPAH ve anoreksijen kullanımına bağlı PAH hastalarında oral antikoagülan tedavisi düşünülebilir PAH hastalarında, anemi ve/veya demir durumunun düzeltmesi düşünülebilir IIb C 184 IIb C 84,171, 175 Geri 177 adım II a dan ACE-İ, ARB antagonistleri, beta-blokerler ve ivabradin kullanımı, eşlik eden hastalıklar (yani, hipertansiyon, KAH veya sol kalp yetmezliği) gerektirmedikçe PAH hastalarında önerilmemektedir III C

14 İPAH, HPAH, ilaca bağlı-pah

15 Akut vazoreaktivite testine yanıt veren hastalarda KKB tedavisi için Öneriler öneriler Sınıf a Düzey b Ref. c Akut vazoreaktivite testine yanıt veren İPAH, HPAH ve ilacabağlı-pah hastalarında yüksek KKB dozları önerilmektedir Yüksek KKB dozlarıyla tedavi edilen bu hastalarda 3-4 aylık tedavi sonrasında (SKK dahil) tam değerlendirmeyle yakın izlem önerilmektedir Belirgin hemodinamik iyileşmesi (normalleşmeye yakın) olan DSÖ-FS I veya II deki İPAH, HPAH ve ilaca bağlı-pah hastalarında yüksek KKB dozlarına devam edilmelidir. DSÖ-FS III-IV de ya da yüksek KKB dozları sonrasında belirgin hemodinamik iyileşmesi (normalleşmeye yakın) olmayan hastalarda, özgül PAH tedavisine başlanması önerilmektedir I C 84,85 I C 84,85 I C 84,85 I C 84,85 Diğer endikasyonlar (örn. Raynaud fenomeni) için standart dozların reçetelenmesi haricinde, vazoreaktivite testi olmayan hastalarda veya yanıt vermeyenlerde, yüksek KKB ilaç dozları endike değildir. III C Başlangıç dozu (mg) Maks günlük doz (mg) Nifedipine Dilitazem Amlodipine

16 PAH Risk Değerlendirmesi Sağ ventrikülün durumu

17 PAH Risk Değerlendirmesi 2015 Prognoz değişkeni (1 yıllık beklenen mortalite) Sağ kalp yetm klinik bulguları Düşük risk <%5 Orta risk %5-10 Yüksek risk >%10 Yok Yok Var Semptomların ilerleyişi Yok Yavaş Hızlı Senkop Yok Nadiren Sık WHO FS I,II III IV 6DYM >440 m m <165 m Kardiyopulmoner egzersiz testi NT-proBNP plazma seviyeleri Tepe VO 2 >15 ml/dk/kg (bekln. >%65) VE/VCO 2 eğim <36 BNP <50 ng/l NT-proBNP <300 ng/ml Tepe VO ml/dk/kg (bekln. %35-65) VE/VCO 2 eğim BNP ng/l NT-proBNP ng/ml Tepe VO 2 <11 ml/dk/kg (bekln. <%35) VE/VCO 2 eğim 45 BNP <300 ng/l NT-proBNP >1400 ng/ml Görüntüleme (Eko, MR) SağA alanı <18 cm 2 Perikard effüzyonu yok SağA alanı cm 2 Perikard effüzyonu yok veya az SağA alanı >26 cm 2 Perikard effüzyonu var Hemodinami SağAB <8 mmhg Kİ 2.5 l/dk/m 2 SvO 2 >%65 SağAB 8-14 mmhg Kİ l/dk/m 2 SvO 2 %60-65 SağAB >14 mmhg Kİ <2.0 l/dk/m 2 SvO 2 <%60

18 Tavsiyeler PAH da hastalığın ağırlık derecesinin, klinik değerlendirme, egzersiz testleri, biyokimyasal göstergeler ve ekokardiyografik ve hemodinamik değerlendirme sonuçlarına dayanan bir veri grubu ışığında değerlendirilmesi tavsiye edilmektedir Stabil hastalarda, düzenli aralıklarla 3-6 ayda bir izleme değerlendirmeleri Prognoz yapılması değişkeni I C 98 tavsiye edilmektedir Düşük (Tablo risk 14) Orta risk Yüksek PAH da düşük risk profilinin sağlanması /korunmasının yeterli tedavi I C 96 risk (1 yıllık beklenen <%5 %5-10 >%10 mortalite) yanıtı olarak kabul edilmesi tavsiye edilmektedir 99 Sağ kalp Çoğu yetm PAH klinik hastasında orta düzeyde Yok bir risk profili sağlanması/bu Yok IIa C 96 Var bulguları profilin korunması yetersiz tedavi yanıtı sayılmalıdır 99 Semptomların ilerleyişi Yok Yavaş Hızlı Senkop Yok Nadiren Sık WHO FS I,II III IV 6DYM >440 m m <165 m Kardiyopulmoner egzersiz testi NT-proBNP plazma seviyeleri Tepe VO 2 >15 ml/dk/kg (bekln. >%65) VE/VCO 2 eğim <36 BNP <50 ng/l NT-proBNP <300 ng/ml Tepe VO ml/dk/kg (bekln. %35-65) VE/VCO 2 eğim BNP ng/l NT-proBNP ng/ml Sını f a I Düz ey b C Ref. c 96,9 7, 99 Tepe VO 2 <11 ml/dk/kg (bekln. <%35) VE/VCO 2 eğim 45 BNP <300 ng/l NT-proBNP >1400 ng/ml Görüntüleme (Eko, MR) SağA alanı <18 cm 2 Perikard effüzyonu yok SağA alanı cm 2 Perikard effüzyonu yok veya az SağA alanı >26 cm 2 Perikard effüzyonu var Hemodinami SağAB <8 mmhg Kİ 2.5 l/dk/m 2 SvO 2 >%65 SağAB 8-14 mmhg Kİ l/dk/m 2 SvO 2 %60-65 SağAB >14 mmhg Kİ <2.0 l/dk/m 2 SvO 2 <%60

19 PAH İzlem Önerileri 2015 Değerlendirme ve WHO FS Başlangıç 3-6 ayda bir 6-12 ayda bir Tedavi değişikliği sonrası 3-6 ay Klinik kötüleşme durumunda EKG DYT/ Borg dispne skoru Hemogram, INR, kreatinin, Na, Kardiyopulmoner K, AST/ALT (ERA egzersiz alan) testi bilirubin TSH, troponin, ve BNP EKO ürik asit, Fe, FeBK, ve diğer Temel laboratuvar İleri laboratuvar Kan gazı SKK

20 Tavsiyeler Sınıf a Düzey b Ref. c Hastalığın ağırlık derecesinin, klinik değerlendirme, egzersiz testleri, biyokimyasal göstergeler ve eko ve hemodinamik değerlendirme sonuçlarına dayanan bir veri grubu ışığında değerlendirilmesi tavsiye edilmektedir I C 96,97, 99 Stabil hastalarda, düzenli aralıklarla 3-6 ayda bir izleme değerlendirmeleri yapılması tavsiye edilmektedir PAH hastalarında düşük risk profilinin sağlanması /korunmasının yeterli tedavi yanıtı olarak kabul edilmesi tavsiye edilmektedir Çoğu PAH hastasında orta düzeyde bir risk profili sağlanması/bu profilin korunması yetersiz tedavi yanıtı sayılmalıdır I C 98 I C IIa C 96 99

21 Atriyal balon septostomi (IIa-C) Amaç: R L şantla sağ boşluklarda dekompresyon, SolV preload ve debiyi, ilave etkiler: sistemik O2 transportu (arterial O2 desaturasyonuna rağmen), semp akt End: FS III-IV/senkop Önerilen teknik: graded balon dilatayonu Son dönem hastalarda uygun değil, bazal SağA basıncı >20 mm Hg ve Sat O2 <%85 (oda havasında istirahat) Palyatif tedavi, transplanta köprü olabilir Sağkalım üzerine etkisi???

22 Sınıf-Seviye Ölçüm/tedavi WHO-FS II WHO-FS III WHO-FS IV Başka nedeni bağlı olsun olmasın PH hastasında Nb>100/dk ve SKB<90 mmhg, idrar çıkışı azalmış, laktat artmış ise YB a yatış önerilir I C Erken dönemde AC tx - - I C I C Maksimal tedaviye rağmen yetm varsa BAS - - IIb C IIb C

23 Vazodilatatör İlaçlara Eklenen Yeni Açıklamalar ERA Ambrisentan (ER-A) 1 pilot, 2 RKÇ (+), Semptom, efor kap, hemodinamik, KKGS üzerine etkisi ipah, BDH-PAH, HIV-PAH Anormal KCFT insidansı: %0.8-3 arasında değişmektedir. ABD de aylık KCFT takibi zorunlu kılınmamaktadır. Bosentan (ER-A ve B) PAH (idiop, ilişkili PAH, Eisenmenger) 6 RKÇ Efor kap, FS, hemodinamik, EKO, KKGS üzerine etkisi Anormal KCFT insidansı %10 (doza bağlı ve geri dönüşümlü) Her ay KCFT yapılmalıdır. Anti-agregan Anti-proliferatif PO Volibris (GSK) Tracleer (Actelion) Diamond (A. İbrahim) Zepahex (Sanofi) Tractan (Pharmactive) Macicentan Bileşik sonlanım noktası olan morbidite-mortaliteyi ve egzersiz kapasitesini PAH hastalarında iyileştirmiştir. Karaciğer toksisitesi gösterilmemiştir, 10 mg alan hastaların %4,3 ünde hb 8 g/dl olarak gözlenmiştir. PO Opsumit (Actelion)

24 NO yolağı Soluble guanilat siklaz stimülatörü Riociguat NO guanilat siklaz PD 5 GTP cgmp GMP PD5 inh sildenafil, tadalafil, vardenafil vazodilatasyon

25 İlaçlara Eklenen Yeni Açıklamalar 5-PDE inhibitörleri- guanilat siklaz stimulatörleri Sildenafil 6 RKÇ (+), Semptom, efor kap, hemodinamik, KKGS (ekleme) üzerine etkisi Yan etki açısından oldukça iyi. (3x20 mg) PO Revatio (Pfizer) Tadalafil Tek doz (20-40 mg), Yan etki benzer RKÇ (%53 ü add on) Efor kap, semptom, hemodinamik, KKGS (maks dozda) üzerine etkisi Verdanafil 2x 5 mg, Yan etki benzer RKÇ da yeni hastada Efor kap, hemodinamik, KKGS üzerine etkisi PO Departon (A.İbrahim) Riosiguat 2x 1, Yan etki ht, senkop (%4) 2 RKÇ da PAH, KTEPH Efor kap, hemodinamik, FS, KKGS üzerine etkisi Adempas (Bayer Schering)

26 İlaçlara Eklenen Yeni Açıklamalar prostasiklin ve analogları Vazodilatasyon Anti-hipertrofik Anti-fibrotik Anti-inflamatuar Beraprost Oral, Kısa dönem efor kap düzelme, uzun dönem hemodinamik etkisi yok Epoprostenol Yarı ömrü: 3-5 dk, Sürekli inf Oda ısında 8 saat stabil ( ısıya dayanıklı formu 12 saat) FS III-IV de tek sonlanım- mortaliteyi azaltmış tek ajan Doz: 2-4 ng/kg/dk (maks: ng/kg/dk) Rebound İloprost IV/PO/Aeresol Günde 6-9 kez, 2,5-5ɥg/inh (ort 30ɥg/gün) İnh form PAH ve KTEPH de efor kap ve semp düelme ɥrkç da yeni hastada Efor kap, hemodinamik, KKGS üzerine etkisi Trepostinil IV, SC 1-2ng/kg (başlama dozu), ng/kg (maks doz) RKÇ de çalışmayı bırakan hasta sayısı fazla, 23 e 8hasta (!), 20 m-12 m artış mesafede

27 İlaçlara Eklenen Yeni Açıklamalar prostasiklin ve analogları -devam Selexipag GRIPHON: PAH hastalarında Prostasiklin IP reseptör agonisti etkisinin gösterildiği faz 3 çalışma Oral, selektif,

28 Ölçü / Tedavi Sınıf a -Düzey b Ref. c WHO- FS II WHO- FS III WHO- FS IV Kalsiyum kanal blokerleri I C d I C d ,85 Endotelin reseptör antagonistleri Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri Guanilat siklaz stimilatörleri Ambrisentan I A I A IIb C 194 Bosentan I A I A IIb C Masitentan e I B I B IIb C 201 Sildenafil I A I A IIb C Tadalafil I B I B IIb C 211 Verdanafil g IIb B IIb B IIb C 212 Riosiguat I B I B IIb C 214 Prostasiklin analogları Epoprostenol İV - - I A I A İloprost İnhale - - I B IIb C İV - - IIa C IIb C 232 Treprostinil Subkutan - - I B IIb C 233 İnhale g -- - I B IIb C 237 İV - - IIa C 234 oral g - - IIa B Beraprost - _ IIa B IP reseptör agonisti Selexipag (oral) g I B I B

29

30 Komplikasyonların tedavisi Aritmi PAH da VT /VF nadir (%8) SVT yıllık insidans: %2.8 Aflut, AF sık (persistan AF de 2 yıllık mortalite %80) Amiodaron Hemoptizi Prevelans %1-6 Mortalitesi yüksek Bronşial arter embolizasyon tedavisi Mekanik komplikasyonlar PA dilatasyonu, anev, Yırtılması, diseksiyon, Bası (LMC, pulm v, ana bronş ve rekürren laringeal sinire) Semptomlar: anjina, dispne, lokal Ac ödemi, AKÖ Kontrastlı- HRCT

31

32 end of life care ve etik sorunlar????? DNR???

33

34 Sonuç

35 TEŞEKKÜRLER

36

37 NICE de klinik izlemde kullanılabilecek parametreler Değişken Bazalde değeri İzlemde değeri Efor toleransı: Fonksiyonel sınıf (FS) 6dk YM Pik VO 2 Hemodinamik: SağA basıncı Ort PAB PVD Kardiyak debi/ indeks «Mixed venous oxygen saturation» (SvO 2 ) EKO: TAPSE SağV strain SağA alanı Perikard Eff Çoğul parametre kullanımı gerekli McLaughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D73-81.de n alınmıştır

38 NICE de klinik izlemde kullanılabilecek parametreler Değişken Bazalde değeri İzlemde değeri Biyobelirteçler: BNP/NT-proBNP Troponin Ürik asit CRP PaCO 2 MRG: Atım hacmi indeksi SağV diyastol sonu hacim indeksi SolV diyastol sonu hacmi SağV EF SağV FAD Çoğul parametre kullanımı gerekli McLaughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D73-81.de n alınmıştır

39 Hangisi daha değerli: Bazal mi? İzlem parametreleri mi? NYHA-FS Nt-pro BNP (1800ng/l) KI > 2,5lt/dk/m 2 SvO 2 >%65 Nickel N, Eur Respir J 2012;39: Bazal hastalığın ciddiyeti İzlem Tedaviye yanıtı (***)

40 Soru tedavide ne yapalım? Yeni tanı ipah, 30 y K, bosentan ve coumadin, Tedavi öncesi 3.ay FS III III 6dkYM (m) NT-pro BNP (ng/ml) TAPSE (mm) A) Tedaviye aynen devam edilmeli B) Kombinasyona geçilmeli

41

42 Ajan Yol Yarı ömrü Doz aralığı Artış süre Epo İV 3 dk 2-12 ng/kg/dk Adenozin İV 5-10 sn ug/kg/dk 2 ng/kg/dk 10 dk 50 ug/kg/dk 2dk NO İnhale sn ppm - 5 dk ilaç Başlangıç dozu (mg) Maks gunluk doz (mg) Nifedipine Dilitazem Amlodipine Olumlu yanıt verenlerin oranı ~%10