HEMŞİRELİK SÜRECİ HASTA TANIMLAMA FORMU

Transkript

1 ADI SOYADI: BÖLÜMÜ: HEMŞİRELİK SÜRECİ HASTA TANIMLAMA FORMU YAŞ/CİNSİYET: ODA NO: Yayın Tarihi Dokümantasyon No SHB.FR.0 Revizyon Tarihi.0.07 Revizyon No 0 DOSYA/BİLGİSAYAR NO: YATIŞ TARİHİ/SAATİ: TANI/TEŞHİS/HASTALIK KODU: HASTANIN YAKINMASI: MESLEĞİ: GELDİĞİ YER HASTANEYE GELİŞ ŞEKLİ BİLİNÇ DURUMU DAHA ÖNCE HASTANEYE YATTI MI? Ev Yoğun Bakım Acil Yürüyerek Sedye Tekerlekli Sandalye Açık Konfüze Kapalı EĞİTİM DURUMU: ÇOCUK SAYISI: MEDENİ DURUMU: HASTA YAKINI AD-SOYAD: YAKINLIK DERECESİ: TEL NO: HASTANEYE YATIŞ Tetkik NEDENİ Medikal Cerrahi Rehabilitasyon FİZİKSEL Bağımlı GEREKSİNİMLERİNİ Yarı Bağımlı KARŞILAMA Bağımsız DURUMU KULLANDIĞI Diş PROTEZLER Gözlük Lens İşitme cihazı DAHA ÖNCE AMELİYAT OLDU Evet..(tarih). MU?..(tarih).....(tarih).....(tarih)... Evet.. KRONİK DM KBY CA HASTALIKLAR HT KKY KOAH AİLESEL Var Kurabiliyor HASTALIKLAR Kuramıyor MOBİLİZASYON Mobil İLETİŞİM Görme Problemi Destekli Mobil Konuşma Problemi İmmobil İşitme Problemi KAN GRUBU: ALIŞKANLIKLAR: DAHA ÖNCE KAN Yapıldı Yapılmadı Sigara..adet/gün Alkol.sıklık/miktar TRANSFÜZYONU Madde... Bırakma tarihi.. KAN Gelişti Gelişmedi TRANSFÜZYONUNDA SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇLAR(Adı/Dozu): REAKSİYON DIŞKILAMA ALIŞKANLIKLARI: Sıklık. Görünüm Normal Değişiklik var UYKU DÜZENİ: Düzenli Uykusuzluk ALERJİLERİ: Uyumada zorluk Sedatif ilaç alımı İlaç. Flaster Gıda BOY: KİLO: HBS: Negatif Pozitif HCV: Negatif Pozitif

2 KARDİYOVASKÜLER BAŞ VE YÜZ BÖLGESİ ÜRİNER GENİTAL NÖROLOJİK KAS-İSKELET BESLENME DERİ GİS SOLUNUM EMOSYONEL Eritem Peteşi Scar Ülserasyon Ekimoz Laserasyon Döküntü Kaşıntı Sarılık Soğuk Sıcak Soluk Siyanoz Terli Yanık...(derece).(yüzde) Açık yara..(yeri) SİSTEM TANILAMASI Bulantı Kusma Yutma güçlüğü Hazımsızlık Reflü Distansiyon Diyare.(günde) (kez) Konstipasyon.(günde) (kez) İnkontinans Melena Hematemez Kolostomi Hemoroid Öksürme Hırıltı Solunum güçlüğü Yüzeyel solunum Dispne Apne Ortopne Takipne Bradipne Balgam Hemoptizi Trakeostomi Entübe Solunum desteği Sakin Depresif Heyecanlı Anksiyöz Huzursuz Kızgın Endişeli Ağlıyor Tedaviyi reddetme Tedaviye uyumda zorluk Baş dönmesi Baş ağrısı Halsizlik Nöbet Paralizi Oryante Bilinçsiz Koma Laterjik Hemiplejik Pareplejik Konuşma güçlüğü El-ayak uyuşukluğu Hareket kısıtlığı Artrit Kemik deformitesi Tremor Fraktür Kontraktür İştahsız Normal diyet Diyabetik diyet Hipertansif diyet Diyete uyumsuz Yardımla beslenebiliyor NG ile beslenebiliyor Kendi kendine beslenebiliyor Kilo kaybı Obezite Senkop Bradikardi Taşikardi Aritmi Filiform nabız Hipertansiyon Hipotansiyon Göğüs ağrısı Çarpıntı Varis Pretibial ödem Pace-maker Tromboflebit AĞIZ: Lezyon Kötü hijyen Diş çürüğü KULAK: İşitme Kaybı Kanama Akıntı GÖZ: Görme bozukluğu Kızarıklık Akıntı Pitozis BAŞ: Kötü hijyen Travma Alopesi Sık idrar Dizüri Anüri Oligüri Poliüri Pollaküri Enürezis İdrar retansiyonu İnkontinans Nefrostomi Katater Diyaliz Hematüri Gebelik şüphesi Emzirme Vajinal kanama Vajinal akıntı Genital kaşıntı Erektil disfonksiyon Düşük Gebelik sayısı Küretaj AĞRI TANILAMA yok En şiddetli ağrı 0, -, Çok az -, Biraz fazla -6,Çok 7-8,Fazla 9-0,Dayanılmaz nın yeri: Başlangıcı:..Şekli:..

3 Majör Risk Faktörleri Minör Risk Faktörleri DUYUSAL ALGILAMA VÜCUT TEMİZLİĞİ(NEM) AKTİVİTE BASI YARALARI RİSK TANILAMA(BRADEN ÖLÇEĞİ) Tamamen Sınırlı Tamamen İmmobil Çok Sınırlı Çok Sınırlı Hafif Sınırlı MOBİLİZASYON Biraz Sınırlı Normal Aktif Sürekli Islak Kaşektik Çok Sık Islak Kısmen Yeterli BESLENME Ara-Sıra Islak Yeterli Çok Seyrek Islak Çok İyi Yatağa Bağımlı Problem Var Sandalyeye Oturabilir SÜRTÜNME VE ÇİZİLME Problem Olabilir Ara-Sıra Yürür Problem Sık Sık Yürür TOPLAM PUAN: TOPLAM PUAN: -6 (7 yaş üzeri bireylerde -8 )= DÜŞÜK RİSK - = ORTA RİSK veya daha az = YÜKSEK RİSK YENİDEN DEĞERLENDİRME: Düşük risk= Haftada bir Orta Risk= 8 saatte bir Yüksek Risk=her gün GLASKOW KOMA SKALASI CEVAP İNFANT ÇOCUK VE YETİŞKİN PUAN GÖZ AÇMA lı uyarana Sesli uyarana Spontan lı uyarana Sesli uyarana Spontan SÖZEL CEVAP MOTOR CEVAP ya inler ya ağlar İrritabl Mırıltı Ekstansör kasılıyor Fleksör kasılıyor ile çekme Dokunma ile çekme Normal spontan hareket Anlamsız sözler Uygun olmayan yanıt Konfüze Oryante Ekstansör kasılıyor Fleksör kasılıyor ile çekme yı lokalize etme Basit emirlere yanıt var TOPLAM: (Hafif: -, Orta:9-, Ağır:-8) DÜŞME RİSKİNİ TANILAMA(İTAKİ 6 YAŞ VE ÜSTÜ) A.İlk değerlendirme B.Post-op dönem C.Hasta düşmesi D.Bölüm Değişikliği E.Durum değişikliği RİSK FAKTÖLERİ PUAN 6 yaş ve üstü. Bilinci kapalı. Son ay içinde düşme öyküsü var. Kronik hastalık öyküsü var. (Hipertansiyon, Diyabet, Dolaşım Sistemi Hastalıkları, Sindirim Sistemi Hastalıkları, Artrit, Paralizi, Depresyon, Nörolojik hastalıklar) Ayakta/yürürken fiziksel desteğe(yürüteç,koltuk değneği,kişi desteği vb.)ihtiyacı var. 6 Üriner/Fekal kontinans bozukluğu var. 7 Görme durumu zayıf. 8 den fazla ilaç kullanımı var. 9 Hastaya bağlı ün altında bakım ekipmanı var. (IV İnfüzyon, Solunum Cihazı, Kalıcı Kateter, Göğüs Tüpü, Dren, Perfüzatör, Pacemaker vb) 0 Yatak korkulukları bulunmuyor/çalışmıyor. Yürüme alanlarında fiziksel engel(ler) var. Bilinç açık,koopere değil. Ayakta/yürürken denge problemi var. Baş dönmesi var. Ortostatik hipotansiyonu var. 6 Görme engeli var. 7 Bedensel engeli var. 8 Hastaya bağlı ve üstü bakım ekipmanı var. (IV İnfüzyon, Solunum Cihazı, Kalıcı Kateter, Göğüs Tüpü, Dren, Perfüzatör, Pacemaker vb) 9 Son hafta içinde riskli ilaç kullanımı var. (Psikotroplar, Narkotikler, Benzodiazepinler, Nöroletikler, Antikoagülanlar, Narkotik Analjezikler, Diüretikler/Laksatifler, Antidiayebetikler, Santral Venöz Sistem İlaçları(Digoksin vb.), Kan Basıncını Düzenleyici İlaçlar) TOPLAM(Düşük Risk: puan altı/yüksek Risk: puan ve üstü(dört Yapraklı Yeşil Yonca) 6

4 DÜŞME RİSKİNİ TANILAMA(HARİZMİ 0-6 YAŞ) A.İlk değerlendirme B.Post-op dönem C.Hasta düşmesi D.Bölüm Değişikliği E.Durum değişikliği RİSK FAKTÖRLERİ PUAN Nörolojik hastalığı/semptomu var. (Epilepsi, Mental Retardasyon, Konvülsiyon, Denge bozukluğu, Kooperasyon bozukluğu vb.) Oksijenlenme değişikliği var. (Solunum Hastalıkları, Dehidratasyon, Anemi, Anoreksi, Senkop, Baş Dönmesi, Asidoz,BÖdem, Hipotansiyon vb.) Düşme riski açısından özellikli hastalığı/semptomu var. (Cam Kemik Hastalığı, Hemofili, Trombositopeni, İdiopatik Trombositopenik Purpura) Hasta uygun yatakta yatırılmıyor.(hastane yönetimi tarafından hastanın yaşına, genel durumuna, boykilo vb. özelliklerine göre uygun yatak tanımlaması yapılmalıdır.) Görme engeli var. Hastaya bağlı ve üstünde bakım ekipmanı var. (IV İnfüzyon, Solunum Cihazı, Kalıcı Kateter, Dren, 6 Perfüzatör, Pacemaker vb.) Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.) ihtiyacı var. 7 (Ayakta/yürürken fiziksel desteğe ihtiyaç durumu yürüme kabiliyetini edinmiş hastalarda değerlendirilir.) 8 Hasta post-op. ilk 8 saatlik dönemde Riskli ilaç kullanımı var. (Hipnotikler, Barbitüratlar, Nöroleptikler, Antidepresanlar, 9 Laksatifler/Diüretikler, Narkotikler, Kemoterapötikler, Sedatifler, Antihipertansifler, Antidiyabetikler) TOPLAM (Yüksek Risk: Puan ve Üstü (Dört Yapraklı Yeşil Yonca) HASTANIN MEVCUT VE OLASI SORUNLARI Yatağa bağımlılık Olası Mevcut Ajitasyon Olası Mevcut Kendine yetememe Olası Mevcut Depresif belirtiler Olası Mevcut Kontraktür Olası Mevcut Oryantasyon Bozukluğu Olası Mevcut İnfeksiyon Olası Mevcut Bilinç Bozukluğu Olası Mevcut Kaşıntı Olası Mevcut Koma Olası Mevcut Kanama Olası Mevcut İşitme Kaybı Olası Mevcut Terleme Olası Mevcut Görme kaybı Olası Mevcut Travma Olası Mevcut Beden İmgesinde Değişiklik Olası Mevcut Digital alması Olası Mevcut Ameliyat Olası Mevcut Kortizon alması Olası Mevcut Tetkik Olası Mevcut Antikoagülan alması Olası Mevcut Tedavi Olası Mevcut Kemoterapi alması Olası Mevcut Eğitim Gereksinimi Olası Mevcut Radyoterapi alması Olası Mevcut Konuşamama Olası Mevcut Hiperalimantasyon Olası Mevcut Sıcak İntoleransı Olası Mevcut İdrara inkontinansı Olası Mevcut Soğuk İntoleransı Olası Mevcut Gaita inkontinansı Olası Mevcu t (Belirtiniz) Olası Mevcut Bası yarası Olası Mevcu t HASTAYI KABUL EDEN HEMŞİRENİN BİLGİLERİN ALINDIĞI KİŞİ: Adı-Soyadı: Hasta Hasta yakını İmzası: Yakınlığı: Tarih: AdıSoyadı:

5 Eğitim Konuları Hemşire Çağrı Sistemi HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM FORMU Hasta Bilekliği Kullanımı Hastanın Diyeti/Beslenmesi Risk Düzeyine Göre Düşme Önleme Eğitimi Sigara Bırakma Tavsiye Eğitimi Enfeksiyon Kontrolü/El Hijyeni Kullanacağı İlaçlar Protez Kullanımı Tıbbi Cihaz Kullanımı Akılcı İlaç Kullanımı Egzersizleri(Solunum/Öksürük/Ekstremite/ Mobilizasyon Vs.) Ameliyat Öncesi Sonrası Bakım(Hazırlık/Drenler/Pansuman Vs.) Kan Transfüzyonunda Oluşabilecek Yan Etkiler Bakıma İlişkin Dikkat Edilecek Konular Yönetimi Tarih Eğitimcinin Adı Soyadı İmza Eğitimi alanın Adı Soyadı İmza Hastanın mevcut yaşam koşulları Evde bakımına yardımcı kimse varmı? Hastalığı ve tedavisi hakkında bilgi Hasta ve yakınına taburcu olacağı bildirildi Hastanın hazırlanmasına yardım edildi Taburculuk eğitimi verildi TABURCULUK EĞİTİMİ VEREN HEMŞİRENİN/HEKİMİN Adı-Soyadı: Tarih: İmza: TABURCULUK EĞİTİMİ Yalnız yaşıyor Eşi ile yaşıyor (açıklayınız) Evet (Kim?) Var Diyet Banyo yapma/hijyen Aktivite/egzersiz Araba kullanma İnsülin eğitimi Cinsel yaşam Trakeostomi bakımı Sonda bakımı Kolostomi bakımı Yara bakımı İlaç kullanımı Kontrol zamanı