T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi

2

3 Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Ankara, 2009

4 Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Ankara Bu kitap Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü tarafından geliştirilmiştir. Her hakkı saklıdır. Kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir. Kitabın bir kısmının ya da tamamının çoğaltılması için Aile Planlaması Genel Müdürlüğü nden izin alınmalıdır. Bu kitabın adet 2009 yılı basımı için gerekli mali destek Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu (UNFPA) tarafından sağlanmıştır. Baskı - Tasarım: Damla Matbaacılık, Reklamcılık ve Yayıncılık Tic. Ltd. Şti. - Ankara T: (0312) F: (0312)

5 Önsöz 3 Gebelik, doğum eylemi ve lohusalık esnasındaki komplikasyonlar, gelişmekte olan ülkelerde üreme yaşındaki kadınlar arasında önde gelen ölüm ve sakatlık nedenidir. Çok boyutlu bir kalkınma göstergesi olarak anne ölüm düzeyi, üreme sağlığı hizmet sunumu kalitesi ile yakından ilişkilidir. Dünyada her yıl dörtyüz bin civarında anne ölümünün gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Bin Yıl Kalkınma Hedefleri nin 5. hedefi; anne sağlığındaki iyileşmeleri izlemede temel göstergelerden biri olarak anne ölümlerinin azaltılmasını belirlemiştir. Ülkemizde 2003 yılından bu yana uygulanmakta olan Sağlıkta Dönüşüm Programı'nda da anne ve çocuklara özel önem verilmesi öncelikli konular arasında yer almıştır. Bu çerçevede yapılan çalışmalar sonucunda anne ve bebek ölümlerinde önceki yıllara göre çok daha yüksek oranlarda azalmalar sağlanmıştır. Anne ölümleri yüzbinde 18,5, bebek ölümleri binde 13 civarına düşürülmüştür. Bu sonuçların alınmasında Ülkemizdeki genel gelişmenin yanında, doğu ve güneydoğu başta olmak üzere kalkınmada öncelikli bölgelerdeki sağlık personeli sayısının artırılması, hastanelerdeki erişkin ve yenidoğan yoğun bakım hizmetlerindeki gelişmeler ve 112 acil yardım ve kurtarma hizmetlerindeki gelişmenin büyük katkısı olmuştur. Bilindiği üzere anne ve bebek ölümlerinde gelinen bu düzeyden daha iyi sonuçlara ulaşmak gittikçe zorlaşmaktadır. Bugüne kadar yapılanlardan daha fazlasını, daha kaliteli olarak yapmak zorundayız. Bunu gerçekleştirmek için sağlık kuruluşlarının tıbbi donanım ve alt yapı eksikliklerini tamamlamanın yanında, hizmeti sunan sağlık personelinin bilgi ve becerilerini de en üst düzeyde tutmak mecburiyetindeyiz. Bunları sağladığımızda, Ülke genelinde iller ve bölgeler arasındaki farklılıkları ancak düzeltebiliriz. Ülke genelinde sağlık personeli tarafından kaliteli, standart, güvenli ve nitelikli hizmet sunulması, uygulamada birlikteliğin sağlanması amaçlanmaktadır. Bu kapsamda Bakanlığımız bilim komisyonlar ile Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türk Peri-natoloji Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği tarafından Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi, Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi, Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi ve Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi oluşturulmuştur. Bu rehberler değişmez kurallar dizisi değildir ve hastaya sunulan hizmetlerin hukuki standartlarını oluşturmazlar. Tıbbın ana prensibi, hastalık değil hasta vardır ilkesine uygun olarak her hastanın durumunun kendi özel koşulları içerisinde değerlendirilmesi gerektiğini kabul eder. Rehberlerin uygulanması ile her gebenin en az; 4 kez nitelikli izlenmesi, doğum sonrası hastanede 3, evde 3 olmak üzere lohusa

6 4 Önsöz izleminin yapılması, normal doğum sonrası 24 saat, sezaryen sonrası 48 saat hastanede yatırılması, her doğumun hastanede gerçekleştirilmesi, acil obstetrik vakaların yönetimi ve gerektiğinde stabilize edilerek sevklerinin gerçekleştirilmesi beklenmektedir. Klinik rehberlerin hazırlanmasında emeği geçen Bilim Komisyonu Üyeleri ve programda çalışan Genel Müdürlüğüm personeli ile Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türk Perinatoloji Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneklerinin Yönetim Kurulu Başkanı ve üyeleri ile görevlendirdikleri bilim adamlarına teşekkür ederim. Bugüne kadar anne ve bebek ölümlerini önlemek adına sahada özveri ile çalışan, bu rehberlerin uygulamasını gerçekleştirecek olan sağlık personeline ayrıca teşekkür ederim. Bilim Komisyonu üyeleri ile programlarda görev alan Genel Müdürlüğümüz çalışanları aşağıda soyadına göre alfabetik sırayla yer almaktadır. Acil Obstetrik Bakım Bilim Komisyonu: Berna Dilbaz Sadiye Eren Talip Gül Metin İngeç Neşe Zehra Kavak Yalçın Kimya Semih Özeren Tuncay Özgünen Serhan Cevrioğlu Recep Has Ferit Saraçoğlu Acar Koç Selma Karaahmetoğlu Deniz Erdem Cüneyt Yüksel Deniz Karcaaltıncaba Banu Akıncı Genel Müdürlük Program Görevlileri: Dr. Ece Abay Dr. İbrahim Açıkalın Dr. Sibel Bilgin Hem. Hacer Boztok Dr. Rukiye Gül Dr. Mine İrez Dr. Mehmet Rifat KÖSE Genel Müdür

7 İçindekiler 5 lobstetrik Problemleri Çözme Yaklaşımı...07 lhızlı İlk Değerlendirme...13 lgebelikte Kanama Yönetimi...17 lhafif Vajinal Kanama Yönetimi...27 lağır Vajinal kanama Yönetimi...31 lpostpartum Kanama Yönetimi...35 lağır Preeklampsi ve Eklampsi...41 o lyüksek Ateş (Koltuk altı 38 C ve üzeri)...47 lenfeksiyon Uygun Antibiyotik Tedavisi...51 lsepsis...55 lşiddetli Karın Ağrısı...59 lbatın-içi Travma...61

8

9 OBSTETRİK PROBLEMLERİ ÇÖZME YAKLAŞIMI 7

10 8 Obstetrik Problemleri Çözme Yaklaşımı lobstetrik Problemlerin Ne Olduğunun Bilinmesi lgünaşımı lerken doğum eylemi lhipertansiyon-preeklampsi lerken membran rüptürü (preterm ve term) lvajinal kanama (erken, geç ve postpartum) lderin ven trombozu, tromboflebit ve pulmoner emboli lciddi anemi lkarın ağrısı lintra Uterine Gelişme Geriliği (IUGG) tespit ve yönetimi lyüksek Ateş lfötal ölüm ldehidratasyon ldoğum komplikasyonu: wfetal distres wanormal doğum (distosi) lsistemik hastalıklara bağlı gelişen acil durumlar lanormal Doğum (En ciddi komplikasyon uterus rüptürüdür) luterus Rüptürü lnedenler wprezantasyon, pozisyon anomalileri wpelvik distosiler wkontraksiyon anomalileri (Ağrı zaafı, tetanik kasılmalar vb) wiri fetus

11 Obstetrik Problemleri Çözme Yaklaşımı 9 lbulgular wkontraksiyonlar arası ağrının geçmemesi walt karında yatay uzanan çöküklük (bandl halkası) w24 saatten fazla süren eylem (Bkz. Doğum eylemi yönetimi rehberi) ltedavi ve öneriler wdamar yolu aç. wözel durum yoksa tercihen %5 Dekstroz tak. wuzamış eylemde (risk varsa) uygun antibiyotik uygula. wacil olarak hastaneye sevk kriterlerine uygun olarak sevk et. lp reeklampsi lbulgular wdiastolik kan basıncı >90 mmhg wödem/proteinüri wfazla ve hızlı kilo alımı (haftada 1 kg.dan fazla) ltedavi ve öneriler Birinci basamakta kısa sürede doğum gerçekleşmeyecekse sevk kriterlerine uygun olarak Temel Acil Obstetrik ve Yenidoğan Bakım veya Kapsamlı Acil Obstetrik ve Yenidoğan Bakım kuruluşuna gönder. (Bkz. Ağır preeklampsi-eklampsi protokolü) lciddi Kronik Anemi lbulgular wciddi avuç içi ve konjuktiva solukluğu ve/veya Hemoglobin <7g/dl ltedavi ve öneriler wanemi protokolüne uygun tedavi ver.

12 10 Obstetrik Problemleri Çözme Yaklaşımı lpreterm Eylem l37. haftadan önce eylem wprezantasyonu tekrar değerlendir (prezantasyon anomalileri sıktır). wtokoliz uygun mu değerlendir, yapılabiliyorsa tokoliz başla, değilse sevk et. wdoğum için mümkünse yardımcı eleman al. wbaşın hızlı doğumunu engelle, kontrollü doğum wyenidoğan resusitasyonu için hazırlık yap. wilk müdahaleden sonra gerekirse bebeğin sevki için hazırlık yap. wbebeği ısıt, Apgar-skoru değerlendir, solunumu yeterli değilse oksijen ver, aspire et. lmembran Rüptürü ltermde ancak eylem öncesi membran rüptürü ltermde değilse enfeksiyon bulgusu (Koryoamniyonit) yoksa beklenebilir. ltermde, ancak eylem başlamadan önce membran rüptürü olmuşsa: w6-12 saat içinde kendiliğinden eylem başlamamışsa ve Bishop uygunsa Oksitosinle eylem başlatılır. Aynı zamanda profilaktik uygun antibiyotik verilir. w24 saatten uzun sürmüş ve doğum olmamışsa yenidoğan sepsisi riski vardır. lyenidoğan tedavisini planla. lfötal Ölüm lbulgular wfetal hareket yoksa wtekrarlayan muayenelerde fetal kalp sesi duyulmamışsa

13 Obstetrik Problemleri Çözme Yaklaşımı 11 wusg; kalp atımının olmaması löneriler wbebeğin canlı olmadığından emin olunmuşsa hemen hasta ve yakınlarına bildir. wdoğum sonrası bebekte herhangi bir malformasyon varsa kayıtlara geçir ve aileyi bilgilendir. wölümden önce ve sonra meydana gelen olaylarla ve bunun muhtemel nedenleri ile ilgili aile ile konuş. ldehidratasyon laşağıdakilerden iki veya fazlası varsa: wtansiyon düşüklüğü wtaşikardi widrarda azalma wsusuzluk wçökük gözler wağız kuruluğu wciltte turgor tonus azalması ltedaviler whafif dehidrate ise oral sıvı ver. woral alamıyorsa veya ciddi dehidrate ise ve kalp yetmezliği yoksa 3 saatte 1000 cc Serum Fizyolojik ver wtedaviye cevap vermiyor veya idrar çıkışı yeterli değilse bir üst basamağa damar yolunu açarak ve gerekli önlemleri alarak sevk et.

14 12 Notlar

15 HIZLI İLK DEĞERLENDİRME 13

16 14 Hızlı İlk Değerlendirme SİSTEM/SEMPTOM SOR MUAYENE ET Havayolu-solunum Siyanoz ve solunum sıkıntısı olup olmadığını Dolaşım Vajinal kanama Gebe mi? Süresi? Doğumu yeni mi yapmış? Plasenta çıkarılmış mı? Cilt: Soğuk ve nemli Nabız: hızlı (³110) ve zayıf Kan basıncı: düşük (sistolik <90 mmhg) Vulva: Kanama miktarı Plasenta retansiyonu Yırtık Uterus: Atoni Mesane: Doluluk yönünden DÜŞÜN Varsa; Ağır anemi Kalp yetmezliği Pnömani Astım Emboli Şok Düşük Ektopik gebelik Molar gebelik Uterus rüptürü Plasenta dekolmanı Plasenta previa Uterus atonisi Uterus inversiyonu Servikal-vajinal yırtıklar Plasenta/parçalarının kalması

17 Hızlı İlk Değerlendirme 15 Bilinç kapalı/ konvülsiyon Yüksek ateş Karın Ağrısı Gebe mi? Süresi? Halsizlik Uyku hali Dizüri Öksürük Burun akıntısı Başağrısı İshal Boyun ağrısı Gebe mi? Süresi? Kan basıncı: Diastolik basınç: >90 mmhg Ateş: >38 C Ateş: ³38 C Bilinç kaybı Ense sertliği Akciğer Oskültasyonu: Zayıf solunum ve eksesler Memede hassasiyet Karın muayenesinde hassasiyet Kostolumbar hassasiyet Uterus hassasiyeti Boğaz muayenesi Vulvavajen: pürulan akıntı Kan basıncı: Sistolik 90 mmhg Nabız: hızlı (³110) Ateş: ³38 C Uterusun gebelik haftası ile uyumu Uterus kontraksiyonu Eklampsi, Epilepsi Tetanoz, Sıtma İdrar yolları enfeksiyonu Pnömoni Endometrit Pelvik abse Peritonit Pyelonefrit Mastit Düşük komplikasyonu Sıtma Menenjit Ensefalit Over kisti (torsiyon, rüptür) Ektopik gebelik Term/preterm eylem Koryoamniyonit Apandisit Plasenta dekolmanı Uterus rüptürü Üriner sistem hast. (taş, enfeksiyon)

18 16 Notlar

19 GEBELİKTE KANAMA YÖNETİMİ 17

20 18 Gebelikte Kanama Yönetimi GEBELİKTE KANAMA YÖNETİMİ lgebenin kanamasını değerlendirme basamaklarını uygula. lhastanın kanama miktarını ve genel durumunu değerlendir. * Hafif kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan daha uzun sürer. ** Şiddetli kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan daha kısa sürer. lvital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir. ldoğurganlık öyküsünü al: wyaş wson adet tarihi (kanamanın gebeliğin hangi döneminde olduğunun tespiti) wtoplam gebelik sayısı wtoplam doğum sayısı wen son gebeliğin nasıl (düşük, doğum) ve ne zaman sonuçlandığı wkanamasının miktarı ve şekli wağrısı var mı wsuları gelmiş mi wbebek hareketlerini hissediyor mu wkorunma yöntemi (AP Yöntemi) lgebelik haftasına göre erken veya geç gebelik kanaması olup olmadığına karar ver: İlk 22 hafta içerisinde meydana gelmiş ise laşağıdaki önlemleri al. erken gebelik kanaması 22 haftadan sonra meydana gelmiş ise geç gebelik kanaması wgerekiyorsa sıvı replasmanı sağlay, şok bulguları

21 Gebelikte Kanama Yönetimi 19 varsa şok tedavisine başla. wfundus yüksekliğini, uterusun kontrakte olup olmadığını değerlendir, FKA al. wspekulum muayenesi sonrası, Plasenta previa düşünülmediyse vajinal muayeneyi yap. laşağıdaki tabloya göre olası tanıyı koy. Mevcut semptomlar ve tipik olarak bulunan diğer semptom ve bulgular Bazen bulunan semptom ve bulgular Muhtemel tanı Hafif kanama* Kapalı serviks Uterus gebelik haftası ile uyumlu Kramp tarzında ağrı Alt karın ağrısı Uterus beklenenden daha yumuşak Adet gecikmesi Hafif kanama Baygınlık Karın ağrısı Hassas adneksiyel kitle Kapalı serviks, serviks Karında yaygın hareketleri ağrılı hassasiyet Uterus normalden az Adet gecikmesi büyük Serviks hareketleri Uterus normalden ağrılı yumuşak Şok tablosu Düşük tehdidi Dış gebelik Hafif kanama Kapalı Serviks Uterus beklenenden küçük Uterus normalden yumuşak Aşırı kanama** Dilate serviks Uterus beklenen büyüklükte Hafif kramp/alt karın ağrısı Parça düşürme öyküsü Adet gecikmesi Kramp/Alt karın ağrısı Parça düşürme öyküsü yok Adet gecikmesi Tam düşük Önlenemeyen düşük

22 20 Gebelikte Kanama Yönetimi Aşırı kanama Dilate serviks Uterus beklenenden küçük Aşırı kanama Dilate serviks Uterus beklenenden büyük (her zaman değil) Uterus normalden yumuşak Üzüm benzeri parça düşürme Kramp /Alt karın ağrısı Kısmi parça düşürme Serviksde gebelik materyali parçaları var Adet gecikmesi Bulantı/kusma Kendiliğinden düşük Kramp/alt karın ağrısı Over kisti Adet gecikmesi Erken başlayan pre-eklampsi Fetusa ait bulgu yok (USG bulgusu) Tam olmayan düşük Molar gebelik ERKEN GEBELİKTE KANAMA (İlk 22 haftada olan kanama) 1. Hafif Kanamalara Yaklaşım A. Düşük tehdidi B. Tam düşük C. Dış gebelik A. Düşük Tehdidi Serviks kapalı, uterus beklenen büyüklükte ve daha yumuşak, kramp tarzında alt karın ağrısı mevcuttur. Genellikle tedavi gerekmez. lvital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir. lkanamayı 4-6 saat izle. lkanama azalırsa gebeyi evine gönder. Zorlayıcı hareketlerden ve cinsel ilişkiden uzak durmasını öner.

23 Gebelikte Kanama Yönetimi 21 lkanama artarsa tekrar başvurmasını söyle. lkanamada azalma olmazsa fetüs canlılığını kontrol et ve bir üst basamağa damar yolunu açarak ve gerekli önlemleri alarak sevk et. l48 saat sonra durumunu bildirmesini iste. B. Tam Düşük Serviks kapalı, uterus beklenenden küçük, yumuşak, hafif kramp, alt karın ağrısı, parça düşürme öyküsü mevcuttur. lvital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir. lşiddetli kanama açısından izle. luterus tahliyesi genellikle gerekmez. ltedaviden sonra kontrol zamanını planla. C. Dış Gebelik Serviks kapalı, uterus beklenenden az büyük, karın ağrısı, baygınlık, adnekslerde hassasiyet, ağrılı serviks hareketleri mevcuttur. lvital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir. ldış gebelik ön tanısı durumunda damar yolunu açarak (şok durumu varsa nolu kanulle damar yolu açarak ringer laktat veya izotonik sıvı hızlı infüzyon olacak şekilde tedaviye başla) bir üst basamağa sevk et. 2. Basamakta : lkanda veya idrarda bhcg bak. ldüşük tehditi, akut kronik PID, torsiyone veya rüptüre olmuş over kisti, akut apendisit ile ayırıcı tanısını yap.

24 22 Gebelikte Kanama Yönetimi lrüptüre olmayan dış gebelik yakınmalarını değerlendir: Erken gebelik yakınmaları (düzensiz lekelenme veya kanama, bulantı, memede dolgunluk, vajen ve servikste mavimsi renk değişikliği, servikste yumuşama, uterusta hafif büyüme, sık idrara çıkma) Karın ve kasık ağrısı Rüptüre olmayan ve akut batın olmayan vakalarda izlem, medikal ve cerrahi tedavi yönünden değerlendir. lrüptüre olan dış gebelik yakınmalarını değerlendir: Halsizlik ve bitkinlik Hızlı, zayıf nabız (110/dk üstünde) Ortostatik Hipotansiyon Hipovolemi Bıçak saplanır tarzda karın ve kasık ağrısı Karında şişkinlik Rebaunt hassasiyet Solukluk lacil cerrahi girişim hazırlığı yap Kan cross yap, cerrahi işleme başlayana kadar kanın hazır olmasını sağla. luygun cerrahi girişimi yap. ltedavi sonrası izlemi yap. lfertilite prognozu ile ilgili danışmanlık ver. laile planlaması danışmanlığı ver. ldemir desteği ver (50-60 mg/gün oral). lbilgilendirme yap ve kontrole çağır.

25 Gebelikte Kanama Yönetimi Şiddetli Kanamalara Yaklaşım A. Önlenemeyen düşük B. Tam olmayan düşük C. Molar gebelik A. Önlenemeyen Düşük Dilate serviks, uterus beklenen büyüklükte, kramp alt karın ağrısı, parça düşürme öyküsü yok. lvital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir. lönlenemeyen düşük tanısının konması durumunda kuruluşunuzda uterus tahliyesi yapılamıyorsa hastanın vital bulgularına göre damar yolu açarak ve gerekli önlemleri alarak uygun şekilde bir üst basamağa sevk et. 2. Basamakta: lgebelik 12 haftadan küçük ise: Hastayı bilgilendirerek onayını al. wuterusu tahliye et. wuterus tahliyesi hemen mümkün değilse 1000 cc sıvı içine (serum fizyolojik ve ringer laktat) 40 ünite oksitosin koyarak 40 damla/dk hızında infüzyona başla. Cevap alınamayan vakalarda ergot deriveleri 0,2 mg.im* ver ve en kısa sürede uterus tahiyesini planla. lgebelik 12 haftadan büyük ise: wgebelik ürününün kendiliğinden atılması için bekleyip daha sonra uterus tahliyesini yap. wgebelik ürününün atılmasını kolaylaştırmak için, * ergot derivelerini uygulamadan önce gebenin hipertansiyon ve preeklampsi öyküsünü al.

26 24 Gebelikte Kanama Yönetimi gerektiğinde 1000 cc sıvı içine (serum fizyolojik veya ringer laktat) 40 ünite oksitosin koyarak 40 damla/dk hızında infüzyona başla. Gereken vakalarda ergot deriveleri 0,2 mg.im ver. Abortus sonrası kalan gebelik ürününü küretaj ile boşalt. lrh uygunsuzluğunda 12 hafta sonra 300 mg Anti-D IG uygula. ltedaviden sonra kontrol zamanını planla. laile Planlaması danışmanlığı ver. ldemir desteği ver (50-60 mg/gün oral). B. Tam Olmayan Düşük Serviks dilate, uterus beklenenden küçük, kramp alt karın ağrısı, kısmi parça düşürme var. lvital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir, septik abortus ihtimalini araştır. ltetanoz proflaksisi uygula. lap danışmanlığı ver. ldemir desteği ver (50-60 mg/gün oral). ltam olmayan düşük tanısının konması durumunda kuruluşunuzda uterus tahliyesi yapılamıyorsa hastanın vital bulgularına göre damar yolu açarak ve gerekli önlemleri alarak uygun şekilde bir üst basamağa sevk et. 2. Basamakta: lgebelik 12 haftadan küçük ise: wkanama hafif veya orta şiddette ise serviksten dışarı uzanan gebelik ürününü ring forceps ile al. wkanama şiddetli ise uterusu tahliye et. lgebelik 12 haftadan büyük ise:

27 Gebelikte Kanama Yönetimi 25 wgebelik ürününün kendiliğinden atılması için bekleyip daha sonra uterus tahliyesini yap. wgebelik ürününün atılmasını kolaylaştırmak için, gerektiğinde 1000 cc sıvı içine (serum fizyolojik veya ringer laktat) 40 ünite oksitosin koyarak 40 damla/dk hızında infüzyona başla. wabortus sonrası kalan gebelik ürününü küretaj ile boşalt. lrh uygunsuzluğunda Anti-D IgG uygula. ltedaviden sonra kontrol zamanını planla. laile Planlaması danışmanlığı ver. ldemir desteği ver (50-60 mg/gün oral). C. Molar Gebelik Serviks dilate, uterus beklenenden büyük ve yumuşak, üzüm benzeri parça düşürme, bulantı kusma, kendiliğinden düşük, kramp alt karın ağrısı, fetüse ait bulgu yok. lvital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir. lmolar gebelik tanısının konması durumunda bir hastanın vital bulgularına göre damar yolu açarak ve gerekli önlemleri alarak uygun şekilde üst basamağa sevk et. 2. Basamakta: ltahliye sırasında gerekli analjezi ve anesteziyi sağla. lvakum aspirasyon ile uterusu tahliye et ve materyali patolojiye gönder. ltahyiye sırasında kanamayı önlemek için 1000 cc sıvı içine (ringer, salin) 20 Ü. Oksitosin koyarak 60 damla/dk hızında infüzyona başla.

28 26 Gebelikte Kanama Yönetimi lkeskin küretajla kavite kontrolü yap, alınan materyali patolojiye gönder. luterus tahliyesi esnasında kullanılmak üzere negatif basınç oluşturulmuş, mümkünse birden fazla vakum aspiratörü hazır bulundur. lbilgilendirme yap ve en az bir yıl süre ile gebeliği önlemek için hormonal aile planlaması yöntemi başla. ldirençli trofoblastik hastalık veya koryokarsinom riski nedeni ile bir yıl süre ile kantitatif b-hcg ve USG ile takip et, yapılamıyorsa bir üst basamağa sevk et. lkadın yeterli çocuğa sahip ise aileye gönüllü tüp ligasyonu veya vazektomi öner. lkemoterapi gereken vakaları üçüncü basamağa sevk et. GEÇ GEBELİKTE KANAMA (22 haftadan sonra olan kanama) lvital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir. lfundus yüksekliği, uterin kontraksiyon varlığı ve fötal kalp atımını belirle. ldoğum eylemi ise haftasına göre tedavisini yap. Doğum eylemi başlangıcı düşünülüyorsa normal doğum eylemi ve doğum takibi yap. lplasenta Previa, plasenta dekolmanı, uterus rüptürü kaynaklı olabileceği düşünülüyorsa: Acil sıvı tedavisi başla (16-18 nolu kanülle damar yolunu açarak, ringer laktat veya izotonik sıvısı ile). Acilen bir üst basamağa sevk et.

29 HAFİF VAJİNAL KANAMA YÖNETİMİ 27

30 28 Hafif Vajinal Kanama Yönetimi Klinik Bulgular Pedin 5 dak. uzun sürede kirlenmesi Taze kan, pıhtı yok Mukusla karışık Düşük Tehdidi Serviks kapalı Hafif/orta şiddette kanama Uterus büyüklüğü SAT ile uyumlu Tam Klinik Değerlendirme Hikaye : Amenorenin süresi/sat, kanamanın süresi ve miktarı, krampların süresi ve şiddeti, karın ağrısı, omuz ağrısı, ilaç alerjisi Fizik Muayene : Vital bulgular, kalp, akciğer, batın ve ekstremite muayenesi Sistemik problem (şok, sepsis vb) bulguları kontrol et Pelvik Muayene: Rahmin büyüklüğü ve pozisyonu, düşüğün evresi Diğer : Serviks ağzında görülen parçacıkları temizle Mümkünse Rh durumunu belirle Kaçınılmaz veya Tam olmayan Düşük Serviks açık Hafif/orta/şiddetli kanama Uterus büyüklüğü SAT'la uyumlu veya küçük Tam Düşük Serviks kapalı veya açık Hafif ila orta şiddette kanama Uterus büyüklüğü SAT'la uyumlu veya küçük Gecikmiş Düşük Serviks kapalı Kanama yok veya çok az Uterus büyüklüğü SAT'la uyumlu veya küçük

31 Hafif Vajinal Kanama Yönetimi 29 Yatak istirahati, Kanama artarsa hemen, normalse 10 gün sonra yeniden değerlendirme İlk Trimester Enfeksiyon bulgusu varsa antibiyotik Gerektiğinde ağrı kontrolü Vakum aspirasyon /D&C İkinci Trimester Enfeksiyon bulgusu varsa antibiyotik Gerektiğinde ağrı kontrolü Uterotonik / Küretaj Eğer rahim perforasyon bulgusu varsa: Alet karın boşluğuna doğru ilerler Alınan dokular içerisinde yağ veya bağırsak materyalinin de görülmesi. Eğer perforasyon veya diğer komplikasyon bulguları yoksa: Örneğin incele Aile Planlaması danışmanlığı ver Taburcu et Eğer tahliye tam değilse: Antibiyotik başla Uterusu tahliye et (direk gözlemle) Oksitosin ver Gözlemle (2 saat) Eğer laparotomi yapılamıyorsa sevk et Eğer tahliye tamamsa: Antibiyotik başla Oksitosin ver Gözlemle (2 saat)

32 30 Hafif Vajinal Kanama Yönetimi Eğer kanama durursa: Ergometrin ver Gözlemle Eğer kanama durursa: Bir gece gözlem altına al Eğer kanama durmazsa: Laparotomi yapılamıyorsa sevk Eğer kanama devam ediyorsa: Sevk et Eğer stabilse: Ergometrin ver Bir gece gözlem altına al Eğer stabil değilse: Ergometrin ver Bir üst basamağa sevk et

33 AĞIR VAJİNAL KANAMA YÖNETİMİ 31

34 32 Ağır Vajinal Kanama Yönetimi Klinik Bulgular Yoğun, açık kırmızı renkli vajinal kanama Pıhtı var/yok Kan ped ve giysileri ıslatır Görünüm solgun İlk Müdahale Evrensel : Havayolunun açık olmasını sağla Vital bulguların kontrol et Hastanın ayaklarını yükselt Hct, Hb bak Genel sağlık durumu Batın muayenesi Oksijen : 6-8 lt/dk Sıvılar : İsotonik solüsyon veya Ringer's laktat IV sıvı 1lt/20 dk gidecek şekilde Ağızdan sıvı verme İlaçlar : IV veya IM antibiyotik Eğer risk varsa tetanoz toksoidi yap Tetkik : Hct/Hb, kan grubu belirleme ve crossmatch için kan al Gerekirse : Eğer Hb< 5 g/100 ml veya Hct<%15 ise kan transfüzyonu yap IV yol açılır Ağrı kontrolü Uterus tahliyesi Rahim masajı Sevk için hazırla

35 Ağır Vajinal Kanama Yönetimi 33 Karın-içi yaralanma şüphesi Rijit batın, akut karın ağrısı, vb Acil değerlendirme yap Acil laparotomi endike olabilir Görünür sevikal veya vajinal laserasyon Ağrı kontrolü Sütür at Tam olmayan düşük Kanamaya ek olarak Serviks açık Uterus büyüklüğü SAT'la uyumlu veya küçük Rahim perforasyon bulgusu Alet rahmin ötesine geçer Örnekte yağ veya bağırsak materyali görülür IV sıvı ve Oksijene devam Klinik muayeneyle uterus büyüklüğünü belirle Yönetim tahliyenin tam olup olmamasına bağlı IV sıvı verimine devam Uterus tahliyesi <12 hafta ise vakum aspirasyonu veya D&C >12 hafta ise oksitosin veya enstrümante küretaj yap

36 34 Notlar

37 POSTPARTUM KANAMA YÖNETİMİ 35

38 36 Postpartum Kanama Yönetimi POSTPARTUM KANAMA YÖNETİMİ 1. Hastanın genel durumunu hızlıca değerlendir. Kan basıncını, nabzını ve solunum sayısını alırken aynı zamanda da kadından veya yakınlarından geçmiş ve şimdiki hastalıklarının öyküsünü al. lkanama miktarını değerlendir. Hafif kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan daha uzun sürer. Şiddetli kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan daha kısa sürer. ldoğumun gerçekleştiği yeri ve zamanını öğren. lkan grubu ve tam kan sayımı için örnek al. lmuayene et. Postpartum kanamanın ayırıcı tanısını yap. lgerekli durumlarda kullanmak üzere uygun kan temin et. 2. Durumu stabilize edecek ilk müdahaleleri yap ve vital bulguları düzenli olarak kontrol et ve kaydet. Kanama nedeni uterin atoni ise; luterus masajı yap. ltercihen 10 IU oksitosin IM yap, takip et, 5 dk içinde uterus kontrakte değilse 0.2 mg ergot alkoloidi (metilergobasine) (I.M) yap. liv damar yolu aç ve 500 cc serum içinde 20 IU oksitosin 60 damla/dk olacak şekilde ver. lmesaneyi boşalt gerekirse sonda tak. lher 15 dakikada bir nabız ve kan basıncını kontrol et. weklampsi, preeklampsi ve bilinen hipertansiyon hastalığı olan kadınlara ergot deriveleri VERME!!!

39 Postpartum Kanama Yönetimi wuterus sert hale gelene kadar masaja devam et 1 saat süreyle uterusun sert olduğundan emin ol. Uterusu değerlendir. lmüdahaleye rağmen uterus kontrakte olmuyor ise; enfeksiyon kontrol basamaklarına dikkat ederek elle uterin kaviteyi kontrol et. (Rüptür kontrolü) luterusta rüptür varsa acil cerrahi uygula, uygulayamıyorsan 500 cc serum içinde 20 IU oksitosin 60 damla/dk olacak şekilde ver. lbu sıvının dışında hızlı sıvı replasmanı (varsa Ringer laktat yoksa SF) ile doktor eşliğinde sevk et. 4. A. B. Plasentayı değerlendir. Plasenta çıkarılmamış ise; lplasentayı kontrollü kord traksiyonu ile çıkar. leğer başarısız olunur ve kanama devam ediyorsa plasentayı el yardımı ile çıkar ve kavite bütünlüğünü kontrol et. luygun antibiyotik tedavisine IV/IM (alerjisi yoksa ampisilin veya sulbaktam/ampisilin veya 1-2. jenerasyon sefalosporin) olarak başla. leğer plasenta çıkarılamaz ise cerrahi müdahale planla, cerrahi müdahale yapılamıyorsa ameliyathane koşulları olan bir üst basamağa acil olarak sevk et. lsevk sırasında 1000 cc IV sıvı içinde 20 IU oksitosin olacak şekilde, 30 damla/dk olarak başla, gerekirse artır. Plasenta çıkarılmış ise plasentayı muayene et. a. Eğer plasenta ve ekleri tam ise; kanama açısından takip et. weğer uterus yumuşak ise uterus masajı yap ve 2.maddedeki kuralları uygula.

40 38 Postpartum Kanama Yönetimi b. Eğer plasenta ve ekleri tam değilse; wserviksin durumuna göre, plasenta parçalarını manuel veya Bumm küret yardımıyla çıkart. wuygun antibiyotik tedavisine (alerjisi yoksa ampisilin veya sulbaktam/ampisilin veya 1-2. jenerasyon sefalosporin) IV/IM olarak başla. weğer çıkarılamıyorsa hastayı bir üst basamağa acil olarak sevk et. 5. Perine, serviks ve vajen yırtıklarını kontrol et. lyırtığı muayene ederek yer ve derecesini belirle. lyırtıktan sonra olan kanamayı kontrol altına al. leğer yırtık bulunduğunuz birimde onarılamayacak durumda ise bir üst basamağa acil olarak sevk et. lsevk sırasında yırtığa tampon uygulamaya devam et, kanama uterus kaynaklı değilse 1000 cc sıvı (ringer laktat) içinde 10 IU oksitosin 30 damla/dk olacak şekilde ver. 6. A. Tüm müdahalelerden sonra kanamayı kontrol et. 1 saat içerisinde; Eğer hala kanama çok miktarda devam ediyor ise; l1000 cc içinde 40 IU oksitosin bulunan IV sıvı vermeye 60 damla/dk.da olacak şekilde devam et ve ikinci IV damar yolunu aç. lkan transfüzyonuna başla, temin edilemiyorsa kolloid bir sıvı infüzyonuna başla. lbimanuel uterus veya aort kompresyonunu uygula. luygun antibiyotik tedavisine (alerjisi yoksa ampisilin veya sulbaktam/ampisilin veya 1-2. jenerasyon sefalosporin ) IV/IM olarak başla. luygun koşullar var ise cerrahi seçeneklere başvur: 1. arter ligasyonu,

41 Postpartum Kanama Yönetimi 39 B. 2. uterus kompresyon sütürleri, 3. histerektomi (mümkünse total) luygun koşullar yoksa hastayı gerekli önlemleri alarak bir üst basamağa acil olarak sevk et. Eğer kanama kontrol altında ise; lkanama sona erdikten bir saat sonraya kadar içinde 20 IU oksitosin bulunan IV sıvı vermeye 20 damla/dk olacak şekilde devam et. l4 saat boyunca her yarım saatte bir hastanın vital bulgularını (TA, nabız, solunum, ateş) ve aldığıçıkardığı sıvı takibini yap. 24 saat yakın takibe al. Eğer saatte 30 cc.den az idrar çıkarırsa veya Hb i 7 gr/dl.nin altına düşerse ve/veya ciddi solukluğu olursa bir üst basamağa sevk et. lhastayı 48 saat takip et.

42 40 Notlar

43 AĞIR PREEKLAMPSİ ve EKLAMPSİ 41

44 42 Ağır Preeklampsi ve Eklampsi AĞIR PREEKLAMPSİ ve EKLAMPSİ Ağır pre-eklampsi, eklampsi ve HELLP sendromu aynı şekilde yönetilir, kesin tedavi doğumdur. Hastanın vital bulguları stabil edilir edilmez obstetrik kontraendikasyon yoksa aynı zamanda oksitosin başlanarak 12 saat içerisinde doğum gerçekleştirilir. Yönetim Diastolik kan basıncı Proteinüri Başağrısı Görmede bulanıklık Hiperrefleksi İdrar çıkışı <400 ml Epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı Pulmoner ödem Hastanın genel durumunu hızlıca değerlendir. Kan basıncını, nabzını ve solunum sayısını alırken aynı zamanda yakınlarından geçmiş ve şimdiki hastalıklarının öyküsünü al. lhavayolunu ve nefes alışını kontrol et lmümkünse yan tarafına yatır lateşini ve ense sertliğini kontrol et lsessiz sakin odaya al Hafif preeklampsi <110 2+'e kadar yok yok yok yok yok yok Eğer nefes almıyorsa veya yüzeyel nefes alıyorsa; lhavayolunu aç ve eğer gerekliyse entübe et lambu ve maske kullanarak ventilasyona yardımcı ol ldakikada 4-6 litre oksijen ver Ağır preeklampsi ³ ve üzeri Bu bulgulardan bir veya daha fazlası olabilir Eğer nefes alıyorsa maske veya nasal kanül yardımı ile dakikada 4-6 litre oksijen ver

45 Ağır Preeklampsi ve Eklampsi Eğer konvülsiyonda ise; lherhangi bir yaralanmaya karşı koru, gerekiyorsa tespit et lkan, kusmuk ve diğer sekresyonların aspire edilme riskini azaltmak için vakayı yan yatır lkonvülsiyondan sonra ağız ve boğazı aspire et. Dilin ısırılıp ısırılmadığını kontrol et. Magnezyum sulfatı 10 dk içinde gidecek şekilde IV ver. (Bkz. Magnezyum sülfat kullanım şeması) Eğer diastolik kan basıncı 110 mmhg üstünde ise antihipertansif ilaç ver. Diastolik kan basıncını 100 mmhg'nin altına düşür, mümkün olduğunca 90 mmhg'nin altına düşürme Sıvılar; liv infüzyona başla laldığı-çıkardığı takibini yap ve kaydet. Verilen sıvı miktarı ile idrar çıkışını kontrol et ve aşırı sıvı yüklemesi olmadığından emin ol. lidrar çıkışı ve proteinüriyi kontrol etmek için idrar sondası tak lmümkünse santral venöz basınç kateterizasyonu yap Eğer idrar çıkışı saatte 30 ml'den az ise: widrar çıkışı düzelene kadar Magnezyum sulfat vermeyi kes w15 dakikada bir solunum ve refleksleri izle Fetal kalp atımlarını izle. ( mümkünse fetal monitörle sürekli izlem yapılması) Santral Venöz Basınca (SVB) göre sıvı tedavisini ayarla eğer kateter takılamamışsa 8 saatte 1 L olacak şekilde idame doz IV sıvı infüzyonuna devam et 10. Pulmoner ödem gelişimi açısından izle lvakayı asla yalnız bırakma. Konvülsiyonun ardın-

46 44 Ağır Preeklampsi ve Eklampsi dan sekresyonların aspirasyonu anne ve fetüsün ölümüne neden olabilir. 11. Saatte bir vital bulguları, refleksleri ve fetüs kalp atımını gözlemle 12. Santral venöz basınç ölçülemeyen hastalarda Pulmoner ödem riski açısından kontrol et. SVB'ı 8-12 cmh2o arasında tutacak şekilde tedaviyi düzenle. Eğer raller duyulursa IV sıvı verimini (tedavisini) durdur ve 40 mg IV furosemide ver. 13. Mümkün olan en kısa sürede hastanın doğurması için gerekli tedbirleri al. Antikonvülsif İlaçlar lağır preeklampsi ve eklampsinin yönetiminde MAG- NEZYUM SULFAT birinci seçenek ilaçtır. Bu hastaların tüm tedavisi boyunca acil tepsisi yanında olmalı ve içinde mutlaka magnezyum antidotu olan KALSİYUM GLUKONAT bulunmalıdır. Magnezyum Sulfat kullanım şeması Yükleme dozu: l4,5-6 gram (10 ml olan %15'lik ampuller 1,5 gr MgSO 4 içerirler. Bu ampullerden toplam 3-4 adet magnezyum sulfat IV olarak yavaş infüzyon şeklinde (10 dakikada) verilir. IV verilemediği durumlarda ağrılı olmakla beraber zorunluluk nedeniyle aynı doz IM olarak verilebilir.(bu miktar 30 ml'lik hacim tutacağı için her iki kalçaya uygulanır.) İdame dozu: l1,5-2 gram/saat olacak şekilde sıvı içinde devamlı infüzyon şeklinde MgSO 4 verilir. Veya saat başı 1,5 gr 10 dk da gidecek şekilde IV verilir. lalternatif olarak (IV tedavinin verilemeyeceği şartlarda) saatlik 1,5 gr MgSO (1 ampul/10 ml) 2 doza 4

47 Ağır Preeklampsi ve Eklampsi 45 bölünerek her iki kalçaya 5'er ml yapılır. ldoğumdan veya son konvulsiyonun üzerinden en az 24 saat geçene kadar tedaviye devam edilir. lmagnezyum Sülfat infüzyonu devam ederken aşağıda sayılan bulgulardan emin olunmalıdır; wsolunum sayısının en azından dakikada 16 olduğundan wpatellar reflekslerin var olduğundan widrar çıkışının saatte en az 30 ml olduğundan emin olunmalıdır. lmagnezyum sulfatın verilmesi kesilmeli veya geciktirilmelidir eğer; wsolunum hızı dakikada 16'nın altına düşerse wpatellar refleksler yoksa widrar çıkışı saatte 30 ml'nin altına düşerse lmagnezyum Sulfat toksitesine bağlı solunum depresyonu olduğunda; (tedavi sırasında hasta başında bulundurulacak acil tepsisi içerisinde mutlaka kalsiyum glukonat bulundurulmalıdır) wsolunuma yardımcı olunmalı (maske ve ambu, anestezi aparatları, entübasyon) wkalsiyum glukont 1 gr (10 ml %10 solüsyon) IV yoldan yavaş olarak (5 dakikadan daha kısa sürede verilmemeli) EKG monitorizasyonu veya nabız kontrolü altında ilaç verilmelidir. Gerekirse 2. doz verilir. Magnezyum sulfat'ın bulunmadığı durumlarda DİAZEPAM ikinci seçenek ilaçtır. Diazepam kullanım şeması (solunum depresse ise yapılmamalı) Yükleme dozu: l10 mg diazepam IV yavaşca 2 dakikada ver. Rektal yol da tercih edilebilir.

48 46 Ağır Preeklampsi ve Eklampsi leğer konvülsiyon tekrarlarsa yükleme dozu yeniden verilir. lgelişebilecek solunum arestine karşı önlem al. İdame dozu: l40 mg diazepam 500 ml IV sıvı içinde korumalı olarak 12 saatte (serum fizyolojik veya Ringer laktat) hastayı uyanık ama sakin tutar. Solunum kontrol edilmeli. l24 saat içinde 100 mg'dan fazla vermeyin. Antihipertansif İlaçlar l10 mg nifedipine kapsül delinerek dil altından emdir. Kan basıncı istenen düzeye gelmediği takdirde aynı uygulama 20 dakika aralarla tekrarlanabilir. En çok 5 uygulamadan sonra istenen kan basıncı düşmesi elde edilemiyorsa başka tedavi seçeneği düşün. lnifedipinin etkili olmadığı olgularda Sodyum nitroprussid 0,25 mikrogram/kg/dakika IV infüzyon şeklinde başla. Bu tedavi sırasında kan basıncını 10 dakikada bir izle. Diastolik basınç 90 mmhg altına düştüğü durumlarda Sodyum nitroprussid i sonlandır ve hastayı izle. Tansiyon tekrar yükselirse yarı dozda Sodyum nitroprussid uygulamasına devam et. Eğer başlangıç dozu 5 mikrogram/kg/dakika ise Diastolik basınç 90 mmhg altına düştüğü durumlarda Sodyum nitroprussid i azaltarak sonlandır ve hastayı izle. Yan etkileri fazla olan tehlikeli ve uygulanması dikkat isteyen bir tedavidir. lkan basıncı kontrolu sağlanırsa hasta izle. lnifedipine ile magnezyum sulfatın beraber kullanımında ani hipotansiyon açısından dikkatli ol.

49 YÜKSEK ATEŞ (koltuk altı 38 C ve üzeri) 47

50 48 Yüksek Ateş (koltuk altı 38 C ve üzeri) YÜKSEK ATEŞ (koltuk altı 38 C ve üzeri) Hastanın genel durumunu hızlıca değerlendir. Kan basıncını, nabzını ve solunum sayısını alırken aynı zamanda da hastadan veya yakınlarından geçmiş ve şimdiki hastalıklarının öyküsünü al. Sistemik muayeneyi yap. Yüksek ateşin diğer nedenleri araştırıldıktan sonra gebeliğe bağlı nedenlerine yönel, abdominal ve vajinal muayene yap. Ateşle beraber diğer eşlik eden bulguları değerlendir. ltonsiller ve farenkste enfeksiyon bulguları lakciğer seslerinde patolojik bulgular lekstremitelerinde şişlik hassasiyet lkarında hassasiyet luterin hassasiyet lkötü kokulu akıntı lçok hızlı solunum laşırı halsizlik/güç kaybı lmemede kızarıklık ve hassasiyet lsık idrara çıkma ve idrar yaparken yanma/ağrı lkostolomber hassasiyet Olası tanıları gözden geçir. lsolunum yolu enfeksiyonu ltromboflebit lkarın içi enfeksiyonlar lkoryoamnionit

51 Yüksek Ateş (koltuk altı 38 C ve üzeri) 49 lsepsis lüriner sistem enfeksiyonu lmeme/pelvik abse lendometrit/myometrit/endomyometrit 6. İlk müdahaleyi yap. ldamar yolu aç ldamar yolu açık kalacak şekilde sıvısını tercihen %5'lik Dekstroz başla (Birinci Basamak) Tansiyon düşük (90/60), nabız 100'ün üstü, şuur bulanıklığı varsa ve hastada mastit ve üriner enfeksiyon dışında bir tanı düşünüyorsan gerekli önlemleri alarak ve damar yolu açık olacak şekilde sevk et lgerekli laboratuar testleri (idrar ve kan tahlili) yap luygun doz antibiyotik(ler)in ilk dozuna IV/IM olarak başla İkinci basamak: Ayırıcı tanıyı yap Tanıya göre ilave tetkikleri ve tedaviyi düzenle. Tanının şüpheli olması halinde üçüncü basamağa gerekli önlemleri alarak ve damar yolu açık olacak şekilde sevk et.

52 50 Notlar

53 ENFEKSİYON UYGUN ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ 41 51

54 52 Enfeksiyon Uygun Antibiyotik Tedavisi ENFEKSİYON UYGUN ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Durum Şiddetli karın ağrısı Yüksek ateş/febril hastalık Düşük/kürtaj komplikasyonu Uterus veya fetal enfeksiyon Meme absesi Postpartum kanama B24 saatten uzun süren BDoğumdan 24 saat sonra olan Üst üriner sistem enfeksiyonu Mastit Plasenta veya parçalarının elle çıkarılması Kavite kontrolü Uterus veya fetal enfeksiyon riski Uzamış doğum eylemi (risk varsa) Antibiyotik 3'lü tedavi Ampisilin Gentamisin Metronidazol veya Klindamisin 2'li tedavi Ampisilin Gentamisin Tek antibiyotik Ampisilin veya I. Kuşak Sefalosporin Tedavi Şeması ve Dozlar Antibiyotik Ampisilin Gentamisin Metronidazol IM KULLANILMAZ Eritromisin (ampisilin alerjisi varlığında) Hazırlanması 1 gr flakon 3 ml steril solusyon ile karıştırılarak 2 ml içinde 80 mg/ml lik ampul 100 ml içinde 500 mg lik mediflex Doz/Verilişi İlk doz 2 g IV/IM daha sonra 1 g 80 mg IM IV infüzyon ile 500 veya 1000 mg 500 mg tablet Sıklık 6 saatte bir 1 g 8 saatte bir 80 mg veya 24 saatte 4 mg/kg tek doz uygula 8 saatte bir 500 mg 6 saatte bir 500 mg Klindamisin mg IV 8-12 saatte 600 mg

55 Enfeksiyon Uygun Antibiyotik Tedavisi 53 Tedavi İlkeleri lilk dozları sevkten önce verin. Eğer sevk gecikir veya olmazsa antibiyotiklere IM/IV olarak 48 saat devam edilir, bu süre içinde ateş düşerse ateş düştükten 72 saat sonrasına kadar tedaviye parenteral devam edilir. Daha sonra amoksisiline veya II. kuşak sefalosporine oral olarak 3x500 mg olarak 7 günlük tedavi tamamlanıncaya kadar geçin. lateş 48 saat içinde düşmüyor veya 72 saat içerisinde tekrar yükseliyorsa II. Kuşak sefalosporin + metranidazole geçin. leğer bulgular devam eder veya annenin sağlığı giderek daha da kötüleşirse veya doğum sonrası karın ağrısı gelişirse hemen hastaneye sevk edin.

56 54 Notlar

57 SEPSİS 55

58 56 Sepsis Klinik Belirtiler Üşüme, ateş, terleme Kötü kokulu akıntı Karın ağrısı Memede hassasiyet/ısı artışı Bitkinlik Solunum sıkıntısı Şuur bulanıklığı/kaybı Kanama diyatezi Dolaşım bozukluğu bulguları Septik şok riski düşük Orta derece ateş (>36 - <38.5 ) Vital bulgular stabil Batın içi yaralanma bulgusu yok Septik şok riskinin ilk değerlendirmesi Gestasyon süresi Vital bulguların kontrol edilmesi Meme muayenesi Pelvik enfeksiyon bulgularının gözden geçirilmesi Vajende yabancı cisim bulunması Serviks veya vajende iltihap görülmesi Lokal pelvik enfeksiyon bulgusu üadneksiyal hassasiyet ürahim hassasiyeti üserviks hareketlerinde hassasiyet üalt karın hassasiyeti Kötü kokulu vajinal akıntı, vajenden idrar veya gaita gelmesi Septik şok riski yüksek Yüksek ateş (>38.5 ) Hipotermi (<36 ) Batın içi yaralanma bulgusu var/yok Şok bulguları

59 Sepsis 57 İlk Müdahale Evrensel : Havayolunu açık tut Vital bulguları izle Sıvılar : Uygun IV sıvı ver İlaçlar : Antibiyotik (IV yoldan) Tetanus toksoidi ve tetanoz antitoksini (sorgula Son altı ay içinde yapılmamışsa uygula) Ağrı kontrolü Soğuk uygulama ile ateş düşür İlk Müdahale Evrensel : Havayolunu açık tut Vital bulguları izle Oksijen : 6-8 lt/dak Sıvılar : IV 20 dakikada 1 lt gidecek şekilde izotonik veya Sodyum laktat Sonda takarak saatlik idrar çıkışını izle ( ³0,5 ml/saat) İlaçlar : Hemen IV veya IM antibiyotik başla (IV tercihan) Tetanus toksoidi (sorgula son altı ay içinde yapılmamışsa uygula) Ağrı kontrolü Üçüncü kademe, multidisipliner bakım verilecek kuruluşa sevk et. İlave olarak : Eğer kanama bozukluğu varsa DIC açısından değerlendir. Laboratuvar : Tam kan sayımı Mümkünse 1. Batın röntgeni (2. basamakta bunları yap, sevk et) 2. SVB kateterizasyonu yap ve basıncı 8-12 mmhg de tut 3. Kan gazı ölçümü yap

60 58 Sepsis Eğer hasta stabil ise: Antibiyotik ve IV sıvıya devam Düşük vakalarında rahmin boşaltılması 48 saat gözlem Eğer DIC bulgusu varsa: Kan pıhtılaşmaz Damar içi kanama olur Temin edilebiliyorsa taze donmuş plazma (2-4 Ünite/2 saatte gidecek şekilde) multidisipliner bakım verilecek kuruluşa sevk sırasında verilebilir Eğer gangren veya tetanoz bulgusu varsa: Gangren: X-Ray'de pelvik dokuda gaz görülmesi Tetanoz: Ağrılı kasılmalar, jeneralize spazm, konvülsiyon antibiyotik tetanoz vakalarında sedasyon Eğer batın-içi yaralanma bulgusu varsa: Batın X-rayinde gaz görünümü, rijid batın,rebound ve hassasiyet O 2, antibiyotik ve IV sıvıya devam Acil laparotomi Eğer şok gelişirse: Tansiyon düşmesi, solukluk vb. Acil şok protokolüne uygun müdahale

61 ŞİDDETLİ KARIN AĞRISI 59

62 60 Şiddetli Karın Ağrısı ŞİDDETLİ KARIN AĞRISI Hastanın genel durumunu hızlıca değerlendir. Kan basıncını, nabzını ve solunum sayısını alırken aynı zamanda da hastadan veya yakınlarından geçmiş ve şimdiki hastalıklarının öyküsünü al. Vital bulgularını kontrol et ve değerlendir. lkan basıncını lateşini ölç lsolunum sayısını lnabız kontrolü Sistemik muayeneyi yap. lkontraksiyon takibi lçks dinle Olası tanıları dikkate al. luterus rüptürü lerken doğum eylemi lplasenta dekolmanı lpuerpurel veya postpartum sepsis lektopik gebelik lakut apandisit lakut gastroenterit lüriner enfeksiyon lürolithiyazis lkolesistit lkist rüptürü/torsiyonu lbatın travması lpelvik enflamatuar hastalık İlk müdahaleyi yap. liv damar yolu aç lsıvı tedavisine başla lateş>38 C ise uygun antibiyotik(ler)tedavisinin ilk dozunu IV/IM olarak ver lgerekirse bir üst basamağa sevk et

63 BATIN-İÇİ TRAVMA 41 61

64 62 Batın-içi Travma Klinik Bulgular Semptomlardan herhangi biriyle aşağıdaki bulgulardan birisi varsa batın-içi travmadan şüphelen: Bulgular Semptomlar Gergin batın Bulantı, kusma Bağırsak seslerinde azalma Omuz ağrısı Sert batın Ateş Rebound hassasiyet Karın ağrısı, kramp Acil cerrahi bulguları: Rijid batın Akut karın ağrısı ve sürekli düşük kan basıncı 1-3 litre sıvı alımından sonra şok stabil değilse Batın filminde periton boşluğunda gaz görülmesi İlk Müdahale Evrensel : Havayolunu açık tut Vital bulguları kontrol et Oksijen : 6-8 lt/dak Sıvılar : 20 dakika içinde 1lt gidecek şekilde İzotonik veya Ringer Laktat başla Ağızdan sıvı verme Hb<5g/100ml veya Hct<%15 ise kan transfüzyonu İlaçlar : Hemen antibiyotik başla (IV veya IM, tercihan IV) gerekiyorsa Tetanoz toksoidi ve antitoksini Laboratuvar : Hb, Hct, kan grubu ve crossmatch için kan al İdrar miktarını ölç Ayakta düz batın grafisi

65 Batın-içi Travma 63 Acil laparotomi batın drenajı için, doku tamiri ve gerekiyorsa histerektomi İdame tedavi: Vital bulguları, idrar çıkışını ve şok belirtilerini izle IV sıvı, antibiyotik ve oksijene devam Ağrı kontrolü Hasta stabil ise: X-ray negatif Batın serbest Ektopik gebelik bulgusu yok Uterusu tahliye et Eğer laparotomi yapılamıyorsa: Ağrı kontrolü IV sıvıya devam Antibiyotiğe devam Oksijene devam Bir üst basamağa sevk Stabil değilse: Şok tedavisi uygula

66 64 Notlar

67

68

69

70 i

71 ii

72 Riskli Gebelikler Yönetim Rehberi T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire BaĢkanlığı Ankara, 2014 Sağlık Bakanlığı Yayın No: 926 Bu yayın; T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire BaĢkanlığı tarafından hazırlanmıģ ve bastırılmıģtır. Her türlü yayın hakkı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Kısmen dahi olsa alınamaz, çoğaltılamaz, yayımlanamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi Riskli Gebelikler Yönetim Rehberi T.C.Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Yayın No, Basıldığı Ġl ve Yayın Tarihi Ģeklinde olmalıdır. Ücretsizdir. Parayla satılamaz. Kapak Tasarım: Grafiker Umman SEZGĠN iii

73 SUNUġ Çok boyutlu bir kalkınma göstergesi olarak anne ve bebek ölüm oranı, üreme sağlığı hizmetlerinin kaliteli sunulmasıyla yakından iliģkilidir. Gebelik, doğum eylemi ve lohusalık esnasındaki komplikasyonlar, geliģmekte olan ülkelerde üreme yaģındaki kadınlar arasında önde gelen ölüm ve sakatlık nedenidir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından, dünyada her yıl civarında anne ölümünün gerçekleģtiği tahmin edilmektedir. Bin Yıl Kalkınma Hedefleri nin beģinci maddesi; anne sağlığını iyileģtirmeyi hedeflemektedir. Ülkelerin anne ölüm oranını düģürmek ve üreme sağlığına ulusal eriģimi sağlamakla bu hedefe ulaģabilecekleri belirlenmiģtir. Ülkemiz anne ölüm oranı 2002 yılında yüzbin canlı doğumda 64, 2005 yılında yapılan Ulusal Anne Ölümleri ÇalıĢmasında 28,5 ve yürütülen birçok programla 2012 yılında 15,4 e düģürülmüģtür. DSÖ tarafından anne ölümlerini düģürmedeki baģarımız takdirle karģılanarak diğer ülkelere de örnek gösterilmiģtir. Bu sonuçların alınmasında ülkemizdeki genel geliģmenin yanında, doğum öncesi, doğum, doğum sonu ve acil obstetrik bakım hizmetlerinin güçlendirilerek tüm doğumların güvenli koģullarda hastanede gerçekleģtirilmesinin sağlanması büyük katkı sağlamıģtır. Önlenebilir herhangi bir sebeple anne ölümü olması kabul edilemez. Anne ölümlerini önlemeye yönelik çalıģmalarımız artarak devam edecektir. Bilindiği üzere anne ölümlerinde gelinen bu düzeyden daha iyi sonuçlara ulaģmak için bugüne kadar yapılanlardan daha fazlasını, daha kaliteli olarak yapmak zorundayız. Bunu gerçekleģtirmek için sağlık kuruluģlarının tıbbi donanım ve alt yapı eksiklerini tamamlamanın yanında, hizmeti sunan sağlık personelinin bilgi ve becerilerini de en üst düzeyde tutmak mecburiyetindeyiz. Bakanlığımızca yürütülen Riskli Gebeliklerin Önlenmesi Programı kapsamında Ülke genelinde anne ölümlerine sebep olan yüksek riskli durumların iv

74 yönetilmesinde kaliteli, standart, güvenli, nitelikli hizmet sunulması ve uygulamada birlikteliğin sağlanması amacıyla Riskli Gebelikler Yönetim Rehberi hazırlanmıģtır. Rehber; Gebelikte Venöz Tromboembolizm Yönetimi Rehberi, Gebelik ve Kardiyovasküler Hastalıklar Yönetim Rehberi, Epileptik Gebe Yönetim Rehberi, Diyabetik Gebe Yönetim Rehberi, Astımlı Gebe Yönetim Rehberinden oluģmaktadır. Rehber gebelik öncesi, doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönemlerde yapılması gereken iģ ve iģlemleri içerir ve birinci basamakla diğer sağlık kuruluģları arasında eģgüdüm ve ilgili uzmanlık dallarıyla multidisipliner yaklaģımı da gerektirir. Riskli Gebelikler Yönetim Rehberi aģağıda belirtilen, Bakanlığımız bilim komisyonu tarafından hazırlanmıģ ve ilgili derneklerin görüģü alınarak son Ģekli verilmiģtir. Rehber hazırlanırken kanıta dayalı tıp uygulamaları dikkate alınarak ülke koģullarına uygun olarak hazırlanmıģtır. En az iki yılda bir rehberlerde güncelleme yapılmasına ve tespit edilecek olan risklere iliģkin de yeni yönetim rehberlerinin hazırlanması karara bağlanmıģtır. Rehberin hazırlanmasında emeği geçen bilim komisyonu, programda çalıģan kurum personeli, dernekler ve anne ölümlerini önlemek için sahada özveri ile çalıģanlar ile bu rehberlerin uygulamasını gerçekleģtirecek olan sağlık personeline ayrıca teģekkür ederiz. Bu rehberler değiģmez kurallar dizisi değildir ve hastaya sunulan hizmetlerin hukuki standartlarını oluģturmazlar. Tıbbın ana prensibi, hastalık değil hasta vardır ilkesine uygun olarak her hastanın durumunun kendi özel koģulları içerisinde değerlendirilmesi gerektiğini kabul eder. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu BaĢkanlığı v

75 Bilim Komisyonu üyeleri ile programlarda görev alan Kurum BaĢkanlığı çalıģanları aģağıda soyadına göre alfabetik sırayla yer almaktadır. Riskli Gebelikler Yönetim Rehberi Bilim Komisyonu Prof. Dr. Nazlı ATAK Prof. Dr. Sinan AYDOĞDU Prof. Dr. Cengiz BEYAN Prof. Dr. Yahya BÜYÜKAġIK Doç. Dr. Zeki ÇATAV Prof. Dr. Selçuk DAĞDELEN Doç. Dr. Nuri DANIġMAN Prof. Dr. Özgür DEREN Uzm. Dr. Deniz ERDEM Diyetisyen ġeniz ILGAZ Doç. Dr. Ömer KANDEMĠR Prof. Dr. Gül KARAKAYA Prof. Dr. Faik Acar KOÇ Doç. Dr. Gülnihal KUTLU Prof. Dr. Tamer MUNGAN Prof. Dr. DilĢat MUNGAN Uzm. Dr. Veli Dündar ONGUN Prof. Dr. Necla ÖZER Doç. Dr. Ferit SARAÇOĞLU Prof. Dr. Serap SAYGI Prof. Dr. Mehmet Zeki TANER Prof. Dr. Ahmet TEMĠZHAN Prof. Dr. Yusuf ÜSTÜN Prof. Dr. Filiz Bilgin YANIK Prof. Dr. Ġlhan YETKĠN vi THSK Kadın ve Üreme Sağlığı Daire BaĢkanlığı Program Görevlileri Hem. Hacer BOZTOK Hem. Meltem KARAMAN Dr. Zübeyde ÖZKAN ALTUNAY Uzm. Dr. Sema SANĠSOĞLU Daire BaĢkanı Uzm. Dr. Bekir KESKĠNKILIÇ THSK BaĢkan Yardımcısı Prof. Dr. Seçil ÖZKAN THSK BaĢkanı

76 GörüĢü Alınan Ġlgili Dernekler Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Türk Perinatoloji Derneği Türk Epilepsi ile SavaĢ Derneği Türk Neonatoloji BaĢkanlığı Türk Toraks Derneği Türk Kardiyoloji Derneği Türk Hematoloji Derneği Türkiye Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği Türkiye Perinatoloji Uzmanları Derneği Türkiye Diyabet Vakfı Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Türkiye Ulusal Allerji ve Klinik Ġmmünoloji Derneği Türkiye Solunum AraĢtırmaları Derneği Yayın Komisyonu Yrd. Doç. Dr. Hasan IRMAK vii THSK BaĢkan Yardımcısı Doç. Dr. Nazan YARDIM THSK Obezite, Diyabet ve Metabolik Hastalıklar Daire BaĢkanı Dr. Kanuni KEKLĠK THSK Toplum Sağlığı Hizmetleri Daire BaĢkanı Uzm. Dr. M. Bahadır SUCAKLI THSK Erken Uyarı-Cevap ve Saha Epidemiyolojisi Daire BaĢkanı Yayın Koordinatörleri Uzm. Dr. Bekir KESKĠNKILIÇ THSK BaĢkan Yardımcısı Uzm. Dr. Sema SANĠSOĞLU THSK Kadın ve Üreme Sağlığı Daire BaĢkanı Dr. Zübeyde ÖZKAN ALTUNAY THSK Kadın ve Üreme Sağlığı Daire BaĢkanlığı Hem. Hacer BOZTOK THSK Kadın ve Üreme Sağlığı (Redaksiyon) Daire BaĢkanlığı

77 ĠÇĠNDEKĠLER GEBELĠKTE VENÖZ TROMBOEMBOLĠZM YÖNETĠMĠ REHBERĠ...1 GEBELĠK VE KARDĠYOVASKÜLER HASTALIKLAR YÖNETĠM REHBERĠ..23 DĠYABETĠK GEBE YÖNETĠM REHBERĠ 46 EPĠLEPTĠK GEBE YÖNETĠM REHBERĠ. 59 ASTIMLI GEBE YÖNETĠM REHBERĠ..65 viii

78 ix

79 GEBELĠKTE VENÖZ TROMBOEMBOLĠZM YÖNETĠM REHBERĠ x

80 A-GEBELĠK ÖNCESĠ TROMBOPROFĠLAKSĠ Gebelik, derin ven trombozu ve pulmoner emboli için bağımsız bir risk faktörüdür. Gebe kadınlar venöz tromboembolizm (VTE) açısından aynı yaģtaki gebe olmayan kadınlara göre 5-6 kat daha fazla risk taģırlar. YaklaĢık olarak her 1000 doğumdan biri gebeliğe bağlı venöz tromboz ile komplikedir ve her 1000 kadından biri doğum sonrası dönemde tromboz yaģamaktadır. Bu nedenle venöz tromboembolik hastalıklar anne ölüm ve morbiditesinde önde gelen nedenler arasındadır. Ayrıca venöz tromboemboli insidansı sezaryen doğumlarda vaginal doğumlara oranla 2-4 kat fazladır. Tromboemboli konusunda risk faktörleri değerlendirmesi yaģ kadın izleminde baģlamalıdır. Tromboembolili kadınların gebe kalmadan önce mutlaka sağlık personelinden danıģmanlık alması gerekmektedir. Düzenli takip yaptırması ve danıģmanlık almasının önemi vurgulanmalıdır. Gebelik talebi olmaması halinde Aile Planlaması Kliniğine yönlendirilmelidir. DanıĢmanlıkta; tromboembolinin gebeliğe etkileri, gebeliğin tromboemboliye etkileri ve tromboembolide kullanılan ilaçların gebeliği nasıl etkilediği, ilaç değiģikliği gerekip gerekmediği, ilaç doz ve etkileģimleri konusunda bilgi verilmelidir. Gebelik öncesi, gebelik sırası ve sonrasındaki takipleri hemostaz ve gebelik konusunda deneyimli uzmanlar tarafından (Tablo-2 de belirtilen esaslar dahilinde) yapılmalıdır. Gebelik mutlaka planlı olmalıdır. Ġlaç değiģimi planlanan gebelikten en az 6 hafta önce yapılmalıdır. Tromboz açısından yüksek riskli olan kiģilere her ay gebelik testi ile takip edilerek test pozitif çıktığı zaman ilaç değiģtirilmelidir. 2

81 Gebe kalmadan 3 ay önce bebekte oluģabilecek malformasyonları en aza indirgemek için folik asit desteği baģlanmalı ve gebeliğin 10. haftasının sonuna kadar sürdürülmelidir. Tüm gebeler, gebelik öncesi veya erken gebelik döneminde VTE açısından Tablo 1 e göre risk faktörleri değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu değerlendirme gebe herhangi bir nedenle hastaneye yattığında veya eģlik eden problemler geliģtiğinde tekrar edilmelidir. Risk faktörleri değerlendirilirken asemptomatik olgularda rutin kalıtsal trombofili taraması yapılmamalıdır. 3

82 Tablo-1: Risk Faktörleri Zaman Önceden var olan Faktörler A- GeçirilmiĢ venöz tromboemboli B- Trombofili 1- Kalıtımsal Antitrombin eksikliği Protein C eksikliği Protein S eksikliği Faktör V Leiden Protrombin geni G20210A 2- Sonradan edinilmiģ Antifosfolipid sendrom Ġnatçı lupus antikoagulan Ġnatçı orta/yüksek titreli antikardiolipin antikorları veya β2 glikoprotein1 antikorları Medikal rahatsızlıklar (örneğin; kalp veya akciğer hastalıkları, SLE, kanser, inflamatuar bağırsak hastalığı veya inflamatuar poliartropati gibi inflamatuar rahatsızlıklar, nefrotik sendrom-proteinüri >3gr/gün, orak hücreli anemi, intravenöz ilaç kullanımı gerektiren hastalıklar 35 yaģ üstü Gebelik öncesi veya erken gebelik döneminde obezite (BMI>30kg/m 2 ) Parite 3 4

83 Sigara kullanımı Belirgin variköz venler (semptomatik ve/veya dizin üzerinde veya flebit, ödem ve/veya deri değiģiklikleri ile beraber) Parapleji Obstetrik Çoğul gebelik, yardımcı üreme teknikleri Preeklampsi Sezaryen Transfüzyon gerektiren postpartum kanama (>1lt) UzamıĢ eylem, müdahaleli doğum Yeni baģlangıçlı /geçici Gebelikte veya lohusalıkta cerrahi müdahale (appendektomi, doğum sonrası sterilizasyon) Geri Hiperemezis, dehidratasyon dönüģümlü Over hiperstimulasyon sendromu(ohss) Hastaneye yatıģ ya da immobilizasyon (3 gün ve/veya uzun süreli yatak istirahati) Sistemik enfeksiyon (hastaneye yatıģı veya antibiyotik kullanımını gerektiren) (örneğin; pnömoni, pyelonefrit, doğum sonu yara enfeksiyonu) Uzun mesafeli yolculuk (> 4 saat) B- DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM VE TROMBOPROFĠLAKSĠ Tüm gebelere erken gebelik döneminde VTE açısından risk faktörleri değerlendirmesi yapılmalıdır. 5

84 Gebeye, normalde gebelik ile beraber artan tromboemboli riskinin, taģımıģ olduğu riskler nedeni ile daha da artacağı bildirilmeli ve olası geliģmeler anlatılmalıdır. Semptom ve bulguları VTE yi destekleyen her gebe, tedavi kontrendike olmadıkça tanı objektif testler ile ekarte edilene kadar düģük molekül ağırlıklı heparin veya klasik heparin (DMAH/AFH) ile tedavi edilmelidir. Tablo-1 de belirtilen risk faktörlerinden 3 veya daha fazla (geçirilmiģ VTE veya trombofili dıģında kalan) mevcut veya devam eden risk faktörüne sahip olan gebelere doğum öncesi dönemde profilaktik DMAH/AFH verilmesi dikkate alınmalıdır. Tablo-1 de belirtilen risk faktörlerinden 2 veya daha fazla (geçirilmiģ VTE veya trombofili dıģında kalan) mevcut veya devam eden risk faktörüne sahip gebelerde profilaktik DMAH/AFH uygulaması doğum sonrası en az 7 gün devam ettirilmesi düģünülmelidir. Doğum öncesi dönemde DMAH/AFH alan gebelere herhangi bir Ģekilde vaginal kanamaları olduğunda, kanama açıklanana kadar veya doğum eylemi baģladığında DMAH/AFH dozlarını almamaları konusunda mutlaka bilgilendirme yapılmalıdır. Derin ven trombozu (DVT) klinik Ģüphesi olması halinde kompresyon dupleks ultrason yapılmalıdır. 1. Eğer ultrason negatif ve klinik Ģüphe zayıfsa antikoagulan tedavi kesilmelidir. 2. Eğer ultrason negatif, ancak kuvvetli klinik Ģüphe varsa antikoagulasyona devam edilmeli ve bir hafta içinde ultrason tekrar edilmelidir. D-dimer testi 6

85 negatif ise antikoagulasyonun sonlandırılması için yeterli kabul edilebilir. GeçirilmiĢ VTE ve/veya Trombofilili Gebelerde Tromboprofilaksi; YaklaĢım Tablo-2 e göre uygulanır. Varfarin tedavisi altında olan gebelere varfarinin bebeğe olan etkisi konusunda danıģmanlık verilmelidir. Gebelik planlı değilse, gebeliğin doğrulandığı andan itibaren varfarin kesilmeli DMAH/AFH geçilmelidir. Varfarin tedavisi altında olmayan gebelere ise hemen DMAH/AFH baģlanmalıdır. Antifosfolipid sendromlu geçirilmiģ trombozu olan gebelerde DMAH ile antenatal tromboprofilaksi verilmelidir. DüĢük dozda aspirinin antifosfolipid sendromun gebelik seyrini düzelttiği gösterilmiģ olup tüm antifosfolipid sendromlu gebelerde önerilmelidir. Antifosfolipid sendroma atfedilebilecek önceki düģüğü veya trombozu bulunmayan gebelerde antifosfolipid antikorların varlığında DMAH veya düģük dozda aspirine ihtiyaç yoktur. Gebelikte akut VTE tanısı için D-dimer testi kullanılmamalıdır. Doğum öncesi tromboproflaksiye pratik olarak gebeliğin erken dönemlerinde intrauterin gebelik kesesi görülmesi ile beraber baģlanmalıdır. 7

86 Mekanik Kalp Kapağı Olan ve Bu Nedenle Varfarin Kullanan Bir Kadın Gebe Kaldığında; Ġlk 12 hafta ayarlanmıģ doz DMAH/AFH (günde 2 kez cilt altı) anti Xa kontrolü ile verilmesi, 13.haftadan itibaren varfarine geçilmesi, doğuma yakın tekrar DMAH/AFH ile profilaksi uygulanması önerilmektedir. Eski tip kapağı olan ve daha önce tromboemboli geçirmiģ gebelerde ilk 12 hafta dahil tüm gebelik boyunca kullanılabilir. Prostetik kapağı olan ve tromboembolizm açısından yüksek riskli bulunan gebelerde antikuagülan tedaviye mg/gün aspirin tedavisi eklenebilir. 8

87 Tablo-2: GeçirilmiĢ VTE ve/veya Trombofilili Gebelerde Tromboprofilaksi Risk grupları Çok Yüksek GeçirilmiĢ VTE ve/veya trombofili durumu Uzun süredir varfarin almakta iken geçirilmiģ VTE Antitrombin eksikliği GeçirilmiĢ VTE ile antifosfolipid sendrom Yüksek GeçirilmiĢ nüks veya idyopatik VTE, GeçirilmiĢ estrojen iliģkili (ilaç veya gebelik) VTE, Trombofili mevcudiyeti ile birlikte geçirilmiģ VTE, Ailede VTE öyküsü ile birlikte geçirilmiģ VTE, Asemptomatik trombofili (kombine 9 Profilaksi Antenatal yüksek profilaktik dozda DMAH ve en az altı hafta süre ile postnatal DMAH/varfarin Antenatal ve altı hafta süre ile postnatal profilaktik DMAH öner Gebelik yönetimini planlayacak uzmanlıklar Perinatoloji Uzmanı Perinatoloji Uzmanı

88 Orta Derecede defektler, homozigot Faktör V Leiden, homozigot protrombin gen G20210A) Antifosfolipid sendrom ölçütlerini dolduran gebeler Trombofili, aile öyküsü veya diğer risk faktörleri olmaksızın geçici risk faktörüne eģlik eden geçirilmiģ tek VTE Asemptomatik trombofili (antitrombin eksikliği, kombine defektler, homozigot Faktör V Leiden, homozigot protrombin gen G20210A hariç) Antenatal DMAH uygulamasını düģün (rutin olarak önerilmez), altı hafta sure ile postnatal profilaktik DMAH uygulamasını öner 7 gün süre ile (veya eğer aile öyküsü veya diğer risk faktörleri varsa 6 hafta) postnatal profilaktik DMAH uygulamasını öner Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı 10

89 C-TRAVAY VE DOĞUM SIRASINDA TROMBOPROFĠLAKSĠ Daha önce takibi yapılmamıģ ve yönetim planı olmayan gebenin hastaneye kabulünde risk faktörleri değerlendirilmeli, gereken ilaçlar ve dozları hemostaz ve gebelik konusunda deneyimli uzmanlar tarafından (Tablo-2 de belirtilen esaslar dahilinde) düzenlenmelidir. Koagülasyon sisteminde gebeliğe bağlı protrombotik değiģiklikler doğumun hemen sonrasında en üst düzeydedir. Bu nedenle terapötik veya yüksek profilaktik dozda DMAH/AFH alan gebelerde; indüksiyondan bir gün önce, heparin dozu tromboprofilaksi dozuna düģürülmeli ve eğer uygunsa travay ve doğum süresince devam edilmelidir. Doğum planlı ise doğum öncesinde, bölgesel anestezi uygulanacaksa travayın baģlangıcında DMAH/AFH kullanımı tercih edilen antikoagulanın özelliğine göre en az saat öncesinden kesilmelidir. Bölgesel (rejyonel) anestezi teknikleri uygulanacak ise hematom riskini azaltmak için; Bölgesel anestezi teknikleri son DMAH/AFH profilaktik dozundan en az 12 saat geçene kadar, terapötik dozundan ise en az 24 saat geçene kadar kullanılmamalıdır. DMAH/AFH spinal anestezi sonrası ya da epidural kateter uygulandıktan sonra 4 saat süreyle verilmemelidir. Son enjeksiyon yapıldıktan sonra kanül saat çıkarılmamalıdır. Doğum öncesi dönemde DMAH/AFH alan ve sezaryen ihtimalli olan gebeler; doğumdan bir gün önce DMAH/AFH 11

90 tromboprofilaktik dozu almalı, ancak sabah dozu alınmadan operasyon gerçekleģtirilmelidir. D-DOĞUM SONRASI BAKIM VE TROMBOPROFĠLAKSĠ Ġlk tromboprofilaktik DMAH/AFH dozu doğum sonrası kanamanın olmadığı ve bölgesel analjezinin uygulanmadığından emin olunduktan sonraki en kısa sürede verilmelidir. Bölgesel analjezi durumunda ise tromboprofilaktik DMAH/AFH dozu post-operatif/epidural kateter uygulanmasından 4 saat sonra verilmelidir. Epidural kateter postpartum analjezi amacıyla doğumdan sonra yerinde bırakılırsa; Kateter mutlaka DMAH/AFH dozunun uygulanmasından saat sonra çıkarılmalı, çıkarıldıktan sonra en az 4 saat DMAH/AFH dozu verilmemelidir. Doğum öncesi dönemde DMAH/AFH alan ve sezaryen olan lohusalara tromboprofilaktik DMAH/AFH dozu postoperatif/epidural kateter uygulanmasından 4 saat sonra verilmelidir. Gebelikte, VTE açısından risk faktörleri değerlendirilmiģ olsa da doğum sonrası dönemde risk faktörleri tekrar değerlendirilmelidir. Risk faktörleri değerlendirilmesinde, asemptomatik olgularda rutin kalıtsal trombofili taraması yapılmamalıdır. Tablo-1 de belirtilen risk faktörlerinden 3 veya daha fazlası (geçirilmiģ VTE veya trombofili dıģında kalan), veya devam eden risk faktörü olan gebelere doğum sonrası 6 hafta boyunca profilaktik DMAH/AFH tedavisi sürdürülmelidir. 12

91 Tablo-1 de belirtilen risk faktörlerinden 2 veya daha fazla (geçirilmiģ VTE veya trombofili dıģında kalan) mevcut veya devam eden risk faktörüne sahip gebelerde profilaktik DMAH/AFH uygulaması doğum sonrası en az 7 gün devam ettirilmesi düģünülmelidir. Ġlave uzun süreli (doğum sonrası 7 günden fazla süren) risk faktörü olan lohusalarda (örneğin uzun süreli hastanede kalıģ veya yara enfeksiyonu durumlarında) tromboprofilaksi 6 haftaya kadar veya ek risk faktörleri ortadan kalkıncaya kadar uzatılmalıdır. Antifosfolipid sendromlu geçirilmiģ trombozu olan gebelerde DMAH ile postnatal tromboprofilaksi verilmelidir. Özellikle diğer risk faktörlerine sahip olan, tekrarlayan düģüklü antifosfolipid sendromlu gebelerde postpartum dönemde 6 haftalık DMAH tedavisine gerek olmayıp en az 3-5 gün tedavi verilmesi uygundur. Daha önceden VTE hikayesi olan tüm lohusalara doğum Ģekli ne olursa olsun doğum sonrası en az 6 hafta DMAH/AFH veya warfarin ile tromboprofilaksi ve hematoloji konsültasyonu önerilmelidir. Bilinen herediter veya sonradan edinilmiģ trombofilisi olan tüm lohusalara doğum öncesi dönemde tromboprofilaksi almamıģ olsalar bile doğum sonrası en az 7 gün DMAH/AFH almaları önerilmelidir. Eğer aile hikayesi veya baģka bir risk faktörü varsa tromboprofilaksi 6 haftaya kadar uzatılmalıdır. Tüm acil sezaryen yapılan kadınlara operasyon sonrası 7 gün DMAH ile tromboprofilaksi verilmelidir. Elektif sezaryen sonrası, bir veya daha fazla ek risk faktörü (yaģ 35 den büyük, 13

92 BMI >30 gibi) varsa 7 gün süre DMAH ile tromboprofilaksi verilmelidir. Morbid obez (BMI > 40 kg/m2) olan tüm lohusalar doğum sonrası 7 gün boyunca profilaktik DMAH/AFH uygulaması için değerlendirilmelidir. E-TROMBOPROFĠLAKSĠ ĠÇĠN KULLANILAN ĠLAÇLAR DOĞUM ÖNCESĠ VE DOĞUM SONRASI DÖNEMDE KULLANILAN ĠLAÇLAR DMAH: Doğum öncesi dönem tromboprofilaksi için birinci seçenek ilaçtır. DMAH fraksiyone olmayan heparin kadar etkili ve ondan daha güvenilirdir. Emziren annelerde de kullanımı güvenlidir. DüĢük molekül ağırlıklı heparin için kilograma göre önerilen dozlar Tablo 3 e göre uygulanır. 14

93 Tablo- 3: DüĢük Molekül Ağırlıklı Heparin Ġçin Önerilen Dozlar Ağırlık Enoxaparin Dalteparin Tinzaparin (kg) < mg/gün 2500 u/gün 3500 u/gün mg/gün 5000 u/ ün 4500 u/gün mg/gün * 7500 u/gün * 7000 u/gün * mg/gün * u/ gün * 9000 u/gün * > mg/kg/gün * 75 u/kg/gün* 75 u/kg/gün* Yüksek profilaktik doz kg 40 mg 12 saatlik 5000 u 12 saatlik 4500 u 12 saatlik Tedavi dozu Antenatal 1 mg/kg/12 saat 100 u/kg/12 saat 175 u/kg/gün Postnatal 1.5 mg/kg/gün 200 u/kg/gün 175 u/kg/gün * BölünmüĢ iki doz halinde verilebilir. Anfraksiyone heparin: DMAH göre daha kısa yarılanma ömrüne sahiptir ve protamin sülfat ile etkisi tamamen nötralize edilebilir. Tromboz riski çok yüksek olan veya kanama riski altında olan gebelerde anfraksiyone heparin doğum eyleminde, sürecinde gerekirse kullanılabilir. Anfraksiyone heparin, heparine bağlı trombositopeni riskini artırır. Emziren annelerde kullanımı güvenlidir. Heparin ilişkili trombositopeni: Kullanılan forma göre riski değişmekle birlikte tüm heparin preparatları için heparin ilişkili trombositopeni riski vardır. Bu nedenle hangi tip olursa olsun heparin kullanan tüm hastalarda en azından 15

94 uygulamanın başlanmasını izleyen Günlerde trombosit sayımları yakından izlenmelidir. Varfarin: Gebelikte kullanımı, heparin kullanımının uygun olmadığı durumlarla sınırlıdır. Plasentayı geçmesi nedeniyle konjenital anomali riski yüksektir. Bu nedenle gebeliğin 6. ve 12. haftaları arasındaki maruziyette %5 karakteristik varfarin embriyopatisi gözlenir. Bu durum doza bağımlıdır ve varfarini günde 5 mg den fazla alan gebelerde görülme olasılığı daha yüksektir. Gebelikte varfarin tedavisi ile ilişkili diğer komplikasyonlar; spontan düģük, ölü doğum, bebekte nörolojik problemler, fetal ve maternal kanamalardır. Varfarin doğum sonrası, emzirme döneminde yakın koagulasyon izlemi ile emniyetle uygulanabilir. Postpartum dönemde anneye varfarin ile antitrombotik tedavi devam edilecekse, varfarin için gereken yeterli kan düzeyine ulaģıncaya kadar, ek olarak doğum sonrası 5-7 gün daha DMAH tromboprofilaksisi yapılması uygundur. Diğer antikoagulanlar: Heparine bağlı reaksiyonların mevcudiyeti halinde fondaparinuks ve parenteral trombin inhibitörleri sınırlı olarak kullanılabilir. Oral direkt trombin inhibitörleri ile oral faktör Xa inhibitörlerinin kullanımından kaçınılmalıdır. Süt veren annede fondaparinuks, oral direkt trombin inhibitörleri ve oral faktör Xa inhibitörleri kullanılmamalıdır. Gebelikte veya postpartum dönemde akut VTE tedavisi için DMAH kullanan hastalarda: Hastanın kilosu olağan dıģı (50 kg altı veya 90 kg üstü gibi) değil ve eģlik eden diğer faktörler (renal yetmezlik, nüks VTE gibi) yoksa anti-faktör Xa aktivitesinin rutin 16

95 ölçümü önerilmez. Anfraksiyone heparin (AFH) verilmedikçe rutin trombosit sayımı yapılması gerekli değildir. Terapötik dozda AFH kullanan gebelerde trombosit sayıları yakından izlenmelidir. F-DMAH/AFH KONTRENDĠKASYONLARI Kanama ve pıhtılaģma risk değerlendirilmesi dikkatli bir Ģekilde yapıldıktan sonra kanama riski altında olan gebelerde DMAH/AFH kullanımından kaçınılmalı veya tedavi durdurulmalı ya da ertelenmelidir. Kanama için risk faktörleri: 1. Aktif olarak doğum öncesi ve doğum sonrası kanaması olanlar 2. ġiddetli kanama riski olanlar (plasenta previa gibi) 3. Kanama diatezi olanlar (Von Willebrand, hemofili veya edinilmiģ koagülopati gibi) 4. Trombositopenisi olanlar (trombosit sayımı den az olanlar) 5. Son 4 hafta içerisinde akut inme geçirenler 6. Ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar (GFR<30 ml/dakika/1.73 m 2 ) 7. Ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlar (protrombin zamanı normal sınırların üstünde olanlar) 8. Kontrolsüz hipertansiyonu olanlar (sistolik kan basıncı 200mmHg ve diastolik kan basıncı 120mmHg olması) G-ELASTĠK KOMPRESYON ÇORAPLARI Elastik kompresyon çoraplarının kullanımını destekleyen çalıģmalar sınırlıdır. Dereceli elastik kompresyon çoraplarının eğer 17

96 ĢiĢlik devam ediyorsa post-trombotik sendrom riskini azaltmak üzere akut olay sonrası iki yıl müddetle kullanımı önerilmelidir. Bununla birlikte gebelik ve lohusalıkta aģağıdaki durumlarda uygun kullanımının yararlı olduğu düģünülmektedir: Hastaneye yatıģı yapılan ve antikoagulan tedavinin kontrendike olduğu gebe/lohusalar Sezaryen sonrası hastanede yatan, (DMAH/AFH tedavisine ilave olarak) ve VTE için yüksek risk grubunda olduğu düģünülen (geçirilmiģ VTE öyküsü olanlar veya 3 den fazla risk faktörü bulunanlar) gebe/lohusalar, GeçirilmiĢ VTE öyküsü olan poliklinik hastaları (DMAH/AFH tedavisine ilave olarak ) 4 saatten uzun yolculuk yapacak gebe/lohusalar KAYNAKLAR 1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO; American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest Feb;141(2 Suppl):e691S- 736S. 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Thromboprophylaxis during pregnancy, labour and after vaginal delivery. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2004 Jan. 13 p. (Guideline; no. 37). 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Reducing the risk of thrombosis and embolism during 18

97 pregnancy and the puerperium. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009 Nov. 35 p. (Green-top guideline; no. 37a). 4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2007 Feb. 17 p. (Green-top guideline; no. 28). 19

98 AKIŞ ŞEMASI-1: VENÖZ TROMBOZLU GEBEDE TEDAVİ PLANLAMASI 20

99 AKIŞ ŞEMASI-2: GEBELİKTE VENÖZ TROMBOPROFİLAKSİ İÇİN ANTENATALDEĞERLENDİRME 21

100 22

101 GEBELĠK VE KARDĠYOVASKÜLER HASTALIKLAR YÖNETĠM REHBERĠ 23

102 A- GENEL BĠLGĠLER yaģ izleminde kalp hastalığı olduğundan kuģkulanılan kadınların tedavisine ve danıģmanlık hizmetlerine gebe kalınmadan çok önce baģlanmalıdır. Kalp hastalığı olan kadınlar birden fazla uzmanı içeren ekipler tarafından, yüksek riskli hastalar ise uzmanlaģmıģ merkezlerde tedavi edilmelidir. DoğuĢtan kalp hastalığı, uzun QT sendromu, kardiyomiyopati, aort hastalığı veya kalıtsal oluģum bozuklukları olan kadınlara genetik danıģmanlık hizmeti verilmelidir. Gebelik talebi olmaması halinde aile planlaması kliniğine yönlendirilmelidir. DoğuĢtan siyanotik kalp hastalığı ve pulmoner damar hastalığı olan kadınlarda bariyer (kondom) yöntemler ve levonorgesterol salan rahim içi araçlar en güvenli ve en etkili doğum kontrolü yöntemidir. Bilinen veya kuģkulanılan, doğuģtan veya edinilmiģ kalp damar hastalığı olan her kadın gebe kalmadan önce risk değerlendirmesinden geçirilmeli ve danıģmanlık hizmeti almalıdır. Önemli kalp hastalığı olan kadınlar, perinatoloji uzmanı ve kardiyolog tarafından ortaklaģa izlenmelidir. Gebe kalmayı planlayan hastaların fonksiyonel kapasitesi, muayene bulguları, istirahat elektrokardiyogramı, ekokardiyografisi değerlendirilmelidir. Bilinen kalp hastalığı nedeni ile ilaç kullanan kadınlarda, gebelik sırasında hangi ilaçların sakıncalı olduğu, kesilmesi ve/veya değiģtirilmesi gerektiği önceden belirlenmeli, gerekli ise baģka tedavi seçeneklerin kullanılabilmesi için gebe kalınmadan önce bir risk değerlendirmesi yapılmalı ve tedavi gözden geçirilmelidir. Gebeliğin ilerleyen evrelerinde hemodinamik sorunlar görülebileceği açıklanmalı, hasta ile (ve mümkünse eģiyle) izlem planı tartıģılmalıdır. 24

103 AĢağıdaki durumlarda gebeliğin anne ve doğacak bebek için önemli bir risk oluģturduğu, bu nedenle gebeliğin sonlandırılması tartıģılmalıdır. Elektif gebelik sonlandırması için ilk üç ay en güvenli zaman dilimidir. o Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu<%30, NYHA klas III-IV ) o Sol ventrikülde rezidü disfonksiyonun kaldığı peripartum kardiyomiyopati öyküsü o DoğuĢtan siyanotik kalp hastalığı o Pulmoner hipertansiyon o Ciddi mitral darlık o Ciddi aort darlık o Aort kökü dilatasyonu olan (>45 mm) Marfan sendromu o Aort çapının geniģlediği (>50 mm) bicuspid aortik kapak o Ciddi aort koarktasyonu Kalp hastası kadınların hastanede doğum yapması sağlanmalıdır. Doğum yöntemi ve yerine deneyimli bir ekip tarafından karar verilmelidir. Doğumun multidisipliner yaklaģımın uygulanabileceği bir merkezde yapılmasının planlanması gerekmektedir. Bireysel doğum planıyla birlikte vajinal yolla doğum tercih edilir. Ağır hipertansiyonu olan hastalarda epidural anesteziyle vajinal yolla doğum ve seçici olarak aletle müdahaleli doğum düģünülmelidir. Obstetrik gereklilikler nedeniyle veya çıkan aort çapının 45 mm den fazla geniģlemiģ olduğu aort hastalığında Ģiddetli aort darlığında, oral pıhtı önler tedavi alırken erken doğum yapacak kadınlarda, Eisenmenger sendromu veya Ģiddetli kalp yetersizliği olanlarda sezaryenle doğum düģünülmelidir. 25

104 B- HANGĠ DURUMLARDA KALP HASTALIĞINDAN ġüpelenġlġr? Gebelerde Kardiyovasküler Risk Kriterleri Öykü: Dispne Göğüs ağrısı Çarpıntı Öksürük Hemoptizi Bayılma ÖzgeçmiĢ: Hipertansiyon Gebelik öncesi antihipertansif ilaç kullanımı Akut romatizmal ateģ öyküsü Doğumsal kalp hastalığı öyküsü Edinsel kalp hastalığı öyküsü SoygeçmiĢ: Ailede ani ölüm öyküsü Ailede doğumsal kalp hastalığı öyküsü Ailede erken yaģta koroner arter hastalığı Kan basıncı: Sistolik > 140 mmhg Diastolik > 90 mmhg Fizik Muayene: Siyanoz Çomak parmak Akciğerde ince raller Patolojik kalp sesi (ek ses/ üfürüm) 26

105 C- GEBELĠKTE KARDĠYOVASKÜLER TANI VE TEDAVĠ YÖNTEMLERĠ Gebelikte kardiyovasküler tanı: Hasta öyküsü, klinik araģtırma, elektrokardiyografi, ekokardiyografi (transözofageal ekokardiyografi dahil) ve egzersiz testine (öngörülen kalp hızının %80 ine ulaģana kadar) dayanır. Ekokardiyografi: Nedeni açıklanamayan veya yeni ortaya çıkmıģ kardiyovasküler belirtileri veya bulguları olan her gebe kadın hastaya ekokardiyografi çekilmelidir. Radyasyon: Radyasyondan kaçınmalıdır. Döllenme sonrası ilk 14 gün sırasında 50 mgray den daha yüksek doz alanlarda anormallik veya ölüm olmaksızın sağkalım en olası sonuçlardır. Ġlk 2 haftadan sonra hâlâ 50 mgray üstü doz alanlarda fötal risk artabilmektedir. MRI: Gadolinyum kullanılmaksızın uygulanan manyetik rezonans görüntülemenin güvenli olduğu görünmekle birlikte kısıtlı sayıda veri bulunmaktadır. BT: Oldukça yüksek radyasyon dozları nedeniyle bilgisayarlı tomografi önerilmemektedir. Fetüsün değerlendirilmesi: Kalp hastalığı olan ailelerde fetüsün değerlendirilmesi için fetal ultrason uygulanmalıdır. Kalpte doğuģtan oluģum bozukluklarının tanısını koymaya 13. hafta gibi erken bir dönemde baģlanabilir. GiriĢimler: Gebelik sırasında mutlaka gerekli olmadıkça anneye giriģim uygulamaktan kaçınmalıdır. Perkütan koroner giriģimi mümkünse gebeliğin 4. ayından sonraya ertelemek tercih edilir. Annenin yaģamını kurtarma amaçlı kalp cerrahisi en iyi gebeliğin 13. ila 28. haftaları arasında uygulanabilir. Ancak 28. haftadan sonra cerrahiden önce doğum düģünülmelidir. 27

106 1- GEBELĠKTE KALP YETERSĠZLĠĞĠ VE KARDĠYOMĠYOPATĠLERĠN (KMP) TAKĠB 1.1 GEBELĠK ÖNCESĠ DoğuĢtan veya edinilmiģ KMP si olan kadınlar, gebe kalmadan önce risk değerlendirmesinden geçirilmeli, uzmanlar tarafından bireysel danıģmanlık hizmeti verilmesi sağlanmalıdır. Gebelik talebi olmaması halinde Aile Planlaması Kliniğine yönlendirilmelidir. Doğumsal KMP olan kadınlara genetik danıģmanlık hizmeti verilmelidir. 1.2 GEBELĠK UzmanlaĢmıĢ merkezlerde multidisipliner bir ekip tarafından izlenmelidir. Kalp yetersizliği olan gebelerde rutin gebe izlemi ve tetkiklerine ek olarak genellikle önerilen kardiyolojik takip; Hafif kalp yetersizliği olan hastalar 28. haftaya kadar ayda bir, Orta-ileri kalp yetersizliği olanlar 2 haftada bir, 28. haftadan sonra doğuma kadar haftada birdir. Kalp Yetersizliğinden ġüphelenilen Gebenin Değerlendirilmesi: Gebelik sırasında nefes darlığı sık karģılaģılan bir durum olup kalp yetersizliği ile karıģabilir. ġiddetli dispne, ortopne, paroksismal noktürnal dispne, aģırı veya giderek artan periferik ödem kalp yetersizliği lehine belirtilerdir. Kalp yetersizliğinden Ģüphelenilen bulguların varlığında (akciğerlerde krepitan ral, S3/S4 gallop, Ģiddeti >3/6 üfürüm) tanı ve gebeliğin devamı açısından değerlendirilmek üzere kardiyoloji uzmana sevk edilmelidir. 28

107 Peripartum KMP ise gebeliğin son ayında veya postpartum ilk 5 ayda genellikle ani Ģekilde ortaya çıkar. Gebelikte aģırı pıhtılaģmaya eğilim ve tromboembolik olayların riskinde artıģ olduğu için özellikle peripartum KMP hastalarında antikoagülan tedavi baģlanmalıdır. Ciddi kapak hastalarında hemodinamik değiģiklikler açısından doğum sonrası ilk 48 saat en riskli dönemdir. Gebelikte Kalp Yetersizliği Tedavisi: Kalp yetersizliği olan gebelerin tedavisi kardiyoloji uzmanları tarafından yapılmalıdır. Hastanın fizik aktivitesi ve tuz alımı kısıtlanmalıdır. ACE-inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri kesilmelidir. Hipertrofik KMP li hastalarda gebelik süresince aritmiler, ani ölüm riski ve kalp yetersizliği geliģmesi konusunda dikkatli olunmalıdır. Orta-ciddi Ģiddette sol ventrikül çıkıģ yolu darlığı olan hastalar kardiyologlar tarafından izlenmeli, tedavide betablokerlerin kullanılması düģünülmelidir. Beta-blokerler tolere edilmediğinde ikinci seçenek olarak verapamil kullanılabilir. Acil Yönetim Kalp yetersizliği olan gebelerde akut dekompansasyon riski gebeliğin ikinci trimesterinden sonra artar. Akut dekompanse kalp yetersizliği olan gebeler derhal üçüncü basamak sağlık merkezlerine sevk edilmeli. Hasta yarı oturur pozisyona getirilerek, damar yolu açılmalı, idrar takibi için sonda takılmalı. Hipoksemi saptanırsa oksijen verilmeli. 29

108 Tedavide intravenöz diüretik (20-40 mg bolus furosemit), sistolik kan basıncı >110 mmhg ise Ġ.V. nitrat (örn. nitrogliserin mg/dk ile baģlanıp 200 mg/dk kadar artırılabilir), hipoperfüzyon veya dirençli kalp yetersizliği olgularında inotropik ilaçlara gerek duyulursa dopamin, dobutamin ve levosimendan kullanılabilir. 1.3 DOĞUM Doğum sırasında ve doğum sonrası erken dönemde monitorizasyon gerektiği için, doğumun mutlaka hastanede yaptırılması sağlanmalıdır. Doğumun baģlatılması, yönetimi ve doğum sonrası gözetim yoğun bakım ünitesi olan merkezlerde deneyimli kardiyoloji, perinatoloji uzmanları, anesteziyolog ve neonatologların ortaklaģa yönetimini gerektirir. 1.4 DOĞUM SONRASI Ġlaç kullanılmasına rağmen emzirmeye devam etmesine teģvik edilmeli. Ancak peripartum KMP saptanan hastalarda emzirme önerilmemelidir. Emziren kadınlarda bazı ACE inhibitörleri (benazepril, kaptopril, enalapril) yeterince test edilmiģ olup annelerde kullanılması bebekler için güvenlidir. Böbrek iģlev bozukluğunun bir göstergesi olarak ilk 4 hafta boyunca bebeğin vücut ağırlığının izlenmesi gerekir. 30

109 2- GEBELĠKTE KALP KAPAK HASTALIKLARININ TAKĠBĠ 2.1 GEBELĠK ÖNCESĠ ÖzgeçmiĢinde kalp kapak hastalığı öyküsü bulunan hastaların gebelik öncesinde mutlaka bir kardiyoloji uzmanınca muayene edilmesi ve kapak hastalığının ciddiyetinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Önemli kalp hastalığı olan kadınlar, deneyimli perinatoloji uzmanı ve kardiyolog tarafından ortaklaģa izlenmelidir. Özellikle gebeliğin ilerleyen haftalarında intravasküler alandaki hacmin artmasına bağlı olarak özellikle kapak darlığı olan (örneğin: mitral darlık, aort darlığı) gebelerin hemodinamik durumlarında bozulmalar olabileceği akılda tutulmalıdır. Kapak yetmezliklerinin de gebelik öncesinde mutlaka ciddiyetleri belirlenmeli ancak kapak yetmezliklerinin seyrinin kapak darlıklarına göre daha iyi olduğu bilinmelidir. 2.2 GEBELĠK Kapak hastalığı olan gebelerin özellikle ikinci trimesterden itibaren intravasküler hacim artıģına bağlı olarak efor kapasitelerinde azalma ve semptomlarında artıģ olabileceği akılda tutulmalıdır. Özellikle mitral kapak veya aort kapak darlığı olan gebelerin muayenelerinde efor kapasiteleri ve nefes darlığı semptomları sorgulanmalı, Ģikayetlerinde artıģ olan hastalar kardiyoloji bölümüne yönlendirilmelidir. Gebelik öncesinde kapak hastalığı açısından değerlendirilememiģ ancak gebelik esnasında nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı, bayılma ve efor kapasitesinde azalma gibi Ģikayetleri olan hastalar mutlaka detaylı muayene edilmeli, kapak hastalığı Ģüphesi olanlar kardiyoloji bölümüne yönlendirilmelidir. 31

110 Gebelik öncesi değerlendirmede ciddi kapak hastalığı saptanmayan veya normal olarak değerlendirilen hastaların muayenelerinde özellikle apikal bölgede hafif derecede sistolik üfürüm duyulabileceği bilinmeli, bu hastaların Ģikâyetlerinde artıģ olmadıkça takiplerine devam edilmelidir. Mekanik protez kapak hastalığı olan gebelerde pıhtıönler ilaç kullanımı gerektiğinden, hangi ilacın seçilmesi gerektiğine kardiyoloji uzmanı, perinatoloji uzmanı ve hasta tarafından ortak karar verilmelidir. Oral varfarin kullanan hastaların INR takipleri mutlaka bir kardiyoloji uzmanının denetiminde yapılmalı, düģük moleküler ağırlıklı heparin kulanan gebeler ise anti faktör Xa düzeylerinin bakılabildiği üst merkezlerde takip edilmelidir. Gebelik esnasında semptom ve bulgularında belirgin ilerleme olan hastalar kapak hastalıklarının komplikasyonları göz önünde bulundurularak üst merkeze gönderilmelidir. Mekanik Kalp Kapağı Olan ve Bu Nedenle Varfarin Kullanan Bir Kadın Gebe Kaldığında; Ġlk 12 hafta ayarlanmıģ doz DMAH/AFH (günde 2 kez cilt altı) anti Xa kontrolü ile verilmesi, 13.haftadan itibaren varfarine geçilmesi, doğuma yakın tekrar DMAH/AFH ile profilaksi uygulanması önerilmektedir. Eski tip kapağı olan ve daha önce tromboemboli geçirmiģ gebelerde ilk 12 hafta dahil tüm gebelik boyunca kullanılabilir. Prostetik kapağı olan ve tromboembolizm açısından yüksek riskli bulunan gebelerde antikuagülan tedaviye mg/gün aspirin tedavisi eklenebilir. 32

111 2.3 DOĞUM Gebelikte ciddi kapak hastalığı tanısı konulan hastaların doğumu mutlaka kardiyoloji bölümü, perinatoloji ve yoğun bakım ünitelerinin olduğu merkezlerde yaptırılmalıdır. Obstetrik gereklilikler nedeniyle veya çıkan aort çapının 45 mm den fazla geniģlemiģ olduğu aort hastalığında, Ģiddetli aort darlığında, oral pıhtıönler tedavi alırken erken doğum yapacak kadınlarda, Eisenmenger sendromu veya Ģiddetli kalp yetersizliği olanlarda sezaryenle doğum düģünülmelidir. Hafif orta derecede kapak hastalığı olan gebelerde ise kardiyoloji ve perinatoloji bölümünün önerileri ile doğum Ģekline karar verilir. Bu hastalarda özellikle doğum eylemi esnasında hipervolemiye bağlı olarak semptomlar geliģebileceğinden, doğum öncesinde intravasküler alanı gerekenden fazla yüklemenin sakıncalı olabileceği unutulmamalıdır. 2.4 DOĞUM SONRASI Bilinen kapak hastalığı olan veya pıhtıönler ilaç kullanması gereken hastaların ilaçları kardiyoloji uzmanının denetiminde ayarlanmalıdır. Romatizmal kalp hastalığı olan gebelere gebelik esnasında ve doğum sonrasında penisilin profilaksisine devam etmesi önerilmelidir. Ciddi kapak hastalarında hemodinamik değiģiklikler açısından doğum sonrası ilk 48 saat en riskli dönemdir. 33

112 3- DĠĞER KARDĠYOVASKÜLER HASTALIKLAR 3.1 DOĞUMSAL KALP HASTALIĞI VE PULMONER HĠPERTANSĠYONUN YÜKSEK RĠSKLĠ DURUMLAR: New York Kalp Cemiyeti (NYHA) fonksiyonel sınıflandırmasına göre sınıf III-IV fonksiyonel kapasitesi olan veya sistemik ventrikül fonksiyonları azalmıģ olan DKH taģıyan gebeler, aģağıda belirtilen durumlarla beraber yüksek riskli kabul edilmektedir. a. Pulmoner Hipertansiyon: Gebelik süresince, hipoksiyi ve asidozu önlemek, kalp yetersizliği ve hipotansiyon geliģimini engellemek adına, deneyimli kardiyoloji ekiplerini barındıran merkezlerde takip edilmesi gerekmektedir. b. Eısenmenger Sendromlu Hastalar: Peripartum mortalitenin oldukça yüksek olduğu Eisenmenger sendromlu hastaların gebeliklerinin mutlaka sonlandırılması gerekir ve bu prosedür de oldukça risklidir. Hasta, gebeliğinin devam ettirilmesi konusunda ısrarcı ise bu konuda deneyimli ve yeterli donanımına sahip bir merkeze yönlendirilmelidir. c. Pulmoner Hipertansiyonsuz Siyanotik Kalp Hastalığı: Annede hipoksemi (oksijen saturasyonu % 80 ) varlığında, hastanın gebe kalması kontrendikedir. Eğer gebelik devam etmekte ise, gebelik boyunca yakından izlem bu konuda deneyimli merkezlerde yapılmalıdır. d. Ġleri Derecede Sol Ventrikül ÇıkıĢ Yolu Darlığı: Sol ventrikül çıkıģ yolu darlığı ciddi olan hastalar için gebelik kontrendikedir. 34

113 SPESĠFĠK DOĞUġTAN KALP DEFEKTLERĠ: a. Atriyal septal defekt (ASD): ASD olan hastaların çoğunda gebelik iyi tolere edilir. Bu hastalarda gebelik için kontrendikasyon; eisenmenger ve pulmoner hipertansiyon varlığıdır. Gebelik süresince izlem, ilgili merkezlerce yapılmalıdır. b. Ventriküler septal defekt (VSD): PH ile beraber olan VSD, gebelik için yüksek riskli bir durumdur. Ancak küçük, perimembranöz VSD gebelikte tolere edilebilir. c. Atriyoventriküler (AV) septal defekt: Ventrikül fonksiyonları bozuk ve PH olan olgular, gebelik için yüksek riskli kabul edilmekte ve bu gebelerin deneyimli merkezler tarafından takibi gerekmektedir. d. Aort koarktasyonu: Opere olmamıģ aort koarktasyonu veya onarım sonrası rezidüel hipertansiyon varlığında, gebelik boyunca aort ve serebral arter anevrizma rüptürü ve düģük riski artmıģtır. Bu gebelerin takibi, deneyimli merkezler tarafından takibi gerekmektedir. e. Pulmoner darlık (PD) ve pulmoner yetersizlik (PY): PS ve PY olan tüm gebelerin sağ ventrikül fonksiyonları açısından gerekli tetkiklerinin yapılabileceği deneyimli merkezlere yönlendirilmeleri gerekmektedir. f. Fallot tetralojisi: OnarılmamıĢ Fallot tetralojisi olan kadınlarda, gebelik öncesi mutlaka cerrahi onarım gereklidir. Gebelik boyunca oluģabilecek tromboemboli, endokardit, kalp yetersizliği ve obstetrik komplikasyonların tanısı ve tedavisinin yapılabileceği deneyimli merkezlere yönlendirilmeleri gerekmektedir. 35

114 g. Ebstein anomalisi: Ebstein anomalisi bulunan ancak siyanoz ve kalp yetersizliği olmayan hastalarda gebelik iyi tolere edilir. Ancak ileri triküspid yetersizliği ve sağ kalp yetersizliği olan hastalarda erken doğum ve fetal mortalite riski belirgin olarak artmıģtır. Gebelik takiplerinin deneyimli merkezlerde yapılması gerekmektedir. h. Büyük arter transpozisyonu ve düzeltilmiģ transpozisyon: Bu hastaların gebeliklerinin, özellikle sağ ventrikül fonksiyonlarının takibi deneyimli merkezlerde yapılması gerekmektedir. i. Fontan dolaģımı: Fontan dolaģım devresi optimal düzeyde değilse kalp yetersizliği ve aritmiler açısından takip edilmek üzere, deneyimli merkezlere yönlendirilmeleri gerekmektedir. 3.2 KORONER ARTER HASTALIĞI Önceden koroner arter hastalığı tanısı almıģ gebe: Klinik kalp yetersizliği ve rezidüel iskemisi olmayan hastalar gebelik planlayabilir. Koroner arter hastalığı olan gebeler uzmanlaģmıģ merkezlerde takip edilmelidir. Gebelik öncesi Yapılacaklar: Ayrıtılı anamnez: Göğüs ağrısı, nefes darlığı varlığı, fonksiyonel kapasite, geçirilmiģ miyokard infarktüsü ve revaskularızasyon öyküsü sorgulanmalıdır. Fizik Muayene: Kan basıncı, kalp hızı, ek ses, üfürüm, kalp yetersizliği bulguları değerlendiirlmelidir. Kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır. (Asetilsalisilik asit B- Bloker güvenle kullanılabilir, ACE-inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, renin inhibitörleri kesilmelidir.) EKG çekilmelidir. 36

115 Uzman değerlendirmesi (Ekokardiografi ile LV fonksiyonlarının değerlendirilmesi, efor testi veya egzersiz ekokardiyografi ile rezidüel iskemi araģtırılması) için yönlendirilmelidir. ACĠL YÖNETĠM Akut Koroner Sendrom Kliniği ile baģvuran gebede yapılacaklar: EKG ve vital bulgular (nabız, kan basıncı) hızlıca değerlendirilmelidir. Hemodinamik bozukluk varsa; acilen üst merkeze yönlendirilmeli. (Tercihen tam teģekküllü Perkütan Koroner GiriĢim (PKG) imkanı olan merkeze) EKG de ST Elevasyonu /Sol Dal Bloğu varsa; 300mg enterik kaplı olmayan asetilsalisilik asit verilmeli. Acilen perkutan koroner giriģim imkanı olan merkeze yönlendirilmeli. EKG de ST depresyonu; Acilen üst merkeze (tercihan PKG imkanı olan) yönlendirilmeli. EKG değiģikliği yok; Hızlı troponin testi yapılabiliyorsa Troponin bakılmalı. o Pozitif ise acilen üst merkeze (tercihan PKG imkanı olan) yönlendirilmeli. o Negatif ise uzman değerlendirmesi için yönlendirilmeli. o Hızlı troponin testi yoksa zaman kaybetmeden uzman değerlendirmesi için üst merkeze yönlendirilmeli. 3.3 ARĠTMĠLER Gebeler, çocuk doğurma yaģında olan kadınlarda görülen aritmiler açısından daha yüksek risk altındadırlar. Gebelik öncesinde süreğen supraventriküler veya ventriküler taģikardisi olan kadınların gebelik döneminde bu aritmiler sıklıkla tekrarlamaktadır. Bu durumlarda hemodinaminin bozulması anne ve bebek sağlığını tehdit edebilir. 37

116 TaĢi-aritmi tespit edilen gebeye yaklaģım: Gebelik sırasında sıklıkla sinüs taģikardisi, veya atriyal veya ventriküler ektopik atımlar görülür. Bu durumlar sıklıkla iyi huyludur. Supraventriküler ve ventriküler taģikardilerde: 1. TaĢikardi tespit edildiğinde ilk önce gebenin vital bulguları kontrol edilmeli, hemodinamik açıdan gebenin durumu değerlendirmelidir. 2. Hemodinamik bozukluğa neden olan taģikardilerin tedavisi gebelikte de acil kardiyoversiyondur. 3. Hemodinamik bozukluğa neden olmayan paroksismal supraventriküler taģikardiler (SVT) için vagal manevralar, baģarısız olursa adenozin, IV metoprolol kullanılabilir. 4. SVT nin uzun süreli tedavisi için oral digoksin veya metoprolol/propranolol önerilmektedir. 5. Herhangi bir kalp ritm düzensizliği için atenolol kullanılmamalıdır. Bradiaritmi tespit edilen gebeye yaklaģım: Gebelerde sırtüstü yatmayla iliģkili sinüs bradikardisi olabilir. Bu durumda anne sol yanına yatırılmalıdır. Semptom veren ciddi bradiaritmi durumlarında gebe acilen üst merkeze yönlendirilmelidir. 3.4 ENFEKTĠF ENDOKARDĠT PROFĠLAKSĠSĠ Kılavuzlarda güncel değiģikliklerle birlikte gebe olmayan hastalar için uygulanan benzer önlemler geçerlidir. Halen yalnızca endokardite yakalanma riski maksimal düzeyde hastalar (örn: diģ cerrahisi) için endokardit profilaksisi önerilmektedir. Vajinal yolla veya sezaryenle doğum sırasında antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir. 38

117 D- GEBELĠKTE SIK KULLANILAN ĠLAÇLAR Gebelikte Kardiyovasküler (KV) ilaç kullanımı bazı durumlarda zorunlu hale gelmektedir. Bu koģullarda hekimlerin gebeliğin dönemini, ilacın bilinen özellikleri ve olası yan etkilerini göz önünde bulundurarak dikkatli bir seçim yapması gerekmektedir. AĢağıda yer alan tabloda en sık kullanılan KV ilaçlar ve gebelikte etkileri özetlenmiģtir. Gebede ilaç kullanırken FDA kategorisi mutlaka bilinmelidir. Sınıflandırma A (en güvenli) ila X (tehlikeli olduğu biliniyor-kullanmayın) kategorisi arasında değiģmektedir. Gebelik ve emzirme dönemi için aģağıdaki kategoriler kullanılmaktadır: B kategorisi: Hayvanlarda üreme sistemini ilgilendiren çalıģmalar bir fötal riskin mevcut olduğunu gösterememiģ olmasına rağmen gebe kadınlarda herhangi bir kontrollü çalıģma yapılmamıģtır. Ayrıca hayvanlarda üreme sistemini ilgilendiren çalıģmalarda saptanan bir olumsuz etki kadınlarda yapılan kontrollü çalıģmalarla doğrulanmamıģtır. C kategorisi: Hayvan çalıģmaları fetüse olumsuz etkileri olduğunu göstermiģ olmasına rağmen kadınlarda kontrollü çalıģmalar ya da kadınlar ve hayvanlarda herhangi bir çalıģma yapılmamıģtır. Potansiyel yararları fetüse potansiyel risklerinden daha fazla olan ilaçların kullanılmaları gerekir. D kategorisi: Ġnsanlarda fötal risk kanıtı olmasına rağmen gebe kadınlarda kullanılmasının yararları bu riske rağmen kabul edilebilir (örn: yaģamı tehdit edici rahatsızlıkların tedavisi). X kategorisi: Hayvanlar veya insanlardaki deneyime dayanarak fetüste anormallikler olduğu gösterilmiģtir. Hem insan hem de hayvan çalıģmalarında fetüse ait risk kanıtı vardır. Gebe kadınlarda kullanılmasının riski açıkça herhangi bir olası yararından daha fazladır. Gebe kadınlar veya gebe kalabilen kadınlarda ilacın kullanılması sakıncalıdır. 39

118 Ġlaç grubu Ġlaçlar ACE-inhibitörleri Kaptopril Benazepril Enalapril Lisinopril Perindopril Ramipril Silazopril FDA kategorisi Anjiyotensin II Reseptör Blokerleri Losartan Valsartan Olmesartan Ġrbesartan Kandesartan D D Olası yan etkileri Teratojenite (renal veya tübüler displazi, fetal hipokalvari vb) Fetotoksisite (anüriiliģkili oligohidramnioz ve buna bağlı akciğer hipoplazisi, ekstremite kontraktürleri, persistan PDA, kafatasında kemikleģme bozuklukları, ıntrauterin geliģme geriliği, anemi, ıntrauterin fetüs ölümü, prematurite ve ciddi neonatal hipotansiyon) Teratojenite (renal veya tübüler displazi, fetal hipokalvari vb) Fetotoksisite (anüriiliģkili oligohidramnioz ve buna bağlı akciğer hipoplazisi, ekstremite kontraktürleri, persistan PDA, kafatasında kemikleģme 40 Plasenta geçiģi Var Bilinmiyor Anne sütüne geçiģ (fötal doz) Geçiyor (en Fazla %1,6) Bilinmiyor

119 Beta-Blokerler Propranolol Bisoprolol Nebivolol Karvedilol Atenolol* C (Atenelol için D) Kalsiyum Kanal Blokerleri Amlodipin Ġsradipin Nifedipin Diltiazem Verapamil C bozuklukları, ıntrauterin geliģme geriliği, anemi, ıntrauterin fetüs ölümü, prematurite ve ciddi neonatal hipotansiyon) Fetüste bradikardi ve hipoglisemi. [Atenolol ile hipospadiyas (ilk üç ayda); fetüste: doğum defektleri, düģük doğum ağırlığı (ikinci ve üçüncü üçaylarda), ĠSA negatif olanlarda intra üterin geliģme geriliği ve plasentam ağırlıkta azalma ] Deneyim kısıtlı olmasına rağmen gebelikte iyi tolere edilirler. Ġsradipin, magnezyum sülfat ile potansiyel sinerjizm hipotansiyonu tetikleyebilir. Ġntravenöz kullanımda daha ciddi bir hipotansiyon riski ve ardıģık fötal hipoperfüzyonla iliģkili olabilir. Var Var Geçiyor Geçiyor 41

120 Diüretikler (Gestasyonel hipertansiyon hipovolemi ile karakterize olduğundan kullanımları uygun değildir) Furosemid Hidroklorotia zid Ġndapamid C B B Oligohidramnioz Var Ġyi tolere edilir, süt üretimi azalabilir Aldosteron Antagonistleri Spiranolacto n Statinler Atorvastatin Fluvastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin Fibratlar Fenofibrat Gemfibrozil Safra Reçineleri Kolestipol, Kolestiramin Antiaritmikler Digoksin D X Teratojenite (yarık damak, ilk 3 ay), Fetotoksisite (anti androjenik etkiler) Bilinmiyor, gebelikte kullanılmaları kontrendike kabul ediliyor. DoğuĢtan anomali riski var BildirilmiĢ bir teratojenite yok, ancak serum düzeylerine güvenilmemeli 42 Var Var Geçiyor (en fazla %1,2) süt üretimi azalabilir Bilinmiyor C Bilinmiyor Var Var C C Yağda eriyebilen vitaminlerin (örn. K vitamini) emilimini bozabilir, serebral kanama (yenidoğanda). Bilinmiyor Var Geçiyor yağda eriyebilen vitaminleri n düzeyini düģürür Geçiyor

121 Amiodaron D Tiroit yetersizliği (%9), hipertiroidi, guatr, bradikardi, Var Geçiyor büyüme geriliği, erken doğum. Lidokain C Fötal bradikardi, asidiz, merkezi sistem Var Geçiyor toksisitesi. Meksiletin C Fötal bradikardi Var Geçiyor Propofenon C Bilinmiyor Var Geçiyor Sotalol B Fetüste bradikardi ve hipoglisemi (kısıtlı Var Geçiyor deneyim). Kinidin C Trombopeni, erken doğum, VIII. sinir toksisitesi Var Geçiyor Pıhtıönler ajanlar Aspirin (düģük doz) Heparin DüĢük moleküler ağırlıklı heparin (Enoksaparin vb) Klopidogrel Tiklopidin B B B C C Bilinen herhangi bir teratojenik etkisi yoktur (geniģ veri serileri) Uzun süreli uygulama, osteoporoz ve trombositopeni. Uzun süreli uygulama, nadiren osteoporoz, UF heparine göre belirgin derecede daha az trombositopeni. Gebelik sırasında kullanımına ait bilgi yok. Gebelik sırasında kullanımına ait bilgi yok. 43 Var Yok Yok Bilinmiyor Bilinmiyor Geçiyor (sorunsuz) Geçmiyor Geçmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor

122 Varfarin X (ESC ye göre D) Vazodilatatör ajanlar Izosorbit dinitrat B Nitrogliserin Hidralazin Metildopa Pulmoner Hipertansiyon ilaçları Bosentan Ġloprost Sildenafil C B X C B Ġlk 3 ayda embriyopati, geç kullanımda kanama. Hayvanlarda olumsuz etki görülmemiģ, insanlarda bilinmiyor. Annede yan etki: lupusa benzer semptomlar, fötal taģiaritmiler. Hafif derecede yenidoğan hipotansiyonu. Hayvanlarda teratojenik etkisi gösterilmiģ, insanlarda veri yok. Gebelikte sorunsuz kullanımı bildiriliyor, yeterli veri yok Gebelikte sorunsuz kullanımı bildiriliyor, yeterli veri yok Var Bilinmiyor Var Var Var Bilinmiyor Bilinmiyor Geçiyore (en fazla %10); metaboliti iyi tolere edilir. Bilinmiyor Geçiyor (en fazla %1) Geçiyor Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor 44

123 KAYNAKLAR: 1- ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J Dec;32(24): Gebelik ve Kalp Hastalıkları Video Konferans; 45

124 46

125 DĠYABETĠK GEBE YÖNETĠM REHBERĠ 47

126 GEBELĠK ÖNCESĠ yaģ izleminde diyabetik kadınların, gebe kalmadan önce mutlaka düzenli takip yaptırmalarının ve danıģmanlık almalarının önemi vurgulanmalı, vakaların risk gruplarına göre değerlendirilmeleri yapılmalıdır. Gebelik talebi olmaması halinde aile planlaması kliniğine yönlendirilmelidir. 1) Beden kitle indeksi 25 kg/m 2 olan kadınların, aģağıdaki risk gruplarından birisinin bile olması halinde, yılda bir kez Açlık Plazma Glukozu (APG) bakılmalıdır (Glukometre ile tanı konulmamalıdır). Birinci derece yakınlarında diyabet, Ġri bebek doğuran veya daha önce Gestasyonel Diyabetus Mellitus (GDM) tanısı almıģ, Hipertansif ( Kan Basıncı 140/90 mmhg), Dislipidemikler (HDL-kolesterol 35mg/dl veya trigliserid 250 mg/dl), Daha önce BozulmuĢ Açlık Glukozu (BAG) veya BozulmuĢ Glukoz Toleransı (BGT), Polikistik Over Sendromu (PKOS), Kötü obstetrik öyküsü, Ġntrauterin ex öyküsü, Ġnsülin direnci ile ilgili klinik hastalığı veya bulgular (akantozis nigrikans), Koroner, periferik veya serebral vasküler hastalık, DüĢük doğum ağırlıklı doğmak, Sedanter yaģam sürmek veya fizik aktivitesi düģük, DoymuĢ yağlardan zengin ve posa miktarı düģük beslenme alıģkanlığı, ġizofreni hastaları ile atipik antipsikotik ve diğer diyabetojenik ilaç ( steroid vb.) kullananlar. 48

127 2) Beden kitle indeksi <25 kg/m 2 olan kadınların, ailelerinde diyabet öyküsü varsa veya daha önce gestasyonel diyabetus mellitus tanısı almıģsa 2 yılda bir izlenmelidir. 3) Açlık Plazma Glukozu değeri <100 mg/dl normal, arasında ise bozulmuģ açlık glukozu ve 126 mg/dl ise diyabet olarak değerlendirilmeli ve genel tıbbi kurallara göre müdahaleleri yapılmalıdır. 4) Açlık Plazma Glukozu, mg/dl arasında bozulmuģ açlık glukozu tespit edilenlere, tespit edilen riske göre danıģmanlık hizmetleri verilmelidir. Obez olanların kilo vermesi sağlanmalıdır. 5) Açlık Plazma Glukozu 126 mg/dl olan kiģiler, endokrinoloji uzmanına (yoksa iç hastalıkları uzmanına), gebelik düģünüyorsa perinatoloji uzmanına (yoksa kadın hastalıkları ve doğum uzmanına) yönlendirilmelidir. PREGESTASYONEL DĠYABETLĠ GEBE Gebelik Öncesi Ġzlem; Tüm diyabetik gebelere, doğacak bebeklerinde ortaya çıkabilecek olası metabolik sorun konusunda bilgi verilmelidir. Diyabetik kadınlara gebe kalmadan önce mutlaka sağlık personelinden yardım almaları önerilmeli, endokrinoloji uzmanına (yoksa iç hastalıkları uzmanına) ve perinataloji uzmanına (yoksa kadın hastalıkları ve doğum uzmanına) yönlendirilmelidir. PlanlanmıĢ gebeliğin gerekliliği, glisemik kontrolün önemi ve gebelikten önce olası embriyotoksik/teratojenik olabilecek ilaçların kesilmesi konusunda danıģmanlık verilmelidir. 49

128 Kan Ģekeri regülasyonunun kötü olduğu durumlarda; HbA1C % 7 olan hastalarda, açlık ve tokluk kan Ģekerleri stabil olmayan hastalarda, oral antidiyabetik kullanan hastalarda, diyabet yaģı 5 yıldan fazla olan hastalarda, hastayı mutlaka endrokrinoloji uzmanının görmesi sağlanmalıdır. Sonraki takipleri uzman hekim önerisine göre yapılmalıdır. Gebelik mutlaka planlı olmalı ve gebelik öncesinde glisemik kontrol sağlanmalıdır (A1C %6.5 (tercihen %6.0) APG 95 mg/dl, postprandiyal 1. ve 2. saat 120 mg/dl, 140 mg/dl ye kadar kabul edilebilir). Gebelikten 3 ay önce 0.4 mg/gün folik asit baģlanmalı ve gebeliğin ilk 3 ayı boyunca kullanmaya devam edilmelidir. Embriyopatik ilaçlar konsepsiyon öncesinde kesilmeli veya teratojen olmayan bir ilaçla değiģtirilmelidir (ACE inhibitörleri, tiazid diüretikleri, anjiotensin II reseptör blokörleri (ARB) ve statinler). Oral anti-diyabetik ilaç kullanan hastalarda, gebelik öncesi insüline geçilmelidir. Gebe kalmayı isteyen diyabetik kadınlar, konsepsiyon öncesinde göz hastalıkları uzmanı tarafından muayene edilmelidir. Gebe kalmayı isteyen diyabetik kadınlar, nefropati için taramadan geçirilmelidir. Mikroalbuminüri veya aģikar nefropati bulunursa, anne ve fetusta komplikasyonları önlemek ve nefropatinin ilerlemesini geciktirmek için, optimal glisemi ve kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır. Maternal diyabet, anöploidi için bir risk faktörü değildir. Down Sendromu tanı ve taraması genel popülasyon ile aynı Ģekilde yapılmalı ancak diyabetli gebelerde serum α-fetoprotein (AFP) ve ankonjuge östriol (ue3) düzeyleri düģük olduğu için ikinci trimesterde yapılacak testlerde ayarlama yapılması gerektiği unutulmamalıdır. Tip 1 ve Tip 2 diyabet ayırıcı tanısı yapılmalıdır. 50

129 Gebelikte Ġzlem; Yüksek risk gurubunda olan (*kırılgan (brittle) diyabet, diyabet yaģı beģ yıldan fazla olanlar, HbA1C %7 ve üzerinde olanlar, diyabetik komplikasyonu olanlar, kötü obstetrik öyküsü olanlar) gebelerin, endokrinoloji uzmanı ve mümkünse perinatoloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi sağlanmalıdır *insülin dozunu 2 ünite arttırmakla beklenmedik hipoglisemi, 2 ünite azaltmakla beklenmedik hiperglisemi gözlenen diyabetikler. Diyabetik gebede rutin gebe izlemi ve tetkiklerine ek olarak; Birinci Ġzlem: Ġlk 6-8 hafta içinde yapınız. AĢağıdaki iģlem ve tetkikleri yapınız/yaptırınız. o Gebeliğin canlılığını ve gestasyonel yaģını belirlemek için ultrason yapınız, genital patolojiler yönünden araģtırınız. o HbA1C 1 düzeyini ölçünüz. o Tiroid fonksiyonlarına baktırınız. o Göz hastalıkları uzmanı tarafından retinal değerlendirmesini yaptırınız, o Renal değerlendirme 2 yaptırınız. o EKG yaptırınız. o Ġdrar kültürü yaptırınız. 1 HbA1c %6.5 (tercihen %6.0) 2 RENAL DEĞERLENDĠRME Spot idrarda mikroalbumin/kreatinin oranına bakılır. Bu değer 30 µg/mg normal µg/mg mikroalbuminüri >300 µg/mg makroalbuminüri 51

130 o Hastayı, gebelikte diyabetin komplikasyonları ve diyet, egzersiz, ilaç tedavisi hakkında bilgilendiriniz ve kendi kendine glukoz monitörizasyonu için eğitiniz. Beslenme güçlüğü, HbA1C 3 düzeyi %7, TSH 2.5 mu/l, retinopatisi, böbrek fonksiyon bozukluğu ve proteinürisi, koroner arter hastalığı olan gebelerin endokrinoloji uzmanı ve mümkünse perinatoloji uzmanı tarafından değerlendirilmesini sağlayınız. Ġkinci Ġzlem: gestasyonel haftada yapınız. Glisemik kontrol 3, 4 yapınız. Kontrol sağlanamıyorsa endokrinoloji uzmanınca değerlendirilmesini sağlayınız. Fetusun ultrasonografik değerlendirmesi ve birinci trimester tarama testinin yapılması için Perinataloji uzmana yönlendiriniz. Üçüncü Ġzlem: gestasyonel haftalarda yapınız. Fetal anomali taraması yapınız/yaptırınız AĢağıdaki tetkikleri yapınız/yaptırınız. o Glisemik kontrol yapınız. o HbA1C ölçümü yapınız. o Üçlü test yapınız. Retinopatisi olanlarda retina kontrolü yapınız/yaptırınız. Nefropatisi olanlarda renal değerlendirme yapınız / yaptırınız. 3 HbA1C %6.5 (tercihen %6.0) 4 GLĠSEMĠK KONTROL Öğün öncesi kan şekerleri mg/dl 1. ve 2. saat tercihen 120 mg/dl (140 mg/dl ye kadar kabul edilebilir)(ilk lokmadan itibaren sayılmalı) 52

131 Dördüncü Ġzlem: gestasyonel haftada yapınız. Fetal anomali taramasına ek olarak perinatoloji uzmanı tarafından geniģletilmiģ kalp taraması yapılmasını sağlayınız. Glisemik kontrol yapınız/yaptırınız. BeĢinci Ġzlem: 28. gestasyonel haftada yapınız. Gebeliği USG ile değerlendiriniz. Glisemik kontrol yapınız/yaptırınız. HbA1C ölçtürünüz. Retinopatisi olanlarda retina kontrolü yapınız/yaptırınız. Nefropatisi olanlarda renal değerlendirme yapınız/yaptırınız. Altıncı Ġzlem: 32. gestasyonel haftada yapınız. AĢağıdaki iģlem ve tetkikleri yapınız/yaptırınız. o Glisemik kontrol yapınız/yaptırınız. o Fetal büyüme ve amniyotik sıvı hacmini USG ile değerlendiriniz, varsa fetal doppler yapınız. o Fetal monitörizasyon 5 yapınız. Yedinci Ġzlem: 34. gestasyonel haftada yapınız. Glisemik kontrol yapınız. Fetal monitörizasyon yapınız. 5 Fetal Monitörizasyon Fetal hareket sayımı NST Biyofizik profil 53

132 Sekizinci Ġzlem: 36. gestasyonel haftada yapınız. AĢağıdaki iģlem ve tetkikleri yapınız/yaptırınız. o Glisemik kontrol yapınız. o Fetal monitörizasyon yapınız. o HbA1C ölçtürünüz. o Retinopatisi olanlarda retina kontrolü yapınız/yaptırınız. o Nefropatisi olanlarda renal değerlendirme yapınız/yaptırınız. Dokuzuncu Ġzlem: 37. gestasyonel haftada yapınız. Glisemik kontrol yapınız. Fetal monitörizasyon yapınız. Onuncu Ġzlem: 38. gestasyonel haftada yapınız. Glisemik kontrol yapınız. Fetal monitörizasyon yapınız. Fetal ağırlık tahmini için USG yapınız. Glisemik kontrolün suboptimal olduğu hastalar ve/veya ekstra baģka bir hastalığı bulunan gebelerin (hipertansiyon, nefropati, retinopati, preeklampsi, Ġntra Uterin GeliĢme Geriliği) doğum Ģekli ve zamanını belirlemek için mutlaka perinatoloji uzmanı tarafından değerlendirilmesini sağlayınız Onbirinci Ġzlem: 39. gestasyonel haftada yapınız. Tahmini fetal ağırlığı 4000 gramın altında olan gebelere doğum indüksiyonu öneriniz. Tahmini fetal ağırlığı 4000 gramın üzerinde, fetal karın çevresinin 360 mm üzerinde olan gebelere normal doğumun 54

133 risklerini anlatınız ve doğumun Ģekline değerlendirme yaptıktan sonra karar veriniz. Bu haftalarda USG de fetal ağırlık değerlendirilirken yanılmalara neden olabileceği için sadece USG değil klinik bulgular ve pelvik muayene bulgularına da dikkat ediniz. GESTASYONEL DĠYABETES MELLĠTUS (GDM) Tüm gebelerde haftalar arasında Glukoz Tarama Testi yapılmalıdır. Risk gruplarında ilk müracaat edilen gebelik haftasında Açlık plazma glukozu arasında olanlara OGTT testi uygulanmalıdır. Tarama için kullanılabilecek testler: 1-50 gramlık Glukoz Tarama Testi o Test için gebenin açlık/tokluk durumu fark etmez, gebe geldiği anda yapılabilir. o 50 gram glukoz, cc su içerisinde eritilip, içine yarım limon sıkıldıktan sonra bir seferde içirilir, içilmeye baģladığı andan 60 dk sonra plazma glukozu ölçülür. o 50 gramlık test sonucu APG 140 mg/dl üzerindeki gebelere, baģka bir gün aç karnına 100 gram glukozla Oral Glikoz Tolerans Testi (OGTT) yapılmalıdır. o 50 gramlık testte APG 180 mg/dl gelen gebeler direkt diyabetik olarak kabul edilir, bu hastalarda OGTT ye gerek yoktur. o 100 gramlık OGTT de aģağıdaki saatlerden en az 2 sinde normal sınır aģılmıģsa GDM tanısı konulur: APG 95 mg/dl, 1.saat 180 mg/dl, 2.saat 155 mg/dl, 3.saat 140 mg/dl 55

134 o 100 gramlık OGTT de tek değer yüksek ise gebelikte bozulmuģ glukoz toleransı (IGT) olarak kabul edilmeli ve hasta endokrinoloji uzmanına (yoksa iç hastalıkları uzmanına) yönlendirilmelidir gramlık Oral Glukoz Tolerans Testi o En az 8 saat (ideali 10 saat) gece açlığını takiben 75 gramlık oral glukoz içirilmeden önce gebenin açlık kan Ģekerine bakılmalıdır. o 75 gram glukoz, cc su içerisinde eritilip, içine yarım limon sıkıldıktan sonra bir seferde içirilir, içilmeye baģladığı andan 60 dk ve 120 dk sonra plazma glukozu bakılır. o 75 gramlık Oral Glukoz Tolerans Testi uygulanan gebelerde aģağıdaki saatlerden en az 1 inde normal sınır aģılmıģsa GDM tanısı konulur: APG 92 1.saat 180 mg/dl, 2.saat 153 mg/dl, Yükleme testleri sırasında hasta oturur pozisyonda olmalı, aktivite göstermemeli, baģka herhangi bir gıda almamalı, sigara içmemelidir. Glukozu tolere edemeyen, kusan hastalar 2-3 gün sonra tekrar test için çağrılmalıdır. Sadece diyet tedavisi ile glikoz düzeyleri normal seviyelerde giden ve herhangi bir komplikasyonu (makrozomi, preeklampsi, büyüme geriliği, poli/oligohidroamnios vb.) olmayan GDM li hastalarda, rutin gebelik takibi haricinde ekstra bir takibe gerek yoktur. Ġnsülin kullanan GDM li hastalar yüksek riskli gebelik olarak kabul edilmeli, pregestasyonel diyabetik hastalar ile aynı protokol ile takip edilmelidir. 56

135 DĠYABETLĠ GEBEDE TRAVAY VE DOĞUM Doğum eylemi baģladığı anda hem pregestasyonel diyabetli hastalarda hem de gestasyonel diyabetli hastalarda insülin direnci ortadan kalkar. Eylem baģladığı anda gebelik esnasında insülin kullanan hastalarda (GDM ve pregestasyonel diyabet) saatte gram glukoz eģdeğeri infüzyon ve saatte ünite insülin infüzyonu yapınız. 500 cc %5 dektroz içine 5 ünite regüler insülin koyunuz ve saatte en az 100 cc gönderiniz. Ġnfüzyon hızı ve mayi içine konulacak insülin miktarı kan Ģekerine göre ayarlanmalıdır. Ġnsülinli mayiye oral alım baģlayıncaya kadar devam ediniz. Travay esnasında, maternal hiperglisemiden kaçınınız ve intrapartum glikoz seviyesini mg/dl düzeyinde tutmaya çalıģınız. Travay esnasında saat baģı kapiller glikoz ölçümü yapınız. DĠYABETLĠ GEBEDE DOĞUM SONRASI ĠZLEM Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberine uygun izleyiniz. Anneyi erken ve sık emzirmeye teģvik ediniz. Gestasyonel Diyabetes Mellitus; GDM li hastaları komplikasyon olmasa bile en az 24 saat hastanede tutunuz. Normal doğum sonrası 24 saat, sezaryan sonrası 48 saat açlık ve tokluk kan Ģekerleri ölçünüz, yüksek seyreden hastalara uygun tedavi düzenleyiniz. Sonuçları normal olan hastalarda doğumdan sonraki 6-8. haftalar arasında 2 saatlik 75 gr. lık glukozla OGTT yaptırınız. 75 gr. lık OGTT de değerleri yüksek olan hastaları endokrinoloji uzmanına (yoksa iç hastalıkları uzmanına) yönlendiriniz. 57

136 APG<100 mg/dl ve OGTT 2.st PG<140 mg/dl APG<100 mg/dl ve OGTT 2.st PG mg/dl APG mg/dl ve OGTT 2.st PG<140 mg/dl APG mg/dl ve OGTT 2.st mg/dl APG 126 mg/dl ve OGTT 2.st PG 200 mg/dl Normal Ġzole BGT Ġzole BAG BGT+BAG AĢikar Diyabet Bireylere, ileriki gebeliklerinde ve ilerleyen yıllarda tip 2 diyabet geliģme riskleri hakkında bilgi veriniz. Egzersiz yapma, kilo kontrolü, uzun dönem takip yaptırmanın önemini anlatınız. Bu hastaların tip 2 diyabet tarama ve diyabeti önleme önerilerine uymalarının, daha sonra gebe kalmayı planladıklarında yeniden izlenmeleri gerektiğinin önemini vurgulayınız. Pregestasyonel Diyabet; Tedaviyi, gebelik öncesi insülin dozları göz önüne alarak yeniden düzenleyiniz. Lohusalık dönemi sonunda (6.haftada) iç hastalıkları uzmanına baģvurmalıdırlar. 58

137 EPĠLEPTĠK GEBE YÖNETĠM REHBERĠ 59

138 GEBELĠK ÖNCESĠ 1) yaģ izleminde, epileptik kadınların gebe kalmadan önce mutlaka sağlık personelinden danıģmanlık alması gerekmektedir. DanıĢmanlıkta; epilepsinin gebeliğe etkileri, gebeliğin epilepsiye etkileri ve epilepside kullanılan ilaçların gebeliği nasıl etkilediği, ilaç değiģikliği gerekip gerekmediği, ilaç doz ve etkileģimleri konusunda bilgi verilmelidir. Düzenli takip yaptırması ve danıģmanlık almasının önemi vurgulanmalıdır. Gebelik talebi olmaması halinde Aile Planlaması Kliniğine yönlendirilmelidir. 2) Gebelik öncesi, nöroloji uzmanı ile kadın hastalıkları ve doğum uzmanından mutlaka görüģ alınarak gebelik öncesi, sırası ve sonrasındaki takipleri de bu bölümler tarafından yapılmalıdır. 3) Gebelik mutlaka planlı olmalıdır. Ġlaç değiģim programları hasta gebe kalmadan en az 6 ay önce tamamlanmalıdır. Monoterapi tercih edilmeli ve anti epileptik ilaç mümkün olan en az dozda önerilmelidir. 4) Gebe kalmadan 3 ay önce bebekte oluģabilecek malformasyonları en aza indirgemek için günde 400 mcg folik asit desteği baģlanmalı ve gebeliğin 10. haftasının sonuna kadar sürdürülmelidir. 5) Antiepileptik ilaç mutlaka nöroloji uzmanı tarafından düzenlenmelidir. Nöroloji uzmanına danıģılmadan ilaç dozu ve etken maddesi değiģtirilmemelidir. Epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlar ve yan etkileri aģağıdaki tabloda gösterilmektedir. 60

139 6) Nöbet tipine göre, risk oranı düģük olan Carbamazepine ve Lamotrigine öncelikli olarak tercih edilir. Fenitoin ve Valproate gebelikte ancak zorunlu durumlarda hasta onayı alınarak uygun dozda kullanılabilir. Ġlaç Olası yan etkileri FDA kategori Valproate Spina bifida aperta, kardiovasküler komplikasyonlar, ürogenital malformasyonlar, iskelet bozuklukları, mental retardasyon D Fenitoin Konjenital kalp hastalığı, ürogenital defekt, yüz fisürleri, dismorfik yüz Ģekli, distal falansiyal hipoplazi D Karbamazepin Nöral tüp defekti, kalp defekti, D hipospadias, diz dislokasyonu, Ġnguinal fıtık Lamotrigine Yarık damak C Levetiracetam Sınırlı çalıģma C Zonisamide Sınırlı çalıģma C DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM 1) Ġlk Ġzlem: gestasyonel haftalar arasında yapınız. Gebeyi Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberine uygun izleyiniz. Gebelik öncesi danıģmanlık almamıģsa danıģmanlık veriniz. Gebelik tespitinden hemen sonra mutlaka nöroloji uzmanının kontrolünü sağlayınız. 61

140 2) Ġkinci izlem: gün gestasyonel haftalarda yapınız. Gebeyi Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberine uygun izleyiniz. Rehbere uygun muayene ve tetkiklere ek olarak; mümkünse perinatoloji uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. (ultrason ile NT (Ense Kalınlığı) ölçümü ve erken anomali taraması) 3) Üçüncü Ġzlem: 16. gestasyonel haftada yapınız. Gebeyi Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberine uygun izleyiniz. Rehbere uygun muayene ve tetkiklere ek olarak; nöral tüp defekti taraması için α-fetoprotein düzeyi MoM değerine bakılırak ölçülür bu amaçla üçlü- dörtlü tarama testi de kullanılabilir. α-fetoprotein düzeyi yüksek çıkan gebeler perinatoloji uzmanına yönlendiriniz. 4) Dördüncü izlem: gestasyonel haftalarda yapınız. Gebeyi Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberine uygun izleyiniz. Rehbere uygun muayene ve tetkiklere ek olarak; genel anomali taraması yapılmalı özellikle kalp geliģimi iyi değerlendirilmeli, mümkünse EKO öneriniz. Perinataloji uzmanı tarafından kontrolünü sağlayınız. Ġlaç kan düzeyi ve genel durum açısından nöroloji uzmanı ile konsültasyon yapınız. 5) BeĢinci Ġzlem: gestasyonel haftalarda yapınız. Gebeyi Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberine uygun izleyiniz. 62

141 6) Altıncı izlem: gestasyonel haftalarda yapınız. Gebeyi Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberine uygun izleyiniz. 7) Yedinci Ġzlem: gestasyonel haftalarda yapınız. Gebeyi Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberine uygun izleyiniz. Ġlaç kan düzeyi ve genel durum açısından nöroloji uzmanı ile konsültasyon yapınız. Doğum mutlaka hastanede yaptırılmasını sağlayınız. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, doğum Ģeklini obstetrik endikasyonlara göre belirler. ACĠL YÖNETĠM Gebe hangi haftada olursa olsun nöbet geçirmesi halinde nöroloji uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Jeneralize tonik klonik kasılmalarla giden status tablosu (5 dakika içinde bilinç açılmaksızın 2 nöbet geçirme) durumunda aģağıdaki giriģimler yapılarak acil olarak sevk edilmelidir. Hastanın solunum yolu açılır Solunum sağlanır. Oksijen verilir. DolaĢım sistemi stabil hale getirilir. Damar yolu açılır mayi takılır ve gebenin kan Ģekerine bakılır, hipoglisemi varsa düzeltilir. Diazepam ya da midazolam ilk seçenek olmalıdır. Diazem 10 mg IV 5-10 dakika içinde gidecek Ģekilde uygulanmalıdır. Midazolam mg/kg IV yavaģ puģe edilmelidir. Nöbetin devam etmesi halinde birinci puģeden 10 dk sonra aynı dozda diazepam veya midazolam IV yavaģ puģe edilmelidir (hızlı verildiğinde solunum 63

142 depresyonundan dolayı exitus ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır). Diazepam/ Midazolam IV puģe edilir edilmez nöbet dursa bile fenitoin basamağına geçilir. Fenitoin cc serum fizyolojik içine mg/kg (ortalama 4-6 ampul) dozunda ve dakikada yüklenir (dakikada 50 mg üzerine çıkılmamalıdır) Gebe infüzyon sırasında aritmi açısından monitörize edilir. Aritmi geliģirse ilaç derhal kesilir. Gerekirse antiaritmik ilaç verilir ve kardiyoloji uzmanından konsultasyon istenir. Bütün bu iģlemler yapılırken nöroloji uzmanı konsultasyonu istenir. Bu durumda 112 ile iletiģime geçilerek doktor eģliğinde gebe sevk edilir. DOĞUM SONU BAKIM Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberine uygun izlenmelidir. Ġlaç kullanılmasına rağmen emzirmeye devam edilmelidir. Loğusa doğum sonu haftada ilaç ve doz değiģikliği için nöroloji uzmanı tarafından görülmelidir. 64

143 ASTIMLI GEBE YÖNETĠM REHBERĠ 65

144 GENEL BĠLGĠLER Astım sık rastlanılan kronik inflamatuar bir hastalıktır. Nedeni henüz tam olarak anlaģılamamakla birlikte hava yolu inflamasyonu, bronģ hiperreaktivitesi ve diffuz reversible hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize bir hastalık olduğu bilinmektedir. Sözü edilen inflamasyon hastalarda tekrarlayan ataklar halinde özellikle gece ve/veya sabah hırıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkıntı hissi ve öksürük semptomlarının ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Semptomlara kendiliğinden veya tedavi ile düzelen hava yolu obstrüksiyonu eģlik etmektedir. Mevcut inflamasyon nedeniyle çeģitli uyaranlara karģı havayollarında aģırı duyarlılık meydana gelmektedir. Astım prevelansı dünyanın çeģitli ülkelerinde %2-17 arasında değiģmektedir. Doğurganlık çağındaki kadınlarda ise bu oran %8-11 olarak verilmektedir. Ülkemizde yetiģkinlerde %2-6 arasında görülmektedir. Astıma bağlı ölümlerde giderek azalma olmasına karģın prevelans ve morbiditesinde artıģ vardır. Tüm gebeliklerin yaklaģık % 4-8 inde astım görülmektedir. Bu iki durumun birbirinin seyri üzerinde etkisi vardır. Gebeliğin astım üzerindeki etkisi değiģkendir, olguların üçte birinde astım kötüleģir, üçte birinde daha iyi seyreder, üçte birinde astım seyrinde bir değiģiklik olmaz. Astımın uygun tedavi ile kontrol altına alınması gebelik komplikasyonları ve fetal riskler açısından çok önem taģır. Allerjik riniti olan astımlı gebelerde rinit semptomları özellikle 3. Trmesterde artabilir. Bu durumda nazal steroid tedaviye eklenebilir. Kontrol altındaki hafif ve orta Ģiddetteki astım anne ve bebek sağlığı açısından önemli bir risk oluģturmaz. Ancak kontrol altında olmayan astım ve ağır astım; artmıģ prematurite, preeklampsi, düģük doğum ağırlığı, fetal büyümede kısıtlanma, sezaryen doğum ihtiyacı ve diğer perinatal komplikasyonlara yol açabilir. Gebelik sırasında astım tedavisinin en temel amacı astım 66

145 ataklarını önleyerek fetüsün yeterli oksijen almaya devam etmesini sağlamaktır. Gebelik sırasında uygulanacak astım tedavisinin esasları gebelik dıģı dönemdekinden farklı değildir. Bu süreç; hasta eğitimi, tetikleyicilerden kaçınma ve farmakolojik tedaviden oluģur. GEBELĠK ÖNCESĠ 1) yaģ izleminde, astımlı kadınların gebe kalmadan önce mutlaka sağlık personelinden danıģmanlık alması gerekmektedir. DanıĢmanlıkta; astımın gebeliğe etkileri, gebeliğin astıma etkileri ve astımda kullanılan ilaçların gebeliği nasıl etkilediği, ilaç değiģikliği gerekip gerekmediği, ilaç doz ve etkileģimleri konusunda bilgi verilmelidir. Düzenli takip yaptırması ve danıģmanlık almasının önemi vurgulanmalıdır. Gebelik talebi olmaması halinde Aile Planlaması Kliniğine yönlendirilmelidir. 2) Gebelik öncesi, göğüs hastalıkları uzmanı ile kadın hastalıkları ve doğum uzmanından mutlaka görüģ alınarak gebelik öncesi, sırası ve sonrasındaki takipleri de bu bölümler tarafından yapılmalıdır. 3) Astım kontrol altındayken gebelik planlanmalıdır. 4) Ġlaç kesilmemelidir. Ġlaçları mutlaka göğüs hastalıkları uzmanı tarafından düzenlenmelidir. Göğüs hastalıkları uzmanına danıģılmadan ilaç dozu ve etken maddesi değiģtirilmemelidir. GEBELĠK Gebelik sırasında astımlı gebe için astım ilaçlarını kullanmak bu tedaviyi almadığında geliģecek olan kontrolsüz astım ve 67

146 atakların yaratacağı risklerle karģılaģtırıldığında çok daha güvenlidir. Astımlı gebeler rutin doğum öncesi bakım yönetim rehberine uygun olarak izlenmelidir. Ayrıca astımla ilgili bu izlemlere ek olarak; Astımlı gebe öncelikle astım ilaçlarının güvenli olduğu, ilaçlarını düzenli kullanarak daha sağlıklı bir gebelik geçireceği, aksi takdirde kontrolsüz astımın fetusa daha çok zarar verebileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Gebelik sırasında astım tedavisinin ana amacı fetüsün yeterli oksijenlenmesini devam ettirebilmek için annedeki hipoksik atakları önlemektir. Astım semptomlar ve solunum fonksiyon testleri ile değerlendirilir. Astımı kontrol altında olan gebelerde izlem biri doğum öncesi olmak üzere her trimestirde bir kez göğüs hastalıkları uzmanı tarafından görülmelidir. Buna göre hastalığın kontrol altında olup olmadığına karar verilerek ilaç tedavisi düzenlenir. Astımı kontrol altında olmayan veya ağır astımı olan olgular gebelik komplikasyonları açısından artmıģ risk taģıdığından obstetrik açıdan daha sık aralıklarla izlenmelidir. Farmakolojik tedavi basamak tedavisi Ģeklinde uygulanır; semptomların sıklığına ve SFT bulgularına göre kontrol düzeyi belirlenir, ilaç dozları artırılıp azaltılabilir Astımlı gebelerde idame ve atak tedavi prensipleri gebe olmayanlardan farklı değildir. Astım ilaçları kontrol ediciler (inhale steroidler, uzun etkili beta agonistler, LTRA, teofilin) ve semptom gidericiler (salbutamol, terbütalin) olmak üzere iki gruptur. Astımlı bir gebede birinci seçenek kontrol edici ilaç grubu inhale kortikosteroidlerdir olup bunlar içinde de tercih edilen budesonid dir (gebelik katagorisi B). Eğer 68

147 astım kontrol altında değil veya gebe ağır astımlı ise gebe olmayan astımlılarda olduğu gibi diğer kontrol edici ilaç grupları da tedaviye eklenebilir. Astımlı gebeler için önerilen kurtarıcı tedavi inhale salbutamol veya terbutalin dir (gebelik kategorileri C). Tüm astımlılarda olduğu gibi astımlı gebelerde de astımın kontrol altına alınabilmesi için farmakolojik tedavinin yanı sıra sigara dumanı, allerjenler ve irritanlar gibi tetikleyicilerden kaçınma gereklidir. Gebelik sırasında immünoterapi baģlanması önerilmez. Gebelik öncesi baģlanmıģ immünoterapi sürdürülebilir. Gebelikte astım tedavisinin ana hedefi astım kontrolünün sağlanmasına yönelik olmalıdır. Tedavi ile astımı kontrol altına alınan hasta, gebelik boyunca tedaviyi sürdürmelidir. Kontrol altında olmayan hastalar (Tablo 1), göğüs hastalıkları uzmanına sevk edilmelidir. 69

148 ASTIM KONTROLÜNÜN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Özellikler Gündüz semptomları Aktivite kısıtlılığı Gece semptomları/ uyanma Acil müdahaleye ihtiyaç duyulması Akciğer Fonksiyonları (PEF yada FEV1) Kontrollü (AĢağıdakilerin hepsi) Hiçbiri (Ġki yada daha az/ haftada Hiçbiri Hiçbiri Hiçbiri (Ġki yada daha az/ haftada Normal Kısmen Kontrollü Ġkiden daha fazla/ haftada Herhangi biri Herhangi biri Ġkiden daha fazla/ haftada < %80 Tahmin edilen ya da kiģinin bilinen en iyi fonksiyon değe (biliniyorsa) Kontrolsüz Üç veya daha fazla özellikli kısmen kontrollü astım 70

149 ATAK TEDAVĠSĠ Gebe astımlılarda atakta ilk tedavi gebe olmayan astımlılardan farklı değildir. TEDAVĠ DOZ AÇIKLAMA Nazal O2 5-6 Lt/dk O2 saturasyonu %95 üzerinde tutulacak Ģekilde Salbutamol ölçülü doz inhaler veya nebul 4-8 puf 1-2 nebul Ġlk 1 saat içinde 20 dakikada bir uygulanabilir Prednizolon 40-60mg/gün IV veya oral 40 mg lık ilk dozun ardından düzelme olmazsa 2 saat sonra ilave doz (20-40mg) verilir. Sürekli eksternal fetal moniterizasyon ( >24.gebelik haftası) DOĞUM YÖNETĠMĠ Doğum sırasında astım ilaçları kesilmemelidir. Son 4 hafta içinde sistemik steroid kullanmakta olan gebede doğum öncesinde ve izleyen 24 saatte steroid uygulanmalıdır. Vajinal doğumda astımlı bir gebede ağrı kontrolü, solunumun düzenlenmesi ve stresin azaltılması daha büyük önem kazanır. Özellikle egzersiz, soğuk hava, hiperventilasyon, stresle tetiklenen 71

150 astım atakları tarif eden gebelerde ağrı ve takipne bronkokonstriksiyonu tetikleyebilir. Kullanılabilecek analjezi yöntemleri: Sistemik opioidler: Analjezik etkinin yanı sıra mukozal imflamasyon oluģumunu da önler. Ancak yüksek dozlarda maternal ve fetal solunum depresyonu yapabileceği unutulmamalıdır. Paraservikal blok: Doğumun 1.ve 2. evresinde etkilidir. Pudental sinir bloğu: Doğumun 1. ve 2. evresinde etkilidir. Lomber sempatik blok: Sadece 1. evrede etkilidir. Epidural ve spinal anestezi: Sedasyon ve fetal depresyon yapmadan analjezi sağlar. Sürekli ağrı kontrolü mümkündür. Hiperventilasyon stimuluslarını azaltır. Diğer analjezi tekniklerinden farklı olarak sürekli epidural analjezi tekniğinde gerekirse sezaryen için sensoryal blok sağlanabilir. Sezaryen doğumlarda genel veya rejyonel anastezi tercihi hastanın obstetrik ve solunumsal durumuna göre yapılır. Perioperatif dönemde en sık bronkospazm nedeni endotrakeal entübasyondur. Astımlı hastalarda rejyonel anestezi ilk tercih olmalıdır. Rejyonel anestezinin en önemli dezavantajı yüksek torasik motor blok ve solunum sıkıntısı riskidir. Maksimum T-8 e kadar çıkan blokta risk minimaldir. DOĞUM SONRASI Lohusalık döneminde astım tedavisi sürdürülmelidir. Genel olarak astım ilaçlarının çok küçük miktarları anne sütüne geçer. Ancak emzirme sırasında astım ilaçları (prednisone, teofilin, antihistaminikler, inhale kortikosteroidler ve beta2agonistler) kontrendike değildir. 72

151 Kontrasepsiyon açısından oral kontraseptif kullanımı astım idame tedavisinde kullanılan ilaçlarla etkileģim göstermez. KAYNAKLAR: 1- Türk Toraks Derneği, Astım Tanı ve Tedavi Rehberi McCallister JW. Asthma in pregnancy: management strategies. Curr Opin Pulm Med Jan;19(1): Rocklin RE. Asthma, asthma medications and their effects on maternal/fetal outcomes during pregnancy. Reprod Toxicol Sep;32(2): Mendola P, Laughon SK, Männistö TI, Leishear K, Reddy UM, Chen Z, Zhang J. Obstetric complications among US women with asthma. Am J Obstet Gynecol Feb;208(2):127.e Virchow JC.Semin Respir Crit Care Med 2012;33: Kurt E, et al. Prevalence and risk factors of allergies in Turkey (PARFAIT): results of a multicentre cross-sectional study in adults. Eur Respr J 2009;33:724-33). 73

152 74

153 75

154 76

155 Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü

156

157 Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Ankara, 2010

158 Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Ankara Bu kitap Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü tarafından geliştirilmiştir. Her hakkı saklıdır. Kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir. Kitabın bir kısmının ya da tamamının çoğaltılması için Aile Planlaması Genel Müdürlüğü nden izin alınmalıdır. Bu kitabın adet 2010 yılı basımı için gerekli mali destek Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu (UNFPA) tarafından sağlanmıştır. Baskı - Tasarım: Damla Matbaacılık, Reklamcılık ve Yayıncılık Tic. Ltd. Şti. - Ankara T: (0312) F: (0312)

159 Önsöz 3 Gebelik, doğum eylemi ve lohusalık esnasındaki komplikasyonlar, gelişmekte olan ülkelerde üreme yaşındaki kadınlar arasında önde gelen ölüm ve sakatlık nedenidir. Çok boyutlu bir kalkınma göstergesi olarak anne ölüm düzeyi, üreme sağlığı hizmet sunumu kalitesi ile yakından ilişkilidir. Dünyada her yıl dörtyüz bin civarında anne ölümünün gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Bin Yıl Kalkınma Hedefleri'nin 5. hedefi; anne sağlığındaki iyileşmeleri izlemede temel göstergelerden biri olarak anne ölümlerinin azaltılmasını belirlemiştir. Ülkemizde 2003 yılından bu yana uygulanmakta olan Sağlıkta Dönüşüm Programı'nda da anne ve çocuklara özel önem verilmesi öncelikli konular arasında yer almıştır. Bu çerçevede yapılan çalışmalar sonucunda anne ve bebek ölümlerinde önceki yıllara göre çok daha yüksek oranlarda azalmalar sağlanmıştır. Anne ölümleri yüzbinde 18,5, bebek ölümleri binde 13 civarına düşürülmüştür. Bu sonuçların alınmasında Ülkemizdeki genel gelişmenin yanında, doğu ve güneydoğu başta olmak üzere kalkınmada öncelikli bölgelerdeki sağlık personeli sayısının artırılması, hastanelerdeki erişkin ve yenidoğan yoğun bakım hizmetlerindeki gelişmeler ve 112 acil yardım ve kurtarma hizmetlerindeki gelişmenin büyük katkısı olmuştur. Bilindiği üzere anne ve bebek ölümlerinde gelinen bu düzeyden daha iyi sonuçlara ulaşmak gittikçe zorlaşmaktadır. Bugüne kadar yapılanlardan daha fazlasını, daha kaliteli olarak yapmak zorundayız. Bunu gerçekleştirmek için sağlık kuruluşlarının tıbbi donanım ve alt yapı eksikliklerini tamamlamanın yanında, hizmeti sunan sağlık personelinin bilgi ve becerilerini de en üst düzeyde tutmak mecburiyetindeyiz. Bunları sağladığımızda, Ülke genelinde iller ve bölgeler arasındaki farklılıkları ancak düzeltebiliriz. Ülke genelinde sağlık personeli tarafından kaliteli, standart, güvenli ve nitelikli hizmet sunulması, uygulamada birlikteliğin sağlanması amaçlanmaktadır. Bu kapsamda Bakanlığımız bilim komisyonları ile Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türk Perinatoloji Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği tarafından Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi, Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi, Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi ve Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi oluşturulmuştur. Bu rehberler değişmez kurallar dizisi değildir ve

160 4 Önsöz hastaya sunulan hizmetlerin hukuki standartlarını oluşturmazlar. Tıbbın ana prensibi, hastalık değil hasta vardır ilkesine uygun olarak her hastanın durumunun kendi özel koşulları içerisinde değerlendirilmesi gerektiğini kabul eder. Rehberlerin uygulanması ile her gebenin en az; 4 kez nitelikli izlenmesi, doğum sonrası hastanede 3, evde 3 olmak üzere lohusa izleminin yapılması, normal doğum sonrası 24 saat, sezaryen sonrası 48 saat hastanede yatırılması, her doğumun hastanede gerçekleştirilmesi, acil obstetrik vakaların yönetimi ve gerektiğinde stabilize edilerek sevklerinin gerçekleştirilmesi beklenmektedir. Klinik rehberlerin hazırlanmasında emeği geçen Bilim Komisyonu Üyeleri ve programda çalışan Genel Müdürlüğüm personeli ile Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türk Perinatoloji Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneklerinin Yönetim Kurulu Başkanı ve üyeleri ile görevlendirdikleri bilim adamlarına teşekkür ederim. Bugüne kadar anne ve bebek ölümlerini önlemek adına sahada özveri ile çalışan, bu rehberlerin uygulamasını gerçekleştirecek olan sağlık personeline ayrıca teşekkür ederim. Bilim Komisyonu üyeleri ile programlarda görev alan Genel Müdürlüğümüz çalışanları aşağıda soyadına göre alfabetik sırayla yer almaktadır. Doğum-Sezaryen Bilim Komisyonu: Dr. Nuri Danışman Dr. Cansun DEMİR Dr. İsmail Dölen Dr. Sinan Özalp Dr. Cihat Şen Dr. Mehmet Zeki Taner Dr. Atıl Yüksel Genel Müdürlük Program Görevlileri: Dr. Ece Abay Dr. İbrahim Açıkalın Dr. Sibel Bilgin Hem. Hacer Boztok Dr. Rukiye Gül Dr. Mine İrez Dr. Gönül Kaya Dr. Ömer Lütfi Tapısız Dr. Mehmet Rifat KÖSE Genel Müdür

161 İçindekiler 5! Giriş...07 Sezaryen Endikasyonları Fetal Endikasyonlar Fetal Sıkıntı Fetal Prezentasyon Anomalileri Çoğul Gebelikler Fetal Anomaliler Maternal Endikasyonları Geçirilmiş Uterus Cerrahisi Sistemik Hastalıklar Anneden Fetusa Bulaşabilecek Maternal Enfeksiyonlar Travay veya Doğuma Ait Endikasyonlar Uzamış Eylem Baş-pelvis Uyumsuzluğuna bağlı anormal eylem Fetal Makrozomi Umbilikal Kord ve Plasentaya Ait Endikasyonlar Kordon Sarkması Yönetimi Plasenta Previa Yönetimi Ablasyo Plasenta Yönetimi Vasa Previa...64

162

163 Giriş 7 Genel olarak sezaryen; vajinal doğumun güvenle tamamlanmasının mümkün olmadığı durumlar söz konusu ise veya vajinal doğum ile birlikte maternal ve/veya fetal morbidite ve mortalitede belirgin artış riski varsa uygulanır. Türkiye'de 2003 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasına (TNSA) göre %21.2 olan sezaryen oranının, 2008 TNSA 'da %36.7 olduğu görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütünün maternal ve perinatal mortalite oranlarını dikkate alarak hedeflediği sezaryen oranı %15'dir. Gelişmiş batı ülkelerinde de 2008 itibariyle, %16.6 (Norveç) ile %37.4 (İtalya) arasında değişen sezaryen oranları bildirilmektedir. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğünce bunun nedenlerini ortaya koyacak geniş ölçekli retrospektif ve prospektif çalışmalar planlanmış olmakla birlikte, bu oranın yükselmesinde hekimin malpraktis korkusu, ağrısız doğumun (epidural anestezi ile) yaygın olarak uygulanamaması, ebelerin aktif olarak doğumu takibi ve yaptırmasındaki yetersizlikler ve isteğe bağlı yapılan sezaryen uygulamaları (buna bağlı olarak da mükerrer sezaryenlerin artması) ve endikasyonların genişletilmesi gibi faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Günümüzde anestezi, kullanılan ilaç ve malzemeler, cerrahi ve postoperatif bakımdaki gelişmeler sezaryenlere bağlı mortalite ve morbiditeleri azaltmış olmakla birlikte halen enfeksiyon, kanama, transfüzyon ihtiyacı, tromboembolik riskler, hastanede daha uzun kalma, iyileşmenin daha geç olması, daha çok ağrı çekilmesi gibi riskler devam etmektedir. Dünyada, isteğe bağlı sezaryen konusunda etik tartışmalar devam etmektedir. Uluslararası Jinekoloji ve Obstetri Federasyonu (FİGO) sezaryeni isteğe bağlı olarak değil, tıbbi nedenlerle yapılması gerektiğini belirtmektedir. Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Birliği (ACOG) 2008'de yaptığı açıklamada 39. haftadan önce isteğe bağlı sezaryen

164 8 Giriş yapılmasını kabul etmemektedir. Tıbbi nedenler dışında sezaryenlerin anne ve bebek sağlığına getirdiği ağır yükler gözönüne alındığında, endikasyon dışı sezaryenlerden kaçınılması zorunluluk arz etmektedir. Bakanlığımızca anne sağlığını korumak amacıyla ülke genelinde kamu ve özel sağlık kuruluşlarında doğum eylemi ve sonuçlarının izlenmesi çalışmaları yapılmaktadır. Bu çerçevede sezaryen endikasyonları ve sonuçlarının izlenmesi de önem arzetmektedir. Modern doğum hekimliğince önerilen tıbbi gerekçe ve endikasyonlara uyulması, hasta dosyalarına kayıtların belirli bir formda ve uygulama birliği içinde, detaylı ve doğru olarak yazılması, istatistiklerin düzgün tutulması ve etik kurallara uyulması bu hedefe ulaşmayı sağlayacak en önemli önlemlerdir. Bu metin, uygulamada birlikteliği sağlamak ve hekimlerin klinik pratiklerinde yol gösterici olması amacı ile Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türk Perinatoloji Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği ile Sağlık Bakanlığı Doğum Programı Bilim Kurulu tarafından hazırlanmış bir rehber niteliğindedir, değişmez kurallar dizisi değildir ve hastaya sunulan hizmetlerin hukuki standartlarını oluşturmaz. Tıbbın ana prensibi olarak hastalık değil hasta vardır kuralına uygun olarak her hastanın durumunun kendi özel koşulları içerisinde değerlendirilmesini temel prensip olarak kabul eder. Uygulamaya Yönelik Temel Öncelikler Sezaryen ile doğum cerrahi bir girişim olup tıbbi gerekçelerle yapılması esastır ve vajinal doğumun alternatifi değildir. Sezaryen planlanırken, gebeye ve gebeliğe özgü yararları ve riskleri göz önüne alınmalıdır.

165 Giriş 9 Annenin istemi, sezaryen için tek başına yeterli bir neden olmamakla beraber, kişiye ait aşırı korku, endişe, panik gibi psikolojik durumların varlığı göz önünde bulundurulmalıdır. Bu durumlarda yeterli ve doğru danışmanlık verilmelidir. Sezaryen kararı, her hastanın bulguları bireyselleştirilerek verilmelidir. Tüm tıbbi müdahalelerde olduğu gibi, sezaryen olgularında da bilgilendirilmiş rıza formu alınmalıdır. Sezaryen Oranının Azaltılması Doğum eyleminin takip edildiği bütün gebeliklerde spontan doğum ilerleyişini izlemek için partograf kullanılmalıdır. Gebeliğin 36. haftasından itibaren komplikasyonsuz tekil makat bebeği olan gebelere, istisnai durumlar dışında (doğum eylemi başlamış olan, uterin skarı ve anormalliği olan, fetal sıkıntı, membran rüptürü olan, vajinal kanaması olan gebeler) dış sefalik versiyon (DSV) önerilebilir. Uygulama öncesi girişimin riskleri anne adayına bilgilendirilmiş rıza formu ile açıklanmalıdır. 42. gebelik haftasını aşan, komplikasyonsuz tekil gebelik yaşayan gebelerde, tedavinin bireyselleştirilmesi ve olguya göre karar verilerek doğum şeklinin belirlenmesi önerilmektedir. Doğumun indüklenmesi ile sezaryen oranında ve diğer komplikasyonlarda artış olabileceği bilinmelidir. Bu konu hakkında gerekli bilgiler anneye verilmelidir.

166 10 Giriş Uygun olan vakalarda sezaryen sonrası vajinal doğum önerilebilir. Uygulama öncesi girişimin riskleri anne adayına bilgilendirilmiş rıza formu ile açıklanmalıdır. Doğum öncesi dönemde ikinci izlemden itibaren normal doğum ve sezaryenle ilgili anne adaylarına danışmanlık verilmeli ve bu hizmet hazırlanacak eğitim materyelleri ile desteklenmelidir. Vajinal doğumda analjezi teşvik edilmelidir.

167 Giriş SEZARYEN ENDİKASYONLARI Sezaryen ile doğum genel olarak aşağıda belirtilen durumlarda tercih edilmekle birlikte, bu endikasyonlar kesin olmayıp, olgunun özelliklerine göre doğum şeklinin bireyselleştirileceği, bulunulan koşullara göre karar verilmesi gereken durumlardır. 1. Fetal Endikasyonlar 1.1. Fetal Sıkıntı 1.2. Fetal Prezentasyon anomalileri 1.2.a. Makat Prezentasyon 1.2.b. Diğer Prezentasyon Anomalileri (Transvers, alın, yüz geliş, vb.) 1.3. Çoğul Gebelikler 1.4. Fetal Anomaliler (Hidrosefali, sakrokoksigeal teratom vb.) 2. Maternal Endikasyonlar 2.1. Geçirilmiş Uterus Cerrahisi (Sezaryen, diğer operasyonlar) 2.2. Sistemik Hastalıklar (DM, HT, Gebeliğe Bağlı Hipertansiyon vb.) 2.3. Vertikal Geçişli Maternal Enfeksiyonlar (HIV, HSV-2, vb.)

168 12 Giriş 3. Travay veya Doğuma Ait Endikasyonlar 3.1. Baş-pelvis Uyumsuzluğu 3.2. Uzamış Eylem 3.3. Fetal Makrozomi 4. Umbilikal Kord ve Plasentaya Ait Endikasyonlar 4.1. Kordon Sarkması 4.2. Plasenta Previa 4.3. Ablasyo plasenta 4.4. Vasa Previa

169 FETAL ENDİKASYONLAR 13

170 14 Fetal Endikasyonlar 1. FETAL ENDİKASYONLAR 1.1. FETAL SIKINTI YÖNETİMİ Doğum sırasındaki gebelik haftası, konjenital anomali olması ve gelişme bozuklukları perinatal sonucu ciddi şekilde etkiler. Yenidoğan uzmanlarının kullandığı teknoloji ve prenatal bakımdaki ilerlemeler (yüksek riskli hastaların belirlenmesi, ultrasonografi ve erken doğum riski olanlarda antenatal steroidlerin artan kullanımı gibi) perinatal sonucu olumlu yönde etkilemektedir. Fetal kalp hızında düzelmeyen ve normale dönmeyen bir durum mevcutsa, perinatal morbidite ve mortaliteyi önlemek için sezaryen önerilir. Fetal sıkıntı tanısı konulan hastaya en geç 30 dakika içerisinde sezaryen yapılması gerekmektedir. 1. Fetal sıkıntı tanısını koyunuz. 1) Partogram ve fetal kalp atım hızının fetoskop yardımı ile izlenmesi. 2) Aralıklı ya da sürekli elektronik fetal monitörizasyon. 3) Fetal saçlı deri kan örneklemesi veya pals oksimetre. (Günümüzde bu yöntemler az sayıda hastanede uygulanabilmektedir ve pratik bir yaklaşım değildir.)! Anormal kalp atım hızı eğrisi.! Koyu-kalın mekonyumlu amnion sıvısı. 2. Fetal sıkıntı tanısı var ise;! Gebe sol yanına yatırılmalı veya oturur pozisyona getirilmelidir.

171 Fetal Endikasyonlar 15! Veriliyor ise oksitosin infüzyonu veya başka indüksiyon durdurulmalıdır. 3. Fetal kalp atım hızını değerlendiriniz.! Normal kalp atım hızı kasılma esnasında yavaşlayabilir ancak genellikle uterus gevşer gevşemez normale döner.! Kasılma olmadığı halde kalp atım hızının çok yavaş olması veya kasılma bittikten sonra yavaş devam etmesi fetal sıkıntıyı düşündürür.! Hızlı kalp atım hızı annede yüksek ateş, annede kalp atım hızını arttıran ilaçlar (örn: tokolitik ilaçlar), koryoamnionitis, hipertiroidi veya yüksek tansiyona cevap olarak gelişebilir. Bu bilgilerin ışığı altında fetusta yüksek kalp atım hızı tespit edildiğinde ilk yapılması gereken maternal kaynaklı nedenlerin araştırılmasıdır.! Anne kalp atım hızı normal olduğu halde fetusta yüksek kalp atım hızının varlığı fetal sıkıntının bir bulgusu olarak düşünülmelidir. 4. Mekonyum varlığını değerlendiriniz.! Fetus matür hale geldikçe mekonyum ile boyanmış amnion mayisi sık olarak görülür ve tek başına fetal sıkıntının bir göstergesi olmayabilir. Kalp atım hızında anormallik olmaksızın mekonyumla boyalı amnion sıvı varlığında dikkatli olunmalıdır.! Kalın-koyu mekonyum varlığı azalmış amnion mayisi içine mekonyum geçişi lehinedir ve eylem daha dikkatli izlenmelidir. Eğer bu bulgu doğum eyleminin erken fazında meydana geldiyse ve doğum eyleminin uzun süreceği (primigravida) öngörülüyorsa sezaryen düşünülebilir. Mekonyum aspiras-

172 16 Fetal Endikasyonlar yonunu önlemek için doğumda gerekli ağız-burun aspirasyonu hızlı bir şekilde yapılmalıdır.! Makat gelişte eylem esnasında fetus karnına gelen bası nedeniyle mekonyum geçişi olur. Bu durum eylemin erken döneminde olmamak kaydıyla fetal sıkıntının bir bulgusu değildir. 5. Ek klinik bulgu varlığını değerlendiriniz.! Enfeksiyon bulguları varsa (ateş, kötü kokulu vajinal akıntı) koryoamnionitte olduğu gibi antibiyotikler verilmelidir.! Kordon gelen kısmın aşağısında veya vajinada ise kordon sarkması olarak yönetilmelidir. 6. Doğumu planlayınız.! Eğer fetus kalp atım hızındaki anormallik devam eder veya sıkıntının ilave bulguları var ise (kalınkoyu mekonyumlu amnion sıvısı) doğum planlanmalıdır: #Gerekli kondisyonların varlığında vakum ekstraksiyon veya forseps denenebilir. Aksi durumlarda sezaryen ile doğum gerçekleştirilir. #Serviks tam açık değil veya fetus başı 0 seviyesinin üstünde ise sezaryen ile doğurtulmalıdır.

173 Fetal Endikasyonlar 17 Fetal Sıkıntı Akış Şeması Fetal sıkıntı tanısını koyunuz. Aronmal kalp atım hızı eğrisi Koyu-kalın mekonyumlu amnion sıvısı Fetal hipoksinin saptanması Fetal sıkıntı tanısı (+) Gebe sol yanına yatırılır veya oturur pozisyona getirilir. Veriliyorsa oksitosin infüzyonu veya başka indüksiyon durdurulur. Fetal kalp atım hızındaki anormallik devam eder veya Fetal sıkıntının ilave bulguları var ise (kalın-koyu mekonyumlu amnion sıvısı) Enfeksiyon bulguları var ise antibiyotik tedavisine başlayınız. Kordon sarkması var ise kordon sarkması olarak yönetiniz. Hızlı bir şekilde doğumu planlayınız. Gerekli kondisyonların varlığında Serviks açıklığı tam değil veya fetus başı 0 seviyesinin üstünde ise Vakum ekstraksiyon veya forseps ile doğurtunuz. Sezaryen ile doğum gerçekleştiriniz.

174 18 Fetal Endikasyonlar 1.2. FETAL PREZENTASYON ANOMALİLERİ 1.2.a. MAKAT PREZENTASYON YÖNETİMİ Term tekil gebeliklerin yaklaşık %4'ü makat prezentasyondur. Gebelik haftası azaldıkça görülme sıklığı artar.! Makat gelişlerin hepsinin doğumu, ameliyat yapma imkanı olan hastanelerde gerçekleştirilmelidir. 1. Makat prezentasyonunu antenatal dönemde değerlendiriniz. Komplike olmayan tekil makat prezentasyonun tanımı:! haftalık gebelik! Tam(fleksiyonlu) veya saf (ekstansiyonlu) makat! Feto-pelvik uyumsuzluk yok! Fetal baş tam fleksiyonda veya hiperekstansiyonu yok (Leopold 3, 4)! Fetal anomali yok! Herhangi bir mekanik engel yok! Fetusun klinik olarak 3500 gr'ın altında hesaplanması Komplike olmayan tekil makat prezentasyonu tanısı konulduğunda gebelik, 36 haftadan büyük ise ve kontraendikasyon yoksa DSV önerilir. DSV başarılı olursa, sonraki izlemlerde halen sefalik geliş ise vajinal doğum yaptırılır. DSV başarısız olursa veya DSV başarılı olduğu halde sonraki izlemlerde halen makat geliş ise doğum seçeneklerini tartışın. Gebelik 36 haftadan büyük ve DSV için kontraendikasyon varsa doğum seçeneklerini tartışın. Ancak DSV ülkemiz doğum hekimliğinde yaygın kullanılan bir yöntem değildir. Hekimin bu konuda deneyimi olması durumunda alternatif olarak sunulabilir.! Tahmini fetal ağırlık gram arasında olan saf ve tam makat prezentasyona sahip multipar gebelerde planlanmış vajinal doğum önerilebilir.

175 Fetal Endikasyonlar 19! Vajinal makat doğumlarda uzmanlaşmak çok önemlidir ve bu pratiğe sahip olunmadan doğum eyleminin denenmesi önerilmemektedir.! DSV başarılı olursa normal eylem takibi yapılır.! DSV başarısız olursa vajinal makat doğum olarak izlenir veya sezaryen ile doğurtulur. 2. Makat prezentasyonunda doğum eylemi için aşağıdakileri yapınız.! Kadın doğum uzmanı aktif eylemin başlangıcından itibaren haberdar edilmelidir.! Planlanmış vajinal makat doğum için olması gereken hastane koşulları şunlardır; >Deneyimli ebe >Pediatri uzmanı >Travayı izlemek ve doğumu yaptırmak için gerekli donanıma sahip kadın doğum uzmanı >Acil sezaryen için ameliyathane ve acil koşullarının olması! Gebe, düzenli olarak muayene edilerek eylemin ilerleyişi doğum eylemi izlem grafiğinde işaretlenmelidir. 3. Servikal dilatasyonu değerlendiriniz.! Servikal Dilatasyonun: >Multiparlar için 3 cm' den sonra saatte en az 0.5 cm açılarak ilerlemesi, >Nulliparlar için 3 cm.' den sonra 1.5 saatte en az 0.5 cm açılarak ilerlemesi, >Tam dilatasyondan sonra 2 saat içerisinde makatın perineye inmesi gereklidir. 4. Eylem takibinde bu kriterlere uymayan durumlarda uzamış eylemden söz edilir.! Makat perineye inene kadar gebeye aktif itme hareketi yaptırılmamalıdır.! Bir saatlik aktif itmeden sonra doğum yakındır.

176 20 Fetal Endikasyonlar! Gebeye aktif doğum pozisyonu verilir.! Eğer toraksın doğumu yavaşlarsa ''Lovsett'' manevrası yapılmalıdır. Takiben kontrollü ve nazik bir şekilde baş doğurtulmalıdır.! Gerekli durumlarda arkadan gelen başa bu konuda yeterli donanım ve deneyime sahip obstetrisyen tarafından forseps uygulanabilir. 5. Makat prezentasyonda sezaryen ile doğumu değerlendirin.! Makat gelişte uzamış eylem bir sezaryen endikasyonudur.! Zarlar açılmamalıdır, zarlar açılınca gebe kordon sarkması açısından hemen muayene edilmelidir.! Eğer kordon sarkarsa ve doğum yakın değil ise sezaryen ile doğurtulmalıdır.! Erken makat doğumda fetusun gestasyonel haftası 34. gebelik haftasından küçük ise sezaryen uygundur.! Makat prezentasyonda, sezaryen ile doğum aşağıda sıralanan durumlarda sıklıkla önerilmektedir; 1. Büyük fetus 2. Uygunsuz pelvis 3. Boyunda kordon dolanması 4. Başın hiperekstansiyonu saat veya daha uzun süre önce gelişen membran rüptürü varlığında spontan travayın başlamamış olması 6. Uterus disfonksiyonu 7. Ayak prezentasyonu gebelik haftası ve altındaki gebeliklerde, görünüşte sağlıklı olan preterm fetusta, annenin aktif doğum eyleminde olması 9. Ciddi fetal büyüme geriliği 10. Geçirilmiş perinatal ölüm veya doğum travmalı çocuk hikayesi 11. Sterilizasyon istemi

177 Fetal Endikasyonlar 21 Makat Prezentasyonlu Gebenin Doğum Öncesi Dönemde Değerlendirilmesi Akış Şeması Komplike olmayan tekil makat prezentasyonunu tanımlayın. >36 haftadan EVET DSV öner EVET HAYIR DSV için kontrendikasyon var mı? EVET Doğum seçeneklerini değerlendirin. Başarılı mı? HAYIR Halen makat geliş mi? EVET HAYIR EVET Sonraki izlemlerde halen vertex geliş mi? HAYIR Doğum seçeneklerini değerlendirin. EVET Spontan olarak vertex gelişe döndü. Planlanmış VAJİNAL DOĞUM

178 22 Fetal Endikasyonlar Makat Prezentasyonda Eylem ve Doğum Akış Şeması Komplike olmayan tekil makat prezentasyonlu eylemde gebe Kadın doğum uzmanının bilgilendirilmesi ve doğumun yönetim planının değerlendirilmesi Kesin makat geliş mi? EVET HAYIR İlerlemiş eylem/ doğum yakın HAYIR EVET HAYIR Vajinal doğum planla EVET Kontraendikasyonları yeniden gözden geçir, seçenekleri tartış, tercih ve onam konusunda bilgilendirme yapın.

179 Fetal Endikasyonlar 23 HAYIR HAYIR EVET Amniyotomiyi takiben oksitosin dozunu arttırın. HAYIR Eylemin ilerlemesini değerlendirin,yeterli mi? EVET EVET Eylemin ilerleyişi devam ediyor mu? Gebe izlemine devam ederek eylemin ilerleyişini partografa kaydediniz. EVET Tam dilate, Makat perineumda SEZARYEN VAJİNAL DOĞUM

180 24 Fetal Endikasyonlar 1.2.b.1. YAN GELİŞ (TRANSVERS GELİŞ) YÖNETİMİ! Eylemin erken döneminde ve zarlar açık değil ise fetusu dışardan döndürme (eksternal versiyon) denenebilir. Bu prosedürün erken doğuma ve ablasyo plasentaya yol açabileceği anne adayı ile bilimsel ölçülerde tartışılmalı ve gerekirse anne adayının rızası ile elektif şartlarda sezaryen düzenlenmelidir.! Gebe 36. gebelik haftasından sonra doğum yapacağı hastaneye yakın yerde ikamet etmelidir.! Dışardan döndürme girişimi başarılı olursa normal eylem takibi yapılır.! Dışardan döndürme girişimi başarılı olmaz ise veya yapılması uygun değil ise gebe sezaryen ile doğurtulmalıdır.! Kordon sarkması konusunda obstetrisyenin uyanık olması ve izlemi dikkatli bir şekilde yapması gerekir. Kordon sarkması olur ve doğum yakın değil ise gebe sezaryen ile doğurtulmalıdır.! Transvers geliş malprezentasyonların en tehlikelisi olup, yüksek morbidite ile seyrettiğinden istisnai örnekleri göz önüne almadan (DSV vs.) elektif sezaryen düzenlenebilir.! Olgu ihmal edilirse uterus rüptürü gelişebilir. Obstetrisyen anne adayı ile görüşüp maternal-fetal mortalite riskini tartışmalı ve sezaryen önermelidir. 1.2.b.2 ALIN GELİŞ YÖNETİMİ! Fetus canlı ise sezaryen ile doğurtulur.! Fetus ölü ise vajinal doğum ön planda düşünülmelidir.

181 Fetal Endikasyonlar b.3 YÜZ GELİŞ YÖNETİMİ Çene Arkada Pozisyon (Mentum posterior)! Sezaryen ile doğurtulur.! Fetus ölü ise vajinal doğum ön planda düşünülmelidir. Mentum Anterior! Yakın izlem ile vajinal doğum sağlanabilir ÇOĞUL GEBELİKLERİN YÖNETİMİ! Çoğul gebelikler 15/1000 sıklıkla gebeliklerde gözlenmektedir, bunların da büyük çoğunluğunu ikiz gebelikler oluşturmaktadır (ikiz gebelikler: 14.4/1000, üçüz gebelikler: 4/10000).! Çoğul gebeliklerde perinatal morbidite ve mortalite (serebral palsy, ölü doğum, neonatal ölüm vb.) oranları anlamlı bir şekilde arttığından doğum şeklinin belirlenmesi önemli bir süreçtir.! Komplike olmayan ikiz gebeliklerde, planlı sezaryen için en ideal hafta 38. gebelik haftası olarak görünmektedir. Bununla birlikte, ikiz gebeliklerin büyük bir çoğunluğu gebelik haftaları arasında doğmaktadır. 35. gebelik haftasından önce gerçekleşecek doğum sonucu bebeklerde solunum sorunları riski artmaktadır.! ÇOĞUL GEBELİKLER YETERLİ DENEYİM VE DONANIMA SAHİP MERKEZLERDE DOĞUR- TULMAK ÜZERE PLANLANMALIDIR.

182 26 Fetal Endikasyonlar ÇOĞUL GEBELİKTE DOĞUM EYLEMİ 1. Fetus sayısını belirleyiniz >Fetus sayısı USG ve abdominal muayene ile belirlenir. 2. Birinci bebeği değerlendiriniz. >Verteks gelişi ise tekil verteks geliş gibi eylemin ilerlemesine izin verilir ve eylemin ilerleyişi doğum eylemi grafiği (partogram) kullanılarak izlenir, olağan dışı durum yok ise vajinal doğum uygulanır. >Makat gelişi ise sezaryen tercih edilen yöntemdir. >Yan gelişi ise sezaryen ile doğurtulur. 3. İkizler monoamniyotik ise; >Bu ikiz gebelikler, ikizlerin doğum anında kilitlenmesi ve kordonların birbirine düğümlenmesi gibi perinatal mortaliteyi arttıran özellikler ile ilişkilidir. Tanı USG kullanımı ile mümkündür. Bu durumda doğum tercihi sezaryen olmalıdır. 4. İkinci bebeği değerlendiriniz. Birinci bebek vertex ve ikinci bebek vertex geliş ise; >Vajinal doğum yapılır. >İlk bebeğin doğumunu takiben fetal sıkıntı bulguları gözden geçirilir. >İkinci fetus mortalite ve morbidite açısından her zaman yüksek riske sahip olmasına rağmen bu riskin büyük bir bölümü birinci fetus lehine büyümenin uygunsuzluğundan kaynaklanır. Birinci bebek vertex, ikinci bebek vertex geliş değil ise;

183 Fetal Endikasyonlar 27 İkinci bebek makat geliş ise; >Vajinal doğum planlanır. >Kasılmalar arasında fetus kalp atım hızı kontrol edilir. >Olağan dışı durum var ve vajinal doğum mümkün değil ise sezaryen ile doğurtulur. İkinci bebek yan geliş ise; >İnternal podolik versiyon (İPV) ile vajinal doğum planlanır (eğer hekim yeterli tecrübeye sahip ve teknik koşullar uygun ise). İPV işlemleri yüksek morbidite ve mortalite ile seyredebilmektedir. Dolayısı ile fetus-fetusların malprezentasyonu veya malpozisyonları önceden öngörülebiliniyorsa sezaryen planlanabilir. Her iki durumda da yeterli deneyim ve uygun koşullar yok ise sezaryen tercih edilebilir Not: Uterusta skar var, membranlar açılmış, amnion mayisi kalmamış ve uygulayacak kişinin eğitimi yok ise İPV girişiminde bulunulmaz. Bebek kolayca dönmüyor ise ısrar edilmez. Olağan dışı durumlar; >Anormal kanama >Kordon prolapsusu >İkinci bebeğin birincisinden çok büyük olması >Serviksin kasılması ve birinci bebeğin doğumundan sonra kalınlaşması, kendiliğinden dilate olamaması >Fetal kalp seslerinin 100/dk altına inmesi, 180/dk üstüne çıkması Bu durumlarda sezaryen ile acil doğum planlanmalıdır.

184 28 Fetal Endikasyonlar Çoğul Gebelik Akış Şeması Fetus sayısını belirle İki fetus Üç ve üzeri fetus Prezentasyonu belirle Amniyon durumunu belirle Monoamniyotik Diamniyotik Doğum eylemi sırasında meydana gelecek morbiditeden dolayı rutin elektif sezaryen önerilir. 1. Fetus makat/ transvers geliş 1. Fetus verteks geliş Tekil vertex geliş gibi partogram kullanılarak eylem izlenir. Olağan dışı durum varsa Olağan dışı durum yoksa VAJİNAL DOĞUM

185 Fetal Endikasyonlar Fetus verteks geliş 2. Fetus makat geliş 2. Fetus yan geliş Olağan dışı durum yok. İlk bebeğin doğumundan sonra olağan dışı durum var. Olağan dışı durum yok. İlk bebeğin doğumundan sonra olağan dışı durum var. IPV ile makat gelişe döndürülür. Başarılı Başarısız VAJİNAL DOĞUM Hekim tecrübeli değil ve şartlar uygun değil. SEZARYEN

186 30 Fetal Endikasyonlar 5. Üçüz ve üzeri gebeliklerde ise; >Doğumda düşük Apgar skoru olasılığını ve perinatal ölüm insidansını düşürdüğü için sezaryen uygulanır. 6. Düşük doğum ağırlıklı ikizler ise; >Prezentasyon vertex-vertex geliş ise ve de fetusların doğum ağırlığının 1500 gram altında olduğu düşünülüyorsa literatür vajinal doğumu desteklemektedir. Bununla birlikte, düşük doğum ağırlığının, intrauterin gelişme geriliği (IUGR) gibi kronik hipoksiye bağlı bir sonuç olabileceği ve fetal sıkıntı ile karşılaşılabileceği gözden kaçırılmamalıdır. Çoğul gebeliklerde, koryonisite tayinine göre ikizler arasında gelişim yönünden dengesizlik olabileceği ve bu sebeple plesantal rezervin değerlendirilmesi için Doppler USG'nin gerekebileceği unutulmamalıdır. Eğer, fetuslardan birinde veya ikisinde kronik hipoksi bulguları mevcut ise, gebeliğin sezaryenle sonlandırılması uygundur. >Düşük doğum ağırlıklı (1500 gram altı) vertex gelişi olmayan ikinci ikizin olduğu durum çok tartışmalıdır ve anne ile bebek arasındaki kar-zarar oranını değerlendirmek zordur. Bu durumda hekim bulunduğu koşulları ve eğitimini göz önüne alarak doğumu planlamalıdır FETAL ANOMALİLER! Fetal myelomeningosel, sakrokoksigeal teratom, fetal batın ön duvarı defektleri ve non-immun hidrops gibi durumlarda sezaryen ile doğum önerilebilir.! Genel olarak fetal anomalilerde doğum şekli olgunun özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir. Bu olgularda sezaryenden beklenen perinatal morbidite ve mortaliteyi düşürmektir.

187 MATERNAL ENDİKASYONLAR 31

188 32 Maternal Endikasyonlar 2. MATERNAL ENDİKASYONLAR 2.1. GEÇİRİLMİŞ UTERUS CERRAHİSİ SEZARYENDEN SONRA VAJİNAL DOĞUM YÖNETİMİ! Sezaryen sonrası vajinal doğum ile tekrar sezaryen arasında doğru tercih yapılabilmesi için her iki durum hakkındaki gerekli bilgilendirme tam olarak yapılmalıdır.! Sezaryen sonrası vajinal doğum (SSVD) sadece uygun merkezlerde uygulanmalıdır. Bu tip merkezlerde, 24 saat hizmet veren kan bankası, 24 saat fetal monitorizasyon ve 24 saat cerrahi yapabilecek ekibe ihtiyaç vardır. Dolayısıyla acil konsültan hekimin ve anestezi verecek ekibin hastanede kalmadığı durumlarda bu uygulama yapılmamalıdır.! Kanıtlanmış herhangi bir kontrendikasyon yoksa, daha önce transvers alt segment kesili sezaryen ile doğum yapmış gebelere, maternal ve perinatal risk ve faydalar ile ilgili uygun bir tartışmadan sonra SSVD, uygun koşulları taşıyan merkezlerde önerilebilir. Ancak uterustaki skar dokusunun alt segment lokalizasyonu dışında bulunması olasılığı varsa vajinal doğum denenmemelidir.! Eğer gebe SSVD'yi tercih etti ise bunu açık bir şekilde ifade etmelidir. Daha önceki uterin insizyonun yeri hakkında bilgi yok ise, bu konuda gebeye bilgi verilerek perinatal mortalite riskinin arttığı vurgulanmalıdır. Bu bilgi açık bir şekilde prenatal kayıtlarda yer almalıdır.! Daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebeler antenatal bakım sırasında tercihan 36. haftadan

189 Maternal Endikasyonlar 33 önce kadın doğum uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.! Daha önce iki kez sezaryen ile doğum yapmış ve vajinal doğum için herhangi bir ek risk faktörü olmayan gebelere riskler ve yararlar (yukarıdaki belirtilen riskler) anlatıldıktan sonra planlanmış vajinal doğum önerilebilir.! Sınırlı sayıdaki veri daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelerde oksitosin ile eyleme yardımın dikkatli bir şekilde kullanımını önermektedir.! Başarılı vajinal doğum şansını arttırdığına dair herhangi bir kanıt olmamasına rağmen daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelere epidural anestezi önerilebilir.! Daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelerde sürekli elektronik fetal izlem yapılmalıdır.! Hangi izlem metodu seçilirse seçilsin fetal kalp atım hızı kaydedilmelidir. Fetal kalp atım hızındaki bozukluklar acil olarak kadın hastalıkları ve doğum uzmanı konsültasyonunu gerektirir.! Önceden hem vajinal doğum hem de sezaryen ile doğum yapmış olan gebelerin vajinal doğuma daha yatkın olduğu bilinmelidir.! Her hastanenin, olası acil sezaryenden sorumlu konsültasyon hekimine nasıl ulaşılabileceğine dair yazılı bir politikası olmalıdır. Sezaryen sonrası vajinal doğum koşulları;! Sezaryenin alt segment transvers insizyonla yapılmış olması

190 34 Maternal Endikasyonlar! Uterusta sezaryen dışında başka skar ya da anormallik olmaması! Pelvik darlık olmaması! Fetusun 4000 gr ın altında olması! Hastanın tüm eylem süresince bir hekimce izlenebilmesi ve gerektiğinde acil sezaryen yapılabilme koşullarının bulunması! 24 saat fetal monitorizasyonun gerçekleşeceği koşulların bulunması! Acil bir durum için gereken anestezi ekibi ve ameliyathane koşullarının bulunması! Acil bir durum halinde kan nakline olanak sağlayan koşulların bulunması Sezaryen sonrası vajinal doğum kontrendikasyonları;! Daha önce klasik veya ters T insizyonu olanlar! Geçirilmiş histeretomi ve myomektomi operasyonları! Geçirilmiş uterus rüptürü! Bazı plasenta previa ve prezentasyon bozukluklarında olduğu gibi eylemin kontrendike olduğu durumlar! Daha önce bilinmeyen bir şekilde (alt segment, T, klasik insizyon) sezaryen operasyonu geçiren gebe, vajinal doğum isteğinde bulunursa, uterus rüptürü ve perinatal mortalite riskinin, önceki uterin kesinin alt segment insizyonu olmadığı durumlarda daha fazla olduğu açıklanmalıdır.

191 Maternal Endikasyonlar Antenatal süreçte gebeyi değerlendiriniz. Göz önünde bulundurulması gerekenler;! Önceki uterus insizyon tipi! Gebelik yaşı! Diğer tıbbi koşullar 2- Riskleri ve yararlarını değerlendiriniz. Yararları;! Azalmış enfeksiyon riski! Azalmış kan kaybı ve kan transfüzyonu, azalmış pıhtılaşma bozuklukları! Erken mobilizasyon! Azalmış tıbbi müdahale ihtiyacı! Daha önce sezaryen olmuş ve uygun vajinal doğum kondisyonları taşıyan gebelerin vajinal doğum başarı oranları % 60-80'dir. Riskleri;! Uterus rüptürü [% (önceki sezaryende alt transvers insizyon ise)]! Acil sezaryen gereksinimleri (% 30)! Fetal sıkıntı ve bebek için yenidoğan ünitesine ihtiyaç 3- Planlanmış vajinal doğum için;! Planlanmış vajinal doğum için, hastanede olması gereken koşullar: 1. Yeterli beceriye sahip ebe, kadın doğum uzmanı, yenidoğan uzmanı 2. Fetal monitorizasyon olanağının olması

192 36 Maternal Endikasyonlar 3. Acil sezaryen durumu için, ameliyathane ve anestezi olanakları 4. Doğumda ağrının azaltılması (kişisel tercihtir) 5. Elektronik metotlarla ya da fetoskop ile dinleme yoluyla izlem 6. Damar yolunun açılması 7. Kan transfüzyonu imkanı 8. Oksitosin ile eyleme yardım (kontrendike değildir) 4- Oksitosin kullanımı;! Kanıta dayalı olarak tavsiye edilebilecek çok etkili oksitosin dozu bulunmamaktadır.! Oksitosin kullanım süresi 6 saatle sınırlıdır.! Uterus rüptürü için izlem sürdürülmelidir.

193 Maternal Endikasyonlar 37 Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum Akış Şeması Daha önce sezaryen olmuş gebeyi, antenatal süreçte 36. haftadan önce uzman hekim ile değerlendirin. Planlanmış doğumun yarar ve zararlarını gebe ile değerlendirin. HAYIR Antenatal bakıma devam, haftalarda planlanmış sezaryen Gebe planlanmış vajinal doğum için uygun mu? Oksitosin kullanımı için uygun mu? EVET HAYIR Eylem Eylemin ilerlemesi yeterli mi? Oksitosin kullanımını planlayın. EVET Eylemin ilerlemesi yeterli mi? EVET HAYIR ACİL SEZARYEN ELEKTİF SEZARYEN VAJİNAL DOĞUM

194 38 Maternal Endikasyonlar 2.2. SİSTEMİK HASTALIKLAR GEBELİĞİN HİPERTANSİF HASTALIKLARI PREEKLAMPSİ-EKLAMPSİ YÖNETİMİ! Hipertansiyonlu gebede fetusta ciddi gelişme geriliği veya sıkıntı (distres) bulgusu varsa ileri değerlendirme ve muhtemelen doğumu hızlandırmak için gebe hastaneye yatırılmalıdır. Bununla birlikte, sadece tansiyon yüksekliği bile takip için hospitalizasyon gerektirebilir.! Gebe ve ailesi preeklampsi ve eklampsinin tehlike bulguları hakkında bilgilendirilmelidir.! Hafif preeklampsi olguları, gebelik haftası ve fetusun matürasyonuna göre değerlendirilerek tedavileri düzenlenmelidir.! Ağır preeklampsi ve eklampside gebelik haftası ne olursa olsun maternal klinik durum stabilize edilerek doğum sağlanmalıdır.! Ağır preeklampsi ve eklampside MgSO4 perfüzyonu altında doğum eylemi indüklenmelidir. İndükleme başarısız olduğunda sezaryen ile doğum düşünülebilir. Eğer 34. gebelik haftasından önce doğum öngörülüyor ise fetal akciğer matürasyonun sağlanması için maternal steroid uygulaması yapılabilir, ancak bu durum doğumu geciktirmemelidir. Ek olarak, doğum sonrası yenidoğan bakımı koşullarının da sağlanmış olması gerekmektedir.! Eklamptik gebeleri mümkün olan en kısa sürede doğurtmak gerekir. Gebenin gerekli vital bulguları düzeltildikten sonra indüksiyon ile doğum sağlanmaya çalışılır, indüksiyon başarısız olur ya da

195 Maternal Endikasyonlar 39 başka obstetrik endikasyonlar çıkar ise sezaryen ile doğum planlanmalıdır.! Serviks değerlendirilmelidir. 1. Serviks olgun ise (yumuşak, ince, kısmen açık) membranlar açılır ve oksitosin kullanılarak doğum eylemi indüklenir. 2. Fetal kalp atım eğrisinde anormallik varsa sezaryen ile doğum gerçekleştirilir. 3. Serviks olgun değil (sert, kalın, kapalı) ise prostaglandinler kullanılarak serviks olgunlaştırılabilir veya sezaryen ile doğum gerçekleştirilir.! Fetus ölü veya immatür ise; 1. Vajinal doğum planlanır. 2. Serviks olgun değil ise (sert, kalın, kapalı), prostaglandinler ile serviks olgunlaştırılır. 3. Bunlara rağmen vajinal doğum gerçekleşmiyorsa sezaryen ile doğum planlanabilir. KRONİK HİPERTANSİYON YÖNETİMİ! Kronik hipertansiyonlu hastada komplikasyon gelişmez ise termde doğum planlayınız. Bununla birlikte, kronik hipertansiyon'a bağlı fetal morbidite ve mortalite de artış olacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Ek olarak, bu tip hastalarda preeklampsi riskinin arttığı bir gerçek olup olguların yakın izlemi gerekmektedir.! Fetal kalp atım eğrisinde anormallik var ise fetal sıkıntıdan şüphelenilmelidir.! Eğer fetusta ciddi gelişme geriliği var ve gebelik yaşı güvenilir ise serviksi değerlendirdikten sonra doğum düşünülmelidir.

196 40 Maternal Endikasyonlar Not: Gebeliğin ultrasonografi ile geç gebelikte değerlendirilmesi gestasyonel yaş açısından güvenilir değildir. >Eğer serviks olgun ise (yumuşak, ince, kısmen açılmış) membranları açarak oksitosin ile doğum eylemi indüklenmelidir. >Eğer serviks olgun değil ise (kalın, sert, kapalı), prostaglandin kullanarak serviks olgunlaştırılmalıdır. >Doğum eylemi izleminde olağan dışı bir durum gerçekleşir ise sezaryen ile doğum gerçekleştirilir ANNEDEN FETUSA BULAŞABİLECEK MATERNAL ENFEKSİYONLAR Bu başlık altında genel olarak maternal HIV (human immunodeficiency virus), Hepatit B virus, Hepatit C virus ve genital herpex simplex virus (HSV-2) ele alınmaktadır. HIV! Anneden çocuğa bulaş, hiçbir müdahale yapılmayan doğumların yaklaşık %25.5'inde görülür. Antiretroviral tedavi, sezaryen ile doğum, anne sütü ile beslenmeme birlikteliği ile bu oran %1'e düşmektedir.! Sezaryen ile doğum çocuğa bulaşı anlamlı bir şekilde azaltmaktadır (0.05 vs 0.55).! HIV pozitif gebelere planlanmış sezaryen önerilmelidir. Hepatit B virus! Bulaş doğumda ve postnatal dönemde gözlenmektedir.

197 Maternal Endikasyonlar 41! Hepatit B immunglobulin ve hepatit B aşısının bebeğe doğumda ve sonrasında (1. ve 6. aylarda) uygulanması ile bulaş önemli ölçüde azalmaktadır.! Sezaryen ile doğum ile bulaşın azalacağı düşünülse de bu konuda yapılmış yeterli çalışma bulunmamaktadır.! Yeterli kanıt olmadığından hepatit B pozitif gebelere planlanmış sezaryen önerilmemektedir. Hepatit C virus! Bulaş riski düşüktür (%3-5).! Elimizdeki verilere göre doğum şekline göre virusun bulaş riski değişmemektedir.! Bulaş riski değişmediğinden dolayı hepatit C pozitif gebelere planlanmış sezaryen önerilmemektedir.! Ancak hepatit C pozitif olup HIV virusu ile coinfekte olan gebelere planlanmış sezaryen önerilir. Genital herpex simplex virus (HSV-2)! Seksüel olarak bulaşan ülseratif enfeksiyondur.! Neonatal HSV yüksek mortalite ile seyreden sistemik bir hastalıktır ve enfekte annenin doğum kanalından temas ile bulaştığı düşünülmektedir (1.65/ canlı doğum).! Yeterli kanıt olmasa da neonatal herpex yüksek mortalite ile seyrettiğinden doğum kanalında lezyon bulunan HSV-2 enfeksiyonunda sezaryen ile doğum önerilmektedir.! Rekürrent HSV-2 enfeksiyonu olan gebelerde planlı sezaryenin neonatal HSV riskini azalttığı yönünde bir etkisinin olduğu kesin değildir.

198 42 Notlar

199 TRAVAY veya DOĞUMA AİT ENDİKASYONLAR 43

200 44 Travay veya Doğuma ait Endikasyonlar 3. TRAVAY veya DOĞUMA AİT ENDİKASYONLAR 3.1. UZAMIŞ EYLEM (DİSTOSİ)! Distosi 4 farklı anomalinin tek tek veya kombinasyon halinde görülmesi ile oluşur; 1. İtici güçlerdeki anormallik; Serviksin dilate olması veya silinmesine yetmeyecek şiddetteki uterin kontraksiyonlar (uterin disfonksiyon) veya doğumun ikinci aşamasında yetersiz istemli kas eforu. 2. Maternal kemik pelvis anormallikleri; Pelvik kontraksiyon 3. Fetus gelişim, pozisyon veya prezentasyon anormallikleri 4. Fetusun ilerlemesine engel teşkil eden ürogenital sistem yumuşak doku anormallikleri 3.2. BAŞ-PELVİS UYUMSUZLUĞUNA BAĞLI ANORMAL EYLEM! Baş-pelvis uyumsuzluğu ifadesi; fetal baş ve maternal pelvis şeklinin (üç boyutlu) normal vajinal yolla doğuma olanak sağlamadığı, doğum eyleminin bu nedenle tıkandığı durumlarda kullanılır. Bu uyumsuzlukların çoğu fetal başın malpozisyonundan kaynaklanmaktadır (asinklitizm, hiperekstansiyon vb.)! Oksitosin ile augmentasyona rağmen eylemin durması halinde baş-pelvis uyumsuzluğundan veya olası bir makrozomik fetustan şüphelenilmelidir.

201 Travay veya Doğuma ait Endikasyonlar 45 Bu durumda; 1. Vajinal doğuma devam edilmesi kanama ve uterin rüptür riskini arttırır. 2. Uzamış membran rüptürü nedeni ile anne ve fetus için enfeksiyon riskini arttırır. 3. Omuz distosisine bağlı anne ve fetusta travma riskini arttırır. Bununla birlikte makrozomik olmayan bebeklerde de omuz distosisi gerçekleşebilir. Omuz distosisini doğum eyleminden önce ve doğum eylemi sırasında öngörmek mümkün değildir.! Pelvimetri eylemde ilerleme olmamasını öngörme konusunda yararlı değildir, o yüzden doğum biçimi konusunda karar vermede kullanılmamalıdır.! İntrapartum bakımda aşağıdakilerin ''eylemin ilerlemesi'' konusunda sezaryen olasılığını etkilediği görülmüştür ve bu yüzden gerekmedikçe bunlar önerilmemektedir. >Doğum eyleminin aktif yönetimi (indüksiyon) >Erken amniyotomi.! Distosiye bağlı gereksiz sezaryenleri azaltabilmek için endikasyonsuz doğum indüksiyonlarından kaçınılması ve serviksi uygun olmayan hastalarda serviksi olgunlaştıracak prostoglandin preparatlarından faydalanılması gerekmektedir. Baş-Pelvis uyumsuzluğuna bağlı anormal eylem yönetimi; 1. evre! Partograf kullanarak uzamış eylemin erken tanı ve yönetimi yapılmalıdır.

202 46 Travay veya Doğuma ait Endikasyonlar! Baş-pelvis uyumsuzluğunun ekarte edildiği ağrı zaafına bağlı uzamış eylem tanısı koyulduktan sonra amniyotomi yapılır ve oksitosin uygulanır.! Eğer uterus aktivitesi sağlandıysa eylem hala zor ilerliyorsa mekanik engel düşünülmelidir. Bu durum kesin baş-pelvis uyumsuzluğu veya başın yanlış yerleşimine bağlı göreceli baş-pelvis uyumsuzluğu olabilir. 2. evre! Oksipito lateral veya posterior pozisyondaki fetusların doğum eylemlerinin daha uzun sürebileceği akılda tutulmalıdır. Yine bu gebelerde de ameliyathanede müdahaleli vajinal doğum denenebilir. Tüm bunlara rağmen doğum gerçekleşmiyorsa sezaryen tercih edilmelidir.! Uzamış eylemden; >Oksitosin infüzyonuna başlanıldıktan 8 saat sonra halen gebe aktif döneme geçmemiş ise, >Servikal açılma doğum eylem grafiğinde (partograf) uyarı hattının sağında ise, >Gebede 12 saat veya üzerinde devam eden eylem ağrılarına rağmen doğum gerçekleşmez ise, söz edilir.

203 Travay veya Doğuma ait Endikasyonlar 47 İlerlemeyen Eylemin Tanısı Bulgular Serviks açık değil. Kasılma yok/seyrek Tanı Yalancı Eylem 8 saatten uzun süredir düzenli kasılmalara rağmen serviks açıklığı 4 cm'yi geçmez Uzamış Latent Safha Servikal açılma doğum eylem grafiğinde uyarı hattının sağında Yeterli kasılmaların bulunmasına rağmen servikal açılma ve gelen kısmın inişinin duraklaması Büyük baş, saçlı deride 3. düzey ödem (moulding), serviksin gelen kısma uyum sağlamaması, servikste ödem, uterus alt bölümde balonlaşma, retraksiyon halkasının oluşması, anne ve fetusta sıkıntı gibi nedenler ile servikste açılma ve gelen kısmın inişinin duraklaması 10 dakika içinde, 40 saniyeden kısa süren, üçten az kasılma Oksiput anterior verteks dışındaki gelişler Serviks tam açık ve kadının güçlü ıkınmalarına karşılık iniş yok Uzamış Aktif Safha Baş-Pelvis Uyumsuzluğu Tıkanmış Eylem (Obstrüksiyon) Yetersiz Uterus Aktivitesi Kötü Prezentasyon veya Pozisyon Uzamış Ikınma (Expulsive) Safhası

204 48 Travay veya Doğuma ait Endikasyonlar Anormal Doğum Eylemi Paternleri, Tanı Kriterleri ve Tedavi Yöntemleri Tanı Kriterleri Doğum Eylemi Paterni Nullipar Multipar Tercih Edilen Tedavi İstisnai Tedavi Uzamış latent faz Uzama Bozuklukları Yatak istirahati, beslenme Aktif faz dilatasyonunun uzaması <1.2 cm/saat <1.5 cm/saat Bekle-Destek İnişin uzaması <1.0 cm/saat <2.0 cm/saat Tedavi Duraklama Bozuklukları >20 saat >14 saat Acil problemler için oksitosin veya sezaryen doğum Sefalopelvik uygunsuzluk için sezaryen Deselarasyon fazının uzaması >3 saat >1 saat Sefalopelvik uygunsuzluk yok - oksitosin Yorgunluk söz konusu ise yatak istirahati Dilatasyonda sekonder duraklama İnişin duraklaması İnişin yetersizliği >2 saat >2 saat >1 saat >1 saat Doğumun deselerasyon fazında veya ikinci fazda iniş yok Sefalopelvik uygunsuzluk - sezaryen Hastaya göre karar ver Sezaryen doğum

205 Travay veya Doğuma ait Endikasyonlar FETAL MAKROZOMİ! Fetusun doğum ağırlığının 4000 gr ve üzerinde olmasıdır (sıklığı:%9).! Fetal makrozomi maternal (postpartum hemoraji, anal sfinkter laserasyonu, postpartum enfeksiyon) ve fetal morbidite (uzamış eylem, artmış müdaheleli doğum olasılığı, omuz distosisi, brakial pleksus zedelenmesi, mekonyum aspirasyonu, fetal mortalite) oranlarını yükseltir.! Gebelik takibinde gerek klinik (fundal uzunluk- Leopold manevrası) gerekse ultrasonografik (yapılabiliyorsa) olarak tahmini fetal ağırlık belirlenmelidir.! Ultrasonografik yöntemlerin bile kilo tahmininde ± gr/kg hata payı taşıdığı bilinmelidir.! Obez, diabetik ve makrozomik bebek doğumu öyküsü olan gebelerde fetal makrozomi açısından uyanık olmak gerekmektedir.! Postterm gebeliklerde de tahmini fetal ağırlık açısından gebe dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.! gr tahmini fetal ağırlığı (TFA) olan nondiyabetik gebelerde normal vajinal yolla doğum denenebilir (anne ile bütün riskler ve yararlar tartışıldıktan sonra). Doğum eylemi takibi dikkatli yapılmalı, ilerlemeler düzenli bir şekilde partograf kullanılarak kaydedilmelidir. Doğum eylemine yardımcı indüksiyon kullanılabilir (sezaryen oranlarını arttırdığı unutulmamalıdır). Uzamış eylem düşünülüyorsa sezaryen ile doğum gerçekleştirilir.

206 50 Travay veya Doğuma ait Endikasyonlar! TFA'sı >4500 gr olan nullipar gebeliklerde ve >4000 gr olan diyabetik anne adaylarına sezaryen önerilmektedir.! Geçirilmiş sezaryen öyküsü olan tahmini fetal ağırlığı (TFA) >4000 gr olan gebelerde doğum sezaryen ile yapılmalıdır.! Omuz distosisi öyküsü olan TFA>4000 gr olan gebelerde doğum sezaryen ile yapılmalıdır.

207 Travay veya Doğuma ait Endikasyonlar 51 Fetal Makrozomide Akış Şeması Kompike olmayan gebeliklerde* gr gr >5000 gr Nullipar+Multipar Multipar Nullipar Nullipar+Multipar Anne ile risk-yarar tartışılır. Tercih Vajinal Doğum SEZARYEN Dikkatli doğum eylemi takibi, düzenli partograf kaydı Uzamış eylem İlerleme düzgün VAJİNAL DOĞUM * Komplike olmayan gebelikler; 1) Gebenin diyabetik olmaması 2) Geçirilmiş sezaryen öyküsünün olmaması 3) Omuz distosisi öyküsünün olmaması

208 52 Notlar

209 UMBİLİKAL KORD ve PLASENTAYA AİT ENDİKASYONLAR 53

210 54 Umbilikal Kord ve Plasentaya ait Endikasyonlar 4. UMBİLİKAL KORD ve PLASENTAYA AİT ENDİKASYONLAR 4.1. KORDON SARKMASI YÖNETİMİ! Son yıllarda doğum şekli ne olursa olsun kordon sarkmasına bağlı fetal mortalite oranı %0.43'ten %0.55' e yükselmiştir.! Kordon sarkmasının %20-30'unda serviks tam açık ve baş spinaların hizasında veya altındadır. Bu durumda acil forseps ve vakum ile doğum olabilmekle beraber, vakum ve forseps kondisyonları uygun olmasına rağmen morbidite oranın yüksek oluşu (intrakraniyal hematom, fasiyal veya kraniyal hasarlar vs.) nedeni ile sezaryen uygulanabilir. 1. Kordon sarkması tanısı koyunuz.! Göbek kordonu doğum kanalında, fetusun gelen kısmının altında uzanır.! Membranlar açıldıktan sonra göbek kordonu vajinada görülür. 2. Kordon pulsasyon veriyor ise;! Fetus canlıdır.! Hemen vajinal muayene yapılarak eylemin safhası belirlenmelidir.! Gebe eylemin ilk safhasında ise, olguların tümünde; 1. Steril eldiven giyerek el vajinaya yerleştirilmeli ve kordon üzerindeki basıncı azaltmak için gelen kısım yukarı doğru itilip pelvisten uzaklaştırılmalıdır.

211 Umbilikal Kord ve Plasentaya ait Endikasyonlar Diğer el karından pubis üstüne konarak gelen kısım pelvis dışında tutulmalıdır. 3. Gelen kısım pelvis girişinin üstünde sıkıca tutulurken vajinadaki el çekilmelidir. Sezaryen yapılıncaya kadar karındaki el tutulmaya devam edilmelidir. 4. Kasılmaları azaltmak için, eğer mümkünse tokolitik ajanlar uygulanmalıdır. 5. Takiben acil sezaryen yapılmalıdır.! Gebe doğum eyleminin ikinci safhasında ise; 1. Doğum epizyotomi ve mümkün ise vakum ekstraksiyon veya forseps ile çabuklaştırılmalıdır. 2. Kordon sarkması durumunda prezentasyon makat geliş veya ayak gelişi ise makat ekstraksiyon yapılıp arkadan gelen başa gerektiğinde Piper veya uzun forseps uygulanabilir. Bununla birlikte bu yöntem uygulanabilirliği açısından önemli derecede eğitim gerektirmektedir. Ek olarak prosedüre bağlı olarak morbidite artacaktır. Makat veya ayak gelişi tespit edilir edilmez sezaryen uygulaması yapılabilir. 3. Yenidoğan resusitasyonu için yenidoğan hekimi ile birlikte hazırlanılmalıdır. 3. Kordon pulsasyon vermiyor ise;! Fetus ölüdür.! Gebe için en güvenli yoldan doğum gerçekleştirilmelidir.

212 56 Umbilikal Kord ve Plasentaya ait Endikasyonlar Kordon Sarkması Akış Şeması Kordon sarkması tanısı koyunuz. Kordon pulsasyon veriyor fetus canlı Kordon pulsasyon vermiyor fetus cansız Eylemin safhasını belirleyiniz. Gebe için en güvenli yoldan doğum gerçekleştirilir. Eylemin 1. safhası ise Eylemin 2. safhası ise Makat veya ayak

213 Umbilikal Kord ve Plasentaya ait Endikasyonlar 57 Uygun basamakları gerçekleştirdikten sonra Vertex geliş Müdahale edemiyorsanız Vakum veya forseps tatbik edilemiyor doğum hızla gerçekleşemiyorsa Kordon sarkması makat geliş ise makat ekstraksiyon yapınız ve gerektiğinde arkadan gelen başa Piper veya uzun forseps uygulayınız. ACİL SEZARYEN YAPINIZ Doğumu epizyotomi vakum ekstraksiyon veya forseps ile çabuklaştırınız. Yenidoğan canlandırması için hazırlanınız. VAJİNAL DOĞUM

214 58 Umbilikal Kord ve Plasentaya ait Endikasyonlar 4.2. PLASENTA PREVİA YÖNETİMİ! Plasenta previa (Pp) gebeliklerin % 'inde görülür.! Geçirilmiş sezaryen ve uterin cerrahi, sigara kullanımı, ileri yaş gebeliği, multiparite, çoğul gebelikler, kokain kullanımı risk faktörleridir.! Tüm sezaryenlerin yaklaşık %3'ünde Pp ilk endikasyondur (%2.2 aktif olmayan, %0.9 aktif vajinal kanama gözlenir).! Pp ağrısız kanama ile beraber olabilir. Pp grade 3 ve 4'de (plasenta internal os u kapatmış) gebe fetusla beraber değerlendirilir ve 36. haftadan sonra gebenin sezaryen olasılığı tartışılabilir. Elektif sezaryen gebelik haftalarında mümkünse fetal akciğer maturasyonu dökümante edildikten sonra uygulanabilir.! Pp nedeniyle sezaryen olan gebelerin kan kaybı riski, diğer sezaryen endikasyonlarına göre daha fazladır. Bu nedenle kan transfüzyon ünitesi ve tecrübeli obstetrisyen gereklidir.! Plasenta previa ve plasenta akreta birlikteliği her zaman akılda tutulmalıdır (imkan varsa ultrasonografi ile ekarte edilmelidir).! Ultrasonografi ile plasentanın internal os a uzaklığı hesaplanabiliyorsa, uzaklığın 2 cm ve üzeri olduğu durumlarda vajinal doğum denenebilir.! Plesanta previa ve anterior duvar yerleşimi birlikteliği mevcutsa sezaryendeki insizyon, ciddi hemoraji riski göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.

215 Umbilikal Kord ve Plasentaya ait Endikasyonlar Plasenta previa tanısı koyunuz.! Plasenta previa, plasentanın serviks üzerine veya yakınına implante olmasıdır.! Plasenta previa 20. haftadan sonra tespit edilmiş olmalıdır. Eğer plasenta servikal os üzerini kaplamış ise aylık olarak USG tekrarlanmalıdır.! Vajinal kanama mevcut ve Pp tanısı konuldu ise acil olarak en az 4 ünite eritrosit süspansiyonu ve koagülasyon faktörleri hazırlatılmalıdır.! Gebelik haftası ise fetal akciğer maturasyonu için steroid uygulanmalıdır.! Gebelik haftası 34'den düşük ise aktif uterin kontraksiyonların varlığında Pp tanısı alan hasta neonataloji bakımı yapabilen merkezlere sevk edilmelidir. (Annenin durumu stabilize edilerek). 2- Doğumu planlayınız. 1. Pp grade 1 veya 2 ve fetal baş yerleşmiş ise vajinal doğum denenebilir. Bununla birlikte anne adayı ile doğum eylemi ve prosedür sırasındaki riskler konuşularak sezaryen onamı ile birlikte sezaryen düzenlenebilir. Eğer vajinal doğum düşünülüyor ise amniyotomi ameliyathanede yapılıp acil sezaryen önlemleri alınmalıdır. 2. Pp grade 3 veya 4 gebeler (Plasentası iç servikal os'u kısmen veya tamamen kaplayan) sezaryen olmalıdır. Uyarı: Acil sezaryen hazırlığı yapmadan vajinal muayene yapılmamalıdır.! Kanama tekrarlarsa anne ve fetus açısından doğuma karşılık bekle-gör tedavisinin fayda ve riskleri karşılaştırılarak tedaviye karar verilmelidir.

216 60 Umbilikal Kord ve Plasentaya ait Endikasyonlar Plasenta Previa Akış Şeması 20. haftadan sonra tanı koyunuz. Aylık USG ile takip ediniz. Grade'i tespit ediniz. Grade 1-2 Baş angaje Grade 3-4 Vajinal doğum ameliyathane koşullarında yapılmalı, acil sezaryen önlemleri alınmalıdır. SEZARYEN 4.3. ABLASYO PLASENTA YÖNETİMİ! Ablasyo plasenta doğumların yaklaşık %1'inde görülür.! Travma, sigara kullanımı, çoğul gebelikler, hipertansiyon, preeklampsi, trombofililer, ileri yaş gebeliği, intrauterin enfeksiyonlar, polihidroamnios, erken membran rüptürü, daha önceki gebeliklerde ablasyo öyküsü, erkek fetus ve kokain kullanımı ablasyo plasenta için risk faktörleridir.! Tanı temelde klinik olarak konulur, ultrasonografi ve Kleihauer-Betke testi'nin tanıda sınırlı değeri vardır.

217 Umbilikal Kord ve Plasentaya ait Endikasyonlar 61! Ablasyo plasenta da yönetim bireyselleştirilmelidir. Karar hastaya göre, (ablasyonun ciddiyeti, gebelik haftası ve fetusun prezentasyonuna göre) verilmelidir.! Büyük ablasyo plasenta'da (>%50) fetus açısından bakıldığında fetus canlı olsa bile sonuçlar kötüdür.! Ablasyo plasenta'da koagülopati ve hipovolemik şok açısından dikkatli olunmalı ve bu koşullara göre tedbir alınmalıdır.! Eğer vajinal doğum planlanıyor ise perinatal mortaliteyi azaltmak için sürekli fetal izlem gerekmektedir. Anne adayına süreç hakkında bilgi verilmeli ve bilgi alışverişi sonunda annenin sezaryen istemi halinde acil sezaryen uygulanmalıdır.! Preterm gebeliklerde daha az ciddi vakalarda fetal akciğer matürasyonu sağlanıncaya kadar konservatif yönetim politikası kabul edilebilir.! Anne stabil ve fetus kaybedildiyse, vajinal doğum tercih edilmelidir.! Ablasyo plasenta ve ağır preeklampsi birlikteliği unutulmamalıdır.! Canlı fakat sıkıntıda olan fetusun doğumu sezaryen ile olmalıdır.! Ciddi koagülasyon bozuklukları sezaryende gelişebilecek kanama riskini arttırmakla birlikte, ağır ablasyo plasenta durumunda vajinal doğum sırasında fetusu kaybedebilme olasılığı oldukça yüksektir. Dolayısı ile ablasyo plasenta saptandığında gebeye olası riskler hakkında gerekli bilgiler verilmelidir. Sonuçta ablasyo plasenta tespit edildiğin-

218 62 Umbilikal Kord ve Plasentaya ait Endikasyonlar de olay daha kötüye gitmeden doğum sezaryen ile gerçekleştirilebilir. Ablasyo plasenta'da aşağıdaki durumlarda sezaryen doğumunu tercih ediniz. 1. Ablasyo plasenta ağır ise, mümkün olan en kısa sürede sezaryen için olası koagülasyon problemleri de düşünülerek (taze donmuş plazma, fibrinojen, eritrosit süspansiyonu hazırlatılarak) hazırlık yapılmalıdır. 2. Annede hipovolemi ve ağır tüketim koagülopatisi varsa ve olayın kaynağı ablasyo plasenta ise, dissemine intravasküler koagülasyon (DİC)'nun kesin tedavisi doğumun biran önce gerçekleşmesi ile olacaktır. 3. Normal vajinal doğum kararı alındıktan sonra doğum eylemi hızlı bir şekilde ilerlemez ise doğum sezaryen ile gerçekleştirilmelidir. 4. Feto-pelvik uyumsuzluk, malprezentasyon, geçirilmiş uterus cerrahisi durumlarında koagülopati gelişme riski de olduğundan sezaryen ile doğum tercih edilmelidir. Ablasyo plasenta da doğum sonu bakım;! Doğum sonrası anne yakın takibe alınmalıdır. Vital bulguların izlenmesi için monitörizasyon ve aldığıçıkardığı sıvının takibi yapılmalıdır. Annenin koagülopati yönünden yakın izlemi sağlanmalıdır.! Doğum sonrası uterin tonus ve boyut dikkatlice takip edilmelidir (Kanama devam ediyor ve uterus hipotonik ise histerektomi gerekebilir).

219 Umbilikal Kord ve Plasentaya ait Endikasyonlar 63 Ablasyo Plasenta Akış Şeması Ayrılmanın büyüklüğü Fetal kalp atımı Annenin hemodinamik durumunu DEĞERLENDİR Fetus ölü Anne hipovolemik ve ağır tüketim koagülopatisi Fetus canlı ama sıkıntıda Plasental ayrılma ağır, şiddetli hemoraji SEZARYEN

220 64 Umbilikal Kord ve Plasentaya ait Endikasyonlar Ablasyo Plasenta (Term Gebelikte) Akış Şeması Fetus canlı Fetus ölü Fetusun durumunu yakından takip ediniz. Vajinal doğum kontrendike, anne stabil değil,fetal sıkıntı oluştu ya da fetusu yakın takip edecek koşullar mevcut değil. VAJİNAL DOĞUM Anne stabil değil İlerlemede problem vajinal doğum kontrendike VAJİNAL DOĞUM SEZARYEN DOĞUM 4.4. VASA PREVİA YÖNETİMİ! Yüksek fetal mortalite ile seyreden nadir görülen bir durumdur.! Antenatal tanısında transvajinal ultrasonografi ve renkli Doppler ultrasonografik inceleme faydalı olabilir. Elektif sezaryen yapılmalıdır.

221

222

223

224 i

225 ii

226 Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire BaĢkanlığı Ankara, 2014 Sağlık Bakanlığı Yayın No: 925 Bu yayın; T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü tarafından hazırlanmıģ, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Kadın ve Üreme Sağlığı Daire BaĢkanlığı tarafından güncellenmiģ ve bastırılmıģtır. Her türlü yayın hakkı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Kısmen dahi olsa alınamaz, çoğaltılamaz, yayımlanamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi T.C.Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Yayın No, Basıldığı Ġl ve Yayın Tarihi Ģeklinde olmalıdır. Ücretsizdir. Parayla satılamaz. Kapak Tasarım: Grafiker Umman SEZGĠN iii

227 SUNUġ Gebelik, doğum eylemi ve lohusalık esnasındaki komplikasyonlar, geliģmekte olan ülkelerde üreme yaģındaki kadınlar arasında önde gelen ölüm ve sakatlık nedenidir. Çok boyutlu bir kalkınma göstergesi olarak anne ölüm oranı, üreme sağlığı hizmet sunumu kalitesi ile yakından iliģkilidir. Dünyada her yıl civarında anne ölümünün gerçekleģtiği tahmin edilmektedir. Bin Yıl Kalkınma Hedefleri'nin 5 incisi; anne sağlığındaki iyileģmesinin temel göstergesi anne ölümlerinin azaltılmasıdır. Ülkemizde 2003 yılından bu yana uygulanmakta olan Sağlıkta DönüĢüm Programı'nda anne ve çocuklara özel önem verilmesi öncelikli konular arasında yer almıģtır. Bu çerçevede yapılan çalıģmalar sonucunda anne ve bebek ölümlerinde önceki yıllara göre çok daha yüksek oranlarda azalmalar sağlanmıģtır yılında anne ölüm oranı yüzbin canlı doğumda 64 iken, 2005 yılında yapılan Ulusal Anne Ölümleri ÇalıĢmasında 28,5 a, 2012 yılında 15,4 e, bebek ölüm hızı ise 2002 yılında binde 31,5 iken 2012 yılında 7,4 e düģürülmüģtür. Bu sonuçların alınmasında ülkemizdeki genel geliģmenin yanında, doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası bakım hizmetlerinin güçlendirilmesi, doğumların hastanede yapılmasının sağlanması, doğu ve güneydoğu baģta olmak üzere kalkınmada öncelikli bölgelerdeki sağlık personeli sayısının artırılması, hastanelerdeki eriģkin ve yenidoğan yoğun bakım hizmetlerindeki geliģmeler ve 112 acil yardım ve kurtarma hizmetlerindeki geliģmenin büyük katkısı olmuģtur. Bilindiği üzere anne ve bebek ölümlerinde gelinen bu düzeyden daha iyi sonuçlara ulaģmak gittikçe zorlaģmaktadır. Bugüne kadar yapılanlardan daha fazlasını, daha kaliteli olarak yapmak zorundayız. Bunu gerçekleģtirmek için sağlık kuruluģlarının tıbbi donanım ve alt yapı eksikliklerini tamamlamanın yanında, hizmeti iv

228 sunan sağlık personelinin bilgi ve becerilerini de en üst düzeyde tutmak mecburiyetindeyiz. Bakanlığımızca ülke genelinde sağlık personeli tarafından kaliteli, standart, güvenli ve nitelikli hizmet sunulması, uygulamada birlikteliğin sağlanması amaçlanmıģtır. Bu kapsamda Bakanlığımız bilim komisyonları ile Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türk Perinatoloji Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği tarafından Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi, Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi, Doğum Sonrası Bakım Yönetim Rehberi ve Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi oluģturulmuģ ve 2013 yılında bu rehberlerin revizyonu yapılmıģtır. Bu rehberler değiģmez kurallar dizisi değildir ve hastaya sunulan hizmetlerin hukuki standartlarını oluģturmazlar. Tıbbın ana prensibi, hastalık değil hasta vardır ilkesine uygun olarak her hastanın durumunun kendi özel koģulları içerisinde değerlendirilmesi gerektiğini kabul eder. Rehberlerin uygulanması ile her gebenin en az; 4 kez nitelikli izlenmesi, doğum sonrası hastanede 3, evde 3 olmak üzere 6 kez lohusa izleminin yapılması, normal doğum sonrası 24 saat, sezaryen sonrası 48 saat hastanede takip edilmesi, her doğumun hastanede gerçekleģtirilmesi, acil obstetrik vakaların yönetimi ve gerektiğinde stabilize etmek kaydıyla bir üst düzey hastaneye sevklerinin gerçekleģtirilmesi beklenmektedir. Klinik rehberlerin hazırlanmasında ve revizyonunda emeği geçen Bilim Komisyonu üyeleri, programda çalıģan kurum personeli ile Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türk Perinatoloji Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği, Perinatoloji Uzmanları Derneğine teģekkür ederiz. Bugüne kadar anne ve bebek ölümlerini önlemek adına sahada özveri ile çalıģan, bu rehberlerin uygulamasını gerçekleģtirecek olan sağlık personeline de ayrıca teģekkür ederiz. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu BaĢkanlığı v

229 Bilim Komisyonu üyeleri ile programlarda görev alan Kurum BaĢkanlığı çalıģanları aģağıda soyadına göre alfabetik sırayla yer almaktadır. Rehberi Ġlk Hazırlayan Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi Bilim Komisyonu Dr. Esin CEBER Dr. Nuri DANIġMAN Dr. Cansun DEMIR Dr. Özgür DEREN Dr. Ġsmail DÖLEN Dr. Haldun GÜNER Dr. Ömer KANDEMIR Dr. Özay ORAL Dr. Utku ÖZCAN Dr. Ferda ÖZYURDA Dr. Ferit SARAÇOĞLU Dr. Vesile ġentürk Dr. Lale TAġKIN Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi Revizyonu Bilim Komisyonu Doç. Dr. Ferit SARAÇOĞLU Prof. Dr. Filiz Bilgin YANIK Doç. Dr. Ömer KANDEMĠR Prof. Dr. Özgür DEREN Prof. Dr. Yusuf ÜSTÜN Uzm Dr. Veli Dündar ONGUN AÇSAP Genel Müdürlüğü Program Görevlileri Dr. Ece ABAY Dr. Ġbrahim AÇIKALIN Dr. Sibel BĠLGĠN Hem. Hacer BOZTOK Dr. Rukiye GÜL Dr. Mine ĠREZ Dr. Mehmet Rifat KÖSE Genel Müdür THSK Kadın ve Üreme Sağlığı Daire BaĢkanlığı Program Görevlileri Hem. Hacer BOZTOK Hem. Meltem KARAMAN Dr. Zübeyde ÖZKAN ALTUNAY Uzm. Dr. Sema SANĠSOĞLU Daire BaĢkanı Uzm. Dr. Bekir KESKĠNKILIÇ THSK BaĢkan Yardımcısı Prof. Dr. Seçil ÖZKAN THSK BaĢkanı vi

230 Yayın Komisyonu Yrd. Doç. Dr. Hasan IRMAK Doç. Dr. Nazan YARDIM Dr. Kanuni KEKLĠK Uzm. Dr. M. Bahadır SUCAKLI Yayın Koordinatörleri Uzm. Dr. Bekir KESKĠNKILIÇ THSK BaĢkan Yardımcısı THSK Obezite, Diyabet ve Metabolik Hastalıklar Daire BaĢkanı THSK Toplum Sağlığı Hizmetleri Daire BaĢkanı THSK Erken Uyarı-Cevap ve Saha Epidemiyolojisi Daire BaĢkanı THSK BaĢkan Yardımcısı Uzm. Dr. Sema SANĠSOĞLU THSK Kadın ve Üreme Sağlığı Daire BaĢkanı Dr. Zübeyde ÖZKAN ALTUNAY THSK Kadın ve Üreme Sağlığı Daire BaĢkanlığı Hem. Hacer BOZTOK (Redaksiyon) THSK Kadın ve Üreme Sağlığı Daire BaĢkanlığı vii

231 ĠÇĠNDEKĠLER A. BĠRĠNCĠ ĠZLEM ĠLETĠġĠM LOHUSANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ MUAYENE/MÜDAHALE LABORATUVAR BAKIM VE DANIġMANLIK... 6 B. ĠKĠNCĠ ĠZLEM ĠLETĠġĠM LOHUSANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ MUAYENE/MÜDAHALE LABORATUVAR BAKIM VE DANIġMANLIK...13 C. ÜÇÜNCÜ ĠZLEM ĠLETĠġĠM LOHUSANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ MUAYENE/MÜDAHALE LABORATUVAR BAKIM VE DANIġMANLIK...18 D. DÖRDÜNCÜ ĠZLEM ĠLETĠġĠM LOHUSANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ MUAYENE/MÜDAHALE LABORATUVAR BAKIM VE DANIġMANLIK...29 E. BEġĠNCĠ ĠZLEM ĠLETĠġĠM LOHUSANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ MUAYENE/MÜDAHALE LABORATUVAR BAKIM VE DANIġMANLIK...34 F. ALTINCI ĠZLEM ĠLETĠġĠM LOHUSANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ MUAYENE/MÜDAHALE LABORATUVAR BAKIM VE DANIġMANLIK...36 SEVK KRĠTERLERĠ...38 EDINBURGH POSTPARTUM DEPRESYON ÖLÇEĞĠ...39 GEBELĠK VE LOHUSALIKTA DEMĠR DESTEĞĠ AKIġ ġemasi...43 GEBELĠK VE LOHUSALIKTA D VĠTAMĠNĠ DESTEĞĠ AKIġ ġemasi...44 viii

232 ix

233

234 1. ĠLETĠġĠM Lohusa ve/veya aile yakınlarını karģılayarak uygun iletiģimi kurmak için aģağıdaki basamaklari uygulayınız. Lohusayı nazik bir Ģekilde karģılama Gerekli mahremiyeti sağlama Kendini tanıtma Lohusanın adını öğrenme ve kullanma Gerekli olumlu beden dilini kullanma ĠletiĢim için gerekli mesafeyi ayarlama Lohusa ile yüz yüze olma, göz teması kurma Her aģamada soru sorabileceğini belirtme 2. LOHUSANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ 2.1 Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 2.2 Anneye kendini nasıl hissettiğini (halsiz, yorgun, vb) ve yakınmalarını (ağrı, üģüme, vb) sorunuz. 2.3 Doğum öncesi bakım ve doğum ile ilgili eldeki kayıtlı olan bilgileri gözden geçiriniz. 2.4 Anne ve eģi ile doğum ve doğum sonrası olaylarla ilgili neler hissettiklerini tartıģınız ve sorularını yanıtlayınız. 2.5 Risk tespiti yapınız (Hastanede kalış süresini ve verilecek klinik hizmetleri belirlemek üzere) (Bakınız: Risk Değerlendirme, Sayfa: 7) 3. MUAYENE/MÜDAHALE 3.1 Muayene/müdahale yapılacak ise: Yapılacak muayene ve/veya müdahalenin amacını ve nasıl 2

235 yapılacağını açıklayınız. Annenin yapılacak müdahaleler için daha önce alınmamıģsa yazılı onayını alınız. Annenin mahremiyetini göz önüne alarak ortamı düzenleyiniz. 3.2 Bilinç durumunu kontrol ediniz. 3.3 Vital bulguları 15 dakikada bir ölçünüz ve değerlendiriniz: Kan basıncı (Kan basıncı anne istirahat halinde ve iki ölçüm 140/90 mmhg veya üzerinde ya da öykü varsa (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi Preeklampsi ve Eklampsi Bölümü.), kan basıncı değeri 90/50 mmhg altında ise hastayı yakın takip ediniz. (Anestezi uygulanmıģsa ona bağlı veya olası kan kaybına bağlı geliģebilir. Kanama kontrolü yapınız. Kan basıncı değeri sistolik 90 mmhg nın altındaysa ve taģikardi eģlik ediyorsa kanama açısından dikkatli olunuz.) Ayrıca hipotansiyon durumunda; anneyi ortostatik hipotansiyon açısından da değerlendiriniz. Nabız (Nabız sayısı 60 ın altı, 100 ün üstü ise hastayı yakın takip ediniz.) Solunum sayısı (Solunum sayısı 10 un altı, 20 nin üstü ise hastayı yakın takip ediniz.) En az bir kez ateģ ölçü, (enfeksiyon şüphesi varsa ateş takibi yapınız.) 3.4 Kanama ve uterus involusyonunu değerlendiriniz: Doğum sonrası kanamanın önlenmesi için profilaksi uygulamasını aģağı seçeneklerden birine göre yapınız; (FIGO recommendations, Drug regimens for prevention and treatment of PPH, 2012) a. Oksitosin; 3

236 Ġntramuskuler olarak 10 ünite veya Ġntravenöz olarak 10 ünite 3-5 dakikada veya Ġntravenöz olarak 10 ünite oksitosin 500cc % 0,9 luk NaCl veya 500cc Ringer Laktat solüsyonu içinde 10 cc/dk gidecek Ģeklinde, kontrakte uterus sağlanana kadar yaklaģık dakika, daha sonra da 1 saat tamamlanana kadar 2cc/dk gidecek Ģeklinde infüzyona devam ediniz. b. Ergometrine veya methylergometrine; Ġntramusküler 0,2 mg. c. Misoprostol; Eğer oksitosin mevcut değil veya güvenli kullanıma uygun değilse 600 µg oral. Dikkat: Ergot alkoloidleri (ergometrine veya methylergometrine) kan basıncını yüksettiğinden dolayı; yüksek kan basıncı, kalp hastalığı, preeklampsi veya eklampsisi olan kadınlarda kontrendikedir. Doğum sonrası ilk bir saat içinde uterin fundus genellikle umbilikus seviyesinde veya hemen üzerindedir ve serttir. (Uterus tonus kontrolünü; postpartum ilk yarım saat 5-10 dakikada bir, sonraki yarım saat 15 dakikada bir, iki saat dolana kadar da yarım saatte bir yapınız.) o Uterus sert/kontrakte değil ise yumuģak hareketler ile fundus masajı yapılması uterusun kontrakte olmasını ve kanamanın azalmasını sağlayacaktır. o Annenin uterin fundusu hissetmesini sağlayınız ve bu konuda anneye bilgi vererek kendi kendine fundus masajı konusunda anneyi cesaretlendiriniz. o Fundus masajı yapılmasına karģın uterus involusyonu yeterli değil ise: Uterus içinde veya serviks ağzında normalden fazla pıhtı olduğu düģünülüyorsa, bir eliniz ile hemen simfizis pubis üzerinden uterusun alt 4

237 bölümünü desteklerken diğer eliniz ile yumuģak hareketler ile fundustan bastırarak pıhtı tıkacının atılmasını sağlayınız. o Yukarıdaki müdahalelere karģın uterus involüsyonu yetersiz ise (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi Postpartum Kanama Yönetimi Bölümü.) o Kanamanın devam etmesi halinde vajinayı da değerlendiriniz (vajinal yırtık açısından) Doğum sonrası dakika içerisinde 2-3'ten fazla peti kirletecek kanaması olması, sürekli kan geliģi, pıhtı çıkıģı veya renginin açık/ parlak kırmızıya dönmesi normal olmayan fazla miktardaki kanamaya iģaret eder. Kanama riski olan hastalarda (polihidramnioz, uzamıģ eylem, Makrozomik Bebek 4000gr., çoğul gebelik, önceki doğumlarında kanama öyküsü vb.) toplam kan kaybını (mümkünse V-Drape ile) değerlendiriniz, kayıt ediniz ve kanama yönetimi yapınız. (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi Postpartum Kanama Yönetimi Bölümü.) Normal doğum sonrası anneyi idrarını boģaltması konusunda teģvik ediniz. Sezaryen sonrası idrar torbasındaki idrar miktarı ve rengini kontrol ediniz. 3.4 Normal doğum sonrası perine (vajinal-rektal) muayenesi yapınız (hemen doğumdan sonra veya epizyotomi onarımı tamamlanınca). Serviks ve vajen Üretra ve çevresi Epizyotomi hattı 5

238 Anal sfinkter 3.5 Fazla ağrısı olan hastayı hematom açısından değerlendiriniz (vulva, vajen, perine, abdomen, insizyon hattı). 3.6 Gebeliğe bağlı sistemik hastalık veya doğum ile ilgili komplikasyon mevcut ise nedene yönelik tetkik ve tedaviye baģlayınız. (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi ve Riskli Gebelikler Yönetim Rehberi.) 3.7 Lohusanın aile içi Ģiddet durumunu değerlendiriniz. (Aile içi Ģiddeti gösteren herhangi bir bulgu için izlem yapınız.) 4. LABORATUVAR 4.1. Kan grubu tayini (doğum öncesinde bilinmiyorsa) yapınız Anne Rh (-) ise bebeğin kan grubuna bakınız. 5. BAKIM VE DANIġMANLIK 5.1. Normal doğumdan hemen sonra, hastanın anestezi almasını gerektirecek bir komplikasyon yoksa, oral beslenmeye geçilebilir. Sezaryenle doğumda ise uygun olan lohusalarda oral beslenmeye geçmek için 4-8 saat beklemek gerekir Genel vücut hijyenini sağlayınız (perine bakımı vb.) Mümkün olan en kısa zamanda emzirmeyi baģlatınız ve annenin bebeğini emzirmesine yardım ediniz ve emzirme eğitimi veriniz. 6

239 RĠSK DEĞERLENDĠRME: Risk tespiti yapınız (Hastanede kalış süresini ve verilecek klinik hizmetleri belirlemek üzere) 1. Rh uyuģmazlığı ve/veya izoimmünizasyon sorgulanması 2. Anemi (hemoglobin <11 g/dl). 3. Gebelik öncesi veya gebelikte hipertansiyon 4. Gebelik öncesi veya gebelikte diyabet 5. Gebelik ve sistemik hastalık (kalp hastalıkları, hematolojik hastalıklar vb) 6. Erken membran rüptürü 7. UzamıĢ ve/veya presipite eylem 8. Grand multiparite ve/veya sık doğum (2 yıldan az aralıklarla) 9. Adolesan (<18 yaģ) veya ileri yaģ (>35 yaģ) gebelikleri 10. Çoğul gebelik, doğum ağırlığı>4000 g veya polihidramnios 11. Forseps, vakum veya sezaryen doğum 12. Uterus rüptürüne yol açacak maniplasyonlar 13. Mevcut durumu etkileyen perine ve vajen laserasyonları 14. Daha önce bilinen ruhsal hastalık öyküsü 15. Doğumun hastane dıģında gerçekleģmiģ olması 16. DüĢük sosyoekonomik durum (beslenme bozukluğu vb) 7

240 8

241 9

242 1. ĠLETĠġĠM Birinci izlemde belirtilen iletiģim basamaklarını uygulayınız. 2. LOHUSANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ 2.1 Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 2.2 Doğum öncesi bakım, doğum ve birinci izlem ile ilgili kayıtları gözden geçiriniz. 2.3 Anneye kendini nasıl hissettiğini (halsiz, yorgun, vb) ve yakınmalarını sorunuz. 2.4 BaĢ ağrısı varsa; preeklampsi varlığı ya da geliģimi açısından dikkatli olunuz ve kan basıncını kontrol ediniz. (Spinal veya epidural anestezi ile doğum gerçekleģmiģ ise spinal baģ ağrısı ortaya çıkabilir.) 2.5 Baldır kısmında ağrı varsa, tromboflebit açısından değerlendiriniz. 2.6 Annenin ağrısı varsa; normal vajinal doğum yapmıģ ise ağızdan, sezaryen ile doğum yapmıģ ise parenteral analjezik uygulayınız. 2.7 Titreme ve üģüme varsa ortamın ısısını kontrol ediniz, gerekiyorsa annenin ve bebeğin üzerine battaniye örtünüz. 2.8 Kullanılan anesteziklere bağlı olarak, sık olmasa da idrar retansiyonu geliģebileceğinden sonda takmak gerekebilir. 2.9 Anesteziye bağlı hipotansiyon geliģebileceğinden lohusanın yalnız baģına ayağa kalkması uygun değildir Risk tespitini gözden geçiriniz yeni risk varsa tespit ediniz. (Bakınız: Risk Değerlendirme, Sayfa:7) 3. MUAYENE/MÜDAHALE 3.1. Doğum sonu anne izlemine, eģi veya yakınının katılmasını sağlayarak sorularını yanıtlayınız. 10

243 3.2. Muayene/müdahale yapılacak ise: Yapılacak muayene ve/veya müdahalenin amacını ve nasıl yapılacağını açıklayınız. Annenin yapılacak müdahaleler için daha önce alınmamıģsa yazılı onayını alınız. Annenin mahremiyetini göz önüne alarak ortamı düzenleyiniz Bilinç durumunu kontrol ediniz Vital bulguları saatler arası 15 dakikada bir; saatler arası 30 dakikada bir; saatler arası saatte bir ölçünüz ve değerlendiriniz: Kan basıncı (Kan basıncı anne istirahat halinde ve iki ölçüm140/90 mmhg veya üzerinde ya da öykü varsa saattlik kan basınıcı ölçümü yapınız.) (Bakınız; Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi Preeklampsi ve Eklampsi Bölümü.), kan basıncı değeri 90/50 mmhg altında ise hastayı yakın takip ediniz. (Anestezi uygulanmıģsa ona bağlı veya olası kan kaybına bağlı geliģebilir. Kanama kontrolü yapınız. Kan basıncı değeri sistolik 90 mmhg nın altındaysa ve taģikardi eģlik ediyorsa kanama açısından dikkatli olunuz.) Ayrıca hipotansiyon durumunda; anneyi ortostatik hipotansiyon açısından da değerlendiriniz. Nabız (Nabız sayısı 60 ın altı, 100 ün üstü ise hastayı yakın takip ediniz.) Solunum sayısı (Solunum sayısı 10 un altı, 20 nin üstü ise hastayı yakın takip ediniz.) AteĢ ölçümü, (38 C nin üzerindeyse saatlik ateģ takibi 11

244 takibi yapınız.) 3.5. Kanama ve uterus involusyonunu değerlendiriniz: Uterus involusyonu kontrol ediniz: (Uterus tonus kontrolünü; postpartum ilk yarım saat 5-10 dakikada bir, sonraki yarım saat 15 dakikada bir, iki saat dolana kadar da yarım saatte bir yapınız.) o Uterus involusyonu yetersiz (fundus umblikusun üzerinde ve gevģek olarak palpe ediliyor ve kanama miktarı fazla) ise yumuģak hareketler ile uterin fundus masajı yapınız ve lohusanın kendi kendine fundus masajı yapmasını teģvik ediniz. o Uterus involusyonu yeterli ancak kanama miktarı fazla veya kanama miktarında tedricen artıģ veya aģırı kanama durumunda post partum kanama protokolünü uygulayınız. (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi Postpartum Kanama Yönetimi Bölümü.) Kanama miktarı ve niteliğini değerlendiriniz: o dakika içerisinde 2-3'ten fazla peti kirletecek kanaması olması, sürekli kan geliģi, pıhtı çıkıģı veya renginin açık/ parlak kırmızıya dönmesi normal olmayan fazla miktardaki kanamaya iģaret eder. o Anneyi hipotansiyon, taģikardi ve genel durum bozukluğu durumlarında karın içi kanama yönünden değerlendiriniz Gebeliğe bağlı sistemik hastalık veya doğum ile ilgili 12

245 komplikasyon mevcut ise nedene yönelik tetkik ve tedaviye baģlayınız. (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi ve Riskli Gebelikler Yönetim Rehberi.) 3.7. Emzirmeyi değerlendiriniz, emzirme eğitimini verirken meme muayenesi de yapınız Ġmmünizasyonu sağlayınız; YapılmamıĢsa tetanoz immünizasyonu Bebeğin kan grubuna göre Rh uygunsuzluğu olanlarda anti-d Ig immünizasyonu 3.9. Lohusanın aile içi Ģiddet durumunu değerlendiriniz. (Aile içi Ģiddeti gösteren herhangi bir bulgu için izlem yapınız.) 4. LABORATUVAR Hemoglobin ölçümü yapınız (postpartum 6. saatte). 5. BAKIM VE DANIġMANLIK 5.1. Normal doğumda perine bakımını annenin servise kabulünde yapınız Doğumu takip eden ilk 2 saat içinde anneyi idrar yapmaya teģvik ediniz ve 6 saat içinde çıkarılan idrar miktarını kaydediniz. Eğer anne postpartum 6 saat içinde idrar çıkarmamıģ (ılık duģ veya banyo gibi uygulamalara rağmen) ise mesane hacmini değerlendiriniz. Gerekirse kateterizasyon uygulayınız. 13

246 Ġdrar sondası varsa aldığı ve çıkardığı sıvı miktarının takibini yapınız ve kaydediniz Annelerin doğum sonu dönemde mümkün olduğu kadar kısa süre içerisinde mobilize olmalarını sağlayınız ve bu konuda yüreklendiriniz. (Erken mobilizasyon tromboembolik olayları önlemede oldukça önemlidir.) 5.4. Normal doğumdan hemen sonra, hastanın anestezi almasını gerektirecek bir komplikasyon yoksa, oral beslenmeye geçilebilir. Sezaryenle doğumda ise uygun olan lohusalarda oral beslenmeye geçmek için 4-8 saat beklemek gerekir Genel vücut hijyenini sağlayınız ve anneyi yapması için teģvik ediniz (perine, bacak temizliği vb) 5.6. Annenin bebeğini emzirmesine yardım ediniz Bebek bakımı eğitimi veriniz 14

247 15

248 1. ĠLETĠġĠM Birinci izlemde belirtilen iletiģim basamaklarını uygulayınız. 2. LOHUSANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ 2.1. Annenin genel durumunun değerlendiriniz 2.2. Doğum öncesi bakım, doğum ve önceki izlemlerle ilgili kayıtları gözden geçiriniz Anneye kendini nasıl hissettiğini (halsiz, yorgun, vb) ve yakınmalarını sorunuz Risk tespitini gözden geçiriniz yeni risk varsa tespit ediniz. (Bakınız: Risk Değerlendirme, Sayfa:7) 3. MUAYENE/MÜDAHALE 3.1. Muayene/müdahale yapılacak ise: Yapılacak muayene ve/veya müdahalenin amacını ve nasıl yapılacağını açıklayınız. Annenin yapılacak müdahaleler için daha önce alınmamıģsa yazılı onayını alınız. Annenin mahremiyetini göz önüne alarak ortamı düzenleyiniz Bilinç durumunu kontrol ediniz Vital bulguları ölçünüz ve değerlendiriniz: Kan basıncı (Kan basıncı anne istirahat halinde ve iki ölçüm 140/90 mmhg veya üzerinde ya da öykü varsa (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi Preeklampsi ve Eklampsi Bölümü.), kan basıncı değeri 90/50 mmhg altında ise hastayı yakın takip ediniz. 16

249 (Anestezi uygulanmıģsa ona bağlı veya olası kan kaybına bağlı geliģebilir. Kanama kontrolü yapınız. Kan basıncı değeri sistolik 90 mmhg nın altındaysa ve taģikardi eģlik ediyorsa kanama açısından dikkatli olunuz.) Ayrıca hipotansiyon durumunda; anneyi ortostatik hipotansiyon açısından da değerlendiriniz. Nabız (Nabız sayısı 60 ın altı, 100 ün üstü ise hastayı yakın takip ediniz.) Solunum sayısı (Solunum sayısı 10 un altı, 20 nin üstü ise hastayı yakın takip ediniz.) AteĢ ölçümü, (38 C nin üzerindeyse saatlik ateģ takibi takibi yapınız.) 3.4. Kanama ve uterus involusyonunu değerlendiriniz (6 saatte bir): dakika içerisinde 2-3'ten fazla peti kirletecek kanaması olması, sürekli kan geliģi, pıhtı çıkıģı veya renginin açık/ parlak kırmızıya dönmesi normal olmayan fazla miktardaki kanamaya iģaret eder. Gebelik sırasında alınmamıģsa muayene sırasında vajinal smear alınmalıdır. Uterus involusyonu yeterli ancak kanama miktarı fazla veya kanama miktarında tedricen artıģ veya aģırı kanama durumunda postpartum kanama protokolünü uygulayınız. (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi Postpartum Kanama Yönetimi Bölümü.) 3.5. Genel vücut muayenesi yapınız. (meme, karın muayenesi, bacaklarda ödem, tromboflebit, vb) 17

250 3.6. Gebeliğe bağlı sistemik hastalık veya doğum ile ilgili komplikasyon mevcut ise nedene yönelik tetkik ve tedaviye baģlayınız. (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi ve Riskli Gebelikler Yönetim Rehberi.) 3.7. AĢağıdaki bulgular açısından anneyi değerlendiriniz: Normal doğum: a.epizyotomi hattında açılma (gerekirse perinevajinal-rektal) muayenesi yapınız b.perine ya da karında fazla ağrı c.hematom d.ġnkontinans (üriner/fekal) Sezaryen: a.ġnsizyon hattının değerlendirilmesi b.batın muayenesi (distansiyon, vb) 3.8. Lohusanın aile içi Ģiddet durumunu değerlendiriniz. (Aile içi Ģiddeti gösteren herhangi bir bulgu için izlem yapınız.) 4. LABORATUVAR Hemoglobin ölçümü yapınız (lohusanın kanaması normal ve daha önceki ölçüm değeri normal sınırlarda ise bu basamağı atlayınız). 5. BAKIM VE DANIġMANLIK 5.1. Sağlık personeli, hastaneden ayrılmadan önce anne ve bebeğin durumunun iyi olduğundan emin olmalı ve taburculuktan sonra da düzenli aralıklarla dogum sonu bakım almasını önermelidir Normal doğumda perine bakımını yapınız. 18

251 5.3. Ġdrar takibi yapınız. Normal doğumda annenin idrar çıkımının normal olup olmadığını sorgulayınız. Uygun vakalarda sezaryende mesane sondasını çıkarınız. (postoperatif 8. Saatte.) Ġdrar sondası çıkarılmayacaksa aldığı ve çıkardığı sıvı miktarının takibini yapınız ve kaydediniz Annenin doğum sonu dönemde mümkün olduğu kadar kısa süre içerisinde mobilize olmasını sağlayınız Annenin psikolojik durumunu değerlendiriniz. Hikayesinde ruhsal hastalık öyküsü, psikotik bozukluk (Ģizofreni, bipolar bozukluk) psikotik depresyon ve intihar riski varsa Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği ni (Bakınız: Sayfa; 39) uygulayınız. Gerekirse konsültasyon isteyiniz Genel vücut hijyenini sağlayınız ve anneyi yapması için teģvik ediniz (perine bakımı vb.) Doğum sonu dönemde primer veya sekonder kanama ya da puerperal sepsis riskini arttıran durumların varlığını kontrol ediniz. Plasenta veya zar retansiyonu UzamıĢ eylem Operatif doğum (sezaryen, vakum, forseps) veya komplikasyon geliģen doğum eylemi (3-4. derece perine yırtıkları vb) Epizyotomi açılması Sezaryen sonrası insizyon yeri açılması Anemi 19

252 Gebelikte kanama Erken membran rüpturü Hijyenik olmayan Ģartlarda ev doğumu Preeklampsi, HELLP, DIC Sistemik bir hastalığın (trombositopeni, SLE, kalp hastalığı ve/veya antikoagülan ilaç kullanımı, vb) varlığı 5.8. Doğum sonu dönemde lohusayı acilen sağlık kuruluģuna baģvurmasını gerektiren tehlike iģaretleri konusunda bilgilendiriniz. Vajinal kanama: o Doğum sonrasında dakika içerisinde 2-3'ten fazla peti kirletecek kanaması olması, pıhtılı kanama, sürekli kan geliģi ya da renginin parlak kırmızıya dönüģmesi, kanamanın azalmasının de vamında tekrar loģia rubranın ortaya çıkması o Kanamanın azalmayarak artması Konvülsiyon (nöbet) geçirme Solunum güçlüğü, göğüs ağrısı, takipne, öksürük, taģikardi,(bacak ağrısı eģlik edebilir). Bu durumda sağlıklı bir annede bu Ģikâyetler aksi ispat edilene kadar tromboemboli olarak değerlendirilmelidir. Gereken lohusalarda profilaksi yapılmalıdır. AteĢ (38 C nin üzerinde) Kötü kokulu akıntı Ġdrar yaparken ağrı veya idrar kaçırma ġiddetli baģ ağrısı, bulanık görme ġuur kaybı 5.9. Anne-bebek iliģkisinin değerlendiriliz Annenin bebeğini emzirmesine yardım ediniz. 20

253 5.11. Doğum sonu lohusanın Demir ve D vitamini desteği almasını sağlayınız. (Bakınız: Gebelik ve Lohusalıkta Demir Desteği Akış Şeması Sayfa;43, Gebelik ve Lohusalıkta D Vitamini Desteği Akış Şeması, Sayfa;44) Döneme özgü aģağıdaki konularda lohusaya danıģmanlık veriniz. Doğumdan sonra iyileģmenin fizyolojik süreci hakkında bilgilendirme o Normal hemoglobin değeri o Mobilizasyon o LoĢi miktarının giderek azalması, kötü koku olmaması o Uterus fundusunun kontrakte olması o Taburcu olmadan önce ağrısız ve rahat idrar çıkarması o Barsak fonksiyonlarının normale dönmesi (normal doğum sonrası 2-3. günler, sezaryen sonrası 3-5. günler) o Vital bulguların normal olması o Perinede veya insizyon hattında fazla kızarıklık, ĢiĢlik olmaması o Laktasyonun olması o Memelerde kızarıklık ve ağrı olmaması o Ağrının kontrol altına alınmıģ olması Doğum sonu dönemde sık karģılaģılan sağlık sorunları, belirtileri dahil olmak üzere: o Ġnfeksiyon bulguları o Mesane sorunları o Sırt ağrısı o Sık baģağrısı o Pelvik ağrılar o Hemoroid o Kabızlık 21

254 o Depresyon, anksiyete ve aģırı yorgunluk o Perineal ağrı o Meme problemleri o Anemi Doğum sonu dönemde önemli sağlık sorunları, belirtileri dahil olmak üzere: o Doğum sonu kanama o Preeklampsi/eklampsi o Puerperal genital infeksiyonlar o Tromboembolik hastalıklar o Üriner sistem komplikasyonları: -Ġdrar retansiyonu -Ġnkontinans -Ġnfeksiyon o Perine ve vulva Ģikayetleri o Mastit o Psikolojik problemler: -Doğum sonu kaygı (yetersizlik, evlilik hayatının kaybolması, izolasyon, bebek ve diğerlerinin bakımından sürekli sorumlu olmak) -Doğum sonu hüzün -Doğum sonu depresyon Epidural veya spinal anestezi almıģ lohusalara özellikle otururken veya kalkarken oluģan baģ ağrıları Anne için beslenme eğitimi, demir ve D vitamini desteği Genel vücut hijyeni, meme bakımı, perine veya yara yeri bakımı eğitimi Bebek bakımı, anne sütü ve emzirme hakkında bilgilendirme ve destek Uyku ve dinlenmeye yeterli zaman ayrılması konusunda annenin cesaretlendirilmesi, yakınlarının bilgilendirilmesi Doğum sonu egzersiz hakkında eğitim ve annenin bu konuda desteklenmesi 22

255 Cinsel sağlık/cinsel hayat Aile planlaması danıģmanlığı ve uygulaması Sezaryen olan annelere sütürlerin alınacağı tarihi belirtiniz OlağandıĢı durumlarda hizmet alınacak sağlık kuruluģları hakkında anne, eģ ve aile üyelerini bilgilendiriniz. Aşağıdaki durumlarda annenin durumu stabil olana kadar kesinlikle taburcu etmeyiniz: 1. Preeklampsi, eklampsi 2. Postpartum kanama 3. AteĢ 4. Kontrol altına alınamayan tıbbi bir hastalık 23

256 24

257 25

258 1. ĠLETĠġĠM Birinci izlemde belirtilen iletiģim basamaklarını uygulayınız. 2. LOHUSANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ 2.1. Annenin genel durumunu değerlendiriniz Eğer annenin doğumu hakkında bilgi sahibi değilseniz, anneye nerede, nasıl ve ne zaman doğum yaptığını sorunuz Anneye kendini nasıl hissettiğini, uyku ve dinlenme aralıklarını, uyum sorunlarını, yorgunluk veya halsizlik hissedip hissetmediğini sorunuz Anneye yakınmalarını sorunuz: Kanama, idrar problemleri, meme ve emzirme problemleri, ağrı, bağırsak problemi vb. Kanama-loĢi takibi: Miktar, renk ve özellikle eģlik eden kötü koku varlığını sorgulayınız. Doğum sonrası ilk 2 gün kırmızıviģne çürüğü renkte bir akıntı olağandır günler arası renk pembe-kahverengi hale döner. Lekelenme tarzında kanama doğumdan sonra özellikle emziren annelerde 6. haftaya kadar devam edebilir. Ġdrar problemleri: Doğum sonrası ilk 2 gün idrar miktarında artıģ normaldir. Takiben normal süre ve miktarda idrar yapılması gerekir. Ġdrar yaparken yanma veya idrar kaçırması sorgulanmalıdır. o Küçük miktarda istem dıģı idrar kaçırması olan lohusalara pelvik tabanı güçlendirmeye yönelik egzersizler öğretilmelidir. o Ġdrar yaparken yanma veya idrarda renk değiģikliği varlığında tam idrar tetkiki istenmelidir. 26

259 Ağrı: Sırt, göğüs ve baģ ağrısı olup olmadığı sorgulanmalıdır: o Normal doğumda eğer perinede ağrı devam ediyorsa perine değerlendirilmelidir. Ağrıyı azaltmak için topikal soğuk uygulama veya analjezikler önerilebilir. o Sezaryende insizyon yeri post operatif 24 saatte açılarak bakımı yapılmalı ve enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir. o Lohusada rahatsız edici baģ ağrısı ve sırt ağrısı varsa genel popülasyonda tedavi edildiği gibi yönetilmelidir. o Memelerde ağrıdan Ģikayetçi ise meme problemleri (meme angorjmanı, mastit ve meme absesi vb) açısından değerlendirilmelidir. o Bacaklarda ağrı ĢiĢlik ve ısı farkı vb. Çarpıntı ve nefes darlığı: Emboli ve diğer komplikasyonlar açısından değerlendiriniz. Bağırsak problemi: Eğer konstipasyon mevcut ise lifli besin ve sıvı alımının artırılması önerilmelidir Psikolojik durumunu değerlendiriniz. Daha önce bilinen ruhsal hastalık öyküsü olanları, psikotik bozukluklar (Ģizofreni, bipolar bozukluk), psikotik depresyon ve intihar riski açısından ilgili birime yönlendiriniz. 3. MUAYENE/MÜDAHALE 3.1. Muayene/müdahale yapılacak ise: Yapılacak muayene ve/veya müdahalenin amacını ve nasıl yapılacağını açıklayınız. Annenin yapılacak müdahaleler için daha önce alınmamıģsa onayını alınız. Annenin mahremiyetini göz önüne alarak ortamı düzenleyiniz. 27

260 3.2. Vital bulguları ölçünüz ve değerlendiriniz: Kan basıncı (Kan basıncı anne istirahat halinde ve iki ölçüm 140/90 mmhg veya üzerinde ya da öykü varsa (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi Preeklampsi ve Eklampsi Bölümü.), kan basıncı değeri 90/50 mmhg altında ise hastayı yakın takip ediniz. (Olası kan kaybına bağlı geliģebilir. Kanama kontrolü yapınız. Kan basıncı değeri sistolik 90 mmhg nın altındaysa ve taģikardi eģlik ediyorsa kanama açısından dikkatli olunuz.) Ayrıca hipotansiyon durumunda; anneyi ortostatik hipotansiyon açısından da değerlendiriniz. Nabız (Nabız sayısı 60 ın altı, 100 ün üstü ise hastayı yakın takip ediniz.) Solunum sayısı (Solunum sayısı 10 un altı, 20 nin üstü ise hastayı yakın takip ediniz.) AteĢ ölçümü, (38 C nin üzerindeyse saatlik ateģ takibi takibi yapınız.) 3.3. Varsa, önceki izlem kayıtlarını gözden geçirip, değerlendiriniz Karın muayenesi yaparak fundal yüksekliğe bakınız (doğumdan sonra her 24 saatte bir ortalama 1-2 cm kadar umlikustan simfisis pubise doğru inecektir) Perine muayenesi yapınız. (Vajinal kanama miktarı, epizyotomi hattı, hemoroid) Perinede ağrı varsa ağrıyı azaltmak için topikal soğuk uygulama veya analjezikler öneriniz. Epizyotomi hattında açılma veya infeksiyon bulguları varsa uygun yaklaģım için yönlendiriniz Vajinal akıntıyı değerlendiriniz. Eğer lohusanın yoğun veya pis kokulu akıntısı, pıhtılı 28

261 loģia, batın hassasiyeti var veya vücut ısısı 38 C'nin üzerindeyse vajinal akıntı, uterus involusyonu ve pozisyonu değerlendirilmelidir. Uterusun büyüklüğü, tonusu veya posizyonundaki herhangi bir anormallik araģtırılmalıdır. Eğer herhangi bir uterus anormalliği yoksa diğer nedenler dikkate alınmalıdır Sezaryen olan lohusalar için Ġnsizyon yerini kontrol ediniz. Anestezi komplikasyonları açısından değerlendiriniz Emzirmeyi değerlendiriniz, gerekiyorsa emzirmeye yardımcı olunuz ve meme baģını değerlendiriniz Risk tespit edilmesi veya sevk kriterlerinden (Bakınız: Sevk Kriterleri Bölümü, Sayfa 38) herhangi birinin varlığında annenin sevkini (Bakınız: Acil Obstetrik Bakim Yönetim Rehberi ve Riskli Gebelikler Yönetim Rehberi.) sağlayınız ve sevk sonrası geribildirim alarak tedavi ve izlem planı yapınız Anne-bebek iliģkisini değerlendiriniz Lohusanın aile içi Ģiddet durumunu değerlendir. (Aile içi Ģiddeti gösteren herhangi bir bulgu için izlem yapınız.) 4. LABORATUVAR 4.1. Hemoglobin ölçümü (gerekirse) yapınız Tam idrar tahlili (gerekirse) yapınız. 5. BAKIM VE DANIġMANLIK 5.1. Annenin kiģisel temizlik ve bakımını (banyo, meme ve perine 29

262 hijyeni) değerlendiriniz ve anneye perine bölgesini ve sezaryen insizyonunu koruyarak kısa süreli ayakta duģ almasını öneriniz Sezaryen olan annelere sütürlerin alınacağı tarihin hatırlatınız Gerektiği durumlarda, anti D immun globulin ile izoimmunizasyonu yapılmamıģsa uygulanmasını sağlayınız Fiziksel aktivite, pelvik tabanı güçlendirme egzersizleri konusunda bilgilendiriniz (özellikle küçük miktarda istem dıģı idrar kaçırması olan lohusalarda fayda sağlayacaktır) ve bebeği ile geçireceği zaman dahil planlanan aktiviteler hakkında öneriler sununuz Demir ve D vitamini desteğine devam etmesini sağlayınız. (Bakınız: Gebelik ve Lohusalıkta Demir Desteği Akış Şeması Sayfa;43, Gebelik ve Lohusalıkta D Vitamini Desteği Akış Şeması, Sayfa;44) 5.6. Doğum sonu fizyolojik süreç hakkında bilgilendiriniz. Normal hemoglobin değeri Mobilizasyon LoĢi miktarının giderek azalması, kötü koku olmaması Ağrısız ve rahat idrar çıkarması Barsak fonksiyonlarının normale dönmesi (normal doğum sonrası 2-3. günler, sezaryen sonrası 3-5. günler) Vital bulguların normal olması Perinede veya insizyon hattında fazla kızarıklık, ĢiĢlik olmaması 5.7. Dinlenmeye zaman ayırma, bebeğin bakımı için yardım alma, duygularını paylaģabileceği birileriyle konuģma ve öz bakımını 30

263 yapmanın önemini belirtiniz 5.8. Duygusal durumu, sahip oldukları aile ve çevre desteği, günlük olaylarla baģa çıkmak için hangi stratejileri geliģtirdiği konularında bilgi alarak tartıģınız. Duygu durumunda değiģiklik olması halinde anne ve aile bireylerinin sağlık personelinden yardım almlarının önemini belirtiniz Bebek bakımı, anne sütü konusunda bilgilendiriniz ve en az 6 ay süreyle sadece anne sütü verilmesi konusunda teģvik ediniz Anneye beslenme eğitimi veriniz, anne sütünü arttırmak için uygun yeterli miktarda sıvı ve yiyecek alması konusunda teģvik ediniz Meme bakımı ve meme baģı çatlağı hakkında bilgi veriniz Doğum sonu dönemde fertilizasyonun düzenlenmesi, aile planlaması, kontrasepsiyon sağlanması dahil cinsel konularda anne ve eģine danıģmanlık hizmeti sununuz. Anne ve bebek sağlığı açısından iki doğum arasında en az iki yıl olması gerektiğini vurgulayınız AĢağıdaki konular hakkında bilgilendiriniz: Perine ağrısı Ġdrar yaparken ağrı veya idrar kaçırma Bağırsak problemleri Halsizlik BaĢ ağrısı Sırt ağrısı Bacaklarda ağrı, ĢiĢlik, kızarıklık Meme problemleri Doğum sonrası dönemde emosyonel değiģikliklerin 31

264 (kendisini gergin, endiģeli, huzursuz ve sinirli hissetmesi) genellikle doğum sonrası günlerde kendiliğinden geçebileceği hakkında bilgilendiriniz AĢağıda belirtilen tehlike iģaretleri konusunda anne, eģ ve aile üyelerini bilgilendirerek, acilen sağlık kuruluģuna baģvurmaları gerektiğini belirtiniz. Vajinal kanamanın azalmayarak artması Konvülsiyon (nöbet) geçirme ġuur kaybı Kan basıncında yükselme Solunum güçlüğü ve hızlı solunum Ciddi karın ağrısı AteĢ Kötü kokulu akıntı Ġdrar yaparken ağrı veya idrar kaçırma ġiddetli baģ ağrısı, bulanık görme Memelerde ağrı, ısı artıģı vb Cinsel sağlık/cinsel hayat konusunda bilgilendirme yapınız. Eğer lohusa disparoni deneyimi yaģamıģsa ve devam eden perine travması varsa, perineyi değerlendiriniz. 32

265 33

266 1. ĠLETĠġĠM Birinci izlemde belirtilen iletiģim basamaklarını uygulayınız. 2. LOHUSANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Dördüncü izlemdeki Lohusanın Değerlendirilmesi basamaklarını uygulayınız. 3. MUAYENE/MÜDAHALE 3.1. Dördüncü izlemdeki Muayene/Müdahale basamaklarını uygulayınız Karın muayenesi yaparak fundal yüksekliğe bakınız. (Fundal yükseklik simphisis pubis hizasında olmalıdır.) 4. LABORATUVAR 4.1. Hemoglobin ölçümü (gerekirse) yapınız 4.2. Tam idrar tahlili (gerekirse) yapınız 5. BAKIM VE DANIġMANLIK 5.1. Dördüncü izlemdeki 5.2 ve 5.3 basamaklarını atlayarak diğer Bakım ve DanıĢmanlık Basamaklarını uygulayınız Bir sonraki izleme eģi ile birlikte gelmesini söyleyiniz. 34

267 35

268 1. ĠLETĠġĠM Birinci izlemde belirtilen iletiģim basamaklarını uygulayınız. 2. LOHUSANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Dördüncü izlemdeki Lohusanın Değerlendirilmesi basamaklarını uygulayınız. 3. MUAYENE/MÜDAHALE 3.1. Dördüncü izlemdeki Muayene/Müdahale basamaklarını uygulayınız Karın muayenesi yaparak fundal yüksekliğe bakınız. (Fundal yükseklik simphisis pubis hizasında olmalıdır.) 3.3. Gebelik sırasında alınmamıģsa muayene sırasında vajinal smear alınmalıdır. 4. LABORATUVAR 4.1. Hemoglobin ölçümü (gerekirse) yapınız 4.2. Tam idrar tetkiki (gerekirse) yapınız 4.3. Oral glikoz tolerans testi postpartum 6-12.haftalarda (gestasyonel diyabet öyküsü varsa) yaptırmanın önemi konusunda anneyi bilgilendiriniz. 5. BAKIM VE DANIġMANLIK 5.1. Dördüncü izlemdeki 5.2 ve 5.3 basamaklarını atlayarak diğer Bakım ve DanıĢmanlık Basamaklarını uygulayınız. Ayrıca basamağa ek olarak; Eğer lohusa cinsel iliģkinin yeniden baģlaması konusunda 36

269 anksiyete duyuyorsa bunun nedenlerini tartıģınız, gerekiyorsa uzman yardımı almasını öneriniz. Cinsel iliģki sırasında rahatsızlığın giderilmesine yardımcı olmak için su bazlı kayganlaģtırıcı kullanılması öneriniz Aile planlaması yöntemi ve iki doğum arasının en az iki yıl olması konusunda bilgilendirme yapınız Annenin psikolojik durumunu değerlendiriniz. Hikayesinde ruhsal hastalık öyküsü, psikotik bozukluklar (Ģizofreni, bipolar bozukluk) psikotik depresyon ve intihar riski varsa Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği ni (Bakınız: Sayfa; 39) uygulayınız. Gereken vakaları sevk ediniz. Psikolojik açıdan risk tespit edilmiģ ve sevk edilmiģ anneyi; Edinburgh Postpartum Depresyon Ölçeği ni ile doğum sonu 8. haftada tekrar değerlendiriniz. 37

270 SEVK KRĠTERLERĠ AĢağıdaki durumlardan herhangi birinin varlığında anneyi acilen sevk ediniz. 1. Ani veya yoğun kan kaybı veya taģikardi, hipotansiyon, hipoperfüzyon dahil Ģok iģaret ve bulguları ile beraber vajinal akıntı ve Ģuur düzeyinde oluģan değiģiklikler mevcut ise 2. Kan basıncı140/ 90 mmhg'nin üzerinde ve preklampsinin diğer bulguları eģlik ediyorsa veya 4 saat içinde kan basıncı140/ 90 mmhg'nin altına düģürülemiyorsa 3. Konvülsiyon (kasılma nöbeti) mevcut ise 4. Ciddi karın ağrısı ve/veya peritoneal irritasyon bulguları varsa 5. Solunum güçlüğü ve hızlı solunum mevcut ise 6. ġiddetli veya sürekli baģ ağrısı, bulanık görme varsa 7. Ġki ölçümde ateģ 38 C'nin üstündeyse veya enfeksiyonu düģündüren diğer iģaret ve bulgular varsa 8. Tek taraflı baldır ağrısı, kızarıklık, ĢiĢme mevcut ise 9. Nefes darlığı veya göğüs ağrısından Ģikâyet ediyorsa 10. Ciddi anemi mevcudiyeti veya bulguları varsa 11. Hemoglobin 7 gr/dl ve altında ise 12. Sürekli idrar kaçırma veya fekal inkontinans mevcut ise 38

271 EDINBURGH POSTPARTUM DEPRESYON ÖLÇEĞĠ Yakın zamanlarda bebeğiniz oldu. Sizin son hafta içindeki duygularınızı öğrenmek istiyoruz. Böylelikle size daha iyi yardımcı olabileceğimize inanıyoruz. Lütfen yalnızca bugün değil son 7 gün içinde, kendinizi nasıl hissettiğinizi en iyi tanımlayan ifadeyi iģaretleyiniz. Son 7 gündür; 1. Gülebiliyor ve olayların komik taraflarını görebiliyorum. Her zaman olduğu kadar Artık pek o kadar değil Artık kesinlikle o kadar değil Artık hiç değil Son 7 gündür; 2. Geleceğe hevesle bakıyorum. Her zaman olduğu kadar Artık pek o kadar değil Artık kesinlikle o kadar değil Artık hiç değil Son 7 gündür; 3. BirĢeyler kötü gittiğinde gereksiz yere kendimi suçluyorum. Evet, çoğu zaman Evet, bazen Çok sık değil Hayır, hiçbir zaman 39

272 Son 7 gündür; 4. Nedensiz yere kendimi sıkıntılı ya da endiģeli hissediyorum. Hayır, hiçbir zaman Çok seyrek Evet, bazen Evet, çoğu zaman Son 7 gündür; 5. Ġyi bir neden olmadığı halde korkuyor ya da panikliyorum. Evet, çoğu zaman Evet, bazen Çok sık değil Hayır, hiçbir zaman Son 7 gündür; 6. Her Ģey giderek sırtıma yükleniyor. Evet, çoğu zamanbaģa çıkamıyorum. Evet, bazen eskisi gibi baģa çıkamıyorum. Hayır, çoğu zaman oldukça iyi baģa çıkabiliyorum. Hayır, her zamanki gibi baģa çıkabiliyorum Son 7 gündür; 7. Öylesine mutsuzum ki uyumakta zorlanıyorum. Evet, çoğu zaman Evet, bazen Çok sık değil Hayır, hiçbir zaman Son 7 gündür; 8. Kendimi üzüntülü ya da çökkün hissediyorum. Evet, çoğu zaman Evet, bazen Çok sık değil Hayır, hiçbir zaman 40

273 Son 7 gündür; 9. Öylesine mutsuzum ki ağlıyorum. Evet, çoğu zaman Evet, oldukça sık Çok seyrek Hayır, asla Son 7 gündür; 10.Kendime zarar verme düģüncesinin aklıma geldiği oldu. Evet, oldukça sık Bazen. Hemen hemen hiç Asla Edinburgh Ölçeği Kullanım Kılavuzu (EPDS): EPDS doğum sonrası dönemde depresyon yönünden riski belirlemek, düzeyini ve Ģiddet değiģimini ölçmek amacıyla kullanılır. Kendini değerlendirme ölçeğidir. Doğum sonrası dönemdeki kadınlara uygulanır. Toplam 10 soru içermekte ve depresyonu ölçmektedir. Dörtlü Likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Kısa ve anlaģılabilir olması nedeniyle uygulaması kolaydır ve kiģiler kendi baģlarına doldururlar. Yönergesi ölçeğin baģında vardır ve deneklere doldururken kendi durumlarına en çok uyan maddeyi iģaretlemeleri belirtilir. Her maddenin puanlaması değiģik biçimdedir. 3., 5.,6., 7., 8., 9., ve 10. maddeler giderek azalan Ģiddet gösterirler ve puanlama 3,2, 1, 0 biçimindedir. Diğer yandan, 1., 2. ve 4. maddeler ise 0, 1, 2, 3 biçiminde puanlanırlar. Ölçeğin toplam puanı bu madde puanlarının toplanması ile elde edilir. Türkiye de yapılan çalıģma sonucunda ölçeğin kesme puanı 12 olarak hesaplanmıģtır, 12 ve üzerindeki değerleri alan anneler sevk edilmelidir.hu 41

274 GEBELİK VE LOHUSALIKTA DEMİR DESTEĞİ AKIŞ ŞEMASI VE LOHUSALIKTA DEMİR DESTEĞİ AKIŞ ŞEMASI GEBELİK VE LOHUSALIKTA DEMİR DESTEĞİ AKIŞ ŞEMASI 42

275 43

276 GEBLĠK VE LOHUSALIKTA D VĠTAMĠNĠ DESTEĞĠ AKIAS 44

277 45

278 46

279