Bozok Medical Journal BOZOK TIP DERGİSİ. Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır. Official Journal of Bozok University Medical Faculty

Transkript

1 ISSN Bozok Medical Journal Cilt: 8, Sayı: 1, Mart 2018 BOZOK TIP DERGİSİ Volume: 8, Number: 1, March 2018 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır Official Journal of Bozok University Medical Faculty www. bozok.edu.tr I

2

3 BOZOK TIP DERGİSİ Cilt 8, Sayı 1, 2018 Tıp Fakültesi Adına Sahibi Prof. Dr. Ferit ÇİÇEKOĞLU Yazi İşleri Müdürü Prof. Dr. Soykan DİNÇ Editör Prof. Dr. Ethem Serdar YALVAÇ Editör Başyardımcısı Prof. Dr. Ahmet Şükrü SOLAK Editör Yardımcıları Doç. Dr. Ayşe Yeşim GÖÇMEN Doç. Dr. Murat KORKMAZ Doç. Dr. Mustafa KARA Yrd. Doç. Dr. Seda SABAH ÖZCAN Yrd. Doç. Dr. Sinan KARACABEY Yrd. Doç. Dr. Yavuz Selim İNTEPE Yrd. Doç. Dr. Zeynep Tuğba OZAN Dergimiz Türkiye Atıf Dizini (Türkiye Citation Index), ULAKBİM Tıp Veri Tabanı (Türk Tıp Dizini) ve Türk Medline Ulusal Sağlık Bilimleri Süreli Yayınlar Veritabanı na kayıtlıdır. Baskı - Cilt / Press and Binding MİRAY Ajans Matb. Of. Yay. Gaz. Med. İlet. Rek. Tic. ve San. Ltd. Şti. Köseoğlu Mah. A. Menderes Bulvarı 100/D Yağmur Apt. Kat.1/2 No:9 YOZGAT Tel-Faks: Yayın Türü / Type of Publication Yerel Süreli Yayın / Periodical Publication Basım Tarihi / Date of Publication Mart 2018 /March 2018 Tasarım - Dizgi / Designing- Editing Neşe KARABACAK

4 BOZOK TIP DERGİSİ Cilt 08, Sayı 01, 2018 DANIŞMA KURULU Ak Hakan, Yozgat Anlar Ömer, Ankara Aral Yalçın, Yozgat Arıkan Fatma İnci, Yozgat Arslan Ergin, Yozgat Arslan Halil, Ankara Atabek Didem, Ankara Ataseven Hilmi, Yozgat Ateş Yalım, Ankara Atılgan Kıvanç, Yozgat Aypar Ülkü, Yozgat Banlı Oktay, Ankara Bakırtaş Hasan, Ankara Başer Emre, Yozgat Bavbek Canıgür Nehir, Ankara Bayhan Seray Aslan, Yozgat Bayhan Hasan Ali, Yozgat Boran Mediha, Yozgat Boynueğri Süleyman, Ankara Bozkurt Murat, Ankara Börekçi Elif, Yozgat Börekçi Hasan, Yozgat Caltekin İbrahim, Yozgat Caniklioğlu Aysen, Yozgat Cengiz Gül Ferda, Yozgat Çakmak Ayça, Yozgat Çiçekçioğlu Ferit, Yozgat Çiftçi Bülent, Yozgat Çölgeçen Emine, Yozgat Dağıstan Hakan, Yozgat Daltaban İskender Samet, Yozgat Demir Çaltekin Melike, Yozgat Demir Vahit, Yozgat Demirdaş Ertan, Yozgat Demirtürk Fazlı, Tokat Dinç Soykan, Yozgat Doğanyiğit Züleyha, Yozgat Durusoy Serhat, Yozgat Ede Hüseyin, Yozgat Ede Ghaniye, Katar Ekim Hasan, Yozgat Er Zafer Cengiz, Yozgat Erbay Ali Rıza, Ankara Erbay Ayşe, Yozgat Erdem Senay Bengin,Yozgat Karadöl Müjgan, Yozgat Fırat Selma, Ankara Göçmen Ayşe Yeşim, Yozgat Gök Eren Şebnem, Yozgat Gümüşlü Saadet, Antalya Günaydın İlhan, Almanya Gürdal Canan, Ankara Gürdal Mesut, Ankara Gürel Abdullah, Yozgat Gürel Gülhan, Yozgat Haberal Can İlknur, Yozgat Hamamcı Mehmet, Yozgat İmamoğlu M. Abdurrahim, Ankara İnan Levent Ertuğrul, Yozgat İnandıklıoğlu Nihal, Yozgat İntepe Yavuz Selim, Yozgat Kader Çiğdem, Yozgat Kahraman Fatih Ahmet, Yozgat Kantekin Yunus, Yozgat Kantekin Ünal Çiğdem, Yozgat Kara Mustafa, Yozgat Karaaslan Fatih, Yozgat Karaaslan Özgül, Yozgat Karacabey Sinan, İstanbul Korkmaz Murat, Yozgat Külah Bahadır, Yozgat Marklund Marie, İsveç Metin Bayram, Yozgat Musalar Yusuf Hacı, Yozgat Onat Taylan, Yozgat Ozan Zeynep Tuğba, Yozgat Özkan Akyüz Esra, Yozgat Öztekin Ünal, Yozgat Öztürk Hayati, Sivas Öztürk Kahraman, İstanbul Presmann Mark R, ABD Polat Muhammed Fevzi, Yozgat Sabah Özcan Seda, Yozgat Sarı Sercan, Yozgat Sarıkaya Pervin, Yozgat Sarıkçıoğlu Levent, Antalya Saydam Levent, Antalya Selmi Volkan, Yozgat Sevcan Levent, Yozgat Sipahi Mesut, Yozgat Solak Ahmet Şükrü, Yozgat Suher Mehmet Murat, Ankara Şen İlker, Ankara Talih Gamze, Yozgat Tangül Ulusoy Sevgi, Yozgat Tanık Nermin, Yozgat Tubaş Filiz, Yozgat Tuncer Baloş Burcu, Ankara Turan Elif, Yozgat Turan Yaşar, Yozgat Tutkun Lütfiye, Yozgat Tutkun Engin, Yozgat Türksoy Vugar Ali, Yozgat Ulukavak Çiftçi Tansu, Ankara Üstün Yaprak, Ankara Vural Sevilay, Yozgat Yalvaç Ethem Serdar, Yozgat Yıldırım Tekin, Yozgat Yılmaz Neziha, Yozgat Yılmaz Seher, Yozgat Yolcu Sadiye, Yozgat Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır. Yılda 4 kez, Mart, Haziran, Eylül ve Aralık aylarında yayınlanır. Yazışma Adresi: Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adnan Menderes Bulvarı No: 42, Yozgat. YASAL UYARI: Bu dergide yayımlanan içerik kullanımından doğabilecek sonuçlardan veya yanılgılardan yayınevi ve editörler sorumlu tutulamayacaklardır. İçeriklerde yer alan görüşler ve fikirler yayınevi ve editörlerin görüşlerini yansıtmaz.

5 İÇİNDEKİLER ORJİNAL ÇALIŞMALAR 1-Apendiks in Karsinoid Tümörü: 3981 Apendektomi Vakasının Değerlendirilmesi Ayetullah TEMİZ, Yavuz ALBAYRAK, Sevilay AKALP ÖZMEN 2-Kliniğimizde Uygulanan Perkütan Nefrolitotomi Ameliyatlarına Ait Komplikasyonların Modifiye Clavien Sınıflama Sistemine Göre Değerlendirilmesi Alper GÖK, Ali ÇİFT, Mehmet Özgür YÜCEL, Muhittin ATAR, Sertaç ÇİMEN, Ufuk ÖZTÜRK, Hasan Nediṁ Göksel GÖKTUĞ, Can TUYGUN, Muhammed Abdurrahim İMAMOĞLU 3-Endotoksemi Modelinde Taurinin Beyin Dokusu Enerji Durumu ve Malondialdehit Düzeylerine Etkisi Gonca OZAN, Nurten TÜRKÖZKAN, Filiz Sezen BİRCAN, Barbaros BALABANLI 4-Hemşirelik Bölümü Öğrencilerinin HIV/AIDS Hakkındaki Bilgi Düzeyleri ve Tutumlarının Değerlendirilmesi Ülken Tunga BABAOĞLU, Gökçe DEMİR, Sevil BİÇER 5-B12 Vitamin Eksikliğinin Etiyolojisinin Araştırılması Ve B12 Vitamin Düzeyi İle MCV, Homosistein, Folat Düzeyleri ve Tiroid Fonksiyon Testleri Arasındaki İlişkinin Saptanması Mahmut Sami TUZCU, Ali Ramazan BENLİ, Abdulbaki KUMBASAR 6-Kütanöz ve Mukozal Malign Melanom Olgularının Histopatolojik Analizi Tuba Dilay ÜNAL 7-Derin Ven Trombozlu Hastaların Takibinde Biyokimyasal Parametrelerin ve Beslenmenin Önemi Meral EKİM, Hasan EKİM 8-Karpal Tünel Sendromu Tanısında Ultrosonografinin Tanı Değeri Murathan KÖKSAL, S. Suha KOPARAL, Dilek KESKİN 9-Psoriasisli Hastalarda Serum Visfatin Düzeyleri ve Alkolik Olmayan Yağlı Karaciğer Hastalığı Varlığının Metabolik Sendrom ve Komponentleriyle İlişkisi İsmail DAĞ, Zerrin ÖĞRETMEN, Dilek Ülker ÇAKIR, Mustafa REŞORLU 10-Yeni Kurulan Bozok Ünıversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğimizin Erken Dönem Sonuçları Ertan DEMİRDAŞ, Kıvanç ATILGAN, Çiğdem ÜNAL KANTEKİN, Ferit ÇİÇEKÇİOĞLU 11-Kronik Bel Ağrısının Ekonomik Maliyeti Yasemin YUMUSAKHUYLU, Hatice S. BAKLACIOGLU, Huriye ARAS, Sema HALİLOGLU, Esra SELİMOGLU, Afitap İÇAĞASIOĞLU 12- Akut Dönem İntraserebral Hemorajili Hastalarda Platelet/Lenfosit Oranının Mortalite Üzerine Etkisi Aslı BOLAYIR, Hasan Ata BOLAYIR 13- Literatür Eşliğinde 36 Fetal Otopsi Sonuçlarının Değerlendirilmesi: Retrospektif Klinik Çalışma Ceren CANBEY GORET 14-Çoçukluk Çağı Fleksİbl Fİberoptık Bronkoskopİ Deneyimlerimin Değerlendirilmesi Selim ASAROĞLU, Adem YAŞAR, Sedat ÖKTEM, Belma YAŞAR, Yasemin AKIN 15-Malign Mikrokalsifikasyonların Değerlendirilmesinde Dijital Mamografi ve Dijital Meme Tomosentezi Bulgularının Karşılaştırılması Serap DOĞAN, Oğuz KARABÖRKLÜ, Hakan İMAMOĞLU, Mustafa ÖZTÜRK 16-Endometrium Kanserinde Frozen Değerlendirmenin Rolü Çağlar HELVACIOĞLU, Cihan KAYA, İsa Aykut ÖZDEMİR, Ayşe Gül AKTAŞ, Murat EKİN 17-Koksidinia lı Olgularda Cerrahi Tedavi ve Sonuçları Birol ÖZKAL 18-Pankreatitte Eritrosit Dağılım Genişliği (RDW) nin Mortaliteyi Öngörmedeki Değerliliği Sinan KARACABEY, Erkman SANRI 19-Daha Önce Opere Edilmiş Nüks Pilonidal Hastalık Tedavisine Farklı Bir Yaklaşım Ergin ARSLAN, Mesut SİPAHİ, Tutkun TALİH 20-Akciğer Kanserli Hastalarda Serum Galektin 1 ve 3 Düzeylerinin, Tanısal ve Prognostik Değeri Özlem ERÇEN DİKEN, Yusuf AYDEMİR, Emre DEMİR DERLEME 21-Yakın Kızılötesi Spektroskopisi İle Ölçülen Rejyonel Serebral Oksijen Satürasyonu: Sistematik Bir Derleme Cengiz KAYA, Mehmet Can ER 22-Adrenomedullin Ve Diyabet Zeliha BAYRAM, Sadi S. ÖZDEM 23-Neonikotinoid Pestisitlerin Histopatolojik ve Genotoksik Etkileri Özlem ÖNEN, Pınar AKSU KILIÇLE, Yasemen ADALI, Hatice BEŞEREN OLGU SUNUMU 24-Trombüs Oldukça Büyüktü: Önce Aspirasyon Yapılmalı Mıydı? Kerim ESENBOĞA 25-Eritrodermik Psöriazisli Bir Hastada Göz Kapağı ve Oküler Yüzey Tutulumu Mustafa KÖŞKER, Mutlu ACAR, Can ERGİN2, Canan GÜRDAL 26-Orofaringeal Tularemi Olgu Fatma KESMEZ CAN, Zülküf KAYA, Selma SEZEN, Emine PARLAK 27-Gebelikle Birlikte Nadir Görülen Lomber Omurganın Saf Ekstradural Schwannomu İskender Samet DALTABAN, Hakan AK, Mehmet Selim GEL, Taylan ONAT

6 CONTENTS ORIGINAL ARTICLE 1-Carcinoid Tumor Of Appendix: Evaluatıon of 3981 Appendectomy Cases Ayetullah TEMİZ, Yavuz ALBAYRAK, Sevilay AKALP ÖZMEN 2-Evaluation of Complications of Percutaneous Nephrolithotomy Operations Performed at our Clinic Using Modified Clavien Classification System Alper GÖK, Ali ÇİFT, Mehmet Özgür YÜCEL, Muhittin ATAR, Sertaç ÇİMEN, Ufuk ÖZTÜRK, Hasan Nediṁ Göksel GÖKTUĞ, Can TUYGUN, Muhammed Abdurrahim İMAMOĞLU 3-Effect of Taurine on Brain Energy Status and Malondialdehyde Levels in Endotoxemia Model Gonca OZAN, Nurten TÜRKÖZKAN, Filiz Sezen BİRCAN, Barbaros BALABANLI 4-Assessment of the Knowledge Level of Students of Department of Nursing About HIV/AIDS and Attitudes Toward it Ülken Tunga BABAOĞLU, Gökçe DEMİR, Sevil BİÇER 5-Investigation of Etiology of Vitamin B12 deficiency and the Association of Vitamin B12 Levels with MCV, Homocysteine, Folic Acid Levels and Thyroid Function Tests Mahmut Sami TUZCU, Ali Ramazan BENLİ, Abdulbaki KUMBASAR 6-Histopathological Analysis of Cutaneous and Mucosal Malignant Melanoma Cases Tuba Dilay ÜNAL 7-İmportance of Nutrition and Biochemical Parameters in Patients With Deep Venous Thrombosis Meral EKİM, Hasan EKİM 8-Diagnostic Value of Ultrasonography in Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis Murathan KÖKSAL, S. Suha KOPARAL, Dilek KESKİN 9-The Relation of Serum Visfatin Level and Non-Alcoholic Liver Disease with Metabolic Syndrome and Its Components. İsmail DAĞ, Zerrin ÖĞRETMEN, Dilek Ülker ÇAKIR, Mustafa REŞORLU 10-The Early Results of our Newly-Established Bozok University Medicine Faculty Cardiovascular Surgery Departmente Ertan DEMİRDAŞ, Kıvanç ATILGAN, Çiğdem ÜNAL KANTEKİN, Ferit ÇİÇEKÇİOĞLU 11-The Economic Cost of Chronic Low Back Pain Yasemin YUMUSAKHUYLU, Hatice S. BAKLACIOGLU, Huriye ARAS, Sema HALİLOGLU, Esra SELİMOGLU, Afitap İÇAĞASIOĞLU 12-The Effect of Platelet to Lymphocyte Ratio on Mortality in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage Aslı BOLAYIR, Hasan Ata BOLAYIR 13-Assessment of 36 Fetal Autopsy Results and Review of Literature: Retrospective Clinical Study Ceren CANBEY GORET 14-Evaluation of our Flexible Fiberoptic Bronchoscopy Experiences in Children Selim ASAROĞLU, Adem YAŞAR, Sedat ÖKTEM, Belma YAŞAR, Yasemin AKIN 15-Comparison of Digital Mammography and Digital Breast Tomosynthesis Findings in Evaluation of Malignant Microcalcifications Serap DOĞAN, Oğuz KARABÖRKLÜ, Hakan İMAMOĞLU, Mustafa ÖZTÜRK 16-The Role of Frozen Section in Endometrium Cancer Çağlar HELVACIOĞLU, Cihan KAYA, İsa Aykut ÖZDEMİR, Ayşe Gül AKTAŞ, Murat EKİN 17-Surgical Treatment Outcomes in Patients with Coccydynia Birol ÖZKAL 18-The Value of Red Cell Dsitribution Width (RDW) Predicting Mortality in Acute Pancreatitis Sinan KARACABEY, Erkman SANRI 19-A Different Approach to the Treatment Ofpreviously Operated Recurrent Pilonidal Disease Ergin ARSLAN, Mesut SİPAHİ, Tutkun TALİH 20-Diagnostic and Prognostic Value of Serum Galectin-1 and Galectin-3 Levels in Lung Cancer Patients Özlem ERÇEN DİKEN, Yusuf AYDEMİR, Emre DEMİR REVIEW 21-Regional Cerebral Oxygen Saturation Measured by Near-infrared Spectroscopy: A Systematic Review Cengiz KAYA, Mehmet Can ER 22-Adrenomedullin And Diabetes Zeliha BAYRAM, Sadi S. ÖZDEM 23-The Histopathological and Genotoxic Effects of Neonicotinoid Pesticides Özlem ÖNEN, Pınar AKSU KILIÇLE, Yasemen ADALI, Hatice BEŞEREN CASE REPORT 24-There is a Huge Thrombus: Should we have Performed Aspiration First? Kerim ESENBOĞA 25-Eyelid and Ocular Surface Involvement in a Case of Eritrodermic Psoriasis Mustafa KÖŞKER, Mutlu ACAR, Can ERGİN2, Canan GÜRDAL 26-Orofarringeal Tularemia Case Fatma KESMEZ CAN, Zülküf KAYA, Selma SEZEN, Emine PARLAK 27-A Rare Pure Extradural Schwannoma of Lumbar Spine in Pregnancy İskender Samet DALTABAN, Hakan AK, Mehmet Selim GEL, Taylan ONAT

7 APENDİKS İN KARSİNOİD TÜMÖRÜ: 3981 APENDEKTOMİ VAKASININ DEĞERLENDİRİLMESİ Carcinoid Tumor Of Appendix: Evaluatıon of 3981 Appendectomy Cases Ayetullah TEMİZ 1, Yavuz ALBAYRAK 1, Sevilay AKALP ÖZMEN 2 1 Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Erzurum 2 Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği, Erzurum, Türkiye Ayetullah TEMİZ, Yavuz ALBAYRAK, Sevilay AKALP ÖZMEN, İletişim: Dr. Yavuz ALBAYRAK, Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Erzurum Tel: yavuzalbayrakdr@gmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):1-4 Bozok Med J 2018;8(1):1-4 ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı acil apendektomilerde insidental olarak karşılaştığımız apendiks karsinoid tümörlerinin sıklığı ve tedavi yöntemlerini tartışmaktır. Gereç ve Yöntem: 2008 Eylül 2016 Eylül tarihleri arasında Erzurum Bölge Eğitim ve araştırma hastanesinde klinik ve radyolojik olarak Akut apandisit tanısı konularak ameliyata alınan ve patolojik sonucu Akut apandisit olarak rapor edilen 3981 hastanın dosyaları elektronik ortamda incelendi. Patolojik olarak Karsinoid tümör tanısı konulan hastalar analize edildi. Bulgular: 2008 Eylül ayı ile 2016 Ağustos ayları arasında ki 8 yıl boyunca toplam 3981 hastaya apendektomi yapıldı ve bu hastaların içerisinde 21(%0.53) hastaya histopatolojik olarak karsinoid tümör tanısı konuldu. Hastaların 11 i erkek 10 u ise kadındı. Hastaların yaş ortalaması 33.7 idi. Ameliyattan önce hiçbir hastaya karsinoid tümör tanısı konulmamıştı ve de spesmenlerin ameliyat sonrası incelenmesi sonucunda tanı konulmuştu. Hastaların tümü acil olarak opere edilmişti. Hastaların hiç birinde karsinoid sendrom bulguları olan diyare ve flushing gibi semptomlar mevcut değildi. Tümör hastaların 18 inde apendixin Uç kısmında, 2 sinde appendixin ortasında ve 1 inde de appendixin taban kısmında idi. Tümör çapı 12 hastada 1 cm den küçük, 5 hastada 1-2 cm arasında ve 4 hastada ise 2 cm den büyüktü. Hastaların 4 üne ikinci bir operasyon gerekmişti ve sağ hemikolektomi yapılmıştı. Sağ hemikolektomi yapılan hastaların tümör çapı 2 cm den büyüktü ve hiç birinde uzak metastaz tespit edilmemişti. Sonuç: Karsinoid tümörler apendiksin en sık görülen tümörüdür. Karsinoid tümörler insidental olarak tespit edildiğinden dolayı patoloji sonuçları çok iyi takip edilmelidir. Çapı 1 cm den küçük olan tümörlerde apendektomi, 1-2 cm olan tümörlerde; tümör apendixin kökünde değil ve mezoapendix invazyonu yoksa apendektomi, varsa sağ hemikolektomi, 2 cm den büyük olan tümörlerde ise sağ hemikolektomi yapılmalıdır. Anahtar Sözcükler: Apendix; Karsinoid tümör; Hemikolektomi ABSTRACT Objective: The aim of this study is to discuss the frequency and treatment methods of appendicitis carcinoid tumors that we encounter incidentally in emergency appendectomies. Material and Methods: The files of 3981 patients who were diagnosed as acute appendicitis clinically and radiologically and reported as acute appendicitis as a result of pathology in Erzurum Region Education and Research Hospital between September September 2016 were rewieved electronically. Patients diagnosed with carcinoid tumor were pathologically analyzed. Findings: A total of 3981 patients underwent appendectomy for 8 years between September 2008 and August 2016 and these patients, 21 (0.53%) were histopathologically diagnosed as carcinoid tumors. 11 of the patients were male and 10 of the patients were female. The mean age of the patients was Before the operation, none of the patients had carcinoid tumor diagnosis and the diagnosis was made as a result of examination of the specimens after the operation. All of the patients were operated immediately. Symptoms such as diarrhea and flushing were not present in any of the patients with carcinoid syndrome findings. The tumor was located at the tip of the appendix of 18 patients, in the middle of the appendix of 2 patients and at the base of the appendix of 1 patient. Tumor diameter was smaller than 1 cm in 12 patients, 1-2 cm in 5 patients, and larger than 2 cm in 4 patients. A second operation was required for 4 patients and right hemicolectomy was performed. Patients who underwent right hemicolectomy had a tumor size larger than 2 cm in diameter and no distant metastases were identified. Discussion: Carcinoid tumors are the most common tumor of appendix. Since carcinoid tumors are incidentally identified, the pathology results should be followed very carefully. Appendectomy in tumors smaller than 1 cm in diameter, in 1-2 cm tumors; appendectomy should be performed if the tumor is not at the root of the appendix and if there is no mezoappendix invasion but if there is, right hemicolectomy should be performed in tumors larger than 2 cm in diameter. Keywords: Appendix; Carcinoid tumor; Hemicolectomy 1

8 TEMİZ ve ark. Apendix Karsinoid Tümörü Bozok Tıp Derg 2018;8(1):1-4 Bozok Med J 2018;8(1):1-4 GİRİŞ Karsinoid tümörler nadir olarak görülen, gastrointestinal ve bronkopulmoner sistem boyunca yerleşmiş olan enterokromaffin hücrelerden gelişen ve yavaş büyüyen nöroendokrin tümörlerdir (1). Apendix karsinoid tümörün en sık görüldüğü yerdir (2). Histopatolojik olarak apendix karsinoid tümörleri çoğunlukla enterokromaffin hücre tipindedir ve diğer bölgelerdeki nöroendokrin tümörlerden farklılaşan subepitelyal hücre popülasyonundan türerler (3). Karsinoid tümörler apendix neoplazmlarının %50 sinden fazlasını oluşturur ve çoğunlukla çocuklar ve genç yetişkinlerde görülür (4-6). Nadiren görülür ve genellikle insidental olarak tespit edilir. Apendektomi yapılan hastaların % unda tespit edilir (7). En sık görülen karsinoid tümör olmasına rağmen cerrahi pratikte çoğu cerrah meslek hayatları boyunca bir veya iki kez karşılaşır (6). Apendix karsinoidlerinin çoğu organın uç kısmında yerleşir, 1 cm den küçüktür ve de nadiren 2 cm den daha büyük çapta görülür (8). Karsinoid tümörler immunohistokimyasal olarak chromogranin A, synaptophysin, non-specific enolase (NSE), CD56 ve glucagon gibi nöroendokrin marker lar salgılarlar (9). Biz bu çalışmada, bizim kliniğimizde 8 yılda tespit edilen apendix karsinoid tümörlerinin karakteristik özelliklerini, klinik prezantasyonunu, bu hastalığın histopatolojik teşhisi ile tedavisini incelemeyi amaçladık. MATERYAL VE METOD 2008 Eylül 2016 Eylül tarihleri arasında Erzurum Bölge Eğitim ve araştırma hastanesinde klinik ve radyolojik olarak Akut apandisit tanısı konularak ameliyata alınan ve patolojik sonucu Akut apandisit olarak rapor edilen 3981 hastanın dosyaları elektronik ortamda incelendi. Patolojik olarak Karsinoid tümör tanısı konulan hastalar analize edildi. Hastaların yaş ve cinsiyetleri, tümörlerin lokalizasyonları, tümörlerin çapları ve ameliyat sonrası patolojik sonuçları değerlendirildi. SONUÇLAR 2008 Eylül ayı ile 2016 Ağustos ayları arasında ki 8 yıl boyunca toplam 3981 hastaya apendektomi yapıldı ve bu hastaların içerisinde 21(%0.53) hastaya histopatolojik olarak karsinoid tümör tanısı konuldu. Hastaların 11 i erkek 10 u ise kadındı. Hastaların yaş ortalaması 33.7 idi. Ameliyattan önce hiçbir hastaya karsinoid tümör tanısı konulmamıştı ve de spesmenlerin ameliyat sonrası incelenmesi sonucunda tanı konulmuştu. Hastaların tümü acil olarak opere edilmişti. Hastaların hiç birinde karsinoid sendrom bulguları olan diyare ve flushing gibi semptomlar mevcut değildi. Tümör hastaların 18 inde apendixin Uç kısmında, 2 sinde appendixin ortasında ve 1 inde de appendixin taban kısmında idi. Tümör çapı 12 hastada 1 cm den küçük, 5 hastada 1-2 cm arasında ve 4 hastada ise 2 cm den büyüktü. Hastaların 4 üne ikinci bir operasyon gerekmişti ve sağ hemikolektomi yapılmıştı. Sağ hemikolektomi yapılan hastaların tümör çapı 2 cm den büyüktü ve hiç birinde uzak metastaz tespit edilmemişti. TARTIŞMA Karsinoid tümörler nadir görülen, gastrointestinal ve bronkopulmoner sistem boyunca yerleşen enterokromaffin hücrelerden gelişen ve yavaş büyüyen nöroendokrin tümörlerdir (1). Gastrointestinal karsinoid tümörlerin görülme sıklığı hem erkek hem de kadınlarda artmaktadır. İngiltere de son zamanlarda hasta üzerinde yapılan bir çalışmada karsinoid tümörün sıklık sırasına göre apendix, ince barsak, kolon, mide ve rektum da görüldüğü tespit edilmiştir (10). Literatürde görülme sıklığı % 0.3 ten % 0.9 a kadar değişmektedir ve kadınlarda biraz daha sık görüldüğü bildirilmektedir (6,11-13). Bizim çalışmamızdaki görülme oranı %0.53 dür ve de literatürde bildirilen oran sınırları içerisinde yer almaktadır. Çalışmamızdaki hastaların yaş ortalaması 33.7 dir ve literatürde belirtilen yaş grubuna yakındır (6,13). Apendix karsinoid tümörünü preoperatif teşhis etmek için spesifik semptomlar yoktur (4). Apendix karsinoid tümörleri çoğunlukla Akut Apandisit bulgu ve semptomları ile prezente olurlar ve insidental olarak teşhis edilirler. Bizim hastalarımızda teşhis, apendektomiyi takiben yapılan patolojik inceleme sonucunda konulmuştu. Kronik karın ağrısı ve nöroendokrin semptomların mevcudiyeti teşhise yardımcı olabilir. Karsinoid sendrom retroperitoneal veya karaciğer metastazı ile birlikte görülebilir (14). 2

9 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):1-4 Bozok Med J 2018;8(1):1-4 TEMİZ ve ark. Apendix Karsinoid Tümörü Bu sendrom klinik olarak karsinoid tümör tarafından vazoaktif maddeler üretildiği ve sistemik dolaşıma karıştığı zaman meydana gelir. Bu sendromun klinik özellikleri ciltte flushing, bronkokonstrüksiyon, diare ve sağ taraf kalp kapak fibrozisidir. Bu sendrom karaciğer metastazı yapmış apendix karsinoid tümörü olan hastalarda görülebilir ve ancak apendix karsinoidlerinin %2 sinden daha azında oluşur (15). Karsinoid tümörler genellikle asemptomatiktir ve çoğunlukla acil veya elektif olarak yapılan apendektomi spesmenlerinde insidental olarak tespit edilirler (16). Karsinoid tümörlerin çoğu benign davranmasına rağmen metastaz yapabilen malign davranışta sergileyebilirler (2). Apendix karsinoidlerinin yaklaşık %70 i apendixin uç kısmında görülür, %70-95 i nin çapı 1 cm den küçüktür ve metastaz yapmazlar (17-19). Bizim çalışmamız da bu yönüyle literatürle uyumludur. Çapı 1-2 cm olan apendix karsinoid tümörlerinin oranı %4-27 dir (20). Çapı 2 cm den büyük olan apendix karsinoidlerinin oranı ise oldukça azdır (18,19). İnce barsak, karsinoid sendroma yol açan en sık lokalizasyon olmakla birlikte apendixin karsinoid tümörlerinde bu durum oldukça nadirdir (21,22). Apendix karsinoid tümörlü hastaların çoğusunda apendektomiyi takiben herhangi bir işlem veya araştırma gerekmez. Bir cm den küçük high-grade malign tümörlü hastalar, 1-2 cm arası tümör çapına sahip hastalar ile 2 cm den büyük tümöre sahip hastalar, metastazı olan hastalar ve inkomplet rezeksiyon yapılan hastalar ilave görüntüleme yöntemlerinden fayda görebilirler (7). Plasma chromogranin A seviyesi son zamanlarda nöroendokrin tümör hastalarının yaklaşık % ünde kullanılabilen iyi bir serum markerıdır (23). Yirmidört saatlik idrardaki 5-hydroxyindoleacetic acid seviyesi, bilgisayarlı tomografi ve 111In-labelled octreotide sintigrafisi de kullanılabilecek diğer tetkiklerdir (12,13,16,19,23). Son çalışmalara göre 1 cm den küçük tümörler ve 1-2 cm arası çapa sahip tümörlerin çoğu apendektomi ile tedavi edilebilir (12,24,25). Apendix karsinoid tümörlerin %70-90 ının çapı 1 cm den küçüktür (16). Bunlar metastaz yapmazlar ve apendektomi ile yeterli olarak tedavi edilirler (12,24,25). Bizim çalışmamızda bu özelliklere sahip hastaların tümüne (%81) apendektomi yapılmıştı. Çapı 1-2 cm arasında olan tümörlü hastalarda ki metastaz riski %0-11 dir (12,16,24). Apendektomi ve mezoapendixin çıkarılması bu hastalarda en uygun tedavi gibi görünmektedir (12,16). Ancak bazı otörler daha agressiv bir yaklaşımı savunmakta ve özellikle apendixin kökünde yerleşmiş tümörler, highgrade malign karsinoidler ve mitotik indexi yüksek korsinoidlerde sağ hemikolektomiyi önermektedirler (12,16,25). Bizim çalışmamızda tümör çapı 1-2 cm arasında olan hiçbir hastanın tümörü apendix kökünde olmadığından ve mezoapendix invazyonu olmadığından dolayı tümüne apendektomi yapıldı. Tümör çapı 2 cm den daha büyük olan hastalarda metastaz riski oldukça yüksektir (%30-60) ve mutlaka sağ hemikolektomi yapılmalıdır (7,12,16,25). Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda tümör çapı 2 cm den daha büyük olan hastalarda ileoçekal rezeksiyonun sağ hemikolektomiye alternatif bir prosedür olabileceği ileri sürülmektedir (26).Radikal hemikolektomi pozitif lenf nodu olan hastalar ile mezoapendix tutulumu olan hastalarda yapılmalıdır (7). Bu çalışmada tümör çapı 2 cm den büyük olan 4 hastaya, 1 isi laparoskopik olmak üzere sağ hemikolektomi yapıldı. Metastatik tümörlerin ve karsinoid sendromun tedavisi bu tümörler tarafından üretilen bioaktif maddelerin farmakolojik kontrolü ve sitoredüktif kemoterapi üzerine odaklanmıştır (27). Streptozosin ve 5-fluorouracil veya doxorubicin li kombine kemoterapiye cevabın %40 dan daha az olduğu rapor edilmiştir fakat tedaviye cevap kısa sürelidir ve bu tedavi rejiminin önemli yan etkileri mevcuttur (28). Bir somatostatin analoğu olan Octreotide, karsinoid sendrom ile ilişkili semptomlar için oldukça etkili bir farmakolojik ajandır ve biyokimyasal cevap oranı %60 civarındadır (29).Nonrezektabl diffüz karaciğer metastazlı ve diğer tedavilerle kontrol altına alınamayan hastalarda hepatik arteryel kemoembolizasyon terapotik bir opsiyon olabilir (30). Karsinoid tümör insidental olarak tespit edildiğinden dolayı patoloji sonuçları çok iyi takip edilmelidir. Çapı 1 cm den küçük olan tümörlerde apendektomi, 1-2 cm olan tümörlerde; tümör apendixin kökünde değil ve mezoapendix invazyonu yoksa apendektomi, varsa sağ hemikolektomi, 2 cm den büyük olan tümörlerde ise sağ hemikolektomi yapılmalıdır. 3

10 TEMİZ ve ark. Apendix Karsinoid Tümörü Bozok Tıp Derg 2018;8(1):1-4 Bozok Med J 2018;8(1):1-4 REFERANSLAR 1. Pinchot SN, Holen K, Sippel RS, Chen H. Carcinoid tumors. Oncologist 2008; 13: Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003; 97: Stinner B, Rothmund M. Neuroendocrine tumours (carcinoids) of the appendix. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: Pelizzo G, La Riccia A, Bouvier R, Chappuis JP, Franchella A. Carcinoid tumors of the appendix in children. Pediatr Surg Int 2001;17: Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann CA Jr, Kende AI. Primary neoplasms of the appendix manifesting as acute appendicitis: CT findings with pathologic comparison. Radiology 2002;224: Sandor A, Modlin IM. A retrospective analysis of 1570 appendiceal carcinoids. Am J Gastroenterol 1998;93: Goede AC, Caplin ME, Winslet MC. Carcinoid tumour of the appendix. Br J Surg 2003; 90: Debnath D, Rees J, Myint F. Are we missing diagnostic opportunities in cases of carcinoid tumours of the appendix? Surgeon 2008; 6: Tadashi T. Carcinoid Tumors of Digestive Organs: a Clinicopathologic Study of 13 Case. Gastroent Res 2009; 2: Ellis L, Shale MJ, Coleman MP. Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: trends in incidence in England since Am J Gastroenterol 2010; 105: Conner SJ, Hanna GB, Frizelle FA. Appendiceal tumors: retrospective clinicopathologic analysis of appendiceal tumors from 7970 appendectomies. Dis Colon Rectum 1998;410: Tchana-Sato V, Detry O, Detroz B, et al. Carcinoid tumour of the appendix: a consecutive series from 1237 appendectomies. World J Gastroenterol 2006;12(41): Mc Cusker ME, Cote TR, Clegg LX, Sobin LH. Primary malignant neoplasma of the appendix; a population based study from the surveillance, epidemiology and end-results program, Cancer 2002;94: Roggo A, Wood WC, Ottinger LW. Carcinoid tumors of the appendix. Ann Surg 1993;217: Spallitta SI, Termine G, Stella M, Calistro V, Marozzi P. Carcinoid of the appendix. A case report. Minerva Chir 2000; 55: O Donnell ME, Carson J, Garstin WI. Surgical treatment of malignant carcinoid tumours of the appendix. Int J Clin Pract 2007; 61: Anderson JR, Wilson BG. Carcinoid tumors ofthe appendix. Br J Surg 1985; 72: Lyss AP. Appendiceal malignancies. Semin Oncol 1988; 15: Moertel CG, Weiland LH, Nagorney DM, Dockerty MB. Carcinoid tumor of the appendix: treatment and prognosis. N Engl J Med 1987; 317: Bowman GA, Rosenthal D. Carcinoid tumors of the appendix. Am J Surg 1983; 148: Moertel CG. Treatment of the carcinoid tumor and the malignant carcinoid syndrome. J Clin Oncol 1983; 1: Norheim I, Oberg K, Theodorsson-Norheim E, et al. Malignant carcinoid tumors: an analysis of 103 patients with regard to tumor location, hormone production, and survival. Ann Surg 1987; 206: Oberg K. Neuroendocrine gastrointestinal tumors--a condensed overview of diagnosis and treatment. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 2: S3-S8 24. Rothmund Kisker O: Surgical treatment of carcinoid tumors of small bowel, appendix, colon and rectum. Digestion, 55: 86-91, Gore RM, Berlin JW, Mehta UK, Newmark GM, Yaghmai V: GI carcinoid tumours: appearance of the primary and detecting metastases. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 19: , Corpron CA, Black CT, Herzog CE, Sellin RV, Lally KP, Andrassy RJ. A half century of experience with carcinoid tumors in children. Am J Surg 1995;170: Sweeney JF, Rosemurgy AS. Carcinoid Tumors of the Gut. Cancer Control 1997; 4: Kvols LK. Metastatic carcinoid tumors and the carcinoid syndrome. A selective review of chemotherapy and hormonal therapy. Am J Med 1986; 81: Kvols LK, Moertel CG, O Connell MJ, Schutt AJ, Rubin J, Hahn RG. Treatment of the malignant carcinoid syndrome. Evaluation of a long-acting somatostatin analogue. N Engl J Med 1986; 315: Ruszniewski P, Rougier P, Roche A, Legmann P, Sibert A, Hochlaf S, Ychou M, Mignon M. Hepatic arterial chemoembolization in patients with liver metastases of endocrine tumors. A prospective phase II study in 24 patients. Cancer 1993; 71:

11 KLİNİĞİMİZDE UYGULANAN PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ AMELİYATLARINA AİT KOMPLİKASYONLARIN MODİFİYE CLAVİEN SINIFLAMA SİSTEMİNE GÖRE DEĞERLENDİRİLMESİ Evaluation of Complications of Percutaneous Nephrolithotomy Operations Performed at our Clinic Using Modified Clavien Classification System Alper GÖK 1, Ali ÇİFT 2, Mehmet Özgür YÜCEL 2,Muhittin ATAR 2, Sertaç ÇİMEN 1, Ufuk ÖZTÜRK 1, Hasan Nediṁ Göksel GÖKTUĞ 1, Can TUYGUN 1, Muhammed Abdurrahim İMAMOĞLU 3 1 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Ankara 2 Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Kliniği, Adıyaman 3 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Ana Bilim Dalı, Yozgat Alper GÖK, Uzm. Dr. Ali ÇİFT, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Özgür YÜCEL, Yrd. Doç. Dr. Muhittin ATAR Dr. Sertaç ÇİMEN, Uzm. Dr. Ufuk ÖZTÜRK, Doç. Dr. Hasan Nediṁ Göksel GÖKTUĞ, Doç. Dr. Can TUYGUN, Doç. Dr. Muhammed A. İMAMOĞLU, Prof. Dr. İletişim: Uzm. Dr. Alper GÖK Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Ankara Tel: alper_gok@hotmail.com ÖZET Amaç: Kliniğimizde uygulanan standart perkütan nefrolitotomi operasyonu sonrasında gelişen komplikasyonları modifiye Clavien sınıflamasına göre sınıflandırarak sonuçlarımızı sunmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: 2011 ve 2016 yılları arasında Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji kliniğinde standart perkütan nefrolitotomi uygulanan 341 olguya ait postoperatif komplikasyonlar modifiye Clavien sınıflama sistemine göre değerlendirildi. Bulgular: Hastaların ortalama yaşları 44,6±12,4 yıl (12-82), 225 i (%65,9) erkek, 116 sı (%34,1) kadın idi. Ortalama operasyon süresi 86,42±14,37 (17-174) dakika idi. Hastaların 85 inde (%24,9) postoperatif dönemde komplikasyon gerçekleşti. Bu komplikasyonlar Modifiye Clavien sınıflama sistemine göre grade 1, 2, 3A, 3B, 4A, 4B için sırasıyla %6.7, %13.4, %1.7, %2.3, %0.29, %0.29 idi. Hiçbir hastada grade 5 komplikasyon izlenmedi. Sonuç: Modifiye Clavien sınıflama sistemi perkütan nefrolitotomi sonrası gelişen komplikasyonların sınıflanmasında standardizasyon getiren, kullanımı uygun, güncel bir sınıflama sistemidir. Anahtar Sözcükler: Perkütan nefrolitotomi; Komplikasyonlar; Böbrek taşı ABSTRACT Introduction and Purpose: Our aim was to present complications of percutaneous nephrolithotomy operations performed at our clinic using modified Clavien classification and to compare our results with the literature. Material and Methods: We evaluated postoperative complications of 341 cases who had percutaneous nephrolithotomy at our clinic between 2011 and 2016 using modified Clavien classification. Findings: Mean age of the patients was 44,6±12,4 years (12-82), 225 (65,9%) were males, and 116 (34%) were females. Mean operation duration was 86,42±14,37 (range: ) minutes. Postoperative complications occurred in 85 (24,9%) patients. Rate of these complications according to modified Clavien classification grade 1, 2, 3A, 3B, 4A, and 4B were 6.7%, 13.4%, 1.7%, 2.3%, 0.29%, and 0.29% respectively. None of the patients had a grade 5 complication. Discussion: Modified Clavien classification system is a feasible and up-to-date classification system which enables standardization for complications that occur after percutaneous nephrolithotomy. Keywords: Percutaneous Nephrolithotomy; Kidney Stones; Complications Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):5-10 Bozok Med J 2018;8(1):5-10 5

12 GÖK ve ark. Perkütan Nefrolitotomide Clavien Sınıflaması Bozok Tıp Derg 2018;8(1):5-10 Bozok Med J 2018;8(1):5-10 GİRİŞ Son yıllarda perkütan nefrolitotomi (PNL) böbrek ve proksimal üreter taşlarının tedavisinde oldukça sık bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır. PNL, yüksek başarı ve açık cerrahiye göre daha düşük postoperatif morbidite oranlarına sahiptir. Bu yüzden, artık birçok klinikte açık böbrek taşı cerrahisi oranları %5 lerin altına inmiştir (1-3). PNL her ne kadar minimal invaziv bir cerrahi yöntem olsa da azımsanamayacak miktarda komplikasyon oranlarına sahiptir. Labate ve ark. (4) çok merkezli çalışmasında PNL sonrası komplikasyon oranını %20.5, Michel ve ark. (5) ise % 83 olarak bildirmişlerdir. Bu komplikasyonlar; postoperatif geçici kreatinin yükselmesi ve ateş gibi minör komplikasyonlardan multiorgan işlev kaybı ve ölüme kadar varabilen geniş bir spektrumda gözlenmektedir. Hastaların komplikasyonlar açısından bilgilendirilebilmeleri ve komplikasyonların derecelendirilmesi için bir standardizasyon gerekmektedir. Pek çok cerrahi prosedür sonrası komplikasyonların değerlendirilmesinde Clavien sınıflama sistemi sıklıkla kullanılmaktadır (6). Bu sınıflama ilk defa 1992 yılında genel cerrah olan Clavien ve ark. (6) tarafından genel cerrahi ameliyatlarına ait komplikasyonları değerlendirmek için oluşturulmuştur. Bu sınıflama hastanede kalış süresini dikkate almaması, hayatı tehdit eden komplikasyonları sınıflamada ve kalıcı komplikasyonları değerlendirmedeki eksiklikleri nedeniyle 2004 yılında Dindo ve Clavien tarafından modifiye edilmiştir (7). Modifiye Clavien sınıflaması ürolojide laparoskopik cerrahi, radikal prostatektomi, transüretral prostat rezeksiyonu gibi operasyonlar için kullanılmıştır (8). Bu sınıflama son yıllarda PNL komplikasyonlarını sınıflamada da kullanılmaya başlanmıştır (9). Biz bu çalışmada Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Departmanında uygulanan standart PNL operasyonu sonrasında gelişen komplikasyonları modifiye Clavien sınıflamasına göre sınıflandırarak literatür ile karşılaştırmayı ve literatüre katkıda bulunmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEMLER 2011 ve 2016 yılları arasında Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Kliniğinde standart PNL uygulanan 341 olguya ait postoperatif komplikasyonlar modifiye Clavien sınıflama sistemine (Tablo 1) göre değerlendirildi. PNL öncesi hastalar hemogram, biyokimyasal parametreler, kanama zamanı ve idrar kültürü sonuçları ile beraber değerlendirildi. İdrar yolu enfeksiyonu olan hastalara ( idrar kültüründe 105 koloni/ml üreme olması) uygun antibiyotik tedavisi uygulandıktan sonra idrar kültürünün negatifleştiği görülerek operasyon uygulandı. Hastaların 38 C üzerinde vücut sıcaklığına sahip olmaları ateş yüksekliği olarak kabul edildi. Görüntüleme yöntemi olarak tüm hastalara kontrastsız bilgisayarlı tomografi, kreatinin değerleri normal olan tüm hastalara ek olarak intravenöz piyelografi filmleri çekildi. Tablo 1. Modifiye Clavien Sınıflama Sistemi Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 3a Grade 3b Grade 4 Grade 4a Grade 4b Grade 5 Normal postoperatif gidişattan herhangi bir sapma ( farmakolojik, cerrahi, endoskopik, radyolojik girişim gerektirmeyen). İzin verilen ilaçlar: antiemetikler, antipiretikler, analjezikler, diüretikler, elektrolitler ve fizyoterapi. Bu grade aynı zamanda açık yatak yarası enfeksiyonlarını da kapsar. Grade 1 komplikasyonlarda kullanımına izin verilen ilaçlar dışında ilaçların kullanımını gerektiren komplikasyonlar. Kan transfüzyonu ve total parenteral nütrisyon dahil. Cerrahi, endoskopik veya radyolojik girişim gerektiren komplikasyon Genel anestezi verilmeksizin uygulanan girişim gerektiren komplikasyon Genel anestezi altında girişim gerektiren komplikasyon Yaşamı tehdit eden komplikasyon Tek organ disfonksiyonuna yol açan komplikasyon Çoklu organ disfonksiyonuna yol açan komplikasyon Hastanın ölümüne yol açan komplikasyon CERRAHİ TEKNİK Genel anestezi altında ve litotomi pozisyonunda PNL uygulanacak tarafa 6-Fr açık uçlu üreteral kateter yerleştirilmesini takiben hastalar prone pozisyonuna 6

13 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):5-10 Bozok Med J 2018;8(1):5-10 GÖK ve ark. Perkütan Nefrolitotomide Clavien Sınıflaması alınarak işlem gerçekleştirildi. Üreter kateterinden radyoopak madde verildikten sonra floroskopik görüntü altında en uygun posterior kaliks seçilerek 18-G perkütan iğnesi yardımı ile toplayıcı sistem içine girildi. İğneden idrarın geldiği gözlendikten sonra bir guidewire iğne içerisinden toplayıcı sistem içerisine gönderildi. Amplatz dilatatör ( Microvasive/Boston Scientific, Natick, MA) ile trakt dilate edildikten sonra 30-Fr kılıf içerisinden 25-Fr nefroskop ile böbreğe girildi. Pnömotik litotriptör (Swiss Lithoclast, EMS Electro Medical System, Nyon, Switzerland) ile taşlar kırıldı ve forseps yardımı ile taş fragmanları toplandı. İşlem sonunda tüm hastalarda toplayıcı sistem içerisine re-entry kateter nefrostomi kateteri olarak konuldu. BULGULAR Hastalarımızın 225 i (%65,9) erkek, 116 sı (%34,1) kadın idi. Yaş ortalaması 44,6±12,4 yıl (12-82) idi. Ortalama operasyon süresi 86,42±14,37 (17-174) dakika idi. Hastaların 85 inde (%24,9) postoperatif dönemde komplikasyon gerçekleşti. Bu komplikasyonlar 12 hastada (%3,5) antibiyotik kullanmadan, sadece gözlem altında düzelen ateş yüksekliği, 10 hastada (%2,9) baskılı pansuman ile durdurulan kanama, 1 hastada (%0,29) herhangi bir ek işlem yapılmadan sadece gözlem ile düzelen pnömotorax, 36 hastada (%10,5) kan transfüzyonu gerektiren kanama, 8 hastada (%2,3) antibiyotik kullanılmasını gerektiren semptomatik idrar yolu enfeksiyonu, 1 hastada ( %0,29) nazogastrik dekompresyon ile düzelen postoperatif ileus, 1 hastada (%0,29) antiaritmik tedavi gerektiren supraventriküler taşikardi, 4 hastada (%1,1) lokal anestezi altında interkostal drenaj gerektiren pnömotoraks ve hidrotoraks, 2 hastada (%0,58) nefrostominin aralıklı olarak klemplenmesi ile kontrol edilen kanama, 6 hastada (%1,7) embolizasyon gerektiren kanama, 1 hastada (% 0,29) kolostomi açılarak düzeltilen kolon perforasyonu, 1 hastada (%0,29) nefrektomi yapılmasını gerektiren pararenal ve perinefritik apse, 1 hastada (0,29) yoğun bakım gerektiren pulmoner ödem ve 1 hastada (%0,29) multiorgan yetmezliğine yol açan ürosepsis olarak gözlendi. Hiçbir hastamızı PNL operasyonuna bağlı herhangi bir komplikasyondan ötürü kaybetmedik. Komplikasyonlarımızın modifiye Clavien sınıflamasına göre değerlendirilmesi tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2. Kliniğimizde uygulanan PNL operasyonları sonrası gelişen komplikasyonların modifiye Clavien sınıflama sistemine göre değerlendirilmesi Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3A Grade 3B Grade 4A Grade 4B Normal postoperatif dönem (n: 256) Antibiyotik kullanımını gerektirmeyen ateş yüksekliği (n:12) Baskılı pansuman uygulanmasını gerektiren kanama (n:10) Gözlem ile düzelen pnömotoraks (n:1) Kan transfüzyonu uygulanmasını gerektiren kanama (n:36) Antibiyotik kullanılmasını gerektiren semptomatik üriner enfeksiyon (n:8) Nazogastrik dekompresyon ile düzelen ileus (n:1) Antiaritmik tedavi gerektiren supraventriküler taşikardi (n:1) Lokal anestezi altında drenaj gerektiren pnömotoraks ve hidrotoraks (n:4) Nefrostominin aralıklı olarak klemplenmesi ile kontrol edilen kanama (n:2) Anjioembolizasyon gerektiren kanama (n:6) Kolostomi açılmasını gerektiren kolon perforasyonu (n:1) Nefrektomi gerektiren pararenal ve perinefritik apse (n:1) Yoğun bakım gerektiren pulmoner ödem (n:1) Multiorgan yetmezliği nedeniyle yoğun bakım gerektiren ürosepsis (n:1) %75 %6,7 %13,4 %1,7 %2,3 Grade 5 (n:0) %0 %0,29 %0,29 TARTIŞMA Böbrek taşlarının tedavisinde kullanımı giderek yaygınlaşan PNL, açık böbrek taşı cerrahisine göre daha minimal invaziv bir yöntem olmasına rağmen komplikasyonlar bu cerrahiden sonra da sıkça gözlenebilmektedir. PNL sonrası yüksek ateş (%21-32,1) ve kan transfüzyonu gerektiren kanama (%11,2-17,5) gibi minör komplikasyonlar nispeten daha sık görülür iken septisemi (%0,3-3,1), kolon yaralanması (%0,2-4,8) ve plevral yaralanma (%0- %3,1) gibi majör komplikasyonlar daha az görülürler 7

14 GÖK ve ark. Perkütan Nefrolitotomide Clavien Sınıflaması Bozok Tıp Derg 2018;8(1):5-10 Bozok Med J 2018;8(1):5-10 (5). Komplikasyonları minör ve majör komplikasyonlar olarak sınıflamak yerine hastaların bilgilendirilebilmesi ve komplikasyonların derecelendirilebilmesi için bir standardizasyon gerekmektedir. Bu amaçla 1992 yılında genel cerrah olan Clavien ve ark. (6) cerrahi sonrası gelişen komplikasyonların standardizasyonunun olmamasının cerrahi literatürü yorumlamayı zorlaştırdığı düşüncesiyle Clavien sınıflama sistemini oluşturdular. Clavien ve ark. na göre böyle bir sınıflamanın; sonuçların rapor edilmesinde merkezler arasında türdeşlik sağlaması ve aynı merkezdeki farklı zamanlara ait sonuçların karşılaştırılabilmesi gibi avantajları vardır. Bu sınıflamanın hastanede kalış süresini değerlendirmeye almaması, hayatı tehdit eden komplikasyonları ve kalıcı komplikasyonları değerlendirmedeki eksiklikleri gibi birtakım sebeplerden dolayı Dindo ve Clavien, 2004 yılında modifiye Clavien sınıflamasını rapor etmişlerdir (7). De la Rosette ve ark. (9) Dünya Endoüroloji Birliği PNL global çalışması (CROES) veritabanını kullanarak, PNL uygulanmış toplam 4230 hastaya ait komplikasyonları modifiye Clavien sınıflama sistemine göre sınıflamış ve bu sistemin PNL deki geçerliliğini değerlendirmişlerdir. Bu seride PNL sonrası komplikasyon gelişen 528 hastanın verileri incelendiğinde 70 farklı komplikasyontedavi kombinasyonu oluşturulmuş, bu komplikasyontedavi kombinasyonları bir anket içerisinde dünyanın 26 ülkesinden 98 üroloğa Clavien sınıflamasına göre değerlendirilmesi amacıyla gönderilmiştir. Bu ürologların 74 ü (%75,5) anket sorularına tam olarak cevap vermişlerdir. Bu ankete göre genel olarak ürologlar arasında anket sorularına verilen cevaplardaki uyumluluğun orta düzeyde olduğu tespit edilmiştir. (k=0.457; p<0.001) Ürologlar arasındaki uyumluluk düşük Clavien skorlarında daha az (Clavien skor 0) (k=0.297; p<0.0001) olarak bulunur iken, Clavien skorları arttıkça yükseldiği (k = 0.986; p< ) tespit edilmiştir. Bu çalışmada postoperatif hastanede kalış süresinin komplikasyonların ciddiyeti ile ilişkili bir parametre olduğu düşüncesiyle Clavien skorları ile hastanede kalış süreleri karşılaştırılmış ve daha uzun postoperatif hastanede kalış sürelerinin daha yüksek Clavien skorları ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Böylelikle PNL sonrası komplikasyonların derecelendirilmesinde Clavien sınıflamasının geçerliliği de onaylanmış oldu. Yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, hipertansiyon, diabet, kardiyovasküler rahatsızlıklar, preoperatif hemoglobin düşüklüğü, geçirilmiş böbrek cerrahisi, ESWL öyküsü gibi ko-morbiditelerin ortalama Clavien skorları üzerine etkileri olmadığı bir takım çalışmalarda gösterilmiştir (4,10-15). Bazı çalışmalar pozitif preoperatif idrar kültürüne sahip olmanın PNL sonrası gelişebilecek komplikasyonların sıklığını arttırabileceğini rapor etmişlerdir (11-13). Oysa ki bir başka çalışmada pozitif preoperatif idrar kültürüne sahip olmanın ortalama Clavien skorları ve grade IIIa komplikasyon gelişme ihtimali üzerine etkili olmadığı belirtilmiştir (4). Yaycıoğlu ve ark. nın çalışmasında (16) normal ve bozulmuş böbrek fonksiyonlarına sahip hasta grupları arasında komplikasyon oranları açısından fark olmadığı gösterilmiş ancak Sairam ve Falahatkar ın çalışmalarında (17-18) kronik böbrek hastalığına sahip olmanın komplikasyon oranlarını arttırdığı, daha yüksek Clavien skorlarına yol açtığı ve preoperatif renal fonksiyonların PNL sonrası gelişebilecek komplikasyonların ciddiyetinin öngörülmesinde faydalı olabileceği gösterilmiştir. Osther ve ark. (19) çalışmasında renal malformasyona sahip olan ve olmayan hasta gruplarının benzer komplikasyon oranları ve ortalama Clavien skorlarına sahip oldukları ifade edilmişken başka bir çalışmada üst üriner trakt anomalilerinin akses oluşturulması ve taşın ekstrakte edilmesinde zorluğa yol açtığı ifade edilmiş bu yüzden renal malformasyonun komplikasyon oranları ve Clavien skorları üzerine belirgin şekilde etkili olabileceği belirtilmiştir (18). Olbert ve ark. (13) çalışmasında PNL ameliyatı öncesinde böbreğin hidronefroz derecesinin komplikasyon sıklığı üzerine etkili bir faktör olmadığı bulunmuş iken Falahatkar ve ark. (18) çalışmasında belirgin hidronefrozun daha düşük Clavien skorları ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Çalışmacılar bu durumu hidronefrozun toplayıcı sistem içerisine girişi ve taşın manüplasyonunu kolaylaştırdığı, bu durumun renal travmayı azaltarak komplikasyon sıklığını azalttığını belirtmişlerdir. Hegarty ve ark. (20) PNL sırasında tek veya multipl trakt oluşturmanın transfüzyon oranlarını etkilemediğini bildirmişlerdir. Shin ve ark. (10) çalışmasında da benzer şekilde trakt sayısının grade IIIa komplikasyonlar üzerine etkisinin olmadığı belirtilmiştir. Ancak diğer bazı araştırmacılar 8

15 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):5-10 Bozok Med J 2018;8(1):5-10 GÖK ve ark. Perkütan Nefrolitotomide Clavien Sınıflaması çoklu trakt oluşturmanın kanama ve transfüzyon oranlarını arttırdığı dolayısıyla daha yüksek Clavien skorlarına yol açtığını belirtmişlerdir (18,21). Bir çok çalışmada taş yükünün Clavien skorları ve grade IIIa komplikasyonlar üzerine etkili olmadığı rapor edilmiştir (4,11-13). Diğer bazı çalışmalarda ise bunun aksine taş yükünün komplikasyon oranlarını ve Clavien skorlarını etkilediği rapor edilmiştir (22,23). Ülkemizden Tefekli ve ark. (24) PNL uyguladıkları 811 hastayı retrospektif olarak değerlendirmişler ve 2008 yılında yayınladıkları sonuçlara göre 237 hastada (%29,2) toplam 255 cerrahi komplikasyon geliştiğini gözlemlemişlerdir. Bu komplikasyonlar Clavien sınıflamasına göre sınıflandığında; 33 ü grade 1 (%4), 132 si grade 2 (%16,3), 54 ü grade 3a (%6,6), 23 ü grade 3b (%2,8), 9 u grade 4a (%1,1), 3 ü grade 4b (%0,3) ve 1 i grade 5 (%0,1) şeklindeydi. Çalışmamızdaki komplikasyonlar Clavien sınıflamasına göre sınıflandığında; 23 ü Grade 1 (%6,7), 46 sı Grade 2 (%13,4), 6 sı Grade 3a (%1,7), 8 i Grade 3b (%2,3), 1 i Grade 4a (%0,29), 1 i Grade 4b (%0,29) idi, hiçbir hastamızda Grade 5 komplikasyon gözlenmedi. Çalışmamızda genel postoperatif komplikasyon oranı %24,9 olarak bulunmuş olup literatür ile benzer oranlarda olduğu anlaşılmaktadır. Modifiye Clavien sınıflama sistemi PNL sonrası gelişen komplikasyonların sınıflanmasında bir standardizasyon getiren, kullanımı uygun, güncel bir sınıflama sistemidir. REFERANSLAR 1. Schuster TK, Smaldone MC, Averch TD, Ost MC. Percutaneous nephrolithotomy in children. J Endourol 2009; 23 (10) Noga A, Szkodny A, Prajsner A, Bar K, Szkodny G. Percutaneous nephrolithotripsy indications for the procedure and its technique. Przegl Lek 1992; 49(4): Matlaga BR, Assimos DG. Changing indications of open stone surgery. Urology 2002; 59(4): Labate G, Modi P, Timoney A, Cormio L, Zhang X, Louie M, et al. The percutaneous nephrolithotomy global study: classification of complications. J Endourol 2011; 25(8): Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2007; 51(4): Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1992;111: Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240: Aktaş BG, Gökkaya CS, Bulut S, Öztekin ÇV, Erbay G, Özden C ve ark. Perkütan Nefrolitotomi Komplikasyonlarımızın Modifiye Clavien Sınıflaması. J Clin Anal Med 2015;6: de la Rosette JJ, Opondo D, Daels FP, Giusti G, Serrano A, Kandasami SV et al. Categorisation of complications and validation of the Clavien score for percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2012;62(2): Shin TS, Cho HJ, Hong SH, Lee JY, Kim SW, Hwang TK, et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy classified by the modified Clavien grading system: A single center s experience over 16 years. Korean J Urol 2011;52: El-Nahas AR, Eraky I, Shokeir AA, Shoma AM, El-Assmy AM, El- Tabey NA, et al. Factors affecting stone-free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone. Urology 2012;79: Palmero JL, Nu-o de la Rosa I, Miralles J, Amorós A, Pastor JC, Benedicto A, et al. Study of predictive factors for complications after percutaneous nephrolithotomy according to the Clavien classification. Actas Urol Esp 2013;37: Olbert PJ, Hegele A, Schrader AJ, Scherag A, Hofmann R. Preand perioperative predictors of short-term clinical outcomes in patients undergoing percutaneous nephrolitholapaxy. Urol Res 2007;35: Duvdevani M, Nott L, Ray AA, Ko R, Denstedt JD, Razvi H. Percutaneous nephrolithotripsy in patients with diabetes mellitus. J Endourol 2009;23: Yuruk E, Tefekli A, Sari E, Karadag MA, Tepeler A, Binbay M, et al. Does previous extracorporeal shock wave lithotripsy affect the performance and outcome of percutaneous nephrolithotomy? J Urol 2009;181: Yaycioglu O, Egilmez T, Gul U, Turunc T, Ozkardes H. Percutaneous nephrolithotomy in patients with normal versus impaired renal function. Urol Res 2007;35: Sairam K, Scoffone CM, Alken P, Turna B, Sodha HS, Rioja J, et al. Percutaneous nephrolithotomy and chronic kidney disease: Results from the CROES PCNL Global Study. J Urol 2012;188: Falahatkar S, Moghaddam KG, Kazemnezhad E, Farzan A, Aval HB, Ghasemi A, et al. Factors affecting complications according to the modified Clavien classification in complete supine percutaneous nephrolithotomy. Can Urol Assoc J 2015;9: Osther PJ, Razvi H, Liatsikos E, Averch T, Crisci A, Garcia JL, et al. Percutaneous nephrolithotomy among patients with renal anomalies: Patient characteristics and outcomes; a subgroup analysis of the clinical research office of the endourological society global percutaneous nephrolithotomy study. J Endourol 2011;25: Hegarty NJ, Desai MM. Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts: Comparison of morbidity with single-tract procedures. J Endourol 2006;20: Netto NR Jr, Ikonomidis J, Ikari O, Claro JA. Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi. Urology 2005;65: de la Rosette JJ, Zuazu JR, Tsakiris P, Elsakka AM, Zudaire JJ, Laguna MP, et al. Prognostic factors and percutaneous nephrolithot- 9

16 GÖK ve ark. Perkütan Nefrolitotomide Clavien Sınıflaması Bozok Tıp Derg 2018;8(1):5-10 Bozok Med J 2018;8(1):5-10 omy morbidity: A multivariate analysis of a contemporary series using the Clavien classification. J Urol 2008;180: Akman T, Binbay M, Akcay M, Tekinarslan E, Kezer C, Ozgor F, et al. Variables that influence operative time during percutaneous nephrolithotomy: An analysis of 1897 cases. J Endourol 2011;25: Tefekli A, Karadag MA, Tepeler K, Sari E, Berberoglu Y, Baykal M et al. Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified Clavien grading system: Looking for a standard. Eur Urol 2008;53(1):

17 ENDOTOKSEMİ MODELİNDE TAURİNİN BEYİN DOKUSU ENERJİ DURUMU VE MALONDİALDEHİT DÜZEYLERİNE ETKİSİ Effect of Taurine on Brain Energy Status and Malondialdehyde Levels in Endotoxemia Model Gonca OZAN 1, Nurten TÜRKÖZKAN 2, Filiz Sezen BİRCAN 3, Barbaros BALABANLI 3 1 Fırat Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Elazığ 2 Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Ankara 3 Gazi Üniversitesi, Fen Fakültesi, Biyoloji Anabilim Dalı, Ankara Gonca OZAN Yrd. Doç. Dr. Nurten TÜRKÖZKAN Prof. Dr., Filiz Sezen BİRCAN, Dr. Barbaros BALABANLI, Doç. Dr. ÖZET Amaç: Taurin pek çok memeli dokusunda ve plazmasında milimolar konsantrasyonlarda bulunan, kükürt içeren bir β-amino asittir. Çok sayıda in vivo ve in vitro çalışmada hücre koruyucu etkilere sahip olduğu gösterilmiş ve bu etkileri genellikle antioksidan rolüne bağlanmıştır. Bu çalışmada, endotoksemi oluşturulan kobayların beyin dokularında, taurinin enerji metabolizması ve lipit peroksidasyonu üzerindeki etkilerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: 40 adet yetişkin erkek kobay; kontrol, taurin, endotoksemi ve endotoksemi+taurin olmak üzere 4 gruba ayrılmıştır (n=10). Endotoksemi modeli tek doz 4 mg/kg intraperitonal lipopolisakkarit (LPS) enjeksiyonu ile gerçekleştirilmiş, taurin gruplarına eş zamanlı olarak tek doz 300 mg/kg ip taurin uygulanmıştır. Uygulamadan 6 saat sonra, hayvanlar anestezi altında feda edilerek beyin dokuları alınmıştır. Doku ATP, ADP, malondialdehit (MDA) ve taurin düzeyleri yüksek performanslı sıvı kromatografisi (HPLC) ile analiz edilmiştir. Bulgular: Beyin dokusu ATP/ADP oranı hem endotoksemi hem de endotoksemi+taurin gruplarında, kontrol ve taurin grupları ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı şekilde azalmıştır. Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, tüm grupların MDA seviyeleri yüksek bulunmuş olup, bunlardan taurin grubundaki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Endotoksemi grubunun taurin düzeylerinin ise, kontrol grubu ile kıyaslandığında belirgin bir azalma gösterdiği tespit edilmiştir. Sonuç: Endotokseminin beyin dokusu ATP/ADP oranı ve taurin düzeylerinde önemli bir azalmaya neden olduğu bulunmuştur. Taurin uygulaması ise herhangi bir antioksidan etki göstermemekle birlikte, beklenenin aksine bu dozda nöronal hasara katkı sağlamıştır. Bu verilere göre, beyin dokusunun korunması için taurinin daha düşük dozda uygulanması yararlı olabilir ya da taurin uygulaması tüm dozlarda nörotoksik etki gösteriyor olabilir. Anahtar Sözcükler: Endotoksemi; Malondialdehit; Taurin; Beyin İletişim: Dr. Filiz Sezen BİRCAN Adres: Gazi Üniversitesi, Fen Fakültesi, Biyoloji AD, Teknikokullar, Ankara Tel: fsbircan@yahoo.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):11-7 Bozok Med J 2018;8(1):11-7 ABSTRACT Objectives: Taurine is a sulfur-containing β-amino acid that is found in milimolar concentrations in most mammalian tissues and plasma. It was shown to have cytoprotective effects in many in vitro and in vivo studies and these actions are often attributed to an antioxidant mechanism. The aim of the present study was to determine the effects of taurine on brain energy metabolism and lipid peroxidation under conditions of experimental endotoxemia. Material and Methods: Forty adult male guinea pigs were divided into four groups: control, taurine, endotoxemia, and endotoxemia plus taurine. Taurine (300 mg/kg), lipopolysaccharide (LPS, 4 mg/kg), or taurine plus LPS was administered intraperitoneally. After 6 h of incubation, the animals were killed and brain tissue samples were collected. Tissue ATP, ADP, taurine and malondialdehyde (MDA) levels were measured using high performance liquid chromatography methods. Results: The ATP/ADP ratio decreased in endotoxemia and endotoxemia+taurine group significantly. MDA levels increased in all groups compared to control group. Also taurine group MDA levels were significantly increased in compared to control group. In endotoxemia group, LPS administration significantly decreased taurine levels compare to control group. Conclusion: Endotoxemia decreased brain tissue ATP/ADP ratio and taurine levels. Taurine did not exhibit any antioxidant effect; moreover, it may contribute to neuronal damage at this dose. Thus, we can suggest that lower dose of taurine administration may be beneficial for neuronal protection or adversely taurine administration may have neurotoxic effect at all doses. Keywords: Endotoxemia; Malondialdehyde; Taurine; Brain 11

18 OZAN ve ark. Taurinin Beyinde Enerji Durumuna ve MDA ya Etkisi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):11-7 Bozok Med J 2018;8(1):11-7 GİRİŞ Endotoksemi (Sepsis), enfeksiyona karşı gelişen sistemik inflamatuvar yanıt sendromu olup, dünya genelinde yüksek insidansa ve mortalite oranlarına sahiptir ve henüz etkili bir tedavi şekli bulunamamıştır (1). Gram(-) bakteri endotoksinlerinin temel bileşeni olan lipopolisakkaritin (LPS), endotoksemide çoklu organ hasarına sebep olan önemli etkenlerden biri olduğu bilinmektedir. LPS nin sebep olduğu organ hasarları genellikle reaktif oksijen ve azot türevlerinin (RONS) oluşumu ile ilişkilendirilir. LPS etkisi ile oluşan bu reaktif türler, biyolojik makromoleküllerle reaksiyona girip, lipit peroksidasyonuna, DNA mutasyonlarına yol açıp, proteinleri inaktive edebilirler (1,2). Merkezi sinir sistemi (MSS), LPS ve LPS aracılığıyla oluşan oksidatif stresten en çok etkilenen yapılardan biridir. Beyin dokusu fazla oksijen kullanımı, yüksek düzeyde metal içeriği ve antioksidan savunma mekanizmalarının zayıf olması dolayısıyla oksidan strese karşı son derece duyarlıdır. Ayrıca, nöron membranları kolaylıkla okside olabilen doymamış yağ asitleri açısından da zengindir (2,3). LPS nin deneysel olarak sistemik kullanımı MSS nin oksidatif dengesini değiştirmekte, çok sayıda farklı serbest radikal üretimini tetikleyerek, bu dokuda fonksiyon bozukluklarına neden olmaktadır (4-6). Taurin (2-aminoetansülfonik asit), metiyonin ve sistein metabolizmasından türevlenen, 125 kda molekül ağırlığında, kükürt içeren bir β-amino asittir. Diğer amino asitlerden farklı olarak karboksil grubu (-COOH) yerine bir sülfonik asit grubuna (-SO 3 H) sahiptir. Protein sentezinde kullanılmaz, bunun yerine hücrelerde serbest olarak bulunur ya da bazı basit peptitlerin yapısına katılmaktadır (7). Taurin pek çok hayvansal dokuda mevcut olup, MSS de başta serebral korteks ve serebellum olmak üzere tüm nöronal ve astroglial hücrelerde yoğun konsantrasyonlarda bulunmaktadır (8). MSS de bulunan taurinin hipoksi, hipoglisemi, iskemi ve oksidatif stres gibi nöronal harabiyete neden olabilecek durumlarda osmoregülatör/nöromodülatör rol oynadığı, kalsiyum dengesini sağlayarak nöronal dokuları oksidanlara karşı koruyucu bir rol üstlendiği bilinmektedir (9,10). Ayrıca, taurinin, nöronların yapısal gelişimi ve fonksiyonlarının sürdürülebilmesi için gerekli temel süreçlerden biri olan enerji homeostazını düzenlediği, kalsiyum düzenleyici etkisi yoluyla mitokondri fonksiyonlarını geliştirdiği gösterilmiştir (11). Bu bilgiler ışığında, çalışmamızda, LPS aracılığıyla endotoksemi oluşturulan kobayların beyin dokularında LPS nin enerji metabolizması ve membran lipitleri üzerindeki etkilerinin incelenmesi; akut taurin uygulamasının muhtemel koruyucu rolünün belirlenmesi amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Kimyasallar LPS (0111:B4 from Escherischia coli) ve taurin ( 99%) Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, ABD) ten alınmıştır. Deneylerde kullanılan diğer tüm kimyasallar (aksi belirtilmedikçe) Sigma-Aldrich veya Merck ten (Darmstadt, Almanya) temin edilmiştir. Hayvanlar ve Çalışma Planı Çalışmada, GATA Araştırma ve Geliştirme Merkezi- Deney Hayvanları kısmından temin edilen g ağırlığında, toplam 40 adet yetişkin erkek Dunkin Hartley kobay (guinea pig) kullanılmış olup, çalışma için GATA Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurul Başkanlığı ndan onay alınmıştır (Karar No: 04/74). Hayvanlar çalışma süresince standart sıçan yemi ile beslenmiştir. İçme suyu olarak tüm gruplara çeşme suyu verilmiş, hayvanların su ve yem tüketimine kısıtlama getirilmemiştir. Hayvanlar her grupta 10 adet olacak şekilde kontrol, taurin, endotoksemi ve endotoksemi+taurin olmak üzere 4 gruba ayrılmıştır (n=10). Kontrol grubu hayvanlara intaraperitonal (ip) olarak tek doz serum fizyolojik enjeksiyonu yapılmıştır. Taurin grubu hayvanlara serum fizyolojik içinde hazırlanmış tek doz 300 mg/kg taurin ip olarak uygulanırken, endotoksemi modeli yine serum fizyolojikle hazırlanan tek doz 4 mg/ kg ip LPS ile oluşturulmuştur (12). Endotoksemi+taurin grubundaki hayvanlara ise eş zamanlı olarak belirtilen dozlarda taurin ve LPS uygulanmıştır. Uygulamadan 6 saat sonra, endotoksin ve taurin düzeyleri kandaki en yüksek düzeylerine ulaştığında, hayvanlar ketamin (60 mg/kg) ve ksilazin (10 mg/kg) anestezisi altında feda edilerek beyin dokuları alınmış, analizlere kadar -80 o C de muhafaza edilmiştir. 12

19 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):11-7 Bozok Med J 2018;8(1):11-7 OZAN ve ark. Taurinin Beyinde Enerji Durumuna ve MDA ya Etkisi Taurin dozunun belirlenmesinde, daha önce anlamlı antioksidan ve antiinflamatuvar etkilerinin görüldüğü endotoksemi çalışmaları dikkate alınmıştır (13). Dokularda MDA Tayini Dokulardaki MDA düzeyleri Türközkan ve ark. nın yöntemine göre HPLC ile tayin edildi (14). 0.2 g total beyin dokusu, 1.8 ml %1.15 lik KCl içinde homojenize edildi. Proteinlere bağlı MDA nın alkali hidrolizi için süpernatana 200 µl 6M NaOH eklendi ve numuneler 60ºC de 45 dk inkübasyona bırakıldı. Ardından, 1 ml numuneye eşit miktarda asetonitril ilave edilip, rpm de 10 dk santrifüj edildi. 250 µl süpernatana derivatizasyon amacıyla 25 µl DNPH ilave edilip, 10 dk karanlıkta inkübe edildikten sonra hemen HPLC sistemine verildi. Analizde ODS C18 analitik kolon (125x4 mm) ve asetonitril/distile su/asetik asit (38:62:0.2, v/v/v) ten oluşan mobil faz kullanıldı. UV dedektör 310 nm, akış hızı ise 1 ml/dk olarak ayarlandı. Dokuların MDA konsantrasyonlarının hesaplanmasında 0.625, 1.25, 2.5, 5, 10 nmol/ml lik standartlardan çizilen eğri kullanıldı ve sonuçlar nmol/g doku olarak verildi. Dokularda Taurin Tayini Dokulardaki taurin düzeyleri McMahon ve Nusetti nin yöntemlerine göre HPLC ile tayin edildi (15,16). 0.1 g total beyin dokusu 0.1 N perklorik asitle homojenize edildikten sonra g de 10 dk +4 C de santrifüj edildi. Ardından, 10 µl süpernatana asetonitril ilave edilerek g de 10 dk tekrar santrifüj edildi. Süpernatana 50 µl 10 mm borat tamponu (ph 9.2) ve eşit hacimde 5 mm fluorescamine eklendikten sonra hemen HPLC sistemine verildi. Analizde bondclone C18 analitik kolon (300x3.9 mm) ve tetrahidrofuran/ asetonitril/fosfat tamponu (15 mm, ph 3.5) (4:24:72, v/v/v) ndan oluşan mobil faz kullanıldı. UV dedektör 385 nm, akış hızı ise 1 ml/dk olarak ayarlandı. Dokuların taurin konsantrasyonlarının hesaplanmasında 2.5, 5, 10, 20 µg/ml lik standartlardan çizilen eğri kullanıldı ve sonuçlar µg/g doku olarak verildi. Dokularda ATP ve ADP Tayini Dokulardaki ATP ve ADP düzeyleri Szabo ve ark. nın yöntemine göre HPLC ile tayin edildi (17) g total beyin dokusu, 1.5 ml buz gibi soğuk 0.6 N perklorik asit ile homojenize edildikten sonra, 1 saat buz üzerinde inkübasyona bırakıldı. 1 M K 2 HPO 4 ile nötralizasyonu takiben, g de 10 dk +4 C de santrifüj edildi ve süpernatan filtre edildikten sonra HPLC sistemine verildi. Analizde Allosphere ODS-2, C18 analitik kolon (4.6x250 mm) ve 160 mm KH 2 PO 4, 100 mm KCl (ph 6.5) den oluşan mobil faz kullanıldı. UV dedektör 254 nm, akış hızı ise 1 ml/dk olarak ayarlandı. Dokuların ATP ve ADP konsantrasyonlarının hesaplanmasında 2.5, 5, 10, 50, 100 µmol/l lik standartlardan çizilen eğri kullanıldı ve sonuçlar ATP/ADP oranı olarak verildi. İstatistiksel Değerlendirme Bulguların değerlendirilmesinde One Way ANOVA testi kullanılmıştır. Tüm değerler aritmetik ortalama ± standart sapma olarak verilmiş ve p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Dokulardaki MDA düzeyleri Şekil 1 de verilmiştir. Endotoksemi grubunun MDA düzeyi, kontrol grubuna göre artış göstermekle birlikte, bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Yine kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, taurin grubunun MDA seviyelerinin istatistiksel olarak anlamlı bir artış gösterdiği tespit edilmiştir (p<0.05). Şekil 1. Beyin dokusu MDA düzeyleri a p<0.05 kontrol grubuyla karşılaştırıldığında 13

20 OZAN ve ark. Taurinin Beyinde Enerji Durumuna ve MDA ya Etkisi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):11-7 Bozok Med J 2018;8(1):11-7 Dokulardaki ATP/ADP oranları değerlendirildiğinde, hem endotoksemi hem de endotoksemi+taurin gruplarındaki ATP/ADP oranının, kontrol ve taurin gruplarına kıyasla belirgin bir şekilde azaldığı gözlenmiştir (p<0.05, Şekil 2). Şekil 2. Beyin dokusu ATP/ADP oranları a p<0.05 kontrol grubuyla karşılaştırıldığında b p<0.05 taurin grubuyla karşılaştırıldığında Dokulardaki taurin konsantrasyonları tüm gruplarda istatistiksel olarak birbirinden farklı bulunmuştur (Şekil 3). Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, endotoksin uygulamasının dokulardaki taurin konsantrasyonunu istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşürdüğü, taurin uygulamasının ise arttırdığı gözlenmiştir (p<0.05). En yüksek taurin konsantrasyonu ise, taurin grubunda tespit edilmiştir (111.1±19.47 μg/g doku). Şekil 3. Beyin dokusu taurin düzeyleri a p<0.05 kontrol grubuyla karşılaştırıldığında b p<0.05 taurin grubuyla karşılaştırıldığında cp<0.05 endotoksemi grubuyla karşılaştırıldığında TARTIŞMA Beyin dokusu, yüksek konsantrasyonda oksijen tüketimi ve güçlü bir antioksidan sisteme sahip olmayışı nedeni ile RONS etkilerine karşı çok duyarlıdır (3). Uzun yıllar beyin dokusunun, dolaşımdaki LPS ye karşı kan-beyin bariyeri tarafından korunduğu kabul edilmiş olmakla birlikte, daha sonra yapılan çalışmalarda, kan-beyin bariyerinde LPS için özel reseptörlerin bulunduğu gösterilmiştir. LPS nin bu reseptör kompleksine bağlanarak nöronlarda inflamatuvar sitokinlerin, adezyon moleküllerinin, indüklenebilir nitrik oksit sentaz (inos) ın ve diğer genlerin ekspresyonunu arttırıp, oksidatif hasara katkıda bulunduğu bilinmektedir (18,19). Beyinde LPS-aracılıklı inflamasyon reaksiyonları sırasında NO oluşumu merkezi bir rol oynamaktadır. inos indüksiyonu beynin birçok bölgesinde görülmekte ve nöronların ve glial hücrelerin ölümüne neden olmaktadır (20). Beyinde LPS-aracılıklı serbest radikal oluşum mekanizmalarından diğeri de fizyolojik etkileri sırasında serbest radikal oluşturan glutamat ve aspartat gibi eksitatör amino asitlerin salınımının artması şeklinde açıklanmaktadır. Diğer bir mekanizma da LPS-aracılıklı mitokondriyal kalsiyum mobilizasyonu oluşması ve bunun da araşidonik asit yıkımını hızlandırarak serbest radikal üretimine katkıda bulunmasıdır (3,5). Daha önce yapılan çalışmalarda, inflamasyon kaynaklı hastalıklarda, deneysel olarak oluşturulan inflamasyon modellerinde veya endotoksin verilmesini takiben, beyin hücrelerinin doymamış yağ asitlerinden zengin olmasına bağlı olarak, beynin lipit peroksidasyonuna sıkça maruz kaldığı gözlenmiştir (21,22). Bu çalışmada, LPS uygulamasını takiben beyin dokusunda lipit peroksidasyon ürünü olan MDA miktarının artış gösterdiği bulunmuştur, ancak bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildir. Bizim verilerimizden farklı olarak, endotoksin verilmesinin beyin dokusundaki MDA düzeylerini anlamlı derecede arttırdığını gösteren çalışmalar bulunmakla birlikte (23,24), sonucumuzla uyumlu yayınlar da bulunmaktadır. Sani ve ark., inflamasyon şartlarında beyin dokusu MDA seviyesinin fazla artmadığını, bunun da beyinde yüksek miktarlarda bulunan çinko ve melatonin gibi antioksidanların etkisiyle sağlandığını ifade etmişlerdir (25). Beyin fonksiyonları ATP ye oldukça bağımlıdır ve 14

21 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):11-7 Bozok Med J 2018;8(1):11-7 OZAN ve ark. Taurinin Beyinde Enerji Durumuna ve MDA ya Etkisi bu hücresel enerjinin büyük bir kısmı iç mitokondri membranında yer alan çeşitli solunum enzim komplekslerinin gerçekleştirdiği oksidatif fosforilasyon yoluyla sağlanır (26). Endotokseminin beyin mitokondrilerinde yapısal ve fonksiyonel hasarlara neden olduğu bilinmektedir. Bu durum bozulmuş oksidatif fosforilasyona, sonuçta ATP üretiminin sınırlanmasına ve ATP depolarının hızla tüketilmesine yol açmaktadır (5). Çalışmamızda LPS uygulaması, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında beyin dokusu ATP/ADP oranını istatistiksel olarak anlamlı şekilde azaltmıştır. Bu sonucumuzla uyumlu olarak Kheir- Eldin ve ark. ip tek doz 2 mg/kg LPS uygulamasının beyin dokusunda ATP düzeylerini azaltırken, ADP düzeylerini arttırdığını ve enerji dengesinde bozulmaya neden olduğunu göstermişlerdir. Araştırmacılar, ATP düzeylerindeki bu azalmanın LPS uygulamasıyla oluşan oksidatif stresin mitokondri membran fonksiyonlarını değiştirmesine ve/veya oksidatif fosforilasyonu inhibe etmiş olmasına bağlamışlardır (5). Diğer taraftan, çalışmamızda, beyinde glutamattan sonra en bol bulunan amino asit olan taurini tek başına ve endotoksin ile birlikte deney hayvanlarına ip tek doz olarak uyguladık ve endotoksin-aracılıklı oluşan oksidatif streste taurinin olası antioksidan rolünü araştırmayı amaçladık. Taurinin beyinde osmoregülatör, glutamatın oluşturduğu toksisiteye karşı önemli bir nöron koruyucu ve oksidatif strese karşı antioksidan rolleri olduğu bilinmektedir. Taurin, beyne kan-beyin bariyerindeki Na+ ve Cl--bağımlı bir taşıma sistemi aracılığıyla (aktif taşıma ile) geçmektedir. Birçok çalışma hipoksi, iskemi gibi oksidatif stresi arttırarak hücre harabiyetine neden olan durumlarda hipokampüsten taurin salındığını göstermektedir (27). Taurin ayrıca, hipokampüsteki glial hücrelerden osmolaritedeki değişimlere karşı da salınmaktadır. Bütün bu koruyucu amaçlı mekanizmalar beyinde fizyolojik olarak son derece önemlidir (28). Bu çalışmada, tek başına taurin uyguladıktan sonra MDA miktarının, endotoksin uygulanan grubun değerlerine göre daha çok arttığını tespit ettik. Ayrıca, endotoksemi+taurin grubunda ise, MDA düzeylerinin gruplar arasındaki en yüksek düzeye ulaştığını saptadık. Bu bulgularımız, taurinin bilinen antioksidan ve nöron koruyucu özelliklerine tamamen ters düşmektedir. Bununla birlikte, Garcia Dopico ve ark. çalışmalarında bizim bulgularımızı destekler sonuçlar elde etmişlerdir. Bu çalışmada, substantia nigrada ve beynin diğer bölgelerinde taurin ve glutamat arasında yakın bir ilişkinin olduğunu, taurin uygulanmasının glutamatın hücre dışı konsantrasyonunu bazal seviyenin %150 sine kadar arttırabileceğini belirtmişlerdir. Ve taurinin bu etkisinin membran fosfolipitleri üzerinde olduğu ve substantia nigrada taurin reseptörlerinin olmadığı, bu fonksiyonunu glisin reseptörleri aracılığıyla yaptığı bildirilmiştir (29). Buna dayanarak çalışmamızda taurinin MDA seviyelerinde yaptığı artış, taurin etkisiyle artan glutamatın toksik etkisine bağlanabilir. Ayrıca çalışmamızda, endotoksin ile birlikte taurin uyguladıktan sonra ölçülen parametrelerin miktarının daha da arttığı tespit edilmiştir. Bu sonuçlar da hem endotoksin hem de taurinin etkisiyle salınan glutamatın, serbest oksijen ve azot radikallerini artırmasıyla yakından ilişkili olabilir. Daha önceki çok sayıda çalışmada, taurinin ATP sentezinden sorumlu olan elektron taşınma zincirinin fonksiyonlarını geliştirdiği, (30) mitokondriyal proteinlerin ekspresyon ve translasyonlarının doğru şekilde gerçekleşmesinde önemli rol oynadığı (31), mitokondriyal Ca++ homeostazını sağladığı ve mitokondrilerdeki anti-oksidatif enzim aktivitelerini uyararak oksidatif stresi azalttığı (32) gösterilmiştir. Taurinin mitokondri koruyucu bu fonksiyonları, beyin gibi oksidatif strese ve enerji krizine karşı duyarlı olan bir organ için son derece önemlidir. Bu nedenle, beyin dokusundaki taurin düzeyleri diğer organlarla kıyaslandığında oldukça fazladır (32,33). Çalışmamızda bu doğrultuda, LPS enjeksiyonundan önce tek doz taurin uygulamasının beyin dokusundaki enerji düzeyi üzerinde etkisi olup olmadığı incelendi. Ancak, taurin LPS nin neden olduğu azalmış ATP/ADP oranının düzenlenmesi konusunda etkili bulunmamıştır. Bu konuda yine çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Xu ve ark. kortikal nöronlarla yaptıkları çalışmalarında taurin uygulamasının hücrelerdeki mitokondriyal DNA içeriğini ve ATP üretimini arttırdığını, mitokondriyal membran potansiyelini düzenlediğini göstermişlerdir (32). Buna karşılık, Panatto ve ark. ise wistar sıçanlarda beynin serebellum, serebral korteks ve hipokampüs 15

22 OZAN ve ark. Taurinin Beyinde Enerji Durumuna ve MDA ya Etkisi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):11-7 Bozok Med J 2018;8(1):11-7 bölgelerinde, elektron taşıma zincirinin bileşenleri olan kompleks 1 ve IV te oluşturulan kimyasal indüklü hasara karşı, 50 mg/kg taurin uygulamasının koruyucu herhangi bir etkisinin gözlenmediğini belirtmişlerdir (26). Bu durum, taurinin mitokondri fonksiyonları ve enerji düzeyleri üzerindeki etkisinin doz bağımlı olduğunu, beynin spesifik bölgelerine göre değişiklik gösterebileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızın son bölümünde, taurinin bütün gruplarda hücre içi konsantrasyonu HPLC ile ölçülmüştür. Taurinin biyolojik etkilerinin, hücre içi konsantrasyonuna bağlı olduğu bilinmektedir (34). Biz tek başına taurin uygulanan grupta, kontrol grubuna kıyasla beyin taurin miktarının anlamlı derecede arttığını bulduk. Taurin hücre içinde hücre dışına göre 600 e 1 gibi çok büyük oranda bulunmaktadır. Organizmadaki taurin havuzu taurinin diyetle alınımı, de novo sentezi ve böbreklerden reabsorbsiyonu gibi başlıca üç yolla oluşturulmaktadır. Beyinde ise, hücre içi yüksek taurin konsantrasyonu de novo sentezinden ziyade, ekzojen kaynaklardan alınan taurin ile sağlanmaktadır (35). Farklı dozlarda ip taurin uygulanmasından sonra beyinde hücre içi taurin konsantrasyonunun arttığını gösteren çalışmalar bu durumu desteklemektedir (8). Lee ve ark. parenteral yolla uygulanan taurinin net taşınmasının kandan beyine doğru olduğunu ve kanbeyin bariyerinden aktif taşıma ile geçerek hücre içine girdiğini bildirmişlerdir (27). Bu sonuçlar, bizim taurin uyguladığımız gruptaki sonuçlarımızı desteklemektedir. Çalışmamızda endotoksin uyguladığımız grupta, taurin miktarının önemli derecede azaldığını tespit ettik. Bu bulgularımız, diğer araştırmaların sonuçlarına paralellik göstermektedir. Endotoksin verilmesini takiben, beyin hücrelerindeki antioksidan depolarının artan oksidatif strese bağlı olarak önemli derecede azaldığı bildirilmiştir (5). Egan ve ark. tarafından yapılan çalışmada ise, serum taurin konsantrasyonunun sepsisli hastalarda oldukça azaldığı gösterilmiş olup, taurin düzeylerindeki bu azalma, taurinin endotokseminin kontrolünde önemli bir role sahip olmasına bağlanmıştır (13). Sonuç olarak, endotoksinler beyin dokusunda biyomembranları ve enerji metabolizmasını etkileyerek nöronal harabiyete neden olabilirler. Çalışmada kullanılan taurin dozunun LPS-aracılıklı lipit hasarı ve enerji metabolizması üzerindeki olumsuz etkilerine karşılık herhangi bir koruyucu etkisi bulunamamıştır. Hatta beklenenin aksine, LPS-aracılıklı nöronal harabiyete katkıda bulunduğu gözlenmiştir. Bu durum, taurinin daha düşük dozlarda kullanılması gerektiğini veya beyindeki endojen taurin miktarının nöronal koruma için yeterli olabileceğini ve ekzojen uygulanan her taurin dozunun nörotoksik etki yapabileceğini düşündürmektedir. Bu mekanizmaların aydınlatılabilmesi için, taurin dozu ve süresi ile ilgili daha kapsamlı çalışmaların yapılması uygun olacaktır. KAYNAKLAR 1. Khodir AE, Ghoneim HA, Rahim MA, Suddek GM. Montelukast attenuates lipopolysaccharide-induced cardiac injury in rats. Hum Exp Toxicol 2016;35(4): Cemeli E, Smith IF, Peers C, et al. Oxygen induced DNA damage in freshly isolated brain cells compared with cultured astrocytest in the Comet assay. Teratog Carcinog Mutagen 2003;2: Facheris M, Bretta S, Ferrarese C. Peripheral markers of oxidative stres and exitotoxicity in neurodegenerative disorders: Tools for diagnosis and therapy. J Alzheimer s Dis 2004;6(2): Nolan Y, Vereker E, Lynch Ailen M, Lynch Marina A. Evidence that lipopolysaccharide-induced cell death is mediated by accumulation of reactive oxygen species and activation of p38 in rat cortex and hippocampus. Exp Neurol 2003;184(2): Kheir-Eldin AA, Motawi TK. Protective effect of vit E, β-carotene and N-acetylcysteine from brain oxidative stress induced in rats by LPS. Int J Biochem 2001;33(5): Qin L, Wu X, Block ML, et al. Systemic LPS causes chronic neuroinflammation and progressive neurodegeneration. Glia 2007;55(5): Lourenco R, Camilo ME. Taurine: A conditionally essential amino acid in humans?. Nutr Hosp 2002;17(6): Lallemand F, Witte PD. Taurine concentration in the brain and in the plasma following intraperitoneal injection. Amino Acids 2004;26(2): Saransaari P, Oja SS. Taurine and neural cell damage. Amino Acids 2000;19(3-4): Schuller-Levis GB, Park E. Taurine and its chloramine: Modulators of immunity. Neurochem Res 2004;29(1): El Idrissi A, Trenkner E. Taurine regulates mitochondrial calcium homeostasis. Adv Exp Med Biol 2003;526: Duffy AJ, Nolan B, Sheth K, Collette H, De M, Bankey PE. Inhibition of alveolar neutrophil immigration in endotoxemia is macrophage in inflammatory protein 2 independent. J Surg Res 2000;90(1): Egan BM, Abdih H, Kelly CJ, Condron C, Bouchier-Hayes DJ. Effect of intravenous taurine on endotoxin-induced acute lung injury in sheep. Eur J Surg 2001;167(8): Türközkan N, Seven I, Erdamar H, Çimen B. Effect of vitamin A pretreatment on Escherichia coli-induced lipid peroxidation and 16

23 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):11-7 Bozok Med J 2018;8(1):11-7 OZAN ve ark. Taurinin Beyinde Enerji Durumuna ve MDA ya Etkisi level of 3-nitrotyrosine in kidney of guinea pig. Mol Cell Biochem 2005;278(1-2): McMahon GP, Kennedy R, Kelly MT. High performance liquid chromatographic determination of taurine in human plasma using extraction and derivatization. J Pharm Biomed Anal 1996;14(8-10): Nusetti S, Obregon F, Quintal M, Benzo Z, Lima L. Taurine and zinc modulate outgrowth from goldfish retinal explants. Neurochem Res 2005;30(12): Szabo C, Saunders C, O Connor M, Salzman AL. Peroxynitrite causes energy depletion and increases permeability via activation of poly (ADP-ribose) synthetase in pulmonary epithelial cells. Am J Respir Cell Mol Biol 1997;16(2): Phares TW, Fabis MJ, Brimer CM, Kean RB, Hooper DC. A peroxynitrite-dependent pathway is responsible for blood-brain barrier permeability changes during a central nervous system inflammatory response: TNF-alpha is neither necessary nor sufficient. J Immunol 2007;178(11): Czapski GA, Cakala M, Chalimoniuk M, Gajkowska B, Strosznajder B. Role of nitric oxide in the brain during lipopolysaccharideevoked systemic inflammation. J Neurosci Res 2007;85(8): Anaeigoudari A, Soukhtanloo M, Reisi P, Beheshti F, Hosseini M. Inducible nitric oxide inhibitor aminoguanidine, ameliorates deleterious effects of lipopolysaccharide on memory and long term potentiation in rat. Life Sci 2016;158: Casado A, Encarnacion Lopez-Fernandez M, Concepcion Casado M, de La Torre R. Lipid peroxidation and antioxidant enzyme activities in vascular and Alzheimer dementias. Neurochem Res 2007;33(3): Cherubini A, Ruggiero C, Polidori MC, Mecocci P. Potential markers of oxidative stres in stroke. Free Radic Biol Med 2005;39(7): Anaeigoudari A, Shafei MN, Soukhtanloo M, et al. Lipopolysaccharide-induced memory impairment in rats is preventable using 7-nitroindazole. Arq Neuropsiquiatr 2015;273(9): Ahmad MP, Hussain A, Siddiqui HH, Wahab S, Adak M. Effect of methanolic extract of Asparagus racemosus Willd. on lipopolysaccharide induced-oxidative stress in rats. Pak J Pharm Sci 2015;28(2): Sani M, Sebai H, Gadacha W, Boughattas NA, Reinberg A, Ben Attia M. Catalase activity and rhythmic patterns in mouse brain, kidney and liver. Comp Biochem Physiol 2006;145(3-4): Panatto JP, Jeremias IC, Ferreira GK, et al. Inhibition of mitochondrial respiratory chain in the brain of rats after hepatic failure induced by acetaminophen. Mol Cell Biochem 2011;350(1-2): Lee NY, Kang YS. The brain-to-blood efflux transport of taurine and changes in the blood-brain barrier transport system by tumor necrosis factor-α. Brain Res 2004;1023(1): Martinez RAE, Vargas RBC, Rodriguez AIC, Perez BGA, Arancibia RS. Antioxidant effects of taurine, vitamin C, and vitamin E on oxidative damage in hippocampus caused by the administration of 3-nitropropionic acid in rats. J Neurosci 2007;114(9): Garcia Dopico J, Diaz JP, Alonso TJ, Hernandez TG, Fuentes RC, Diaz MG. Extracellular taurine in the substantia nigra: Taurine-glutamate interaction. J Neurosci Res 2004;76(4): Lu CL, Tang S, Meng ZJ, et al. Taurine improves the spatial learning and memory ability impaired by sub-chronic manganese exposure. J Biomed Sci 2014;21: Prentice H, Modi JP, Wu J. Mechanisms of neuronal protection against excitotoxicity, endoplasmic reticulum stress, and mitochondrial dysfunction in stroke and neurodegenerative diseases. Oxid Med Cell Longev 2015;2015: Xu S, He M, Zhong M, et al. The neuroprotective effects of taurine against nickel by reducing oxidative stress and maintaining mitochondrial function in cortical neurons. Neurosci Lett 2015;590: Schaffer SW, Ramila KC, Jong CJ, et al. Does taurine prolong lifespan by improving heart function?. Adv Exp Med Biol 2015;803: Tappaz ML. Taurine biosynthetic enzymes and taurine transporter: Molecular identification and regulation. Neurochem Res 2004;29(1): Kang YS. Taurine transport mechanism through the bloodbrain barrier in spontaneously hypertensive rats. Biomed Life Sci 2006;483:

24 HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ ÖĞRENCİLERİNİN HIV/AIDS HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİ VE TUTUMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Assessment of the Knowledge Level of Students of Department of Nursing About HIV/AIDS and Attitudes Toward it Ülken Tunga BABAOĞLU 1, Gökçe DEMİR 2, Sevil BİÇER 3 1 Ahi Evran Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Kırşehir 2 Ahi Evran Üniversitesi, Sağlik Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü, Kırşehir 3 Erciyes Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Kayseri Ülken Tunga BABAOĞLU, Dr. Gökçe DEMİR, Dr. Sevil BİÇER, Dr. ÖZET Amaç: Bu araştırma, Ahi Evran Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, hemşirelik öğrencilerinin HIV/AIDS (Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome) hakkındaki bilgi ve tutumlarını belirlemek amacıyla yapılmıştır. Gereç ve Yöntem: Tanımlayıcı tipte olan bu araştırma, Mart-Nisan 2015 tarihleri arasında yapılmıştır. Anket uygulaması sırasında sınıfta bulunan ve araştırmaya katılmayı kabul eden 351 öğrenci (%80.1) araştırmanın evrenini oluşturmuştur. Araştırmanın verileri literatür taranarak hazırlanan anket formu aracılığı ile toplanmıştır. Anket formu öğrencilerin sosyo-demografik özellikleri ile 23 maddeden oluşan HIV/AIDS bilgi düzeyi soruları ve 9 maddeden oluşan AIDS e karşı tutum ifadelerini içermektedir. Tanımlayıcı verilerde yüzde ve sayı, istatistiki analizlerde Mann-whitney U ve Kruskal Wallis testleri kullanılmıştır. Bulgular: Katılımcıların yaş ortalaması 21.17±2.24 olup, %71.8 ikız öğrenciydi. Öğrencilerin %18.5 i 1. sınıf öğrencisidir. Öğrencilerin %65 i AIDS li olduğunu bildiği kişilerden uzak duracağını ve %17.9 u AIDS li hastaların toplumdan uzak tutulması gerektiğini bildirmişlerdir. Ayrıca öğrencilerin %83.2 si mesleki olarak AIDS konusunda riskli olduklarını düşünmektedirler. Öğrencilerin yaş grubu, bulundukları sınıf ile HIV/AIDS bilgi düzeyi puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Öğrencilerin AIDS li olduğunu bildiği insandan uzak durma, evlenecek çiftlere evlenmeden önce test istenmesi ile HIV/AIDS bilgi düzeyi puan ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Öğrencilerden AIDS li olduğunu bildiğim insandan uzak dururum diye belirtenlerin bilgi düzeyi puanı daha düşükken, evlenmeden önce test yapılsın diyenlerin bilgi düzeyi puanı diğerlerine göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Sonuç: Sonuç olarak geleceğin sağlık personeli olan öğrencilerin HIV/AIDS hakkında bilgi eksikliği olduğu, tutum ve davranışlarda yanlışlıklar olduğu görülmektedir. Anahtar Sözcükler: HIV; AIDS; Cinsel yolla bulaşan hastalıklar; Bilgi; Tutum; Hemşirelik öğrencileri. İletişim: Ulken Tunga BABAOĞLU, Ahi Evran Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Bağbaşı Yerleşkesi, 40100, Kırşehir Tel: ulkentunga@yahoo.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):18-24 Bozok Med J 2018;8(1):18-24 ABSTRACT Objectives: This study was conducted to determine the knowledge and attitudes of nursing students of Ahi Evran University, School of Health Sciences about HIV/AIDS. Material and Methods: The study sample of this descriptive research consisted of students who were present in the class between March April 2015 and accepted to participate (n=351) is participation rate was 80, 1%. Data was collected with a survey form which was prepared according to literature. Survey contains students sociodemographic features, 23-item HIV/AIDS knowledge level questions and 9-item attitude statements toward AIDS. Descriptive analyses were presented by number, percentage and means, and comparisons were shown using Mann-whitney U and Kruskal Wallis tests were used. Results: Mean age of students was 21.17± % of them were female, and 18.5% of them were first year students. 83.2% of the students said that they think they are at risk of AIDS because of their profession. There was a statistically significant difference between the students age group and class with their AIDS knowledge score (p<0.05). There was a statistical meaningful difference between HIV/AIDS knowledge levels and refraining from people known to have AIDS and suggesting screening tests for couples getting married (p<0.05). While knowledge level of students stating that they would stay away from people who have AIDS was lower, students who recommended screening tests before marriage had a higher knowledge level. Conclusion: Students who will be a part of the health system in the future lack knowledge about HIV/AIDS and show incorrect attitudes and behaviors. Keywords: HIV; AIDS; Sexually transmitted diseases; Knowledge; Attitude; Nursing students. 18

25 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):18-24 Bozok Med J 2018;8(1):18-24 BABAOĞLU ve ark. Öğrencilerinin AIDS Bilgi ve Tutumları GİRİŞ Toplum sağlığını olumsuz yönde etkileyen faktörlerden biriside cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardır. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar tedavi edilmediği takdirde gerek komplikasyonları gerekse bulaşma riski açısından önemli bir halk sağlığı sorunudur. Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan biride AIDS tir (1,2). Uluslar arası sağlık örgütlerine göre, 2001 yılından bu yana HIV taşıyıcıların sayısı 29.8 milyondan 35.0 milyon kişiye yükselmiştir. Başka bir rapora göre ise HIV yaygınlık oranı 2001 den 2013 e %0.8 oranında artmıştır (3,4).Türkiye de Sağlık Bakanlığı Haziran 2014 verilerine göre 8238 AIDS vakası ve taşıyıcısı vardır. Yeni HIV infeksiyonu tanısı alanların %33 ü yaş arası genç insanlardan oluşmaktadır ve 2013 yılında bildirilen AIDS vakalarının 427 si yaş aralığındadır (2,4). Bu veriler, AIDS vakalarının yaş grubunda artış göstereceğini düşündürmektedir (5). Günümüzde halen AIDS e karşın etkin bir tedavi olmamakla birlikte hastalara fiziksel, psikolojik ve maddi zarar vermektedir. Bundan dolayı hemşirelerin ve hemşirelik öğrencilerinin HIV/AIDS hakkında iyi eğitim almaları zararların azaltılmasında ve bu hastalara karşı ayrımcı bir tutum sergilememeleri için en etkili çözümdür (6-9). Türkiye de yapılan çalışmalarda AIDS e karşı tutum ile ilgili farklı sonuçlara rastlanmaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda öğrencilerin olumlu tutum sergiledikleri görülmekteyken (9-12), bazı çalışmalarda ise olumsuz tutum sergiledikleri görülmektedir (13, 14). Türk ve Danimarka lı hemşirelik öğrencilerinin HIV/AIDS li bireylere bakım vermeye yönelik tutumlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada Danimarka lı öğrencilerin HIV/AIDS li bireylere karşı tutumlarının Türk öğrencilere göre daha olumlu olduğu belirlenmiştir (15). Öğrencilerin HIV/AIDS hakkındaki bilgi düzeyleri de AIDS e karşı tutumları gibi farklılık göstermektedir. Snowden in hemşirelik öğrencileri ile yaptığı çalışmada Ferrer ve ark. üniversite öğrencileri ile yaptığı çalışmada, Türkiye de Özdemir ve ark. ile Avcıkurt un farklı üniversitelerde öğrenciler ile yaptıkları çalışmalarda öğrencilerin HIV/AIDS hakkında yeterli bilgiye sahip oldukları görülmekte iken Kurt ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise öğrencilerin HIV/ AIDS hakkında yeterli bilgiye sahip olmadıkları görülmektedir (11, 12,16-18). Sağlık davranışlarının kazanıldığı gençlik döneminde, üniversite öğrencilerinin risk alma potansiyellerinin yüksek olması, aile kontrolünün azalması, öğrencilerin bağımsız yaşamaya başlaması ile birlikte bu dönemde cinsel konulara ilgi duyması artmaktadır. Fakat öğrencilerin yeteri kadar bu konuda bilgi ve danışmanlık hizmeti alamamaları nedeniyle AIDS açısından risk grubunda yer almaktadırlar (11, 18). Hemşirelik öğrencilerinin de gençlik döneminde olmaları nedeniyle bu risk grubunda olmaları, geleceğin hemşireleri olarak sağlık ekibinde önemli rollere sahip olmaları ile hem koruyucu sağlık hizmetlerinde hem de tedavi edici sağlık hizmetlerinde önemli görevleri olması nedeniyle hemşirelik bölümü öğrencilerinin HIV/AIDS hakkındaki bilgi düzeyleri ve tutumları oldukça önemlidir. Bu çalışma; Ahi Evran Üniversitesi sağlık yüksekokulu hemşirelik bölümü öğrencilerinin HIV/AIDS hakkındaki bilgi düzeyleri ve tutumlarının değerlendirilmesi amacı ile yapılmıştır. MATERYAL VE METOT Tanımlayıcı tipte olan bu çalışma, Ahi Evran Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu nda Mart-Nisan 2015 ayları arasında yapılmıştır. Araştırmanın evrenini, hemşirelik bölümünde normal öğretime devam eden tüm (n=438) öğrenciler oluşturmaktadır, örneklem seçimine gidilmeyerek evrenin tümüne ulaşılması amaçlanmıştır. Ancak, anket formunun uygulandığı günlerde devamsız olan veya çalışmaya gönüllü olmayan öğrenciler nedeniyle 351 (%80.1) öğrenci çalışmaya alınmıştır. Veriler, literatür taraması ile oluşturulan anket formu aracılığı ile toplanmıştır (1-10). Anket formu demografik soru formu (10 madde), HIV/AIDS e yönelik bilgi soruları (23 madde) ve HIV/AIDS e karşı tutum (9 madde) ifadeleri içermektedir. Demografik soru formunda katılımcıların yaş, cinsiyet, medeni durum, sınıf, gelir düzeyi, yaşanılan yer gibi bilgileri yer almaktadır. HIV/ AIDS bilgi anketinde her bir bilgi ifadesi için doğru yanlış ya da fikrim yok seçeneklerinden birini yanıt vermeleri istenmiştir. Bilgi anketindeki soruların doğru yanıtlarına 1 puan verilmiş, yanlış ve fikrim yok yanıtlarına ise puan verilmemiştir. Bilgi soru formunda 19

26 BABAOĞLU ve ark. Öğrencilerinin AIDS Bilgi ve Tutumları Bozok Tıp Derg 2018;8(1):18-24 Bozok Med J 2018;8(1): ,4,6,11,12,18,21 ve 22 inci sorularda puanlama tersine yapılmıştır. Anket formunda bilgi kısmı en az 0, en fazla 23 puan alınabilmekte ve puanların yüksek olması bilginin yüksek olduğu şeklinde yorumlanmaktadır. Araştırmanın uygulamasına başlamadan önce üniversitenin Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölüm Başkanlığı ndan, Sağlık Yüksekokulu Müdürlüğü nden yazılı izin ve araştırmaya katılan öğrencilerden sözel onam alınmıştır. Veriler Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) paket program kullanarak değerlendirilmiş, tanımlayıcı verilerde yüzde ve sayı, istatistiki analizlerde Mann-Whitney U ve Kruskal Wallis testleri kullanılmıştır. BULGULAR Katılımcıların yaş ortalaması 21.11±1.72 olup, %71.8 i kız öğrenci, %37.6 sı 3.sınıfta okumaktaydı. Ayrıca öğrencilerin %50.4 ü evde yaşamakta, %71.5 i gelirinin giderine eşit olduğunu belirtmekte ve %67.0 ı il merkezinde ikamet etmekteydi. HIV/AIDS bilgi anketi puan ortalaması 13.19±5.05 olarak bulunmuştur. Bu sonuca göre öğrencilerin bilgi düzeyi orta düzeyde olduğu şeklinde yorumlanmıştır. Öğrencilerin %71.2 si yeterli bilgiye sahip olduğunu belirtirken, %36.8 i ise AIDS ile ilgili eğitimlere katılmak istediğini belirtmiştir. Öğrencilerin %65'i AIDS'li olduğunu bildiği kişilerden uzak duracağını ve %17.9'u AIDS'li hastaların toplumdan uzak tutulması gerektiğini belirtmiştir. Çalışmaya katılan öğrencilerin %51.3 ü tanı testleri ücretsiz olursa yaptıracaklarını, %89.8'i evlenmeden önce test yapılmasının gerekli olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca öğrencilerin % 83.2'si mesleki olarak AIDS konusunda riskli olduklarını düşünmektedirler. Çalışmaya katılan öğrencilerin sosyodemografik özelliklerine göre HIV/AIDS bilgi ortalama puanlarının karşılaştırılması Tablo 1'de gösterilmiştir. Tablo 1. Öğrencilerin sosyo-demografik özellikleri ile HIV/AIDS bilgi düzeyi puan ortalamalarının karşılaştırılması (n=351) Yaş Grubu Değişkenler n (%) X±SS p 20 yaş ve altı 132 (37.6) 10.22±4.99 M-W U= yaş ve üstü 219 (62.4) 14.98±4.18 p<0.000 Cinsiyet Kız 252 (71.8) 13.38±5.16 M-W U= Erkek 99 (28.2) 12.70±4.76 p=0.139 Sınıf 1.sınıf 65 (18.5) 10.37± sınıf 91 (25.9) 10.05±4.73 KW= sınıf 132 (37.6) 15.76±3.98 p< sınıf 63 (18.0) 15.52±3.38 Gelir düzeyi Geliri giderinden az 57 (16.2) 11.78±5.08 KW=2.477 Geliri giderine eşit 251 (71.5) 13.30±5.08 p=0.290 Geliri giderinden fazla 43 (12.3) 13.39± ±4.46 Eğitime katılma isteği Evet 129 (36.8) 12.26±4.79 M-W U= Hayır 222 (63.2) 13.73±5.14 p=0.002 *p<

27 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):18-24 Bozok Med J 2018;8(1):18-24 BABAOĞLU ve ark. Öğrencilerinin AIDS Bilgi ve Tutumları Öğrencilerin yaş grubu, sınıf, HIV/AIDS ile ilgili yeterli bilgi sahip olma ve HIV/AIDS ile ilgili eğitimlere katılma isteği arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Yaş grubuna göre bakıldığında 21 yaş ve üstünün bilgi puanı daha yüksektir. Sınıf düzeyine göre bakıldığında 3 ve 4. sınıfların bilgi düzeyi puanı diğerlerine göre daha yüksek çıkmıştır. Öğrencilerin HIV/AIDS ile ilgili bilgilerini yeterli bulma durumlarına göre bakıldığında bilgilerini yeterli bulanların puan ortalaması bilgilerini yeterli bulmayanlara göre ve HIV/AIDS ile ilgili eğitimlere katılma isteğine göre bakıldığında ise eğitime katılmak istemeyen öğrencilerin puan ortalamasının eğitime katılmak isteyen öğrencilere göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Çalışmaya katılan öğrencilerin HIV/AIDS tutum özelliklerine göre HIV/AIDS bilgi ortalama puanlarının karşılaştırılması Tablo 2'de gösterilmiştir. Öğrencilerin HIV/AIDS li bireylerden uzak durma, evlenecek çiftler evlenmeden önce test yaptırması, HIV testlerinin ücretsiz olması durumunda yaptırmak istemesi ve HIV/ AIDS konusunda kendini mesleki açıdan risk altında görmeleri ile HIV/AIDS bilgi düzeyi puan ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). HIV/AIDS li bireylerden uzak dururum olarak ifade eden öğrencilerin bilgi puanı daha düşükken, Evlenecek çiftler evlenmeden önce test yaptırılmalıdır diyenlerin bilgi düzeyi puanı diğerlerine göre daha yüksek çıkmıştır. Ayrıca HIV testleri ücretsiz olması durumunda yaptırmak isteyenlerin ve HIV/ AIDS konusunda kendisini mesleki açıdan risk altında görenlerin puan ortalamasının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. TARTIŞMA Sağlık yüksekokulu hemşirelik bölümüne devam eden öğrencilerin, HIV/AIDS bilgi düzeylerini saptamak için yapılan bu çalışmada, çalışmaya katılan öğrencilerin bilgilerinin orta düzeyde olduğu saptanmıştır. Özellikle birinci ve ikinci sınıfta okuyanların bilgi düzeyi düşük iken, üçüncü ve dördüncü sınıftaki öğrencilerin bilgi Tablo 2. Öğrencilerin HIV/AIDS tutum özellikleri ile HIV/AIDS bilgi düzeyi puan ortalamalarının karşılaştırılması (n=351) Değişkenler n (%) X±SS p HIV/AIDS li bireylerden uzak dururum. Evet 228 (65.0) 12.50±5.05 M-W U= Hayır 123 (35.0) 14.46±4.84 p<0.000 AIDS li bireyler toplumdan uzak tutulmalı. Evet 63 (17.9) 12.52±5.15 M-W U= Hayır 288 (82.1) 13.34±5.03 p=0.216 HIV pozitif kişilere üzülmem çünkü bu kendi hatalarıdır. Evet 40 (11.4) 12.32±4.37 M-W U= Hayır 311 (88.6) 13.30±5.13 p=0.132 Evlenecek çiftler evlenmeden önce test yaptırmalıdır. Evet 315 (89.8) 13.86±4.67 M-W U= Hayır 36 (10.2) 7.19±4.3 p<0.000 AIDS testleri bedava olsa ben de yaptırırım. Evet 180 (51.3) 13.79±4.86 M-W U= Hayır 171 (48.7) 12.56±5.19 p=0.022 HIV/AIDS konusunda kendimi mesleki açıdan risk altında görüyorum. Evet 292 (83.2) 13.70±4.87 M-W U= Hayır 59 (16.8) 10.72±5.24 p<

28 BABAOĞLU ve ark. Öğrencilerinin AIDS Bilgi ve Tutumları Bozok Tıp Derg 2018;8(1):18-24 Bozok Med J 2018;8(1):18-24 düzeyi daha yüksek düzeyde olduğu görülmüştür. Bu da konunun ilgili derslerde işlenmesi ile birlikte bilgi düzeyinin yükseldiğini düşündürmektedir. Yapılan benzer bir çalışmada, sağlık yüksekokulunda bulaşıcı hastalıklar dersini alan öğrencilerde bilgi düzeyinin iyi olduğu belirlenmiştir (1). Sağlık yüksekokulu öğrencilerinde yapılan diğer bir çalışmada öğrencilerin büyük çoğunluğu enfeksiyon hastalıkları ile ilgili bilgilerinin olduğunu belirtmişlerdir (19). Liselerde yapılan bir çalışmada ise öğrencilerin %72.6 sının AIDS bilgi sorularına doğru cevap verdiği saptanmıştır (20). Polonya da hemşirelik öğrencileri üzerinde yapılan bir çalışmada ise %71.4 ü bilgilerinin yeterli olduğunu ifade etmişlerdir. Bu çalışmada uygulama derslerinin artması ile bilgi düzeyinin arttığını belirtmişlerdir (21). Başka bir çalışmada ise üniversite öğrencilerinin %48.3 ü HIV/AIDS bilgi düzeyini az olarak tanımlamışlardır. Fakat bu sonucun her fakülteden öğrenci olması ve derslerinde HIV/AIDS ile ilgili bir konunun yer almaması nedeniyle olduğu düşünülmüştür (12). Hemşirelik bölümü öğrencilerinin %28.8 inin AIDS hakkında yeterli bilgiye sahip olmadığını düşünmesi ve %63.2 sinin bu konu hakkında eğitime katılmayı istemediklerini belirtmeleri düşündürücüdür. Öğrencilerin, konu ile ilgili eğitimlere katılmak istememeleri, okulda ki derslerde konuyu işledikleri şeklinde yorumlanmıştır. Evlenecek olanların evlenmeden önce AIDS testi yaptırılmasını %89.8 i istemekteydi. Çalışmaya katılan öğrencilerin %51.3 ü AIDS testi ücretsiz olsa yaptıracaklarını belirtmişlerdir. Ayrıca çalışmaya katılan öğrencilerin %83.2 si mesleki olarak riskli olduklarını düşünmektedir. Bu sonuçtan test yaptırma oranının daha yüksek olması beklenebilirdi. Öğrencilerin kendilerini mesleki olarak riskli görmeleri HIV in bulaşma yollarını bilmeleri, mesleklerini uygularken HIV etkeninin bulaşma ihtimali olabileceğini bildiklerini göstermektedir. AIDS testi yaptırmalarını istemeleri, aktif cinsel yaşama geçmeleri ile yine risk altında olduklarını bildiklerini düşündürüyor. Diğer yapılan çalışmalarda eğitime katılım isteği daha yüksek iken, diğer sonuçlar çalışma bulgusu ile benzer çıkmaktadır (1, 10, 22). Çalışmaya katılan hemşirelik bölümü öğrencilerinin %11.4 ü HIV pozitif kişilere üzülmeyeceklerini çünkü bunun kendilerinin hatası olduğunu düşünmektedir yaş grubunda yapılan bir çalışmada, erkeklerin %52.9 u, kızların %35.4 ü hastaların hastalıklarını hak ettiklerini belirtmişlerdir (13). Bunun nedeni ise çalışmaya alınan grubun yaşlarının küçük olması ve HIV/AIDS ile ilgili bir eğitimin verilmemesinden dolayı olduğu düşünülmüştür. Başka bir çalışmada ise sosyal bilimler ve sağlık yüksekokulu öğrencilerinin %7.6 sı AIDS hastalarının suçlu olduğunu düşünmekteydi (23). İngiltere de hemşirelik öğrencileri üzerinde yapılan başka bir çalışmada HIV/AIDS li bireylerle çalışma deneyimi ve bilgisi olan hemşirelik öğrencilerin tutumlarının ve bakım verme istekliliklerinin, deneyimi ve bilgisi olmayan öğrencilerden daha olumlu olduğu tespit edilmiştir (7). Bu da eğitim ve bilgi düzeyinin yükselmesiyle önyargının azaldığını göstermektedir. Çalışmaya katılan öğrencilerin çoğunluğu AIDS li hastaların toplumdan uzak tutulmaması gerektiğini söylemektedir. Toplumda AIDS e karşı önyargı, korku ve damgalamanın yaygın olarak sürmesine rağmen çalışma grubunda düşük bulunması eğitimin yararını göstermektedir. İnsanlarda ki, AIDS konusundaki damgalamanın, hastalığın bildirimini engellediği ve bu toplumsal korku nedeniyle bulaşmanın arttığı çalışmalarda belirtilmektedir (13). AIDS hastalarına karşı oluşan önyargının ve damgalamanın azaltılması eğitim stratejileri ile gerçekleşeceği belirtilmektedir. Bu amaçla geliştirilecek programlar da hemşireler temel insan gücü olarak tanımlanmaktadır (24). Yapılan bir çalışmada, lise öğrencilerinin %39.4 ü AIDS hastalarının tutulması gerektiğini belirtmiştir (25). Sağlık yüksekokulu öğrencilerinde yapılan başka bir çalışmada, %11.1 i AIDS li bireyler toplumdan uzaklaştırılması gerektiğini belirtmiştir (1). Katılımcı öğrencilerin AIDS hastalarının toplumdan uzak tutulması ve insanlardan uzak durması ile bilgi düzeyi arasında anlamlı fark bulunmuştur. Dönmez ve Şenol (26) çalışmalarında öğrencilerin %77.7'sinin AIDS'li kişilere karşı olumsuz bir tutum içinde olduğunu bulmuştur. Herek, Capitanio ve Widaman'ın (2002) benzer yaş grubunda yaptıkları çalışmada öğrencilerin %30.3'ünün aynı okula gitmek istemediği, %22.4'ünün aynı işyerinde çalışmak istemediği gösterilmiştir (27). Almanya da hemşirelik öğrencileri ile yapılan bir çalışmada bilgi düzeyi arttıkça AIDS hastalarına karşı pozitif tutumun arttığı saptanmıştır (28). Çalışma kapsamında öğrencilerin, yaş grubu, sınıfları, 22

29 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):18-24 Bozok Med J 2018;8(1):18-24 BABAOĞLU ve ark. Öğrencilerinin AIDS Bilgi ve Tutumları eğitime katılma istekleri ve algılanan bilgi düzeyi yeterliliği ile bilgi düzeyi ortalama puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur. Yaşı 21 ve üzeri olan, 3. ve 4.sınıfta okuyan öğrencilerde, bilgi düzeyi daha yüksektir. Yapılan çalışmalarda da öğrencilerin sınıfları artıkça, HIV/AIDS bilgi düzeyi de artmaktadır (29, 30). Öğrencilerin yaşlarının ve sınıflarının artmasıyla alan dersleri ve uygulamalarının artması bilgi düzeylerini de artırmaktadır. Ayrıca yaşın artması ile cinsel deneyimin artması ve bununla birlikte araştırma ihtiyacı ile bilgi düzeyinin arttığı düşünülmektedir. Katılımcı öğrencilerin cinsiyeti ile bilgi düzeyi puan ortalaması arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Literatürde de çalışma bulgusu ile benzerlik göstermektedir (1,22). Çalışma kapsamında yer alan öğrencilerin, kendilerini mesleki açıdan risk altında görenler ve test yaptırmak isteyenler ile bilgi durumu arasından anlamlı fark bulunmuştur. Mesleki açıdan risk alanında gören ve test yaptırmak isteyen öğrencilerin bilgi düzeyi puanları yüksektir. Bilgi sahibi olmaları, bulaşma yollarını bilmeleri nedeniyle daha fazla önlem almalarına neden olacaktır. Önlemlerden biri olan test yaptırmayı da daha fazla uygulayacaktır. Çeşitli üniversitelerin hemşirelik bölümünde yapılan çalışmalarda, katılımcıların %25.18-%26.05 arası mesleki açıdan riskli olduklarını düşünmektedir (31). SONUÇ Öğrencilerin HIV/AIDS bilgi düzeylerinin orta olduğu belirlenmiştir. Öğrencilerin bazı tutum ve davranışlarında bilgi eksikliği olduğu görülmüştür. Hemşirelik eğitimi sırasında özellikle uygulama derslerine çıkmadan HIV/AIDS bulaşma yolları ve önlemleri konusunda öğrencilerin bilgilendirilmesi gerekmektedir. Geleceğin sağlık personeli olan bu grubun önyargı ve damgalamaya karşı mücadele etmelerine yönelik eğitim ve rehberliğin geliştirilmesi gerekmektedir. Bu kapsamda, eğitim müfredatlarına davranış ve tutum değiştirilmesine yönelik eğitimlerin de eklenmesi önerilmektedir. KAYNAKLAR 1. Beydağ KDT. Sağlık yüksekokulunda öğrenim gören bir grup üniversite öğrencisinin HIV/AIDS konusundaki bilgi düzeyleri. TAF Prev Med Bull. 2007;6(1): Abdu M, Umar A, Hj B, Faisal I, Tajuddin SSH, Suria BI, Yakasai MG. Effectiveness of HIV/AIDS educational intervention in increasing knowledge, attitude and practices for primary school teachers in some part of Africa. HIV & AIDS Review. 2015;15(1): Beyrer C, Karim QA. The changing epidemiology of HIV in Curr Opin HIV AIDS. 2013;8(4): Tümer A. Dünyada ve Türkiye'de güncel verilerle HIV/AIDS.Turk HIV AIDS Derg. 2013;11(1): Nwokocha AR, Nwakoby BA. Knowledge, attitude, and behavior of secondary (high) school students concerning HIV/AIDS in Enugu, Nigeria in the year J Peditr Adolesc Gynecol. 2002;15(2): Kır T, Kılıç S, Oğur R, Uçar M, Hasde M. Ankara daki iki askeri birlikte erlerde HIV/AIDS bilgi düzeyinin değerlendirilmesi.taf Prev Med Bull.2004;3(5): Peate I, Suominen T, Välimäki M, Lohrmann C, Muinonen U. HIV/AIDS and its impact on student nurses.nurse EducToday. 2002;22(6): Petro-Nustas W, Kulwicki A, Zumout AF. Students' knowledge, attitudes, and beliefs about AIDS: a cross-cultural study. J. Transcult. Nurs. 2002;13(2): Kaya M, Aylaz R, Yağmur Y, Güneş G. Sağlık yüksekokulu öğrencilerinin HIV/AIDS le ilgili bilgi ve tutumları. TAF Prev Med Bull. 2007; 6(3): Tunçel EK, Dündar C, Pekşen Y. Sağlık hizmetleri meslek yüksekokulu birinci sınıf öğrencilerinin AIDS hakkında bilgi ve tutumlarının değerlendirilmesi. TAF Prev Med Bull. 2006;5(5): Özdemir M, Feyzioğlu B, Doğan M, Baykan M, Baysa B. Üniversite öğrencilerinin HIV/AIDS hakkındaki bilgi düzeyi ve tutumlarının değerlendirilmesi. Turk HIV AIDS Derg. 2006;9(1): Avcıkurt AS. Balıkesir üniversitesi öğrencilerinin HIV/AIDS hakkındaki bilgi düzeyi ve tutumlarının değerlendirilmesi. Balıkesir SaglıkBil Derg. 2014;3(2): Bulduk S, Esin MN, Umut N. Adölesanların HIV/AIDS bilgi düzeyleri ve hastalığa karşı sosyal önyargıları. StedDerg. 2006;15(8): Kılıç S, Açıkel CH, Kır T, Oğur R, Uçar M.Sağlık astsubay meslek yüksekokulu öğrencilerinin HIV/AIDS hakkındaki bilgi düzeyleri ve tutumları. TAF Prev Med Bull. 2004; 3(6): Çimen S, Bahar Z, Öztürk C, Bektaş M. Türk ve Danimarka lı Hemşirelik Öğrencilerinin HIV/AIDS li bireylere bakım vermeye yönelik tutumlarının karşılaştırılması. DEUHYO ED. 2013; 6(3): Snowden L. An investigation into whether nursing students alter their attitudes and knowledge levels regarding HIV infection and AIDS following a 3-year programmer leading to registration as a qualified nurse. J Adv Nurs. 1997;25(6): Ferrer L, Cianelli R, Guzman E, Cabieses B, Irarrázabal L, Bernales M, Araya A. Chilean University Students: Knowledge and concern about HIV/AIDS. J Assoc Nurses AIDS Care. 2007; 18(5): Kurt AS, Dereli Yılmaz S. Sağlık yüksekokulu öğrencilerinin HIV/ AIDS hakkındaki bilgi düzeyleri ve bilgi kaynakları. HEAD. 2012; 9(3):

30 BABAOĞLU ve ark. Öğrencilerinin AIDS Bilgi ve Tutumları Bozok Tıp Derg 2018;8(1):18-24 Bozok Med J 2018;8(1): Artan MO, Güleser GN. Sağlık okulu öğrencilerinin HIV/AIDS, Hepatit B virüsü ve Hepatit C virüsü konusundaki bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi, Erciyes Med J. 2006; 28(3): Uzer Ekin G. Lise öğrencilerinin HIV/AIDS ile ilgili bilgi düzeyi ve tutumlarının değerlendirilmesi. Bakırköy Tıp Derg. 2014; 10(1): Rogowska-Szadkowska D, Chlabicz S, Ołtarzewska A. Knowledge and attitudes of medical and nursing students to HIV and AIDS. HIV AIDS Rev. 2004; 3(3): Özdemir L, Ayvaz A, Poyraz Ö. Cumhuriyet üniversitesi öğrencilerinin cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusundaki bilgi düzeyleri. Cumhuriyet Üniv Tıp Fak Derg. 2003; 25(1): Karadeniz G, Altıparmak S, Yanıkkerem E. Genç erişkinlerin HIV/ AIDS li kişilere karşı tutumları. TAF Prev Med Bull. 2004; 3(5): Parker R, Easton D, Klein, C. Structural barriers and facilitators in HIV prevention: A review of international research. AIDS. 2000;14(1): Savaşer S. Knowledge and attitudes of high school students about AIDS: a Turkish perspective.public Health Nursing. 2002; 20(1): Dönmez L, Yiğiter Şenol Y. Antalya çıraklık eğitim merkezindeki berber ve kuaför çıraklarının HIV/AIDS hakkındaki bilgi ve tutumları. İst. Tıp. Fak. Mecmuası. 1998; 61(4): Herek GM, Capitanio JP, Widaman KF. HIV related stigma and knowledge in the United States: prevalence and trends, Am J Public Health. 2002; 92(3): Lohrmann C, Välimäki M, Suominen T, Muinonen U, Dassen T, Peate I. German nursing students knowledge of and attitudes to HIV and AIDS: two decades after the first AIDS cases. JAdvNurs. 2000;31(3): Toker SO, Küçükyılmaz Ü. Ege Üniversitesi Ödemiş sağlık yüksekokulu öğrencilerinin HIV/AIDS bilgi düzeylerinin eğitim öncesi ve sonrasında değerlendirilmesi. Ege Tıp Derg. 2001;40(2): Okumuş H, Mete S, Uysal Ü. Ebe ve Hemşirelerin HIV/AIDS'e ilişkin bilgi ve tutumları. AIDS Derg. 1996;3(6): Zeren ŞG, Alıcı D, Ay F. Nursing students attitudes towards HIV/ AIDS: Agrı, Istanbul and Mersin samples from Turkey. Education Med J. 2012; 4(1):

31 B12 VİTAMİN EKSİKLİĞİNİN ETİYOLOJİSİNİN ARAŞTIRILMASI VE B12 VİTAMİN DÜZEYİ İLE MCV, HOMOSİSTEİN, FOLAT DÜZEYLERİ VE TİROİD FONKSİYON TESTLERİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN SAPTANMASI Investigation of Etiology of Vitamin B12 deficiency and the Association of Vitamin B12 Levels with MCV, Homocysteine, Folic Acid Levels and Thyroid Function Tests Mahmut Sami TUZCU 1, Ali Ramazan BENLİ 2, Abdulbaki KUMBASAR 3 1 Konya Halk Sağlığı Müdürlüğü Karatay 36 nolu Aile Sağlığı Merkezi Konya 2 Karabük Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Karabük 3 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, İstanbul Mahmut Sami TUZCU, Uzm. Dr. Ali Ramazan BENLİ, Yrd. Doç. Dr. Abdulbaki KUMBASAR, Prof. Dr. İletişim: Dr. Mahmut Sami TUZCU Aile Hekimi Uzmanı Konya Halk Sağlığı Müdürlüğü Karatay 36 nolu Aile Sağlığı Merkezi Konya Tel: stuzcu@gmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: ÖZET Amaç: DNA sentezinde rol alan B12 vitamini kan hücre olgunlaşması ve sinir sisteminin normal fonksiyonlarını yapabilmesi için gereklidir (1). Bu çalışmada B12 vitamini eksikliği olan kişilerde etiyolojik etkenleri ve B12 vitamin düzeyi ile MCV, homosistein, folat düzeyleri ve tiroid fonksiyon testleri arasındaki ilişkiyi araştırdık. Gereç ve Yöntem: Temmuz Eylül 2009 tarihinde Haseki Eğitim Araştırma Hastanesine başvuran hastalarda B12 vitamin düzeyi 189 (normal aralık) altında bulunan 115 hasta çalışmaya dahil edildi. Fe eksikliği anemisi, talasemi, akut lökoz tanısı alan hastalar çalışmadan çıkarıldı. Hastalarda etiyolojik açıdan incelemek için yaş, alım eksikliği, emilimi bozacak ilaç kullanımı, kronik hastalık, cerrahi öykü sorgulandı. B12 vitamin düzeyi ile Htc, MCV, homosistein, folat düzeyleri ve tiroid fonksiyon testleri arasındaki ilişkiyi istatistiksel olarak değerlendirildi. Bulgular: Yaş grupları arasında B12 düzeyleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. 115 hastadan 56 sında (%48,69) etiyolojik faktörlerden herhangi biri bulunamadı. Vitamin B12 eksikliğine neden olan en sık proton pompa inhibitörü kullanımı ve alım eksikliği tespit edildi. Tiroid hormonları ile B12 vitamin düzeyi arasında anlamlı bir ilişki bulunamaz iken homosistein değerleri arasında zayıf derecede anlamlı negatif korelasyon saptandı. Sonuç: B12 vitamin eksikliği oluşturan en sık neden ilaç kullanımı ve alım eksikliği olarak tespit edildi. Hastaların %48.69 unda etyolojik neden bulunamadı. B12 vitamin eksikliği halen tüm dünya da önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle yapılacak daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. Anahtar Sözcükler: B12 vitamini eksiliği; Hematokrit; MCV; Folat; Homosistein, Tiroid fonksiyon testleri. ABSTRACT Objectives: Vitamin B12 plays a role as coenzyme in the chemical reactions involved in DNA synthesis and deficiency is still a common health problem in our society. In our study, we investigated the etiology of vitamin B12 deficiency and the relationship of this deficiency with MCV, homocysteine, folic acid levels and thyroid function tests Material and Methods: 115 patients with vitamin B12 deficiency, who admitted to the Haseki Education and Research Hospital between July 2009 and September 2009, were included into the study. All patiens were recorded and analyzed for etiologic factors age, deficiency in dietary, using drug use, chronic illness, operations. we investigated the etiology of vitamin B12 deficiency and the relationship of this deficiency with MCV, homocysteine, folic acid levels and thyroid function tests Results: There was no statistically significant difference in B12 levels among the age groups. No one of the etiologic factors was found in 56 of 115 patients (48.69%). The most common cause of vitamin B12 deficiency was proton pump inhibitor using in 28 patients (24.4%) and 19 patients had low food intake. A significant correlation was also not observed between thyroid hormones and vitamin B12 levels. There was a significant negative correlation between B12 levels and homocysteine levels. Conclusion: we found the most frequent use of PPI and the low intake of dietary supplements for possible causes of vitamin B 12 deficiency in our study. As vitamin B12 deficiency is still an important health problem all over the world, further research is needed. Keywords: Vitamin B12 deficiency; Hematocrit; MCV; Folate; Homocysteine; Thyroid function tests. Bozok Tıp Derg 2018;8(1):25-30 Bozok Med J 2018;8(1):

32 TUZLU ve ark. B12 Vitamin Eksikliği Bozok Tıp Derg 2018;8(1):25-30 Bozok Med J 2018;8(1):25-30 GİRİŞ B12 vitamini kan hücrelerinin olgunlaşması, sinir sisteminin normal fonksiyonlarını yapabilmesi için gereklidir ve DNA sentezinde rol alan kimyasal reaksiyonlarda koenzim olarak etki eder (1). Besin maddelerinde özellikle hayvansal orjinli proteinlerde vücudun ihtiyacını karşılayacak kadar B12 vitamini bulunmakla beraber eksikliği toplumumuzda sık görülen bir sağlık problemidir. Vitamin B12 eksikliği farklı ülkelerde %3 ten %40 a kadar değişen sıklıklarda görülmekle birlikte dünya genelinde bir toplum sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir (2, 3). B12 Vitamin eksikliği erişkinlerde (sanayileşmiş popülasyonların genel popülasyonlarının % 20'sine ulaşmaktadır) ve özellikle yaşlı hastalarda (% 30-40) sıktır (4). Vejetaryen beslenme tarzının başlıca etiyolojik faktör olduğu B12 vitamini eksikliği, otoimmün veya parazitik hastalıklar, ilaçlar, emilim bozuklukları (pernisyöz anemi), gastrointestinal cerrahi ve transkobalamin II eksikliği gibi genetik defektlere bağlı olarak ortaya çıkabilir (5). B12 vitamin kristallerinin emilimi direk yaşla ilişkili olarak azalmamakla beraber ileri yaşlarda B12 vitaminini bağlayan protein emilimi azalması, atrofik gastrit prevelansının artması ileri yaşlarda görülme sıklığını artırmaktadır. Atrofik gastrit sonucunda gastrik mukozada az seviyede pepsin-asid sekresyonu olur, bunun sonucunda da alınan gıdalardan serbest B12 vitamin dönüşümü azalır. Buna ilaveten atrofik gastrit varlığında; mide mukozasındaki hidroklorik asit üretiminin yetersiz olması sonucunda hipoklorhidri oluşur, midede bakteriler çoğalır ve bu bakteriler B12 vitaminini kullanırlar (6). Primer hipotiroidi hastalarının 1/3 ünde gastrik paryetal antikorları görülmektedir (7). Bununla beraber primer otoimmün hipotiroidi hastaların %12 sinde B12 eksikliği tespit edilmiştir (8). Homosistein metabolizmasında koenzim görevi yapan vitamin B12, vitamin B6 ve folik asidin eksikliği hiperhomosisteinemiye neden olabilir. Normal kişilerde serum vitamin B 12 düzeyleri ile plazma homosistein konsantrasyonu arasında negatif bir ilişki vardır (9).Bu çalışmada B12 vitamini eksikliği olan kişilerde etiyolojik etkenin araştırılması ve B12 vitaminin düzeyi ile hipotiroidi, homosistein ve folik asit düzeyleri arasındaki ilişki araştırıldı. GEREÇ VE YÖNTEM Temmuz Eylül 2009 tarihinde Haseki Eğitim Araştırma Hastanesine başvuran hastalarda B12 vitamin düzeyi 189 pg/ml (normal aralık pg/ml) altında bulunan 115 hasta çalışmaya dahil edildi. Fe eksikliği anemisi, talasemi, akut lökoz tanısı alan hastalar çalışmadan çıkarıldı. Tüm hastalarda etiyolojik açıdan incelemek için yaş, alım eksikliği, emilimi bozacak ilaç kullanımı, kronik hastalık, cerrahi öykü özellikle sorgulandı. Tüm hastalarda B12 vitamin düzeyi, tam kan sayımı, st3, st4, TSH, folik asit düzeyi, homosistein düzeyi çalışıldı. Tam kan sayımı incelemesi için K3 EDTA lı tüpe 2cc kan alınarak ABX Petra 120 cihazında otomatik olarak çalışılmıştır. Erkeklerde hemoglobin ortalama 14.5g/dl (alt sınır 13g/dl), kadınlarda ortalama hemogloin düzeyi 12,7g/dl (alt sınır12.0g/dl). B12 vitamini düzeyleri Enzim İmmunoassay Kemilüminesans yöntemi ile, İmmulite 2000 (Diagnostic Products Corporation Los Angoles USA) cihazı kullanılarak ölçüldü. Referans aralığı pg/ml olarak belirlendi. Homosistein seviyesi "enzyme immunoassay" (EIA) yöntemiyle (Axis homocysteine kiti; Axis-Shield Diagnostic Ltd) ölçüldü. Hiperhomosisteinemi açlık plazma total homosisteininin 15 μmol/l olması olarak kabul edildi. Serum ft4, ft3, TSH düzeyleri Abbott Ci entegre sistemlerinde kemilumnesans micropartikül immünassey metodu ile çalışıldı. Referans aralığı ft3 ve ft4 için sırasıyla pg/ml, ng/dl olarak belirlendi. İstatistiksel değerlendirme; SPSS 11.0 sürümü ile yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ±, standart sapma veya medyan değerler şeklinde gösterildi. Tedavi öncesi ve sonrası değerlerin karşılaştırılmasında ve normal dağılım gösteren gruplar arası karşılaştırmalarda Paired T-testi, normal dağılım göstermeyen grupların karşılaştırılmasında Wilcoxon testi kullanıldı. Parametrik olmayan grupların karşılaştırılmasında Chi- Square testi kullanıldı. Değerler arasındaki ilişkinin saptanmasında Spearman ve Pearson korelasyon analiz testleri kullanıldı. P<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 26

33 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):25-30 Bozok Med J 2018;8(1):25-30 TUZLU ve ark. B12 Vitamin Eksikliği BULGULAR B12 eksikliği olan hastaların yaşlarına göre dağılım yapıldı. Yaş ortalaması 47, katılımcıların %66,9 (n=77) si kadın ve %33,1 (n=38) i erkek idi. Yaş grupları arasında B12 düzeyleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (r=-0,114 p= 0,126). (Şekil 1). Şekil 1: B12 vitamin eksikliği olanların yaşa göre dağılım Çalışmaya katılan 115 hastanın %48,69 (n=56) unda neden bulunamadı. B12 vitamin eksikliği tespit edilen 115 hastanın araştırılan muhtemel etiyolojik faktörlere göre dağılımı tablo 1 de gösterilmiştir. Çalışmada B12 vitamin eksikliği oluşturabilecek muhtemel nedenlerden en sık PPI kullanımı ve diyette alım azlığı tespit edildi. B12 vitamin eksikliği tespit edilen hastaların Htc ve MCV değerlerine göre dağılımı tablo 2 de verilmiştir. B12 vitamin düzeyleri ile Htc (r= 0,168 p= 0,080) ve MCV (r= 0,105, p= 0,276) ile anlamlı bir korelasyonu yoktu. Hastaların st3 ortalaması 2,77, st4 ortalaması 1,20, TSH ortalaması 1,74 olarak bulundu. 64 hastadan 3 hastanın st3 düşük, TSH ve st4 değerleri normaldi ve 3 hastanın st3 yüksek, 2 hastanın st4 değerleri de yüksek, TSH değerleri normal sınırlarda bulundu. 85 hastadan 1 hastanın st4 düşük ve TSH, st3 normaldi. 2 hastanın st4 yüksek her iki hastanın da TSH değerleri normaldi, st3 değeri de yüksek olarak bulundu. (%2 hipertiroidi). 91 hastadan 3 hastanın TSH değerleri yüksek olarak bulundu. Bunların st4 ve st3 leri normaldi (subklinik hipotiroidi %3). Tiroid hormonları ile B12 vitamin düzeyi arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. st3 (r= 0,178 p= 0,156), st4 (r= 0,089 p: 0,416), TSH (r= -0,176 p= 0,311). (Tablo 3) Serum folat düzeyi ile B12 vitamin düzeyleri arasındaki korelasyona bakıldı. B12 vitamin eksikliği olan hastaların 95 inde folat düzeyi çalışılmıştı ve bir hastada yüksek (%1), 30 hastada düşük olarak bulundu (%31,5) (Tablo 3). Araştırmaya alınan hastaların folat düzeyleri değerlendirildiğinde kadın cinsiyetinde anlamlı olarak yüksek bulundu. (p= 0,008) B12 vitamin eksikliği olan hastalarda homosistein düzeyleri çalışıldı. 1 hastada düşük (%0,8), 76 hastada normal (%66) ve 37 hastada yüksek olarak bulundu (%32,1) (Tablo 3). B12 düzeyleri ile homosistein değerleri arasında zayıf derecede anlamlı negatif korelasyon vardır. (r=-0,26 p=0.005). Homosistein düzeyi erkeklerde anlamlı derecede yüksektir (p=0,0001). Tablo 1: B12 vitamin eksikliği tespit edilen 115 hastanın araştırılan muhtemel etiyolojik faktörlere göre dağılımı Etiyolojik Faktörler Sayı (n) Yüzde (%) Metformin 4 3,5 PPI 14 12,2 Antiepileptik 3 2,6 Ülseratif kolit 1 0,9 Crohn 3 2,6 Diyette alım azlığı 12 10,4 Katı vejetaryen 7 6,1 PPI+NSAİ 4 3,5 PPI+antiepileptik 1 0,9 PPI+ alım azlığı 4 3,5 Metformin+PPI+NSAİ 2 1,7 PPI+cerrahi 1 0,9 PPI+NSAİ+Crohn 1 0,9 PPI+NSAİ+alım azlığı 1 0,9 PPI+Crohn+alım azlığı 1 0,9 Diğer 56 48,7 Toplam

34 TUZLU ve ark. B12 Vitamin Eksikliği Bozok Tıp Derg 2018;8(1):25-30 Bozok Med J 2018;8(1):25-30 Tablo 2: B12 vitamin eksikliği tespit edilen hastalarda anemi ve MCV değerlerine göre dağılımı MCV Mikrositer (< 80fl) Normositer ( fl) Makrositer (> 100fl) Toplam Normal (Htc >%35) Anemik (Htc <%35) Toplam %5,5 (n=6) %3,6 (n=4) %9,2(n=10) %70,6 (n=77) %9,1 (n=10) %0,91 (n=1) %10,09 (n=11) %77,06 (n=84) %22,9 (n=25) %79,8 (n=88) %11 (n=12) %100 (n=109) Tablo 3: B12 vitamin eksikliği olan hastalarda tiroid fonksiyon testlerinin, folat ve homosistein düzeylerine göre dağılımı st3 Düşük Normal Yüksek Hasta Sayısı (n) %4,6 (n=3) (< 1,71 pg/ml) %90,6 (n=58) (1,71-3,71pg/ml %4,6 (n=3) (>3,71pg/ml) n=64 0,178 0,156 r p st4 %1,5 (n=1) (< 0,7 ng/ml) %93,7 (n=60) (0,7-1,48 ng/ml) %4,6 (n=3) (>1,48 ng/ml) n=64 0,089 0,416 TSH %0 (n=0) <0,65uIU / ml %65,3 (n=61) (0,35-0,94uIU/ ml) %4,6 (n=3) (>0,94uIU/ml) n=64-0,107 0,311 Folat %31,5 (n=30) (<3 ng/ml) %67,3 (n=64) (3-17 ng/ml) %0,01 (n=1) (<17 ng/ml) n= 65-0,26(*) 0,005(*) Homosistein % 0,87 (n=1) (<5 μmol/) %66,6 (n=76) (5-15 µmol/l) %32,4 (n=37) (>15 µmol/l) n= 114 0,137 0,186 TARTIŞMA B12 vitamin eksikliği artan vejetaryen beslenme alışkanlığıyla da orantılı olarak tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır (10). Jameson ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; yılları arasında vitamin B12 eksikliği tanısı ile hastayı takip ettiler. 60 yaş ve üstü vitamin B12 eksikliği oranı (% 67,2) olarak buldular (11). Çalışmamızda B12 eksikliği olan hastaların ortalama yaşı 47 olarak tespit edildi ve B12 düzeyleri ile yaş arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı. Belghith ve ark. yaptığı çalışmada hastaların ortalama yaşı 53.6 ± 17.6 (13-88 yaş) idi, Cinsiyet oranı (kadın / erkek) 1.22'dir (4). Alım eksikliği, B12 vitamin eksikliği için önemli nedenler arasında yer almaktadır. Özellikle ileri yaşta görülen beslenme yetersizliği oranı %11-44 arasında değişmekte, hastanede yatan hastalarda ise bu oran %60 lara kadar çıkabilmektedir (12). Çalışmamızda ise alım eksikliği %16,5 (n=19) hastada görüldü. Zhao-Wei Ting ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada B12 vitamin eksikliğini metformin kullanımı ile ilişkilendirilen çalışmasında metformin dozu ve süresinin B12 vitamin eksikliğine yol açtığını buldular (13). Çalışmamızda 2 yıldan fazla süre %3,4 (n=4) hasta tek başına metformin, %6,8 (n=2) hastada metforminle beraber NSAI ve PPI kullanımı vardı. Metformin kullanımı öncesi ve kullanım sonrası B12 düzeyleri incelenmediği için anlamlı bir düşüklük tespit edilemedi. 28

35 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):25-30 Bozok Med J 2018;8(1):25-30 TUZLU ve ark. B12 Vitamin Eksikliği Malabsorbsiyon, herediter kobalamin metabolizma hastalıkları ve çeşitli ilaçlar da (bazı anti epileptik ilaçlar, proton pompa inhibitörleri, histamin H2 reseptör antagonistleri, anti diyabetik ilaçlar, antibiyotikler) B12 vitamini eksikliği oluşumuna katkıda bulunmaktadır (14). Bu konu ile ilgili yapılan çalışmada en az 2 yıl PPI kullananlarda (OR, 1.65 [% 95 GA, ]) ve en az 2 yıl H2RA kullananlarda (veya, 1.25 [% 95 GA, ]) B12 vitamin eksikliği riskinin arttığını tespit edilmiştir (11). Bizim çalışmamızda da 115 hastadan %24,3 (n=28) ünde PPI kullanımı vardı. Bunlardan %12,17 (n=14) hasta yalnızca PPI kullanımı, %3,4 (n=4) hasta beraberin NSAI ilaç kullanımı, %3,4 (n=4) hasta alım azlığı mevcuttu. Maralcan ve arkadaşlarının; B12 replasman tedavisine klinik olarak yanıt veren hastalarla yaptığı bir çalışmada, hastaların sadece % 20 sinde hematokrit değerinin % 25 in altına düşen ciddi anemi saptanmıştır (15). B12 eksikliğine bağlı nöropsikiyatrik anormallikleri olan hastalarla yapılan bir başka çalışmada; hastaların % 28 inin anemi veya makrositozu bulunmamıştır (16). Çalışmamızda hastaların %22,9 unun (n=25) hematokrit düzeyi <%35 den az olarak tespit edildi. Anemik hastaların (%22,9 n=25) içinde %44 (n=11) ü makrositer olarak bulundu (Tablo 2). Erden ve ark. B12 eksikliği bulunan hastaların %53 ünde homosistein düzeylerini yüksek bulurken, %6 sında MCV >100 fl de, %23 ünde <80, %7 sinde Hb 12 nin altında, %7,4 ünde folik asit düzeylerini düşük tespit etmiştir (17). Zhang J ve ark kişi üzerinde yaptıkları çalışmada; hiperhomosisteinemi (thcy 15 μmol/l) genel prevalansını % 72.6 (erkeklerde% 84.3, kadınlarda% 63.2) bulmuşlar ve hiperhomosisteineminin folat (r = , P = 0.006) ve B12 vitamin düzeyi (r = , P <0.001) ile ters korelasyonunu tespit etmişler. Yine aynı çalışmada B12 vitamini ve folik asit eksikliği, yaşlılık ve erkek cinsiyetinde yüksek homosistein konsantrasyonu ile ilişkili; hiperhomositeinemi ile B12 vitamini eksikliği arasındaki bağ diğerlerinden daha güçlü olarak bulundu (18). Yaptığımız çalışmada da literatürle uyumlu olarak B12 düzeyleri ile homosistein değerleri arasında zayıf derecede anlamlı negatif korelasyon saptandı (r=- 0,26 p=0.005). Homosistein düzeyi literatürle uyumlu olarak erkeklerde anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0,0001) (18). Çalışmamızda serum folat düzeyi ile homosistein arasında anlamlı ilişki bulunamadı. ve bu durum Zhang ın çalışmasındaki hiperhomosisteinin folat arasındaki ters korelasyon ile uyumsuzdu. B12 vitamin düzeyleri ile Htc düzeyi arasında anlamlı bir korelasyon yoktu. Jabbar ve ark. primer hipotiriodinin B12 vitamin düzeyi ile birlikteliğini araştırdığı çalışmada primer hipotiriodili hastaların %39,6 sında B12 vitaminin düzeyini düşük, hastaların %67 sinde antitiroid pozitifliği mevcuttu. B12 vitamin eksikliği prevelasında antitiroid antikoru pozitif (%43,7) ve negatif (%38,9) anlamlı bir farklılığın olmadığı saptanmıştır (19). Bizim çalışmamızda 64 hastadan %4,6 (n=3) hastanın st3 düşük, TSH ve st4 değerleri normaldi ve %4,6 (n=3) hastanın st3 yüksek, %3,1 (n=2) hastanın st4 değerleri de yüksek, TSH değerleri normal sınırlarda bulundu. 85 hastadan %1,1 (n=1) hastanın st4 düşük, TSH ve st3 normaldi ve %2,3 (n=2) hastanın st4 yüksek, her iki hastanın da TSH değerleri normaldi, st3 değeri de yüksek olarak bulundu. (%2 hipertiroidi). 91 hastanın %3,2 (n=3) hastanın TSH değerleri yüksek olarak bulundu. Bunların st4 ve st3 leri normaldi (subklinik hipotiroidi %3,2). B12 vitamin düzeyi ile anlamlı bir ilişki bulunamadı. Sonuç olarak çalışmamızda B12 vitamin eksikliği oluşturabilecek muhtemel nedenleri ve diğer laboratuvar parametrelerle korelasyonunu araştırdık. Bu çalışmada B12 vitamin eksikliği oluşturabilecek muhtemel nedenlerden en sık PPI kullanımı ve diyette alım azlığı tespit edildi. B12 vitamin düzeyleri ile Htc ile anlamlı bir korelasyon yoktu. B12 vitamin düzeyi ile tiroid fonksiyon testleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. B12 vitamin düzeyleri ile homosistein değerleri arasında zayıf derecede anlamlı negatif korelasyon saptandı. Serum folat düzeyi ile homosistein arasında anlamlı ilişki bulunamadı. B12 vitamin eksikliği halen tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle yapılacak daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. Kısaltmalar: Fe: Demir H2RA: Histamin H2 reseptör blokerleri Htc: Hematokrit MCV: Ortalama korpusküler volüm 29

36 TUZLU ve ark. B12 Vitamin Eksikliği Bozok Tıp Derg 2018;8(1):25-30 Bozok Med J 2018;8(1):25-30 NSAI: non-steroid anti inflamatuar st3: serbest triiyodotironin st4: serbest tiroksin TSH: Tiroid stimülan hormon PPI: Proton pompa inhibitörleri thcy: homosistein KAYNAKLAR 1. Romine MF, Rodionov DA, Maezato Y, Anderson LN, Nandhikonda P, Rodionova IA, et al. Elucidation of roles for vitamin B12 in regulation of folate, ubiquinone, and methionine metabolism. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2017;114(7):E1205-E Kalem P, Benli AR, Koroglu M, Benli NC, Koyuncu M, Cesur O, et al. The effect of ferritin, vitamin B12 and folic acid on pregnancy outcomes. Int J Clin Exp Med. 2016;9(11): Garcia-Casal M, Osorio C, Landaeta M, Leets I, Matus P, Fazzino F, et al. High prevalence of folic acid and vitamin B12 deficiencies in infants, children, adolescents and pregnant women in Venezuela. European Journal of Clinical Nutrition. 2005;59(9): Koç A, Koçyiğit A, Ulukanlıgil M, Demir N. Şanlıurfa yöresinde 9-12 yaş grubu çocuklarda B12 vitamini ve folik asit eksikliği sıklığı ile bağırsak solucanlarıyla ilişkisi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 2005;48: Belghith A, Mahjoub S, Ben RN. Causes of vitamin B12 deficiency. La Tunisie medicale. 2015;93(11): Solomon LR. Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care setting: unreliability of cobalamin, methylmalonic acid, and homocysteine testing. Blood. 2005;105(3): Pfisterer KJ, Sharratt MT, Heckman GG, Keller HH. Vitamin B12 status in older adults living in Ontario long-term care homes: prevalence and incidence of deficiency with supplementation as a protective factor. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism. 2016;41(2): Dharmarajan TS, Norkus EP. Approaches to vitamin B12 deficiency: early treatment may prevent devastating complications. Postgraduate Medicine. 2001;110(1): Dharmarajan TS, Norkus E, Ehrenpreis E, Herbert V, Swain R, Harris M. Vitamin B 12 deficiency in the elderly-populationbased research. Round Table Series-Royal Society of Medicine. 1999(66): Brattström L, Israelsson B, Lindgärde F, Hultberg B. Higher total plasma homocysteine in vitamin B12 deficiency than in heterozygosity for homocystinuria due to cystathionine β-synthase deficiency. Metabolism. 1988;37(2): Pawlak R, Lester S, Babatunde T. The prevalence of cobalamin deficiency among vegetarians assessed by serum vitamin B12: a review of literature. European journal of clinical nutrition. 2014;68(5): Lam JR, Schneider JL, Zhao W, Corley DA. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. Jama. 2013;310(22): Corish CA, Kennedy NP. Protein energy undernutrition in hospital in-patients. British Journal of Nutrition. 2000;83(06): Ting RZ-W, Szeto CC, Chan MH-M, Ma KK, Chow KM. Risk factors of vitamin B12 deficiency in patients receiving metformin. Archives of internal medicine. 2006;166(18): Andreoli T, Bennett J, Carpenter C, Plum F, Smith L. Hematological malignant diseases. Cecil Essentials Of Medicine WB Saunders Company. 1995: Maralcan M, Ellidokuz E. Vitamin B12 Eksikligi. Güncel Gastroenteroloji. 2004;8: Cyran E. Vitamin B Deficiency: Recognition and Management. Primary Care Case Reviews. 2002;5(2): Erden S, ŞAKAR Ş, Fatma Ş, ÇAKIR H, GELİNCİK A, KILIÇ L, et al. The Properties of Vitamin B12 Deficiency in the Patients of an Outpatient Clinic. Turkiye Klinikleri Journal of Medical Sciences. 2010;30(6): Zhang J, Liu T-T, Zhang W, Li Y, Niu X-Y, Fang Y-L, et al. Hyperhomocysteinemia is associated with vitamin B-12 deficiency: A crosssectional study in a rural, elderly population of Shanxi China. The Journal of Nutrition, Health & Aging. 2016;20(6): Jabbar A, Yawar A, Waseem S, Islam N, Ul Haque N, Zuberi L, et al. Vitamin B12 deficiency common in primary hypothyroidism. Journal of the Pakistan Medical Association. 2008;58(5):

37 KÜTANÖZ VE MUKOZAL MALİGN MELANOM OLGULARININ HİSTOPATOLOJİK ANALİZİ Histopathological Analysis of Cutaneous and Mucosal Malignant Melanoma Cases Tuba Dilay ÜNAL 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kayseri Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Patoloji Bölümü, Kayseri Tuba Dilay ÜNAL, Dr. ÖZET Amaç: Malign melanom her yıl insidansı %4-6 civarında artan mortalitesi oldukça yüksek olan ve çoğunlukla deriden gelişen bir neoplazidir. Yoğun güneş ışığı maruziyeti en önemli risk faktörü olarak görülmektedir. Kadınlarda biraz daha sık görülmekte olup görülme yaşı civarındadır. Merkezi bir kayıt sisteminin henüz tam olarak oturmamış olması nedeniyle malign melanoma ait ülkemizdeki epidemiyolojik veriler yapılan çalışmalarla sınırlıdır. Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi de konumu itibariyle oldukça geniş bir coğrafyaya hizmet vermektedir. Çalışmamız bu bölgedeki malign melanom vakalarını demografik ve morfolojik özelliklerini ortaya koyarak literatürdeki verilerle karşılaştırmayı amaçlamaktadır. Materyal-Metod: yılları arasında tanı almış 68 adet malign melanom olgusu incelenerek yaş, cinsiyet, lokalizasyon açısından değerlendirilmiş ve epidemiyolojik veriler özetlenmeye çalışılmıştır. Buna ilaveten histopatolojik özellikler ve yaşam süreleri belirtilmiştir. Bulgular: Çalışmada yer alan yaşları 10 ila 96 (ortalama 61.1) arasında değişen 68 hasta incelendi. Olguların 58 i kütanöz malign melanom; 10 tanesi mukozal malign melanomdu. Tanı anında hastaların çoğunluğunun 50 yaş üzerinde olduğu dikkati çekti. Olgulardan dört tanesi lenf nodu metastazı ile prezente olmuştu. Kütanöz malign melanomlarda en sık lokalizasyon baş-boyun ve alt ekstremite iken mukozal yerleşimli malign melanomlarda ise ensık yerleşim yeri rektal anorektal bölge olarak görüldü. Kütanöz malign melanom materyallerinde nodüler tip en sık olarak karşımıza çıktı. Tanı anında hastaların çoğu Evre II deydi. Sonuç: Malign melanom çoğunlukla deri ve mukozal yüzleri tutan bir neoplazidir. Son yıllarda insidansı tüm dünyada gittikçe artmaktadır. Hastaların hala ileri evrede tanı almaları prognozu ciddi olarak etkilemektedir. Malign melanom oldukça agresif bir tümör olup etkili bir tedavi yöntemi üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Kişiye özel tedavilerin konuşulduğu günümüzde elde edeceğimiz demografik verilerin toplumumuz hakkında bilgi verici olmasını ve sonraki çalışmalara kaynak sağlamasını ümit etmekteyiz. Anahtar Sözcükler: Malign melanom; Mukozal melanom İletişim: Tuba Dilay ÜNAL Yakut Mah. Akmescid Cd sok. 3/30 Kocasinan/Kayseri Tel: tubadilay@gmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):31-7 Bozok Med J 2018;8(1):31-7 ABSTRACT Objectives: Malignant melanoma is a neoplasm with high mortality rates and its incidence has been increasing about 4-6% in every year. It arises predominantly from cutaneous sites and less commonly from mucosal sites. Sun exposure is regarded as an important and the best known risk factor. It presents frequently in adults in 6tn decades and has a slight female predilection. As our cancer registration system is newly engaged, reports and data on incidence and prevalence of malignant melanoma in our country, Turkey, are limited. Our hospital, Kayseri Research and Training Hospital is a big center and because of its geographical location provide services to a wide region. In this study, we tried to present incidence of malignant melanoma in our region and reveal morphological and histopatological features of melanoma in comparison to literature. Material and Methods: Sixty eight melanoma cases diagnosed in our pathology department were evaluated in terms of age, sex, localization site, histopathological parameters, stage, and survival. Results: In this study, 58 cutaneous melanomas and 10 mucosal melanomas were enrolled. There were totally 38 male 30 female patients with an age ranging from 10 to 96 (average 61.1). At the time of diagnosis, most of the patients were over 50 years-old. Four cases of melanomas were presented with lymph node metastasis. In cutaneous malignant melanomas the most common locations were head and neck and lower extremity. In mucosal melanomas, tumor was most commonly detected in rectal-anorectal region. At the time of diagnosis, most of the patients with cutaneous malignant melanoma were at stage II. The patients with mucosal melanoma had a lower survival with an average of 10 months. Conclusion: Malignant Melanoma is an aggressive neoplasm with high mortality rates. The stage of patient at the time of diagnosis is an important parameter indicating prognosis. The studies on effective therapies still proceed. The issues and researches implicating personalized therapies have been increased in recent years. Therefore demographical data have become more important. We hope that our study will be provide a source for next studies. Keywords: Malignant melanoma; Mucosal melanoma 31

38 ÜNAL Kütanöz ve Mukozal Malign Melanom Bozok Tıp Derg 2018;8(1):31-7 Bozok Med J 2018;8(1):31-7 GİRİŞ Malign melanom cilt ve mukozadan köken alan oldukça agresif bir tümördür. Yıllar içinde, kanser tarama ve erken tanı ve tedavi yöntemlerinin yürürlüğe girmesiyle pek çok kanserin insidansında belirgin bir azalma görülürken malign melanom insidansı ve mortalitesi tüm dünyada artmaya devam etmektedir (1,2). Yoğun güneş ışığı maruziyeti (UV radyasyon) en önemli etyolojik etken olarak karşımıza çıkmaktadır (3). Diğer etyolojik faktörler ise, açık tenli olma, çok sayıda pigmentli nevüse sahip olma, genetik yatkınlık ve aile hikayesi gibi nedenlerdir (4). Malign melanomun insidansının ülkemizde de arttığına dair veriler bulunmasına rağmen (5) bu epidemiyolojik verilerin yapılan az sayıda çalışma ile sınırlı olduğu görülmektedir. Üstelik bu çalışmalar daha çok kütanöz malign melanomları konu almakta olup mukozal melanomlarla ilgili olarak sağlıklı verilere ulaşılamamaktadır. Bu çalışmada, coğrafi konumu itibariyle oldukça geniş bir bölgeye hizmet veren hastanemize başvuran malign melanomlu hastalar değerlendirilmiştir. Malign melanom vakaları klinikopatolojik özellikleri ortaya konarak literatürdeki verilerle karşılaştırılmıştır. Diğer çalışmalardan farklı olarak sadece kütanöz melanomlar değil aynı zamanda mukozal melanomlar da çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmamız, ortaya koyduğu sonuçlarla ülkemizdeki malign melanom vakalarıyla ilgili epidemiyolojik verileri zenginleştirerek ileride yapılacak olan çalışmalara da katkı sunacaktır. büyüme fazı, Breslow kalınlığı, Clark invazyon derinliği, mitoz varlığı, ülserasyon varlığı, hastalığın evresi, gibi prognostik parametrelerin yanısıra hastaların yaşam süreleri de belirtildi. Breslow kalınlığı değerlendirilirken AJCC klavuzunda yer alan T evresini belirleyen kriterler baz alındı (6). Prognostik öneme sahip olduğu kılavuzda da belirtilen mm2 deki mitoz sayısı belirtilirken yine kılavuza uygun şekilde mm2 de 1 den fazla mitoz olması halinde var olarak gösterildi. Hastaların evrelemeleri yine AJCC ye göre yapıldı (6). Mukozal malign melanom olguları da yine yaş, cinsiyet, lezyonun yerleşim yeri ve yaşam süreleri açısından değerlendirildi. Hastaların yaşam sürelerine dair bilgiler tıbbi kayıtlardan elde edildi. Ancak hastaların hepsi aynı süre boyunca izlenemediği; izlem süresi yeterince uzun olmadığı ve hastaların takip bilgilerine ulaşılamadığı için sağkalım analizleri yapılmadı. BULGULAR Bu çalışmada 58 i kütanöz 10 u da mukozal melanom hastası olmak üzere yaşları 10 ila 96 (ortalama 61,1) arasında değişen 68 hasta yer aldı. Bu hastaların 38 i erkek 30 u kadın hasta olup erkeklerde hastalığın görülme sıklığı kadınlara göre 1,2 kat fazla olarak tespit edildi. Genel olarak malign melanom olgularının görülme sıklığının yıllara göre dalgalı bir değişiklik gösterdiği dikkati çekti. (Şekil 1) GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışma Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulunun /41-9 sayılı kararında belirttiği üzere onay alınarak gerçekleştirildi. Arşiv kayıtlarına ulaşabildiğimiz yılları arasında hastanemize başvurarak kliniğimizde tanı almış olan 68 Malign Melanom olgusu geriye doğru taranarak klinik ve morfolojik özellikleri gözden geçirildi. Çalışmaya hem kütanöz ve hem de mukozal melanomlar dahil edildi. Kütanöz malign melanom olgularında yaş, cinsiyet, lezyonun yerleşim yeri bilgileri özetlendi. Yine bu olgularda lezyonun histolojik alt tipi, Şekil 1. Malign melanoma olgularının yıllara göre dağılımı. Kütanöz malign melanom olgularında çoğunluğu erkekler (%56,8) oluşturmaktaydı. Tanı anında hastaların çoğunun 50 yaşın üzerinde (%79,4) olduğu görüldü. Olgulardan dört tanesi lenf nodu metastazı ile gelmiş olup primer odak bilgilerine ulaşılamadı. Üç olguda ise tanı anında metastaz mevcuttu. (Tablo 1) 32

39 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):31-7 Bozok Med J 2018;8(1):31-7 ÜNAL Kütanöz ve Mukozal Malign Melanom Tablo 1. Kütanöz malign melanom olgularının genel özellikleri. KÜTANÖZ MALİGN MELANOMLAR PARAMETRE SAYI (n) YÜZDE (%) Genel özellikler Hasta sayısı Yerleşim yerinin dağılımına baktığımızda en sık lokalizasyon baş-boyun olarak izlendi. (n = 23, %39,7) Yaş < ,6 > ,4 Cinsiyet Erkek 33 56,8 Kadın 25 43,2 Yerleşim yeri Baş & boyun 23 39,7 Alt ekstremite 15 25,9 Gövde 9 15,5 Üst ekstremite 5 8,6 Bilinmeyen 6 10,3 Evre Evre ,3 Evre IA 5 8,6 Evre IB 9 13,8 Evre IIA 8 13,8 Evre IIB 9 15,5 Evre IIC 12 20,7 Evre IIIA,B 0 0 Evre IV 7 13,8 Bilinmeyen 2 3,5 Histolojik tip Nodüler 35 60,4 Yüzeyel yayılan 10 17,2 Akral lentijinöz 3 5,2 Diğerleri 6 10,3 Bilinmeyen 4 6,9 Büyüme fazı Radyal 19 32,7 Vertikal 35 60,3 Bilinmeyen 4 6,9 Breslow kalınlığı (mm) < , , ,5 > ,5 Bilinmeyen 4 6,9 Clark invazyon seviyesi I 12 20,6 II 5 8,6 III 6 10,3 IV 21 36,2 V 10 17,2 Bilinmeyen 4 6,9 Ülserasyon Var 25 43,1 Yok Bilinmeyen 4 6,9 Mitoz Var 41 70,6 Yok 13 22,5 Bilinmeyen 4 6,9 Bunu sırasıyla alt ekstremite (n = 15, %25,9); gövde (n = 9, %15,5) ve üst ekstremite (n = 5, %8,6) takip etti. Baş-boyun bölgesinde en sık yerleşim yeri yanak (n =11) olurken alt ekstremitede en sık ayak yerleşimi (n = 8) karşımıza çıktı. Lenf nodu metastazı ile gelen ve primer odağı hakkında bilgiye ulaşamadığımız hastalara ilaveten iki olguda daha yerleşim yeri bilgisi bulunmamaktaydı. Yerleşim yerlerinin cinsiyete göre dağılımına bakıldığında ise hem erkeklerde hem de kadınlarda hastalığın en sık yine baş-boyun bölgesinde görüldüğü dikkati çekti. Ancak gövde yerleşimli malign melanomlarda hastaların hepsinin (n=9) erkek olduğu görüldü. (Tablo 2) Tablo 2. Kütanöz malign melanomların cinsiyete göre yerleşim yerleri. Yerleşim yeri Erkek Kadın Toplam Baş-boyun Alt ekstremite Gövde Üst ekstremite Bilinmeyen Toplam Kütanöz melanom olgularının histolojik alt tiplerinin görülme sıklıklarına baktığımızda en sık nodüler tip karşımıza çıktı. (n=35, %60,4) Bunu sırasıyla yüzeyel yayılan ve akral lentinigöz tipler izledi. Hastaların % 60 ında tanı anında lezyonun radyal büyüme fazına geçtiği tespit edildi. (Tablo 1) Sadece iki hastada daha önceden mevcut pigmente lezyon hikayesine ulaşılabildi. Breslow kalınlığı kütanöz melanom olgularında ortalama 5,5 mm olup olguların %46,5 inde kalınlık 4 mm nin üzerindeydi. Lezyonların invazyon seviyelerine bakıldığında ise olguların çoğunun Clark seviye IV olduğu (n=21, %36,2), bunu sırasıyla Clark seviye V, I, III ve II nin izlediği görüldü. Önemli bir progrostik parametre olan mm2 deki mitoz sayısına bakıldığında ise hastaların %70,6 sında mm2 de birden fazla mitoz olduğu görüldü. Ülserasyon ise hastaların % 50 sinde izlenmedi. Tanı alan hastaların klinik evrelerine baktığımızda ise hastaların yarısının Evre II de olduğu görüldü. Erken evrede başvuran hasta sayısı ise sadece 6 idi. 33

40 ÜNAL Kütanöz ve Mukozal Malign Melanom Bozok Tıp Derg 2018;8(1):31-7 Bozok Med J 2018;8(1):31-7 Hastaların yaşam süreleri ile ilgili kayıtlar incelendiğinde kütanöz melanomlu hastalarının %24 ünün 3 ila 39 ay arasında (ortalama 20 ay) hayatını kaybettiği tespit edildi. Hayatını kaybeden hastaların çoğunluğu 50 yaşın üzerindeydi. Olguların çoğunda nodüler alt tip görülmüş olup Breslow kalınlığı 4 mm nin üzerindeydi. Bu hastaların tamamında Clark invazyon seviyesi IV ve üzeriydi. (Tablo 3) Lenf nodu metastazı ile gelen 4 hastada sağkalım ortalama 9 ay olup 15 ay içinde hepsi kaybedilmişti. Tanı sonrası takip edilen hastalarda en uzun izlem 93 ay olarak belirlendi. Mukozal malign melanom olgularının dağılımına baktığımızda ise kadınların ve erkeklerin eşit oranda etkilenmiş oldukları görüldü. Tanı anında hastaların %70 i 50 yaşın üzerindeydi. Yerleşim yerlerine baktığımızda mukozal melanomlu hastalarda cinsiyetler arasında belirgin bir fark izlenmeksizin yerleşim yeri sıklığı rektal anorektal bölge (%50) ve nazal kavite (%20) ; serviks (%10), konjunktiva (%10), glans penis (%10) olarak sıralandı. (Tablo 4) Tüm hastalar içinde mukozal melanomlu hastaların ortalama 10 ay (1 ila 30 ay arası) ile en düşük sağkalıma sahip olduğu görüldü. Çalışmanın yapıldığı zaman aralığında mukozal melanomlu hastaların sadece %30 unun hayatta kaldığı tespit edildi. Mukozal melanomlu hastalarda takip sonrası ilk bir yıl içinde hastaların %60 ı hayatını kaybetti. Mukozal melanomlu hastalar arasında izlemde en uzun süre 44 ay olup bu da glans penis yerleşimli hastaya aitti. (Tablo 3) Tablo 3. Hayatını kaybeden hastaların genel özellikleri. C Yaş Yerleşim yeri Breslow kalınlığı Evre Histolojik tip Clark Seviyesi Mitoz Ülserasyon Sağkalım (ay) E <50 Gövde >4 mm Evre 2C nodüler V var var 29 K <50 Alt ekst. 2-3 mm Evre 2A nodüler IV var var 27 E >50 Baş-boyun 2-3 mm Evre 2B nodüler IV var var 16 E >50 Alt ekst. >4 mm Evre 2c nodüler IV var var 18 E >50 Gövde >4 mm Evre 4 nodüler IV var var 39 E >50 Alt ekst. >4 mm Evre 4 lentinigöz V var var 13 E >50 Baş-boyun >4 mm Evre 2B nodüler V var var 16 E >50 Üst ekst. >4 mm Evre 2B nodüler V var var 38 K >50 Alt ekst. >4 mm Evre 2C nodüler V var var 30 K >50 Baş-boyun >4 mm Evre 2B nodüler IV var var 20 E >50 Lenf nodu Bilinmiyor Evre 4 Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor 12 E >50 Lenf nodu Bilinmiyor Evre 4 Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor 3 E >50 Lenf nodu Bilinmiyor Evre 4 Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor 15 E >50 Lenf nodu Bilinmiyor Evre 4 Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor 6 K >50 Serviks uteri - Evre E >50 Nazal kavite - Evre E >50 Rektal bölge - Evre 4A K >50 Rektal bölge - Evre 4A K >50 Rektal bölge - Evre K >50 Rektal bölge - Evre K >50 Rektal bölge - Evre 4A C, cinsiyet; E, erkek; K, kadın. 34

41 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):31-7 Bozok Med J 2018;8(1):31-7 ÜNAL Kütanöz ve Mukozal Malign Melanom Tablo 4. Mukozal melanom olgularının genel özellikleri. MUKOZAL MELANOM Genel özellikler Yerleşim yeri PARAMETRE SAYI (n) YÜZDE (%) Hasta sayısı Yaş Cinsiyet < > Erkek 5 50 Kadın 5 50 Rektal & anorektal bölge 5 50 Nazal kavite 2 20 Konjunktiva 1 10 Glans penis 1 10 Servix uteri 1 10 TARTIŞMA Bu çalışmada hastanemizde tanı alan kütanöz ve mukozal malign melanom olgularının yaş, cinsiyet, yerleşim yeri gibi genel özellikleri yanısıra histopatolojik alttipi, büyüme fazı, Breslow kalınlığı, Clark invazyon seviyesi, mitoz ve ülserasyon varlığı, klinik evresi gibi histopatolojik bilgileri de derlenmiştir. Ayrıca hastaların yaşam süreleri ile ilgili veriler ortaya konmuştur. Tanı ve tedavi süreçlerindeki ilerlemelere rağmen dünyada malign melanom insidansının yıldan yıla artmaya devam etmesi ve tümörün yüksek mortaliteye sahip olması nedeniyle bu alanda yapılan çalışmalar oldukça önem arz etmektedir. Hastalığın erken evrede tespit edilmesi, yapısal ya da bölgesel risk altındaki hastalarda koruyucu tedbirlerin alınmasına ilaveten hastalığın özelliklerinin daha iyi bilinerek yeni tedavi modalitelerinin geliştirilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Melanom için bilinen en önemli risk faktörü güneş ışığıdır. O nedenle hastalığın önlenmesi için ilk olarak güneş ışığı veya bronzlaşmaya yol açacak diğer suni yöntemlerden uzak durulmasının hastalık riskini azaltacak bir yol olduğu bildirilmektedir (3). Bununla birlikte melanomların yaklaşık %60 ında mevcut bir pigmente lezyonun kalıntısına rastlandığı için var olan nevüslerin yakın takibi de ayrıca önem arz etmektedir (7). Patoloji pratiğinde de özellikle melanom öncülleri olarak kabul edilen displastik nevüs, konjenital nevüs gibi atipik pigmente lezyonları incelerken melanoma işaret eden bulguların daha dikkatli incelenmesi gerekmektedir. Ancak çalışmamızda yer alan olgularda sadece iki hastada pigmente lezyon hikayesi olduğu saptanmış olup diğer hastalarda önceki lezyonlara ait bilgilere ulaşılamadığından bu konuda maalesef değerlendirme yapılamamıştır. Halkımızda bu konudaki bilincin artmasıyla pigmente lezyonların tespit edilerek takibinin yapılmasında ileride daha iyi noktalara gelinmesini ümit etmekteyiz. Çalışma grubumuzdaki hastaların yaş aralığı literatürdeki verilerle uyumludur. Çalışma, hastalığın yerleşim yeri bakımından diğer ülkelerde yapılan çalışmalarla karşılaştırıldığında, literatürde gövde yerleşiminin özellikle ön plana çıktığı görülmektedir (8). Fakat bizim çalışmamızda en sık yerleşim yeri hem erkeklerde hem de kadınlarda baş-boyun ve alt ekstremite olarak gözlenmiştir. Ayrıca çalışmamızda yer alan gövde yerleşimli malign melanomlu hastaların tamamının erkek olması dikkatimizi çekmiştir. Ancak bu konuda literatürde herhangi bir bilgiye ulaşılamamıştır. Yerleşim yeri ile ilgili bulgularımız ülkemizde yapılan çok merkezli tek çalışmayla da farklılık göstermektedir. Abalı ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada en sık yerleşim yeri alt ekstremite ve gövde olarak bildirilmiştir (9) Ülkemizde yapılan bölgesel bazlı çalışmaların ikisinde (10,11) en sık yerleşim yeri bizim verilerimizde olduğu gibi baş-boyun iken, diğer iki çalışmada (5,12) alt ekstremitedir. İstanbul merkezli yapılan bir diğer çalışmada ise genel olarak ekstremiteler en sık yerleşim yeri olarak belirtilmiş ancak alt ve üst ekstremite ayırımı yapılmamıştır (13). Çalışma grubumuzda direk güneş ışığına maruz kalan baş-boyun bölgesinin en sık lokalizasyon olarak tespit edilmesi, bölge halkında en önemli risk faktörü olan güneş ışığından kaçınılması gerektiğine dair bir bilincin oluşmadığının bir göstergesi olabilir. Çalışma grubunun yaş ortalaması ve bölgenin sosyokültürel durumu göz önüne alındığında bronzlaşmaya yol açacak herhangi bir suni etkenin bir etkisinin olduğunu söylemek pek mümkün görünmemekte ancak güneş ışığı önemli bir etmen olarak ortaya çıkmaktadır. Elimizdeki veriler histolojik alt tipler açısından 35

42 ÜNAL Kütanöz ve Mukozal Malign Melanom Bozok Tıp Derg 2018;8(1):31-7 Bozok Med J 2018;8(1):31-7 değerlendirildiğinde literatürde ve ülkemizde yapılan en geniş seride en sık yüzeyel yayılan tipin kendini gösterdiği ancak bizim çalışmamızda ise en sık oranda nodüler tipin görüldüğü not edilmiştir (8,14). Histolojik alt tiplerin belirtildiği bölgesel çalışmaların ikisi nodüler tipi en sık olarak ifade ederken (5,11) bir tanesi de yüzeyel yayılan tipi en sık alttip olarak not etmiştir (13). Nodüler alttip ya da diğer bir deyişle vertikal büyüme fazı gösteren malign melanomlar metastaz eğiliminde olup yüzeyel yayılan alttipin de içinde bulunduğu radyal büyüme fazındaki melanomlardan daha kötü bir seyir izlerler (7). Çalışmamızda kütanöz melanom lezyonlarının çoğunda Breslow kalınlığının 4 mm nin üzerinde olduğu görülmüştür. Literatür verilerine göre malign melanom insidansı yıllar içinde artarken tespit edilen Breslow kalınlığı düzeyi azalmaktadır. Bu da en önemli prognostik faktör olarak belirtilen erken tanının önceki yıllara nazaran arttığının bir göstergesi kabul edilmektedir (15). Maalesef bizim ülkemizde yapılan bölgesel çalışmalarda ise bizim çalışmamız dahil- Breslow kalınlığı hala yüksek bulunmaktadır (Tablo 1) (9,13,14). Clark invazyon seviyesi lezyonun epidermis içinde hangi tabakaya kadar yayıldığını gösteren bir parametredir. Bizim çalışmamızda ve Clark seviyesinin not edildiği diğer bölgesel çalışmalarda hastaların çoğunda maalesef invazyon seviyesi IV ve üzeri olarak görülmektedir (Tablo 1)(5,11,13). Çalışmamız bu çalışmalarla mitoz artışı ve ülserasyon varlığı açısından da uyumlu olarak izlenmiştir (5, 11, 13). Hepsinde mitoz artmış oranda olup lezyonların çoğunda ülserasyon izlenmemiştir. Yine Avrupa kaynaklı çalışmalarda hastaların çoğunluğunun tanı anında Evre I de olduğu bildirilirken, bizim çalışmamızda hastaların çoğunun Evre II de olduğu tespbit edilmiştir. Çalışmamızdan elde edilen bu veriler ülkemizden yapılan diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında sadece bir çalışma ile uyumlu görülmektedir (13). Abalı ve arkadaşlarının yaptığı çok merkezli tek çalışmada hastalar en sık Evre III olarak sınıflandırılırken klinik evrenin belirtildiği diğer iki bölgesel çalışmada hastaların çoğunluğu Evre IV tedir (5,9,11). Taş ve arkadaşları ise bizim çalışmamızda olduğu gibi en sık Evre II yi not etmişlerdir (13). Çalışma grubumuzda tümörün ilerlediğini gösteren parametrelerin daha sık olarak görülmesinde; yani tümörün vertikal büyüme fazında olmasında, Breslow kalınlığının artmış olmasında, Clark invazyon seviyesinin ilerlemiş olmasında ve Evrenin daha yüksek olmasında bölge halkının sosyokültürel ve ekonomik düzeyinin etkisi olduğu düşünülmektedir. Hastalarımız öncül lezyonlara muhtemelen önem vermemekte, hastalık ilerleyene kadar hastaneye başvurmamaktadır. Bu da çalışmalar arasındaki bölgesel farklılıkların en önemli sebebi olmaktadır. Çalışmamızda yer alan hastaların %24 ünün çalışmanın yapıldığı zaman aralığında hayatını kaybettiği ve bu hastaların ortalama yaşam süresinin 20 ay olduğu tespit edilmiştir. Bu oran diğer çalışmalarla da benzerlik göstermektedir (5,11,13). Mukozal melanomlar, mukozadaki respiratuar, gastrointestinal ve ürogenital bölgeleri döşeyen mukozalarda yer alan melanositlerden gelişmekte olup tüm melanomlar arasında görülme sıklığı yalnızca yaklaşık %1,4 tür (16). Ancak bizim çalışmamızda literatürün tam aksine mukozal melanom oranı %14,7 ile oldukça yüksek olarak bulunmuştur. Ülkemizde mukozal melanomlarla ilgili kapsamlı bir çalışma bulunmamaktadır; ancak Polat ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada mukozal melanomalar %19,3 oranında; Taş ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise %2,5 oranında belirtilmiştir (12,13). Mukozal malign melanomlar için literatürde en sık yerleşim yeri olarak baş-boyun, özellikle de nasal kavite bildirilirken bizim olgularımızda en sık yerleşim yeri rektal-anorektal bölge (%50) idi (16). Polat ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada en sık olarak göz yerleşimi, ikinci sıklıkta ise rektal bölge bildirilmişti (12). Diğer çalışmada ise sadece rektal yerleşimli iki olgudan söz edilmektedir (13). Mukozal melanomlar, kütanöz melanomlara kıyasla çok daha yüksek mortalite ile seyretmektedir. Kütanöz melanomlarda 5 yıllık sağkalım %80 civarında seyrederken, mukozal melanomlarda bu oran %25 lere düşmektedir (16). Bu çalışmada kütanöz melanomlu hastaların çalışmanın yapıldığı zaman aralığında 36

43 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):31-7 Bozok Med J 2018;8(1):31-7 ÜNAL Kütanöz ve Mukozal Malign Melanom %24 ünün hayatını kaybettiği ancak buna karşılık mukozal melanomlu hastaların %70 inin vefat ettiği tespit edilmiştir. Ülkemizde yapılan hiçbir çalışmada bu sonuçlarımızı karşılaştıracak bir veri bulunmamaktadır. SONUÇ Erken yaşlardan itibaren aralıklı ve yoğun güneş ışığı maruziyeti bulunanlarda ve ailesinde melanom hikayesi olanlarda ve vücudunda çok sayıda beni olan ve özellikle de açık ten rengine sahip bireylerde melanom gelişme riskinin yüksek olduğu bilinmektedir (17). Melanomlar uzun süre bekledikleri radyal büyüme fazında yakalandıklarında sadece eksizyonla kür sağlanabilmektedir. Bu nedenle özellikle risk grubundaki bireylerin düzenli kontrolleri, mevcut benleri bulunan bireylerin de bunların takibini yaptırmaları, hastalığın daha erken evrede yakalanması için oldukça önem arzetmektedir. Bölgemizde sanayi işkolu ağırlıklı olsa da, tarımla uğraşan insan sayısı da oldukça yüksektir. Bu da hastaların güneş ışığı maruziyetini artırmaktadır. Bu çalışma bölgemizde yapılan ilk çalışmadır ve diğer serilere kıyasla daha ileri evrede gelen hastaların çokluğu, halkımızda bu konuda bir bilincin henüz tam olarak oluşmadığını göstermektedir. Ayrıca mukozal melanom oranının bölgemizde literatüre oranla çok yüksek oluşu da dikkat çekicidir. Bu konuda etiyoloji açısından uzun süreli gözleme dayanan araştırmalara ihtiyaç olduğu düşünülmüştür. Sonuç olarak, malign melanom oldukça agresif bir tümördür ve ülkemiz de coğrafi konumu nedeniyle fazla güneş alan riskli bölgelerden biridir. Kişisel bilincin artması ve nevüs takiplerinin yapılması ile hastalığı erken aşamada yakalayabilmek büyük önem arzetmektedir. Çalışmamız bölgemizin şu anki durumunu ortaya koymakta olup çalışmamızdan elde edilen demografik veriler toplumumuz hakkında bilgi verecek ve sonraki çalışmalara da kaynak sağlayacaktır. et al. More skin, more sun, more tan, more melanoma. Am J Public Health. 2014;104(11): IARC Working group reports. Exposure to Artificial UV Radiation and Skin Cancer. Lyon, France: IARC Working Group on Risk of Skin Cancer and Exposure to Artificial Ultraviolet Light, International Agency for Research on Cancer, World Health Organization 2005;1: Sula B, Ucmak F, Kaplan MA, Urakci Z, Arica M, Isikdogan A. Epidemiological and clinical characteristics of malignant melanoma in Southeast Anatolia in Turkey. Pan Afr Med J. 2016; 24: Balch CM. Melanoma of the Skin. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., editors. AJCC Cancer Staging Manual. ed 7th New York: Springer Verlag, p Piris A, Prieto-Granada CN, Lezcano C,Imber MJ, Mihm MC. Melanocytic lesions. In: Carter D, Greenson JK, Reuter VE, Stoler MH, Mills SE editors. Sternberg s Diagnostic Surgical Pathology. 6th edition. China: Wolter Kluwer Health, p Bay C, Kejs AM, Storm HH, Engholm G. Incidence and survival in patients with cutaneous melanoma by morphology, anatomical site and TNM stage: a Danish Population-based Register Study Cancer Epidemiol. 2015;39(1): Abali H, Celik I, Karaca B, Turna H, Kaytan Saglam E, et al. Cutaneous melanoma in Turkey: analysis of 1157 patients in the Melanoma Turkish Study. J BUON. 2015;20(4): Ozgen A. A single institution retrospective analysis of malignant melanoma. J Can Res Ther. 2014;10(1): Simsek T, Sonmez A, Demir A, Tayfur V, Güneren E, Eroglu L, et al. Our clinical experience in 84 patients with cutaneous malignant melanoma. Turk Plast Surg. 2011;19(3): Polat A, Gümürdülü D, Uğuz A. Morphological and Clinical Features of 149 Malignant Melanoma Cases. Turk J Pathol. 2000;17(2): Tas F, Kurul S, Camlica H, Topuz E. Malignant melanoma in Turkey: a single institution's experience on 475 cases. Jpn J Clin Oncol. 2006;36(12): Erdei E, Torres SM. A new understanding in the epidemiology of melanoma. Expert Rev Anticancer Ther. 2010;10(11): Garbe C, Leiter U. Melanoma epidemiology and trends. Clin Dermatol. 2009;27(1): Mihajlovic M, Vlajkovic S, Jovanovic P, Stefanovic V. Primary mucosal melanomas: a comprehensive review. International Journal of Clinical and Experimental Pathology. 2012;5(8): Rastrelli M, Tropea S, Rossi CR, Alaibac M. Melanoma: epidemiology, risk factors, pathogenesis, diagnosis and classification. In Vivo. 2014;28(6): KAYNAKLAR 1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2015;65(1): Arnold M, Holterhues C, Hollestein LM, Coebergh JW, Nijsten T, Pukkala E, et al. Trends in incidence and predictions of cutaneous melanoma across Europe up to J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(9): Chang C, Murzaku EC, Penn L, Abbasi NR, Davis PD, Berwick M, 37

44 DERİN VEN TROMBOZLU HASTALARIN TAKİBİNDE BİYOKİMYASAL PARAMETRELERİN VE BESLENMENİN ÖNEMİ Importance of Nutrition and Biochemical Parameters in Patients With Deep Venous Thrombosis Meral EKİM 1, Hasan EKİM 2 1 Bozok Üniversitesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Yozgat 2 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı Meral EKİM, Doç. Dr. Hasan EKİM, Prof. Dr. ÖZET Giriş: Derin ven trombozu (DVT) potansiyel olarak yaşamı tehdit eden multifaktöriyel bir hastalıktır. Pulmoner emboli ve posttrombotik sendromu gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonlardan kaçınmak için sıklıkla heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ve warfarin (coumadin) kullanılmaktadır. Dar bir terapötik penceresi olduğundan coumadin tedavisi iki ucu keskin bir kılıçtır. Bu nedenle, coumadin alan hastalar hedef INR değerlerini (INR=2-3) sürdürmek için aralıklı izlenmelidirler. Çalışmamızın amacı, coumadin ile birilikte kullanılan diğer ilaçların, bitkisel destek ürünlerinin ve besin maddelerinin arasındaki etkileşimleri araştırmaktır. Materyal-Metod: Çalışmamız Bozok Üniversitesi Hastanesinde DVT tanısı konulan 120 hastayı kapsamaktadır. Tüm hastalarda tanı Wells Puanlama Sistemi ve D-dimer testi ile kondu ve venöz doppler ultrasonografik inceleme ile kesinleştirildi. Hastalarımızda, coumadin dozu INR değerlerine göre ayarlandı. Bulgular: Hastalarımızın 71 i erkek ve 49 u kadın olup, yaşları 22 ile 83 arasında değişmekteydi (ortalama 51.2±12.3 yıl). Hastaların %80 i coumadin ile besinlerin ve bitkisel ürünlerin etkileşimini, %65 i ise coumadin ile diğer ilaçların etkileşimini bilmiyordu. Hastalarımızda hedef INR seviyelerini sağlayan coumadin dozu 1.25 mg ile 7.5 mg arasında değişme ve ortalama doz erkekler için 4.8 mg, kadınlar için ise 4.7 mg idi. On hastada minör kanama ve bir hastada ise majör kanama oldu. Minör kanamalı tüm hastalar sadece coumadin tedavisine ara verilmesiyle tedavi edildi. Majör kanama gelişen bir hastada, taze donmuş plazma ve K vitamini tedavisi uygulandı. Sonuç: Coumadin kullanan hastalar bitkisel ürünlerden, fazla miktarda yeşil yapraklı sebze yemeklerinden ve alkolden uzak durmalıdırlar. Bu hastalarda, yaş, diyet, ırk, etnik köken, genetik mutasyonlar, ilaç etkileşimleri, alkol kullanımı, beslenme ve yaşam koşulları coumadin dozunu ayarlamak için dikkate alınmalıdır. Ayrıca, INR değerleri yaşamı tehdit eden komplikasyonları önlemek ve etkin antikoagülasyonu sağlamak için düzenli olarak izlenmelidir. Anahtar Sözcükler: Venöz Tromboz; INR; Coumadin; Beslenme İletişim: Prof. Dr. Hasan EKİM Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı, Adnan Menderes Bulvarı, Adliye karşısı, Yozgat Tel: drhasanekim@yahoo.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):38-44 Bozok Med J 2018;8(1):38-44 ABSTRACT Introduction: Deep venous thrombosis (DVT) is a multi-factorial and potentially life-threatening disease. It can lead to serious complications such as pulmonary embolism and post-thrombotic syndrome. To avoid these complications, heparin or low molecular weight heparin (LMWH) and warfarin (coumadin) are frequently used. Coumadin therapy is a two-edged sword due to its narrow therapeutic window. Therefore, patients taking coumadin should be monitored to maintain the targeted INR levels (INR=2-3). The aim of our study was to investigate the interaction of coumadin with other drugs, herbal products and nutrients. Methods: This study was carried out in the Bozok University Hospital and included 120 patients with DVT. In all patients diagnosis was established by Wells Scoring System and D-dimer testing and confirmed by venous Doppler ultrasonographic examination. In all patients, coumadin dose was adjusted according to INR values. Results: There were 71 male and 49 female patients with age range years and mean age 51.2±12.3 years. It was found that 80% of patients were unaware of the interaction of coumadin with foods and herbal products, and 65% were unaware of the interaction of coumadin with other drugs. The coumadin dosage achieving target INR values in our patients were ranged between 7.5 and 1.25 mg and the average dosage was 4.8 mg for men and 4.7 mg for women. 10 patients experienced minor bleeding while only one experienced major bleeding. All patients who had minor bleeding were managed by withholding subsequent coumadin doses. In one patient with major bleeding, fresh frozen plasma and vitamin K were administered. Conclusion: Patients using coumadin should avoid using herbal products, large portion of green leafy vegetables and alcohol. In these patients, age, diet, race, ethnicity, genetic mutations, drug interactions, alcohol intake, nutrition and living conditions should be taken into account for adjusting coumadin dosage. Furthermore, INR values should be monitored regularly to prevent life-threatening complications and to obtain effective anticoagulation. Keywords: Venous Thrombosis; INR; Coumadin; Nutrition 38

45 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):38-44 Bozok Med J 2018;8(1):38-44 EKİM ve ark. Derin Ven Trombozunda Beslenmenin Önemi GİRİŞ Derin ven trombozu (DVT) pulmoner emboli ve posttrombotik sendrom gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilen ölümcül ama tedavi edilebilen bir hastalıktır. Tedavisindeyse koagülasyon sistemindeki biyokimyasal reaksiyonlara müdahale ederek antikoagülan etki sağlayan ilaçlar kullanılır. Bu amaçla günümüzde özellikle heparin veya düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) ve warfarin (coumadin) sık kullanılmaktadır. Özellikle warfarin kullananlarda tedavi aralığı dar olduğundan, kanama gibi ciddi komplikasyonlardan kaçınmak ve etkin tedavi sağlamak için koagülasyon ile ilgili biyokimyasal parametrelerin yakından takip edilerek ilaç dozunun ayarlanması gerekir. Aspirin ve klopidogrel gibi antitrombositer etkili ilaçlar in vivo olarak trombozu engelledikleri halde (antitrombotik etki), in vivo olarak koagülasyon testlerinin bozmadıklarından yani antikoagülan etkileri olmadığından laboratuar takibi gerektirmezler. Ancak, DVT tedavisinde kullanılan heparin ve coumadin hem antitrombotik hem antikagülan etki gösterdiğinden (1), özellikle coumadin kullanan hastalar sürekli olarak laboratuar testleriyle takip edilmelidir. Bu amaçla Önceleri coumadin tedavisinin monitorizasyonunda protrombin zamanı (PT) kullanılırdı. Ancak, farklı doku tromboplastinleri kullanımı nedeniyle meydana gelen heterojeniteyi ortadan kaldırmak amacıyla uluslararası normalizasyon oranı (INR) geliştirilmiştir (2). DVT tedavisinde coumadin uzun süre kullanıldığından hem aşırı kanamalara neden olmaması hem etkin tedavi dozunda antikoagülasyon sağlaması için INR değerlerinin 2-3 arasında olacak şekilde coumadin dozunun ayarlanması gerekir. Antikoagülan tedaviye cevap çok değişken olup, ilaç metabolizmasında etkili enzimlerin genetik polimorfizminden, diyetle alınan K vitamininin miktarından, çeşitli ilaçlardan, gıda ve bitkisel tedavilerden etkilenmektedir (3). Ayrıca, alkol tüketilmesi, konjestif kalp yetmezliği, tiroit fonksiyon bozukluğu ve diyare coumadine karşı yanıtı değiştirebilir (4). INR değerinin 2 nin altına düşmesi tromboembolik komplikasyonları arttırırken INR değerinin 4 ün üstünde seyretmesi de kanama riskini arttırmaktadır. Tüm dikkatlere rağmen coumadin tedavisi sırasında INR değerinin hedeflenen değerlerin dışına çıkması ender değildir (4). Bu nedenle coumadin kullanan hastalarda biyokimyasal parametrelerin yakından izlenmesi gereklidir. Çalışmamızın amacı, coumadin ile birilikte kullanılan diğer ilaçların, bitkisel destek ürünlerinin ve besin maddelerinin arasındaki etkileşimleri araştırmaktır. HASTALAR VE METOD Aralık 2013 ile Ocak 2016 tarihleri arasında Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı Polikliniğine başvuran ve DVT tanısı konulan hastalardan 120 si çalışma kapsamına alındı. Çalışmamız Bozok Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulunun (Karar no: /193) onaylamasıyla ve katılımcılardan onam alınmasıyla başladı ve Helsinki Deklarasyonuyla uyumlu olarak yürütüldü. Hastalardan 10 u yatırılarak diğerleri ise ayaktan tedavi gördü. Tanı Wells Skorlama sistemi, D-dimer testi ve venöz doppler ultrasonografik incelemeyle kondu. D-dimer seviyesi, ticari bir kit (Abbott Laboratories) ve analizör (Architect C8000; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA) kullanılarak türbidimetrik belirlendi. INR ve rutin biyokimyasal tetkiklerde biyokimya laboratuarında yapıldı. Tüm hastalarda parenteral düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) ve oral coumadin tedavisi eş zamanlı başladı ve en az beş gün birlikte kullanıldı. İki ardışık ölçümde INR değerleri hedef değerlere ulaşınca parenteral DMAH tedavisine son verilerek oral coumadin tedavisine en az 6 ay süreyle devam edildi. INR ölçümü başlangıçta her gün hedef değerlere ulaştıktan sonraki ilk ay haftada bir, ikinci ay 15 günde bir ve daha sonra ayda bir tekrarlandı. Bazı olgularda daha sık aralıklarla INR ölçümü yapıldı. Ayrıca, hastaların beslenme durumu, kullandığı ilaçlar ve bitkisel ürünler ayrıntılı sorgulandı. INR değerlerine göre coumadin dozu ayarlandı. Bulgular yüzde olarak ifade edildi. İstatistiksel analiz için paired sample t-test kullanıldı. P değerinin 0.05 den küçük olması anlamlı kabul edildi. 39

46 EKİM ve ark. Derin Ven Trombozunda Beslenmenin Önemi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):38-44 Bozok Med J 2018;8(1):38-44 BULGULAR Hastalarımızın yaşları 22 ile 83 arasında değişmekte (ortalama 51.2±12.3 yıl) olup, 71 i erkek ve 49 u kadındı (Tablo 1). Hastaların 96 sı (%80) coumadin ile besinlerin ve bitkisel ürünlerin etkileşimini, 78 i (%65) ise coumadin ile diğer ilaçların etkileşimini bilmiyordu. Tedavinin ilk haftalarında hedeflenen INR değerlerine ulaşılamayan hastalardan beşinin prostat hipertrofisi nedeniyle bolca brokoli tükettiği, yedi hastanın ise ıspanak ve roka gibi yeşil yapraklı sebzeleri sık tükettiği tespit edildi. Bu ürünlerin aşırı tüketilmesinin önlenmesi ve coumadin dozunun da ayarlanmasıyla INR değerleri hedef düzeylerde seyretti. Yine başlangıçta osteoporoz tedavisi nedeniyle uzun süre vitamin tedavisi gören iki hastada da tedavinin yeniden düzenlenmesiyle ve coumadin dozunun ayarlanmasıyla INR değerleri hedef değerlerde sürdürüldü. hedef değerlerin üzerinde olduğu 30 (%25) hastanın, 10 unda minor kanama (epistaksis 3, hematüri 5, yumuşak doku hematomu 2) ve birinde majör kanama (hematemez, melena) oldu. Minor kanama gelişen hastaların INR değerleri 4-9 arasında değişmekteydi. Minor kanamalı hastalarda sadece coumadin tedavisine ara verilmesiyle 2-4 gün arasında INR değerleri hedef değerlere indi. Majör kanama geçiren bir hastada ise INR değeri 10 un üzerindeydi ve yaygın cilt altı kanamaları vardı (Şekil 1). Bu hastamızda coumadin tedavisine ara verildi ve K vitamini ile taze donmuş plazma tedavisi uygulanarak INR seviyesi düşürüldü. Gastrointestinal kanaması da medikal olarak tedavi edildi. Kanaması olan hastalarımızın yaşı 65 ile 80 arasında değişmekteydi. Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik özellikleri. Parametreler Cinsiyet dağılımı ve yüzdeleri Yaş dağılımı (ortalama±sd) yıl Coumadin ile beslenme arasındaki etkileşimi bilmeyen hasta sayısı ve yüzdesi Coumadin ile diğer ilaçlar arasındaki etkileşimi bilmeyen hasta sayısı ve yüzdesi Hedeflenen INR değerini tutturan ortalama coumadin dozları Değerler 71 (%59,2) Erkek, 49 (%40,8) Kadın (51,2±12,3) yıl 96 (%80) 78 (%65) Erkeklerde 4.8 mg, kadınlarda 4.7 mg İçeriğinde sarımsak olan bitkisel destek ürünü kullanan hipertansif iki hastamızda ve içeriğinde yeşil çay olan bitkisel destek ürününü kullanan bir hastamızda tedavinin ilk haftalarında INR değerleri hedef değerlerde tutturulamadı. Bitkisel destek ürünlerini kullandıklarının anlaşılmasıyla ve bu ürünlerin kullanımına ara verilmesiyle günlük 5 mg lık coumadin dozuyla INR değerlerinin hedef değerlerde sürdürülmesi sağlandı. Besin alışkanlıklarının ve eşlik eden ilaç tedavilerinin düzenlenmesiyle ve coumadin dozunun ayarlanmasıyla hastalarımızın 78 inde (%65) INR değerleri genellikle hedeflenen değerlerde sürdürüldü. INR değerlerinin Şekil 1. Majör kanaması olan hastanın batın cildinde yaygın ekimozlar mevcut. Hastalarımızda hedef INR seviyelerini sağlamada en düşük coumadin dozu çeyrek tablet (1.25 mg), en yüksek doz ise 10 mg idi. Hedef INR değerlerini sağlayan ortalama coumadin dozu erkeklerde 4.8 mg, kadınlardaysa 4.7 mg idi ve cinsiyetler arası fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Tüm besin ve ilaç ayarlamalarına rağmen, tedavinin başlangıcının ilk iki ayı içerisinde 10 gün aralıklarla yapılan INR ölçümlerinin en az üçünde hedeflenen INR değerleri sağlanamayan 12 hastamızda oral faktör 40

47 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):38-44 Bozok Med J 2018;8(1):38-44 EKİM ve ark. Derin Ven Trombozunda Beslenmenin Önemi Xa inhibitörü olan rivaroksaban tedavisi başlandı. Rivaroksaban 21 gün süreyle günde 2 kez 15 mg olarak verildi, daha sonra 6 ay süreyle günlük tek doz 20 mg devam edildi. Ancak Karaciğer ve renal fonksiyon testleri aralıklı olarak ölçülen bu hastalarda biyokimyasal parametrelerde bir olumsuz değişiklik olmadı. TARTIŞMA K vitamini normal pıhtılaşma faktörlerinin (Fll, FVll, FlX ve FX) üretimi için gerekli esansiyel bir kofaktördür. Coumadin Fll, FVll, FlX ve FX un Vitamin K aracılığıyla olan gama karboksilasyonunu inhibe ederek antikoagülan etki gösterir. Bu mekanizmayla coumadin aynı zamanda protein C ve protein S i de inhibe eder. DVT tedavisinin başlangıcında özellikle Fll (protrombin) plazmadan elimine oluncaya kadar prokoagülan özelliği baskın olabileceğinden coumadin tedavisi serimizde olduğu gibi başlangıçta heparin ile birlikte uygulanmalıdır (2). K vitaminine bağlı inaktif bir proteaz olan FVll, doku faktörüyle temas edince aktif formuna dönüşür ve FX ile FlX un aktive olmasını sağlar. Dolayısıyla FVll yi kodlayan gendeki fonksiyonel genetik polimorfizmler tedavinin ilk günleri esnasında coumadin e yanıtı modifiye edebilirler (5). Coumadin gastrointestinal sistemde tama yakın emilir ve kanda tama yakın olarak albümine bağlı olarak dolaşır. Karaciğerde hepatik sitokrom P-450 2Cp (CYP2C9) ve vitamin K epoksit redüktaz komplek l (VKORC1) enzimleriyle inaktif metabolitlere dönüştürülür (2). Coumadin dozuyla CYP2C9 ve VKORC1 genleri arasında ilişki mevcuttur. Bu genlerde varyasyon olanlarda coumadin e düşük dozlarda başlanmalıdır (6). Warfarin S ve R enantiomerlerinin rasemik karışımı olup, antikoagülan aktivitenin çoğunluğu S warfarine aittir. Farmakolojik olarak aktif warfarinin S enantiomerinin klirensinden sorumlu olan CYP2C9 enziminin aktivitesinde bu enzimin polimorfizmlerinin rolü önemlidir. Azalmış CYP2C9 ekspresyonuna neden olan polimorfizmi olan kişilerde warfarin hassasiyeti olacaktır. Bu durumda mutat dozlarda bile aşırı antikoagülasyon oluşur (7). CYP2C9 ekspresyonunu arttıran ilaçlar coumadin metabolizmasını arttırarak, plazma coumadin düzeyini dolayısıyla antitrombotik etkinliği azaltırlar. S warfarin klirensini azaltan ilaçlar (fenilbutazon, bakampisillin, metronidazol) antitrombotik cevabı arttırır. Amiodaron ise hem S hem R enantiomerin klirensini azaltarak warfarinin etkisini arttırır. Uzun dönem alkol alınması da warfarinin klirensini arttırarak etkisini gösterir. İkinci ve üçüncü kuşak sefalosporinler K vitamininin siklik dönüşümünü engelleyerek warfarinin etkisini arttırırlar. Ayrıca geniş spektrumlu bazı antibiyotiklerde barsaktaki bakteriyel florayı etkileyerek K vitamini eksikliğine neden olarak warfarinin etkisini arttırır (3). Bu nedenle antibiyotik kullanmaları gereken hastalarımızın antibiyotik kullandıkları sürece INR değerleri daha sık ölçülerek coumadin dozunda ayarlanmalar yapılmıştır. Etnik yapıda warfarin dozunun etkin sürdürülmesinde göz önüne alınması gereken önemli bir faktördür. Asya kökenlilerde Kafkas ırkına göre %30-%40 oranında azaltılmış coumadin dozuyla hedeflenen değerlere ulaşılabilmektedir. Nitekim Çinlilerde daha az coumadin dozuyla hedef INR değerlerine ulaşıldığı bildirilmiştir (8). Bu fark VKORC1 ve CYP2C9 enzimlerinin genetik varyasyonlarıyla bağlantılıdır (5). Bu genlerdeki mutasyonlar warfarine cevapta duyarlığa ve aşırı antikaogülasyonlara ve hatta hemorajik komplikasyonlara neden olabilirler (6). Genetik mutasyon araştırılması özellikle INR hedef değerlerde tutturulamayan hastalarda yararlı olabilir. Farklı etnik topluluklarda bu iki genin sıklığı da farklıdır (6). CYP2C9 ve VKORC1 genetik varyantları coumadin dozu gereksinimini etkilerse de, kişiler ve etnik kökenler arasındaki farkları tam olarak da açıklayamaz. Şüphesiz başka genetik ve çevresel etkenlerinde rolü muhtemeldir (8). Aktive edilmiş parsiyel protromboplastin zamanının (appt) normal değeri saniyedir. Heparin tedavisinde bu değerlerin katı hedeflenir. Hedeflenen değerlere ulaşıncaya kadar heparin tedavisi gören hastalar ilk gün her 6 saatte bir appt seviyeleri ölçülmeli ve günlük trombosit sayımı da yapılmalıdır. Hedeflenen değere ulaştıktan sonra ise appt her gün ölçülerek değerlendirilmelidir. Heparin hem anti-flla hem anti-fxa etkisi gösterirken, DMAH ler ise sadece anti-fxa etkisi gösterdiklerinden genellikle laboratuar 41

48 EKİM ve ark. Derin Ven Trombozunda Beslenmenin Önemi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):38-44 Bozok Med J 2018;8(1):38-44 takibini gerektirmezler. Bundan dolayı günümüzde serimizde olduğu gibi DVT tedavisinde DMAH ler tercih edilmektedir. Yaşlılarda coumadin kullanımına bağlı kanamalar daha fazla görülmektedir. Yaşla birlikte eşlik eden hastalıkların artması, çok fazla ilaç kullanımı gereksinimi, vasküler ve endotel frajilitesinin artması nedeniyle serimizde olduğu gibi coumadin kullanan yaşlılarda daha fazla kanama görülmektedir (9). Aynı zamanda yaşlanmayla ilişkili olarak karaciğer parankiminde azalma sonucu, VKORCl enziminde azalma warfarine hassasiyetin artmasına neden olur (5). Eşlik eden hastalıklar için kullanılan bitkisel ilaçlar warfarinin farmakokinetik profilini değiştirerek warfarine yanıtı değiştirebilirler (7). Serimizde olduğu gibi sarımsak ihtiva edenler INR değerini artırabilirken, yeşil çay ihtiva edenler INR değerini düşürebilirler (7). Ülkemizde yapılan çalışmalarda warfarin günlük idame dozu 4.1 mg olup, warfarin gereksinimi 1.16 mg ile 9.3 mg arasında değişmektedir (6). Yine ülkemizde yapılan bir olgu sunumunda terapötik INR seviyesini sağlayan coumadin dozu 7.5 mg/gün olarak bildirilmiştir (10). Serimizde ise hedeflenen INR değerlerini sağlayan ortalama coumadin dozu erkeklerde 4.8 mg, kadınlardaysa 4.7 mg idi. Cinsiyetler arası anlamlı bir fark yoktu. INR değerinin hedef değerlerde ve hatta hedef değerlerin altında olması halinde bile kanama görülebileceği bildirilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada kanama komplikasyonlarının %24.6 sı hedef INR değerleri olan olgularda, %4.6 sı ise hedef değerlerin altında olan olgularda görülmüştür (11). Serimizdeyse kanama komplikasyonu INR değerinin hedeflenen değerlerin üzerinde olduğu olgularda görülmüştür. Garcia ve ark. (12) majör kanama riskinin INR değerleri 5-9 arasında iken %0.96, INR değerleri 9 dan büyükse %9.5 olduğunu bildirmişlerdir. Serimizdeyse INR değerinin 10 un üzerinde olduğu bir olguda (%0.83) majör kanama görülmüştür. INR seviyesi yüksek ve kanama belirtileri olan hastalarda coumadin tedavisi kesilerek klinik duruma göre K vitamini, taze donmuş plazma, protrombin kompleks konsantrasyonu başlanması önerilmektedir. Asemptomatik veya hafif hemorajik olan INR değeri 7 den yüksek hastalarda 0.5 mg K vitamini dozunun yeterli olduğu önerilmiştir (13). Ancak, hedeflenen değerlerin üzerinde INR değeri olup, minor kanaması olanlarda K vitamini kullanımının en büyük sakıncası antikoagülasyonun normalizasyonu sonrası INR değerlerinin fazla azalması ve coumadin tekrar başlandığında uzun süre direnç oluşabilmesidir (2). Düşük doz K vitamini yüksek INR değerlerini hızlıca hedef değerlere düşürmekle birlikte, serimizde olduğu gibi minor kanaması olan olgularda sadece coumadin tedavisine ara vererek INR değerinin kendiliğinden düşmesi tercih edilmelidir (12). Coumadin tedavisi gören hastaların günlük µg K vitamini alması yeterli olup, fazlası sakıncalı olabilir. K vitamini kapsamı fazla olan koyu yeşil yapraklı sebzeler coumadin tedavisini antagonize edebileceği gibi, bu gıdaların gereğinden az alınması da coumadin duyarlılığında artışa dolayısıyla aşırı antikoagülasyona neden olabilir. Bundan dolayı günlük alınacak K vitamini miktarını pek değiştirmemek uygun olur (3). Yağda eriyen A, D ve E vitaminlerinin aşırı alınması halinde oral antikoagülan ilaçlarla etkileşime girerek anormal kanama riskini arttırabilirler (14). Gıdalarla alınan yüksek miktarlardaki K vitamini alternatif bir enzimatik yolak aracılığıyla warfarinin antikoagülan etkisini geri çevirir (15). K vitamini oranı yüksek yeşil yapraklı sebzeler (roka, brokoli, ıspanak, lahana) K vitamininin başlıca kaynaklarıdır. Bu sebzelerin tazelerinde K vitamini oranı daha fazladır. Bu sebzelerin kaynatılması veya dondurulması vitamin seviyesinin değiştirmez. Zeytin, soya fasulyesi ve kanola da doğal filakinon kaynaklarıdır (10). Greyfurt suyunda bulunan narringin, barsak cidarında ve karaciğerde ilaçların metabolizmasından sorumlu olan P450 enziminin CYP3A4 izoenzimini etkilediğinden warfarinin etkisini potansiyelize eder (16). Hastalarımızın birçoğu coumadinin diğer ilaçlarla, beslenmeyle ve bitkisel ürünlerle etkileşimini bilmiyordu. Benzer olarak ülkemizde yapılan bir çalışmada coumadin kullanan hastaların %79,4 ünün coumadinin diğer ilaçlarla, %71,1 inin ise besinlerle etkileşimini bilmediği tespit edilmiştir (17). Serimizde bu 42

49 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):38-44 Bozok Med J 2018;8(1):38-44 EKİM ve ark. Derin Ven Trombozunda Beslenmenin Önemi nedenle başlangıçta INR değerlerinin oynak seyrettiği hastalarımızın beslenme konusunda bilinçlendirilmesi ve INR değerlerinin daha sık aralıklarla ölçülmesiyle daha sonraki takiplerinde INR değerleri hedef değerler de seyretti. VTE geçirenlerin 10 yıl içinde %30 u rekürrens göstermektedir ve tam olarak tedavi edilmeyen olguların yaklaşık üçte birinde posttrombotik sendrom gelişmektedir (1). Post-trombotik sendrom belirtileri (alt ekstremitelerin hiperpigmentasyonu, ödemi veya kızarıklığı), 250µg/L üzerinde D-dimer seviyesi, obezite, 65 üzeri yaş ve erkek cinsiyet VTE rekürensi için risk faktörleridir (18). Post-trombotik sendrom belirtileri olan erkek hastalarda yıllık rekürrens riski %24 olup, çok yüksektir (19). Antikoagülan tedavinin tamamlanarak coumadinin kesildiği hastalarda bir ay sonra D-dimer testinin ölçüldüğünde testin pozitif çıktığı hastalarda negatif olanlara göre VTE rekürrensinin 3 kat fazla olduğu bildirilmiştir (20). Rekürrensin bir göstergesi de rezidüel tromboz kalmasıdır (21). Tedavi sonrası kontrol amacıyla uygulanan utrasonografik incelemede rezidüel tromboz görülmesi DVT rekürensi için bağımsız bir risk faktörüdür. Bu nedenle antikoagülan tedavinin süresinin inatçı rezidüel trombozis göz önüne alınarak ayarlanmasıyla rekürens riski %40 azalacaktır (22). Sürekli D-dimer seviyesi negatif olanlarda veya süratle venöz rekanalizasyon gelişenlerde oral antikoagülan tedaviye daha emniyetli bir şekilde son verilebilir (22). Dolaysıyla rezidü trombüs kalan olgularda ve D-dimer testi de pozitifse antikoagülan tedavinin uzatılması yararlı olabilir. Bundan dolayı DVT tedavisi tamamlandıktan sonra bile hastaların biyokimyasal parametrelerle izlenmesi gerektiğini düşünüyoruz. Çalışmamızın başlıca kısıtlılığı genetik polimorfizmlerin araştırılmamasıdır. Ancak, çalışmamız bir ön araştırma olup, hedef INR değerleri tutturulamayanlarda ve komplike olgularda bu polimorfizmlerin araştırılmasını planlıyoruz. SONUÇ Uzun süreli antikoagülan tedavinin yıllık majör kanama riski (%1.5-2) yüksek olup, fatalite riski VTE tedavisinin kesilmesine bağlı oluşacak riskten oldukça yüksektir (22). Bu nedenle coumadin tedavisi DVT li hastalarda kapak hastalarından farklı olarak pek uzatılmamaktadır. Ancak özellikle rezidüel trombüs kalan olgularda da rekürens insidansı ve post-trombotik sendrom gelişmesi riski oldukça fazla olduğundan coumadin tedavi süresinin bu olgularda uzatılması komplikasyonları minimize etmekte yararlı olacaktır. Dolayısıyla biyokimyasal parametrelerin yakından izlenmesi yararlı olacaktır. Tabiatıyla INR değerini etkileyen gıdaların aşırı tüketiminden ve birçokları tarafından faydalı olduğuna inanılan bitkisel ürünlerden kaçınılması INR seviyelerinin tedavi sürecinde hedef değerlerde kalmasını sağlayacağını düşünüyoruz. Serimizde cinsiyet ile coumadin dozu arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Sonuç olarak, yaş, diyet, ırk, etnisite, genetik mutasyonlar, kullanılan ilaçlar, alkol kullanımı, beslenme ve yaşam şartları coumadin dozunun ayarlanmasında göz önüne alınmalıdır. Hedeflenen INR değerlerini bir türlü tutturulmayan hastalarda rivaroksaban veya apiksaban gibi yeni nesil oral antikoagülan ilaçlar denenmelidir. KAYNAKLAR 1. Demir M, Tekgündüz E. Antitrombotik ve antikoagülan kullanım ilkeleri. Trakya Univ Tıp Fak Derg 2010;27 (Suppl 1): Altunbaş G, Ercan S, Davutoğlu V, Al B. Overview of warfarin treatment and answers to questions. JAEM 2013;12: Kılıçkesmez KO, Ökçün B. Warfarin kullanımıyla birlikte ilaç ve besin etkileşimleri. Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2013;3(2): Wittkowsky AK, and Devine EB. Frequency and causes of overanticoagulation and underanticoagulation in patients treated with warfarin. Pharmacotherapy 2004;24(10): Yıldırım E, Erol K, Birdane A. Warfarin dose requirement in Turkish patients: the influences of patients characteristics and polymorphisms in CYP2C9, VKORCl and factor Vll. Hippokratia 2014;18(4): Yüce GD. Warfarin doz ayarlamasında genetic varyasyonların etkisi. Tuberk Toraks 2014;62(3): Greenblatt DJ, and von Moltke LL. Interaction of warfarin with drugs, natural substances, and foods. J Clin Pharmacol 2005;45(2): Kamali F, Pirmohamed M. The future prospects of pharmacogenetics in oral anticoagulation therapy. Br J Clin Pharmacol 2006;61(6); Acar A, Hasbahçeci M, Başak F, Canbak T, Çalışkan M, Alimoğlu O. Warfarin doz aşımına bağlı oluşan kanamalar. Dicle Tıp Derg 2012;39(2):

50 EKİM ve ark. Derin Ven Trombozunda Beslenmenin Önemi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):38-44 Bozok Med J 2018;8(1): Göz M. Warfarin-gıda etkileşmesi: Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi. Turk Gogus Kalp Dama 2006;14(4): Çelik A, İzci S, Kobal MA, Ateş AH, Çakmak A, Çakıllı Y, et al. The awareness, efficacy, safety, and time in therapeutic range of warfarin in the Turkish population: WARFARIN-TR. Anatol J Cardiol; 12. Garcia DA, Regan S, Crowther M, Hylek EM. The risk of hemorrhage among patients with warfarin-associated coagulopathy. J Am Coll Cardiol 2006;47(4): Hung A, Singh S and Tait RC. A prospective randomized study to determine the optimal dose of intravenous vitamink in reversal of over-warfarinization. Br J Haematol 2000;109(3): Harris JE. Interaction of dietary factors with oral anticoagulants: Review and applications. J Am Diet Assoc 1995;95(5): Dismore ML, Haytowitz DB, Gebhardt SE, Peterson JW, Booth SL. Vitamin K content of nuts and fruits in the US diet. J Am Diet Assoc 2003;103(12): Couturaud F. Guided duration of anticoagulation after unprovoked venous thromboembolism using D-dimer testing. Eur Respir J 2016;47(5): Köksal AT, Avşar G. Oral antikoagülan ilaç kullanan hastalar antikoagülan tedavi ile ilgili ne biliyor ve ne yapıyorlar? Balıkesir Saglik Bil Derg 2015;4(3): Moodley O and Goubran H. Should lifelong anticoagulation for unprovoked venous thromboembolism be revisited? Thromb J 2015;13: Fahrni J, Husmann M, Gretener SB, Keo HH. Assessing the risk of recurrent venous thromboembolism a practical approach. Vasc Health Risk Manag 2015; 11: Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio A, et al. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med 2006;355 (17): Siragusa S, Malato A, Anastasio R, Cigna V, Milio G, Amato C, et al. Residual vein thrombosis to establish duration of anticoagulation after a first episode of deep vein thrombosis: the duration of anticoagulation based on compression ultrasonography (DACUS study). Blood 2008;112(3): Prandoni P, Noventa F and Milan M. Aspirin and recurrent venous thromboembolism. Phlebology 2013;28(Suppl 1):

51 KARPAL TÜNEL SENDROMU TANISINDA ULTROSONOGRAFİNİN TANI DEĞERİ Diagnostic Value of Ultrasonography in Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis Murathan KÖKSAL 1, S. Suha KOPARAL 1, Dilek KESKİN 2 1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü 2 Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Murathan KÖKSAL, Dr. S.Suha KOPARAL, Dr. Dilek KESKİN, Dr. İletişim: Dr. Murathan KÖKSAL Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü Tel: Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):45-51 Bozok Med J 2018;8(1):45-51 ÖZET Median sinir ele osteofibröz bir kanal olan karpal tüneli geçerek girer. Karpal Tünel Sendromu (KTS) median sinirin karpal tünel içerisinde sıkışma (tuzak-entrapment) nöropatisi olup en sık görülen tuzak nöropatidir. KTS ye nöroşirurji, ortopedi ve fizik tedavi pratiklerinde sıkça rastlanmaktadır. Sık görülmesi nedeniyle üzerine yoğun olarak çalışılması, klinik, elektrofizyolojik ve tedavi açısından iyi tanımlanması gerekli olmuştur. Median sinirin karpal kanal içerisinde kompresyonu sonucu elde median sinire uyan alanlarda özellikle geceleri ve tekrarlayan el bileği aktiviteleri sonrasında belirginleşen parestezi ve ağrı yakınmaları ön plandadır. Bununla birlikte geç dönemde tenar kaslarda güçsüzlük ve atrofi görülebilir. Sonuçta kişinin günlük akvitelerini engelleyebilir. KTS tanısı hastanın hikayesi, klinik muayene ve EMG ile konur. Radyolojik görüntüleme yöntemleri (Direkt grafi, USG, BT ve MR) KTS li bazı hastalarda kuşkulu patolojilerin açıklanmasında ve karpal tünel patogenezinin anlaşılmasında yardımcı olmaktadır. Bu çalışmada, klinik olarak ve EMG ile KTS tanısı almış hastaların el bilekleri yüksek rezolüsyonluyüzeyel ultrasonografi ile incelenerek, elde edilen bulgular klinik tanı ile karşılaştırıldı. Sonuçta, inceleme zamam kısa, maliyeti düşük, ulaşılması kolay ve noninvaziv bir yöntem olan ultrasonografinin KTS deki tanı değeri araştırıldı. Anahtar Sözcükler: Karpal tünel sendromu; EMG; Ultrasonografi ABSTRACT Objectives: Median Nerve comes into hand by going through Carpal Tunnel which is an osteofibrous canal. Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is the neuropathy of in carceration of median nerve in carpal tunnel, which is most commonly seen trap neuropathy. In this study, the wrists of patients who have been diagnosed as CTS by EMG and clinical way have been analysed by high resolusion superficial ultrasonography and the findings have been compared with clinical diagnosis. Material and Methods: 24 cases, having been diagnosed as CTS with EMG and clinically, 23 females and 1 male were evaluated by ultrosonography. In control group, 27 wrists selected randomly, were researched which don t have any physical examination findings and any suffering related with CTS. Findings: In patients group the average crosssectional area of median nerve has been found as 0,1211 cm2 and faltting rate average has been found as 3,05. Moreover, in control group, the average cosssectional area of median nerve has been found as 0,0746 cm2 and flatting rate average has been found as 2,44. When these data have been compared statistically the values belong to crosssectional area of median nerve, transverse diameter and flatting rate don t have any meaningful differences statistically between these two groups. Conclusion: Diagnosis value of ultrasoundography which has characteristics such as; time savinging in examining, low cost, easy to reach, and a noninvaziv method in CTS has been searched. Keywords: Carpal Tunnel Sendrom; EMG; Ultrasonography 45

52 KÖKSAL ve ark. Karpal Tünel Ultrasonografisi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):45-51 Bozok Med J 2018;8(1):45-51 GİRİŞ Birçok sinir periferik sonlanma yerlerine ulaşana kadar traseleri boyunca dar kanallardan geçerler ve buralardaki fibroosseoz tüneller içinde kronik bir basıya maruz kalırlar. Karpal tünel sendromunda median sinirin kompresyon nöropatisi söz konusu olup, KTS en sık görülen tuzak nöropatidir. KTS en sık orta yaşlı şişman kadınlarda ortaya çıkar. Bahçıvanlık, boyacılık ve daktilografi gibi el bileğinin ve parmakların tekrarlayan hareketlerini içeren meslek gruplarında da sık görülebilir. Genellikle dominant eli tutmakla birlikte sıklıkla bilateraldir(1,3,13,14, 19). Median sinirin karpal tünel içerisindeki kompresyonu semptomlar kompleksine neden olur. Bunlar sıklıkla uyku sırasında ya da el aktiviteleri sırasında gelişen el bileği ve elde ağrı ile parestezi nöbetleri şeklindedir. Genellikle altta yatan etyoloji belirsizdir.bu hastaların konjenital olarak dar kanala sahip oldukları düşünülmektedir (3,14). Karpal tünelde anatomik daralma ve deformasyon, tünelde yer kaplayan oluşumlar, kronik mikrotravmalarmedian sinirde basıya neden olarak karpal tünel sendromunu oluşturur. Ayrıca KTS'nin gebelik, romatoidartrit, kronik renal yetmezlik, diabetesmelitus, miksödem ve amiloidoz gibi nedenleri olmasına karşın sıklıkla altta yatan etyoloji belirsizdir. (1,18,19). Periferik bir sinire bası ile oluşan hasar, kompresyon nöropatisi ile sonuçlanır. Histolojik çalışmalar, kronik kompresyona uğrayan sinirlerde değişik derecelerde segmentaldemiyelinizasyonu ve Walleriendejenerasyonunu ortaya koymuştur. Sinir hasarının olası nedenleri vazo nervorumların basısına bağlı iskemi, kan sinir bariyerinin bozulması, aksonal transportun aksaması ve aşırı intranöral bağ dokusu gelişimidir. Kateter çalışmaları, elektro fizyolojik olarak KTS olduğu belirlenmiş hastaların el bilekleri 90 derece fleksiyona getirildiğinde ölçülen ortalama intrakarpal kanal basıncının artmış olduğunu ortaya koymuştur. Bunun yanında, normal kişilerde de median sinire dışarıdan 90 mm Hg basınç uygulaması ile hızlı ve komplet duyu bloğu geliştiği görülmüştür. Bu durum iletim kaybının primer nedeninin nöraliskemi olabileceğini desteklemektedir(3,4,16,17). KTS el bileği, el ve parmaklarda genelde uyku sırasında ortaya çıkan uyuşma, hissizlik ve ağrı nöbetleri semptomları ile karakterize edilir. Rahatlamak için hastanın elini silkelemesi çok tipiktir. Hastalar sıklıkla ellerini şiş hissettiklerinden bahsederler. Genelde parestezi 1, 2 ve 3'üncü parmakların palmar yüzlerinde, sıklıkla da yalnızca parmak uçlarında meydana gelir (1,7). Karpal tünel sendromu tanısı hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları, tanısal testler ve elektrofizyolojik çalışmalar kullanılarak konur. Başlıca tanısal testler; Flick testi, Tinel belirtisi, Phalen testi, turnike testi ve karpal kompresyon testidir.elektrofizyolojikkarpal tünel sendromu tanısını doğrulamada en güvenilir yöntemlerdir. Elektrofîzyoloijk çalışmalar, klinik tanı kuşkuluysa, hastaların takibinde, radikülopati veya polinöropati gibi beraberinde olabilecek durumların belirlenmesinde yararlıdır. Sinir liflerinin fokaldemiyelinizasyonu anormal bölge boyunca ileti yavaşlaması veya bloka neden olur. Aksonal hasar ise iletim yavaşlaması ve duyusal aksiyon potansiyellerinin amplitüdlerinde azalma ile sonuçlanır (4). KTS'deultrasonografik tanı hipoekoik şişme ve fasikülerpatern kaybı gibi sekonder sinir değişikliklerinin gösterilmesine dayanır. KTS'de US genelde şu durumlarda yararlı olur; 1- invaziv sinir değerlendirme çalışmalarını kabul etmeyen hastalarda klinik tanıyı doğrulamak, 2- median sinirin proksimalbifurkasyonu ya da persistantmedian arter gibi cerrahi yaklaşımı etkileyebilecek anatomik varyasyonları göstermek, 3-ganglion gibi lokalekspansil kitle lezyonlarını dışlamak için (tenosinovitte başlıca tedavi endoskopik iken, bu gibi durumlarda genellikle açık cerrahi gerekir) (9,10,20,11,7). KTS'deultrasonun karakteristik bulgularım şu şekilde özetleyebiliriz: 1-Median sinirde proksimalkarpal tünelde (distalradius ya da pisiform seviyesi) daha belirgin olmak üzere şişme, 2-Median sinirin distalkarpal tünelde (hamat seviyesi) belirgin olmak üzere yassılaşması, 3-Fleksör retinakulumdapalmardeplasman, 46

53 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):45-51 Bozok Med J 2018;8(1):45-51 KÖKSAL ve ark. Karpal Tünel Ultrasonografisi GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma KTS tanısı almış hastalar ile hiçbir yakınması olmayan kontrol grubunun US bulgularının karşılaştırılmasına dayanan prospektif bir çalışmadır. Hastaların klinik tanıları (fizik muayene ve elektro fizyolojik çalışmalara göre) ile US tanıları karşılaştırılarak US'ninKTS'deki tanı değeri ortaya konmaya çalışıldı. Çalışmaya daha önce KTS nedeniyle cerrahi operasyon geçiren hastalar ile öyküsü, fizik muayene bulguları ve elektrofizyolojik değerlendirmeleri polinöropati düşündüren hastalar dahil edilmedi. Hastaların 23'ü kadın (%95) 'i erkekti (%5). KTS yönünden kesin tanı kriteri, klinik, fizik muayene bulguları ve elektrofizyolojik çalışmalar olup, hasta grubunun tümüne elektrofizyolojik çalışmalar uygulandı. Klinik, fizik muayene bulguları ve elektrofizyolojik çalışma sonuçlarına göre KTS tanısı alan 24 olgu ultrasonografik olarak da değerlendirildi. 23 olguda iki taraflı, 1 olguda tek taraflı el bilekleri ultrasonografik olarak değerlendirildi. Tek taraflı olarak değerlendirilen olgu daha önce sağ el bileğinden operasyon geçirdiği için hastanın sağ el bileği ultasonografik olarak değerlendirilmeyip, çalışmaya dahil edilmedi. Kontrol grubu, KTS düşündürecek her hangi bir yakınması ve fizik muayene bulguları olamayan, rastgele seçilmiş 14 kişiden oluşmaktaydı. Kontrol grubunun hepsi kadındı. Kontrol gurubunda 27 el bileği değerlendirildi. Bir hastada sol el bileğinde skar olduğu için değerlendirme yapılamadı. Kontrol grubuna elektrofizyolojik testler uygulanmadı. Ultrasonografîk Değerlendirme: Kliniğimizde hem hasta grubunun hem de kontrol grubunun el bilek ultrasonografisi, General Electric marka, Logiq 9 model renkli Doppler ultrasonografi cihazı ile yapıldı. İncelemede 14 Mhz'lik yüksek rezolüsyonlu lineer transduser kullanıldı. El bilekleri, el supin pozisyonda ve hafif ekstansiyonda iken ultrasonografîk olarak değerlendirildi. El bileği hem longitudinal hem de transvers planda taranarak, karpal kemikler, karpal tünel içerisinden geçen yapılar, fleksörretinakulum ve diğer çevre yapılar tanımlanmaya çalışıldı. Tranvers kesitlerde median sinir karpal tünelin genellikle santralinde, superiorunda ve fleksörretinakulumun hemen altında lokalize edildi. Median sinir çevresindeki fleksörtendonlardan lokalizasyonu, daha kaba ve daha hipoekoik noktalı fasikülerpaterni ve parmak hareketleri ile hareket etmemesi gibi özellikleri ile ayırt edildi. Proksimalkarpal tünelde (distalradius ya da psiform kemik düzeyimaksimum sinir şişmesinin olduğu lokalizasyon) her bir sinirin kesit alanı (cross-secttionalarea), sinirin dış kenarlarından elektronik olarak çizilerek hesaplandı. Distalkarpal tünelde (hamat kemik düzeyi- maksimum yassılaşma oranının olduğu lokalizasyon) median sinirin majör ve minör çapları ölçülerek yassılaşma oranı (majör çap/minör çap) hesaplandı. BULGULAR Hasta grubu minimum 27, maksimum 59 yaşında olup yaş ortalaması 45,38+7,44 idi. Kontrol grubunun yaşları arasında olup ortalama 44,71+13,27 idi. Hasta ve kontrol grubu arasında yaş ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Hasta grubunda incelenen 24 olgunun yakınma süreleri ortalama 22,22 ay idi. Hastaların hepsinde dominant el sağ el idi. Hasta ve kontrol grubunun US bulguları karşılaştırıldığında, hasta grubunda median sinir kesit alanı ortalaması 0,1211 cm, transvers çapı ortalaması 0,6104 cm, ön-arka çapı ortalaması 0,2415 cm, yassılaşma oranı ortalaması 3,05; kontrol grubunda median sinir kesit alanı ortalaması 0,0746 cm2, transvers çapı ortalaması 0,4957 cm, ön-arka çapı ortalaması 0,1943 cm, yassılaşma oranı ortalaması 2,44 ve bu veriler doğrultusunda cutoff değerleri median sinir kesit alanı için 0,098; median sinir yassılaşma oranı için 2,75 bulunmuştur. Bu veriler istatistiksel olarak karşılaştırıldığında, median sinir kesit alanı, transvers çapı ve yassılaşma oranına ait değerler her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterirken (p<0,01); median sinir Ön-arka çapında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,01) (Tablo 1). 47

54 KÖKSAL ve ark. Karpal Tünel Ultrasonografisi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):45-51 Bozok Med J 2018;8(1):45-51 Tablo 1- Hasta ve kontrol grubundaki ultrasonografik bulgular ve istatsitiksel değerlendirme sonuçları. Median sinir kesit alanı (cm2) Median sinir transvers çapı (cm) Median sinir ön-arka çapı (cm) Median sinir yassılaşma oram Hasta grubu (n=47) Kontrol grubu (n=27) Cut off Hasta ve kontrol grubu karşılaştırılarak elde edilen cutoff değerlerine göre, median sinir kesit alanı hasta grubundaki 43 olguda KTS yönünden pozitif kabul edilirken, 4 olguda negatif idi. Kontrol grubunda ise 2 olguda pozitif, 25 olguda negatif bulundu. Median sinir yassılaşma oranı göz önüne alındığında hasta grubundaki 42 olgu KTS yönünden pozitif kabul edilirken, 5 olgu negatifti. Kontrol grubunda 7 olgu pozitifken, 20 olgu negatifti (Tablo 2) Tablo 2- Cutoff değerleri sonucuna göre pozitif ve negatif olgular Median Sinir Alanı Yassılaşma Oranı 0, ,0746 0,098 <0,01 0,6104 0,4957 0,55 <0,01 0,2415 0,1943 0,22 >0,01 3,05 2,44 2,75 <0,01 Hasta Grubu (n:47) Buna göre, median sinir kesit alanı göz önüne alındığında ultrasonografinin sensitivitesi %91,4; spesifıtesi %92,5; yanlış negatiflik oranı %8,5; yanlış pozitiflik oranı %7,4 iken, yassılaşma oranına göre sensitivite %89,3; spesifite %70,4; yanlış negatiflik oranı %10,6; yanlış pozitiflik oranı %25,9 idi. Sonuç olarak ultrasonografinin sensitivitesi %89,3 ile %91,4 arasında spesifıtesi ise %92,5 ile %74,0 arasında bulunmuştur (Tablo 3). P Kontrol Grubu (n:27) Tablo 3- Median sinir kesit alanı ve yassılaşma oranına göre ultrasonografinin sensitivite, spesifite yalancı negatiflik ve yalancı pozitiflik değerleri. Median Sinir Sensitivite (%) Spesifite (%) Yalancı Negatif (%) Yalancı Pozitif (%) Kesit alanı 91,4 92,5 8,5 7,4 Yassılaşma oranı 89,3 70,4 10,6 25,9 TARTIŞMA Karpal tünel sendromu en sık rastlanan tuzak nöropati olup yaşları arasında sıktır ve kadınlarda erkeklerden 3-5 kat daha fazla görülmektedir. Hastalarımızın yaş ortalaması 45,38 (27 ile 59 arasında) olup, literatür ile uyumlu bulunmuştur. Kadın hastalarımız % 97'lik bir çoğunluğu oluşturmakta olup literatürde belirtilenden daha yüksektir. Dominant el tutulumu %76 olarak bildirilmiştir (1,19,22,23). Hastalarımızın hepsinde dominant el tutulumu mevcut olmak ile birlikte, çoğu olguda bilateral tutulum söz konusudur. Hasta grubumuzun ultrasonografi bulgularını incelendiğinde median sinir kesit alanı ortalama 0,12 cm2, transvers çapı 0,61 cm, ön arka çapı 0,24 cm, yassılaşma oranı ise 3,05 bulunmuştur. Kontrol grubunda ise median sinir kesit alanı ortalama 0,07 cm, median sinir transvers çapı 0,49 cm, ön-arka çapı 0,19 cm, yassılaşma oranı 2,44 bulundu. Her iki grup arasında median sinirin kesit alanı, transvers çapı ve yassılaşma oranı istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur( p<0,01). Bu veriler eşliğinde hasta ve kontrol grubu arasında cut-off değeri median sinir kesit alanı için 0,098 cm2, yassılaşma oranı için 2,75 olarak hesaplanmıştır. Bu değerler referans alındığında median sinir yassılaşma oranına göre ultrasonografıninsensitivitesi %91,4, spesifitesi %92,5, yanlış negatiflik oranı %8,5, yanlış pozitiflik oranı %7,4 iken, yassılaşma oranına göre sensitivite %89,3, spesifite %70,4; yanlış negatiflik oranı %10,6, yanlış pozitiflik oranı %25,9 idi. Sonuç olarak ultrasonografinin sensitivitesi %89,3 ile %91,4 arasında spesifitesi ise %92,5 ile %74,0 arasında bulunmuştur. 48

55 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):45-51 Bozok Med J 2018;8(1):45-51 KÖKSAL ve ark. Karpal Tünel Ultrasonografisi Literatür incelendiğinde; 1996 yılında PhebeChen ve arkadaşlarının karpal tünelde dinamik yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi adlı bir gözden geçirme makalesinde median sinir kesit alanının proksimal kanalda 0,10 cm 'den az, yassılaşma oranının ise distalkanlada 3,0'dan az olması gerektiği belirtilmiştir (7) yılında Duncan ve arkadaşlarının 68 karpal tünel sendromlu hasta ve 36 asemptomatik kontrol grubu ile yaptığı bir çalışmada; median sinir kesit alanı hasta grubunda 0,13 cm2, kontrol grubunda 0,07 cm2 bulunmuştur. Ayrıca bu çalışmada ultrasonografinin sensitivitesi % 82, spesifitesi % 97 hesaplamış olup median sinir alanın 0,09 cm 'den büyük olmasının KTS için oldukça prediktif olduğu belirtilmiştir. Duncanmedian sinirin kesit alanı ölçümünün KTS tanısı için oldukça sensitif ve spesifik bir yöntem olduğunu vurgulamıştır(8) yılında Doohi Lee ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada KTS tanısında US ve EMG bulguları karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada normal median sinir kesit alanını kadınlarda 9,3 mm, erkeklerde 8,3 mm olarak hesaplamışlardır. Çalışmalarında median sinir kesit alanı ölçümü ile elektromyografik bulgular arasında korelasyon olduğunu tesbit etmiş ve ultrasonografinin sensitivitesini % 86, spesifıtesini %96 olarak belirtmişlerdir. Tüm bu verilere göre yüksek frekanslı ultrasonografi ile median sinirin incelenmesi ve kesit alanı ölçümünün karpal tünel sendromunun değerlendirilmesinde yeni bir alternatif modalite olarak önerilebileceğini vurgulamışlardır (1). Y.M.ElMiedany ve arkadaşlarının 2004 yılında Doohi Lee'nin çalışmasına benzer çalışmalarında median sinir kesit alanı cut-off değerini 10 mm olarak ölçmüşler, hasta grubunda median sinir kesit alanı ortalamasını 15,1 mm2, median sinir yassılaşma oranını ortalamasını 2,65 olarak hesaplamışlardır. Bu araştırmacılar da ultrasonografi ile median sinir kesit alanı ölçümünün karpal tünel sendromunu değerlendirmek için yeni alternatif bir modalite olarak önermektedirler (2) yılında Nakamichi ve Tachibana'nınidiopatikkarpal tünel sendromunda median sinir kesit alanının ultrasonografîk olarak ölçümünün tanısal doğruluğu ile ilgili yayınladıkları bir makalede, US'nin sensitivitesini %67, spesifıtesini %97 bulmuşlar ve US'nin elektro fizyolojik çalışmalar kadar duyarlı olduğunu belirtimişlerdir (8). Wong SM ve arkadaşları yaptıkaları bir çalışmada KTS'li hastalar ve asemptomatik kontrol grubunu karşılaştırmışlar; median sinir kesit alanının KTS tanısı için oldukça prediktif bir ölçüm olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmalarında cut-off değerini 0,098 cm, ultrasonografinin sensitivitesini %89, spesifitesini %83 olarak bildirmişlerdir. Aynı araştırmacılar yaptıkları başka bir çalışmada da hemen hemen aynı sonuçları bulmuşlar ve ultrasonografiyi elektrodiagnostik çalışmalar ile karşılaştırdıklarında KTS'li hastalar için başlangıç testi olarak önerebileceklerini belirtmişlerdir (12,13). Buchberger ve arkadaşlarının karpal tünel sendromunun yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi ile tanısına dair yaptığı çalışmada hasta grubu ile kontrol grubu arasında anlamlı farklılık bulmuştur. Buchberger bu çalışmada hasta grubunda median sinir kesit alanı ortalamasını 14,5±3,8 mm2, kontrol grubunda 8,7±1,3 mm bulmuşken, yassılaşma oranını hasta grubunda 4,6+0,5, kontrol grubunda 3,2±0,5 olarak hesaplamıştır. Buchberger, hasta grubunda median sinir kesit alanı ile yassılaşma oranını kontrol gurubuna göre anlamlı olarak yüksek bulmuştur (15). Çalışmamızda yukarıda bahsedilen literatür verilerine yakın median sinir kesit alanı değerleri, cut-off değeri, yassılaşma oranı ve sensitivite-spesifite değerleri elde edilmiştir. KTS tanısında US ve MR'ın etkinliğinin karşılaştırıldığı bir çalışmada Buchberger ve arkadaşları, erken dönemde median sinir basısını göstermede ve etyolojik sebeplerin belirlenmesinde MR'ın daha üstün olduğu fakat ultrasonografinin de efektif bir yöntem olduğunu ortaya koydular (15). KTS tanısında klinik testlerin önemi birçok araştırmacı tarafından vurgulanmakla birlikte, yalnızca klinik bulgulara dayanarak ayırıcı tanı yapmak ve etyolojik faktörleri belirlemek mümkün olmayabilir. Elektrofizyolojik çalışmalar bu anlamda KTS tanısı için önemini korumaktadır. Biz bu çalışmada karpal tünel sendromunun değerlendirilmesinde daha uzun sümesi ve invaziv olması, hatta belki de maliyetinin 49

56 KÖKSAL ve ark. Karpal Tünel Ultrasonografisi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):45-51 Bozok Med J 2018;8(1):45-51 daha yüksek olması nedeniyle elektrofizyolojik testlere başvurmadan önce el bileği ultrasonografisinin kullanılıp kullanılmayacağını ve klinik bulguların ultrasonografi bulguları ile uyumunu araştırdık. Görüntüleme yöntemleri içerisinde MR, yapısındaki yüksek yumuşak doku çözünürlüğü nedeniyle eldeki yumuşak dokuların mükemmel görüntülenmesini sağlamaktadır ve tanısal değere sahiptir. Buna karşılık ultrasonografi görüntüleme süresi kısa, maliyeti ucuz olan, etyoloji hakkında bize bilgi verebilen dinamik bir tetkiktir. Bu bakımdan klinik olarak karpal tünel sendromudan şüphelenilen olgularda elektrofizyolojik testler öncesi gerek ön değerlendirme, gerekse etyolojide rol oynayabilen anatomik değişiklikleri saptamak için ultrasonografinin kullanımının faydalı olacağını; bununla yeterli bilgi elde edemediğimiz olgularda elektrofizyolojik testlere ileri inceleme amaçlı olarak başvurmanın faydalı olacağını düşünmekteyiz(7,6,5,8,9,1,10,21). SONUÇ Çalışmamızda klinik bulgular ve elektrofizyolojik testlerle karpal tünel sendromu tanısı konmuş hastaların el bileği ultrasonografi bulgularını ve hiçbir şikayeti ve klinik bulgusu olmayan kontrol grubunun el bileği ultrasonografi bulgularını inceledik. Çalışmamızda hastaların şikayetleri (parestezi, gece şikayetleri, el ve el bileğinde ağrı) kaydedilip, klinik testler olarak Phalen, Tinel ve Kompresyon testleri kullanıldı. Hasta grubunun hepsine elektrofizyolojik testler uygulandı. Ultrasonografi ile hem hasta grubunun, hem de kontrol grubunun el bilekleri değerlendirilerek karpal tünel yapıları, median sinir kesit alanı, median sinir transvers ve ön-arka çapı ile median sinir yassılaşma oranı değerlendirildi. Elektrofizyolojik testler sadece hasta grubuna uygulandı. 1-Ultrasonografi bulguları hasta grubu ile kontrol grubu arasında karşılaştırıldığında istatsitiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,01). 2-Ultrasonografinin sensitivitesi ve spesifitesi yüksek bulundu (sensitivite %89,3-%91,4, spesifıte %92,5- %74,0). 3-KTS tanısında klinik testler ve elektrofizyolojik testlerin kullanımının yanı sıra tanıyı doğrulayacak ilave yöntemlere gerek vardır. El bileği ultrasonografisi kısa süreli, düşük maliyetli, noninvaziv, dinamik bir inceleme olması ve etiyolojiye açıklık getirmesi bakımından karpal tünel sendromulu hastaların değerlendirmesinde alternatif bir yöntem gibi gözükmektedir. KAYNAKÇA 1. Doohi L, MarnixT.vanHolsbeeck, Peter K. Janevski, Doreen L.Ganos, Donald M.Ditmars, Vigen B.Darian, Diagnosis of carpal tunnel syndrome (ultrasound versus electromyography). Radiology Clinics Of North America 1999, 37: ElMeiddany Y.M., Aty S.A.,Ashour S., Ultrasaund versus nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome : substantive or complementary test? Rheumatology 2004;43: Stewart JD. Compression and entrapment neuropathies: Peripheral Neuropathy. Philadelphia, WB Saunders Company, 1993; Stewart JD. The median nerve (fokal peripheral neuropathy). Philadelphia, El servier Science Publishing Company, Inc 1987; Oh SJ., required test for spesific problems. In Oh SJ: Clinical electromyography nerve conduction studies, Baltimore, Williams&Wilkins, 1993: Nakamichi K, Tachibana S, Ultrasonographic measurment of median nerve cross-section area in idiopathic carpal tunnel syndrome: Diagnostic accuracy. Muscle-Nerve.2002 ;26: Chen P., Maklad N., Redwine M., D. Zelitt, Dynamic high-resolution sonography of carpal tunnel syndrome. AJR 1997;168: Duncan I., Sullivan P., Lomas F., Sonography in diagnosisof carpal tunnel syndrome. AJR199;173: Kane D.,Grassi W., Sturrock R., P. Balint V., Musculoskeletal ultrasound-a state of the review in rheumatology.part 2: Clinical indication for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology 2004;43: Kele H.,Verheggen R.,Bitterman H.J., Reirmers CD., The potential value of ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurology 2003;61: M.G. Hochman, J.L. Zilberfarb, Nerves in a pinch: Imaging of nerve compression syndromes. Radiol.Clin. N. Am. 2004; 42: Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Tang A, Wong KS, Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis os carpal tunnel syndrome. Arthritis Rheum. 2002; 46: Wong S.M., Griffith J.F., A.C. Hui F., Lo S.K., Fu M., Wong K.S., Carpal tunnel syndrome: Diagnostic usefilness of sonography. Radiology 2004; 232: Franzblau A., Werner R.A., What is carpal tunnel syndrome? JAMA, 282,: Buchberger W.,Judmaier W,Birbamer G.,Lener M., Schmidauer C, Carpal tunnel syndrome : diagnosis with high-resolution sonography. AJR 1992; 159: Gellman H.,Gelberman R.H., Tan A.M., Botte M.J., Carpal tunnel syndrome : An evaluation of the provocative diagnostic test. Journal of Bone and Joint Surgery, 1999;68: DeKrom M.C.T.F.M, Knipschild P.G., A.D. Rester M.,Spaans F., Efficacy of provocative test for diagnosis of carpal tunnel syndrome. 50

57 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):45-51 Bozok Med J 2018;8(1):45-51 KÖKSAL ve ark. Karpal Tünel Ultrasonografisi Lancet 1990;335: Yochum T.R., Rowe L.J., Essentials of skeletal radiology. 3. Edition.Lippincott Williams&Wilkins, Baltimore, 2005: Kulick R.G., Carpal tunnel syndrome. Orthopedic Clinics of North America 1996; 27: Winter T.C., Teefey S.A., Middleton W.D., Musculoskeletal ultrasaund. Rad. Clin. N. Am. 2001; 39: Altınok M.T., Baysal Ö., Karakaş H.M., Fırat A.F., Sonographic evaluation of the carpal tunnel after provocative exercises. J. Ultrasaund in Med. 2004;23: Seror P. Tinel's sing in the carpal tunnel syndrome. J Hand Surg.1981 ; 13: Dursun H., Gündüz Ş., Dinçer K., Çalurbay H., Kalyon T., Bilgiç F., Romatoidartritteelektromyografi ile karpal tunnel sendromu tanısı. Romatizma 1992;7:

58 PSORİASİSLİ HASTALARDA SERUM VİSFATİN DÜZEYLERİ VE ALKOLİK OLMAYAN YAĞLI KARACİĞER HASTALIĞI VARLIĞININ METABOLİK SENDROM VE KOMPONENTLERİYLE İLİŞKİSİ The Relation of Serum Visfatin Level and Non-Alcoholic Liver Disease with Metabolic Syndrome and Its Components. İsmail DAĞ 1, Zerrin ÖĞRETMEN 1, Dilek Ülker ÇAKIR 2, Mustafa REŞORLU 3 1 Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Çanakkale 2 Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı, Çanakkale 3 Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Çanakkale İsmail DAĞ, Ass. Dr. Zerrin ÖĞRETMEN, Prof. Dr. Dilek Ülker ÇAKIR, Doç. Dr. Mustafa REŞORLU, Yrd. Doç. Dr. İletişim: Prof. Dr. Zerrin ÖĞRETMEN Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Çanakkale Tel: zogretmen@gmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):52-8 Bozok Med J 2018;8(1): ÖZET Amaç: Metabolik sendrom (MS) ve alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı (NAYKH) psoriasisin önemli komorbiditelerindendir. Visfatin, visseral beyaz yağ dokusundan salınan bir adipokindir. Obezite ve kronik inflamasyon gibi durumlarda düzeyleri yükselir. Çalışmamızda serum visfatin düzeyinin ve NAYKH varlığının psoriasis ve komorbiditileriyle olan ilişkisi araştırıldı. Yöntem: Çalışmamızda Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji polikliniğine başvuran, psoriasisi olan 80 hasta yer aldı. Hastalar MS u olan ve olmayan olmak üzere 40 ar kişilik gruplara ayrıldı. 40 kişilik kontrol grubu çalışmaya dahil edildi. Hastaların bel çevresi, basen çevresi ölçümleri alındı. Vücut kitle indeksi ve psoriasis alan şiddet indeksi değerleri hesaplandı. Karaciğer ultrasonografisi yapıldı. ELISA yöntemiyle serum visfatin düzeyleri ölçüldü. Bulgular: MS u olmayan psoriasis hastalarıyla benzer yaş ve cinsiyetteki kontrol grubu serum visfatin düzeyleri açısından karşılaştırıldığında, psoriasis hastalarında visfatin düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksekti (p<0,001). Ancak MS u olan ve olmayan psoriasis hastaları serum visfatin düzeyleri açısından karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,980). Ancak, MS u olmayan psoriasis hastaları ile sağlıklı kontrol grubu karşılaştırıldığında NAYKH prevalansında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0,469). NAYKH, MS u olan psoriasis hastalarında anlamlı düzeyde daha yüksek saptandı ve daha şiddetli seyrediyordu (p<0,001). Sonuç: Psoriasis hastalarında NAYKH prevalansı artmış bulundu fakat MS u olmayan psoriasis hastalarıyla kontrol grubu karşılaştırıldığında NAYKH açısından anlamlı bir farklılık bulunamadı. Bu durum, psoriasisteki artmış NAYKH prevalansının, psoriasiste artmış MS sıklığıyla direk ilişkili olabileceği görüşünü desteklemektedir. Bunun yanı sıra, psoriasis hastalarında serum visfatin düzeyleri anlamlı düzeyde yüksek bulundu ancak bu yükseklik MS ve komponentlerinden bağımsızdı. Bu çalışmadan, psoriasisteki serum visfatin düzeylerindeki yüksekliğin, psoriasisteki kronik inflamasyona bağlı olabileceği sonucu çıkarılabilir. Anahtar Sözcükler: Psoriasis; Metabolik sendrom; Alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı; Adipokin; Visfatin ABSTRACT Objective: Psoriasis is frequently associated with comorbidities including metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease. Visfatin is an adipokine secreted from adipocytes of white adipose tissue and its high concentrations is known to be in a relationship with abdominal obesity and chronic inflamation. This study investigates serum levels of visfatin in patients with psoriasis therefore we consider how psoriasis is linked to metabolic syndrome and non alcoholic fatty liver disease. Method: In this study, we evaluated 80 psoriasis patients which are requested Canakkale Onsekiz Mart University, Faculty of Medicine, Dermatology Department outpatient clinic. They divided into 2 groups as patients with metabolic syndrome and without diagnosis of metabolic syndrome. A healthy control group, 40 people are also included. The body mass index, waist and hip circumference were calculated. The score of psoriasis area severity index, grade of non alcoholic fatty liver disease. Our patients are also undergo ultrasonografic liver screening. For quantification of the visfatin, ELISA based assay was used. Results: Visfatin levels were found istatistically higher in the healthy (without metabolic syndrome) psoriasis group versus control group (p<0.001). Neither healthy psoriasis patients nor psoriasis patients with metabolic syndrome, a significant difference could be observed both group (p=0,980). On the other hand the prevelance of the non alcoholic fatty liver disease has showed no difference between healthy controls and healthy psoriasis patients (p=0,469). Non alcoholic fatty liver disease and the severity of hepatosteatosis were determined significantly higher in psoriasis patients with metabolic syndrome (p<0,001). Conclusion: Prevalance of non alcholic fatty liver disease was observed to be higher in psoriasis patients. However there were no difference between controls and healthy psoriasis patients for prevalance of non alcholic fatty liver disease. Therefore we think that this result supports the metabolic syndrome and psoriasis relationship. Visfatin levels detected significantly higher in psoriasis patients independetly from metabolic syndrome and its components. These findings suggest that high visfatin levels might play role in chronic inflammation seen in psoriasis. Keywords: Psoriasis; Metabolic syndrome; Non alcoholic fatty liver disease; Adipokine; Visfatin

59 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):52-8 Bozok Med J 2018;8(1):52-8 DAĞ ve ark. Psoriasislilerde Serum Visfatin Düzeyleri GİRİŞ Psoriasis etyopatogenezinde immünolojik, otoimmün ve genetik faktörlerin rol aldığı, eritemli skuamlı, kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Metabolik sendrom (MS) ve alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı (NAYKH) psoriasisin önemli komorbiditelerindendir. MS; glukoz intoleransı, hipertansiyon (HT), santral obezite ve dislipidemi gibi kardiyovasküler hastalık gelişimi için risk faktörleri olan birtakım hastalıklar topluluğudur (1-4). MS'un patofizyolojisinde TNF alfa, IL-6 gibi proinflamatuar sitokinler ile leptin ve adiponektin gibi adipokinlerin aracılık ettiği insülin direnci rol oynar (2-4). Santral obezite, fiziksel inaktivite, ileri yaş ve genetik faktörler de insülin direncinin başlamasına katkıda bulunabilir (5). (NAYKH), çoğunlukla obezite ve insülin direnciyle birlikte olan ve alkol alımının olmadığı durumlarda karaciğerde özellikle makroveziküler yağ birikimiyle karakterize metabolik bir hastalıktır, tedavi edilmezse non-alkolik steatohepatit, siroz ve karaciğer yetmezliğine kadar ilerleyebilir (6-7). Vücudumuzdaki yağ dokusunda bulunan adipositlerden ve adipositler arasındaki bağ doku hücrelerinden salınan ve birçok metabolik fonksiyonları olan proteinlere adipokin adı verilmektedir. Beyaz yağ dokusuna bağlı oluşan abdominal obezite durumunda, adipositlerde oluşan disregülasyona bağlı olarak kronik inflamasyon, MS ve kardiovasküler hastalık gelişme riskinde artış olduğu gözlemlenmiştir (11-12). Psoriasise bağlı gelişebilecek komorbiditelerin patogenezinde adipokinler önemli rol oynarlar (13,14). Visfatin, çoğunlukla visseral beyaz yağ dokusundan salınan, ilk önce pre-b hücre koloni büyüme faktörü olarak tanımlanan yeni bir adipokindir (11,13,15). Visfatin; immünite, hücre metabolizması, inflamasyon gibi pek çok fizyolojik ve patofizyolojik olayda rol oynar (11-13). Serum visfatin düzeyleri, psoriasis hastalarında sağlıklı kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında daha yüksek saptanmıştır (12,16,17). Visfatin düzeylerinin MS'lu hastalarda normal popülasyona göre daha yüksek seviyelerde olduğu gösterilmiştir (18-21). MATERYAL METOD Çalışmamızda Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Dermatoloji polikliniğine başvuran hastalar 3 gruba ayrılmıştır. Her grupta 40 hasta olmak üzere toplam 120 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Psoriasisi ve MS'u olan hastalar birinci grubu; psoriasisi olan ama MS'u olmayan hastalar ikinci grubu oluşturmuştur (bu grupta biyokimya laboratuvarında serum visfatin düzeyleri çalışılırken bir hastanın kitinde teknik bir problem çıktığından 39 hasta çalışmada yer almıştır). Üçüncü grubu ise, MS'u ve psoriasisi olmayan, dermatoloji polikliniğine farklı bir şikayetle başvurmuş hastalar (kontrol grubu) oluşturmuştur. Kontrol grubunu oluşturan hastalar, psoriasisi olup MS'u olmayan hastalarla benzer yaş ve cinsiyette seçilmiştir. Çalışmadaki psoriasis hastaları, orta veya şiddetli psoriasisi olan hastalardan seçilmiştir. Hafif şiddette psoriasisi olanlar (Psoriasis alan şiddet indeksi (PAŞİ) < 7), 18 yaşın altında olanlar, düzenli alkol kullananlar, akut veya kronik karaciğer hastalığı olanlar, NAYKH na neden olabilecek uzun süreli amiodaron, stilbestrol, tamoksifen, yüksek doz kortikosteroid, nifedipin ve diltizem kullanmış hastalar, NAYKH na neden olabilecek olan, uzun süreli total parenteral beslenme, hızlı kilo kaybı, jejunoileal bypass, lipodistrofi, insülin reseptör mutasyonları, abetalipoproteinemi, çölyak hastalığında diyet sonrası hızlı kilo alımı veya Wilson hastalığı öyküsü olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Psoriasisli hastaların lezyonlarının yaygınlığı ve şiddeti PAŞİ skorlama sistemine göre değerlendirildi. Dermatoloji polikliniğinde bel çevreleri, boy ve kilo ölçümleri yapıldı ve vücut kitle indeks (VKİ)'leri hesaplandı. Hastaların MS olup olmadıkları hastane verilerindeki mevcut tanıları, kan tahlili sonuçları (Açlık kan şekeri, yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) ve trigliserit (TG) düzeyleri) ve kullandığı ilaçların listeleri taranarak ve dermatoloji polikliniğinde bel çevreleri ölçülerek NCEP ATP III kriterlerine göre belirlendi. MS tanısı koyabilmek için şu kriterlerden en az 3'ü gereklidir: Abdominal obezite (bel çevresi: erkeklerde > 102 cm, kadınlarda >88 cm), hipertrigliseridemi ( 150 mg/dl), düşük HDL (erkeklerde < 40 mg/dl, kadınlarda < 50 mg/dl), HT (kan basıncı 130/85 mmhg), hiperglisemi (açlık kan glikozu 110 mg/dl). Hastalarda NAYKH olup olmadığını saptamak için hastanemiz Radyoloji bölümünde görevli aynı uzman doktor tarafından hastalara ultrasonografi (USG) tetkiki 53

60 DAĞ ve ark. Psoriasislilerde Serum Visfatin Düzeyleri Bozok Tıp Derg 2018;8(1):52-8 Bozok Med J 2018;8(1):52-8 yapıldı. Karaciğer yağlanmasını değerlendirmek için hastaların hastane verilerindeki mevcut tetkiklerinden AST ve ALT değerleri incelendi. Visfatin düzeyleri, hastanemiz Klinik Biyokimya laboratuvarında ölçülerek, psoriasisle ilişkili olup olmadıkları değerlendirildi. Bunun için hastalardan 5 ml venöz kan alındı. Kan örnekleri 4000 devirde 10 dakika santrifuj edildikten sonra serumları ayrılıp laboratuvarda çalışılıncaya kadar -80 C de saklandı. Visfatin düzeyleri alınan bu kandan hastanemiz Klinik Biyokimya laboratuvarlarında yarışmalı enzim inhibisyon immunoassay (ELISA) yöntemiyle ölçüldü. Elde edilen verilerin analizi Sosyal Bilimler için İstatistik Paketi (SPSS) versiyon 19.0 yazılımı kullanılarak yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile incelendi. Tanımlayıcı verilerin sunumunda ortalama, standart sapma, minimum, maksimum, frekans ve yüzde değerleri kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırmalarda normal dağılım gösteren değişkenler için bağımsız gruplarda iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi ve analiz edilecek değişkenler normal dağılım göstermediği için Mann Whitney U testi kullanıldı. Bağımlı, bağımsız değişkenlerin tek değişkenli analizinde ki- kare testi kullanıldı. Sayısal değişkenlerde ikiden fazla grubun karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren değişkenler için Varyans Analizi, normal dağılım göstermeyen değişkenler için Kruskal Wallis Varyans Analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık değerinin (Pdeğeri) 0,05 in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmamızda MS'u olan hastaların yaş ortalaması 59,4±11,9 (en küçük 18 - en büyük 78) iken olmayan hastaların yaş ortalaması 44,6±18,2 (en küçük 33 - en büyük 87) idi. MS'u olan hastaların yaş ortalamaları daha yüksekti ve bu oran istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Hasta grupları vücut ölçüm değerleri açısından karşılaştırıldığında, MS'u olan grupta VKİ, bel çevresi ve basen çevresi ortalamaları, MS'u olmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksekti (sırasıyla p<0,001, p<0,001, p<0,001). İki grup arasında boy ve kilo ölçümleri karşılaştırıldığında ise, MS'u olmayan grubun boy ortalaması istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksekken, kilo ölçümleri arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı (sırasıyla p=0,001*, p=0,124*) (Tablo 1). Tablo 1:. Hasta gruplarının vücut ölçüm değerleri açısından karşılaştırılması. MS Yok ort±ss Min-max MS Var ort±ss Min-max p Bel çevresi 89,48±12,01 64,00-132,00 104,28±8,15 91,00-133,00 <0,001 Basen çevresi 98,67±10,85 86,00-145,00 106,65±8,62 91,00-129,00 <0,001 Boy 169,60±8,58 150,00-190,00 162,67±9,45 139,00-180,00 0,001* Kg 76,30±17,81 51,00-150,00 82,00±14,86 58,00-120,00 0,124* VKİ 26,45±5,85 20,00-53,10 31,03±5,56 21,30-53,30 <0,001 ort: ortalama, ss: standart sapma min: minimum, max: maksimum p: mann whitney u testi MS: metabolik sendrom VKİ: vücut kitle indeksi *: iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi yüzde: satır yüzdesi 54

61 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):52-8 Bozok Med J 2018;8(1):52-8 DAĞ ve ark. Psoriasislilerde Serum Visfatin Düzeyleri Psoriasis hastalarında diabetes mellitus (DM) varlığıyla serum visfatin (Vi) düzeyleri arasındaki ilişki karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı [DM(+) (n=26) (Vi) ort; 585,92±139,84 DM(-) (n=53) (Vi) ort; 596,02±131,62] (p=0,684) (p: mann whitney u testi). Psoriasis hastalarında HT varlığıyla serum visfatin düzeyleri arasındaki ilişki karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı [HT(+) (n=33) (Vi) ort; 578,94±127,60 HT(-) (n=46) (Vi) ort; 602,57±138,23] (p=0,521) (p: mann whitney u testi). Psoriasis hastalarında hiperlipidemi (HL) varlığıyla serum visfatin düzeyleri arasındaki ilişki karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı [HL(+) (n=31) (Vi) ort; 608,71±147,48 HL(-) (n=48) (Vi) ort; 582,35±124,28] (p=0,259) (p: mann whitney u testi). Psoriasis hastaları obez olanlar ve olmayanlar olarak gruplandırılıp serum visfatin düzeyleri açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. [Obez (n=30) (Vi) ort; 590,73±118,04 Normal (n=49) (Vi) ort; 593,90±143,42] (p=0,884) (p: mann whitney u testi). Psoriasis hastaları hastalık şiddetine göre gruplandırılıp serum visfatin düzeyleri karşılaştırıldığında, beklenenin aksine, orta şiddetli psoriasisi olan grupta şiddetli psoriasisi olan gruba göre serum visfatin düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksekti [orta şiddetli (n=63) (Vi) ort;609,73±136,91; şiddetli (n=16) (Vi) ort;525,63±96,32] (p=0,035) (p: mann whitney u testi). USG'de psoriasis hastalarında karaciğer yağlanması dereceleriyle visfatin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (yağlanma yok;vi;567,25±64,40 grade 1; Vi;579,48±139,47 grade 2; Vi;647,89±132,06 grade 3; Vi;553,63±99,84) (p=0,246) (p: kruskall wallis varyans analizi). USG'de sağlıklı kontrol hastalarında karaciğer yağlanması dereceleriyle visfatin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (yağlanma yok;vi;379,67±53,98; grade 1; Vi;401,76±105,40 grade 2; Vi;457,67±48,7) (p=0,334) (p: kruskall wallis varyans analizi). USG'de MS (+) psoriasis hastalarında karaciğer yağlanması dereceleriyle visfatin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (grade 1;Vi:578,89±158,81 grade 2; Vi:631,27±113,09 grade 3; Vi:550,67±117,55) (p=0,296) (p: kruskall wallis varyans analizi). USG'de MS (-) psoriasis hastalarında karaciğer yağlanması dereceleriyle visfatin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (yağlanma yok;567,25±64,40 grade 1; Vi:579,86±128,22 grade 2; Vi:710,25±195,95 grade 3;Vi:562,50±21,92) (p=0,246) (p: kruskall wallis varyans analizi). MS'si olan ve olmayan psoriasis hastaları karşılaştırıldığında karaciğerde grade 1 yağlanma daha çok MS'si olmayan hastalarda görülürken, grade 2 ve 3 yağlanma MS'si olan hastalarda daha fazla görülmekteydi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Karaciğer yağlanması açısından MS'u olmayan hastalar ve kontrol grubu karşılaştırıldığında ise iki grup arasında istatistiksel fark saptanmadı (p=0,469) ( Tablo 2). Tablo 2:. Hastaların USG de karaciğer yağlanması bulgularına göre dağılımları. USG MS Yok Sayı Yüzde MS var Sayı Yüzde Toplam Sayı Yüzde Yok 4 100,0 0 0, ,0 Grade , , ,0 Grade , , ,0 Grade ,0 6 75, ,0 USG MS Yok Sayı Yüzde Kontrol Sayı Yüzde Toplam Sayı Yüzde Yok 4 57,1 3 42, ,0 Grade , , ,0 Grade ,1 3 42, ,0 Grade ,0 0 0, ,0 p <0,001 p 0,469 yüzde: satır yüzdesi p: ki kare testi USG: ultrasonografi MS: metabolik sendrom 55

62 DAĞ ve ark. Psoriasislilerde Serum Visfatin Düzeyleri Bozok Tıp Derg 2018;8(1):52-8 Bozok Med J 2018;8(1):52-8 Hastaların VKİ ortalamaları arttıkça yağlanmanın şiddeti de doğru orantılı olarak artıyordu (yağlanma yok,vki:21,8±1,4 grade 1,VKİ:;27,3±4,3 grade 2;VKİ:29,5±4,0 grade 3;VKİ:38,4±10,0 (p<0,001) (p: kruskall wallis varyans analizi). DM olan hastalarda USG bulgusu DM olmayanlara göre daha fazla oranda grade 2 ve 3 dü. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,004). HT olanlarda USG bulgusu HT olmayanlara göre daha fazla oranda grade 2 ve 3 dü. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,011). HL olan ve olmayan gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı (p=0,421) (p: ki kare testi). TARTIŞMA MS, psoriasisin en önemli komorbiditelerindendir. Psoriasis ile MS arasındaki ilişkiyi araştırmak üzere birçok çalışma yapılmış, psoriasis hastalarında MS görülme sıklığı normal popülasyona göre artmış bulunmuştur. Al-Mutairi ve ark., Langan ve ark. çalışmalarında psoriasis şiddeti ile MS görülme olasılığı arasında pozitif korelasyon bildirmişlerdir; Gisondi ve ark. ise psoriasis şiddeti ile MS görülme olasılığı arasında ilişki olmadığını belirtmişlerdir (22, 23). Çalışmamızda da, orta ve şiddetli psoriasisi olan hastalar MS görülme sıklığı açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p=0,161). Mısır da 40 psoriasis hastası ile yapılmış bir çalışmada psoriasis hastalarında serum visfatin düzeylerinin anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu saptanmış ve visfatin artışının PAŞİ artışıyla pozitif korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (22). Çin de 78 psoriasis hastası ile yapılmış bir çalışmada ise, serum visfatin düzeylerinin PAŞİ ile orantılı olarak artış gösterdiği belirlenmiştir (24). Türkiye de Okan ve arkadaşlarının 45 plak psoriasisli hasta üzerinde yaptıkları çalışmada ise sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırıldığında hasta grubunda serum visfatin düzeylerinin anlamlı derecede daha yüksek saptandığı ve bu yüksekliğin PAŞİ artışıyla orantılı olarak artış gösterdiği belirlenmiştir (25). Almanya da yapılan bir çalışmada ise serum visfatin düzeyleri karşılaştırılmış. Psoriasis hastalarında visfatin düzeyleri anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmış, hastalığın şiddeti ile visfatin düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (12). Çalışmamızda ise, MS olmayan psoriasis hastalarıyla benzer yaş ve cinsiyetteki kontrol grubu serum visfatin düzeyleri açısından karşılaştırıldığında, psoriasis hastalarında visfatin düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksekti (p<0,001) (Tablo 3). Psoriasis hastaları orta ve şiddetli psoriasisli hastalar olarak gruplandırılıp serum visfatin düzeyleri karşılaştırıldığında, beklenenin aksine, orta şiddetli psoriasisi olan grupta şiddetli psoriasisi olan gruba göre serum visfatin düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksekti (p=0,035). Visfatin düzeylerinin MS ve komponentleriyle ilişkisini araştırmak üzere yapılmış birçok çalışma mevcuttur. Bazı çalışmalarda serum visfatin düzeyleri MS si olan hastalarda anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmışken (18-21), bu durumun aksine, visfatin düzeylerinin MS ve komponentleriyle ilişkilendirilemediği çalışmalar da mevcuttur (26-28). Çalışmamızda ise, MS u olan ve olmayan psoriasis hastaları serum visfatin düzeyleri açısından karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,980). Ayrıca DM, HT veya HL' si olan psoriasis hastalarında serum visfatin düzeyleri değerlendirildiğinde,; DM, HT veya HL ile serum visfatin düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (sırasıyla p=0,684; p=0,521; p=0,259). MS un ana komponentlerinden olan obeziteyle serum visfatin düzeyleri arasındaki ilişkiyi araştırmak üzere yapılan çalışmaların bazılarında obez hastalarda visfatin düzeyleri anlamlı düzeyde yüksek saptanmışken (16,29-31); bazı çalışmalarda ise anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (32). Bizim çalışmamızda da, psoriasis hastaları obez olanlar ve olmayanlar olarak gruplandırılıp serum visfatin düzeyleri açısından karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p=0,884). Avusturya da yapılmış bir çalışmada NAYKH olan hastalarda serum visfatin düzeyleri artış gösteriyorken, bu hastalarda kilo kaybıyla birlikte visfatin düzeylerinde azalma olduğu belirlenmiştir (32). Yunanistan da yapılmış bir çalışmada visfatin düzeylerinin obezite ve MS'in yanı sıra NAYKH olan bireylerde de artış gösterdiği bildirilmiştir (33). Türkiye' de Genç ve ark. nın yapmış olduğu, 114 NAYKH olan hasta ve 60 sağlıklı kontrol grubunun yer aldığı çalışmada ise 56

63 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):52-8 Bozok Med J 2018;8(1):52-8 DAĞ ve ark. Psoriasislilerde Serum Visfatin Düzeyleri serum visfatin düzeyleriyle NAYKH arasında anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (34). Çalışmamızda da, tüm psoriasis hastalarında, sağlıklı kontrol grubunda, MS (+) psoriasis hasta grubunda ve MS (-) psoriasis hasta grubunda ayrı ayrı değerlendirildiğinde, NAYKH olan hastalarla serum visfatin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (sırasıyla; p=0,246, p=0,334, p=0,296, p=0,656). Marchesini ve ark. 'nın yapmış oldukları çalışmada NAYKH tanısı almış olan hastalarda MS prevalansı sağlıklı popülasyona göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (35). Tayvan'da yapılan bir çalışmada 3245 erişkin hastada NAYKH varlığı araştırılmış. NAYKH, MS un komponentleri olan obezite, DM, hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemi varlığıyla ilişkili bulunmuştur (36). Socha ve ark. ise MS ve NAYKH patogenezinin benzer mekanizmalara sahip olduklarını belirtmişler ve NAYKH' nın MS' un özel bir komponenti gibi kabul edilebileceği görüşünü desteklemişlerdir (37). Gisondi ve ark., psoriasis hastalarında NAYKH prevalansını anlamlı derecede daha yüksek bulmuş ve psoriasis şiddeti arttıkça NAYKH saptanma olasılığının daha da arttığını bildirmişlerdir (38). Çalışmamızda ise psoriasis hastalarında NAYKH prevalansı sağlıklı kontrol grubuna göre daha yüksek bulundu. MS'si olan ve olmayan psoriasis hastaları karşılaştırıldığında karaciğerde grade 1 yağlanma daha çok MS'u olmayan hastalarda görülürken; grade 2 ve 3 yağlanma MS'u olan hastalarda daha fazla görülmekteydi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Çalışmada NAYKH MS'si olan psoriasis hastalarında anlamlı düzeyde daha yüksek saptandı ve MS'u olan psoriasis hastalarında NAYKH daha şiddetli seyrediyordu. Ancak MS'si olmayan psoriasis hastaları ile psoriasisi olmayan sağlıklı kontrol grubu karşılaştırıldığında NAYKH prevalansında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0,469). Çalışmamızda psoriasis şiddeti ile NAYKH arasında ise anlamlı bir ilişki bulunamadı (p=0,762). SONUÇ Çalışmamızda PAŞİ değerleri açısından orta ve şiddetli olarak gruplandırdığımız hastalar obezite, MS olup olmaması, NAYKH varlığı ve şiddeti açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. İki grup serum visfatin düzeyleri açısından karşılaştırıldığında ise beklenenin aksine PAŞİ değerleri ile visfatin düzeyleri arasında negatif korelasyon saptandı. Bu sonuçların nedeni, çalışmamıza hafif şiddetli psoriasisi olan hastaların alınmamış olması ve dolayısıyla PAŞİ değerleri birbirine yakın hastaların çalışmada yer alıyor olması olabilir. Ayrıca orta şiddetli psoriasisli hasta (% 80) sayısına oranla şiddetli psoriasisli hasta (% 20) sayısının daha az olması sonucu etkilemiş olabilir; bu nedenle şiddetli psoriasisi olan daha fazla hastayı içeren çalışmaların yapılması, istatistiksel olarak daha anlamlı sonuçlar verebilir. Sonuç olarak psoriasis hastalarında serum visfatin düzeyleri anlamlı düzeyde yüksek bulundu ancak bu yükseklik MS ve komponentlerinden bağımsızdı. Elde edilen verilere göre bu çalışmada, psoriasisteki serum visfatin düzeylerindeki yüksekliğin, psoriasiste artmış MS görülme olasılığına bağlı değil, psoriasis patogenezinde temel rol oynayan kronik inflamasyona bağlı olabileceği sonucu çıkarılabilir. Çalışmamızda, hastalarda kilo, bel çevresi, basen çevresi ve VKİ arttıkça NAYKH görülme olasılığı ve şiddeti doğru orantılı olarak artış göstermekteydi (sırasıyla p<0,001; p<0,001; p<0,001; p<0,001 ). Obezite bulgularıyla orantılı olarak karaciğer yağlanma oranının da artıyor olması literatür ile uyumlu bir sonuçtu. Ancak MS'u olmayan psoriasis hastaları ile psoriasisi olmayan sağlıklı kontrol grubu karşılaştırıldığında NAYKH prevalansında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0,469). Sonuç olarak, psoriasis hastalarında NAYKH prevalansı artmış bulundu fakat MS'si olmayan psoriasis hastalarıyla kontrol grubu karşılaştırıldığında NAYKH açısından anlamlı bir farklılık bulunmaması, psoriasisteki artmış NAYKH prevalansının, psoriasiste artmış MS sıklığıyla direk ilişkili olabileceği görüşünü desteklemektedir. KAYNAKLAR 1. Ni C, Chiu MW. Psoriasis and comorbidities: links and risks. Clin Cosmet Investig Dermatol Apr 17;7: Takahashi H, Iizuka H. Psoriasis and metabolic syndrome. J Dermatol Mar;39(3): Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome--a new worldwide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med May;23(5): Lakshmi S, Nath AK, Udayashankar C. Metabolic syndrome in pa- 57

64 DAĞ ve ark. Psoriasislilerde Serum Visfatin Düzeyleri Bozok Tıp Derg 2018;8(1):52-8 Bozok Med J 2018;8(1):52-8 tients with psoriasis: A comparative study. Indian Dermatol Online J Apr;5(2): Gören B, Fen T. Metabolik Sendrom. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008;28: McCullough AJ. Pathophysiology of nonalcoholic steatohepatitis. J Clin Gastroenterol Mar;40 Suppl 1:S İdilman İS, Karçaaltıncaba M. Karaciğer Yağlanması Tanısında ve Yağlanma Miktarının Belirlenmesinde Radyolojik Tanı Yöntemleri. Güncel Gastroenteroloji. 2014; s: Ronti T, Lupattelli G, Mannarino E. The endocrine function of adipose tissue: an update. Clin Endocrinol (Oxf) Apr;64(4): Guzik TJ, Mangalat D, Korbut R. Adipocytokines - novel link between inflammation and vascular function? J Physiol Pharmacol Dec;57(4): Maury E, Brichard SM. Adipokine dysregulation, adipose tissue inflammation and metabolic syndrome. Mol Cell Endocrinol Jan 15;314(1): Gerdes S, Rostami-Yazdi M, Mrowietz U. Adipokines and psoriasis. Exp Dermatol Feb;20(2): Gerdes S, Osadtschy S, Rostami-Yazdi M, Buhles N, Weichenthal M. Leptin, adiponectin, visfatin and retinol-binding protein-4 - mediators of comorbidities in patients with psoriasis? Exp Dermatol Jan;21(1): Luk T, Malam Z, Marshall JC. Pre-B cell colony-enhancing factor (PBEF)/visfatin: a novel mediator of innate immunity. J Leukoc Biol Apr;83(4): Fukuhara A, Matsuda M, Nishizawa M, Segawa K, Tanaka M. Visfatin: a protein secreted by visceral fat that mimics the effects of insulin. Science Jan 21;307(5708): Bozkurt NM, Yıldırım M, Ceyhan AM, Kara Y, Vural H. Psoriasisli Hastalarda Serum Visfatin Düzeylerinin Araştırılması. Türkderm 2010; 44: Ismail SA, Mohamed SA. Serum levels of visfatin and omentin-1 in patients with psoriasis and their relation to disease severity. Br J Dermatol Aug;167(2): Kanda N, Hau CS, Tada Y, Tatsuta A, Sato S. Visfatin enhances CXCL8, CXCL10, and CCL20 production in human keratinocytes. Endocrinology Aug;152(8): Filippatos TD, Derdemezis CS, Kiortsis DN, Tselepis AD, Elisaf MS. Increased plasma levels of visfatin/pre-b cell colony-enhancing factor in obese and overweight patients with metabolic syndrome. J Endocrinol Invest Apr;30(4): Zhong M, Tan HW, Gong HP, Wang SF, Zhang Y. Increased serum visfatin in patients with metabolic syndrome and carotid atherosclerosis. Clin Endocrinol (Oxf) Dec;69(6): Iacobellis G, Iorio M, Napoli N, Cotesta D, Zinnamosca L. Relation of adiponectin, visfatin and bone mineral density in patients with metabolic syndrome. J Endocrinol Invest Jan;34(1):e Kim JH, Kim SH, Im JA, Lee DC. The relationship between visfatin and metabolic syndrome in postmenopausal women. Maturitas Sep;67(1): Al-Mutairi N, Al-Farag S, Al-Mutairi A, Al-Shiltawy M. Comorbidities associated with psoriasis: an experience from the Middle East. J Dermatol Feb;37(2): Langan SM, Seminara NM, Shin DB, Troxel AB, Kimmel SE. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis: a population-based study in the United Kingdom. J Invest Dermatol Mar;132: Yan WQ, Huang YM, Yan X, Zhou YQ. Clinical significance of serum visfatin and high mobility groupbox 1(HMGB1) in patients with psoriasis vulgaris. Chinese Journal of Clinicians. 2011;5: Okan G, Baki AM, Yorulmaz E, Doğru-Abbasoğlu S, Vural P. Serum Visfatin, Fetuin-A, and Pentraxin 3 Levels in Patients With Psoriasis and Their Relation to Disease Severity. J Clin Lab Anal Apr Choi KM, Lee JS, Kim EJ, Baik SH, Seo HS. Implication of lipocalin-2 and visfatin levels in patients with coronary heart disease. Eur J Endocrinol Feb;158(2): Lin CC, Lai MM, Li TC, Li CI, Liu CS. Relationship between serum retinol-binding protein 4 and visfatin and the metabolic syndrome. Diabetes Res Clin Pract Jul;85(1): Samara A, Pfister M, Marie B, Visvikis-Siest S. Visfatin, low-grade inflammation and body mass index (BMI). Clin Endocrinol (Oxf) Oct;69(4): Friebe D, Neef M, Kratzsch J, Erbs S, Dittrich K. Leucocytes are a major source of circulating nicotinamide phosphoribosyltransferase (NAMPT)/pre-B cell colony(pbef)/visfatin linking obesity and inflammation in humans. Diabetologia May;54(5): Taşkesen D, Kirel B, Us T. Serum levels, adiposity and glucose metabolism in obese adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2: Wang P, Van Greevenbroek MM, Bouwman FG, Brouwers MC, Van Der Kallen CJ. The circulating PBEF/NAMPT/visfatin level is associated with a beneficial blood lipid profile. Pflugers Arch. 2007; 6: Dalamaga M, Papadavid E. Adipocytokines and psoriasis: Insights into mechanisms linking obesity and inflammation to psoriasis. World J Dermatol November 2;2(4): Alexander RM, Romana RG, Herbert T. Pre-B Cell Colony Enhancing Factor/NAMPT/Visfatin in Inflammation and Obesity- Related Disorders. Current Pharmaceutical Design, June 2010;16,17:p (8). 34. Genc H, Dogru T, Kara M, Tapan S, Ercin CN. Association of plasma visfatin with hepatic and systemic inflammation in nonalcoholic fatty liver disease.ann Hepatol Jul-Aug;12(4): Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, Cerrelli F, Lenzi M. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. Hepatology Apr;37(4): Chen CH, Huang MH, Yang JC, Nien CK, Yang CC. Prevalence and risk factors of nonalcoholic fatty liver disease in an adult population of taiwan: metabolic significance of nonalcoholic fatty liver disease in nonobese adults. J Clin Gastroenterol Sep;40(8): Socha P, Wierzbicka A, Neuhoff-Murawska J, Wlodarek D, Podlesny J. Nonalcoholic fatty liver disease as a feature of the metabolic syndrome. Rocz Panstw Zakl Hig. 2007;58(1): Miele L, Vallone S, Cefalo C, La Torre G, Di Stasi C. Prevalence, characteristics and severity of non-alcoholic fatty liver disease in patients with chronic plaquepsoriasis. J Hepatol Oct;51(4):

65 YENİ KURULAN BOZOK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİMİZİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI The Early Results Of Our Newly-Established Bozok University Medicine Faculty Cardiovascular Surgery Department Ertan DEMİRDAŞ 1, Kıvanç ATILGAN 1, Çiğdem ÜNAL KANTEKİN 2, Ferit ÇİÇEKÇİOĞLU 1 1 Bozok Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Yozgat 2 Bozok Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Yozgat Ertan DEMİRDAŞ, Yrd. Doç. Dr. Kıvanç ATILGAN, Yrd. Doç. Dr. Çiğdem ÜNAL KANTEKİN, Yrd. Doç. Dr. Ferit ÇİÇEKÇİOĞLU, Prof. Dr. ÖZET Amaç: Yazımızda yeni kurulan Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi bünyesindeki Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği mizin erken dönem sonuçlarını sunmayı amaçladık. Gereç ve Yöntemler: Kliniğimizde Kasım 2014 ile Nisan 2017 tarihleri arasında toplam 249 hastaya kardiyovasküler cerrahi girişim uygulandı. Bu hastaların 102 (%41) si kadın, 147 (%59) si erkek olup ortalama yaş 43±11.7 olarak hesaplandı. 153 (%61.4) hastaya açık kalp ameliyatı yapılmıştır. 80 (%58.3) ine kardiyopulmoner bypass (KPB) altında, 57 (%41.7) sine ise atan kalpte olmak üzere toplam137 (%89.5) hastaya koroner arter baypas greftleme (KABG) uygulandı. Bulgular: Açık kalp cerrahisi yapılan 153(%61.4) hastanın preoperatif demografik özelliklerine bakıldığında kadın (n=62,%40,5), erkek (n=91,%59,5), ortalama yaş 53±14.6 şeklindeydi. Açık kalp cerahisi uygulanan hastaların hiçbirinde intraoperatif mortalite gerçekleşmedi. Bu hasta grubunda hastane mortalitesi 5 hasta ile %3,2 oranında gercekleşmiştir. Bir hastada ise daha önce geçirilmiş serebrovasküler olay öyküsü mevcuttu. 16 hastada kanama ve kardiyak tamponad, 1 hastada miyokard iskemisi nedeniyle reeksplorasyon işlemi gerekti. Sonuç: Yüksek mortalite ve morbiditeye sahip olan kalp ve damar cerrahisi operasyonlarında yeni kurulan merkezlerde rutin işleyiş yerine oturuna kadar oluşabilecek tüm olumsuzluklara karşı daha fazla efor ve dikkat sarf edilmesi gerekmektedir. İç Anadolu bölgesinde henüz yeni kurulmasına ve kısıtlı imkanlara sahip yeni bir merkez olmamıza karşın ulusal ve uluslararası standartlara göre kabul edilebilir mortalite ve morbidite oranlarına sahip bir merkez olduğumuzu düşünmekteyiz. Yeni bir merkez olan kalp ve damar cerrahisi kliniğimizde bölge halkımıza kolay ulaşılabilir, kaliteli sağlık hizmeti sunmaya devam edilmektedir. Anahtar Sözcükler: Koroner arter baypas greftleme; Mortalite; Morbidite İletişim: Yrd. Doç. Dr. Ertan DEMİRDAŞ Bozok Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Yozgat Tel: dr.ertandemirdas@gmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):59-65 Bozok Med J 2018;8(1):59-65 ABSTRACT Background: We aimed to present the early results of our newly-established Bozok University Medicine Faculty Research and Application Hospital Cardiovascular Surgery Department. Material and Methods: 249 patients underwent cardiovascular inventions in our centre between November 2014 and April (41%) were female and 147 (50%) were male, and avarage age was 43± (61.4%) of these patients underwent open heart surgery. 137 (89.5%) of these were applied coronary artery bypass grafting (CABG), 80 (58.3) of whom with cardiopulmonary bypass (CPB), and 57 (41.7%) of whom on beating heart. Results: According to the preoperative demographic data of 153 (61.4%) patients undergoing open heart surgery; 62 were female (n=62,%40,5), 91 were male (n=91,%59,5) and avarage age was 53±14.6. We did not observe intraoperative mortality in any of these patients. Hospital mortality was %3,2 with 5 patients. One patient had a history of cerebrovascular accident. 16 patients due to postoperative bleeding and cardiac tamponade and one patient due to myocardial ischemia required re-exploration. Conclusion: It would be necessary to make more effort and care in newly-established cardiovascular medicine centers due to high mortality and morbidity rates of cardiac operations until developing a routine behavior of an experienced center. Our Department has admissible mortality and morbidity rates in comparison with national and international standards despite being a newly-established center in central Anatolia region. We are willing to provide a qualified and easily accessible health care service to local community. Keywords: Coronary artery bypass grafting; Mortality; Morbidity 59

66 DEMİRDAŞ ve ark. Yeni Kurulan Merkezimizin Erken Dönem Sonuçları Bozok Tıp Derg 2018;8(1):59-65 Bozok Med J 2018;8(1):59-65 GİRİŞ Yirminci yüzyıl ortalarında dünyada gelişmeye başlayan açık kalp cerrahisi teknikleri ile birlikte kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde buna paralel olarak hızla yaygınlaşmıştır. Ülkemizde de açık kalp cerrahisi alanı dünyadaki gelişmeleri yakından takip etmiş ve yaygınlaşmıştır.(1) 2016 tarihinde gerçekleştirilen Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Kongresi nde yapılan açıklamaya göre ülkemizde 2016 verilerine göre 52 ilde toplam 274 aktif kalp ve damar cerrahi merkezi olup 2017 yılında bu sayının 301 e ulaşması beklenmektedir ve halihazırda bu merkezlerinin birçoğunda kabul edilebilir morbidite ve mortalite oranları ile açık kalp ameliyatları gerçekleştirilmektedir.(2) Bu çalışmanın amacı, İç Anadolu Bölgesi nde yeni faaliyete geçen Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği nde Kasım 2014 ile Nisan 2017 tarihleri arasında gerçekleştirilen kardiyovasküler girişim uyguladığımız ilk 249 vakanın erken dönem sonuçlarını değerlendirmektir. MATERYAL METOD Merkezimizde Kasım 2014 ile Nisan 2017 tarihleri arasında opere edilen toplam 249 hastanın sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Toplam 249 hastanın 153(%61.4) üne açık kalp ameliyatı yapılmış olup bu grupta en çok yapılan operasyon 137(%89.5) hasta ile koroner arter baypas greftleme (KABG) operasyonu olmuştur.(tablo 1) Açık kalp ameliyatı planlanan hastaların ameliyat öncesi hazırlıklarında rutin kan ve radyolojik tetkiklerine ek olarak her hastaya solunum fonksiyon testi yapılmıştır. Koroner arter hastalığı olan, yaşı 55 ve üzeri her hastaya, ayrıca fizik muayenede karotid arter üfürümü veya hikayesinde geçirilmiş serebrovasküler olay (SVO) mevcut olan hastalara karotid arter renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) yapılmıştır. RDUS de kritik karotid arter darlığı saptanan hastalara anjiyografik görüntüleme yapılmıştır. Tablo 1. Vaka dağılımı Vaka Dağılımı Endovasküler abdominal aort anevrizma onarımı Sayı KABGX hastaya atan kalpte KABGX hastaya atan kalpte KABGX3 44 9hastaya atan kalpte KABGX4 19 AVR 4 AVR + PAA 3 MVA 2 MVR 1 AVR + MVR 1 Sol atrial miksoma eksizyonu 1 AVR + MVR + TVA + PAA 1 KABGx4 + MVA 2 AVR + MVR + Suprakoroner greft implantasyonu Carotid arter endarterektomi 2 Aorta-biiliak greft interpozisyonu Sol karatikosubklavyan bypass 1 Sağ femoropopliteal bypass 1 vena safena magna stripping 12 Vena safena magna RF ablasyon Toplam 249 KABG: Koroner arter baypass greftleme; AVR: Aortik valv replasmanı; MVR: Mitral valv replasmanı; MVA: Mitral valv anüloplasti; TVA: Triküspit valv anüloplasti; PAA: Asendan aorta plikasyonu; RF: Radyofrekans Tüm açık kalp ameliyatı yapılan olgularda median sternotomi standart insizyon idi. Çalışan kalpte KABG yapılan olgular dışında tüm açık kalp ameliyatı olguları aortokaval kanülasyon ile kardiyopulmoner baypas (KPB) tekniği ile gerçekleştirildi(n=96,%62.7). Antegrad ve retrograd soğuk kristalloid kardiyopleji ve topikal hipotermi ile kardiyak arrest sağlandıktan sonra arrestin devamı hastaya çift taraflı 60

67 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):59-65 Bozok Med J 2018;8(1):59-65 DEMİRDAŞ ve ark. Yeni Kurulan Merkezimizin Erken Dönem Sonuçları aralıklı retrograd soğuk kan kardiyoplejisi ile sağlandı. Orta dereceli hipotermi (28 C) altında operasyonlar tamamlandı. KABG yapılan 137 hastanın hepsinde sol anterior descending arter (LAD) pozisyonuna sol internal mamarian arter (LİMA) kullanıldı. Ancak bir hastada LİMA intramural hematom nedeniyle distali kullanılamadığı için ucuna safen ven grefti (SVG) eklenerek kompozit greft şeklinde, yine bir hastada LİMA proksimali asendan aortaya anastomoz edilerek serbest greft olarak kullanıldı. Diğer koroner arterlere yapılan baypaslarda ise SVG kullanıldı. Kross klemp kaldırılmadan önce sıcak kan kardiyoplejisi verildi. Tüm açık kalp ameliyatı geçiren hastalar operasyon sonrasında kalp ve damar cerrahisi yoğun bakım ünitesine alındı ve postoperatif takipleri burada yapıldı. Postoperatif yoğun bakım takiplerinde genel durumları ve hemodinamileri iyi olarak değerlendirilen hastalar, diren ve sondaları çekilerek taburcu edilene kadar kalp ve damar cerrahisi servisinde takip edildiler. İstatistiksel Analiz Tüm istatistiksel analizler SPSS (Windows için SPSS15.0, Inc, Chicago, IL, ABD) istatistik yazılımı kullanılarak yapılmıştır. Sürekli değişkenler ortalama değerler ± standart sapma olarak ifade edildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak ifade edildi. BULGULAR Tüm hastaların cinsiyet dağılımı kadın (n=102,%41), erkek ( n=147,%59) şeklindeydi. Hastaların yaş ortalaması 43±11.7 di. Açık kalp cerrahisi yapılan 153 hastanın preoperatif demografik özelliklerine bakıldığında kadın (n=62,%40,5) erkek (n=91,%59,5), ortalama yaş 53±14.6 şeklindeydi. Bu hasta grubunun komorbidite dağılımları tablo 2 de verilmiştir. Kliniğimizde gerçekleştirilen açık kalp cerrahisi operasyonları sonrası intraaortik balon pompası (İABP) ve pozitif inotropik destek tedavisi (PİDT) dağılımı; 12 (%7.8) hastada İABP desteği, 16 (%10.4) hastada yüksek doz (10 mcg/kg/dk veya üzeri dopamin desteği) PİDT ve 22(%14.3) hastada düşük doz (10 mcg/kg/dk altında) PİDT şeklindeydi.(tablo 3) Tablo 2. Demografik özellikler ve komorbiditeler Hasta sayısı (n=153) Cinsiyet Kadın 62 40,5 DM 57 37,2 HT 55 35,9 KOAH 42 27,4 Sol ventrikül disfonksiyonu 32 20,9 BFT bozukluğu 5 3,2 PAH 4 2,6 Morbid obezite 3 1,9 Geçirilmiş SVO 1 0,6 DM 57 37,2 HT: Hipertansiyon; KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı; DM: Diabetes Mellitus; BFT: Böbrek fonksiyon testi; SVO: Serebrovasküler olay; PAH: Periferik arter hastalığı Tablo 3. Açık kalp ameliyatı sonrası bulgular Hasta sayısı (n) Mortalite Stenal yara enfeksiyonu Derin sternal yara enfeksiyonu Yüzeyel sternal yara enfeksiyonu KABG sonrası miyokard infarktüsü SVO Düşük kardiyak debi nedeniyle PİDT Yüksek doz PİDT Düşük doz PİDT Atriyal fibrilasyon İntraaortik balon pompası ihtiyacı Re-ekplorasyon Entübasyon süresi (saat) 8.1±5,2 Ortalama yoğun bakımda kalış süresi (gün) Ortalamada hastanede kalış süresi (gün) 3,4± ±3.7 KABG: Koroner arter bypass greftleme; SVO: Serebrovasküler olay; PIDT: Pozitif inotropik destek tedavisi % % 61

68 DEMİRDAŞ ve ark. Yeni Kurulan Merkezimizin Erken Dönem Sonuçları Bozok Tıp Derg 2018;8(1):59-65 Bozok Med J 2018;8(1):59-65 Postoperatif erken dönemde açık kalp cerrahisi yapılan 17(%11.1) hastaya çeşitli nedenlerle re-eksplorasyon gerekmiştir. Bu hastaların 16(%10.4) sına kanama ve tamponad nedeniyle yoğun bakım ünitesinde yatak başı olarak re-eksplorasyon yapıldı. Re-eksplorasyon yapılan hiçbir hastada mortalite ve postoperatif enfeksiyon gelişmedi. KABG yapılan 1(%0.65) hasta ise postoperatif 14. saatinde akut miyokard iskemisi nedeniyle revizyona alındı, sağ koroner arter ve diagonal arter SVG lerinin total tromboze olduğu gözlendi. Tromboze koroner arter baypasları yenilenen hasta postoperatif 7. günde sorunsuz olarak taburcu edildi.(tablo 3) Kliniğimizde KABG uygulanan hastaların postoperatif erken dönem takiplerinde 24 (%20.5) hastada atrial fibrilasyon (AF) görülmüştür. Bu hastaların 23 ü intravenöz amiodaron tedavisi sonrası normal sinüs ritmine dönmüştür. Bir hastada ise hemodinamik bozulma gelişmesi nedeniyle senkronize elektrokardiyoversiyon uygulanmasıyla normal sinüs ritmi restore edilmiştir. Bir hastada servis takibi esnasında tekrar AF geliştiği tespit edildi. Hemodinamisi stabil seyreden hasta sinüs ritmi restore edilememesi üzerine oral antikoagülan tedavisi başlanarak taburcu edildi. Bu hastanın taburculuk sonrası 2. ay poliklinik kontrolünde normal sinüs ritmine girdiği gözlenmiştir. (Tablo 3) KABG yapılan hasta grubunda postoperatif dönemde nörolojik komplikasyon olarak daha önce geçirilmiş SVO sonrası sol tarafında hemiparezi sekeli olan 1(%0.65) hastamızda sol hemipleji ve kısmi görme kaybı gelişti. (Tablo 3) Açık kalp cerrahisi uygulanan hiçbir hastada intraoperatif mortalite görülmezken 30 günlük mortalitemiz 5 hasta ile %3.2 olarak gerçekleşmiştir. Mortalite gelişen hastaların tümü European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) risk skorlama sistemine göre yüksek risk (6 ve üzeri) grubundaydı. EuroSCORE a göre düşük (0-2) ve orta (2-5) risk grubundaki hiçbir hastada mortalite gerçekleşmedi. KABG sonrası mortalite gelişen 3 hasta kardiyojenik şokta acil olarak operasyona alınan hastalar olup yoğun bakım takiplerinde düşük kardiyak debi nedeniyle kaybedilmiştir. Bir hasta postoperatif erken dönemde akciğerde intraparankimal kanama nedeniyle akut solunum yetmezliği sonucu kaybedilmiştir. Ejeksiyon fraksiyonu (EF) %25 olan kötü ventriküllü akut miyokard infarktüsü nedeniyle acil operasyona alınan bir hasta ise postoperatif takiplerinde düşük kardiyak debi nedeniyle kaybedilmiştir.(tablo 3) Hastaların ortalama entübasyon süreleri 8.1±5.2 saat, ortalama yoğun bakımda kalış süreleri 3.4±1.7 gün, ortalama hastanede kalış süreleri ise 7.2±3.7 gün idi. Ameliyat sonrası hastaların 60 günlük takiplerinde açık kalp cerrahisi uygulanan 2 hastada hastanede yatışı gerektirmeyen minimal yüzeyel sternal yara enfeksiyonu, 1 hastada ise derin sternal yara enfeksiyonu gözlenmiştir (%0.65). Bu hastamız uygun antibiyoterapi ve Vacuum-Assisted Closure (VAC) tedavisi ile herhangi bir komplikasyon gelişmeden sağlıklı olarak taburcu edilmiştir. Açık kalp cerrahisi yapılan hiçbir hastada sternal dehissens görülmedi. (Tablo 3) TARTIŞMA TTürkiye İstatistik Kurumunun (TÜİK) ölüm verileri toplam ölümlerin içinde kalp hastalıklarının oranının ilk sırada olduğunu göstermektedir. Kalp hastalıkları toplam ölüm oranları içinde 1989 da %40, 1993 te %45 (3),2009 da %40 (4) ve 2013 te %39,6, 2014 yılında %40,4 (5), ile tüm ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almıştır. Ölüm nedenleri iller bazında değerlendirildiğinde ise kalp ve damar sistemi hastalıkları kaynaklı ölümlerin oranının en yüksek olduğu ilk beş il sırasıyla Denizli, Kırklareli, Yozgat, Samsun ve Artvin dir.(5) Kalp ve damar sistemi hastalıklarından ölüm sıralamasında 81 il içinde üçüncü sırada olan Yozgat ilimizde bir kalp ve damar cerrahisi merkezinin kurulmasının ne kadar önemli ve isabetli bir karar olduğu görülmektedir. Bölgesel sos-ekonomik ve sosyo-kültürel yapı bağlamında düzensiz ve sağlıksız beslenme (hayvansal yağ, karbonhidrat ve kırmızı et tüketimi), genç yaşlardan itibaren başlayan yoğun tütün kullanımına bağlı olarak koroner arter hastalığı görülme sıklığı bölgemizde fazladır. Bunun yanında KABG vakalarının büyük bir oranını kronik obstrüktif akciğer hastalığı, 62

69 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):59-65 Bozok Med J 2018;8(1):59-65 DEMİRDAŞ ve ark. Yeni Kurulan Merkezimizin Erken Dönem Sonuçları diabetes mellitus, hipertansiyon gibi yandaş hastalığı olan ve ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı olan hastalar oluşturmaktaydı. KABG vakalarının koroner arterlerindeki diffüz plak yapısı nedeniyle 12(%8.7) hastada uzun segment kapalı veya açık endarterektomi uygulandı. Opere ettiğimiz hastaların risk faktörlerinin çok ve damar yapılarının ileri derecede hasta olmasına rağmen morbidite oranlarımız düşük olarak bulunmuştur. Ülkemizde özellikle açık kalp cerrahisi gibi acil ve ciddi altyapı gerektiren branşların yaygınlaştırılması suretiyle hastaların yaşadıkları şehirde ameliyat olmalarının sağlanması hasta, hasta yakınları ve ülke ekonomisi açısından ciddi önem teşkil etmektedir.(6) Ayrıca acil hastalara yerinde daha hızlı müdahale şansı sağladığı için kalp hastalıklarından ölüm oranlarında da düşmeye yardımcı olacağını düşünmekteyiz. Yeni kalp ve damar cerrahisi merkezleri açılırken en büyük sorun açık kalp cerrahisi konusunda yeterli eğitim almış yardımcı personel bulma sıkıntısıdır. Biz bu sorunu yeni kalp ve damar cerrahisi kliniğimizin aktif olarak çalışmaya başlamasından önce yardımcı sağlık personellerini (ameliyathane, servis ve yoğun bakım hemşireleri, perfüzyonistler) klinik içi 3 aylık teorik ve pratik eğitim programına alarak çözmeye çalıştık. Düzenli eğitimler klinik aktif olarak çalışmaya başladıktan sonra da devam ettirildi. Açık kalp cerrahisi uygulanan hastalarda postoperatif dönemde re-eksplorasyon gerektiren en sık komplikasyonlar kanama, kardiyak tamponad ve greft oklüzyonudur. Kanama nedenli re-ekplorasyon mortalite için ciddi risk faktörü olmasa da morbidite açısından önemli bir risk faktörüdür. Ateş ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada reeksplorasyon oranı %3.39 olup son yıllarda bu yönde yapılan birçok çalışmadaki re-eksplorasyon oranları ile uyumlu olarak bulunmuştur.(7) Postoperatif erken dönem kanama nedenli revizyonlar erken dönem re-eksplorasyon nedenlerinin %80 ini oluşturur ve mortalite oranı düşük olmakla birlikte morbidite açısından önem taşır.(8) Kaiser ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada re-eksplorasyon ameliyatlarının acil olmasından ve re-eksplore edilen hastaların hemodinamilerinin stabil olmaması nedeniyle yoğun bakımda yapılması gerektiğini belirtmişlerdir. Reeksplorasyon ameliyatlarının yaklaşık %96 sını yoğun bakım şartlarında gerçekleştirmişler ve toplamda reeksplorasyon oranını ise %3.9 bulmuşlardır.(9) Bizim kliniğimizde açık kalp cerrahisi sonrası 17 hastaya re-ekplorasyon uygulanmış olup tüm hastaların (%100) revizyon ameliyatları yoğun bakım ünitesinde yapılmıştır. Bizim açık kalp cerrahisi uygulanan hasta grubunda re-ekplorasyon oranımız %11.1 olup litaratüre göre yüksek bulunmuştur. Bu durumun yeni kurulan bir merkezdeki rutin işleyişin yerine oturana kadar geçen süre zarfında oluşabilecek çeşitli aksaklıklardan kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz. Zira merkezimizin kurulduğu ilk 15 aylık sürede opere edilen 57 hastadan 12(%21) hastada re-eksplorasyon yapılmışken sonraki 14 aylık sürede 96 hastadan sadece 5(%5.2) hastaya re-eksplorasyon yapılmıştır. Reekplorasyon yapılan hiçbir hastada hastane mortalitesi ve derin ya da yüzeyel sternal yara enfeksiyonu gözlenmemiştir. KABG yapılan vakaların 57 sine (%41.7) KPB a girmeden atan kalpte KABG operasyonu yaptık. Son yıllarda KABG operasyonlarında sıklıkla kullanılan atan kalpte KABG tekniğinin, KPB altında yapılan KABG ler ile karşılaştırıldığında bir çok avantajı olduğu ortaya konmuş, mortalite ve morbiditeyi önemli oranda azalttığı gösterilmiştir.(10) Atan kalpte KABG operasyonlarının intraoperatif travmayı, postoperatif dönemde karşılaşılan komplikasyonların oranını, hastaların rehabilitasyon süresini, entübasyon, yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerini azalttığı bildirilmiştir. Ayrıca daha az kan kaybı, kan ve kan ürünü kullanımını, postoperatif dönemde inotropik ajan ihtiyacının ve nörolojik komplikasyonların daha az olması gibi avantajları da gösterilmiştir.(11-13) Biz de kliniğimizde bu nedenlerle uygun olan ve komorbiditesi yüksek olan hastalarda atan kalpte KABG ameliyatı tekniğini tercih ettik. Atan kalpte KABG yaptığımız 57(%41.7) hastanın hiçbirinde mortalite gelişmedi. KABG sonrası postoperatif dönemde atrial fibrilasyon görülme sıklığı %20-40 arasında değişmektedir. Creswel ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda KABG sonrası AF insidansını %31.9 bulmuşlardır.(14,15) Bizim 63

70 DEMİRDAŞ ve ark. Yeni Kurulan Merkezimizin Erken Dönem Sonuçları Bozok Tıp Derg 2018;8(1):59-65 Bozok Med J 2018;8(1):59-65 kliniğimizde KABG uygulanan hastalarda cerrahi sonrası 24 (%20.5) hastada AF görülmüştür. Bu hastaların 23 ü intravenöz amiadaron tedavisi sonrası normal sinüs ritmine dönmüştür. Bir hastaya ise hemodinamik bozulma nedeniyle senkronize elektrokardiyoversiyon uygulanmış ve normal sinüs ritmi restore edilmiştir. KABG cerrahisinden sonra nörokognitif bozukluk görülme sıklığı ortalama %3-5 tir.(16,17) Bu oran 80 yaş ve üzerinde %9 a yükselmektedir.(18) KABG cerrahisi sonrasında nörolojik komplikasyonlar %3.1 oranında gözlenir ve bu komplikasyonlar KABG cerrahisi sonrası gözlenen mortalitenin %21 lik bölümünü oluşturur. Nörolojik komplikasyonlar mortaliteyi arttırdığı gibi morbiditeyi de arttırır ve nörokognitif bozukluk gelişen hastaların hastanede kalış süreleri uzar, bu da önemli bir maliyet artışına sebep olur. (19) Açık kalp cerrahisinde nörolojik komplikasyon gelişiminin bir çok nedeni vardır. Bu nedenlerden en sık görülenleri serebral hipoperfüzyon, hava ve partikül embolisi, kanama, karotid arter stenozu ve metabolik nedenlerdir.(20) Bizim kliniğimizde KABG yapılan hasta grubunda postoperatif dönemde nörolojik komplikasyon olarak daha önce geçirilmiş SVO sonrası sol tarafında hemiparezi sekeli olan 1(%0.72) hastamızda sol hemipleji ve kısmi görme kaybı gelişti. Bu hasta postoperatif 67.günde taburcu edildi. Derin sternal yara enfeksiyonları açık kalp cerrahisi merkezlerinde en ciddi komplikasyonlardan biri olup önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Açık kalp cerrahisi merkezlerinde ameliyat sonrası dönemde derin sternal yara enfeksiyonları görülme oranları %0.8-5 arasında değişmektedir.(21) Bizim kliğinimizde açık kalp cerrahisi uygulanan sadece bir hastada derin sternal yara enfeksiyonu gözlenmiştir (%0.65). Bu hastamız uygun antibiyoterapi ve VAC tedavisi başlanması ardından şifa ile taburcu edilmiştir. Safen ven reflü tedavisini endovenöz lazer ablasyon (EVLA), endovenöz radyofrekans ablasyon (EVRA), konvansiyonel cerrahi teknik ve köpük skleroterapiyi karşılaştıran randomize kontrollü çalışmada, 1. yılda rekanalizasyon oranı RF sonrası %5,8 olarak bildirilmiştir. (22) Kliniğimizde vena safena mangaya (VSM) EVRA yapılan 78 hastanın 12 aylık takiplerinde sadece 2 hastada (%2.56) dizüstü VSM orta segmentte parsiyel rekanalizasyon izlenmiştir. VSM nin endovenöz ablatif tedavisi sonrası gelişen komplikasyon oranları klasik cerrahi tekniklere nazaran çok daha azdır. Litaratürde derin ven trombozu sıklığı (%1-3), tromboflebit görülme sıklığı (%1-2), duyu sinirlerinde hasar oluşma sıklığı (%1-3), ciltte hiperpigmentasyon oluşma sıklığı (%1-2), cilt yanığı oluşma sıklığı (%1 in altında) olarak bildirilmiştir.(23) Kliniğimizde komplikasyon olarak VSM ye EVRA yapılan 78 hastanın sadece ikisinde dizüstü VSM distal kesiminde basit medikal tedavi ile düzelen tromboflebit gözlendi (%2.56). SONUÇ Tüm dünyada yüksek mortalite ve morbiditeye sahip olan kalp ve damar cerrahisi operasyonlarında yeni kurulan merkezlerde işleyiş yerine oturuna kadar gelişecek aksaklıklara karşı daha fazla efor ve dikkat sarf edilmesi gerekmektedir. İç Anadolu Bölgesi nde henüz yeni kurulmasına ve kısıtlı imkanlara sahip yeni bir merkez olmamıza karşın kliniğimizin morbidite ve mortalite oranlarının ülkemiz ve dünya standartları ile karşılaştırıldığında başarılı olduğunu düşünmekteyiz. Yeni bir merkez olan kalp ve damar cerrahisi kliniğimizde bölge halkımıza kolay ulaşılabilir, kaliteli sağlık hizmeti sunmaya devam edilmektedir. REFERANSLAR 1. Büyükateş M, Turan SA, Kandemir Ö, Tokmakoglu H. Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi nde açık kalp cerrahisi:ilk 170 olgunun değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(1): Köksal C, Sarıkaya S, Özcan V, Zengin M, Meydan B, Helvacı A,et al. SSK Süreyyapaşa Hastanesi nde açık kalp cerrahisi:ilk 100 vaka. Türk Gö üs Kalp Damar Cer Dergisi 2002;10: Devlet İstatistik Enstitüsü, Turkey in Statistics Ankara, DİE Matbaası. 4. Ölüm İstatistikleri İl ve İlçe Merkezleri 2008, TÜİK Ankara 5. Türkiye İstatistik Kurumu, Ölüm Nedeni İstatistikleri, Kırali K, Güler M, Ekim H, Kutay V,Demirbağ R, Koçak T, et al. Yeni Bir Kalp Merkezi: Van Yüksek ihtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi ilk sonuçlar.turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2001;9: Ateş M, Kayacıoğlu İ, Şaşkın H, Şensöz Y, Yangel M, Ekinci A et al.açık Kalp Cerrahisi Sonrası Kanama Nedeniyle Yapılan Revizyon Ameliyatları (2 Yıllık İzlem); Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11: Steven M. Fiser, Curtis G. Tribble, John A. Kern, Stewart M. Long, Aditya K. Kaza, et al. Cardiac reoperation in the ICU. Ann Thorac Surg 2001;71:

71 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):59-65 Bozok Med J 2018;8(1):59-65 DEMİRDAŞ ve ark. Yeni Kurulan Merkezimizin Erken Dönem Sonuçları 9. Kaiser GG, Naunheim KJ, Fiorre AC. Reoperation in the ICU. Ann Thorac Surg 1990;49: N.C. Patela, A.D. Graysona, M. Jacksona, J. Auc, N. Yonand, R. Hasan, et al. The effect of offpump coronary bypass surgery on in-hospital mortality and morbidity. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22: Cleveland JC Jr, Shroyer AL, Chen AY, Peterson E, Grover FL. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity. Ann Thorac Surg 2001; 72: Plomondon ME, Cleveland JC Jr, Ludwig STGrunwald GK, Kiefe CI, Grover FL, Shro, et al. Off-pump coronary artery bypass is associated with improved risk-adjusted outcomes. Ann Thorac Surg 2001; 72: Angelini GD, Taylor FC, Reeves BC, Ascione R. Early and midterm outcome after off-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two randomised controlled trials. Lancet 2002; 359: Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M, Cox JL. Hazards of postoperative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg 1993;56: Creswell LL. Postoperative atrial arrhythmias: risk factors and associated adverse outcomes. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999;11: Edmunds LH Jr. Postoperative care of cardiac surgical patients. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, editors. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill; p Breuer AC, Furlan AJ, Hanson MR, Lederman RJ, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Central nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery: prospective analysis of 421 patients. Stroke 1983;14: Peterson ED, Cowper PA, Jollis JG, Bebchuk JD, DeLong ER, Muhlbaier LH, et al. Outcomes of coronary artery bypass graft surgery in 24,461 patients aged 80 years or older. Circulation 1995;92(9 Suppl):II Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, Newman M, Nussmeier N, Wolman R, et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. N Engl J Med 1996;335: Orhan G, Sokullu O, Biçer Y,Şenay Ş, Yücel O, Özay B, et al. Koroner arter bypass cerrahisinde tek klemp tekniğinin inme riski üzerine etkisi; Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Ocak 2007, Cilt 15, Sayı 1, Sayfa(lar) Blanchard A, Hurni M, Ruchat P, Stumpe F, Fischer A, Sadeghi H.Incidence of deep and superficial sternal infection after open heart surgery: A ten years retrospective study from 1981 to Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great sphenous varicose veins. Br J Surg 2011; 98: Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology 2012; 27:

72 KRONİK BEL AĞRISININ EKONOMİK MALİYETİ The Economic Cost of Chronic Low Back Pain Yasemin YUMUSAKHUYLU 1, Hatice S. BAKLACIOGLU 2, Huriye ARAS 3, Sema HALİLOGLU 4, Esra SELİMOGLU 6, Afitap İÇAĞASIOĞLU 1 Istanbul Medeniyet University, Goztepe Training and Research Hospital, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Kadıköy- Istanbul, 2 Marmara University Medical Faculty, Pendik Training and Research Hospital, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Pendik-Istanbul, 3 Dumlupınar University Medical Faculty, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Kütahya, 4 Istanbul Occupational Disease Hospital, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Istanbul, 5 Erenkoy Physical Medicine and Rehabilitation Hospital, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Erenköy-İstanbul, 6 Istanbul Medeniyet University, Goztepe Training and Research Hospital, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Kadıköy- Istanbul, Yasemin YUMUSAKHUYLU, Assoc. Prof. Hatice S. BAKLACIOGLU MD, Huriye ARAS, MD Sema HALİLOGLU MD, Esra SELİMOGLU MD, Afitap İÇAĞASIOĞLU MD Prof. İletişim: Yasemin YUMUSAKHUYLU Merdivenköy Poliklinikleri, Göztepe, Kadıköy, İstanbul Tel: yassure@yahoo.com ÖZET Amaç: Kronik bel ağrısı sık karşılaşılan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Kronik bel ağrısının ekonomik yükünün oldukça yüksek olduğu bildirilmekle birlikte Türkiye için ne olduğu net olarak bilinmemektedir. Bu çalışmanın amacı kronik bel ağrılı hastaların toplam ekonomik yükünü araştırmaktır Materyal ve Metod: Çalışmaya kronik bel ağrısı olan 18 yaş üzeri 211 hasta dahil edildi. Hastaların sosyo demografik özellikleri, son 6 ay içindeki sağlık sistemi kaynakları kullanımı, son 3 ay içerisindeki çalışamama durumları anketlerle sorgulandı. Tüm direkt ve indirekt harcamalar hesaplandı. Direkt harcamaların içine doktor muayeneleri, tetkikler, ilaçlar, hastane yatışları, ortopedik yardımcı cihaz kullanımları, fizik tedavi ve son 6 aydaki bel ağrısına bağlı sakatlık nedenli hasta bakım ödemeleri dahil edildi. Çalışmamızda indirekt harcamalar son 3 ay içindeki üretim kaybı hesaplanarak tahmin edilmeye çalışıldı Bulgular: Kronik bel ağrısı için yıllık direkt ekonomik yük 2011 değerlerine göre TL ( Euro, USD), indirekt ekonomik yük ise 5501 TL ( Euro, USD) olarak hesaplandı. Sonuç: Kronik bel ağrısına bağlı indirekt harcamaların direkt harcamalara göre çok daha fazla olduğu görülmektedir. Bel ağrısının etkili tedavisiyle hasta rapor kullanımına bağlı üretim kaybının ve harcamaların azaltılacağı sonucuna varılmıştır. Anahtar Sözcükler: Kronik bel ağrısı; Hastalık yükü; Ekonomi; Harcama ABSTRACT Background: Chronic low back pain (LBP) is a common and important health problem. The economic cost of LBP is very high and its burden in Turkey is not exactly known. The aim of this study is to research the total economic burden of the LBP among the chronic LBP patients. Material and Methods: 211 patients over 18 years of age having chronic LBP were included. Patients sociodemographics, healthcare resource use in last 6 months, inability to work in last 3 months were collected by using questionnaires. We calculated all direct and indirect costs. Direct costs include medical visits, investigations, medications, hospitalizations, orthopedical aids, physical therapy and home payments during the last 6 months. Indirect costs in our study were evaluated mostly with productivity losts for the last 3 months. Results: The annual direct costs for chronic LBP per patient were estimated at TL ( Euros or USD) and the indirect costs were estimated at 5501 TL ( Euros or USD) in 2011 prices. Conclusion: The indirect costs for chronic LBP seems to be higher than the direct costs. The productivity losses due to sick leave could be reduced with effective treatments and could help cost savings. Keywords: Chronic low back pain; Burden of disease; Economics; Cost Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):66-74 Bozok Med J 2018;8(1):

73 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):66-74 Bozok Med J 2018;8(1):66-74 YUMUSAKHUYLU ve ark. Burden Of Chronic Low Back Pain INTRODUCTION Low back pain has been a serious health problem since the beginning of human history which currently affects 50-80% of people in the industrial western countries at some point in their lives and stands as one of the major health issues causing workday loss, medical cost, and injury (1). A low back pain of moderate severity and duration has an annual incidence of 10-15% and a point prevalence of 15-30% in the adult population. In 70% of the patients, three or more recurrences were observed. Generally, 90% of the patients completely recover within 3 months. However, for the patients who fail to recover within this period, recovery process slows down and induces high medical costs to the healthcare system. Furthermore, such patients are the principal cause of major disability and workday loss (2,3). Low back pain does not only affect individuals via functional loss and reduced quality of life, but also has a significant impact over the entire population by causing workday loss (4). In many countries, low back pain accounts for a majority of the disability and costs and it is considered as the most important factor underlying reduced productivity (5,6). Low back pain is responsible for the workday or time loss in 2-5% of the population (7). Although prevalence studies are not adequate in our country, it is known that annual economic loss associated with this disease is 700 million dollars in Australia, while in the US, 5.4 million suffer from low back pain, with a total medical cost of 16 million dollars per year (5,6). In Turkey, although we do not know the exact nature of loss of work capacity, it is a well known fact that mechanical low back pain is a widespread and significant health issue (8). Chronic low back pain stemming from recurrences or persistency of the pain constitutes 5-8% of the entire cases, however, it has a considerably significant role in increasing the total cost. Social, occupational, and psychologic factors are frequently mentioned to be involved in the pathogenesis of chronic low back pain. Particularly psychologic factors have a major role in chronic low back pain and the associated disabilities (9,10). In this study, we aimed to investigate the use of healthcare resources, work/productivity loss, and total economic burden in patients with chronic low back pain who presented to our physical therapy and rehabilitation outpatient clinics. MATERIAL AND METHODS Our study consisted of 211 patients, aged 18 years and diagnosed with mechanical chronic lumbar discopathy, lumbar spondylosis, facet syndrome, spondylolisthesis, chronic lumbar strain, or lumbar spinal stenosis, who have been suffering pain at least half the day for the past 3 months. The patients in whom chronic low back pain was associated with acute fracture, neoplasia, infection, abdominal or pelvic organs, or pregnancy, were excluded from the study. Written informed consent was obtained from all the participants. In the outpatient clinic, a questionnaire concerning sociodemographic data, use of healthcare resources within the past 6 months, and capability to work within the past 3 months, was completed. The questionnaire, completed by a physiatrist interviewing the patients, included data concerning the following items: demographic characteristics (age, height, weight, gender, educational status, occupation, income status, marital status, and smoking status), exercise habits, number of physician office visits due to low back pain, visited physicians, presence of a companion during a patient s hospital stay, work status of the companion including permissions from his/her work and travelling expenses, number of diagnostic methods applied within the past 6 months, drugs used for low back pain within the past 6 months, treatment history, use of assistive devices (corset, wheelchair, orthopedic bed), workday loss within the past 3 months (sick leave, inability to perform housework, reception of help for housework, early retirement due to low back pain, disability benefit, and reduced work capacity), and history of hospital stay. Direct and Indirect Costs Since the study was performed with a social viewpoint, all the expenses made by the patient, his/her employer, and the healthcare system were calculated. Both direct and indirect costs were included in the calculation. 67

74 YUMUSAKHUYLU ve ark. Burden Of Chronic Low Back Pain Bozok Tıp Derg 2018;8(1):66-74 Bozok Med J 2018;8(1):66-74 Direct costs consisted of hospital care, outpatient clinic visits, diagnostic tests, medical therapies, orthopedic assistive devices, physical therapy, and housing benefit. The unit prices of medical care were obtained from the 2011 SUT (Medical Practice Report) payment list and the vademecum. However, the reported examination fees in this study are package examination fees. In other words, all the radiologic, biochemical, and bacteriologic tests were included in this fee with the exception of advanced methods such as MRI, CT, and Doppler. Selected major unit prices are shown in Table 1. Table 1: Unit costs used in the study (2011) Resource Item Unit Cost Medical visits Emergency 15.5 TL PRM 55 TL Orthopedist 49 TL Neurology 51 TL Neuro Surgery 55 TL General Practitioner 44 TL Rheumatology 55 TL Diagnostic Tests X-ray Imaging 12 TL Magnetic Resonance Imaging 65 TL Computerised Tomography 55 TL Bone Mineral Density 24 TL Complete Blood Count 3 TL Sedimentation 1.7 TL C-Reactive Protein 9 TL Pharmaceuticals Vademecum Day In Hospital Surgical ward 21 TL/day PMR ward 21 TL/day Orthopaedic aids Wheel chair 1500 TL Corset 55 TL Girdle 20 TL Orthopaedic beds 1000 TL Other, per hour Loss of production 3.94 TL Loss of household work 3.94 TL The indirect costs in our study were mostly evaluated by losses in productivity (reduced productivity due to changes in health status or failure to go to work, loss of manpower, early retirement, non-professional patient attendants, failure to go to work). Indirect expenses were estimated by multiplying the workday loss (hours) due to chronic low back pain with average wage per hour in Turkey (based on official minimum wage, TL in 2011). Reduced performance at work was calculated by the decrease in work capacity (%) reported by the patient himself/herself with normal work hours (8 hours for full-time job). Inability to perform housework and reception of assistance for housework were again calculated based on the official minimum wage. Annual expenses were calculated by multiplying direct costs by 2 (2 6 months) and indirect costs by 4 (4 3 months). Statistical Analysis Statistical analyses were carried out with SPSS 16.0 package program. RESULTS Patients Patient characteristics are shown in Table 2. The mean age of the patients was 45 years. Most of them were housewives and primary school graduates. Table 2: Demographic data of patients Patient characteristics n Number of patients Women 151 Men 60 Working Status Working 72 Retired 29 Other 110 Smoking Status Smoker 59 Quitted 43 Never smoked 109 Body Mass Index Underweight 4 Normal 53 Overweight 87 Obese 67 Direct Costs Most commonly prescribed drugs for low back pain (table 3) were analgesics, NSAIDs, muscle relaxants, antidepressants, and proton pump inhibitors (PPIs). 68

75 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):66-74 Bozok Med J 2018;8(1):66-74 YUMUSAKHUYLU ve ark. Burden Of Chronic Low Back Pain The mean number of drugs used by a single patient within the past 6 months was 2: one for low back pain and one for gastroprotection. Drug cost per patient per year was estimated as 345 TL ( or $). Table3: Drugs prescribed for LBP Drugs n % Analgesics 59 %28 NSAIDs 175 %82.9 Muscle Relaxants 156 %73.9 Antidepressants 10 %4.7 Other(cox-2 selective 121 %57.3 inhibitors, gels) PPIs 87 %41.2 Antacids 6 %2.8 Within the past 6 months, 14.7% (n=31) of the patients had visited a primary care physician (88 visits in total).the number of visits to a physical therapy and rehabilitation outpatient clinic 520 visits in total. 17.1% (n=36) of the patients had visited orthopedic outpatient clinics (55 visits in total). 33.2% (n=70) of the patients had visited neurosurgery clinics for low back pain (116 visits in total). 15.2% (n=32) of the patients had visited an emergency unit for low back pain; among those, the number of visits to an emergency unit was (65 visits in total). 7.6% (n=16) of the patients had visited other outpatient clinics (neurology, general surgery, rheumatology, pain outpatient clinics) for low back pain (28 visits in total). In total, 702 outpatient clinic visits were observed,cost of outpatient clinic visits was TL ( or 178 $) per patient per year. In addition to drugs and physician office visits, diagnostic tests were also included in the direct costs for low back pain. 30.3% of the patients had received direct radiography, 52.1% MRI, 2.8% CT, 9.0% bone mineral density (BMD), 10.4% laboratory tests including CBC, ESR, and CRP. However, as mentioned before, examination fees at an outpatient clinic included radiologic, biochemical, and bacteriologic tests, we calculated only specific modalities such as MRI, CT, and BMD. The cost of diagnostic tests per patient per year was TL (31.6 or $). orthopedic bed in 1 (0.5%). There was no patient using wheelchair for low back pain. The cost of orthopedic assistive device per person per year was 26 TL (10.92 or $). Among our study population, physical therapy was prescribed in the form of ultrasound in 28.4% (totally 640 sessions), transcuteneous electrical nevre stimulation (TENS) in 13.7% (totally 330 sessions), interferential therapy in 16.1% (a total of 340 sessions), infrared in 19% (a total of 440 sessions), and superficial heat therapy in 3.8% (a total of 80 sessions). The average amount spent per person per year on physical therapy was 47.1 TL (19.79 or $). Among our 211 patients, 1 reported staying at a physical therapy and rehabilitation clinic for 21 days, whereas none of the patients had stayed in a surgical clinic. The amount spent for the hospitalized patient was TL (55.67 or $). None of the patients had received a benefit for low back pain. Annual direct cost per patient was TL ( or $). Indirect Costs Patients characteristics according to workday and productivity losses are shown in table 4. There was no individual in our patient group who was retired due to low back pain. 34.1% (n = 72) of the patients were working, and among them, 8.5% had not attended work at least 1 day within the past 3 months. In other words, of the 4320 (72 60) workdays, 144.5days were not fulfilled due to sick leave. In total, the average amount of expenditure associated with inability to attend work was TL ( or $), with an annual amount of 109 TL (45.80 or $) per patient. Orthopedic assistive devices counted as a direct cost were corset in 20 (9.5%), girdle in 31 (14.7%), and 69

76 YUMUSAKHUYLU ve ark. Burden Of Chronic Low Back Pain Bozok Tıp Derg 2018;8(1):66-74 Bozok Med J 2018;8(1):66-74 Tablo 4: Work day and productivity losses n Early retirement 0 Employed patients who have 18 been on sick leave (%) Duration of sick leave (days) 113,5 Patients with inability to 110 perform household work Patients receiving support for 4 household works (%) Most of the patientswere housewives (52.1%). Among them, 27% reported inability to do housework and 1.4% noted receiving help for housework. The cost associated with the inability to do housework for an average time of 10 days was 657 TL ( or $) per patient per year. In addition, 52.1% of our patients reported an average loss of 55% in the work capacity in nearly half the work days within the past 3 months. The cost associated with reduced work capacity was calculated as 2741 TL ( or $) per patient per year. The average amount of travelling expenses to and from the hospital was 5.37 TL (2.26 or 2.90 $) per patient. In view of the entire outpatient clinic visits, it amounted to 36 TL (15.13 or $) per patient per year. Furthermore, 26.1% (n=59) of our patients were observed to come to the hospital with at least one non-professional patient attendant, among whom, 5.2% had working status. These people were on leave for outpatient clinic visits for 13.3 days per patient per year, which amounts to 530 TL ( or $) per patient per year. The annual indirect cost was 5501 TL ( or $) per patient. Total Cost The total expenditure for chronic low back pain was TL ( or $) per patient per year, which was comprised of TL ( or $) direct cost (13%) and 5501 TL ( or $) indirect cost (87%). DISCUSSION Low back pain affects 50-80% of people at some point in their lives. While it has individual effects such as functional losses and reduced quality of life, it also has a social impact via leading to workday loss and decreased productivity (4). Loss of work capacity is one of the leading causes of medical expenses and disability. 80% of the patients suffer recurrent episodes. 90% of patients recover completely within 3 months. However, 5-15% develop chronic low back pain and become more expensive to treat. Spine and low back disorders are the most common health problems in people under 45 years of age. Furthermore, these patients are the reason of major disability and workday loss (7,11). Many studies propose that low back pain starts during adolescence and displays a growing incidence parallel to aging, while it is known to reach the peak prevalence between years (2, 5, 12). In this study, the mean age of the patients was years (SD = 12.91), which was a value consistent with the literature. Although there are studies reporting higher low back pain incidence among men (13), there are also studies indicating that it is higher in women. The higher low back pain in females was attributed to higher sensitivity of women to bodily symptoms and higher tendency to define their symptoms (14). Ketenci et al. studied 1120 patients with chronic mechanic low back pain and found that 72.3% were female, among whom 70% were housewives; they reported women as a significant risk group (15). In consistent with their study, 71.6% of our patients were women, in whom 52.1% were housewives. Despite the presence of contradictory data in the literature, there are studies showing an association of low back pain to height, body type, and obesity. The metabolic impact of obesity and the effect of increasing weight are held responsible for making obese patients a high-risk group for low back pain. Lebouf et al. performed a review study including 65 epidemiologic studies on the relationship between low back pain and body weight, wherein they confirmed the link between them (16). In the present study, 70

77 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):66-74 Bozok Med J 2018;8(1):66-74 YUMUSAKHUYLU ve ark Burden Of Chronic Low Back Pain among our 211 patients, 41.2% were overweight and 31.8% were obese. The patients with a normal BMI value constituted only a quarter of the study group. Among our patients, 28% were smokers, 20.4% were quitters, and 51.7% were never-smokers. Studies have shown a link between smoking and low back pain. Cigarette smoking has been noted to cause progressive disc degeneration via impairing disc nutrition, leading to hyalinization and necrosis of nucleus pulposus (17,18). Exercising is believed to increase the functionality and reduce the fear and avoidance beliefs associated with chronic low back pain. In a study focusing on the therapeutic effects of exercise over chronic low back pain, no increase was observed with regard to risk of low back injury or workday loss, and exercising was highlighted as a reliable method in patients with chronic low back pain (19). Cakmak et al. found that there was no proper education and exercise habit concerning the techniques aiming for preservation of low back health, while they observed that many patients ignored low back pain at the beginning and visited a health center only after the occurrence of severe symptoms associated with low back pathology (20). In the present study, among our patient group, 7.6% reported exercising daily, 3.8% reported exercising nearly daily, whereas 76.3% were found to be doing no exercise at all. Effective treatment of low back pain is a contentious issue (21). With the exception of surgical intervention and psychological services, first, a conservative approach including analgesics, anti-inflammatory agents, muscle relaxants, manual therapy, or exercise is recommended (22,23). In the present study, most of the patients were observed to use drugs for low back pain. High rate of using pharmacological agents for low back pain increases the annual expenditure per patient. According to our calculation based on the Vademecum 2011, annual drug cost was 345 TL (145 ) per patient. In the study of Ekman et al., annual pharmaceutical cost was found to be 183 per patient and the distribution of drug use was as follows: analgesics in 59%, NSAIDs in 51%, muscle relaxants in 11%, and gastroprotective agent in 12% (24). Depont et al. reported a 6-month pharmaceutical cost of 139 per patient (25). In Europe, primary health centers have a principal role and patients need referral from a primary care physician in order to go to a specialist (24). However, in Turkey, patients can visit all hospitals and physicians without any referrals. In the present study, we found that a total of 211 patients had visited physicians 702 times for low back pain. In total, annual cost of outpatient clinic visit was TL (138 ) per patient. In the study of Depont et al. the annual cost of visiting a primary care physician was 76.6 and the annual cost of visiting a specialist was 13.2 (25). Maniadakis et al. found that 12-16% of the adults visited a primary care physician for low back pain per year and the distribution of visited specialties was as follows: orthopedics in 53%, rheumatology in 18%, pain outpatient clinic in 7%, internal medicine in 7%, urology/gynecology in 9%, and neurosurgery in 6% (26).Ekman et al. reported a visit rate of 83% to primary care physicians (24). In addition to the drugs and physician visits, diagnostic tests were also included in the direct costs for low back pain. In this study, 30.3% of the patients had received direct radiography, 52.1% had received MRI, 2.8% had received CT, 9.0% had received BMD, and 10.4% had received laboratory tests including CBC, ESR, and CRP. Maniadakis reported that in their study 10% of the patients had underwent MRI, leading to a cost of 71.2 million $, whereas the cost of MRI and CT studies were noted to be up to 13.2 million $ (26). Here, we have to say that these numbers indicate the economic burden of low back pain clearly, while also being much higher than the values in our study. For instance, in 1998, the fees of X-ray, MRI, and CT were reported to be 40 $, 185.4$, and 91.1 $ (26). In a study in Sweden, the most common diagnostic test was observed to be X-ray (71.1%) and annual cost was calculated to be 121 (114 $) per patient (24). In another study, the cost of imaging modalities per patient per year was estimated as 138 (26). In the present study, cost of diagnostic tests was TL (31.6 ) per patient per year. Annual cost of using prescribed orthopedic assistive devices was 26 TL (11 ) per patient. Ekman noted the 71

78 YUMUSAKHUYLU ve ark. Burden Of Chronic Low Back Pain Bozok Tıp Derg 2018;8(1):66-74 Bozok Med J 2018;8(1):66-74 same value as 139 (24). In a study in France, annual cost of orthopedic assistive devices was 201 per patient (25). In the present study, annual cost of physical therapy was 47.1 TL (19.8 ) per patient. In the study of Maniadakis et al., 9% of the patients reported visiting a physiotherapist and the average number of sessions per patient was found to be 6-11; the total cost of physiotherapy sessions was million $ (26). Furthermore, in one study, 53.3% of the patients were found to visit a physiotherapist and physiotherapist visits were associated with much higher costs due to their higher frequency (number of visits to a primary care physician or a specialist was 3 within the past 6 months, whereas number of visits to a physiotherapist was 8.2 for the same time period) (24). Of the 211 patients, only 1 reported staying in a physical therapy and rehabilitation clinic for 21 days, while none of the patients reported staying in a surgical clinic. The cost of hospitalization for this 1 patient was TL (55.7 ). Annual cost per patient was 1.26 TL (0.5 ). In the literature, there are studies reporting an annual cost of 250 per hospitalized patient (25). Ekman notes that patients above the age of retirement (>65years) exhibit considerably lower indirect costs due to absence of contribution to the work force, however, he also underscores significant increases in direct costs due to increased hospitalization, adding that despite having elevated direct costs, patients aged 65 years show significantly lower total costs than those of younger patients (24). Since only a few of the patients in our study (13.7%) were aged 65 years, we could not comment in this regard. In the present study, 8.5% of the patients had taken a sick leave (mean = 8 days) at least once due to low back pain within the past 3 months, which was a rate lower than our expectation. Ekman et al. conducted a comprehensive study in Sweden wherein the major share of medical cost for low back pain was absence at work; among 73% of the working patients, 60% were found to be absent at work with a sick leave due to low back pain in 33 of the past 60 workdays, leading to an annual cost of 9563 per patient (24). In our study, we calculated the annual cost of sick leave as 109 TL (45.8 ) per patient, based on the gross minimum wage ( TL). We believe that the significant difference between these two studies may be associated with lower number of sick leave days and the gross domestic product. Furthermore, 52.1% of our patients reported a 55% reduction in work capacity in nearly half the days within the past 3 months. Annual cost of reduced work capacity per patient was 2741 TL (1152 ). In the study of Ekman, 55% of the patients exhibited a 29% reduction in work capacity in 43 of the past 60 days, leading to an annual cost of 3212 per patient (24). Hestbaek L. et al. conducted a multicenter cohort study and one-fourth of patients were determined to be on sick leave due to low back pain (27). In our study, there was no patient who had retired early or had been put on disability pension. In the study of Ekman et al. 8% of the patients had retired early and 3 patients had been put on disability pension due to low back pain (24). Most of our patient group consisted of housewives (52.1%). Among them, 27% reported being unable to perform housework, whereas 1.4% noted receiving help for housework. The annual cost of being unable to perform housework for an average time of 10 days within the past 3 months was calculated as 657 TL (276 ). Ekman reported that 61% of his patients received 2.5 hours/day housework assistance in 58 of the past 90 days, revealing the economic burden of inability to do housework as 2027 per patient per year (24). In the present study, since there was no standard for average cost of daily housework, we based our calculation on gross minimum wage, whereas Ekman calculated it as 35% of the income. Our indirect costs included travelling expenses of the patients as well as the money, time, and workday allocated by the non-professional patient attendants. The travelling expenses of the patients to and from the hospital was 5.37 TL (2.26 ) per patient. In view of all outpatient visits, annual travel expenditure was 36 TL (15.13 ) per patient. Furthermore, 26.1% of our patients had at least 1 non-professional patient attendant among whom 5.2% were working people. The average duration of annual sick leave was

79 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):66-74 Bozok Med J 2018;8(1):66-74 YUMUSAKHUYLU ve ark. Burden Of Chronic Low Back Pain days for a single non-professional patient attendant which was amounting to an additional cost of 530 TL ( ) per patient per year. We did not find any data about such expenses in the literature. In our study, the total cost of chronic low back pain per patient per year was TL ( ), including a direct cost of TL ( ) (13%) and an indirect cost of 5501 TL ( ) (87%). One study in Germany calculated the total cost as 1790, consisted of 854 (47%) direct cost and 936 (53%) indirect cost (28). Depont et al. estimated a direct cost of 1430, however, gave no information about the indirect cost (25). CONCLUSION AND RECOMMENDATIONS Although chronic low back pain is not a life-threatening disease, it is a growing important epidemiologic and economic problem despite advances in diagnostic and therapeutic methods. Indirect expenses associated with reduced work capacity and workday loss appear to be higher than direct expenses including drugs, physician office visits, physiotherapy, and hospital stay. We believe that by applying more effective treatments that decreases indirect expenses, the total cost can be reduced. REFERENCES 1. Vos T., Flaxman A. D., Naghavi M., et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study The Lancet. 2010;380(9859): doi: /S (12) Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 1999;354: Becker A, Held H, Redaelli M, Strauch K, Chenot JF, Leonhardt C, Keller S, Baum E, Pfingsten M, Hildebrandt J, Basler HD, Kochen MM, Donner-Banzhoff N. Low back pain in primary care: costs of care and prediction of future health care utilization. Spine (Phila Pa 1976) Aug 15;35(18): Joanne WY Chung, PhD1, Yingchun Zeng, MPhil2, and Thomas KS Wong, PhD3, Drug Therapy for the Treatment of Chronic Nonspecific Low Back Pain: Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician 2013;16: Mugdha Gore, Alesia Sadosky, Brett R. Stacey, Kei-Sing Tai, Douglas Leslie. The Burden of Chronic Low Back Pain Clinical Comorbidities, Treatment Patterns, and Health Care Costs in Usual Care Settings. Spine 2012;37(11): Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J. 2008;8(1):8-20. doi: /j.spinee Kopec J, Sayre E, Esdaile JM. Predictors of back pain in a general population cohort. Spine 2004;29: Gilgil E, Kaçar C, Bütün B, Tuncer T, Urhan S, Yildirim C, Sünbüloglu G, Arikan V, Tekeoglu I, Öksüz MC, Dündar U. Prevalence of low back pain in a developing urban setting. Spine (Phila Pa 1976) May 1;30(9): Wasiak R, Kim J, Pransky G. Work disability and costs caused by recurrence of low back pain: longer and more costly than in first episodes. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31: Marčić M, Mihalj M, Ivica N, Pintarić I, Titlić M. How severe is depression in low back pain patients? Acta Clin Croat. 2014;53(3): Manek NJ, MacGregor AJ. Epidemiology of back disorders: prevalance, risk factors, and prognosis. Curr Opin Rheumatol 2005;17: Mayer T, Gatchel RJ, Evans T. Effect of age on outcomes of tertiary rehabilitation for chronic disabling spinal disorders. Spine 2001;26: Bohman T, Alfredsson L, Jensen I, Hallqvist J, Vingård E, Skillgate E. Does a healthy lifestyle behaviour influence the prognosis of low back pain among men and women in a general population? A population-based cohort study. BMJ Open. 2014;4(12):e doi: /bmjopen Capkin E, Karkucak M, Cakırbay H, Topbas M, Karaca A, Köse MM, Gökmen F. The prevalence and risk factors of low back pain in the eastern Black Sea region of Turkey. J Back Musculoskelet Rehabil Mar 3. [Epub ahead of print] 15. Ketenci A, Yıldız E.Ö, Müslümanoğlu L, Arıkan E, Durmuş B, Filiz M, Berker E. Kronik bel ağrılı 1120 hastanın özellikleri. Türkiye Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Dergisi 1998; 1(1): Leboeuf-Yde C. Body weight and low back pain. Spine 2000;25: Brodke DS, Ritter SM. Nonoperative Management of Low Back Pain and Lumbar Disc Degeneration. Instr Course Lect 2005;54: Eriksen W, Natvig B, Bruusgaard D. Smoking, heavy physical work and low back pain: a four-year prospective study. Occup Med (Lond)1999;49: Liddle SD, Baxter GD, Gracey JH. Exercise and chronic low back pain: what works? Pain 2004;107: Çakmak A, Yücel B, Özyalçın SN, Bayraktar B, Ural HI, Duruöz MT, Genç A. The frequency and associated factors of low back pain among a younger population in Turkey. Spine 2004;29(14): Annette Becker, Heiko Held, Marcus Redaelli, Jean F. Chenot, Corinna Leonhardt, Stefan Keller, Erika Baum, Michael Pfingsten, Jan Hildebrandt, Heinz-Dieter Basler, Michael M. Kochen, Norbert Donner-Banzhoff, Konstantin Strauch. Implementation of a Guideline for Low Back PainManagement in Primary Care, A Cost-Effectiveness Analysis. Spine 2012 ; 37 : Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J

80 YUMUSAKHUYLU ve ark. Burden Of Chronic Low Back Pain Bozok Tıp Derg 2018;8(1):66-74 Bozok Med J 2018;8(1):66-74 Dec;19(12): doi: /s y. Epub 2010 Jul Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zanoli G; COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J Mar;15 Suppl 2:S Mattias Ekman, Sven Jonhagen, Elke Hunsche, Linus Jonsson. Burden of illness of chronic low back pain in Sweden:a crosssectional, retrospective study in primary care setting. Spine 2005;30: Depont F, Hunsche E, Abouelfath A, Diatta T, Addra I, Grelaud A, Lagnaoui R, Molimard M, Moore N. Medical and non-medical direct costs of chronic low back pain in patients consulting primary care physicians in France. Fundam Clin Pharmacol 2010;24: Maniadakis N, Gray A. The Economic Burden of Back Pain in the UK. Pain 2000;84: Hestbaek L, Munck A, Hartvigsen L, Jarbøl DE, Søndergaard J, Kongsted A. Low Back Pain in Primary Care: A Description of 1250 Patients with Low Back Pain in Danish General and Chiropractic Practice. Int J Family Med. 2014;2014: doi: /2014/ Epub 2014 Nov Becker A, Held H, Redaelli M, Strauch K, Chenot JF, Leonhardt C, Keller S, Baum E,Pfingsten M, Hildebrandt J, et al. Low back pain in primary care: costs of care and prediction of future health care utilization. Spine 2010;35(18):

81 AKUT DÖNEM İNTRASEREBRAL HEMORAJİLİ HASTALARDA PLATELET/LENFOSİT ORANININ MORTALİTE ÜZERİNE ETKİSİ The Effect of Platelet to Lymphocyte Ratio on Mortality in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage Aslı BOLAYIR 1, Hasan Ata BOLAYIR 2 1 Cumhuriyet Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı, Sivas 2 Sivas Numune Hastanesi Kardiyoloji Bölümü, Sivas Aslı BOLAYIR, Yrd. Doç. Dr. Hasan Ata BOLAYIR, Uzm. Dr. İletişim: Yrd. Doç. Dr. Aslı BOLAYIR Cumhuriyet Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı Merkez/ Sivas Tel: asliarslanturk@gmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: ÖZET Amaç: Mortalite ve morbidite oranı oldukça yüksek olan intraserebral hemorajinin(ish) prognozunda inflamatuar süreç oldukça önemli bir yer tutar. İnflamatuar bir gösterge olarak kabul edilen platelet/lenfosit oranının(plo); son yapılan çalışmalarla özellikle akut koroner sendrom, kalp kapak hastalıkları, çeşitli onkolojik hastalıklar ve serebral infarktüste prognozla ilişkili olduğu ortaya konmuştur. Ancak akut dönem İSH li hastaların prognozunu göstermedeki yeri henüz bilinmemektedir. Gereç ve Yöntemler: Çalışmamıza retrospekif olarak Ocak Haziran 2016 tarihleri arasında kliniğimize şikayetlerinin başladığı ilk 24 saat içinde başvuran, İSH tanısı kesinleşmiş 296 hasta ile benzer yaş ve cinsiyete sahip 180 kontrol dahil edildi. 296 hastanın 120 tanesi 30 günlük hastane yatışı sırasında hayatını kaybetmişti. Hastalarla kontrollerin ve ölenlerle sağ kalan hastaların nötrofil/lenfosit oranları(nlo) ile PLO değerleri karşılaştırılarak 30 günlük mortaliteyi saptamada NLO ve PLO nun rolü değerlendirildi. Bulgular: Hasta grubu kontrollerle, ölen hastalar sağ kalan hastalarla kıyaslandığında nötrofil ve platelet sayıları ile NLO ve PLO değerleri hasta grubunda ve özellikle de ölen hastalarda daha yüksekti. Yapılan tek ve çok değişkenli lojistik regresyon analizlerinde, NLO ve PLO değerlerindeki yüksekliğin akut dönem İSH li hastalardaki kısa dönem mortaliteyi saptamada anlamlı bağımsız değişkenler olduğu saptandı(p= 0.014,p=0.024).Ek olarak yapılan ROC analizi ile PLO için 261.7, NLO için ise 9.5 üzerindeki değerlerin İSH ye bağlı 30 günlük mortaliteyi saptamada kullanılabileceği gösterildi. Sonuç: Bu sonuçlarla akut dönem İSH lı hastalarda NLO ve PLO değerlerinin arttığı ve mekanizması tam olarak bilinmese de NLO ve PLO değerlerindeki yüksekliğin İSH li hastalarda kısa dönem mortalite ile yakından ilişkili olduğu söylenebilir. Anahtar Sözcükler: İntraserebral hemoraji; Platelet/lenfosit oranı; Nötrofil/lenfosit oranı; İnflamasyon; Mortalite ABSTRACT Aim: Inflammation plays an important role in the prognosis of intracerebral hemorrhage(ich), which has high mortality and morbidity rates. Platelet to lymphocyte ratio(plr), which was accepted as an indicator of inflammation, have been increasingly demonstrated a prognostic factor, particularly in acute coronary syndrome, various oncological diseases, and in cerebral infarction in recent studies. Nonetheless, its significance regarding the determination of prognosis in patients with ICH has not yet been clarified. Materials and Methods: This is a retrospective study including 296 patients who presented to our clinic within 24 hours of the onset of symptoms and who were diagnosed with ICH between January 2008 and June 2016, along with 180 age and sex-matched controls. During their 30 day-hospitalization, 120 of these 296 patients died. Patients and controls were compared in terms of neutrophil to lymphocyte ratio(nlr) and PLR values; these were also compared between died and surviving patients. The significance of NLR and PLR in predicting mortality was also evaluated. Results: Patients had significantly higher neutrophil and platelet counts and NLR and PLR values than controls; these results were similar between died and surviving patients. Univariate and multivariate logistic regression analyses indicated that NLR and PLR were independent predictors of short term mortality in ICH (p= 0.014, p=0.024). In addition, ROC analysis showed that cut-off values of for PLR and 9.5 for NLR may be used to determine 30-day mortality due to ICH. Conclusion: These results indicate that NLR and PLR can increase in patients with ICH, and that although the mechanism is unclear, the increase of NLR and PLR is closely associated with short term mortality in patients with ICH. Keywords: Intracerebral hemorrhage; Platelet / lymphocyte ratio; Neutrophil / lymphocyte ratio; Inflammation; Mortality Bozok Tıp Derg 2018;8(1):75-81 Bozok Med J 2018;8(1):

82 BOLAYIR ve ark. İntraserebral Hemorajide Platelet/Lenfosit Oranı Bozok Tıp Derg 2018;8(1):75-81 Bozok Med J 2018;8(1):75-81 GİRİŞ Mortalite ve morbiditesi oldukça yüksek olan intraserebral hemoraji (İSH), serebrovasküler hastalıkların %10-20 sini oluşturur. (1). İSH li hastalarda prognozunu belirlemede Hempfill skoru oldukça önemlidir (2). Hempfill skoru, kanama volumü, yaş, geliş Glaskow Koma Skalası (GKS), intraventriküler ve infratentoriyal kanama varlığından oluşur. Bunun yanısıra son zamanlarda yapılan çalışmalar, İSH gelişiminden sonra başlayan inflamatuar yanıtın da beyin hasarının ilerlemesinde öncül bir rol oynayarak prognozu belirlediğini ortaya koymuştur (3). Artmış inflamasyonun göstergeleri olan nötrofili, artmış nötrofil/lenfosit oranı (NLO) ve C-reaktif protein (CRP) seviyelerinin İSH li hastalarda prognozu belirlemede önemli olduğu gösterilmiştir (4-7). Ancak literatürde akut koroner sendrom, atriyal fibrilasyon ve iskemik inmede inflamatuar bir gösterge kabul edilmeye başlayan ve platelet sayısının lenfosit sayısına bölünmesi ile elde edilen platelet / lenfosit oranı (PLO)(8-11) ile İSH li hastalardaki prognoz arasındaki ilişkiyi gösteren az sayıda çalışma mevcuttur(12,13). Bu nedenle bu çalışmadaki hedefimiz NLO ve PLO değerlerinin akut dönem intraserebral hemorajili hastalarda prognozu belirlemedeki yerini saptamaktır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışma Popülasyonu ve Dizaynı: Bu araştırmaya Ocak Haziran 2016 tarihleri arasında kliniğimize şikayetlerinin başladığı ilk 24 saat içinde başvuran primer İSH tanısı kesinleşmiş 296 hasta ile 180 kontrol dahil edildi. Primer İSH tanısının kesinleştirmesinde hastanın öyküsü, nörolojik muayene bulguları ve kontrastsız kranyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ya da kontrastsız bilgisayarlı beyin tomografisindeki(bbt) hemorajik alanın belirlenmesi ile benzer klinik ve görüntüleme bulgusuna yol açabilecek nedenlerin ekartasyonu(intrakranyal kitle içine kanama, vasküler malformasyona ve ya travmaya bağlı intrakranyal kanama, iskemik alan içine hemorajik transformasyon) esas alındı. 296 hastanın 120 tanesi hastanedeki 30 günlük yatışı sırasında hayatını kaybetmişti. Çalışmanın dışlama kriterleri, sistemik inflamatuar hastalık, hematolojik hastalık, kanser, ciddi karaciğer, kalp ve böbrek yetmezliği ya da son 1 ay içinde cerrahi/majör travma öyküsü, başvuru sırasında 37.5 C ve üzerinde ateş ile lökositoz (WBC(white blood cell)>12000) veya son 2 hafta içerisinde enfeksiyon varlığı ve antibiyotik, antiagregan, antikoagülan ya da immun supresan ilaç kullanımıdır. Kontrol grubu ise herhangi bir sistemik hastalığı olmayan, İSH dışında başka nedenlerle Ocak Haziran 2016 tarihleri arasında polikliniğimize başvuran ve kan veren, hasta grubumuza benzer yaş ve cinsiyete sahip 180 gönüllüden oluşturuldu. Çalışmaya dahil edilen hastaların kanama volümü, ABC/2 formülü kullanılarak hesaplandı (13). Çalışmamızın sonlanım noktası, İSH hastalarının hastaneye başvurudan sonraki 30 gün içindeki mortalite oranları idi. Kontrol grubu için ise yaş, cinsiyet, diyabet, hipertansiyon varlığı ve nötrofil, lenfosit ve platelet sayısı ile PLO, NLO, glukoz, hemoglobin ve CRP düzeyleri değerlendirilen parametrelerdir. Çalışma için Cumhuriyet Üniversitesi Etik Kurulu ndan etik kurul onayı alınmıştır. Bu retrospektif çalışmada hastalarla ilgili eksik veriler, hastaların ya da hasta yakınlarının sistemde kayıtlı telefon numaralarından kendilerine ulaşılarak edinildi. Eksik verilerine ulaşılamayan hastalar çalışmadan çıkarıldı. Laboratuar Analizleri Çalışmaya dahil edilen hastaların kan numuneleri antekubital venden şikayetlerinin başladığı ilk 24 saat içinde alındı. Bu numunelerin tam kan sayımları Mindray BC cihazında Diagon kitiyle yapılmış olup hastaların nötrofil, lenfosit, platelet ve hemoglobin değerleri bu cihazın verilerinden elde edildi. NLO değeri nötrofil sayısının lenfosit sayısına bölünmesi ile elde edilirken PLO değeri benzer sekilde platelet sayısının lenfosit sayısına bölünmesi ile hesaplandı. CRP ve glukoz ölçümleri ise Beckman Coulter Image 800 (USA) cihazında aynı marka kitlerle tam otomatik olarak nefolometrik yöntemle çalışılmış olup çalışmaya alınan hastaların verileri bu değerlerden elde edildi. İstatistiksel Analiz Çalışmadan elde edilen veriler SPSS (Ver:22.0 ) programına yüklendi. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanıldı. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov Simirnov test ile 76

83 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):75-81 Bozok Med J 2018;8(1):75-81 BOLAYIR ve ark. İntraserebral Hemorajide Platelet/Lenfosit Oranı ölçüldü. Nicel verilerin analizinde Mann-Whitney U test kullanılırken, nitel verilerin analizinde Ki-kare test, Ki-kare test koşulları sağlanmadığında ise Fischer test kullanıldı. NLO ve PLO nun, İSH lı hastalarda prognostik gösterge olarak etkisi tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon analizleri ile araştırıldı. Receiver operating characteristic curve (ROC) analizi, İSH hastalarındaki 30 günlük mortalite için risk faktörü olan optimum cut-off NLO ve PLO değerlerini saptamak için kullanıldı. Farklılık için p değeri 0.05 in altı olarak kabul edildi. BULGULAR Hasta ve kontrol grubu bazal demografik özellikler açısından kıyaslandığında her iki grup arasında cinsiyet dağılımı ve diyabet varlığı açısından fark yokken hasta grubunda ortalama yaş ve hipertansiyon sıklığı daha fazlaydı (p<0.001). Hasta grubu ile kontrol grubundaki nötrofil, lenfosit ve platelet sayıları ile NLO ve PLO değerleri açısından kıyaslandığında hasta gruptaki nötrofil ve platelet sayıları ile NLO ve PLO değerleri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksekken (p<0.001); lenfosit sayısı daha düşüktü (p=0.02). Hasta ve kontrol grubu diğer laboratuar parametreleri açısından kıyaslandığında ise hasta grubunda CRP ve glukoz değeri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksekken(p<0.001), hemoglobin değeri açısından ise anlamlı fark yoktu(p=0.31) Hasta grubundaki ölen ve sağ kalan hastalar bazal demografik özellikler açısından karşılaştırıldığında, her iki grup arasında yaş, cinsiyet ve diyabet varlığı açısından anlamlı fark yokken(p=0.051,p=0.23,p=0.51); hipertansiyon sağ kalan grupta daha sıktı.(p<0,01). Bunun yanında ölen ve sağ kalan gruptaki nötrofil, lenfosit ve platelet sayıları ile PLO ve NLO değerlerine bakıldığında, nötrofil ve platelet sayıları ile NLO ve PLO değerleri ölen grupta daha yüksekken (p<0.01,p=0.0 4,p=0.02,p=0.03),her iki grup arasında lenfosit sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu(p=0.07). (Tablo 2). Tablo 1. Hasta grubunun bazal demografik, klinik ve laboratuar özellikleri. Kısaltmalar: BBT: bilgisayarlı beyin tomografisi, CRP: C- reaktif protein, GKS: Glaskow koma skalası, Hb: hemoglobin, İSH: intraserebral hemoraji, İVH: intraventriküler hemoraji, İYE:idrar yolları enfeksiyonu,mak: maksimum, Min:minimum NLO:nötrofil/lenfosit oranı, Ort:ortalama, PLO:platelet/lenfosit oranı, s.s:standart sapma. Min-Mak Medyan Ort.±s.s./n-% Yaş ±11.4 Cinsiyet Kadın 158 %53.4 Erkek 138 %46.6 Diyabet 85 %28.7 Hipertansiyon 265 %89.5 GKS(geliş) ±3.9 İSH Volümü ±26.7 İVH Varlığı 120 %40.5 Hempfill Skoru ±1.5 İnfratentoriyel Yerleşim 63 %21.3 Lokalizasyon Putamino-kapsüler 109 %36.8 Lober 78 %26.4 Talamus 77 %26.0 Serebellum 16 %5.4 Bazal Ganglia 14 %4.7 Beyin Sapı 2 %0.7 Cerrahiye Alınma 12 %4.1 Kontrol BBT de Genişleme 61 %20.6 Ölüm nedeni Serebrojenik 49 %16.6 Kardiyojenik 9 %3.0 Enfeksiyon 61 %20.6 Pnömoni 44 %14.9 İYE 17 %5.7 Diğer 1 %0.3 Hb ±1.9 Glukoz ±84.1 CRP ±33.7 Nötrofil Sayısı( 103/μl) ±4.4 Lenfosit Sayısı( 103/μl) ±0.1 NLO ±7.8 Platelet Sayısı( 103/μl) ±76.3 PLO ±

84 BOLAYIR ve ark. İntraserebral Hemorajide Platelet/Lenfosit Oranı Bozok Tıp Derg 2018;8(1):75-81 Bozok Med J 2018;8(1):75-81 Tablo 2. Hasta grubunda ölen ve sağ kalan hastaların bazal demografik, klinik ve laboratuar özelliklerinin kıyaslaması. Kısaltmalar: BBT: bilgisayarlı beyin tomografisi, CRP: C-reaktif protein, GKS: Glaskow koma skalası, Hb: hemoglobin, İSH: intraserebral hemoraji, İVH: intraventriküler hemoraji, NLO: nötrofil/lenfosit oranı, Ort:ortalama, PLO:platelet/lenfosit oranı, s.s:standart sapma. Sağ Kalan Hastalar Ölen Hastalar Ort.±s.s./n-% Medyan Ort.±s.s./n-% Medyan p Yaş 75.3± ± m Cinsiyet Kadın % % X² Erkek % % Diyabet % % X² Hipertansiyon % % X² GKS(geliş) 12.5± ± m İSH Volümü 9.3± ± m İVH Varlığı % % X² Hempfill Skoru 1.2± ± m İnfratentoriyel Yerleşim % % X² Cerrahiye Alınma 2 1.1% % X² Kontrol BBT de Genişleme % % X² Hb 14.4± ± m Glukoz 145.1± ± m CRP 8.2± ± m Nötrofil Sayısı( 103/μl) 7.2± ± m Lenfosit Sayısı( 103/μl) 1.3± ± m NLO 7.2± ± m Platelet Sayısı( 103/μl) 262.7± ± m PLO 248.6± ± m Mann-whitney u test / X² Ki-kare test Tablo 3. İntraserebral hemorajili hastalarda 30 günlük mortalitenin belirteçleri için yapılan tek ve çok değişkenli Cox analizleri Kısaltmalar: BBT: bilgisayarlı beyin tomografisi, CRP: C-reaktif protein, GKS: Glaskow koma skalası, Hb: hemoglobin, İSH: intraserebral hemoraji, İVH: intraventriküler hemoraji, NLO: nötrofil/lenfosit oranı, O.R:odds ratio, PLO:platelet/lenfosit oranı. Tek Değişkenli Model Çok Değişkenli Model % 95 Güven % 95 Güven OR Aralığı p OR Aralığı p Yaş Cinsiyet Diyabet Hipertansiyon GKS(geliş) İSH volümü İVH Varlığı İnfratentoriyel Yerleşim Hempfill Sınıflaması Cerrahiye Alınma Kontrol BBT de Genişleme Nötrofil Sayısı NLO Platelet Sayısı PLO Hb Glukoz CRP Lojistik Regresyon Analizi (Tek Değişkenli/ Çok Değişkenli Model) 78

85 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):75-81 Bozok Med J 2018;8(1):75-81 BOLAYIR ve ark. İntraserebral Hemorajide Platelet/Lenfosit Oranı Şekil 1. NLO ve intraserebral hemorajiye bağlı 30 günlük mortalite arasındaki ilişkinin ROC analizi ile gösterilmesi. Ayrıca ölen ve sağ kalan hastalar diğer laboratuar değerleri açısından kıyaslandığında; ölen hasta grubunda CRP ve glukoz değeri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksekken(p=0.03,p<0.001),hemo globin değeri açısından ise her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı(p=0.21). Klinik özellikler açısından kıyaslandıklarında ise, ölen hasta grubundaki Glaskow koma skalası (GKS) skoru daha düşükken, intraserebral kanama volümü, intraventriküler hemoraji varlığı, Hempfill skoru, infratentoriyel kanama yerleşimi, cerrahiye alınma ve kontrol BTT de genişleme görülme oranı istatistiksel olarak anlamlı şekilde (p<0.05) daha yüksekti. (Tablo 2) Tek değişkenli lojistik regresyon analizlerinde, nötrofil ve platelet sayıları, NLO, PLO, glukoz ve CRP değerleri, hipertansiyon sıklığı, geliş GKS değeri, intraserebral kanama hacmi, intraventriküler hemoraji varlığı, Hempfill skoru, infratentoriyel kanama yerleşimi, cerrahiye alınma ve kontrol BTT de genişleme gözlenmesinin mortalite üzerinde anlamlı etkinliği gözlendi.(p<0.005) (Tablo 3).Daha sonra bu değişkenler, çok değişkenli indirgenmiş modele dahil edildi ve çok değişkenli indirgenmiş modelde NLO ve PLO değerleri, hipertansiyon, geliş GKS düşüklüğü, intraventriküler hemoraji varlığı ve CRP değerinin Şekil 2. PLO ve intraserebral hemorajiye bağlı 30 günlük mortalite arasındaki ilişkinin ROC analizi ile gösterilmesi. anlamlı bağımsız(p=0.014, p=0.024, p<0.001, p<0.001,p=0.002, p= 0.028) etkinliği gözlendi(tablo 3). Ek olarak, İSH hastalarındaki 30 günlük mortalite gelişimi için receiver operating characteristic curve (ROC) analizi ile saptanan optimum cut-off değeri NLO için 9.5 iken (eğri altında kalan alan (EAA) : 0.82, %95 Güven aralığı : , sensitivite: %85, spesifite: %50) (Şekil 1), PLO için bu değer di.(eaa:0.70, %95 Güven aralığı: ,sensitivite:%82,spesifi te:%50)(şekil 2). TARTIŞMA Çalışmamız ortaya koymuştur ki, akut dönem İSH li hastalarda kontrollere kıyasla nötrofil ve platelet sayısı ile NLO ve PLO değerleri artmaktadır ve NLO ve PLO değerlerindeki artış İSH sonrası kısa dönem mortaliteyi göstermekte kullanılabilecek yeni bir göstergedir. Ancak NLO ve PLO değerlerinin İSH sonrası prognozu belirlemedeki rolünün mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Akut inflamasyon ve İSH patofizyolojisi arasındaki ilişki oldukça karmaşıktır. İSH gelişimiden hemen sonra bölgede akut inflamasyon başlar. Ortaya çıkan bu inflamatuar yanıt, İSH hastalarındaki kötü sonuçlarla yakın ilişkilidir. Nötrofiller, inflamatuar bölgeye ilk invaze olan hücrelerdir(14). Aktive nötrofiller,inflamatuar 79

86 BOLAYIR ve ark. İntraserebral Hemorajide Platelet/Lenfosit Oranı Bozok Tıp Derg 2018;8(1):75-81 Bozok Med J 2018;8(1):75-81 sürecin devamında önemli rolleri bulunan sitotoksik oksijen derivelerinin ve elastazın salınmasından sorumludurlar. Bu yolla aktive nötrofiller, sekonder iskemik hasarı tetikleyerek beyin hasarının artmasına katkıda bulunurlar (14,15). Leira ve ark. larının yaptığı çalışmada bu durumla uyumlu olarak nötrofil sayısı primer İSH hastalarında erken dönem klinik kötüleşme ile uyumlu bulunmuştur(16). Diğer taraftan lenfositler, özellikle T lenfositler interlökin- 10 ekspresyonu ile inflamasyonun sınırlandırılmasında rol alırlar(17). Bu durum başlangıçta lenfopenisi olan iskemik inmeli ve akut koroner sendromlu hastaların daha kötü prognoza sahip olmaları ile desteklenmektedir (7,18). Son çalışmalarla nötrofil sayısının lenfosit sayısına bölünmesi ile elde edilen ve sistemik inflamasyonu göstermede yeni bir gösterge olan NLO değerindeki yüksekliğin, akut koroner sendrom, kalp kapak hastalıkları, ekstremite iskemisi, akut iskemik inme, geçici iskemik atak ve İSH ile ilişkili olduğunu göstermiştir(4,5,7,18,19). Çalışmamızdaki hasta grubundaki ortalama NLO değerlerinin, kontrol grubuna kıyasla yüksek bulunması bu nedenle daha önceki çalışmalarla uyumludur. Ek olarak Wang ve ark. larının yaptığı çalışmaya benzer şekilde çalışmamızda NLO değeri İSH hastalarında 30 günlük mortalite için bağımsız bir değişken olarak saptanmıştır(4). Bunun yanında çalışmamızda özellikle 9.5 in üzerindeki NLO değerlerinin yüksek sensitivite ve spesifite ile 30 günlük mortaliteyi saptamada kullanılabileceği de gösterilmiştir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, plateletlerin de inflamasyon ile yakından ilişkili olduğunu göstermiştir. Plateletler inflamasyonda rol oynayan ve vasküler duvardaki hücrelerin ürettiği partiküller tarafından aktive edilen sitokin ve kemokilerin üretiminden sorumludurlar(20). Ek olarak, plateletlerin progenitör hücrelerin ve lökositlerin vasküler hasarlanma alanına göçünde ve antiinflamatuar, proinflamatuar, anjiyogenik faktör ve mikropartiküllerin dolaşıma katılmasında önemli rolleri vardır. Morotti ve ark.larının akut dönem İSH li hastalarda yaptıkları çalışmada hasta grubundaki platelet sayısı kontrol grubundan yüksek bulunmuştur (12). Benzer şekilde bizim çalışmamızda da hasta grubundaki ortalama platelet sayısı kontrol grubuna kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı olacak şekilde yüksektir. Bunun yanında son zamanlarda yapılan birçok çalışma platelet sayısının lenfosit sayısına bölünmesi ile elde edilen PLO değerinin inflamatuar bir belirteç olduğunu ortaya koymuştur. Gary ve ark. larının yaptığı çalışma, PLO değeri yüksek periferik arteriyal hastalığı olan hastalarda kritik ekstremite iskemisinin daha fazla olduğunu göstermiştir (22). Bunun dışında PLO değerindeki yüksekliğin çeşitli onkolojik hastalıklardaki mortaliteyi ve birinci kuşak kemoterapiye cevabı tahmin etmede kulanılabileceği gösterilmiştir(23). Ek olarak birçok çalışma koroner arter hastalığı ve ST- elevasyonlu miyokardiyal enfarktüste de PLO değerinde yükselme olduğunu ortaya koymuştur (8-10). Kötü sonuçlarla yüksek PLO arasındaki ilişki oldukça karmaşıktır ve henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, pulmoner emboli ve çeşitli onkolojik hastalıklarla ilgili bu konuyu aydınlatmaya yönelik çok sayıda çalışma mevcutken (8-10, 23, 24); literatürde bu konuda İSH li hastalarda yapılmış çok az sayıda çalışma mevcuttur (12,13). Bizim çalışmamızda hasta grubunda kontrollere ve ölen hasta grubunda ise sağ kalanlara kıyasla PLO değeri daha yüksek olarak saptandı. Ek olarak PLO değerlerindeki yükseklik, İSH hastalarındaki 30 günlük mortaliteyi saptamada bağımsız bir değişkendi. Bunun yanında çalışmamız özellikle in üzerindeki PLO değerlerinin yüksek sensitivite ve spesifite ile 30 günlük mortaliteyi saptamada kullanılabileceğini de göstermiştir. PLO değerinin de inflamatuar bir gösterge olduğu hesaba katılırsa bu sonuçlar, artmış inflamatuar yanıtın İSH hastalarında kötü pronozla ilişkili olduğu bilgisini desteklemektedir. Çalışmamız, retrospektif bir çalışma olduğu için çeşitli kısıtlılıkları mevcuttur. Çalışmamız tek merkezli bir çalışmadır, bu nedenle hasta sayısı daha azdır. Ek olarak sonlanım noktası sadece 30 günlük mortalitedir ve uzun dönem mortalite üzerinde etkisine yönelik bilgi bulunmamaktadır. Ayrıca inflamasyon dinamik bir süreç olduğu halde çalışmamızda sadece bir ölçüm kullanılmıştır. Bunun yanında, NLO ve PLO değerleri tümör nekrosiz faktör, İL-6 gibi diğer inflamatuar parametrelerle korele edilebilseydi sonuç daha anlamlı olabilirdi. Bu sebeplerden ötürü ilerde bu konu ile ilgili daha ayrıntılı ve geniş prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. 80

87 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):75-81 Bozok Med J 2018;8(1):75-81 BOLAYIR ve ark. İntraserebral Hemorajide Platelet/Lenfosit Oranı Sonuç olarak, çalışmamızda tam kan sayımından kolayca elde edilen ve ek masraf gerektirmeyen NLO ve PLO değerlerinin İSH lı hastalarda yükseldiğini ve NLO ile PLO değerlerindeki artışın İSH sonrası kısa dönem mortalitede bağımsız anlamlı değişkenler olduğunu gösterdik. KAYNAKLAR 1. Kase CS, Caplan LR. Intracerebral hemorrhage. Boston: Butterworth-Heinemann, Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, Hanley DF, Hsu DY, Martin RL, et al. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage.N Engl J Med. 2016;375(11): Hou J, Manaenko A, Hakon J, Hansen-Schwartz J, Tang J, Zhang JH. Liraglutide, a long-acting GLP-1 mimetic, and its metabolite attenuate inflammation after intracerebral hemorrhage. J Cereb Blood Flow Metab 2012; 32: Wang F, Hu S,Ding Y, Ju X,Wang Li, Lu Q, et al. Neutrophil-to- Lymphocyte Ratio and 30-Day Mortality in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2016;25: Gökhan S, Ozhasenekler A, Mansur Durgun H, Akil E, Ustündag M, Orak M.Neutrophil lymphocyte ratios in stroke subtypes and transient ischemic attack.eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(5): Zhao L, Dai Q,Chen X,Li S,Shi R,Yu S,et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts length of stay and acute hospital cost in patients with acute ıschemic stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2015; 25(4): Tokgoz S,Kayrak M,Akpinar Z, Seyithanoglu A, Guney F, Yuruten B. Neutrophil lymphocyte ratio as a predictor of stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2013;22: Osadnik T, Wasilewski J, Lekston A, Strzelczyk J,Kurek A, Gonera M, et al.the platelet-to-lymphocyte ratio as a predictor of all-cause mortality in patients with coronary artery disease undergoing elective percutaneous coronary intervention and stent implantation. J Saudi Heart Assoc 2015;27: Temiz A, Gazi E, Güngör O, Barutcu A, Altun B, Bekler A, et al. Platelet/lymphocyte ratio and risk of in-hospital mortality in patients with ST-elevated myocardial infarction. Med Sci Monit, 2014; 20: Gungor H, Babu AS, Zencir C, Akpek M, Selvi M, Erkan MH, et al.association of preoperative platelet to lymphocyte ratio with atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery.med princ pract. 2017;26(2): Altintas O, Tasal A, Niftaliyev E, Kucukdagli OT, Asil T.Association of platelet to lymphocyte ratio with silent brain infarcts in patients with paroxysmal atrial fibrillation.neurol Res Sep;38(9): Morotti A, Phuah CL, Anderson CD, Jessel MJ, Schwab K, Ayres AM, et al. Leukocyte Count and Intracerebral Hemorrhage Expansion. Stroke. 2016;47(6): Tao C, Wang Y, Hu X, Ma J, Li H, You C. Clinical value of neutrophil to lymphocyte and platelet to lymphocyte ratio afteraneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2017 Jun;26(3): Sims JR, Gharai LR, Schaefer PW, Vangel M, Rosenthal ES,Lev MH, et al. ABC/2 for rapid clinical estimate of infarct, perfusion, and mismatch volumes. Neurology 2009;72: Keep RF, Hua Y, Xi G. Intracerebral haemorrhage: mechanisms of injury and therapeutic targets. Lancet Neurol. 2012;11: Leira R, Dávalos A, Silva Y, Gil-Peralta A, Tejada J, Garcia M, et al; Stroke Project, Cerebrovascular Diseases Group of the Spanish Neurological Society. Early neurologic deterioration in intracerebral hemorrhage: predictors and associated factors. Neurology. 2004;63: Palm NW, Medzhitov R. Not so fast: Adaptive suppression of innate immunity. Nat Med 2007;13: Kazmierski R, Guzik P, Ambrosius W, Ciesielska A, Moskal J, Kozubski W. Predictive value of white blood cell count on admission for in-hospital mortality in acute stroke patients. Clin Neurol Neurosurg 2004;107: Ciçek G, Açıkgoz SK, Bozbay M, Altay S, Ugur M, Uluganyan M, et al. Neutrophil-Lymphocyte Ratio and Platelet-Lymphocyte Ratio Combination Can Predict Prognosis in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Angiology 2014;24(2), Lindemann S, Krämer B, Seizer P, Gawaz M. Platelets, inflammation and atherosclerosis. J Thromb Haemost, 2007; 5(Suppl.1): Morotti A, Phuah CL, Anderson CD, Jessel MJ, Schwab K, Ayres AM, et al. Leukocyte Count and Intracerebral Hemorrhage Expansion. Stroke. 2016;47(6): Gary T, Pichler M, Belaj K, Hafner F, Gerger A,Froehlich H, et al. Platelet-to-lymphocyte ratio: a novel marker for critical limb ischemia in peripheral arterial occlusive disease patients. PLoS One, 2013; 8: Liu H, Wu Y, Wang Z, Yao Y, Chen F, Zhang H, et al. Pretreatment platelet-to-lymphocyte ratio (PLR) as a predictor of response to first-line platinum-based chemotherapy and prognosis for patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Dis 2013;5(6): Ma Y, Mao Y, He X, Sun Y, Huang S, Qiu J. The values of neutrophil to lymphocyte ratio and platelet to lymphocyte ratio in predicting 30 day mortality in patients with acute pulmonary embolism. BMC Cardiovasc Disord 2016;16(1):123 81

88 LİTERATÜR EŞLİĞİNDE 36 FETAL OTOPSİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ: RETROSPEKTİF KLİNİK ÇALIŞMA Assessment of 36 Fetal Autopsy Results and Review of Literature: Retrospective Clinical Study Ceren CANBEY GORET Department of Surgical Pathology, Health Sciences University, Sancaktepe Research and Education Hospital, Istanbul, Turkey Ceren CANBEY GORET, MD ÖZET Amaç: Perinatal otopsi, termine edilmiş / abort ile sonlanmış fetüslerin veya ölen yenidoğan / infantların anomalilerini saptamak için hala altın standart prosedür olarak görülmektedir. Biz bu nedenle fetal otopsi sonuçlarını irdelemeyi ve literatürü gözden geçirmeyi amaçladık. Metod: 2009 ve 2015 yılları arasında İstanbulda özel bir patoloji laboratuvarında incelenmiş biri ikiz gebeliğe ait toplam 36 fetal otopsiye ait patolojik raporlar gözden geçirildi. Sonuç: Bir tanesi ikiz gebeliğe ait olan toplam 36 otopsinin 19 u (52.8%) erkek, 17 si (47.2%) kız fetüs idi. Toplam 35 annenin (1 i ikiz gebelik) en küçüğü 19, en büyüğü 43 yaşında olup, yaş ortalaması 29,35 yıldır. Toplam 36 otopsinin 27 sinde (75%) fetal anomali saptanmamıştır. Geri kalan 9 (25%) olguda ise çeşitli fetal anomaliler tespit edilmiştir. Otopsilere ait plesantal incelemelerde; sadece 2 (5.5%) vakada yaygın plasental hematom ve buna bağlı ölüm tespit edilmiş, 8 (22.2%) vakada plasenta gönderilmemiş, diğer vakalarda ise plasental patoloji saptanmamıştır. Tartışma: Fetal ya da neonatal otopsi, ölüm nedeninin tespit edilmesine, gelişim yaşının belirlenmesine, var ise anomalinin kanıtlanmasına, iatrojenik hastalıkların araştırılmasına ve yeni hastalıkların tanımlanmasına ışık tutar ve konjenital anomalileri saptamada ve maternal yeni gebeliklere yol gösterici olması açısından otopsi oldukça önemlidir. Anahtar Sözcükler: Fetal otopsi; Konjenital malformasyon; Perinatal otopsi İletişim: MD, Ceren CANBEY GORET, Health Sciences University, Sancaktepe Research and Education Hospital, Department of Surgical Pathology, Floor 0, Istanbul, Turkey Tel: drcerencanbey@hotmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: ABSTRACT Aim: Perinatal autopsy is still seen as the golden standard procedure for detection of abnormalities of terminated / aborted fetuses or dead newborns / infants. We aimed to examine the results of fetal autopsies, and to review the literature. Method: Pathological reports of 36 fetal autopsies, one of which is twin pregnancy, were examined in a private pathology laboratory in Istanbul between the years of 2009 and Results: A total of 36 autopsies with one twin pregnancy, 19 (52.8%) were male and 17 (47.2%) were female fetuses. The youngest of 35 mothers was 19 years old while the oldest was 43 and their average age was years. There were no fetal abnormalities detected in 27 (75%) of the total 36 autopsies. There were fetal abnormalities in the remaining 9 (25%) cases. In the placental examinations of the autopsies, common placental hematoma and related death was detected only in 2 (5.5%) cases, placenta was not sent in 8 (22.2%) cases, and there was no placental pathology in the other cases. Discussion: Fetal or neonatal autopsy sheds light upon the reason of death, determination of developmental age, proof of abnormality if exists, research of iatrogenic diseases, and definition of new diseases. Moreover, autopsy is very important in terms of detection of congenital abnormalities and is a guide for new maternal pregnancies. Keywords: Fetal autopsy; Congenital malformations; Perinatal autopsy Bozok Tıp Derg 2018;8(1):82-5 Bozok Med J 2018;8(1):

89 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):82-5 Bozok Med J 2018;8(1):82-5 GORET Retrospektif Fetal Otopsi Sonuçları GİRİŞ Fetal anomaliler için prenatal ultrasonografi taramasının genel kullanımı ve doğruluğu, son yıllarda ultrason cihazlarındaki teknolojinin ilerlemesi ile birlikte hızla gelişmiştir (1). Perinatal otopsi, termine edilmiş / abort ile sonlanmış fetüslerin veya ölen yenidoğan / infantların anomalilerini saptamak için hala altın standart prosedür olarak görülmektedir. Anomali taramasının gelişmesinden bu yana, ultrason taraması ile fetal / neonatal anomalilerden şüphelenilen olguların otopsi bulgularını karşılaştıran çalışmalar mevcuttur (2). Biz de bu nedenle fetal otopsi sonuçlarını irdelemeyi ve literatürü gözden geçirmeyi amaçladık. MATERYAL VE METOD Dataların kullanımı için gerekli izin alındıktan sonra; 2010 ve 2015 yılları arasında İstanbul Özel Ekin Patoloji Laboratuvarı nda incelenmiş biri ikiz gebelik olan toplam 36 fetal otopsiye ait patolojik raporlar gözden geçirildi. Otopside tüm organlar makroskopik olarak incelendi. Histopatolojik örnekler hazırlanıp mikroskobik değerlendirme yapıldı. Makroskopik ve mikroskobik değerlendirme sonucunda otopsi tanısı belirlendi. Olgular hakkındaki tüm bilgiler patoloji raporlarından retrospektif olarak incelendi. Olguların cinsiyet dağılımları ile otopsi tanılarının dökümü yapıldı. SONUÇLAR Bir tanesi ikiz gebeliğe (1 kız, 1 erkek fetüs) ait olan toplam 36 otopsinin 19 u (52.8%) erkek, 17 si (47.2%) kız fetüs idi. 35 annenin (1 i ikiz gebelik) en küçüğü 19, en büyüğü 43 yaşında olup, yaş ortalamaları 29,35 yıldır. Otospilere ait plesantal incelemelerde; sadece 2 (5.5%) vakada yaygın plasental hematom ve buna bağlı ölüm tespit edilmiş, 8 (22.2%) vakada plasenta gönderilmemiş, gönderilen diğer vakalarda ise plasental patoloji saptanmamıştır. Toplam 36 otopsinin 27 sinde (75%) fetal anomali saptanmamış, ölüm nedenleri anoksi olarak tespit edilmiştir. Geri kalan 9 (25%) olguda fetal anomali tespit edilmiş ve bu vakaların; 1 inde bilateral pes ekinovarus; 1 inde bilateral pes ekinavarus; her iki elde 6 parmak, o bacak varlığı; 1 inde akciğerlerde hipoplazi ve rizomelik kondroplazia; 1 inde anensefali, rachischisis; 1 inde kistik higroma koli, 1 inde Down sendromu, 1 inde sağ böbrekte hipoplazi, Meckel divertikülü, 1 inde pulmoner agenezi, ventriküler septal defekt, bilateral hidroüreter, megasistit, üretral obstruksiyon, 1 inde bilateral pes ekinovarus, sol bacak ve sol diz yokluğu, sol ayakta 6 parmak, sağ ayakta 3 parmak, anüs imperfekta,bilateral renal agenezi, bilateral üreter yokluğu, rudimenter mesane, üretra yokluğu, kalpte tek atrium varlığı, aort kapak agenezisi izlenmiştir (Tablo 1). Tablo 1: Anomali tespit edilen vakalara ait bilgiler Fetal Anomali Gebelik Haftası Otopsi ölçülerine göre fetüs uyumluluk haftası Anne yaşı bilateral pes ekinovarus (n=1) bilateral pes ekinavarus, her iki elde 6 parmak, o bacak varlığı (n=1) akciğerlerde hipoplazi ve rizomelik kondroplazia (n=1) anensefali, rachischisis (n=1) kistik higroma kolli (n=1) Down sendromu (n=1) sağ böbrekte hipoplazi, Meckel divertikülü (n=1) pulmoner agenezi, ventriküler septal defekt, bilateral hidroüreter, megasistit, üretral obstruksiyon (n=1) bilateral pes ekinovarus, sol bacak ve sol diz yokluğu, sol ayakta 6 parmak, sağ ayakta 3 parmak, anüs imperfekta,bilateral renal agenezi, bilateral üreter yokluğu, rudimenter mesane, üretra yokluğu, kalpte tek atrium varlığı, aort kapak agenezisi (n=1)

90 GORET Retrospektif Fetal Otopsi Sonuçları Bozok Tıp Derg 2018;8(1):82-5 Bozok Med J 2018;8(1):82-5 TARTIŞMA Fetal ya da neonatal otopsi, ölüm nedenine, gelişim yaşının belirlenmesine, var olan anomalinin kanıtlanmasına, iatrojenik hastalıkların araştırılmasına ve yeni hastalıkların tanımlanmasına ışık tutar (3). Fetal otopside patolog, mutlaka klinik bilgi edindikten sonra makroskopik ve mikroskopik değerlendirmeye geçmelidir. Gereklilik halinde klinisyenle işbirliği içerisinde olarak mikrobiyolojik veya genetik tetkikler için dikkatli olmalıdır (4). Retrospektif çalışmamızda, 5 yıllık süreç içerisinde toplam 36 adet otopsi yapılmıştır. Vaka sayımız kısmen az olmakla birlikte; bu sayılar farklılık göstermektedir. Ekin ZY ve ark. ları 8 yıllık süreç içerisinde toplam 216 otopsi yaptıklarını bildirmişlerdir (4). Yine bir başka çalışmada (5) on yıllık süreçte otopsi oranlarını yaklaşık %20-60, batı ülkelerinde perinatal otopsi sıklığını ise yaklaşık %30-80 olarak bildirmişlerdir (6). Canlı yenidoğanların az bir kısmında majör konjenital anomali saptanabilirken, yenidoğan döneminde mortal olmayan iç organ anomalileri gözden kaçabildiğinden bu oranın çocukluk çağında %15 oranlarında görüldüğü bildirilmiştir. Konjenital anomalileri saptamada ve maternal yeni gebeliklere yol gösterici olması açısından otopsi oldukça önemlidir (4,5,7). Olgularımızın 25% inde fetal anomali saptanmıştır. Anomali tespit edilen vakaların birçoğu sıklıkla diğer otopsi serilerinde de tespit edilirken, daha nadir görülen vakalarımızın 1 i akciğerlerde hipoplazi ve rizomelik kondroplazia, 1 i kistik higroma, 1 i ise anensefali-rachischisis idi. Rizomelik kondrodisplazia punktata (RKP), peroksizom metabolizması bozukluğu ile ilgili, epifizyal kıkırdaklarda noktasal tarzda kalsifikasyonlarla kendini gösteren, proksimal uzun kemiklerde simetrik kısalma (rizomeli) ile karakterize bir durumdur. Literatürde bu anomali ile ilgili nadir bildiri mevcuttur. Görülme sıklığının 1/ olduğu bildirilmektedir (8). Kistik lenfanjiyom olarak da adlandırılan kistik higroma, özellikle boynun arka tarafında servikal lenfatik damarlarla juguler venöz sistem arasındaki bağlantının oluşmamasına bağlı olarak gelişen konjenital bir malformasyon olup spontan abortuslarda %0.5 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Kistik higroma'nın 1/6000 canlı doğumda, 1/750 spontan abortuslarda görülen durum olduğu, izole olabileceği gibi, genellikle de Turner sendromu gibi bir takım kromozomal anomalilerle birlikteliğinin de sık olduğu bilinmektedir (9). Yine literatürde kistik higromalı yenidoğan bir olguda havayolu ve sindirim sistemi obstrüksiyon bulgularının eşlik ettiği bildirilmiştir (10). Bizim çalışmamızda kistik higroma tespit edilen olgumuz izole olup, eşlik eden başka anomali saptanmamıştır. Rachischisis, sıklıkla gebeliğin 3-4. haftasında fetüs kaybına ya da ölü doğuma sebep olan, nöral tüp defektinin nadir ve şiddetli bir formudur. Anensefali ile birlikte görüldüğü bildirilen çalışmalar vardır (12). Literatürde bir çalışmada sirenomelia ile birlikte olan anensefali ve total kraniorachischisis vakalarının tüm literatürde sadece 7 yenidoğanda olduğu bildirilmiştir (13). Konjenital anomalilerin perinatal mortalitedeki oranı %12 ile %32 arasında bildirilmektedir (4). Bizim çalışmamızda perinatal fetal ölümlerin en sık nedeni anoksiye bağlı ölümler olup, ikinci sırada konjenital malformasyonlar yer almaktadır. Fetal otopsilerde plasentanın incelenmesi de çok önemlidir yılında yapılan bir çalışmada olguların %60 ında plasenta ve göbek kordonu patolojileri, %17.1 inde konjenital malformasyon, %2.2 sinde intrauterin infeksiyon, %1.3 ünde travmatik lezyon saptanmıştır (14). Bu çalışma bize, plasentanın makroskopik ve mikroskopik olarak değerlendirmeye alınması yönünde uyarıcı olmalıdır. Bizim çalışmamızda plesantal incelemelerde; sadece 2 (5.5%) vakada yaygın plasental hematom ve buna bağlı ölüm tespit edilmiş, 8 (22.2%) vakada plasenta gönderilmemiş, gönderilen diğer vakalarda ise plasental patoloji saptanmamıştır. Sonuç olarak; çalışmamızda vaka sayımız az olmakla birlikte en sık ölüm nedeni anoksiye bağlı idi ve fetal otopsilerin 25% inde fetal anomali mevcuttu. Fetal otopside patoloğa düşen görev; öncelikli olarak klinik bilgi edinmek, daha sonra makroskopik ve mikroskopik 84

91 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):82-5 Bozok Med J 2018;8(1):82-5 GORET Retrospektif Fetal Otopsi Sonuçları değerlendirmeye geçmek; klinisyene düşen görev ise; düzgün klinik bilgi ile mutlaka plasentayı da içerecek şekilde fetüsün laboratuvara ulaştırılmasını sağlamak olmalıdır. REFERANSLAR 1. Şorop-Florea M, Ciurea RN, Ioana M, Stepan AE, Stoica GA, Tănase F, et al. The importance of perinatal autopsy. Review of the literature and series of cases. Rom J Morphol Embryol. 2017;58(2): Boyd PA, Rounding C, Chamberlain P, Wellesley D, Kurinczuk JJ. The evolution of prenatal screening and diagnosis and its impact on an unselected population over an 18-year period. BJOG, 2012, 119(9): Özcan A, Kalo M, Kopuz AY, Kopuz A, Turan V. Önlenebilir risk faktörlerinin belirlenmesi. Determination of Risk Factors in Stillbirths 2015;5(1): Ekin ZY, Sayhan S, Oksuz P, Ayaz D, Ozeren M, Diniz G. Our results of fetal and neonatal autopsies. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi 2015; 5(2): Chan A, King JF, Flenady V, Haslam RH, Tudehope DI. Classification of perinatal deaths: Development of the Australian and New Zealand classifications. J Paediatr Child Health 2004;40(7): Chung CS, Myrianthopoulos NC. Congenital anomalies: mortality and morbidity, burden and classification. Am J Med Genet 1987;27(3): Azli RMAD, Gülçeşme G, Şen C, Ocak V. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Yılları Arasındaki Perinatal Mortalite Oranları ve Nedenleri. Perinatoloji Dergisi 2: , Güngör S, Celiloğlu C, Kocamaz E, Özen M, Ayşehan Akıncı A. Rhisomelic Chondrodysplasia Punctata. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 13(3) (2006). 9. Öztürk A, Sırmatel Ö, Gültekin E, Bitiren M. Dev kistik higroma: prenatal tanı ve bulgular. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji (2002) 8: Torres-Palomino G1, Juárez-Domínguez G1, Guerrero- Hernández M2, Méndez-Sánchez L. Airway obstruction due to cystic hygroma in a newborn. Bol Med Hosp Infant Mex Jul - Aug;71(4): Yılmaz E, Efetürk T, Nas T. Birinci Trimesterde Prenatal Anensefali Tanısı: Olgu Sunumu. Perinatoloji Dergisi (2007) 2: Jaganmohan D, Subramaniam P, Krishnan N, Mahajan P. Two cases of craniospinal rachischisis totalis: Role of magnetic resonance imaging in diagnosis and review of neural tube defects in the Indian context with implications for folate fortification. J Pediatr Neurosci Jan-Mar; 12(1): Theofanakis C, Theodora M, Sindos M, Daskalakis G. Prenatal diagnosis of sirenomelia with anencephaly and craniorachischisis totalis: A case report study. Medicine (Baltimore) Dec;96(50):e Horn LC, Langner A, Stiehl P, Wittekind C, Faber R. Identification of the causes of intrauterine death during 310 consecutive autopsies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113(2):

92 ÇOÇUKLUK ÇAĞI FLEKSİBL FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ DENEYİMLERİMİZİN DEĞERLENDİRİLMESİ Evaluation of our Flexible Fiberoptic Bronchoscopy Experiences in Children Selim ASAROĞLU 1, Adem YAŞAR 2, Sedat ÖKTEM 3, Belma YAŞAR 4, Yasemin AKIN 4 1 Hitit Üniversitesi Çorum Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çorum 2 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Yozgat 3 İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları BD, İstanbul 4 İstanbul Kartal Dr. Lütfü Kırdar EAH. Çocuk Kliniği, İstanbul Selim ASAROĞLU, Uzm. Dr. Adem YAŞAR, Yrd. Doç. Dr. Sedat ÖKTEM, Doç. Dr. Belma YAŞAR, Uzm. Dr. Yasemin AKIN, Doç. Dr. İletişim: Uzm. Dr. Selim ASAROĞLU, Hitit Üniversitesi Çorum Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri Kliniği Tel: selimasaroglu@gmail.com ÖZET Amaç: Çocukluk çağında solunum sistemi hastalıklarına ve anomalilerine sık rastlanılmaktadır. Solunum yolu problemlerinde fleksibl fiberoptik bronkoskopi (FOB) kullanımın, tanı ve tedavideki etkinliğini ve çocukluk çağında güvenle kullanımını göstermek amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Şubat Haziran 2012 tarihleri arasında, Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Göğüs Hastalıkları bronkoskopi ünitesinde yapılan 116 FOB işlemi retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Fleksibl fiberoptik bronkoskopi yapılan 77 si erkek, 39 u kız toplam 116 hasta değerlendirmeye alındı. Bronkoskopi endikasyonlarının dağılımı; olgularda görülen stridor, kronik öksürük, persistan wheezing, tekrarlayan krup, hemoptizi, postero anterior akciğer (PAAC) grafisinde persistan infiltrasyon, lokalize bronşektazi, lokalize havalanma artışı, yabancı cisim şüphesi, atelektazi ve akciğer tüberkülozunun tanı ve değerlendirilmesi idi. Sonuç: Bronkoskopi tekrarlayan, persiste eden ve tanısında zorlanılan üst ve alt havayolu semptomları olan hastalarda güvenle yapılan, önemli bir tanı ve tedavi aracıdır. Anahtar Sözcükler: Çocuk; Fleksibl fiberoptik bronkoskopi; Solunum sistemi ABSTRACT Objective: Respiratory system disorders and anomalies are common in the childhood. In this study, our objective was to demonstrate the effective use of the flexible fiberoptic bronchoscopy (FOB) in the respiratory system disorders and its safety in the childhood. Materials and Methods: 116 FOB interventions, which were carried out in the bronchoscopy unit of the Dr. Lütfü Kırdar Kartal Training and Research Hospital Pediatric Pneumology Department, were retrospectively evaluated. Results: 77 of the 116 evaluated FOB patients were boys and 39 were girls. The most common indication for bronchoscopy was stridor (33.6%) and the most common diagnosis after the bronchoscopy was laryngomalacia (27.59%). Bronchoscopy was completed successfully in 112 patients (96.55%) and it was discontinued in 4 patients (3.5%). Conclusion: Bronchoscopy is an important diagnosis and treatment tool, which can be safely carried out in the recurrent, persistent and hard-to-diagnose upper and lower respiratory disorders in the childhood. Keywords: Child; Flexible fiberoptic bronchoscopy; Respiratory system Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):86-92 Bozok Med J 2018;8(1):

93 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):86-92 Bozok Med J 2018;8(1):86-92 ASAROĞLU ve ark Çocukluk Çağı Bronkoskopi Deneyimlerimiz GİRİŞ VE AMAÇ Çocukluk çağı mortalite ve morbiditesinde önde gelen nedenlerden biri olan solunum yolu hastalıklarının tanısı için çeşitli serolojik, radyolojik ve girişimsel yöntemler kullanılmaktadır. Bu tanı yöntemlerinden birisi de Pediatrik fleksibl fiberoptik bronkoskopidir (FOB). Pediatrik fleksibl fiberoptik bronkoskopi (FOB) kullanımı burun, farinks, larinks ve trakeobronşiyal ağacın incelenmesine imkan sağlayan bir tanı aracıdır. İlk kez 1978 yılındawood ve arkadaşları (1) tarafından rapor edilmesinden bu yana zamanla endikasyonları, uygulama yöntemleri, tanısal kullanımı ve işlemin güvenliği tanımlanmıştır (2,3). Teknolojinin gelişmesine paralel olarak daha kullanışlı ve yenidoğanlarda bile kullanılabilecek incelikte fleksibl bronkoskopların geliştirilmesi, yöntemi daha sık kullanılır hale getirmiştir (4-6). FOB un hastaya sağlayacağı yarar işlemin riskine göre daha fazla ise FOB endikedir ve tanısal bilgiyi elde etmenin en iyi yoludur. Çocuklarda FOB kararını verirken hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları ve önceki tanı testlerinin sonuçları daima göz önüne alınmalıdır. Tanısal bronkoskopinin endikasyonları hastanın yaşına göre değişir. Çocuklardaki FOB un en yaygın endikasyonu üst, alt ya da her iki havayolu tıkanıklığının (stridor, persistan ya da yineleyen wheezing) değerlendirilmesidir. Diğer endikasyonlar arasında radyolojik anormallikler (atelektazi, yineleyen ya da dirençli konsolidasyonlar, lokalize aşırı havalanma artışı), kronik öksürük (şüpheli yabancı cisim aspirasyonu, terapotik bronkoskopi (mukus plağı, kan pıhtıları) ve özel işlemler (bronkoalveolar lavaj, endobronşiyal lezyon biyopsisi) sayılabilir (7,8). Pediatrik FOB, pediatrik solunum yolu hastalıklarının tanı ve tedavisinde önemli bir yer tutmaktadır. Bu çalışmamızda, kliniğimizde 2 yıllık surede uygulanan 116 pediatrik FOB olgusunu retrospektif olarak inceleyerek; yurtiçi ve yurtdışında yayınlanan diğer serilerle karşılaştırarak dikkatleri FOB üzerine yoğunlaştırmak, tanı ve tedavideki etkinliğini ve çocukluk çağında güvenle kullanımını göstermek amaçlanmıştır. BULGULAR Bronkoskopi yapılan hastaların 77 si(%66,40) erkek, 39 u (%33,60) kız olup, her iki grup arasında cinsiyet açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0,056). Erkek hastaların yaş ortalaması 33,41±39,62 ay (1-156), (median= 13), kız hastaların yaş ortalaması 48,89±47,62 ay (1-156), (median= 29), tüm grubun yaş ortalaması 38,62±42,90 (1-156), (median= 18) aydı. 1 Yaş altı 50 hasta (%43,10), 1 Yaş üzeri 66 hastaya işlem uygulandı. Olgulardan 66 sı (%56,90) 10 kg altı, 50 tanesi (%43,10) 10 kg üzerinde idi. Bronkoskopi endikasyonları 116 hasta içinde sıklık sırasına göre; stridor (%33), persistan infiltrasyon (%18), yabancı cisim şüphesi (%11) idi (Tablo 1). Tablo 1: Fleksibl Fiberoptik Bronkoskopi Endikasyonları FOB Endikasyonu Kız (n:39) Erkek (n:77) Total (n:116) Stridor 10 %25,6 29 %37,6 39 %33,6 Persistan İnfiltrasyon 11 %28,2 10 %12,9 21 %18.1 Yabancı Cisim Şüphesi 4 %10,2 9 %11,6 13 %11,2 Kronik Öksürük 1 %1,5 7 %9,0 8 %6,9 Lokalize Bronşiektazi 3 %7,6 4 %5,1 7 %6,0 Persistan Wheezing 1 %1,5 5 %6,4 6 %5,1 Lokalize Havalanma Artışı 2 %5,1 2 %2,6 4 %3,4 Tekrarlayan Krup 2 %5,1 2 %2,6 4 %3,4 Tüberküloz Tanı ve Değerlendirilmesi 1 %2,5 3 %3,9 4 %3,4 Atelektazi 2 %5,1 1 %1,3 3 %2,5 Hemoptizi 0 %0 1 %1,3 1 %0,8 Diğer nedenler 2 %5,1 4 %5,1 6 %5,1 87

94 ASAROĞLU ve ark Çocukluk Çağı Bronkoskopi Deneyimlerimiz Bozok Tıp Derg 2018;8(1):86-92 Bozok Med J 2018;8(1):86-92 Cinsiyete göre bronkoskopi endikasyonlarının dağılımına bakıldığında; erkeklerde en sık neden stridor (%37,66) iken, kızlarda ise persistan infiltrasyon (%28,21) olarak saptandı. Yaşa göre bronkoskopi endikasyonu dağılımları değerlendirildiğinde; 12 ay altı en sık FOB endikasyonu stridor (%68,00) iken, 12 ay üzeri en sık FOB endikasyonu; persistan infiltrasyon (%28,79) idi. Kilo dağılımlarına göre bronkoskopi endikasyonlarına bakıldığında; 10 kg altında en sık neden stridor (%54,55) iken, 10 kg üzerinde ise persistan infiltrasyondu (%28,00) (Tablo 2). Çalışmamıza dahil edilen 116 hastanın bronkoskopik tanı ve bulguları değerlendirildiğinde; en sık nedenin laringomalazi (%28) olduğu tespit edildi. Diğer tanılar sıklık sırasına göre, havayolunda stenoz veya ödem (%12,07), bronşiyal pürülan sekresyon (%9,48), konjenital anomali (%6,03), yabancı cisim aspirasyonu (%5,17), laringotrakeomalazi (%4,31), mukus tıkacı (%4,31), endobronşiyal tüberküloz (%3,45), havayoluna dış bası (%3,45), trakeomalazi (%2,59),31 bronkomalazi (%0,86), bronşiyal nonpürülan sekresyon (%0,86), diğer üst havayolu anomalileri (%0,86), endobronşial hidatik kist (%0,86), mukozal inflamasyon (%0,86) idi. Hastaların %17'sinde ise normal bronkoskopik bulgular izlendi (Grafik 1). TANI Grafik 1: Fleksibl Fiberoptik Bronkoskopi Sonucu Tanı ve Bulgular (Toplam Hastalarda) Tablo 2: Fleksibl Fiberoptik Bronkoskopi Endikasyonları (Kilo ve Yaşa Göre) KİLO YAŞ FOB Endikasyonu 10 kg (n:66) >10 kg (n:50) 12Ay (n:50) >12 Ay (n:66) Stridor 36 %54,5 3 %6,0 34 %68,0 5 %7,5 Persistan İnfiltrasyon 7 %10,6 14 %28,0 2 %4,0 19 %28,7 Yabancı Cisim Şüphesi 9 %13,6 4 %8,0 4 %8,0 9 %13,6 Kronik Öksürük 3 %4,5 5 %10,0 1 %2,0 7 %10,6 Lokalize Bronşiektazi 0 %0,0 7 %14,0 0 %0,0 7 %10,6 Persistan Wheezing 6 %9,1 0 %0,0 5 %10,0 1 %1,5 Lokalize Havalanma Artışı 3 %4,5 1 %2,0 3 %6,0 1 %1,5 Tekrarlayan Krup 0 %0,0 4 %8,0 0 %0,0 4 %6,0 Tüberküloz Tanı ve Değerlendirilmesi 0 %0,0 4 %8,0 0 %0,0 4 %6,0 Atelektazi 0 %0,0 3 %6,0 0 %0,0 3 %4,5 Hemoptizi 0 %0,0 1 %2,0 0 %0,0 1 %1,5 Diğer nedenler 2 %3,0 4 %8,0 1 %2,0 5 %7,5 88

95 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):86-92 Bozok Med J 2018;8(1):86-92 ASAROĞLU ve ark Çocukluk Çağı Bronkoskopi Deneyimlerimiz Bronkoskopi yapılan hastaların cinsiyetine göre tanı ve bulgu dağılımına bakıldığında; erkeklerde en sık neden laringomalazi (%32,47) iken, kızlarda ise; bronkoskopik olarak normal olarak bulunan hastaların sayısı 8(%20,51) ile ilk sırada yer alırken, laringomalazi ve bronşial pürülan sekresyon, hava yolunda stenoz veya ödem kızlarda diğer sık görülen bronkoskopik tanılar idi (Tablo 3). Çalışmamıza dahil edilen hastaların bronkoskopik tanı ve bulgularının yaşa göre dağılımları incelendiğinde bir yaşın altında laringomalazi (%64,00) ilk sırada yer alırken, bir yaş üzerinde tanı alan hastaları irdelediğimizde, havayolunda stenoz veya ödem (%17), bronşial pürülan sekresyon (%17) en sık patolojik bulgular iken, %25 hastada normal bronkoskopik bulgular saptandı (Tablo 3). Tablo 3: Fleksibl Fiberoptik Bronkoskopi Sonucu Tanı ve Bulgular (Kilo ve Yaşa Göre) TANI VE BULGULAR KIZ ERKEK < 10 Kg >10 Kg <1 Yaş >1 Yaş Bronşial Nonpürülan Sekresyon 0 %0 1 %1 0 %0 1 %2 0 %0 1 %2 Bronşial Pürülan Sekresyon 7 %18 4 %5 1 %2 10 %20 0 %0 11 %17 Bronkomalazi 0 %0 1 %1 0 %0 1 %2 0 %0 1 %2 Diğer Üst havayolu Anomalileri 0 %0 1 %1 0 %0 1 %2 0 %0 1 %2 Endobronşial Hidatik Kist 0 %0 1 %1 0 %0 1 %2 0 %0 1 %2 Endobronşial Tüberküloz 2 %5 2 %3 0 %0 4 %8 0 %0 4 %6 Havayoluna Dışı bası 2 %5 2 %3 3 %5 1 %2 2 %4 2 %3 Havayolunda Stenoz Veya Ödem 5 %13 9 %12 5 %8 9 %18 3 %6 11 %17 Konjenital Anomali 1 %3 6 %8 2 %3 5 %10 2 %4 5 %8 Laringomalazi 7 %18 25 %32 32 %48 0 %0 32 %64 0 %0 Laringotrakeomalazi 1 %3 4 %5 5 %8 0 %0 2 %4 3 %5 Mukozal İnflamasyon 0 %0 1 %1 0 %0 1 %2 0 %0 1 %2 Mukus Tıkacı 3 %8 2 %3 2 %3 3 %6 1 %2 4 %6 Trakeomalazi 1 %3 2 %3 3 %5 0 %0 3 %6 0 %0 Yabancı Cisim Aspirasyonu 2 %5 4 %5 5 %8 1 %2 %0 2 %4 4 %6 Normal 8 %20 12 %16 8 %12 12 %24 3 %6 17 %26 FOB işleminin kilo, cinsiyet ve yaşa göre sorunsuz tamamlanması incelendiğinde; İşlemi sorunsuz tamamlanan hasta sayısı 112 (%96,55), işlemi herhangi bir kompikasyon nedeniyle tamamlanamayan hasta sayısı 4 (%3,45) bulunmuştur (Tablo 4). Tablo 4: Cinsiyet, Yaş ve Kilonun, FOB İşlem Komplikasyonu ile Karşılaştırılması ERKEK (n:77) KIZ (n:39) p YAŞ 1 Yaş 38 %49,40 12 %30,80 0,056 >1 Yaş 39 %50,60 27 %69,20 KİLO 10 Kg 47 %61,00 19 %48,70 0,206 >10 Kg 30 %39,00 20 %51,30 SONUÇ İşlem Sorunsuz Tamamlandı 74 %96,10 38 %97,44 0,710 İşlem Komplikasyon Nedeniyle Tamamlanamadı 3 %3,90 1 %2,56 89

96 ASAROĞLU ve ark Çocukluk Çağı Bronkoskopi Deneyimlerimiz Bozok Tıp Derg 2018;8(1):86-92 Bozok Med J 2018;8(1):86-92 Hastaların işlem sırasında en düşük oksijen saturasyon değeri kaydedildi. Kaydedilen en düşük oksijen saturasyon değerinin cinsiyete göre ve oniki ay altı ve üstü yaşa göre değişkenlik gösterip göstermediği incelendiğinde; istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,130), on kilogram üzerinde olan hasta grubunun en düşük oksijen satürasyon değerleri ile, on kilogram ve altında olan hasta grubunun satürasyon değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlemlenmiştir (p=0,016) (Tablo 5). Tablo 5: Hasta Ağırlıkları ile En Düşük Oksijen Saturasyon Değerinin(%) Karşılaştırılması En Düşük Oksijen satürasy değeri(%) 10kg (n:66) >10kg (n:50) p 87,77±11,4 92,62±9,35 0,016 TARTIŞMA Bronkoskopi, trakeobronşiyal sistemin doğrudan gözle muayenesi işlemi olup, günümüzde pek çok pediatrik olguda hem tanısal hem de terapotik amaçla yaygın olarak uygulanmaktadır. FOB ise genel anestezi gerektirmeden üst ve alt hava yollarının tamamını değerlendirmeye olanak sağlaması, üst loblar ile segmental bronşlara kolaylıkla ulaşabilmesi nedeni ile rijit bronkoskopiye göre daha sık tercih edilmektedir (9). Tekrarlayan ya da persistan pnömonilerde, hemoptizi, stridor gibi nedenlerle tanısal olarak, yabancı cisim aspirasyonu şüphesinde ise hem tanısal hem de terapotik amaçlı bronkoskopi uygulanabilmektedir. Değişik serilerde en sık bronkoskopi endikasyonu olarak stridor, sıklıkla infantlarda olmak üzere %25-32, oranlarında bildirilmiştir (10,11). Bizim çalışmamızda da en sık bronkoskopi endikasyonu %33 oranında stridor olup literatür ile uyumlu bulunmuştur. Gelişmiş ülkelerde ise immün yetmezliği olan hastalarda bronkoalveolar patolojileri değerlendirmek amacı ile brokoskopi yapma oranı gün geçtikçe artış göstermektedir (12). Ama yine de en sık endikasyon olarak birinci sırada stridor ve tekrarlayan pnömoniler yer almaktadır (13). Ülkemizde alt solunum yolu enfeksiyonu ve tekrarlayan pnömoniler ciddi bir sağlık problemi olup pek çok dirençli olguda altta yatan nedeni saptamak amacı ile bronkoskopi yapılmaktadır. Kliniğimizde persistan infiltrasyon nedeni ile bronkoskopi yapılma oranı %18 olup, Kut ve arkadaşlarının (13), yaptığı çalışmaya oranla (%35) daha az bulunmuştur. Bunun nedeni pnömoni tanı ve tedavisinde günümüzde daha bilinçli yaklaşılması olarak açıklanabilir. Bronkoskopi, persistan ya da rekürren pnömonisi olan olgularda altta yatan nedeni saptamak amacıyla sıklıkla kullanılan bir tetkiktir (14,15). Çiftçi ve arkadaşlarının (15), rekürren pnömonisi olan 71 hasta üzerinde yaptığı bir çalışmada en sık neden astım, gastroözefageal reflü, immün yetmezlik ve konjenital kalp hastalığı olarak saptanmıştır. Owayed ve arkadaşlarının (16), persistan pnömonisi olan 238 hastada yaptığı geniş çaplı bir araştırmada en sık nedenin %7,6 oranla yapısal anomali nedeni sonucu oluşan mikroaspirasyonlar olduğu görülmüştür. Karakoç ve arkadaşlarının (17) yaptığı çalışmada ise, persistan pnömonisi olan hastalarda bronkoskopi sonrası en sık saptanan nedenin yine yapısal anomalilerin olduğu saptanmıştır. Kumar ve arkadaşları (18) ise, rekürren pnömonili 41 hastada en sık nedenin gastroözofageal reflü hastalığı ve tüberküloz olduğunu bildirmişlerdir. Karakoç ve arkadaşları (17) ise, rekürren ve persistan pnömonili hastalarda bronkoskopi ile en sık saptanan nedenin yapısal anomaliler (malazi bozuluklukları) olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise; persistan infiltrasyon endikasyonu ile yapılan bronkoskopilerde en sık normal bronkoskopik bulgular saptanmış olup, patolojik sonuçlar içinde en sık saptanan neden ise konjenital anomalilerdir. Malazi bozuklukları, trakea ve bronşları destekleyen kıkırdak dokusunun zayıflığı ile karakterizedir. Klinik olarak öksürük, stridor, persistan, tekrarlayan wheezing ya da enfeksiyonlara neden olur. Fleksibl bronkoskopi bu hastalığın tespit edilmesi ve bronşların fonksiyonel durumunun değerlendirilmesi için kullanılan en etkili yöntemdir (19,20). Boogard ve arkadaşları (19), tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda nedenin % 63 oranında havayolu malazisi olduğunu saptamışlar. Karakoç ve arkadaşlarının (17) çalışmasında ise, bu oran %7'dir. Trakeoözofageal fistül, 90

97 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):86-92 Bozok Med J 2018;8(1):86-92 ASAROĞLU ve ark Çocukluk Çağı Bronkoskopi Deneyimlerimiz havayolunda darlık ve trakeal bronküs tekrarlayan ve persiste eden pnömoniye neden olan bir diğer yapısal anomalidir. Çalışmamızda da bronkoskopi yapılan hastaların %12'sinde havayolunda stenoz ve ödem saptanmıştır. Mukus plakları segmental bronşları tıkayarak tekrarlayan ya da persistan pnömoniye yol açan diğer nedenler arasında yer alır. Bu hastalarda bronkoskopi yapılarak hem tanı, hem de tedavi sağlanmaktadır. Karakoç ve arkadaşlarının (17), 133 hastada yaptığı araştırmada mukus plak tespit edilen hastaların oranı %3 olarak bildirilmiştir. Mukus plak tespit edilen 14 hastanın 11'inde bronkoskopi sonrası klinik olarak tam olarak iyileşme sağlanmıştır. Çalışmamızda bronkoskopi yapılan hastaların %4,3'ünde mukus plakları tespit edilmiş olup literatür ile benzer sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca hastalarımızın hepsinde bronkoskopi sonrası klinik olarak tam iyileşme görülmüştür. Bronkoskopi bazen yabancı cisim aspirasyonu sonucu solunum yetmezliği gelişen bir çocuk için hayat kurtarıcı, bazen de yabancı cisim sebebi ile hastayı aylarca tedavi almaktan kurtaran, mortalite ve morbiditeyi önleyen bir tetkiktir. Fizik muayene, radyolojik muayene ve öykü ile tanı konulamayan olgularda bronkoskopi yapılmalıdır (13).Yabancı cisim aspirasyonu, ana solunum yollarını tıkadığında hayati tehlikeye yol açabileceği gibi daha küçük hava yollarını tıkadığında ise tekrarlayan pnömoni veya atelektazilere yol açabilir. Her iki durumda da bronkoskopi tanı ve tedaviyi sağlamaktadır. Çalışmamızda yabancı cisim şüphesi nedenli bronkoskopi yapılma oranı %11 olarak bulunmuştur. Literatürdeki diğer çalışmalar irdelendiğinde Goldfrey ve arkadaşlarının (10), yaptığı çalışma ile benzer sonuçlar (%13) elde edilmiştir. Çıkarılan yabancı cisimlerin çoğunluğunu organik yabancı cisimler oluşturmaktaydı ve en çok da Köseoğlu ve arkadaşlarının (21), yaptığı çalışmada olduğu gibi kuruyemiş parçaları tespit edildi ve rijid bronkoskopi ile çıkarıldı. Literatürde toplumun beslenme alışkanlıklarına ve yaşam biçimine göre tespit edilen yabancı cisimler değişmekle birlikte çocuklarda en sık tespit edilen kuruyemişlerdir(13,21). Pulmoner tuberküloz, dünyadaki en önemli enfeksiyöz hastalıklarından birisidir. Tüberkülozda endobronşiyal lezyonların varlığı persistan veya tekrarlayan pnömoniye yol açabilir. Bu hastalarda yapılan bronkoskopide kazeöz, polipoid veya granülasyon dokusu görülebilir. Çalışmamızda bronkoskopi yapılan hastaların %3,5'inde endobronşiyal tuberküloz saptanmış olup, Karakoç ve arkadaşlarının (17) yaptığı çalışma ile benzer sonuçlar elde edilmiştir. Çocukluk çağında fleksibl bronkoskopiye bağlı olarak bildirilen minör komplikasyonlar (eritem, geçici hipoksi ve hafif solunum depresyonu) %5-10 arasında değişmektedir (13). Bizim hasta grubumuzda bu oran %3 olarak bulunmuştur. Fleksibl bronkoskopinin en önemli avantajlarından biri, genel anestezi ve ameliyathane şartları gerektirmeden, lokal anestezi ve sedasyon ile bronkoskopi odasında yapılabilmesidir (13). Çalışmamızda da hastalarımıza midazolam kullanılmış ve hiçbir major komplikasyonla karşılaşılmadan etkin sedasyon sağlanabilmiştir. Literatürde immün yetmezliği olan bir hastada fleksibl bronkoskopi sonrası fatal pnömokok sepsisi bildirilmiştir (22). Ancak yüksek riskli hasta grubu dışında, proflaktik antibiyotik önerilmemektedir (23). Bronkoskopi yapılan hasta grubumuzun hiçbirine proflaktik başlanmamış olup, komplikasyon olarak herhangi bir sepsis olgusuna rastlanmamıştır. Sonuç olarak, FOB pediatrik solunum yolu bulguları olan hastalarda birçok endikasyonla yapılan değerli bir tanı ve tedavi yöntemidir. fleksibl bronkoskopinin uygulamaya girmesi tanısal güçlükler yaşanan bazı hastalıkların erken tanısını sağlamış ve bu metod, tanı ve tedavi yaklaşımlarını olumlu yönde etkilemiştir. İşlem öncesi hazırlık, anestezi ortamında yapılan bu işlem süresince monitörizasyon ve eğitimli bir ekiple güvenilirliği oldukça yüksektir. KAYNAKLAR 1. Wood RE, Fink RJ. Applications of flexible fiberoptic bronchoscopes in infants and children. Chest 1978; 73: British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001; 56: Suppl. I, De Blic J. Bronchoscopy. In: Greenough A, Roberton NRC, Milner AD, eds. Neonatal Respiratory Disorders. London, Arnold, 1996; pp Cokugras H, Akcakaya N, Seckin I et al. Ultrastructural examination of bronchial biopsy specimens from children with moderate 91

98 ASAROĞLU ve ark Çocukluk Çağı Bronkoskopi Deneyimlerimiz Bozok Tıp Derg 2018;8(1):86-92 Bozok Med J 2018;8(1):86-92 asthma. Thorax 2001; 56: Payne DNR, Adcock IM, Wilson NM et al. Relationship between exhaled nitric oxide and mucosal eosinophilic inflammation in children with difficult asthma, after treatment with oral prednisolone. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: Payne DN, Rogers AV, Adelroth E et al. Early thickening of the reticular basement membrane in children with difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: Midulla F, de Blic J, Barbato A et al. Flexible endoscopy of paediatric airways. Eur Respir J 2003; 22: Yüksel H, Söğüt A, Topçu İ, Yılmaz I, Okkalı Z, Keleş G. Çocukluk çağında fleksible fiberoptik bronkoskopi deneyimi:96 olgunun değerlendirilmesi. Türk Toraks Dergisi 2008,9: Perez CR, Wood RE. Update on pediatric flexible bronchoscopy. Ped Clin North Am 1994; 41: Godfrey S, Avital A, Maayan C, Rotschild M, Springer C.Yield from flexible bronchoscopy in children. Pediatr Pulmonol 1997; 23: Raine J, Warner JO. Fiberoptic bronchoscopy without general anaesthetic. Arch Dis Child 1991; 66: Frankel LR, Smith DW, Lewiston NJ. Bronchoalveolar lavage for the diagnosis of pneumonia in the immunocompromised child. Thorax 1987; 42: Kut A, Karakoç F, Karadağ B, Dağlı E. Çocukluk Çağında Flexibl Bronkoskopi Uygulaması: 169 Olgunun Değerlendirilmesi; T Klin J Pediatr 2001:10: Lodha R, Puranik M, Natchu UC, Kabra SK. Recurrent pneumonia in children: clinical profile and underlying causes. Acta Paediatr. 2002;91: Ciftci E, Gunes M, Koksal Y, Ince E, Dogru U. Underlying causes of recurrent pneumonia in Turkish children in a university hospital. J. Trop. Pediatr. 2003; 49: Owayed AF, Campbell DM, Weng EE. Underlying causes of recurrent pneumonia in children. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2000; 154: Karakoç F,Gokdemir Y, Kut A. Karadag B,Ersu R, Bronchoscopic evaluation of unexplained recurrent and persistent pneumonia in children, Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) E204 E Kumar M, Biswal N, Bhuvaneswari V, Srinivasan S. Persistent pneumonia: underlying cause and outcome. Indian J. Pediatr. 2009; 76: Boogaard R, Huijsmans SH, Pijnenburg M, Tiddens H, Jongste J, Merkus P. Tracheomalacia and bronchomalacia in children. Incidence and patient characteristics. Chest 2005; 128: Yalcin E, Dogru D, Ozcelik U, Kiper N, Aslan AT, Gozacan A.Tracheomalacia and bronchomalacia in 34 children: clinical and radiologic profiles and associations with other diseases. Clin. Pediatr. (Phila) 2005; 44: Köseoğlu B, Bakan V, Demirel B, Katı İ, Bilici S, Önem Ö, Demirtaş İ. Çocuklarda Tanısal ve Tedavi Amaçlı Bronkoskopi. Solunum 1999; 3: Picard E, Schlesinger Y, Goldberg S, Schwartz S, Kerem E. Fatal pneumococcal sepsis following flexible bronchoscopy in an immunocompromised infant. Pediatr Pulmonol 1998; 25: Haynes J, Greenstone MA. Fiberoptic bronchoscopy and the use of antibiotic prophylaxis. BMJ 1987; 294(6581):

99 MALİGN MİKROKALSİFİKASYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİJİTAL MAMOGRAFİ VE DİJİTAL MEME TOMOSENTEZİ BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI Comparison of Digital Mammography and Digital Breast Tomosynthesis Findings in Evaluation of Malignant Microcalcifications Serap DOĞAN 1,Oğuz KARABÖRKLÜ 2, Hakan İMAMOĞLU 1, Mustafa ÖZTÜRK 1 1 Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Kayseri 2 Sivas Numune Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Sivas Serap DOĞAN, Yrd. Doç. Dr. Oğuz KARABÖRKLÜ, Uzm. Dr. Hakan İMAMOĞLU, Yrd. Doç. Dr. Mustafa ÖZTÜRK, Prof. Dr. İletişim: Yrd. Doç. Dr. Serap DOĞAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim dalı, Kayseri Tel: drserapdogan@hotmail.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):93-9 Bozok Med J 2018;8(1): ÖZET Amaç: Mamografide saptanan mikrokalsifikasyonların sayı, morfoloji ve dağılım özellikleri meme kanseri riskini belirlemede kullanılan önemli kriterlerdir. Bu çalışmada şüpheli mikrokalsifikasyon bulunan ve meme kanseri tanısı alan hastalarda dijital mamografi (DM) ve dijital meme tomosentez (DMT) incelemelerinde mikrokalsifikasyonların sayı, morfoloji ve dağılım özelliklerinin karşılaştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya şüpheli mikrokalsifikasyon saptanan ve meme kanseri tanısı alan 34 hasta dahil edildi. Standart kranio-kaudal ve medio-lateral-oblik pozisyonda DM görüntüleri elde edildikten sonra şüpheli memeye medio-lateral-oblik pozisyonda DMT incelemesi yapıldı. Bu iki incelemede mikrokalsifikasyonların sayı (5-10, 10-20, >20), morfoloji (amorf, kaba heterojen, pleomorfik, lineer ve lineer dallanan) ve dağılım (diffüz, bölgesel, grup, lineer, segmental) özellikleri karşılaştırıldı. Bulgular: 34 hastanın 29 unda (%85.2) mikrokalsifikasyonların sayı aralığı DM ve DMT incelemelerinde benzer iken 5 hastada (%14.7) DMT incelemesinde DM ye göre daha az sayıda değerlendirilmiştir. 34 hastanın 25 inde (%73.5) mikrokalsifikasyonların morfolojisi DM ve DMT incelemelerinde benzerdi. 34 hastanın 29 inde (%85.2) mikrokalsifikasyonların dağılımı DM ve DMT incelemelerinde benzer bulundu. DM ve DMT incelemeleri arasında mikrokalsifikasyonların değerlendirilmesinde sayı açısından orta (κ=0.59), morfoloji açısından iyi (κ=0.68), dağılım açısından mükemmel (κ=0.89) derecede uyum saptandı. Sonuç: Mikrokalsifikasyonların değerlendirilmesinde DM ile DMT incelemeleri arasında morfoloji ve dağılım açısından uyum oranları, mikrokalsifikasyon sayısındaki uyum oranına göre daha yüksektir. Anahtar Sözcükler: Meme kanseri; Mikrokalsifikasyon; Dijital mamografi; Dijital meme tomosentezi. ABSTRACT Objective: The number, morphology and distribution features of microcalcifications detected on mammography are important criteria used for determination of breast cancer risk. The aim of this study was to compare the number, morphology and distribution features of microcalcifications on digital mammography (DM) and digital breast tomosynthesis (DMT) examinations in patients with suspected microcalcifications and diagnosed with breast cancer. Material and Method: Thirty-four patients who had suspected microcalcifications and were diagnosed with breast cancer were included the study. After DM images were obtained in standard cranio-caudal and medio-lateral-oblique position, DMT was performed in the medio-lateral-oblique position for suspicious breast. The number (5-10, 10-20, >20), morphology (amorphous, coarse heterogeneous, pleomorphic, linear and linear branching) and distribution (diffuse, regional, group, linear, segmental) properties of the microcalcifications were compared in these two examinations. Results: In 29 (85.2%) of 34 patients, the microcalcification number was similar in the DM and DMT examinations, while in 5 patients (14.7%) the DMT score was lower than DM. Morphology and distribution of microcalcifications were similar in the DM and DMT examinations in 25 (73.5%) and 29 (85.2%) of 34 patients, respectively. In the evaluation of microcalcifications, moderate agreement (κ = 0.59) for number, good agreement (κ = 0.68) for morphology and excellent agreement (κ = 0.89) for distribution were detected between the DM and DMT examinations. Conclusion: In the evaluation of microcalcifications, strength of agreement between DM and DMT examinations in terms of morphology and distribution are higher than strength of agreement for number of microcalcifications. Keywords: Breast cancer; Microcalcification; Digital mammography; Digital breast tomosynthesis. 93

100 DOĞAN ve ark. Malign Mikrokalsifikasyonların Değerlendirilmesi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):93-9 Bozok Med J 2018;8(1):93-9 GİRİŞ Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türü olup standart tarama yöntemi mamografidir (1). Yoğun meme yapısına sahip kadınlarda glandüler doku süperpozisyonları nedeniyle mamografik duyarlılık düşmektedir. Dijital mamografi (DM) teknolojisindeki gelişmelerle birlikte mamografinin en önemli sınırlılığı olan süperpozisyonları ortadan kaldırmak için üç boyutlu görüntüleme sağlayan dijital meme tomosentezi (DMT) geliştirilmiştir. DMT incelemesinde, X-ışını tüpü belli bir açı aralığında hareket ederken elde edilen ham görüntülerden, rekonstrüksiyon ile ince kesit görüntüler oluşturulur. DMT hem taramada hem de tanısal amaçlı incelemelerde kullanılmaktadır. Tarama serilerinde geri çağırma oranlarının azaldığı gösterilmiştir (2). Tanısal amaçlı kullanımında kitle lezyonlarının saptanması ve karakterizasyonuna katkı sağladığı bildirilmiştir (3-7). Yalancı pozitiflik ve buna bağlı gereksiz biyopsi oranları azalır (6). Mikrokalsifikasyonlar, meme kanserinin en önemli mamografik bulgularından birisidir. Palpe edilemeyen meme kanserlerinin %30-50 si sadece mikrokalsifikasyonlar ile tespit edilmektedir (8). Taramalarda duktal karsinoma in-situ (DKİS) olgularının %72-90 ı mikrokalsifikasyonlar ile tanı almaktadır (9). Mikrokalsifikasyonların sayısı, morfolojisi ve dağılım özellikleri malignite riskini belirlemede kullanılan önemli kriterlerdir. Literatürdeki DMT ile ilgili çalışmaların büyük çoğunluğu kitle lezyonları ile ilgilidir. Literatürde mikrokalsifikasyonların DMT ile değerlendirilmesi konusunda çeşitli çalışmalar mevcuttur (4,10,11). Ancak bunların büyük kısmı mikrokalsifikasyonların DMT inde görülebilirliği ve görüntü kalitesi ile ilgilidir. Biz bu çalışmada, DM incelemesinde malignite açısından şüpheli bulunan (Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) kategori 4 ve 5) ve histopatolojik olarak meme kanseri tanısı alan hastalarda mikrokalsifikasyonların sayı, dağılım ve morfolojik özellikleri açısından DM ve DMT bulgularını karşılaştırmayı amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışma tek merkezli, prospektif çalışma olup üniversitemiz etik kurulu tarafından onaylanmıştır. Kurumumuz mamografi ünitesine tarama veya tanısal amaçlı başvuran ve DM incelemesinde malignite açısından şüpheli mikrokalsifikasyonlar (BI-RADS kategori 4 ve 5) saptanan 40 hastaya DMT çekildi. Patolojisi benign lezyon olarak sonuçlanan 6 hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya patolojik olarak meme kanseri tanısı alan 34 hasta dahil edildi. Hastaların 22 sinde eşlik eden BI-RADS kategori 4 veya 5 kitle lezyonu mevcut olup 18 olguda sadece mikrokalsifikasyon mevcut idi. Kitle lezyonu olan olgularda tru-cut biyopsi ile sadece mikrokalsifikasyon saptanan olgularda mamografi eşliğinde tel ile işaretleme yapılarak histopatolojik tanı elde edildi. DM ve DMT görüntüleri farklı zamanlarda meme radyolojisi konusunda deneyimli meme radyoloğu ve kıdemli radyoloji asistanı tarafından diğer görüntüleme yönteminin sonucundan ve patoloji sonucundan habersiz olarak değerlendirildi. DM ve DMT görüntüleri mikrokalsifikasyonların sayısı, dağılımı ve morfolojisi açıdan değerlendirildi. İki araştırmacı arasında uyumsuzluk olan olgularda görüş birliğine varıldı. DM ve DMT görüntüleme tekniği DM görüntüleri MAMMOMAT inspiration (Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) cihazıyla her iki meme için rutin kranio-kaudal ve medio-lateral-oblik pozisyonda elde edildi. DM ile mikrokalsifikasyon saptanan memeye aynı cihazda medio-lateral-oblik projeksiyonda DMT çekimi yapıldı. DMT incelemesi, + 25 derece ve 25 derece arasında yani toplamda 50 derecelik bir açıda tüp hareket ederken düşük dozda kısa süreli X ışını maruziyeti ile yapıldı. Elde edilen ham görüntülerden 1 mm lik ince kesit görüntüler elde olundu. Kesit sayısı, memenin sıkıştırılması sonrası kalınlığına bağlı olarak cihaz tarafından otomatik olarak belirlendi. Mikrokalsifikasyonların değerlendirme kriterleri; *Sayı: Mikrokalsifikasyonlar sayısına göre 5-10, ve >20 şeklinde 3 gruba ayrıldı. *Morfoloji: BI-RADS kriterlerine göre kategori 4 ve 5 şüpheli morfoloji olarak kabul edilen amorf, kaba heterojen, pleomorfik, lineer ve lineer dallanan şeklinde 5 grupta değerlendirildi (12). 94

101 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):93-9 Bozok Med J 2018;8(1):93-9 DOĞAN ve ark. Malign Mikrokalsifikasyonların Değerlendirilmesi -Amorf; Çok küçük ve silik görünümlü belirsiz şekilli mikrokalsifikasyonlar. -Kaba heterojen; Düzensiz, belirgin, genelde mm arası birleşme eğiliminde, distrofik kalsifikasyonlardan daha küçük kalsifikasyonlar. -Pleomorfik; Amorf kalsifikasyonlara göre opasite olarak daha belirgin, farklı şekillere sahip, 0.5 mm den küçük olup lineer morfoloji göstermeyen kalsifikasyonlar. -Lineer veya lineer dallanan; İnce lineer, düzensiz, kesintili, bazen dallanma şeklinde izlenen 0.5 mm den küçük kalsifikasyonlar. *Dağılım: BI-RADS kriterlerine göre aşağıdaki 5 grupta değerlendirildi; -Diffüz; tüm memede rastgele dağılım gösteren mikrokalsifikasyonlar. -Bölgesel; memenin 2cm den daha büyük bir kısmında yerleşimli mikrokalsifikasyonlar. -Grup; Memenin 2cm den daha küçük bir kısmında izlenen mikrokalsifikasyonlar, 1 cm lik bir alanda en az 5 adet, 1-2cm arasında daha fazla sayıda izlenen mikrokalsifikasyonlar. -Lineer; Bir çizgi boyunca ilerleyen duktus trasesine uyan mikrokalsifikasyonlar. -Segmental; Bir duktus veya duktuslar ve onun dalları boyunca ilerleyen mikrokalsifikasyonlar. İstatistiksel analiz Mikrokalsifikasyonların sayısı, morfolojisi ve dağılımının değerlendirilmesinde DM ve DMT yöntemleri arasındaki uyumu belirlemek için Cohen in Kappa analizi (κ değeri çok zayıf, zayıf, orta, iyi ve 80 ve üzeri mükemmel uyumu ifade eder) uygulanmıştır. Verilerin analizi R ( ) yazılımında değerlendirilmiş olup, p<0.05 düzeyi anlamlı kabul edilmiştir. Mikrokalsifikasyon sayısı DM ile 34 hastanın 3 ünde (%12.9) arası, 31 inde (%87.1) ise 20 den fazla mikrokalsifikasyon saptandı (Resim 1) (Tablo 1). DMT ile 1 hastada (%2.9) 5-10 arası, 6 hastada (%17.6) arası, 27 hastada (%79.4) ise 20 den fazla mikrokalsifikasyon saptandı. DM ile DMT arasında mikrokalsifikasyon sayıları farklı değerlendirilen olgular tablo 1 de gösterilmiştir. Toplamda 5 hastada DMT de saptanan mikrokalsifikasyon sayı aralığı DM ye göre düşük bulundu. Kappa analizine göre mikrokalsifikasyonların sayısı açısından DM ile DMT arasında orta derecede bir uyum (κ=0.59, %95 Güven aralığı ( )) saptandı (p<0.05). Tablo1. Dijital mamografi ve dijital meme tomosentez yöntemlerinde hastaların mikrokalsifikasyon sayıları Sayı DMT Toplam DM > > Toplam κ=0.59, %95 Güven aralığı ( ) DM: Dijital mamografi, DMT: Dijital meme tomosentezi BULGULAR Hastaların yaş aralığı yıl olup ortalama yaş 52.1±10 yıl idi. 34 hastanın patolojik sonuçları; 25 (%73.5) invaziv duktal karsinom, 4 (%11.8) DKİS, 2 (%5.9) invaziv lobüler karsinom, 1 (%2.9) invaziv kribriform karsinom, 1 (%2.9) invaziv mikropapiller karsinom, 1 (%2.9) ise yaygın in situ alanlar içeren minimal invaziv karsinom. 95

102 DOĞAN ve ark. Malign Mikrokalsifikasyonların Değerlendirilmesi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):93-9 Bozok Med J 2018;8(1):93-9 Resim 1. Sağ meme invaziv duktal karsinom tanılı hastada dijital mamografide (a) bölgesel dağılım gösteren pleomorfik, >20 sayıda mikrokalsifikasyonlar izleniyor. Dijital meme tomosentezinde (b) sayı, morfoloji ve dağılım özellikleri benzer görünümde. Mikrokalsifikasyonların morfolojisi 34 hastanın 25 inde (%73.5) mikrokalsifikasyonların morfolojisi DM ve DMT incelemelerinde benzer iken 9 hastada (%26.4) iki tetkik arasında mikrokalsifikasyon morfolojisi farklı değerlendirilmiştir (Resim 2, 3) (Tablo 2). 34 hastanın DM incelemesinde; 8 inde (%23.5) amorf, 6 sında (%17.6) kaba heterojen, 13 ünde (%38.2) pleomorfik, 5 inde (%14.7) lineer, 2 sinde (%5.8) ise lineer dallanan şeklinde mikrokalsifikasyonlar izlendi. DMT incelemesinde; 34 hastanın 8 inde (%23.5) amorf, 6 sında (%17.6) kaba heterojen 14 ünde pleomorfik (%41.2), 4 ünde (%11.7) lineer, 2 sinde (%5.8) ise lineer dallanan şeklinde izlendi. Kappa analizine göre mikrokalsifikasyonların morfolojisi açısından DM ile DMT arasında iyi derecede bir uyum (κ=0.68, %95 Güven aralığı ( )) saptandı (p<0.05). Mikrokalsifikasyonların dağılımı 34 hastanın 29 inde (%85.2) mikrokalsifikasyonların dağılımı DM ve DMT incelemelerinde benzer iken 5 hastada (%14.7) iki tetkik arasında mikrokalsifikasyon dağılımı farklı değerlendirilmiştir (Tablo 3). DM de 34 hastanın 3 ünde (%8.8) diffüz, 16 sında (%47) bölgesel, 6 sında (%17.6) grup, 1 inde (%2.9) lineer, 8 inde (%23.5) segmental dağılım izlendi. DMT incelemesinde 34 hastanın 3 ünde (%8.8) diffüz, 12 sinde (%35.3) bölgesel, 10 unda (%29.4) grup, 9 unda (%26.4) segmental dağılım izlendi. DM de diffüz, grup ve segmental dağılımlı mikrokalsifikasyon saptanan bütün hastalarda, DMT ile mikrokalsifikasyonların dağılımı benzer şekilde izlendi. Tablo 2. Dijital mamografi ve dijital meme tomosentez yöntemlerinde hastaların mikrokalsifikasyon morfolojileri DM Morfoloji DMT Toplam Amorf Kaba heterojen Pleomorfik Lineer Lineer dallanan Amorf Kaba heterojen Pleomorfik Lineer Lineer dallanan Toplam κ=0.68, %95 Güven aralığı ( ) DM: Dijital mamografi, DMT: Dijital meme tomosentezi 96

103 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):93-9 Bozok Med J 2018;8(1):93-9 DOĞAN ve ark. Malign Mikrokalsifikasyonların Değerlendirilmesi Tablo 3. Dijital mamografi ve dijital meme tomosentez yöntemlerinde hastaların mikrokalsifikasyon dağılımları DM Dağılım DMT Toplam Diffüz Bölgesel Grup Lineer Segmental Diffüz Bölgesel Grup Lineer Segmental Toplam κ=0.89, %95 Güven aralığı ( ) DM: Dijital mamografi, DMT: Dijital meme tomosentezi Resim 2. Sol meme invaziv duktal karsinom tanılı hastada dijital mamografide (a) düzensiz sınırlı kitle lezyonuna ait opasite ve bu düzeyde bölgesel dağılım gösteren pleomorfik, >20 sayıda mikrokalsifikasyonlar mevcut. Dijital meme tomosentezinde (b,c) kitle lezyonu düzeyinde amorf şekilli grup yapmış mikrokalsifikasyonlar mevcut. Mikrokalsifikasyon sayısı ardışık kesitler birlikte değerlendirildiğinde >20 sayıda bulundu. Resim 3. Sağ meme duktal karsinoma in-situ tanısı alan hastada dijital mamografide (a) grup yapmış, pleomorfik, >20 sayıda mikrokalsifikasyonlar izleniyor. Dijital meme tomosentezinde (b) sayıda, kaba heterojen morfolojide grup yapmış mikrokalsifikasyonlar mevcut. 97

104 DOĞAN ve ark. Malign Mikrokalsifikasyonların Değerlendirilmesi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):93-9 Bozok Med J 2018;8(1):93-9 Kappa analizine göre mikrokalsifikasyonların dağılımı açısından DM ile DMT arasında mükemmel derecede bir uyum (κ=0.89, %95 Güven aralığı ( )) saptandı (p<0.05). TARTIŞMA Bu çalışmada meme kanseri tanısı alan 34 hastada mikrokalsifikasyonların değerlendirilmesinde DM ve DMT incelemeleri arasında sayı açısından orta, morfoloji açısından iyi, dağılım açısından mükemmel derecede uyum saptandı. Literatürdeki DMT ile ilgili çalışmalarda DM ye göre tanısal doğruluğun arttığı ve geri çağırma oranlarının azaldığı bildirilmiştir (2,3,13-15). Ancak bu durumun daha çok kitle lezyonları ve kalsifiye olmayan lezyonlar için geçerli olduğu bildirilmiştir (16). Takamoto ve ark. (17), DMT nin tanısal duyarlılığını kitle lezyonları, fokal asimetri ve yapısal distorsiyon saptanan hastalarda, mikrokalsifikasyon saptanan gruba göre üstün bulmuşlardır. Literatürde mikrokalsifikasyonların değerlendirilmesinde DMT kullanımı ile ilgili sınırlı sayıda çalışma olup mikrokalsifikasyonların görülebilirliği ve görüntü kalitesi subjektif olarak değerlendirilmiştir (4,18). Mikrokalsifikasyonların DMT ile saptanması ve karakterizasyonuna yönelik fikir birliği yoktur. Mikrokalsifikasyonların, glandüler doku süper pozisyonlarından daha az etkileneceği için DMT nin tanıda katkısının daha az olacağı düşünülmüştür. Poplack ve ark. (4), mikrokalsifikasyonların değerlendirilmesinde DM nin görüntü kalitesinin DMT ne kıyasla daha iyi olduğunu bildirmişlerdir. Spangler ve ark. (10), kalsifikasyonların saptanmasında DM duyarlılığının DMT ne göre daha yüksek olduğunu ancak BI-RADS kriterlerine göre değerlendirildiğinde iki inceleme arasında farklılık olmadığını bildirmişlerdir. Clauser ve ark. (19) ise mikrokalsifikasyonların saptanması ve karakterizasyonunda iki inceleme arasında anlamlı farklılık olmadığını bildirmiştir. Destounis ve ark. (18) şüpheli mikrokalsifikasyon saptanan hastalarda DM ve DMT görüntü kalitesini karşılaştırmış ve olguların %92.2 sinde DMT görüntü kalitesini DM ye eşit veya daha iyi olarak bulmuşlardır. Bu çalışmada literatürden farklı olarak mikrokalsifikasyonların sayısı, morfolojisi ve dağılımı açısından iki inceleme arasındaki farklılıklar değerlendirildi. Çalışmamızda 5 hastada DMT deki mikrokalsifikasyon sayı aralığı DM ye göre düşük olup iki tetkik arasında orta derecede uyum saptandı. Bu durum yalnız malignite şüphesi açısından sınırda mikrokalsifikasyon sayısına sahip hastalarda biyopsi kararının verilmesinde problem oluşturabilir. Literatürde kesitsel bir görüntüleme yöntemi olan DMT nin 1mm lik kesit aralıklarında bazı mikrokalsifikasyonları atlayabileceği ve uzun çekim süresinde harekete bağlı bulanıklık nedeniyle küçük kalsifikasyonların belirsizleştiği, DM de ise bütün glandüler doku tek bir görüntüyle değerlendirildiği için mikrokalsifikasyon partikül sayısı hakkında daha doğru bilgi verdiği bildirilmiştir (4). Morfolojik değerlendirme açısından, DMT çekim süresinin uzun olmasının mikrokalsifikasyonların harekete bağlı bulanıklaşması ve belirsiz hale gelmesine neden olduğu, morfolojisinin daha zor değerlendirildiği ileri sürülmüştür (4,10). Bunun üstesinden gelmek için mikrokalsifikasyon spesmenlerinin DM ve DMT incelemeleri kıyaslanmış ve DMT nin görüntü kalitesi ve mikrokalsifikasyon görülebilirliği DM ye eşit veya daha yüksek bulunmuştur (20). Bizim çalışmamızda olguların %73.5 inde morfolojik bulgular iki incelemede benzerdi. İki inceleme arasında iyi derecede uyum saptandı. DMT inde morfolojik değişiklik gösteren mikrokalsifikasyonlar yine şüpheli grupta olup hiçbir hastada takip kategorisine (BI-RADS 3) kayma olmadı. Dolayısıyla bu değişikliğin hasta yönetimini etkilemeyeceği düşünüldü. Bu çalışmada mikrokalsifikasyonların dağılımı açısından DM ve DMT incelemeleri arasında mükemmel derecede uyum saptandı. Yalnız 5 hastada (%14.7) iki tetkik arasında dağılım farklılığı izlendi. DM de tüm meme dokusu süperpoze olarak bütün mikrokalsifikasyonların aynı anda görüldüğü ve dağılım açısından daha kapsamlı değerlendirilebildiği bildirilmiştir (2). Ayrıca DMT inde meme dokusu ince kesitler halinde incelendiğinden dağılımı bütün olarak değerlendirmenin güçleştiği belirtilmiştir (10). Mikrokalsifikasyonlarda malignite riski değerlendirmede dağılım ile birlikte sayı ve 98

105 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):93-9 Bozok Med J 2018;8(1):93-9 DOĞAN ve ark. Malign Mikrokalsifikasyonların Değerlendirilmesi morfoloji de önemli kriterlerdir. Dağılımda farklı değerlendirmeler olsa da sayı ve morfolojik bulgular şüpheli olduğunda biyopsi endikasyonu ve hasta yönetiminde değişiklik oluşturmayacağı düşünüldü. Çalışmamızın en önemli limitasyonu sınırlı sayıda hasta sayısı idi. Ayrıca çalışmaya malignite açısından şüpheli bulunmayan ve büyük olasılıkla benign olarak düşünülen mikrokalsifikasyonlar (BI-RADS 3) dahil edilmediği için DMT nin bu gruptaki sonuçları çalışılamadı. Sonuç olarak; mikrokalsifikasyonların değerlendirilmesinde DM ile DMT incelemeleri arasında morfoloji ve dağılım açısından uyum oranları, mikrokalsifikasyon sayısındaki uyum oranına göre daha yüksek bulundu. Sayı, morfoloji ve dağılım özelliklerinin birlikte değerlendirilmesi ile bu farklılıkların klinik hasta yönetiminde değişikliğe neden olmayacağını düşünüyoruz. KAYNAKLAR 1. Tabár L, Fagerberg CJ, Gad A, Baldetorp L, Holmberg LH, Gröntoft O, et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography: randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1985;1(8433): Rafferty EA, Park JM, Philpotts LE, Poplack SP, Sumkin JH, Halpern EF, et al. Assessing radiologist performance using combined digital mammography and breast tomosynthesis compared with digital mammography alone: results of multicenter, multi-reader trial. Radiology 2013;266: Skaane P, Gullien R, Bjorndal H, Eben EB, Ekseth U, Haakenaasen U, et al. Digital breat tomosynthesis (DBT): initial experience in a clinical setting. Acta Radiol 2012;53: Poplack SP, Tosteson TD, Kogel CA, Nagy HM. Digital breast tomosynthesis: initial experience in 98 women with abnormal digital screening mammography. AJR Am J Roentgenol. 2007;189: Gennaro G, Toledano A, di Maggio C, Baldan E, Bezzon E, La Grassa M, et al. Digital breast tomosynthesis versus digital mammography: a clinical performance study. Eur Radiol. 2010;20: Noroozian M, Hadjiiski L, Rahnama-Moghadam S, Klein KA, Jeffries DO, Pinsky RW, et al. Digital breast tomosynthesis is comparable to mammographic spot views for mass characterization. Radiology 2012;262: Hakim CM, Chough DM, Ganott MA, Sumkin JH, Zuley ML, Gur D. Digital breast tomosynthesis in the diagnostic environment: a subjective side-by-side review. AJR Am J Roentgenol. 2010;195: Castronovo V, Bellahcene A. Evidence that breast cancer associated microcalcifications are mineralized malignant cells. Int J Oncol. 1998;12: Tabár L, Chen HH, Duffy SW, Yen MF, Chiang CF, Dean PB, et al. A novel method for prediction of long-term outcome of women with T1a, T1b, and mm invasive breast cancers: a prospective study. Lancet. 2000;355: Spangler ML, Zuley ML, Sumkin JH, Abrams G, Ganott MA, Hakim C, et al. Detection and classification of calcifications on digital breast tomosynthesis and 2D digital mammography: a comparison. AJR Am J Roentgenol 2011;196: Kopans D, Gavenonis S, Halpern E, Moore R. Calcifications in the breast and digital breast tomosynthesis. Breast J. 2011;17(6): American College of Radiology. Breast Imaging and Reporting and DataSystem (ACR BI-RADS Atlas), 5th ed. Reston, VA: American College of Radiology, Seo M, Chang JM, Kim SA, Kim WH, Lim JH, Lee SH, et al. Addition of Digital Breast Tomosynthesis to Full-Field Digital Mammography in the Diagnostic Setting: Additional Value and Cancer Detectability. J Breast Cancer Dec;19(4): Durand MA, Haas BM, Yao X, Geisel JL, Raghu M, Hooley RJ, et al. Early clinical experience with digital breast tomosynthesis for screening mammography. Radiology 2015;274(1): Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, Durand MA, Plecha DM, Greenberg JS, et al. Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 2014;311: Zuley ML, Bandos AI, Ganott MA, Sumkin JH, Kelly AE, Catullo VJ, et al. Digital breast tomosynthesis versus supplemental diagnostic mammographic views for evaluation of noncalcified breast lesions. Radiology 2013;266: Takamoto Y, Tsunoda H, Kikuchi M, Hayashi N, Honda S, Koyama T, et al. Role of Breast Tomosynthesis in Diagnosis of Breast Cancer for Japanese Women. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2013;14: Destounis SV, Arieno AL, Morgan RC. Preliminary Clinical Experience with Digital Breast Tomosynthesis in the Visualization of Breast Microcalcifications. J Clin Imaging Sci Dec 31;3:65. doi: / Clauser P, Nagl G, Helbich TH, Pinker-Domenig K, Weber M, Kapetas P, et al. Diagnostic performance of digital breast tomosynthesis with a wide scan angle compared to full-field digital mammography for the detection and characterization of microcalcifications. Eur J Radiol. 2016;85: Byun J, Lee JE, Cha ES, Chung J, Kim JH. Visualization of Breast Microcalcifications on Digital Breast Tomosynthesis and 2-Dimensional Digital Mammography Using Specimens. Breast Cancer : Basic and Clinical Research Apr 12;11: doi: /

106 ENDOMETRİUM KANSERİNDE FROZEN DEĞERLENDİRMENİN ROLÜ The Role of Frozen Section in Endometrium Cancer Çağlar HELVACIOĞLU 1, Cihan KAYA 2, İsa Aykut ÖZDEMİR 3, Ayşe Gül AKTAŞ ⁴, Murat EKİN 2 1 Süleymaniye Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi Jinekoloji Kliniği 2 Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi Jinekoloji Kliniği 3 Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi Jinekolojik Onkoloji Kliniği 4 Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği Çağlar HELVACIOĞLU, Dr. Cihan KAYA, Dr. İsa Aykut ÖZDEMİR, Uzm. Dr. Ayşe Gül AKTAŞ, Uzm. Dr. Murat EKİN,Doç. Dr. ÖZET Amaç: Endometrium kanseri olan olgularda frozen inceleme ile kesin patoloji sonuçlarının uyumunun incelenmesidir. Yöntem: Kliniğimizde Ocak Ocak 2016 yılları arasında endometrium kanseri düşünülen ve frozen inceleme istenen olguları retrospektif inceledik. Bulgular: Frozen incelemenin maligniteyi tahmin etmede olan sensitivitesi %97,5, atipili kompleks hiperplazi olan olgularda maligniteyi tahmin etmede sensitivitesi %91 olarak belirlenmiştir. Sonuç: Bizim çalışmamıza ve literatüre göre endometrium kanserinde frozen incelemenin doğruluk oranı yüksektir. Frozen inceleme yapıldığı durumlarda olguların birkısmına ek operasyon gerekmeyecektir. Anahtar Sözcükler: Endometrium kanseri; Frozen inceleme; Jinekoloji ABSTRACT Objective: The aim of this study is to investigate the compatibility of definite pathology results with frozen section in cases with endometrium cancer. Methods: We retrospectively analyzed endometrial cancer specimens that done frozen section in our clinic between January 2012 January Results: Sensitivity of the frozen section to predicting malignancy was 97.5%, sensitivity of the predict malignancy in cases with atypical complex hyperplasia 91%. Conclusion: According to our study and the literature, the accuracy of the frozen section in endometrium cancer is significantly high. No additional operation will be required for some of the cases when the frozen section is performed. Keywords: Endometrial cancer; Frozen section; Gyneacology İletişim: Dr. Çağlar HELVACIOĞLU Süleymaniye Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Kazlıçeşme Yolu No: 1 Zeytinburnu / İstanbul Tel: dr@caglarhelvacioglu.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):100-2 Bozok Med J 2018;8(1):

107 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):100-2 Bozok Med J 2018;8(1):100-2 HELVACIOĞLU ve ark. Endometrium Kanserinde Frozen GİRİŞ Frozen inceleme (operasyon sırasında istenen patoloji konsültasyonu) genel olarak gönderilen dokunun malign veya benign olduğunu anlamak için yapılsa da, hastalığın ne olabileceği, hastalık için gerekli diğer tetkiklerin belirlenmesi, tümörün boyutunu, varsa invazyonu ve tümörün yaygınlığının belirlenip cerrahinin ne kadar genişletileceği ve cerrahi sınırın belirlenmesi gibi durumlarda kullanılan hızlı bir patolojik değerlendirme yöntemidir. Günümüzde giderek artan sıklıkta kullanılan frozen incelemenin, jinekolojik kanserlerde doğruluk oranı % 91,5 ile % 97,4 arasındadır (1,-2). Jinekoloji de frozen inceleme daha çok ovaryen kaynaklı tümörlerde (% 36) kullanılmakta olup, bunu sırasıyla endometrium, serviks ve vulva kanserleri izlemektedir (3). Endometrium kanseri (EK), gelişmiş ülkelerde en sık gözlenen jinekolojik kanserdir (4,-5). Genellikle yaşları arasında görülmektedir (6). Hastaların çoğu vajinal kanama şikayeti ile erken evrede başvurmaktadır. Bu nedenle EK lerinin % 80 i erken evrede yakalanabilmektedir ve 5 yıllık sağkalımıda % 95 düzeylerindedir (7). Frozen inceleme ve kesin histopatoloji sonuçları arasındaki uyum hastaneler ve patologlar arası farklılıklar gösterebilmektedir. Bizim bu çalışmada ki amacımız hastanemizde yapılan histerektomi vakalarında ki frozen inceleme ve kesin histopatoloji sonuçları arasındaki uyumu ortaya koymaktır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışma alınan yerel etik kurul onayının ardından Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi jinekoloji kliniğin de Ocak 2012 Ocak 2016 tarihleri arasında histerektomi yapılan ve ameliyat sırasında frozen inceleme istenen 120 hastanın dosyalarından bilgiler alınarak retrospektif olarak gerçekleştirildi. Olgular frozen sonuçlarına göre benign (sekretuar endometrium, proliferatif endometrium, atrofik endometrium vb.), atipili kompleks hiperplazi ve malign olacak şekilde 3 kategoriye ayrıldı. Bu frozen sonuçları ile kesin histopatolojik sonuçlar arasındaki uyum araştırıldı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (NCSS LLC, Kaysville, Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, medyan, sıklık ve oran) yanı sıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Mc Nemar test, Kappa uyum oranı ve tanı tarama testleri (spesifisite, sensitivite) test kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Çalışma Ocak 2012-Ocak 2016 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde histerektomi yapılıp frozen inceleme istenen 120 hasta ile yapılmıştır. Çalışmaya katılanların yaşları 35 ile 78 yıl arasında değişmekte olup, ortalama 54,86±9,36 yıl olarak saptanmıştır. Frozen inceleme ve parafin sonuçları tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Frozen İnceleme ve Parafin İnceleme Sonuçları Frozen Parafin Benign Malign Atipili kompleks Total Benign Malign Atipili Kompleks Hiperplazi Total Buna göre frozen incelemenin maligniteyi tahmin etmedeki spesifitesi; % 98, sensitivitesi; % 97,5, pozitif prediktif değeri; % 97,5, negatif prediktif değeri % 96,4 tür. Accuracy (doğruluk) ise % 89,4 olarak belirlenmiştir. Frozen incelemenin atipili kompleks hiperplazi olan olgularda maligniteyi belirlemedeki spesifitesi; % 90, sensitivitesi; % 91, pozitif prediktif değeri; % 97,5, negatif prediktif değeri % 69 dur. Accuracy (doğruluk) ise % 84 olarak belirlenmiştir. TARTIŞMA EK histolojik alt tiplerine, insidansına ve klinik davranışına göre 2 ye ayrılmaktadır. Tip 1 EK; endometrioid tip 101

108 HELVACIOĞLU ve ark. Endometrium Kanserinde Frozen Bozok Tıp Derg 2018;8(1):100-2 Bozok Med J 2018;8(1):100-2 kanserlerin grade 1 ve grade 2 sini içermektedir. Bunlar tüm EK lerin % kadarında gözlenmektedir. Daha iyi prognozlu olup, östrojen bağımlıdırlar ve genellikle öncül lezyondan kaynaklandığı bilinmektedir. Tip 2 EK ise % oranında görülmekle beraber, nonendometrioid tip (seröz,müsinoz,clear cell, squamöz, mezonefric ve undiferansiye )ve grade 3 endometrioid tip kanserleri oluşturmaktadır (8). Erken ve ileri evre EK nin sağ kalım beklentisi farklıdır. EK nde evreleme cerrahisi total histerektomi, bilateral salpingoooferektomi ve pelvik paraaortik lenf nodu diseksiyonudur (LND). FIGO nun aksine Mayo klinik ve Jinekolojik Onkoloji Grubu (GOG) standart evreleme cerrahisi yerine hastaları lenf nodu metastazı riskine göre ayırıp, düşük riskli olanlara LND önermemektedirler (9,-10). Mayo klinik lenf nodu metastazı düşük riskli olanları, tip I histopatoloji, tümör çapının 2 cm ve altında olması, yüzeyel miyometrial invazyon (<1/2) ve grade 1-2 olacak şekilde, GOG ise düşük riskli olanları miyometrial invazyon yok herhangi bir grade ya da yüzeyel miyometrial invazyon grade 1, şeklinde tariflemişlerdir (9,-10). LND ameliyat süresini uzatması, kanama riskini arttırması, lenfatik dönüşün bozulması ve sonrasında alt ekstremitede ödem oluşması gibi yan etkileri vardır (11). Bu nedenlerden ötürü frozen inceleme oldukça önem kazanmaktadır. Frozen incelemenin başarılı olması için cerrah ve patolog işbirliği içinde olmalıdır. Bu nedenle incelemeyi yapacak olan patologun hastanın tıbbi geçmişini, yapılan tetkik ve görüntülemelerini tam olarak bilmesi oldukça önemlidir. Bazı yazarlar frozen incelemenin jinekolojik patologlar tarafından yapılması durumunda daha yüksek doğruluk oranının olduğunu belirtse de, çoğu merkezde genel patologlar tarafından yapılmaktadır (4). Patologun şüphede kaldığı durumlarda kesin histopatolojik sonucun beklenmesi yerine ikinci bir patolog görüşü alınması tedaviyi geciktirmemek açısından hasta yararına olacaktır. Bizim sonuçlarımıza benzer şekilde Furukawa ve arkadaşları yaptıkları çalışmada endometrium kanserinde frozen incelemenin spesifitesini % 95.9 sensitivitesini ise % 91.7 olarak bildirmişlerdir (12). Ülkemizden Salman MC ve arkadaşları yaptıkları çalışmada frozen ve nihai patoloji uyumluluğunu % 93.2 olarak bildirmişlerdir (13). Bizim çalışmamızda çıkan sonuçlara ve literatüre göre endometrium kanserinde frozen incelemenin doğruluk oranı yüksektir. Frozen yapıldığı durumlarda olguların bir kısmında ek operasyon gerekmeyecektir. Frozen incelemenin dezavantajı ise ameliyat süresini ortalama 30 dk uzatmasıdır. Bizim çalışmamızda vaka sayısının az olması çalışmamızın en önemli sınırlayıcısıydı. KAYNAKLAR 1. Howanitz PJ, Hoffman GG, Zarbo RJ. The accuracy of frozen section diagnoses in 34 hospitals. Arch Pathol Lab Med. 1990;114(4): Wang KG, Chen TC, Wang TY, Yang YC, Su TH. Accuracy of frozen section diagnosis in gynecology. Gynecologic Oncology. 1998;70(1): Baker P, E. Oliva A practical approach to intraoperative consultation in gynecological pathology. Int J Gynecol Pathol, 2008;27(3): p Acs G. Intraoperative consultation in gynecologic pathology. Semin Diagn Pathol. 2002;19(4): Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2): Siegel RL,Miller KD,Jemal A. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2016; 66(1); National Cancer Institute. Endometrial cancer treatment Physician Data Query (PDQ). 2015; pdq/treatment/endometrial/healthprofessional (1 April 2015). 8. Creasman W. Revised FIGO staging for carcinoma of the endometrium. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105(2): AlHilli MM, Mariani A, Bakkum-Gamez JN, Dowdy SC, Weaver AL, Peethambaram PP, et al. Risk-scoring models for individualized prediction of overall survival in low-grade and high-grade endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2014;133(3): Sala P, Morotti M, Menada MV, Cannavino E, Maffeo I, Abete L, et al. Intraoperative frozen section risk assessment accurately tailors the surgical staging in patients affected by early-stage endometrial cancer: the application of 2 different risk algorithms. Int J Gynecol Cancer. 2014;24(6): Todo Y, Yamamoto R, Minobe S, Suzuki Y, Takeshi U, Nakatani M, et al. Risk factors for postoperative lower-extremity lymphedema in endometrial cancer survivors who had treatment including lymphadenectomy. Gynecol Oncol. 2010;119(1): Furukawa N, Takekuma M, Takahashi N, Hirashima Y. Intraoperative evaluation of myometrial invasion and histological type and grade in endometrial cancer: diagnostic value of frozen section. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(5): M.C Salman, D Basaran, A Usubütün, N Özgül, K Yüce. Frozen Değerlendirmenin Endometrial İntraepitelyal Neoplazili Hastaların Cerrahi Tedavisindeki Rolü. Turk Patoloji Derg. 2015, 31:

109 KOKSİDİNİA LI OLGULARDA CERRAHİ TEDAVİ VE SONUÇLARI Surgical Treatment Outcomes in Patients with Coccydynia Birol ÖZKAL Alaaddin KeykubatÜniversitesi Tıp Fakültesi, Alanya/Antalya ÖZET Amaç: Bu çalışmada koksidinia tanısı konmuş, fakat konservatif tedaviye dirençli olgularda koksiks eksizyonunun sonuçlarını literatür bilgileri ışığında değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: 2011 ile 2016 yılları arasında opere edilmiş 29 hasta çalışmaya dahil edildi Bu hastaların 24 ü kadın, 5 i erkekti. Tüm hastalar aynı cerrah tarafından opere edildi. Etioloji, yakınmaların süresi, preoperatif ve postoperatif ağrı düzeyi, Postacchini-Massobrio sınıflandırmasına göre derecesi, ve sonrasında ortaya çıkan kompilikasyonlar değerlendirildi. Bulgular: Koksidinia hastalarının 8 tanesinin gebelik sonrası, 9 tanesinin kalça üzerine düşme nedeniyle, 8 hasta direk travma ve sert zemin üzerine uzun süre oturma sonrası oluştuğu tespit edildi. Hastalarımızın 4 tanesinde ise sebep bulunamadı. Yapılan analiz sonucunda preoperatif ve postoperatif vizuel ağrı skalası (VAS) düzeylerinin hastalarda anlamlı olarak farklılaştığı belirlendi. Sonuç: Koksiks ağrısının tedavisinde konservatif yöntemler başarı ile uygulanmaktadır. Fakat konservatif tedaviden fayda görmeyen vakaların cerrahi tedavi ile düzeltilebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Anahtar Sözcükler: Koksidina; Cerrahi tedavi; Etiyoloji Birol ÖZKAL, Yrd. Doç. Dr. İletişim: Yrd. Doç. Dr. Birol ÖZKAL Alaaddin KeykubatÜniversitesi Alanya Eğitim AraştırmaHastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Alanya /Antalya Tel: birolozkal@gmail.com Geliş tarihi/received: : Kabul tarihi/accepted: ABSTRACT Objective: The aim of the study was to evaluate the outcomes of coccyx excision in coccydynia patients resistant to conservative treatment under the light of literature data. Material and Method: Twenty nine patients (24 females and 5 males) who underwent operation between 2011 and 2015 were included in the study. All patients were operated by the same surgeon. The patients were evaluated according to regard to etiology, duration of complications, pre- and post-operative pain severity, score of Postacchini-Massobrio classification and post-operative complications. Results: Patients with coxdynia; 8 cases were found after pregnancy, 9 cases were due to fall on the hip, 8 cases were due to direct trauma and after sitting on hard ground for a long time. No reasons could be detected in 4 patients. Pre-operative and post-operative visual analogue scale (VAS) levels were detected to significantly differ. In the evaluation of microcalcifications, moderate agreement (κ = 0.59) for number, good agreement (κ = 0.68) for morphology and excellent agreement (κ = 0.89) for distribution were detected between the DM and DMT examinations. Conclusion: Conservative methods are successfully applied in treatment of coccyx pain however surgical treatment should be considered in patients those who do not benefit from conservative treatment. Keywords: Coccydina; Surgical treatment; Etiology Bozok Tıp Derg 2018;8(1):103-8 Bozok Med J 2018;8(1):

110 ÖZKAL Koksidinia lı Olgularda Cerrahi Tedavi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):103-8 Bozok Med J 2018;8(1):103-8 GİRİŞ Koksiks, dört segmentten, daha az sıklıkla da beş segmentten oluşan omurganın en distalinde koni şeklindeki bir bölümüdür. Genellikle doğumda hareketli olan bu segmentler çocukluk döneminden erişkin döneme geçene kadar distaldenproksimale doğru kaynar. Sakrokoksigeal birleşme yeri seyrek olarak kaynayabilse de genellikle yaşam boyu hareketli kalır(1). Koksidinia, koksiksbölgesinde ağrı yakınması ile ortaya çıkan bir durumdur.simpson tarafından Koksidini ilk kez 1859 yılında koksiks etrafındaki ağrıyı tanımlamak için kullanılmıştır. Sıklıkla uzun sure oturma yada düşme nedeniyle oluşmuş travma hikayesi vardır. Bunun dışında etiyolojide doğum eylemi yada spinal cerrahi esnasında oluşan travmalar suçlansa da nadiren kordoma, intraduktal schwannoma, perinöral kistler, dev hücreli tümör, intraosseöz lipomlarda koksiks ağrısı ile başvurabilirler (2).İdiopatik vakalar da oldukça çoktur. Koksidinia tedavisinde istirahat, sıcak suda oturma, ilaç tedavisi, simit şeklinde yastık kullanımı, fizik tedavi, masaj, radyoterapi, psikoterapi, sakralrizotomi, manipülasyon, epidural enjeksiyon ve lokal enjeksiyon gibi konservatif yöntemler başarıyla uygulanmaktadır (3). Bu çalışmada koksidinia tanısı konmuş, fakat konservatif tedaviye dirençli olgularda koksiks eksizyonunun sonuçlarını literatür bilgileri ışığında değerlendirmeyi amaçladık. ARAÇ VE YÖNTEM Çalışmamızda hastanemize 2011 ile 2016 yılları arasında hastanemize koksidinia nedeniyle başvurmuş 242 hasta incelendi. Bu hastalardan NSAİ ilaç tedavisi, oturma simidi, istirahat, manuplasyon, lokal kortikosteroid injeksiyonu tedavileri uygulanan ve tedaviden fayda görmeyen operasyon öyküsü olan 29 hasta çalışmaya dahil edildi (tablo 1). Bu hastaların 24 ü kadın, 5 i erkekti.hastalarımızın yaşları (17-53) ortalama 26,9 yıl idi. Tüm hastalar klinik ve nörolojik olarak değerlendirildi. Hastalar etiyolojik faktörlerin ortaya konması için ayrıntılı şekilde sorgulandı. Hastaların yakınmalarının başlaması ile opere olmaları arasında geçen süre (7-32) ortalama 14,9 ay idi. Hastalara operasyon öncesi ve operasyondan 3 ay sonrası vizuel ağrı skalası (VAS) ile değerlendirildi. Hastalarımıza koksiksin durumunu ve altta yatan patolojiyi değerlendirebilmek için koksiks grafisi, 2 yönlü lumbosakral direk grafi ve lumbosakral bölgenin bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntülemesi (MR) çekildi.tüm hastaların filmleri Postacchini-Massobrio yayınladığı Sacrococcygeal eklemindeki açılanmayı temel alan tabloya göre sınıflandırıldı (tablo 2) (4). Postacchini-Massobrio sınıflandırmasında sakrumun üst end plate inin orta noktasından cox1 in üst endplate inin orta noktasına oradan da koksiksin ucana çizilen doğru arasındaki açıya göre değerlendirilir (Resim 1). Bu sınıflandırmaya göre tip 1 olan hastalara dinamik grafi çekildi. Dinamik grafi en az 10 dakikalık ayakta durma süresi sonrası ayakta ve bel ve sırt düz olacak şekilde oturur pozisyonda yüksek bir sert zeminli tabure üzerine oturma sonrası lateral koksiksgrafisi ile değerlendirildi (Resim 2). Posterior subluksasyonu ve Hipermobil koksiksi olan hastalar patolojik kabul edilerek opere edildi. Tüm hastalar aynı cerrah tarafından opere edildi. Koksik seksizyonu spinal anestezi altında, prone pozisyonda, kalça ve dizler semifleksiyonda iken yapıldı. Sakrokoksigeal eklemin palpasyonu sonrası 5-7 cm longitudinal, orta hat insizyonu yapıldı (Resim 3). Koksiks üzerine ulaşılıp, subperiostal disseksiyon ile sakrokoksigeal eklemden dezartiküle edilerek koksiks proksimalden serbestleştirildi (Resim4). Orta hattan 2 tarafa doğru elektrokoteryardımıyladiseksiyon yapılarak koksiks çevre yumuşak dokudan ayrıldı. Anokoksigeal bağ kalacak şekilde koksiks yumuşak dokulardan diseke edilerek, sıyrıldı (Resim 5). Anokoksigeal bağ koksikse yapıştığı yerden kesilerek, koksiks tamamen serbestleştirilip çıkartıldı. Sakrumun distal kenarı rangeur yardımıyla törpülendi (Resim 6). Anokoksigeal bağ cilt altına dikildi. Pernöz dren koyulup, cilt altı cilt uygun şekilde kapatıldı. Tüm hastalara peroperatif antibiyotik başlandı ve postoperatif 72 saat devam edildi. Uygun doz analjezik ilaç 10 gün süresince verildi. Cerrahi sonrası hiçbir hastaya oturma simidi önerilmedi. Verilerin çözümlenmesinde SPSS 22.0 versiyonu kullanılmıştır. Veri sayısı 30 un altında olduğu için non parametrik testler ile analizler gerçekleştirilmiştir. Hastaların preoperatif VAS ve postoperatif VASdeğerleri arasında anlamlı farklılık olup olmadığını belirlemek için wilcoxon işaretli sıralar testi kullanılarak çözümlenmiştir. 104

111 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):103-8 Bozok Med J 2018;8(1):103-8 ÖZKAL Koksidinia lı Olgularda Cerrahi Tedavi Tablo 1. Çalışmaya koksidina nedeniyle opere edilmiş 29 hastadahil edildi. vaka Yaş Cinsiyet Etioloji Yakınma süresi (ay) Derece* Preop VAS Postop VAS 1 35 Kadın gebelik Kadın travma Kadın travma Erkek travma Kadın gebelik Kadın gebelik Kadın gebelik Erkek travma Kadın gebelik Kadın düşme Kadın idipatik Kadın travma Kadın travma Kadın düşme Kadın gebelik Erkek düşme Kadın düşme Kadın düşme Kadın gebelik Kadın düşme Kadın idipatik Kadın düşme Kadın düşme Erkek idipatik Erkek travma Kadın gebelik Kadın idipatik Kadın düşme Kadın travma Resim 1. Postacchini-Massobrio sınıflandırmasında sakrumun üst endplate inin orta noktasından cox 1 in üst endplateinin orta noktasına oradan da koksiksin ucana çizilen doğru arasındaki açıya göre değerlendirilir. Resim 2 a,b. Dinamik grafi en az 10 dakikalık ayakta durma süresi sonrası ayakta ve oturur pozisyonda çekilen lateralkoksiksgrafisi ile Posteriorsubluksasyonu ve Hipermobilkoksiksi olan hastalar patolojik kabul edilerek opere edildi. * Postacchini-Massobrio sınıflandırmasına göre Resim 3. Spinal anestezi altında, prone pozisyonda, kalça ve dizler semifleksiyonda iken yapıldı. Sakrokoksigeal eklemin palpasyonu sonrası 4-5 cm liklongitudinal orta hat insizyonu yapıldı. 105

112 ÖZKAL Koksidinia lı Olgularda Cerrahi Tedavi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):103-8 Bozok Med J 2018;8(1):103-8 Tablo 2.Postacchini-Massobrio sınıflandırması Tip 1 Postacchini-Massobrio sınıflandırması Açılanma yokluğu vekoksiksi öne doğru eğimi Tip 2 90 daha az açılanma ve öne doğru keskin eğrilik Tip 3 90 açılanma Tip 4 Sakrokoksigeal eklemde 90 üstünde açılanma veya subluksasyon Resim 4. Koksiks üzerine ulaşıldıktan sonra koksiks, subperiostaldisseksiyonlasakrokoksigeal eklemden dezartiküle edilerek proksimalden serbestleştirildi. Tablo 3. Hastaların Preopvasve PostopvasWilcoxon İşaretli Sıralar Testi Sonuçları* Vas Sıralar n Sıra ortalaması Postopvaspreopvas Sıra toplamı z P** Negatif sıralar ,77,000 Pozitif sıralar 0,0,0 Eşit 0 Toplam 29 * Negatif Sıralar Temeline Dayalı ** P<.001 Resim 5. Anokoksigeal bağ kalacak şekilde koksiks yumuşak dokulardan disseke edilerek sıyrıldı (anokoksigeal bağ ) Resim 6. Sakrumundistal kenarı rongeur yardımıyla törpülendi. 106

113 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):103-8 Bozok Med J 2018;8(1):103-8 ÖZKAL Koksidinia lı Olgularda Cerrahi Tedavi BULGULAR Hastalarımızın etiyolojisinde 8 tanesi gebelik sonrası, 9 tanesi kalça üzerine düşme nedeniyle, 8 hasta direk travma ve sert zemin üzerine uzun süre oturma tespit edildi. Hastalarımızın 4 tanesinde ise sebep bulunamadı.postacchini-massobrio sınıflandırmasına göre hastalarımızın 13tanesi tip 1, 14 tanesi tip 2, 2 tanesi tip 3 olarak değerlendirildi.tip 1 olarak değerlendirilen 13 hastaya dinamik grafi çekildi. Hastaların 9 tanesi hipermobil koksiks 4 taneside posterior subluksasyon olarak değerlendirildi. Hiçbir hastada postoperatif rektum yırtığı veya rektum prolapsusu görülmedi.hastalarımızın 2 tanesinde (%6.89) postoperatif dönemde enfeksiyon gelişti. Bu hastalara 10 gün süreyle antibiyotik tedavisi uygulandı. Yapılan analiz sonucunda hastaların preoperatif VAS ve postoperatif VAS değerlerinin ortalamaları arasında anlamlı bir farklılık (z= -,77 p<0.01) bulunmuştur (Tablo 3). TARTIŞMA Kadınlarda pelvik çıkımın ön-arka plandaki çapının, pelvisinin daha geniş ve yayvan olması, oturma sırasında koksiks üzerine binen yükü arttırmaktadır. Bu nedenle koksidini daha sık kadınlarda görülmektedir. (7-8). Bizim vakalarımızın da 24 ü (%82) kadın, 5 i (%18) erkekti. Koksidinialı hastalar için konservatif tedavi yöntemleri öncelikli uygulanması gereken tedavi şeklidir ve hastaların %90 ında başarılı sonuç alınmaktadır (14-15). Konservatif yöntemlerin uygulanmasına rağmen ağrısı devam eden olgularda koksiks seksizyonu önerilmektedir. Yapılan çalışmalarda koksiks eksizyonu olguların yaklaşık %10-20'de gerekli olmuştur (17). Biz de yılları arasında koksidina yakınması ile başvuran hastaların %11.9 unuopere ettik. Capar ve arkadaşları, 23 ü kadın olan 24 hastalık koksiektomi serilerinde %83 (20 hasta) mükemmel ve iyi sonuç elde etmişlerdir (6). Konservatif tedavi ile yakınmaları geçmeyen ve cerrahi uygulanan hastalarda Wray ve ark. %91, Maigne ve ark. %86 oranında başarılı sonuç bildirmişlerdir(15,16). Literatürde koksiks eksizyonun başarı oranları %60-90 arasında bildirilmektedir (18-20). Yaptığımız çalışmada preoperatifve postoperatif VAS değerleri karşılaştırıldığında %100 oranında başarı elde edildi. Olguların bir kısmında koksidinia nın sebebi bulunamamaktadır (11). Literatür ile uyumlu olarak hasta grubumuzun 4 hastada (%13,7) herhangi bir sebep bulunamadı. Trollegaard ve arkadaşları, travmatik koksidinili olguların idiopatik olgular ile karşılaştırılmasında cerrahi yöntemlerle daha iyi sonuçlar alındığını vurgulamaktadır. İdiyopatik olguların rutin tedavilerinin öncesinde tümör ve enfeksiyon gibi patolojilerin dışlanmasının gerekli olduğunu ve etiolojiye bakılmaksızın cerrahi yöntemlerin iyi bir seçenek olduğunu söylemektedir (5). Biz de çalışmamızda etiyolojik açıdan başarı oranını değerlendirdiğimizde anlamlı bir fark gözlemlemedik. Cerrahi tedavi sonrasında en sık rastlanan komplikasyon olarak enfeksiyon, %6-27 arasında bildirilmektedir (9,10). Wood ve ark profilaktik antibiyotik tedavisi ile enfeksiyon oranında %16.6 azalma saptamışlardır (12). Biz de preoperatif başlayıp postoperatif 3. güne kadar profilaktik antibiyotik kullandık. Bizim vakalarımızda 2 hastada (%6,89) enfeksiyona rastlandı. Bazı yayınlarda rektum prolapsusu ve yaralanması komplikasyonunun tekniğin geliştirilmesi ve deneyimin artması ile azalacağı söylenmektedir (13). Bizim vakalarımızda rektum prolapsusu ve yaralanması görülmedi. SONUÇ Koksiks ağrısının tedavisinde konservatif yöntemler başarı ile uygulanmaktadır. Fakat konservatif tedaviden fayda görmeyen vakaların cerrahi tedavisi ile düzeltilebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. KAYNAKLAR 1. Sugar O. Coccyx. The bone namedfor a bird. Spine 1995;20: Albrecht S, Hicks MJ, Antalffy B. lglomusbodiesandtheirrelationshiptococcygodynia. Surgery 1994; 115: Wray CC, Easom S, Hoskinson J. Coccydynia. Aetiologyandtreatment. J Bone JointSurg [Br] 1991;73: Postacchini F, Massobrio M. Idiopathiccoccygodynia. Analysis of fifty-oneoperativecasesand a radiographicstudy of the normal coccyx. J Bone JointSurg [Am] 1983;65:

114 ÖZKAL Koksidinia lı Olgularda Cerrahi Tedavi Bozok Tıp Derg 2018;8(1):103-8 Bozok Med J 2018;8(1): Trollegaard AM, Aarby NS, Hellberg S. Coccygectomy: An EffectiveTreatment Option forchroniccoccydynia: RetrospectiveResults in 41 ConsecutivePatients. J Bone JointSurg 2010; 92: Capar B, Akpinar N, Kutluay E, Mujde S, Turan A. Coccygectomy in PatientswithCoccydynia. ActaOrthopTraumatolTurc 2007; 41: Wood KB, Mehbod AA. OperativeTreatmentforCoccygodynia. J SpinalDisordTech2004; 17: Maigne JY, Lagauche D, Doursounian L. Instability of thecoccyx in Coccydynia. J Bone JointSurg 2000; 82: Trollegaard AM, Aarby NS, Hellberg S. Coccygectomy: An EffectiveTreatment Option forchroniccoccydynia: RetrospectiveResults in 41 ConsecutivePatients. J Bone JointSurg 2010; 92: Maigne JY, Lagauche D, Doursounian L. Instability of thecoccyx in Coccydynia. J Bone JointSurg 2000; 82: Maigne JY, Guedj S, Straus C. Idiopathiccoccygodynia. Lateralroentgenograms in thesittingpositionandcoccygealdiscography. Spine 1994;19: Wood KB, Mehbod AA. Operativetreatmentforcoccygodynia. J SpinalDisordTech 2004;17: Garcia FJ, Franco JD, Marquez R, Martinez JA, Medina J. Posteriorhernia of therectumaftercoccygectomy. Eur J Surg 1998;164: Wood KB, Mehbod AA. Operativetreatmentforcoccygodynia. J SpinalDisordTech 2004;17: Maigne JY, Lagauche D, Doursounian L. Instability of thecoccyx in coccydynia. J Bone JointSurg [Br] 2000; 82: Wray CC, Easom S, Hoskinson J. Coccydynia. Aetiologyandtreatment. J Bone JointSurg [Br] 1991;73: Wray CC, Easom S, Hoskinson J. Coccydynia. J Bone JointSurg 1991; 73-B: Grosso NP, Dam van BE. Total coccygectomyfortherelief of coccygodynia: A retrospectivereview. J SpinalDisorders 1995; 8 (4): Bayne O, Bateman JE, Cameron HU. Theinfluence of etiology on theresults of coccygectomy. ClinOrthop 1984; 190: Hellberg S, Strange-Vognsen HH. Coccygodyniatreatedbyresection of thecoccyx. ActaOrthopScand 1990; 61:

115 PANKREATİTTE ERİTROSİT DAĞILIM GENİŞLİĞİ (RDW) NİN MORTALİTEYİ ÖNGÖRMEDEKİ DEĞERLİLİĞİ The Value of Red Cell Dsitribution Width (RDW) Predicting Mortality in Acute Pancreatitis Sinan KARACABEY, Erkman SANRI 1 Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sinan KARACABEY, Dr. Erkman SANRI, Dr. İletişim: MD, Sinan KARACABEY, Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fevzi Çakmak Mah. Muhsin Yazıcıoğlu Cad. No: 10 Üst Kaynarca / Pendik / İSTANBUL Tel: , karacabeysinan@gmail.com ÖZET Amaç: Akut Pankreatit (AP) %6-10 mortalitesi olan pankreas bezinin ani başlangıçlı enflamasyonudur. Ciddi akut pankreatiti olan hastalarda multiorgan disfonksiyonu gelişmektedir. Bu ciddiyeti belirlemek için hızlı biyokimyasal tetkiklerle alakalı çalışmalar yapılmaktadır. Biz de bu çalışmamızda retrospektif olarak pankreatit tanısı alan hastaların hemogram parametrelerinin ciddiyeti ve mortaliteyi öngörmedeki değerliliğini inceleyeceğiz. Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak akut pankreatit tanısı alan hastaların otomatik kan hücresi analiz cihazından (Beckman Coulter -LH 780, Beckman Coulter Inc, Brea, CA) hemogram analizleri; amilaz, lipaz değerleri kayıt altına alındı. RANSON Risk Skorları kayıt altına alındı. Bulgular: Toplam 121 hasta ile analiz yapıldı. RDW değerlerinin mortaliteyle ilişkili olduğu tepit edildi (p = 0.031). Ancak ciddiyet göstergesi olarak Ranson Skorlaması ile RDW nin karşılaştırılması sonucunda anlamlı sonuç tespit edilemedi (p= 0.274). Sonuç: Bu çalışmada başvuru sırasında yüksek RDW değerlerinin mortaliteyle ilişkisini gösterdik. Ranson skorlaması ile yapılan karşılaştırmada ise anlamlı bir sonuç elde edilememiştir. Sonuç olarak RDW hızlı bir test olması ile mortaliteyi öngörmede kullanılabilir bir belirteç olabilir. Anahtar Sözcükler: Pankreatit; Eritrosit Dağılım Genişliği; Mortalite ABSTRACT Objective: Acute pancreatitis (AP) is a sudden onset inflammation of the pancreatic islet with 6-10% mortality. Multiple organ dysfunction were develop in patients with severe acute pancreatitis. Relevant studies have been conducted with rapid biochemical assays to determine this seriousness. In this study, we will examine the predictive value of hemogram parameters for severity of pancreatitis and the value of predicting mortality. Materials and Methods: Hemogram analyzes of patients who were retrospectively diagnosed with acute pancreatitis (Beckman Coulter -LH 780, Beckman Coulter Inc., Brea, CA) amylase and lipase values were recorded. Ranson Risk Scores were recorded. Results: A total of 121 patients were analyzed. RDW values were correlated with mortality (p = 0.031). However, as a sign of seriousness, the results of Ranson Score and RDW were not significant (p= 0.274). Conclusion: In this study we have showed the association of high RDW values with mortality in AP. A comparison with Ranson Score did not yield a meaningful result. As a result, RDW can be a predictable marker for mortality with a rapid test. Keywords: Pancreatitis; Red Cell Dsitribution Width; Mortality Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1):

116 KARACABEY ve ark. Pankreatit Mortalite Eritrosit Dağılım Genişliği Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): GİRİŞ Akut Pankreatit (AP) %6-10 mortalitesi olan pankreas bezinin ani başlangıçlı enflamasyonudur (1). Geçmişte AP sınıflaması için Atlanta kriterleri kullanılmaktaydı. Ciddi akut pankreatiti olan hastalarda multiorgan disfonksiyonu gelişebilmektedir (2). AP hastalarının %5-10 unda pankreatik ve peripankreatik dokularda nekroz gelişme ihtimali vardır ve nekrotik doku enfekte olabilir. İnfektif pankreatik nekroz mortalite için bağımsız bir risk faktörüdür. Hastalığın başlangıcından sonra ikinci veya üçüncü hafta sonunda gelişir. Son zamanlarda mortalitenin %80'inden fazlasının enfeksiyon nedeniyle geç evrede ortaya çıktığı bildirilmektedir (3). Bu nedenle, hastalığın ilk evresinde infektif pankreatik nekroz riski yüksek olan hastaları ayırmak ve koruyucu müdahalede bulunmak büyük önem taşımaktadır. Bu riski belirlemek için hızlı biyokimyasal tetkiklerle alakalı çalışmalar yapılmaktadır. Biz de bu çalışmamızda retrospektif olarak pankreatit tanısı alan hastaların hemogram parametrelerinin ciddiyeti ve mortaliteyi öngörmedeki değerliliğini inceleyeceğiz. MATERYAL METOD Bu çalışma üçüncü basamak bir üniversite hastanesinin acil tıp kliniğinde retrospektif gözlemsel olarak yapılmıştır. Bu çalışma için veri toplanmasına etik kurul tarafından onay alındıktan sonra başlanmıştır. Kasım Haziran 2016 tarihleri arasında merkezimizde ardışık tedavi edilen akut pankreatit tanısı konan yüz otuz üç hasta potansiyel analiz için dahil edildi. AP'nin tanısı; üst abdominal ağrı, lipaz aktivitesinin serum seviyelerinde belirgin olarak artmış ve akut pankreatit ile uyumlu görüntüleme bulgularından ikisinin varlığıyla konmaktadır (4). Dahil etme kriterleri, hastalığın başlangıcından 48 saat sonra merkezimize başvuran ve başvuru üzerine sistemik laboratuvar değerlendirmeleri alan 18 yaş ve üstü AP hastalarıdır. Gebelik sırasında, kanser öyküsü olan veya kemik iliği hastalıkları öyküsü olan veya immunosupresif ajanlar tıbbi geçmişi olanlar bu çalışmanın dışında tutulmuştur. AP'li tüm hastalar, hastaneye gelişlerinde hastanemizin merkez laboratuvarında kan rutin ve biyokimyasal testleri ile değerlendirildi. Otomatik kan hücresi analiz cihazından (Beckman Coulter -LH 780, Beckman Coulter Inc, Brea, CA) hemoglobin, hematokrit, platelet, C-reaktif protein (CRP), beyaz kan hücreleri ve mutlak nötrofil ve lenfosit sayıları elde edildi. Nötrofil Lenfosit oranı (NLR) mutlak nötrofil ve lenfosit sayımlarının değerleri kullanılarak hesaplandı. Amilaz ve lipazın serum düzeyleri Aeroset (Hitachi 7060 Otomatik Biyokimyasal Analiz Cihazı, Tokyo, Japonya) kullanılarak tespit edildi. Yaş, cinsiyet, vücut kütle indeksi, Ranson skoru gibi temel özellikler de toplandı ve kaydedildi. Ranson skoru 5 ve üzeri olan hastalar ciddi AP, 3-4 olan hastalar orta şiddette olarak kabul edilmiştir. Ayrıca hastaların sağ kalımları kayıt altına alındı. İstatistiksel Analiz: Tüm değişkenler Shapiro-Wilk ve Kolmogorov-Simirnov testleri ile dağılımın normalliği için test edildi. Normal dağılıma sahip sürekli değişkenler ortalama + standart sapma (SD) ve farklılıkları değerlendirmek için kullanılan Student t-testi olarak sunulmuştur. Normal dağılım göstermeyen tüm sürekli değişkenler, farklılıkları değerlendirmek için parametrik olmayan Kruskal- Wallis testi kullanılarak, medyan değer ve çeyrekler arası aralık (IQR) olarak sunulmaktadır. İstatistiksel analiz için Windows için SPSS 20.0 (SPSS, Chicago, IL, ABD) kullanılmıştır. P <0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. SONUÇLAR Toplam 133 hasta bu çalışmaya alındı. 12 hasta tıbbi kayıtlarındaki eksik veriler nedeniyle dışlanmış ve 121 hasta kayıt altına alınmıştır. Tüm çalışma popülasyonunun 52 si (%43) kadındı. Medyan (IQR) yaşı 54.0 (44.5, 67.0) yıl idi. Hastaların demografik özellikleri ve laboratuvar özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 1'de gösterilmektedir. Medyan (IQR) RDW değeri 15.7 (14.3, 18.2fL) idi. Ciddi ve orta şiddetteki AP grupları arasında bakılan Hgb, Hct, Plt, MPV ve PDW değerlerinin karşılaştırmasındaki farklar istatistiksel olarak anlamsızdı. 30 günlük mortalite için RDW, MPV parametrelerinin farkı değerlendirilmiştir (Tablo 2). Ölen hastalarda bakılan medyan RDW değeri (IQR) 16.5 ( ) idi. Mortalite gelişmeyen hastalarda 14.0 (13.0, 16.0) idi. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı 110

117 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): KARACABEY ve ark. Pankreatit Mortalite Eritrosit Dağılım Genişliği (p = 0.031). Bu iki grup arasında MPV parametresinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulamadık (p= 0.274). Ranson skoruna göre ciddi ve orta pankreatit olan olguların RDW ve MPV değerleri ile yapılan karşılaştırmada ciddi pankreatit olan olguların RDW ve MPV değerlerinde artış olmasına karşın anlamlı bir sonuca ulaşılamadı. (p: 0.274, p: 0.527)(Tablo 3) Tablo 1. Çalışma Popülasyonunun Karakteristik Özellikleri Yaş (yıl), n=121, median (IQR) 54.0 (44.5, 67.0) Erkek, n (%) 52 (43.0) Laboratuar Değerleri, median (IQR) Wbc (x1000, mm3), n= (8.95, 15.8) Hemoglobin (g/dl), n= (11.5, 14.0) Hematokrit (%), n= (35.0, 43.0) Platelet (x1000/ul), n= (192.0, ) RDW (%), n= (13.0, 16.0) MPV (fl), n= (8.0, 9.0) LDH (U/L), n= (253.0, 548.0) BUN (mg/dl), n= (11.0, 20.0) Amilaz (U/L), n= (203.0, ) Lipaz (U/L), n= (214.5, ) Tablo 2. RDW, MPV değerlerinin mortaliteyle karşılaştırılması Mortalite median (IQR) Var Yok RDW (%), n= (15.5, 19.2) 14.0 (13.0, 16.0).031 MPV (fl), n= (8.5, 11.0) 8.0 (8.0, 9.0).110 Tablo 3. Ranson, MPV ve RDW ilişkisinin karşılaştırması RANSON Risk Skoru median (IQR) Yüksek Risk Yüksek Risk Değil RDW (%), n= (13.8, 16.0) 14.0 (13.0, 16.0).274 MPV (fl), n= (7.8, 10.0) 8.0 (8.0, 9.0).527 TARTIŞMA Bu çalışmada başvuru sırasında yüksek RDW değerlerinin mortaliteyle ilişkisini gösterdik. AP, serbest radikallerin, oksidatif stresin ve sitokin salınımının neden olduğu doku hasarı ile ilişkili inflamatuar bir P p süreçtir. AP de mortalite multiorgan yetmezliği ve septik komplikasyonlar ile ilişkilidir. Son yıllarda, çoklu organ yetmezliği, mortalite ile korele olan inflamatuar yanıtın büyüklüğü ana belirleyici olarak kabul edilmiştir. Mortalitenin iki pik dönemi vardır. İlk pik dönemi birinci haftada sistemik inflamatuar yanıt sendromuna ve multiorgan disfonksiyonuna bağlı olarak gelişen erken dönem mortalite; ikinci pik dönemi de 1-3 hafta içerisinde enfeksiyon, sepsis, multiorgan disfonksiyonuna bağlı gelişen geç mortalitedir. (5). Hastalığın ciddiyetini değerlendirmek için birçok basit öngördürücü vardır. Ranson, Glasgow ve APACHE II gibi çeşitli puanlama sistemleri klinik uygulamada faydalıdır. Bu puanlama sistemlerinin ciddiyet değerlendirmesinde değerli ipuçları sağlamaları beklenmektedir. Buna karşın, 110 araştırmayı içeren bir meta-analizde, Ranson skorunun, ciddi AP yi tanımada pozitif ve negatif prediktif değerlerinin düşük olduğu sonucuna ulaşıldı (6). Hatta başvuru esnasında ciddiyeti öngörmede Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) kriterlerinin APCHE II skor sisteminden daha iyi olduğuna dair çalışmalar bulunmaktadır (7). Bu çalışmada, RDW ve MPV değerleri Ranson ölçütleriyle karşılaştırıldı ve ilişkisiz olduğu bulundu. Ancak RDW nin mortaliteyi öngördürmede hassas olduğu sonucuna varıldı. Organ disfonksiyonunu daha erken tanıyabilmek için biyolojik biyomarkerlar kullanılabilir. Bir kohort çalışmasında seri BUN ölçümlerinin AP tanılı hastalarda tek başına prognostik değerlilik taşıdığını göstermiştir (8). Diğer bir çalışmada sıvı kaybına bağlı gelişen hemokonsantrasyonun tek başına ciddiyeti göstermede yeterli olabileceği gösterilmiştir. Hemokonsantrasyon sıklıkla pankreatik nekroz ile ilişkilidir ve hemokonsantrasyon gelişmemiş olması iyi prognoz göstergesi olarak kabul edilmektedir (9,10). Ranson kriterleri 1970'lerde John Ranson tarafından tanımlanan ve yaygın laboratuvar verileri ve hastaneye kabul sonrası 48 saat içinde elde edilen klinik değişkenleri içeren yaygın olarak kullanılan ilk şiddet puanlama sistemi idi (11). Bununla birlikte, bu skorlama sisteminin birincil dezavantajı değerlendirmeyi tamamlamak için 48 saat geçmesi gerekliliğidir. 111

118 KARACABEY ve ark. Pankreatit Mortalite Eritrosit Dağılım Genişliği Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): Bu nedenle RDW nin AP de ciddiyeti göstermedeki başarısını Ranson kriterleri ile karşılaştırdık. Ancak Ranson ile karşılaştırıldığında RDW nin ciddiyet öngördürmede başarılı olmadığını bulduk. Literatürde de Orak ve ark yaptığı çalışmada RDW nin AP ciddiyetini göstermede ilişkisiz olduğu gösterilmiştir, bizim çalışmamız da literatürle uyumludur (12). RDW nin birçok çalışmada kardiyak hastalıklarda, serebrovasküler olaylarda, enfeksiyonlarda ve periferal arter hastalıklarında mortalite göstergesi olabileceği gösterilmiştir (13). Sepsisin proinflamatuvar sitokinleri dolaşımda eritrositlerin hayatta kalmasını etkiler, membranlara zarar verir, olgunlaşmayı bastırır ve daha büyük ve daha yeni retikülositlerin dolaşıma girmesine ve RDW'yi artırmasına yol açar. Buna ek olarak, yüksek oksidatif stres eritrosit yaşam ömrünü azaltabilir ve dolaşıma erken dönemde büyük olgunlaşmamış eritrositlerin salınmasını da arttırabilir. Sadaka ve ark., Septik şokun ilk gününde RDW'nin mortalite ve morbidite ile kuvvetli bir şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir (14). Ciddiyeti erken öngörüp tedavisini başlamak mortalite ve mortaliteyi azaltmaktaki en büyük etkendir. Ciddi AP yönetimine acil olarak başlanması, yoğun bakım ünitesi yatışı, doku perfüzyonunun sağlanması gerekmektedir. Başarılı sonuçlar kan volümünün erken yerine konmasıyla elde edilmektedir (15). Şenol ve ark. nın ve Yao ve Lv nin yaptığı benzer konuyu ele alan iki ayrı çalışmada bizim sonuçlarımıza benzer olarak artmış RDW değerlerinin mortaliteyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (16,17). Bizim çalışmamızda diğer çalışmalara benzer olarak RDW değerinin hastalık ciddiyeti ile ilişkisi olmamasına karşın mortaliteyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ciddi AP olgularında RDW de daha fazla artış olmasına karşın anlamlı farklılık tespit edilememiş olmasının sebebi örneklem boyutunun yetersiz olmasıdır. Skorlama sistemlerinin birçok parametresini kullanarak ciddiyeti öngörmeye çalışmaktansa RDW hızlı ve tek parametreyle mortaliteyi öngördürmede işe yarar bir belirteç olarak kullanılabilir. Bunun değerlendirilmesi için daha geniş bir evrende yapılacak çalışmalarda daha anlamlı sonuçlar elde edileceğini düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Karpavicius A, Dambrauskas Z, Sileikis A, Vitkus D and Strupas K. Value of adipokines in predicting the severity of acute pancreatitis: comprehensive review. World J Gastroenterol 2012; 18: Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classi cation of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classi cation and de nitions by international consensus. Gut 2013;62: Xin M-J, Chen H, Luo B, Sun B-J: Severe Acute Pancreatitis in the elderly: Etiology and clinical characteristics. World J Gastroenterol, 2008; 14(16): Banks, Peter A., and Martin L. Freeman. "Practice guidelines in acute pancreatitis." The American journal of gastroenterology (2006): Carnovale A, Rabitti PG, Manes G, Esposito P, Pacelli L, Uomo G. Mortality in acute pancreatitis: is it an early or a late event? JOP 2005;6: De Bernardinis M, Violi V, Roncoroni L, Boselli AS, Giunta A, Peracchia A. Discriminant power and information content of Ranson s prognostic signs in acute pancreatitis: a meta- analytic study. Crit Care Med 1999; 27: [PMID: ] 7. Singh VK, Wu BU, Bollen TL, Repas K, Maurer R, Mortele KJ, Banks PA. Early systemic inflammatory response syndrome is associated with severe acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: [PMID: DOI: /j.cgh ] 8. Wu BU, Johannes RS, Sun X, Conwell DL, Banks PA. Early changes in blood urea nitrogen predict mortality in acute pancreatitis. Gastroenterology 2009; 137: [PMID: DOI: /j. gastro ] 9. Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, Tenner SM, Banks PA. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998; 93: [PMID: DOI: /j x] 10. Brown A, Orav J, Banks PA. Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis. Pancreas 2000; 20: [PMID: ] 11. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Localio SA. Objective early identification of severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1974;61: Orak, Murat, et al. "The Comparison of Apache Ii Scores with Neutrophil Lymphocyte Ratio and Red Cell Distribution Width for the Prediction of Prognosis of Patients with Acute Pancreatitis." Journal of Gastroenterology and Digestive Diseases 1.2 (2016). 13. HuZ,SunY,WangQ,HanZ,HuangY,LiuX,DingC,Hu C, Qin Q, Deng A. Red blood cell distribution width is a potential prognostic index for liver disease. Clin Chem Lab Med 2013; 51: [PMID: DOI: / cclm ] 14. Sadaka F, O Brien J, Prakash S. Red cell distribution width and outcome in patients with septic shock. J Intensive Care Med 2013; 28: [PMID: DOI: / ] 15. Gardner TB, Vege SS, Chari ST, Petersen BT, Topazian MD, Clain JE, Pearson RK, Levy MJ, Sarr MG. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality. Pancreatology 2009; 9: [PMID: DOI: 112

119 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): KARACABEY ve ark. Pankreatit Mortalite Eritrosit Dağılım Genişliği / ] 16. Şenol K, Saylam B, Kocaay F, Tez M. Red cell distribution width as a predictor of mortality in acute pancreatitis. Am J Emerg Med 2013; 31: [PMID: DOI: / j.ajem ] 17. Yao J, Lv G. Association between red cell distribution width and acute pancreatitis: a cross-sectional study. BMJ Open2014;4:e doi: /bmjopen

120 DAHA ÖNCE OPERE EDİLMİŞ NÜKS PİLONİDAL HASTALIK TEDAVİSİNE FARKLI BİR YAKLAŞIM A Different Approach to the Treatment Ofpreviously Operated Recurrent Pilonidal Disease Ergin ARSLAN, Mesut SİPAHİ, Tutkun TALİH Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Yozgat ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı, pilonidal sinüs hastalığı için önceden ameliyat olmuş tekrarlayan pilonidal hastalığı olan hastalarda kristalize ve likid (% 80) fenol etkinliğini araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Ocak Ocak 2013 arası daha önce pilonidal sinus hastalığı nedeni ile opere edilmiş ve sonrasında nüks nedeni ile fenol tedavisi verilen 44 hasta çalışmaya dahil edildi.yaş, cinsiyet, apse varlığı, eşlik eden hastalıklar, önceki cerrahi işlem, sinüs sayısı ve yerleşimi, fenol uygulama prosedürü ve sayısı ve takip süresi retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Çalışmada 36 erkek ve 8 kadın bulunmaktadır ve medyan yaş 21.4 yıl ( 14-36) dir. Tüm hastaların pilonidal hastalık operasyon öyküsü ve ayrıca 12 (% 27) hastada sinüs apseleri vardı. Kristalize ve likid fenol tedavisi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu(p: ). Cinsiyet ve yaş tedavi başarısızlığı için istatistiksel olarak anlamlı risk faktörleri olarak bulunmamıştır(p: 0,539, p: ). Sinüs sayısı tedavi başarısızlığı için istatistiksel olarak anlamlı bir faktör olduğu saptandı (p: ) Sonuç: Fenol tedavisi pilonidal sinus hastalığı tedavisi için nüks vakalarda da kullanılabilecek basit ve etkili bir yöntemdir. Anahtar Sözcükler: Pilonidal hastalık; Nüks; Kristalize fenol; Likid fenol Ergin ARSLAN, Yrd. Doç. Dr. Mesut SİPAHİ, Yrd. Doç. Dr. Tutkun TALİH, Yrd. Doç. Dr. İletişim: Yrd. Doç. Dr. Mesut SİPAHİ Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Yozgat Tel: sipahi@dr.com Geliş tarihi/received: : Kabul tarihi/accepted: ABSTRACT Aim: The aim of this study is to investigate the effectiveness of crystallized and liquid (80%) phenol in patients with recurrent pilonidal disease who had prior surgery for pilonidal sinus disease. Material and Method: We have included 44 patients who had previously surgery for pilonidal sinus disease and phenol treatment was permormed from January 2010 through January Age, gender, presence of abscess, comorbidities, previous operating mode, sinus number and placement, phenol examined application and the number of procedure and follow-up period were retrospectively analyzed. Results: The study comprised of 36 men and 8 women with a median age of 21.4 years (range, 14 36). All patients had a history of pilonidal disease operation and also 12 (27%) patients had sinus abscesses. There was no statistical difference between the crystallized and liquid phenol treatment (p: 0.360).Gender and age were not found to be statistically significant risk factors for treatment failure (p:0,539, p:0.367). The number of sinus orifices was found to be a statistically significant factor for treatment failure (p : 0.001). Conclusion: Phenol treatment is an effective and a simple method of pilonidal disease and can also be used recurrent previously operated pilonidal disease. Keywords: Pilonidal disease; Recurrence; Crystallized phenol; Liquid phenol Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1):

121 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ARSLAN ve ark. Nüks Pilonilal Hastalık Tedavisi INTRODUCTION Sacrococcygeal pilonidal disease is characterized by chronic discharge and that affects the quality of life. The incidence of pilonidal disease is 26 per 100,000 and the majority of patients are men in the age range(1).a lot of medical and surgical procedures was applied in the treatment of pilonidal disease but stil there are no consensus on the ideal treatment. Expectance of ideal treatment is easy to apply, short of hospital stay, less business loss, low recurrent rate and low cost. All of surgical techniques have different recovery time, success rates and costs. In the previous studies separation of tissues and postoperative infection rates were significantly higher in primary repair of pilonidal disease than the Limberg flap technique and therefore the superiority of the flap technique was adopted to the primary repair (2,3). In the treatment of recurrent disease has yet conservative and surgical options. Phenol treatment is a well known method for nearly 50 years. Its popularity has been increasing in the recent years and it is the first treatment option in the certain clinics. Crystallized and liquid form of phenol has antiseptic, sclerosis and anesthetic properties. In this study we evaluated the results of crystallized and the liquid phenol application in the treatment of recurrent previously operated pilonidal disease. MATERIAL AND METHODS We have included 44 patients who had previously operated pilonidal disease and phenol application was performed for recurrence disease from January 2010 through January Age, gender, presence of abscess, comorbidities, previous operating mode, sinus number and placement, phenol examined application and the number of transactions and follow-up period were retrospectively analyzed. Patient follow-up was made in the 1. month, 3. months, 6. months and 12. months at the outpatient clinic and later reached to patients by telephone. There was no additional problems of patients. Patients were informed about the procedure to be performed and written consent was obtained. Procedures were performed by the same surgeon in all patients. Phenol was performed under local anesthesia on an outpatient clinic and made no laboratory examination. Antibiotic prophylaxis was not used routinely and 500 mg Ceruroxime were used only to patients with abscesses for 5 days. Surgical procedure All procedures were performed in the outpatient clinics or in the dressing room.patients were included in the prone position and operations area was shaved and then cleaned with povidone iodine and also ointments was placed in the anal region. We preferred 2% lidocaine for local anesthesia + adrenaline (Jetokain, Adeka ilaç sanayi, İstanbul) and applied around the sinus orifices. Sinus orifices has been expanded with the mosquit clamp and hair and infected tissues were removed and sinus cavities were bled by curette. Sinus environment was maintained with nitrofurantoin ointment (Furacin, Eczacıbası Ilac San., Istanbul, Turkey) due to burning and irritant effect of the phenol. Crystallized phenol (Botapharma laboraties, Ankara, Turkey) was used patients with up to sinus number two and 80% phenol solution (Phenol, Ankara, Turkey) was used to sinus number three and more patients because of the application period is shorter and simpler. Crystallized phenol placed into the sinus aid of forceps and was waited about 5 minutes and then washed with saline. Liquid phenol(80%) (1-2 ml) was injected under reduced pressure into the sinus cavities and after waiting 5 minutes washed with saline. We repeated this application up to 3 times at 3-week intervals according to the state recovery. Statistical Analysis All data were collected and analyzed with SPSS for Windows (version 15.0; SPSS, Chicago, IL). Statistical analysis was performed using the Chi-square or Fisher exact tests and Student t test. Age, gender, history of abscess,history of prior surgery, number of sinus openings, localization of sinus openings, methods of phenolization and the number of phenolization sessions were analyzed. RESULTS The study comprised of 36 men and 8 women with a median age of 21.4 years (range 14 36). All of patients had a history of pilonidal disease operation and also 12 (27%) patients had sinus abscesses. Previous surgery methods were the primary repair (30), karydakis flap 115

122 ARSLAN ve ark. Nüks Pilonilal Hastalık Tedavisi Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): procedure (10) and Limberg flap procedure (4). Mean time after the first operation was 14.8 months. (9-30 Months).The number of sinus orifices ranged from 1 to 5 (mean, 2.9). Crystallized phenolization was performed for 20 patients (45.5%) and liquid phenolization was performed for 24 patients (55.5%). The average number of phenol applications was 2.47 (1-3). The mean follow-up time after phenol applications was 24.1 months (12-36 months). All procedures were performed in the outpatient clinics or in the dressing room and patients had to return to work on the same day. During and after the phenol treatment no complications were observed such as superficial burns, abscesses and cellulite. We described the healing as perfect skin epithelization and together with symptomatic relief.one patient after crystallized phenol treatment and six patients after application of liquid phenol, disease was recurred and they were treated with and Limberg flap technique. There was no statistical difference between the crystallized and liquid phenol treatment (p: 0.360). Gender and age were not found to be statistically significant risk factors for treatment failure (p:0,539, p:0.367). Patients with a history of abscesses was not a statistically significant risk factors (p:0.091). The number of sinus orifices was found to be a statistically significant factor for treatment failure (p:0.001). There were no differences between the localization of sinus openings and treatment failure (p:0.631). Thedemographic data, operative procedures, complications, recurrence and result of patients was shown in Table I. The patients were followed-up for a mean period of 24.1 months (range, 12 36). 7 patients was treated with the flap procedure because of recurrence. Table 1. Demographic, operative procedures, complications, recurrence and result of patients Parameters Patients(n:44) Treatment failure(n:7) P value Sex (male:female) 36:8 6: Mean age (years) 21.4(14-36) History of prior surgery (primer:karydakis:limberg) 30:10:4 5:2: Mean sinus openings 2.9(1-5) Sinus orificeslocalization (midline:lateral) 33:11 4: History of abcess drainage (positive:negative) 12:32 4: Methods of Phenolization (crıstallızed and lıquıd) 20:24 2: Mean Phenolization no. 2.4(1-3) Follow-up period (mounths) 24.1(12-36) DISCUSSION Pilonidal disease is often appeared in intergluteal area and leading to the loss of jobs in young adults (4). A lot of surgical and medical treatment methods have been tried. They are leaving open, excision and primary closure and flap techniques (5-7). The aim of chosen treatment is to be less rate of recurrence and complications, short time of returning to work, the patient satisfaction and cost effective (8). In a study which was comparing primary repair with secondary improvement, recurrence rate was found to be less in secondary healing group cost but in the secondary healing process was long and thus the cost was more than primary repair (9). The flap technique has been more successful in the some studies (10). However in a study authors have been shown that, in uncomplicated cases,, the excision and primary repair was more successful (11). Despite many studies still there is no consensus on surgical methods. Therefore, alternative treatment methods have been investigated. One of them is the phenol treatment. Phenol has antiseptic, anesthetic 116

123 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ARSLAN ve ark. Nüks Pilonilal Hastalık Tedavisi and sclerosis properties. It was first described in 1964 by Maurice and Greenwood (12). The phenol treatment could be applied in outpatient clinic with local anaestetich and after without the patient's hospital stay, they might be returned to work on the same day. Therefore, the cost was very low compared to routine surgical procedures and the success rate was similar to other surgical procedures (13). The most common complications of the phenol treatment were pain, abscesses, cellulitis and the formation of false tract caused by high pressures of implementation. (14). Any complications has not developed in our study. In the several studies, success of practice was defined as symptomatic relief (15). We described the healing as complete skin epithelization and together with symptomatic relief as well as in the other studies (16). In the studies success rates were between % 60 and % 100 (14). In our study we examined 44 patients who had history of pilonidal disease surgery. There was no statistical difference between the previous operation mode and the likelihood of recurrence (p:0.657). The follow-up period was 24.1 months after the treatment (12-30 months). In our study, the total success rate was found to be %85. Liquid phenol (24 patients) success rate was calculated as 75% and crystallized phenol (20 patients) as 95%. Recurrent cases were treated with Limberg flap technique.there was no statistical difference between the crystallized and liquid phenol treatment (p:0.360). In our study, the presence of an abscess while not statistically significant (p:0.173), number of sinus orifices (mean: 2.9) was found statistically significant (p = 0.001). We limited the treatment in third application because of impatience and expectation immediate treatment of patients. In our study, phenol treatment was performed to patients who has been operated previously as a first treatment option and similar succes rate was found in the nonoperated patients in the other studies. CONCLUSION The effectiveness of the phenol treatment of pilonidal disease has been proven in several studies with simple application, low recurrence and complication rates,low cost and it can be performed in outpatient clinics with only local anesthetic agent for primer and also operated recurrent disease. REFERENCES 1. McCallum I, King PM, Bruce J. Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus.cochrane Database Syst Rev. 2007; Mahdy T. Surgical treatment of the pilonidal disease: primary clo sure or flap reconstruction after excision. Dis Colon Rectum 2008; 51: Hosam R, Yasser A, Waleed A, Ibrahim A, Mokhtar F, Moham med F. Rhomboid flap versus primary closure after excision of sacrococcıgeal pilonidal sinus (a prospective randomized study). EJS 2010; 29: Topuz O.,Sözen S., Tükenmez M., Topuz S, Vurdem E. Crystallized Phenol Treatment of Pilonidal Disease Improves Quality of Life, Indian J Surg 2014; 76: Karakayali F, Karagulle E, Karabulut Z, Oksuz E, Moray G, Haberal M. Unroofing and marsupialization vs. rhomboid excision and Limberg flap in pilonidal disease: a prospective, randomized, clinical trial. Dis Colon Rectum 2009; 52: Yıldız MK, Ozkan E, Odabaşı HM, Kaya B, Eriş C, Abuoğlu HH, et al. Karydakis flap procedure in patients with sacrococcygeal pi lonidal sinus disease: experience of a single centre in Istanbul. Scientific- WorldJournal 2013; 2013: Sahasrabudhe P, Panse N, Waghmare C, Waykole P. V-y advance ment flap technique in resurfacing postexcisional defect in cases with pilonidal sinus disease-study of 25 cases. Indian J Surg 2012; 74: Ölmez A, Kayaalp C, Aydın C. Treatment of pilonidal disease by combination of pit excision and phenol application. Tech Colo proctol 2013; 17: AL-Khamis A, McCallum I, King PM, Bruce J. Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus. Cochrane Database Syst Review 2010: CD Ertan T, Koc M, Gocmen E, Aslar AK, Keskek M, Kilic M Does technique alter quality of life after pilonidal sinus surgery?am J Surg 2005;190: Aydede H, Erhan Y, Sakarya A, Kumkumoglu Y Comparisonof three methods in surgical treatment of pilonidal disease.anz J Surg 2001;71: Maurice BA, Greenwood RK. A conservative treatment of piloni dal sinus. Br J Surg 1964; 51: Kaymakcioglu N, Yagci G, Simsek A, Unlu A, Tekin OF, Cetiner S, Tufan T Treatment of pilonidal sinus byphenol application and factors affecting the recurrence. TechColoproctol 2005;9: Kayaalp C., Aydin C., Review of phenol treatment in sacrococcygeal pilonidal disease.tech Coloproctol 2009;13: Dogru O, Camci C, Aygen E, Girgin M, Topuz O. Pilonidalsinus treated with crystallized phenol: an eight-year experience.dis Colon Rectum 2004;47: Schneider IH, Thaler K, Kockerling F. Treatment of pilonidal sinuses by phenol injections. Int J Colorectal Dis 1994;9:

124 AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA SERUM GALEKTİN 1 VE 3 DÜZEYLERİNİN, TANISAL VE PROGNOSTİK DEĞERİ Diagnostic and Prognostic Value of Serum Galectin-1 and Galectin-3 Levels in Lung Cancer Patients Özlem ERÇEN DİKEN 1, Yusuf AYDEMİR 2, Emre DEMİR 3 1 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ABD, Çorum 2 Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ABD, Sakarya 3 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik ABD, Çorum Özlem ERÇEN DİKEN, Yrd. Doç. Dr. Yusuf AYDEMİR, Doç. Dr. Emre DEMİR, Dr. İletişim: Yrd. Doç. Dr. Özlem ERÇEN DİKEN Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD, Çorum Tel: oercen@hotmail.com Geliş tarihi/received: : Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ÖZET Amaç: Akciğer kanseri kötü prognozlu ve tedavi yanıtı sınırlı olan bir kanser türüdür. Galektin akciğer kanseri patogenezinde rol alabildiği düşünülen fakat akciğer kanseri ile ilişkisinin yeterli düzeyde gösterilemediği potansiyel bir belirteçtir. Amacımız serumda basit bir yöntem olan galektin 1 ve 3 ölçümünün, akciğer kanseri tanısal ya da prognostik belirteci olup olamayacağını araştırmaktır. Yöntem: Çalışmaya 49 akciğer kanseri ve 30 sağlıklı kontrol hastası alındı. Serumlarında galektin 1 ve 3 düzeyleri galektin ölçüm kiti ile çalışıldı. Akciğer kanserli olgular ve sağlıklı kontrol hastaları galektin 1 ve 3 ün tanısal ve prognostik belirteç olup olmayacağı ile ilgili parametreler istatistiksel olarak incelendi. Bulgular: Akciğer kanserli hastada galektin 1 ve 3 değeri, kontrol grubuna göre daha düşüktü. Galektin 1 ve 3 düzeyleri ile sağ kalım, evre ve tümör çapı arasında ilişki saptanmazken, metastaz ve tümör tipi ile negatif ilişkisi saptandı. Sonuç: Galektin 1 ve 3 değeri akciğer kanseri hastalarında sağlıklı olgulara göre daha düşüktür fakat sensitivite ve spesifitesi kısıtlıdır. Literatürde yüksek galektin düzeyi ile akciğer kanseri arasında pozitif saptanan ilişkinin daha geniş hasta gruplarında çalışılmasının uygun olacağı görüşündeyiz. Basit bir tanısal belirteç olarak serum düzeyinin kullanımı umut vaat etmektedir. Anahtar Sözcükler: Akciğer kanseri; Galektin; Galektin 1; Galektin 3; Kanser ABSTRACT Objective: Lung cancer is a cancer type with poor prognosis and limited treatment response. Galectin is a potential marker of lung cancer, which is suggested to be involved in the pathogenesis of lung cancer although its association with lung cancer was not accurately demonstrated. Our aim was to investigate whether the simple method of serum galectin 1 and 3 measurements could be diagnostic or prognostic markers of lung cancer. Methods: Forty-nine lung cancer patients and 30 healthy controls were included in the study. The serum galectin 1 and 3 levels were measured using a Galectin assay kit, provided by contribution of the Hitit University Scientific Research Project (SRP). Lung cancer patients and healthy controls were categorized by galectin 1 and 3 levels, either as high or low, and were evaluated statistically for parameters related to diagnostic and prognostic markers. Results: Galectin 1 and 3 values were lower in lung cancer patients compared to the control group (p= 0.015, p= 0.001, respectively). No significant difference was detected for survival and size of tumor between Galectin 1 and 3 groups. Significant difference was detected for metastasis and type of tumor between Galectin 1 and 3 groups. Conclusion: Galectin 1 and 3 values were lower in lung cancer patients compared to healthy subjects but sensitivity and spesifity were not satisfactory. We believe that, the positive relationship between high galectin levels and lung cancer reported in the literature should be assessed further in larger patient populations. Galectin 1 and 3 were not found associated with survival. Measurement of serum galectin-1 and galectin-3 levels as a diagnostic marker is a simple but promising method. Keywords: Lung cancer; Galectin; Galectin 1; Galectin 3; Cancer 118

125 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ERÇEN DİKEN ve ark. Akciğer Kanserinde Serum Galektin 1 ve 3 Düzeyleri GİRİŞ Akciğer kanseri en sık görülen ve en ölümcül kanserlerdendir. Küçük hücre dışı akciğer kanseri (KHDAK) en sık görülen akciğer kanseri grubudur. KHDAK, skuamoz hücreli karsinom, adenokarsinom ve büyük hücreli karsinomdan oluşur. Sağ kalımda en önemli faktörler tümör, nod, metastaz (TNM) sistemidir (1,2). Sağ kalımı öngörecek parametreler halen net değildir. Antitümör immün yanıt tedavide önemli rol oynar. Galektinler bir protein ailesi olan, çözünebilir lektin ailesine aittir. Korunmuş karbonhidrat tanıma bölgesi varlığı ile tanımlanır (3). 15 galektin tanımlanmıştır. 11 i farklı insan hücre ve dokusunda eksprese edilebilmektedir (4,5). Birçok çalışma, bu ailenin farklı üyelerinin inflamasyon, immünizasyon ve tümör biyolojisinde rollerini demonstre etmiştir. Gal-1, Gal-3 ve Gal-9, galektin ailesinin yaygın olarak araştırılan üyeleridir. Galektin ekspresyonunun deregülasyonu yetersiz immun yanıt ile ilişkilidir ve kanser gibi farklı patolojilerin görülmesine katkıda bulunur (6). Ek olarak; galektinler tümör hücre metastazını düzenlediği de bulunmuştur (7-9) ve tümör anjiogenezisinde de rol oynar. Bu da kanser progresyonuna katkıda bulunur (10,11). Akciğer kanseri ile galektin ilişkisini araştıran çalışmalarda galektinin akciğer kanserinde tanısal ve prognostik değeri ile ilgili yeterli sonuca varılamamıştır. Ayrıca bu çalışmalar dokuda yapılmıştır (12-14). Serumda galektin ölçümü ile akciğer kanseri ilişkisi üzerine yeterli çalışma yoktur. Oysaki klinik kullanımda serumda galektin düzeyi ölçümünün, dokuda galektin ekspresyonunun ölçümünden daha kolay ve pratik bir belirteç olacağı aşikardır. Çalışmamızda amacımız serumda galektin 1 ve 3 düzeylerinin akciğer kanserinde, tanıda ve prognozda faydalı bir belirteç olup olamayacağını belirlemektir. GEREÇ VE YÖNTEMLER Hastalar Hastanemiz onkoloji polikliniğine yılları arası başvuran 49 akciğer kanseri hastası çalışmaya alındı. Göğüs hastalıkları polikliniğine başvuran gönüllü 30 sağlıklı birey (pulmoner patoloji saptanmayan) ise kontrol grubu olarak alındı. Hitit Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi kapsamında desteklenen çalışmamızın etik kurul onayı ve hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır (TIP ). Hastaların tanıları, cinsiyet, yaş vb. demografik veriler kaydedildi. Akciğer kanseri hastaları küçük hücreli akciğer kanseri ve küçük hücre dışı akciğer kanseri olarak iki gruba ayrıldı. Evreleri, metastaz durumları, tümör boyut ve lokalizasyonları kaydedildi. Tedavi yanıtı değerlendirildi. 5 yıllık sağ kalım oranları kaydedildi. Galektin 1 ve 3 çalışma protokolü Tanı anında akciğer kanseri hastalarının ve sağlıklı kontrol hastaların serumları, galektin 1 ve 3 düzeyi ölçümü için alındı ve pıhtılaşmaması sağlanarak ölçüme kadar -20 derecede saklandı. Galektin ölçüm kiti ile galektin 1 ve 3 düzeyleri ng/ml olarak ölçülerek sonuçlar SPSS e kaydedildi. İstatistik İstatistiksel analizler SPSS (Version 22.0) ile yapıldı. Galektin 1 ve 3 ün tanısal ve prognostik belirteç olup olamayacağı istatistiksek olarak incelendi. Karşılaştırmada normallik dağılımı Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Sürekli değişkenlerde, bağımsız iki ortalama karşılaştırmaları için parametrik test varsayımları sağlandığı durumlarda Student t testi, varsayımların sağlanmadığı durumlarda parametrik olmayan Mann Whitney U testi kullanıldı. Kategorik iki değişken arasındaki oran karşılaştırmaları Ki-kare (Chi-square) ve Fisher s kesin ki-kare (Fisher s exact) testi ile incelendi. Akciğer tanısı koymada Galaktin 1 ve Galaktin 3 gücünün ayırıcılığını test etmek (maksimum duyarlılık ve seçicilik) için ROC (Receiver Operating Characteristic) analizi yapılarak ROC grafikleri çizildi, eğri altında kalan alan (AUC) ve bu alanının %95 güven aralıkları belirlendi. Analizlerde değişkenlerin riskli grubu belirleme anlamlılığı AUC>0.500 alındı, bu değişkenler için riskli grubu sınıflama başarıları için duyarlılık, seçicilik, pozitif tahmini değer, negatif tahmini değer ve pozitif olabilirlik değerleri hesaplandı. 119

126 ERÇEN DİKEN ve ark. Akciğer Kanserinde Serum Galektin 1 ve 3 Düzeyleri Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ROC analizinde en iyi kesim noktası Youden s index kullanarak hesaplandı. İstatistiki anlamlılık düzeyi için p<0.05 olarak alındı. BULGULAR 49 akciğer kanseri, 30 kontrol grubu hastası çalışmaya alındı. Akciğer kanseri olan grubun ortalama yaşları 60,51±11,06 ve %79,6 sı kadındı. Kontrol grubunun ortalama yaşları 60,90±14,11 %65,2 si kadındı. Akciğer kanserli hastada galektin 1 (26.1±24.8) ve 3 (157.7±184.7) değeri, kontrol grubundaki galektin 1 (42.6±34.3) ve galektin 3 (354.6±317.7) değerine göre daha düşüktü (sırayla, p= 0,015; p = 0,001). Galektin 1 ve 3 düzeyleri ile sağ kalım, tümör çapı, erken ve geç evre, KHDAK de tümör tipi arasında anlamlı fark görülmedi. Ancak metastaz olanlarda galektin 1 ve 3 düzeyleri anlamlı ölçüde düşüktü. Akciğer kanserinin iki ana grubu KHDAK ve KHAK açısından değerlendirildiğinde ise Galektin 1 ve 3 düzeyleri, KHAK de anlamlı ölçüde yüksek bulundu. Sonuçlar tablo 1 de gösterilmiştir. TARTIŞMA Çalışmamızda serum galektin 1 ve 3 değerleri akciğer kanseri hastalarında kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde düşük bulunmuştur. Galektin 1 ve 3 düzeylerinin; sağ kalım, tümör çapı, tümörün evresi ile ilişkisi bulunamamıştır. Metastaz varlığında ise her iki galektin düzeyi anlamlı ölçüde düşük belirlenmiştir. Ayrıca KHAK de, KHDAK e göre serum galektin 1 ve 3 düzeyleri daha yüksek bulunmuştur. Galektin 1 sekresyonu, melanom, Hodgkin lenfoma, pankreatik karsinoma gibi tümörlerde, tümör immün supresyonuna katkıda bulunur. Bu protein, tumorimmune escape inde primer rol alır (15). Akciğer kanseriyle ilgili birçok preklinik çalışma galektin 1 ile immün escape ve tümör progresyonu arasında ilişki saptamıştır (16,17). Ayrıca galektin 1 in insan akciğer kanserinde prognostik önemi de vardır (18,19). Bizim çalışmamızda galektin düzeyleri ile evre ve sağ kalım arasında ilişki saptanmamıştır. Tablo 1: Galektin 1 ve 3 düzeyi ile sağ kalım, evre, metastaz ve tümör tipi ve tümör çapı arasındaki ilişki Galektin 1 P değeri Galektin 3 P değeri Sağ kalım evet n:32 28,9+27,3 178,9+203,4 0,293 hayır n:17 21,0+18,9 117,6+139,9 Tümör boyutu Evre Tümör tipi Metastaz >5 cm n:12 16,8+16,7 89,7+82,6 0,073 < 5 cm n:13 32,3+29,3 197,2+206 Erken <IV n:8 27,9+23,2 148,9+121,6 0,348 Geç IV n:22 17,0+17,1 99,1+113,9 Adeno n:19 19,9+22,3 126, ,612 Epidermoid n:15 23,9+23,5 135,8+160,7 Var n:22 17,1+17,1 99,1+113,9 0,039 Yok n:23 34,9+29,4 222,3+230,4 Tümör tipi KHDAK n:34 21,69+21,1 0, ,42+147,2 KHAK n:4 72,4+22,3 506,5+273,2 KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri, KHDAK: Küçük hücre dışı akciğer kanseri 0,273 0,192 0,313 0,863 0,024 0,

127 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ERÇEN DİKEN ve ark. Akciğer Kanserinde Serum Galektin 1 ve 3 Düzeyleri Carlinia ve ark. çalışmasında, 103 evre 1,3 KHDAK hastasında galektin 1 ekspresyonu detaylı analiz edilmiştir. Ayrıca galektin 1 in klinopatolojik rolü ve prognostik önemi analiz edilmiştir. Galektin 1 stromal ekspresyonu, KHDAK hastalarında kötü seyirin bağımsız prognostik fakötürü olarak saptanmıştır (20). Carlinia ve ark. çalışmalarında, tümör hücrelerinde ve insan KHDAK stroma örneklerinde galektin 1 ekspresyonunun prognostik değerinin olup olmadığını değerlendirmişlerdir. Artan galektin 1 ekspresyonu ile azalan sağkalım saptamışlardır. KHDAK tedavisinde, Galektin 1 ekspresyonunu ve/veya spesifik glikanlara bağlanmasını hedefleyen tedaviler gündeme gelebileceğini önermişlerdir (20). Akciğer kanserlerinde, akciğer adeno karsinomlu hastalarda galektin 1 ekspresyonu, evre 3 hastalarda evre 1 e göre daha yüksek bulunmuştur (21). Çalışmamızda ise evrelere göre fark saptanmamıştır. Galektin 1 ekstraselüler çevreye halen tam olarak anlaşılmamış, alışılmışın dışında bir pathway ile salgılanır ve immun escape, anjiyogenezis ve tümör hücre migrasyonunu düzenlemek için hücre yüzey glikolize ligandları ile etkileşime girer (22). Ancak, galektin 1 sitoplazmik ve nükleer kompartmanda bulunabilir. Galektin 1, sitoplazmik H-RAS onkojeniyle protein-protein etkileşimi yoluyla tümörigenezise yol açan sinyal pathwaylerini düzenleyerek intrasellüler rol oynar (23). Galektin 1, tümör progresyonu ve metastazda da rol oynamaktadır. İnsanlarda KHDAK hücrelerinde, endojen galektin 1 ekspresyonu in-vitro olarak hücre migrasyonu, invazyonu, sisplatin rezistansı ve in-vivo olarak tümör büyümesinde rol oynar. Mekanizma p38, ERK1/2 and NF-_B sinyal pathwaylerinin aktivasyonu ve cyclooxygenase-2 up regülasyonu üzerinedir (21). Akciğer adenokarsinomunda galektin 1 ekspresyonu invazivlik ile koreledir (24). Bundan başka, galektin 1 akciğer kanser metastazını integrin 6, 4 ve and Notch1/ Jagged2 sinyal pathwayleri ile de destekler (25). Galektin 1 ekspresyonu, tümör stromasına sınırlı olabilir ya da hem tümör hücresi hem stromada olabilir (21, 26). Carlinia ve ark. çalışmasında, tümör stromasında galektin 1 ekspresyonunun global ölçümü yanında tümör veya normal doku ile ilişkili endotelyal hücrelerde eksprese edilip edilmediğini değerlendirdiler. Hem tümör hem de normal doku kan damarlarında yaklaşık %50 KHDAK örnekleri galektin 1 ekspresyonu göstermiştir. İki kompartmanda da galektin 1 ekspresyonu önemli korelasyon göstermiştir. Tümörler tarafından salgılanan faktörlerin, hem tümör hem de normal dokularda endotelyal hücreler tarafından Galektin 1 ekspresyonuna neden olduğu söylenebilir (20). Akciğer kanserinde COX-2/PGE2 pathway üzerinde bir mekanizma da tanımlanmıştır (27,28), ayrıca Akt/ mtor signaling pathway ile de hücre büyümesi, proliferasyonu ve sağkalımı üzerinde santral rol oynar (29). Akt/mTOR pathway disregülasyonu akciğer kanseri gelişimi ve devamında katkıda bulunduğu raporlanmıştır (30,31). Zhou ve ark. çalışmalarında; Galektin 1 in akciğer adenokarsinomunda tumorigoneziste ve invazivlikte rol alabileceğini araştırmışlardır (32). Çalışmalarında; ilk olarak, galektin 1 hem intrasellüler hem de ekstrasellüler, ikinci olarak da COX-2/PGE2 and Akt/ mtor pathways ile galektin 1 in kanser stem hücre fenotiplerini düzenleyebileceğini göstermişlerdir (32). Schulkens ve ark. galektin ekspresyonunun erken evre KHDAK hastalarında iyi ya da kötü prognozu ayırıp ayırmayacağını araştıran bir çalışmada multivariable model kullanılarak evre 1,2 KHDAK de klinik sonuçlar incelenmiştir. Galektin ekspresyonunun evre 1,2 KHDAK de prognostik önemini incelemişler. Evre yaş ve galektin 1 in prognostik önemini saptamışlardır (33). Galektin 3, sitoplazmada bulunur. Hücre tipine ve proliferatif evresine göre hücre yüzeyinde (34), nükleusta (35) ve extraselüler kompartmanda (36) bulunabilir. Galektin-3, poly-n-acetyllactosamine sekans içeren ligandlar için reseptör olarak davranır. Bugüne kadar, galektin 3 için lizozomal ilişkili memran proteini 1 ve 2, IgE, laminin ve Mac-2 BP3 (90K olarak da bilinir) gibi birçok ligand tanımlandı (37,38). Galektin 3 ün biyolojik fonksiyonlarının anlaşılması zordur. Birçok grupta çalışmalar galektin 3 ün birçok fizyolojik ve patolojik proçesde rolü olduğunu saptamıştır. Tümör progresyonu ve metastazı ile galektin 3 ilişkisi olabileceği öne sürülmüştür. Akciğer kolonizasyonu için yüksek potansiyeli olan tümör hücre 121

128 ERÇEN DİKEN ve ark. Akciğer Kanserinde Serum Galektin 1 ve 3 Düzeyleri Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): varyasyonlarının hücre yüzeyinde yüksek düzeyde galektin 3 ekspresyonu olduğu bulunmuştur (39). Benzer olarak, artan galektin 3 ekspresyonunun bazı tümörojenik hücrelerin, hücre motilitesi ve ekstraselüler matrikse invazyonu gibi metastatik potansiyeli ile korele olduğu da belirtilmiştir (40,41). Ancak, bu bulguların insan tümörlerinin epitelyal orjinleri ile ilişkisi tam olarak anlaşılamamıştır. Örneğin, insan kolorektal karsinomasında, metastaza progresyonda galektin 3 artmış (42) ya da azalmış (43) olarak saptanmıştır. Ek olarak, normal dokuya göre bu lektinin azalmış ekspresyonu kanser hücrelerinin meme (44), endometriyal (45), ve over karsinomalarının metastatik eğilimi ile ilişkili saptanmıştır. Sonuç olarak, galektin 3 ün invazyon ve metastazı arttırması ve azaltması tümör spesifik faktörlere bağlı olabilir. Çalışmamızda galektin 3 ile metastaz ilişkisi saptanmamıştır. Szoke ve ark. çalışmalarında artan galektin 3 ekspresyonu KHDAK hastalarında zayıf prognozun bir belirteci olarak saptanmıştır (46,47). Dolaşımda çözülebilir galektin ölçümü yapan diğer bir çalışmada ise değişik kanser tiplerinde galektin 3 ü ölçmüşlerdir. Sağlıklı kan vericilerden alınan serum örnekleri kontrol olarak kullanılmıştır. Galektin 3 düzeyi ile tümör tipi metastaz arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Serum galektin 3 düzeyi sağlıklı bireylerdeki düzeye göre anlamlı olarak her tümör tipinde yüksek bulunmuş. Meme kanserinde %10 kadar olguda cut off değerinden de yüksek saptanmıştır. Yüksekliği tümör progresyonu ile ilişkili bulunmuştur. Lokalize tümörlere göre metastatik tümörlerde serum galektin 3 düzeyi anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Aynı zamanda gastrointestinal sistem kanseri hastalarında da artmış galektin 3 düzeyleri saptanmıştır (48). Son yıllarda yapılan akciğer kanseri galektin ilişkisini araştıran çalışmalarda görüldüğü gibi yüksek ve düşük düzeylerinin akciğer kanseri ile net ilişkisi saptanamamıştır. Serumda galektin ölçümü ile akciğer kanseri ilişkisi üzerine az sayıda çalışma vardır ve çalışmalar genellikle az hasta sayısı ile yapılmıştır. (32). Her ne kadar dokuda yüksek galektin değerlerinin bazı kanser türlerinde, evre metastaz ve sağ kalımla ilgisi olduğu çeşitli mekanizmalarla açıklansa da serumda galektin ölçümün dokudaki yükseklikle korele olup olmadığı kesin değildir. Nitekim çalışmamızda da kanser dokusunda yüksek olması beklenen galektin düzeyleri serumda ölçümde düşük çıkmıştır. Bu durum serum ölçümünün doku ölçümüyle korele olmayabileceğini düşündürmektedir. Galektin düzeyinin kanser hastalarında araştırılması son yıllarda giderek artan oranda görülmektedir. Bu araştırmaların esas hedefi nihayetinde tedavi yöntemi bulma isteğidir. Akciğer kanserinin kötü prognozlu ve tedavi yanıtı az olan kanser türlerinden olması nedeni ile akciğer kanserinde de galektin düzeylerinin olası tedavi seçeneği olarak kullanılması gelecekte umut vaat edicidir. Fakat çalışmalar henüz emekleme aşamasındadır. Bizim çalışmamızda literatüre bu konuda katkı sağlamaktadır fakat daha geniş hasta gruplarında tedavi yanıtı ve prognoz açısından değerinin araştırılması gerekliliğini gözler önüne sermektedir. Sonuç olarak çalışmamızda, serumda galektin 1 ve 3 değeri akciğer kanseri hastalarında kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur fakat spesifitesi düşüktür. Serumda galektin 1 ve 3 ölçümünün akciğer kanseri tanısında, prognoz ve tedavi yanıtında kullanılamayacağı görüşündeyiz. Dokuda yüksek galektin düzeyi ile saptanan ilişkinin serumda ölçümü ile korelasyonunu araştıran çalışmalara ihtiyaç vardır. Serumda ölçülen galektin 1 ve 3 ün akciğer kanseri hastalarında sağ kalımla ilişkisi saptanmamıştır. KAYNAKLAR 1. Collins LG, Haines C, Perkel R, Enck RE. Lung cancer: diagnosis and management. Am Fam Physician 2007;75(1): Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami- PortaR, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition ofthe TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007;2(8): Barondes SH, Castronovo V, Cooper DN, Cummings RD, Drickamer K, et al. Galectins: a family of animal beta-galactoside-binding lectins. Cell 1994;76: Thijssen VL, Rabinovich GA, Griffioen AW. Vascular galectins: regulators of tumor progression and targets for cancer therapy. Cytokine Growth Factor Rev 2013;24: Yang RY, Rabinovich GA, Liu FT. Galectins: structure, function and therapeutic potential. Expert reviews in molecular medicine 2008;13;10:e Rabinovich GA, Croci DO. Regulatory circuits mediated by lectinglycan interactions in autoimmunity and cancer. Immunity 2012;36:

129 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ERÇEN DİKEN ve ark. Akciğer Kanserinde Serum Galektin 1 ve 3 Düzeyleri 7. Barrow H, Guo X, Wandall HH, Pedersen JW, Fu B, et al. Serum galectin-2, -4, and -8 are greatly increased in colon and breast cancer patients and promote cancer cell adhesion to blood vascular endothelium. Clin Cancer Res 2011;17: Dalotto-Moreno T, Croci DO, Cerliani JP, Martinez-Allo VC, Dergan-Dylon S, et al. Targeting galectin-1 overcomes breast cancerassociated immunosuppression and prevents metastatic disease. Cancer Res 2013;73: Nobumoto A, Nagahara K, Oomizu S, Katoh S, Nishi N, et al. Galectin- 9 suppresses tumor metastasis by blocking adhesion to endothelium and extracellular matrices. Glycobiology 2008;18: Cardenas Delgado VM, Nugnes LG, Colombo LL, Troncoso MF, Fernandez MM, et al. Modulation of endothelial cell migration and angiogenesis: a novel function for the tandem-repeat lectin galectin-8. FASEB J 2011;25: Croci DO, Cerliani JP, Dalotto-Moreno T, Me ndez-huergo SP, Mascanfroni ID, et al. Glycosylation-Dependent Lectin-Receptor Interactions Preserve Angiogenesis in Anti-VEGF Refractory Tumors. Cell 2014;156: Astorgues-Xerri L, Riveiro M.E, Tijeras-Raballand A, Serova M, Neuzillet C, Albert S, Raymond E, Faivre S. Unraveling galectin-1 as a novel therapeutic target for cancer. Cancer Treatment Reviews 2014; 40: Carlinia MJ, Roitmanb P, Nu nezb M, Pallottab MG, Boggiob G, Smithb D, Salatinoc M, Kier Jofféa ED, Rabinovich GA, Puricelli LI. Clinical relevance of galectin-1 expression in non-smallcell lung cancer patients. Lung Cancer 2014; 84: Schulkens IA, Heusschen R, van den Boogaart V, van Suylen RJ, Dingemans AM, et al. Galectin expression profiling identifies galectin-1 and Galectin-9Δ5 as prognostic factors in stage I/II non-small cell lung cancer. PLoS One. 2014:26;9(9):e Rubinstein N, Alvarez M, Zwirner NW, Toscano MA, Ilarregui JM, Bravo A,et al. Targeted inhibition of galectin-1 gene expression in tumor cells resultsin heightened T cell-mediated rejection; a potential mechanism of tumor-immune privilege. Cancer Cell 2004;5(3): Kuo PL, Huang MS, Cheng DE, Hung JY, Yang CJ, Chou SH. Lung cancer-derived galectin-1 enhances tumorigenic potentiation of tumor-associateddendritic cells by expressing heparin-binding EGFlike growth factor. J BiolChem 2012;287(13): Banh A, Zhang J, Cao H, Bouley DM, Kwok S, Kong C, et al. Tumor galectin-1mediates tumor growth and metastasis through regulation of T-cell apoptosis.cancer Res 2011;71(13): Szöke T, Kayser K, Baumhakel JD, Trojan I, Furak J, Tiszlavicz L, et al. Prognosticsignificance of endogenous adhesion/growth-regulatory lectins in lung cancer.oncology 2005;69(2): Szöke T, Kayser K, Kayser G, Furak J, Tiszlavicz L, Baumhäkel JD, et al. Therole of microvascularization and growth/adhesion-regulatory lectins in theprognosis of non-small cell lung cancer in stage II. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31(5): Carlini MJ, Roitman P, Nuñez M, Pallotta MG, Boggio G, Smith D et al. Clinical relevance of galectin-1 expression in non-small cell lung cancer patients. Lung Cancer. 2014;84(1): Chung LY, Tang SJ, Sun GH, Chou TY, Yeh TS, Yu SL, et al. Galectin-1 promoteslung cancer progression and chemoresistance by upregulating p38 MAPK, ERK,and cyclooxygenase-2. Clin Cancer Res 2012;18(15): Rabinovich GA, Toscano MA. Turning sweet on immunity: galectin glycaninteractions in immune tolerance and inflammation. Nat Rev Immunol 2009;9(5): Paz A, Haklai R, Elad-Sfadia G, Ballan E, Kloog Y. Galectin-1 binds oncogenic H-Ras to mediate Ras membrane anchorage and cell transformation. Oncogene 2001;20(51): Wu MH, Hong TM, Cheng HW, Pan SH, Liang YR, Hong HC, et al.galectin-1-mediated tumor invasion and metastasis, up-regulated matrix met-alloproteinase expression, and reorganized actin cytoskeletons. Mol Cancer Res 2009;7(3): Hsu YL, Wu CY, Hung JY, Lin YS, Huang MS, Kuo PL. Galectin-1 promoteslung cancer tumor metastasis by potentiating integrin alpha6beta4 andnotch1/jagged2 signaling pathway. Carcinogenesis 2013;34(6): Jung EJ, Moon HG, Cho BI, Jeong CY, Joo YT, Lee YJ, et al. Galectin-1 expressionin cancer-associated stromal cells correlates tumor invasiveness and tumorprogression in breast cancer. Int J Cancer 2007;120(11): Chung LY, Tang SJ, Sun GH, Chou TY, Yeh TS, Yu SL and Sun KH. Galectin-1 promotes lung cancer progression and chemoresistance by upregulating p38 MAPK, ERK, and cyclooxygenase-2. Clin Cancer Res. 2012; 18(15): Kuo PL, Hung JY, Huang SK, Chou SH, Cheng DE, Jong YJ, Hung CH, Yang CJ, Tsai YM, Hsu YL and Huang MS. Lung cancer-derived galectin-1 mediates dendritic cell anergy through inhibitor of DNA binding 3/IL-10 signaling pathway. J Immunol. 2011; 186(3): Lee MY, Lee SH, Park JH and Han HJ. Interaction of galectin-1 with caveolae induces mouse embryonic stem cell proliferation through the Src, ERas, Akt and mtor signaling pathways. Cell Mol Life Sci. 2009; 66(8): Kim KW, Moretti L, Mitchell LR, Jung DK and Lu B. Combined Bcl-2/mammalian target of rapamycin inhibition leads to enhanced radiosensitization via induction of apoptosis and autophagy in non-small cell lung tumor xenograft model. Clin Cancer Res. 2009; 15(19): Pisick E, Jagadeesh S and Salgia R. Receptor tyrosine kinases and inhibitors in lungcancer. ScientificWorldJournal. 2004; 4: Zhou X, Li D, Wang X, Zhang B, Zhu H, Zhao J. Galectin-1 is overexpressed in CD133+ human lung adenocarcinoma cells and promotes their growth and invasiveness. Oncotarget. 2015;6(5): Schulkens IA, Heusschen R, van den Boogaart V, van Suylen RJ, Dingemans AM, Griffioen A et al. Galectin expression profiling identifies galectin-1 and Galectin-9Δ5 as prognostic factors in stage I/II non-small cell lung cancer. PLoS One. 2014;9(9):e Sato, S., and Hughes, R. C. J. Regulation of secretion and surface expression of Mac-2, a galactoside-binding protein of macrophages. J. Biol. Chem., 1994;269: Moutsatsos, I. K., Wade, M., Schindler, M., and Wang, J. L. 123

130 ERÇEN DİKEN ve ark. Akciğer Kanserinde Serum Galektin 1 ve 3 Düzeyleri Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): Endogenous lectins from cultured cells: nuclear localization of carbohydratebinding protein 35 in proliferating 3T3 fibroblasts. Proc. Natl. Acad. Sci 1987;84: Perillo, N. L., Marcus, M. E., and Baum, L. G. Galectins: versatile modulators of cell adhesion, cell proliferation, and cell death. J Mol Med., 1998;76: Inohara, H., and Raz, A. Identification of human melanoma cellular and secreted ligands for galectin-3. Biochem Biophys Res Commun 1994;201: Ochieng, J., Gerold, M., and Raz, A. Dichotomy in the laminin binding properties of soluble and membrane-bound human galactoside binding protein. Biochem Biophys Res Commun 1992;186: Raz, A., and Lotan, R. Endogenous galactoside-binding lectins: a new class of functional tumor cell surface molecules related to metastasis. Cancer Metastasis Rev 1987;46: Raz, A., and Lotan, R. Lectin-like activities associated with human and murine neoplastic cells. Cancer Res 1981;41: Raz, A., Zhu, D., Hogan, V., Shan, N., Raz, T., Karkash, R., Pazerin, G., and Carmi, P. Evidence for the role of 34 kd galactosidebinding lectin in transformation and metastasis. Int J Cancer 1990;46: Irimura, T., Matsushita, Y., Sutton, R. C., Carralero, E. D., Ohannesian, D. W., Cleary, K. R., Ota, D. M., Nicolson, G. L., and Lotan, R. Increased content of an endogenous lactose-binding lectin in human colorectal carcinoma progressed to metastatic stages. Cancer Res 1991;51: Castronovo, V., Campo, E., van den Brule, F., Claysmith, A., Cioce, V., Liu, F. T., Fernandez, P., and Sobel, M. Inverse modulation of steady-state messenger RNA levels of two non-integrin laminin binding proteins in human colon carcinoma. J. Natl. Cancer Inst., 1992;84: Castronovo, V., van den Brule, F. A., Jackers, P., Clausse, N., Liu, F. T., Gillet, C., and Sobel, M. E. Decreased expression of galectin-3 is associated with progression of breast cancer. J Pathol 1996;179: van den Brule, F. A., Buicu, C., Berchuck, A., Bast, R. C., Deprez, M., Liu, F. T., Cooper, D. N. W., Pieters, C., Sobel, M., and Castronovo, V. Expression of the 67-kD laminin receptor, galectin-1, and galectin-3 in advanced human uterine adenocarcinoma. Hum Pathol 1996;27: Szoke T, Kayser K, Trojan I, Kayser G, Furak J, et al.. The role of microvascularization and growth/adhesion-regulatory lectins in the prognosis of non-small cell lung cancer in stage II. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31: Szoke T, Kayser K, Baumhakel JD, Trojan I, Furak J, et al. Prognostic significance of endogenous adhesion/growth-regulatory lectins in lung cancer. Oncology 2005;69: Iurisci I, Tinari N, Natoli C, Angelucci D, Cianchetti E, Iacobelli S.Concentrations of galectin-3 in the sera of normal controls and cancer patients. Clin Cancer Res 2000;6(4):

131 YAKIN KIZILÖTESİ SPEKTROSKOPİSİ İLE ÖLÇÜLEN REJYONEL SEREBRAL OKSİJEN SATÜRASYONU: SİSTEMATİK BİR DERLEME Regional Cerebral Oxygen Saturation Measured by Near-infrared Spectroscopy: A Systematic Review Cengiz KAYA, Mehmet Can ER Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Kurupelit-SAMSUN ÖZET Near-infrared ışığın dokulara penetre olabilmesi, oksihemoglobin ve deoksihemoglobin tarafından absorbe edilebilmesi rejyonel serebral oksijen satürasyon ölçümünün temel prensibini oluşturur. Bu yöntemle, serebral dokunun oksijen arz-talep dengesi devamlı ve gerçek zamanlı olarak değerlendirilebilmektedir. Ölçümlerde, beyinde venöz, kapiller ve arteriyel kompartmanlarda bulunan kan volümünün sabit bir değer olduğu varsayılır. Bu sebeple serebral oksimetreler bu kompartmanlara ait oksijenizasyonla ilgili ortalama bir değer sunmaktadırlar. Düşük rejyonel serebral oksijen satürasyon değerleri serebral hipoksi ve/veya iskemi ile ilişkilendirilmiştir. Ancak serebral oksimetrelerin postoperatif nörolojik komplikasyonları azalttığı yönündeki veriler çelişkilidir. Bu yüzden genel anestezi uygulamalarında rutin bir monitörizasyon yöntemi olarak kullanılması önerilmemiştir. Yine de özellikle kardiyak cerrahi ve karotis endarterektomi cerrahisinde kullanımı faydalı olabilir. Anahtar Sözcükler: Hipoksi-iskemi; Serebral; Oksimetri; Spektroskopi; Yakın-kızılötesi; İntraoperatif izlem Cengiz KAYA, Doç. Dr. Mehmet Can ER, Dr. İletişim: Doç. Dr. Cengiz KAYA Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fak., Anestezi ve Rean. AD. Kurupelit-SAMSUN Tel: cengiz.kaya@omu.edu.tr ABSTRACT Penetration of near-infrared light into the tissue and its absorption by oxyhemoglobin and deoxyhemoglobin constitute the basic principle of regional cerebral oxygen saturation measurement. With this method, oxygen supply-demand balance of the cerebral tissue can be evaluated continuously and real-timely. Blood volume present in venous, arterial and capillary compartments of the brain is assumed to be a constant volume in the measurements. Therefore, cerebral oximeters provide an average value related to the oxygenation of these compartments. Low regional cerebral oxygen saturation values were associated with cerebral hypoxia and/or ischemia. However, the data showing that cerebral oximeters decrease postoperative neurological complications are conflicting. Therefore, it has not been suggested as a routine monitoring method in general anaesthesia applications. İts use may be helpful especially in cardiac surgery and carotid endarterectomy surgery. Keywords: Hypoxia-Ischemia; Cerebral; Oximetry; Spectroscopy; Near-Infrared; Intraoperative Monitoring Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1):

132 KAYA ve ark. Rejyonel Serebral Oksijen Satürasyonu Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): GİRİŞ Near-infrared (NIR; yakın kızılötesi; dalga boyu nm) ışığın dokulara penetre olabilmesi ve bazı kromoforlar (hemoglobin, sitokrom oksidaz, bilirubin, urobilin gibi) tarafından absorbe edilebilmesi rejyonel serebral oksijen satürasyon (rsco2) ölçümünün temelini oluşturmuştur (1). Kromoforlar organik maddelerde bulunan ve içinde bulundukları maddelerin, nm dalga boyu ışığı absorbe etmelerine olanak sağlayan moleküllerdir. rsco2 değerlerinin izlenebilmesi, serebral doku oksijen arz-talep dengesinin gerçek zamanlı ve devamlı olarak değerlendirilebilmesini sağlar (2, 3). rsco2 son 30 yıldır gündemde olan ve giderek klinik kullanım alanı artan bir ölçüm değeridir. Buna rağmen postoperatif nörolojik sonuçları iyileştirdiğine dair sonuçların çelişkili olması nedeniyle hala genel anestezi uygulamalarında standart bir monitorizasyon yöntemi olarak önerilmemektedir (3). Bu derlemede, rsco2 ölçümüne ait temel prensipler, klinik kullanım alanları ve teknikle ilgili limitasyonların güncel literatür eşliğinde gözden geçirilmesi amaçlanmıştır. Near-infrared Spektroskopi (NIRS) Bir klinisyen için NIRS ın temel prensiplerini anlamak, kullanım sınırlarının bilinmesi ve rsco2 sonuçlarının doğru yorumlanması açısından önemlidir. NIRS, NIR ışığının dokulardan geçerken kromofor molekülleri [oksihemoglobin (O2Hb) ve deoksihemoglobin (HHb), sitokrom-c oksidaz (CCO), miyoglobin gibi] tarafından uğradıkları absorbsiyon miktarının ölçüldüğü bir tekniktir (3). Işığın dokular tarafından tutulumu ışığın dalga boyu ile ilişkilidir. Ultraviyole ışık ( nm dalga boyu) DNA ve proteinler tarafından, görünen ışık ( nm dalga boyu) hemoglobin tarafından, infrared ( nm dalga boyu) ışık ise su tarafından absorbe edilir. Ancak bu ışık dalga boylarındaki fotonlardan hiç biri dokulara penetre olamaz. Bu sebeple bu spekturumu kullanarak vücutta ölçüm yapmak mümkün değildir. NIR ışık ise su ya da proteinler tarafından absorbe edilmezler. Böylece daha derin dokulara penetre olabilirler. Bu nedenle rsco2 ölçümlerinde NIR dalga boyundaki ışık kullanılmıştır (4). Ayrıca dokularda NIR ışığı absorbe edebilen kromofor adı verilen moleküller bulunmaktadır. Bu moleküller dokudaki oksijen konsantrasyonuna göre değişiklik gösteren spesifik absorpsiyon oranlarına sahiptirler (5). Dokular tarafından absorbe edilen ışık miktarı direkt olarak kromofor konsantrasyonuna bağlıdır (3). NIRS ölçümlerinde kromofor konsantrasyon karşılaştırması yapılabilmesi için en az iki farklı dalga boyunun kullanılması gerekir (6). Ölçümlerde kullanılan O2Hb ve HHb en fazla absorbsiyon farklılığını 700 ile 850nm dalga boyundaki ışıkta gösterdiğinden ölçümlerde yaygın olarak bu iki dalga boyu kullanılmaktadır (3, 7). İlk üretilen cihazlarda iki dalga boyu kullanılırken günümüzde kullanılan cihazlarda çoklu dalga boyları kullanılarak ölçümlerdeki doğruluk oranını artırılmıştır (8). NIRS çalışma prensibinin temellerini bir optik fizik yasası olan Beer-Lambert kanunu oluşturmaktadır (3). Bu yasaya göre ışık içinden geçtiği materyalin özelliğine göre soğurulur. NIRS için bu yasa matematiksel olarak şu şekilde ifade edilmiştir (9): [X]= ΔA L x ε [X]; kromofor konsatrasyonu; A; absorbsiyon oranı L; ışığın dokudaki aldığı mesafe ve Ɛ; kromofor sönme katsayısı. Fotonlar dokularda kırılmaya, yansımaya ve saçılmaya uğradığından ışık kaynağı ile detektör arasındaki mesafe direkt olarak ölçülemez. Bundan dolayı rsco2 ile ilgili ancak yaklaşık değerler hesaplanabilmektedir (3, 7). Bu durumun üstesinden gelmek için üretici firmalar, uzaysal çözünüm spektroskopi, frekans bağımlı spektroskopi ve zaman bağımlı spektroskopi tekniklerini geliştirmişlerdir. Üretilen cihazlarda farklı teknik ve algoritmalar kullandığı için, ölçülen rsco2 değerlerinin cihazlar arasında farklılık gösterebileceği unutulmamalıdır (9). Serebral Oksimetreler NIRS tekniği ile dokulardaki O2Hb ve HHb konsantrasyon değişiklerinin ölçülmesi, ilk kez 1977 yılında Jöbsis ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu çalışma doku oksijenasyonunu ölçmek adına yol gösterici 126

133 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): KAYA ve ark. Rejyonel Serebral Oksijen Satürasyonu olmuş ve NIRS beyin dokusunun oksijen durumunu değerlendirmek amacıyla kullanılmaya başlanmıştır (10). Serebral oksimetri NIRS tekniğini kullanarak, non-invaziv ve devamlı bir şekilde rsco2 değerlerinin ölçüldüğü metodun adıdır (11). Serebral oksimetrelerde kullanılan teknikler şu şekilde özetlenebilir (2): 1- Uzaysal Çözünüm Spektroskopi (Spatially Resolved Spectroscopy: SRS): Bu teknikte, sürekli olarak yollanan fotonlar eliptik bir yörüngede yol alırlar. Böylece aynı düzlemde ve birbirine yakın olarak yerleştirilen ışık kaynağı ve detektörler kullanılabilmektedir. Bu yöntemle O2Hb/ HHb absorbsiyon oranın daha doğru tespit edilebildiği bildirilmiştir. Ayrıca basit ve portabl bir sistem olması nedeniyle günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu metodu kullanan cihazlar CerOx, Equanox, FORE-SIGHT, INVOS series, NIRO series, Oxymon dur. 2- Frekans Bağımlı Spektroskopi (Frequency-resolved Spectroscopy): Bu teknikte ise sürekli ve değişken dalga genliğindeki ışık kullanılmaktadır. Geri yansıyan ışık miktarı ve dalga genliğindeki değişiklikler dikkate alınarak bir değere ulaşılır. Dokulardaki kromofor konsantrasyonuna göre sonuçlar büyük değişiklikler gösterebilir. OxiplexTS bu metodu kullanmaktadır. 3- Zaman Bağımlı Spektroskopi (Time-resolved Spectroscopy): Burada da çok küçük zaman dilimlerinde (pikosaniye) salınan fotonların O2Hb/HHb absorbsiyon oranları değerlendirilir. Pahalı ve karmaşık bir yöntemdir. TRS-20 bu metodu kullanmaktadır. Geliştirilen cihazlarda farklı tekniklerin kullanılması farklı terminolojilerin ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Örneğin ölçülen değerler INVOS cihazında rsco2, NIRO cihazında doku oksijenasyon indeksi, FORE-SIGHT cihazında ise serebral doku oksijen satürasyonu olarak ifade edilmektedir (2). Serebral oksimetrelerde, pulse oksimetrilerden farklı olarak pletismografik ölçüm yapılmaz yani pulsatil akım bağımlı değildirler. Bu durum bir avantaj olarak kardiyopulmoner bypass sırasında cihazların kullanılabilmesini sağlamaktadır. Teknik olarak arteryel ve venöz kan akımını ayıramadıkları için oksijen sunumundan ziyade oksijen ihtiyacı ile sunumu arasındaki dengeyi gösterirler (12). İlave olarak CCOelektron transport zincirinin son elektron alıcısıdır ve büyük oranda oksijen metabolizmasını yansıtırölçümü de yapıldığında hücre metabolizması hakkında da bilgi verebilmektedirler (13, 14). Pozitron emisyon tomografi ile yapılan çalışmalarda, serebral korteksteki hemoglobinin %70 inin venöz sistemde, %30 unun ise arteryel kanda dağılmış olduğu gösterilmiştir (15, 16). Günümüzdeki serebral oksimetreler venöz:arteryel kan volüm oranını genellikle %70:30 veya %75:25 oranında sabit bir değer olarak kabul ederler, kapiller volüm (%2) ise az olduğundan ihmal edilir. Böylece bu cihazlarla arteryel, kapiller ve venöz kompartmanların oksijenizasyonu ile ilgili ortalama bir değer elde edilebilmektedir (17). Cihazlarda spesifik dalga boylarını oluşturan diyotlar (light-emitting diodes) ve transmisyon/absorbsiyon oranını ölçebilen genellikle silikondan yapılmış fotodiyotlar bulunmaktadır (18). Bu diyotların bulunduğu problar alın bölgesine yerleştirilir (3). Işık kaynağı ile detektörler arsındaki mesafenin artırılması ile fotonların daha derin dokulara ilerleyebildiği ve en iyi doku penetrasyonunun (1,7 cm) bu uzaklık 5 cm olduğunda sağlandığı gösterilmiştir (16, 19). Buradan elde edilen değerlerin yorumlanmasında bazı kabuller vardır. Örneğin total hemoglobin konsantrasyonu serebral kan hacminin, O2Hb ve HHb arasındaki konsantrasyon farkının ise serebral kan akımının bir göstergesi olduğu kabul edilmektedir (20). Klinik Kullanım Serebral oksimetrelerle ilgili çeşitli limitasyonların olmasına rağmen, serebral iskeminin sessiz dönemlerini gösterebildiği ve beyin fonksiyonlarının korunmasında önemli bir rol alabilecekleri bildirilmiştir (21). Başlangıç değerlerinin kişiler arasında önemli değişiklikler göstermesi cihazlarla ilgili klinik bir modelin oluşturulmasını olanaksız kılmıştır. Ancak 127

134 KAYA ve ark. Rejyonel Serebral Oksijen Satürasyonu Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): bu bazal değerlerinin zaman içerisinde nasıl değiştiğinin izlenmesi klinik olarak önemlidir (22). Bu yüzden serebral oksimetre bir trend monitörü olarak kullanılmalıdır. rsco2 değerlerinin %40 dan az olması veya başlangıç değerlerinden %25 daha büyük değişiklikler serebral iskeminin habercisi olabilir (23). Kardiyopulmoner bypass süresince, beyin perfüzyonunu değerlendirmek için yıllardır EEG, transkraniyal doppler, karotis doppler gibi yöntemler kullanılmaktadır. Kardiyak cerrahi sonrası mortalite yıllar içerisinde azalmasına rağmen nörolojik komplikasyonların aynı oranda azalmadığı görülmüştür (24). Kardiyak cerrahi boyunca rsco2 değerlerinin devamlı izlenmesi serebral iskeminin erken dönemde tespit edilmesine olanak sağlar. Yapılan çalışmalarda kardiyopulmoner bypass boyunca rsco2 değerlerindeki düşme ile postoperatif inme arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir (3). Ancak düşük rsco2 değerlerinin düzeltilmesi için yapılan girişimlerin nörolojik komplikasyonları (inme, deliryum veya postoperatif kognitif disfonksiyon) azalttığı yönündeki veriler çelişkilidir (25). Benzer sonuçlar konjenital kalp hastalığı nedeniyle cerrahi uygulanan pediatrik hastalar için de geçerlidir (26). Buna rağmen kardiyak cerrahide kullanımı giderek artmaktadır. Bu durum kullanımı ile ilgili herhangi bir olumsuz etkisinin bildirilmemesi ve nispeten maliyetinin makul olmasına bağlanmaktadır (2). Ayrıca ilave olarak CCO ölçümlerinin yapılmasının nörolojik sonuçlar üzerine olumlu etkisinin olabileceği bildirilmiştir (27). Karotid endarterektomi, stenotik hastalarda özellikle inme ataklarını önlemek amacıyla yaygın olarak uygulanmaktadır. Ancak cerrahi işlem esnasında da inme riski (%2) bulunmaktadır (28). Özellikle genel anestezi uygulandığında serebral iskeminin değerlendirilmesi için serebral oksimetrinin diğer konvansiyonel tekniklere (elektroensefalografi, somatosensoriyal uyarılmış potansiyeller veya karotid güdük basınç ölçümü gibi) bir alternatif olabileceği belirtilmiştir (29). Buna karşın yanlış pozitif değerlerin gereksiz müdahalelere (şant yerleştirilmesi gibi) sebep olabileceğinin dikkate alınması gerektiği belirtilmiştir (30). Klinik olarak serebral oksimetri genel anestezi uygulanan cerrahilerde eğer beyin iskemi açısından risk altında ise kullanımı faydalı olabilir (31). Örneğin beyin anevrizma klemplenmesi, hipotermik sirkulatuar arrest oluşturulması iyatrojenik beyin hasarına yol açabilecek cerrahi işlemlerdir. rsco2 değerlerinin yakın takibi bu tip cerrahilerde oluşabilecek iskemik olayları tespit edebilmektedir. Özelikle oturur pozisyon veya baş yukarı pozisyonun kullanıldığı cerrahilerde serebral desatürasyonun olabileceği serebral oksimetri takiplerinde gösterilmiştir (32). rsco2 değerlerindeki düşme durumuna karşı bir tedavi protokolü oluşturulması ve buna göre hızla müdahale edilmesi postoperatif nörolojik sonuçları açısından faydalı olabilir denilse de hala serebral oksimetrenin iskemik komplikasyonları önlemedeki etkinliği tartışma konusudur (2, 21). Travmatik beyin injurisinden sonra sekonder iskemi yaygın görülür ve serebral oksimetrinin burada kullanımı akılcı olabilir. Ancak sonuçlar üzerinde olumlu etkisinin olduğunu gösteren çalışmalar sınırlıdır. Bu hastalarda travmaya bağlı olarak değişen hemodinami ve metabolizma nedeniyle beyin için iskemik sınırın belirlenmesi güçtür. Ayrıca serebral ödem, kanama gibi faktörler serebral oksimetrilerde kullanılan algoritmalarda dikkate alınmamaktadır. Bu durumun sonuçların güvenilirliğini azaltacağı bildirilmiştir (33). Limitasyonlar Serebral oksimetrelerin en önemli limitasyonu ekstrakraniyal dokulardan kaynaklanan sinyaller nedeniyle ölçümlerin direkt beyin oksijen satürasyonunu yansıtmamasıdır. Bu etkiyi azaltmak için bazı üretici firmalar iki detektör kullanmışlardır. Burada ışık kaynağına yakın birinci detektör skalp, uzak olan ikinci detektör ise daha derin dokulardan veri sağlar. Böylece skalptan gelen veriler özel algoritmalar kullanılarak daha derin dokulardan gelen verilerden ayırt edilebilirler (19, 21). Ayrıca serebral oksimetrinin normal değerleri kişiler arasında önemli farklılıklar gösterebilmektedir. Bu sebeple bu mönitörler yalnızca trend monitörü olarak kullanılabilirler (34). Serebral oksimetriler rsco2 değerlerini hesaplarken 128

135 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): KAYA ve ark. Rejyonel Serebral Oksijen Satürasyonu arteryel ve venöz kanın belli bir oranda bulunduğunu varsayarlar. Ancak bu oran özellikle parsiyel CO2 basıncından önemli oranda etkilenir. Bu durum ölçümlerde göz ardı edilmektedir. Bunların dışında hemoglobin konstrasyonunun ani değiştiği durumlar (hematom, hemodilusyon, arteriyo-venöz şantların açılması gibi) veya ışık kaynağı ile detektör arasındaki mesafenin arttığı durumlarda (doku ödemi gibi) rsco2 değerlerinde önemli bir değişiklik olmadığı halde serebral oksimetrinin okuduğu değerler önemli oranda değişiklik gösterir (35, 36). Bunların dışında hareket nedeniyle oluşan artefaktlar, hemoglobin dışındaki kromoforlar (saçtaki melanin pigmenti; sarılıkta artan biliribün gibi) rsco2 değerinin yanlış okunmasına neden olurlar (3,37,38). Ayrıca serebral oksimetrilerde değerler alına yerleştirilen problar sayesinde elde edilmektedir. Bu sebeple bilgiler daha çok beynin frontal lobuna aittir. Beynin daha uzak bölgeleri hakkında bilgi alınamamaktadır (39). Sonuç olarak tüm bu limitasyonlara rağmen serebral oksimetri, kullanımının kolay ve komplikasyonsuz olması nedeniyle dikkatleri üzerine çekmiştir. Ancak hala genel anestezide rutin bir monitörizasyon yöntemi olarak kullanılmasını önerecek düzeyde yeterli kanıt bulunmamaktadır. Yine de özellikle kardiyak cerrahi ve karotis endarterektomi cerrahisinde kullanımının faydalı olabileceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Ferrari M, Giannini I, Sideri G, Zanette E. Continuous non invasive monitoring of human brain by near infrared spectroscopy. Adv Exp Med Biol. 1985;191: Ghosh A, Elwell C, Smith M. Review article: cerebral nearinfrared spectroscopy in adults: a work in progress. Anesth Analg. 2012;115(6): Steppan J, Hogue CW, Jr. Cerebral and tissue oximetry. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014;28(4): Sakudo A. Near-infrared spectroscopy for medical applications: Current status and future perspectives. Clin Chim Acta. 2016;455: Ciurczak EW, Igne B. Pharmaceutical and Medical Applications of Near-Infrared Spectroscopy. Second ed. USA: CRC Press, Taylor & Francis Group; p Robles FE, Chowdhury S, Wax A. Assessing hemoglobin concentration using spectroscopic optical coherence tomography for feasibility of tissue diagnostics. Biomed Opt Express. 2010;1(1): Chance B, Suzuki S, Takasaki S, Ozaki T, Kobayashi Y, Alfano RR, et al. <title>tissue oxygenation monitor using NIR spatially resolved spectroscopy</title>. 1999;3597: Matcher SJ, Elwell CE, Cooper CE, Cope M, Delpy DT. Performance comparison of several published tissue near-infrared spectroscopy algorithms. Anal Biochem. 1995;227(1): Thavasothy M, Broadhead M, Elwell C, Peters M, Smith M. A comparison of cerebral oxygenation as measured by the NIRO 300 and the INVOS 5100 Near-Infrared Spectrophotometers. Anaesthesia. 2002;57(10): Jobsis FF. Noninvasive, infrared monitoring of cerebral and myocardial oxygen sufficiency and circulatory parameters. Science. 1977;198(4323): Toet MC, Lemmers PM. Brain monitoring in neonates. Early Hum Dev. 2009;85(2): Goldman S, Sutter F, Ferdinand F, Trace C. Optimizing intraoperative cerebral oxygen delivery using noninvasive cerebral oximetry decreases the incidence of stroke for cardiac surgical patients. Heart Surg Forum. 2004;7(5):E Richter OM, Ludwig B. Cytochrome c oxidase--structure, function, and physiology of a redox-driven molecular machine. Rev Physiol Biochem Pharmacol. 2003;147: Springett RJ, Wylezinska M, Cady EB, Hollis V, Cope M, Delpy DT. The oxygen dependency of cerebral oxidative metabolism in the newborn piglet studied with 31P NMRS and NIRS. Adv Exp Med Biol. 2003;530: McCormick PW, Stewart M, Goetting MG, Balakrishnan G. Regional cerebrovascular oxygen saturation measured by optical spectroscopy in humans. Stroke. 1991;22(5): Ohmae E, Ouchi Y, Oda M, Suzuki T, Nobesawa S, Kanno T, et al. Cerebral hemodynamics evaluation by near-infrared time-resolved spectroscopy: Correlation with simultaneous positron emission tomography measurements. NeuroImage. 2006;29(3): Ito H, Ibaraki M, Kanno I, Fukuda H, Miura S. Changes in the arterial fraction of human cerebral blood volume during hypercapnia and hypocapnia measured by positron emission tomography. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2005;25(7): Ferrari M, Quaresima V. Review: Near infrared brain and muscle oximetry: from the discovery to current applications. Journal of Near Infrared Spectroscopy. 2012;20(1): Germon TJ, Evans PD, Barnett NJ, Wall P, Manara AR, Nelson RJ. Cerebral near infrared spectroscopy: emitter-detector separation must be increased. Br J Anaesth. 1999;82(6): Elwell C. A practical users guide to near infrared spectroscopy Murkin JM, Arango M. Near-infrared spectroscopy as an index of brain and tissue oxygenation. Br J Anaesth. 2009;103 Suppl 1:i Denault A, Deschamps A, Murkin JM. A proposed algorithm for the intraoperative use of cerebral near-infrared spectroscopy. Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia. 2007;11(4):

136 KAYA ve ark. Rejyonel Serebral Oksijen Satürasyonu Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): butterworth jf, mackey dc, wasnick jd. morgan&mikhail clinical anesthesiology. p Fischer GW. Recent advances in application of cerebral oximetry in adult cardiovascular surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008;12(1): Zheng F, Sheinberg R, Yee MS, Ono M, Zheng Y, Hogue CW. Cerebral near-infrared spectroscopy monitoring and neurologic outcomes in adult cardiac surgery patients: a systematic review. Anesth Analg. 2013;116(3): Hirsch JC, Charpie JR, Ohye RG, Gurney JG. Near-infrared spectroscopy: what we know and what we need to know--a systematic review of the congenital heart disease literature. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(1):154-9, 9e Kakihana Y, Matsunaga A, Yasuda T, Imabayashi T, Kanmura Y, Tamura M. Brain oxymetry in the operating room: current status and future directions with particular regard to cytochrome oxidase. J Biomed Opt. 2008;13(3): Brott TG, Hobson RW, 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363(1): Pennekamp C, Bots M, Kappelle L, Moll F, De Borst G. The value of near-infrared spectroscopy measured cerebral oximetry during carotid endarterectomy in perioperative stroke prevention. A review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009;38(5): Grubhofer G, Plochl W, Skolka M, Czerny M, Ehrlich M, Lassnigg A. Comparing Doppler ultrasonography and cerebral oximetry as indicators for shunting in carotid endarterectomy. Anesth Analg. 2000;91(6): Smith M. Shedding light on the adult brain: a review of the clinical applications of near-infrared spectroscopy. Phil Trans R Soc A. 2011;369(1955): Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS, et al. Cerebral oxygen desaturation events assessed by near-infrared spectroscopy during shoulder arthroscopy in the beach chair and lateral decubitus positions. Anesth Analg. 2010;111(2): Smith M, Elwell C. Near-infrared spectroscopy: shedding light on the injured brain. Anesth Analg. 2009;108(4): Ito H, Ibaraki M, Kanno I, Fukuda H, Miura S. Changes in the arterial fraction of human cerebral blood volume during hypercapnia and hypocapnia measured by positron emission tomography. J Cereb Blood Flow Metab. 2005;25(7): Yoshitani K. Comparison of changes in jugular venous bulb oxygen saturation and cerebral oxygen saturation during variations of haemoglobin concentration under propofol and sevoflurane anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2005;94(3): Yoshitani K, Kawaguchi M, Miura N, Okuno T, Kanoda T, Ohnishi Y, et al. Effects of hemoglobin concentration, skull thickness, and the area of the cerebrospinal fluid layer on near-infrared spectroscopy measurements. Anesthesiology. 2007;106(3): Cooper RJ, Selb J, Gagnon L, Phillip D, Schytz HW, Iversen HK, et al. A systematic comparison of motion artifact correction techniques for functional near-infrared spectroscopy. Front Neurosci. 2012;6: Bhatia R, Hampton T, Malde S, Kandala NB, Muammar M, Deasy N, et al. The application of near-infrared oximetry to cerebral monitoring during aneurysm embolization: a comparison with intraprocedural angiography. J Neurosurg Anesthesiol. 2007;19(2): Kakihana Y, Matsunaga A, Yasuda T, Imabayashi T, Kanmura Y, Tamura M. Brain oxymetry in the operating room: current status and future directions with particular regard to cytochrome oxidase. Journal of biomedical optics. 2008;13(3):

137 ADRENOMEDULLİN VE DİYABET Adrenomedullin And Diabetes Zeliha BAYRAM 1, Sadi S. ÖZDEM 2 1 T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Klinik Araştırmalar Dairesi, Ankara 2 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı, Antalya ÖZET Adrenomedullin (ADM) son dönemde keşfedilen, çok fonksiyonu olan bir peptiddir. Karakteristik etkileri arasında vazodilatör etkisi ve hipotansif özellikleri yer almaktadır. Farklı organlarda yaygın bir üretim ve ekspresyonunun olduğu düşünüldüğünde ADM, çeşitli biyolojik sistemlerde otokrin, endokrin ya da parakrin bir mediyatör olarak rol oynayabilir. Plazma ADM düzeylerinin çeşitli hastalıklarda artması, ADM nin hastalık durumlarında olası bir modülatör rolüne işaret etmektedir. Kardiyovasküler hastalıklarda ve diyabette plazma ADM düzeyleri artmaktadır ve bu durum hep tip 1 hem de tip 2 diyabette gözlenen diyabetik komplikasyonlar ile ilişkilidir. Kardiyovasküler hastalıklardaki bulgulardan farklı olarak, diyabette gözlenen ADM düzeylerindeki bu artış, tam olarak açıklanamamıştır. Bu yüzden son dönemdeki araştırmalar ADM ve diyabet arasındaki ilişkiye yoğunlaşmıştır. ADM nin glukoz metabolizması ve insülin dengesinin sağlanmasında bir rol oynadığının gösterilmesi, ADM-diyabet ilişkisine dair bir ipucu oluşturmaktadır. Bu derlemede ADM nin diyabetteki rolüne dair yapılan çalışmalar üzerinde durulmuştur Anahtar Sözcükler: Adrenomedullin; Diyabet; Kalsitonin geniyle ilişkili peptid (CGRP); Siklik adenozin monofosfat (samp); Vazodilatasyon Zeliha BAYRAM, Dr. Sadi S. ÖZDEM, Prof. Dr. İletişim: Dr. Ecz. Zeliha BAYRAM T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Klinik Araştırmalar Dairesi, Ankara Tel: zelihabayram@hotmail.com ABSTRACT Adrenomedullin (ADM) is a novel peptide that has a wide range of functional effects discovered in recent years. ADM has vasodilator and hypotensive effects. Considering widespread production and expression of ADM in different tissues, ADM could play as an endocrin, paracrin or otocrin roles in different biological systems. Increasing of plasma ADM levels in different pathological diseases, indicate possible modulator role of ADM in these diseases. It was shown that plasma ADM levels were increased in cardiovascular diseases and diabetes and is associated with diabetic complications in both type 1 and 2 diabetes. But, different from the findings in cardiovascular diseases, the definition and significance for such an increament is not clear. Therefore, recent studies has been concentrated on the association between ADM and diabetes. Showing ADM plays a role in glucose metabolism and insulin balance, these evidence might obtain clue on the involvement of ADM in diabetes. In this review, we try to summary the existing studies about the role of ADM in diabetes. Keywords: Adrenomedullin; Diabetes; Calcitonin gene-related peptide (CGRP; cyclic adenosine monophosphate (camp); Vasodilation. Geliş tarihi/received: : Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1):

138 BAYRAM ve ark. Adrenomedullin ve Diyabet Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): Adrenomedullin in Keşfi Kitamura ve arkadaşları 1993 yılında bazı peptidlerin sıçan trombositlerinde siklik adenozin monofosfat (samp) düzeyleri üzerindeki etkilerini araştırırken feokromositoma hücrelerinden yeni bir peptid elde etmişlerdir. Bu peptide yalnızca feokromositoma dokusunda değil, normal adrenal medullada da yoğun olarak bulunduğu için adrenomedullin (ADM) adını vermişlerdir [1]. Kısa bir süre sonra insan ve sıçan ADM sini kodlayan genler belirlenmiştir [2,3]. Sonraki iki yıl içerisinde değişik klinik durumlarda plazma ADM düzeyleri ölçülmüş, ADM reseptörleri tanımlanmış ve ADM ile pek çok çalışma yapılmıştır. Zaman içerisinde ADM nin adrenal medulla yanı sıra diğer dokulardan da salgılandığı ve hem dolaşımda bir hormon hem de çeşitli biyolojik aktivitelere sahip lokal parakrin bir medyatör olduğu gösterilmiştir [4,5]. Adrenomedullin in Kimyasal Yapısı İnsan ADM si karboksi terminalinde aminlenmiş tirozin içeren, 16 ve 21. sistein rezidüleri arasında tek bir disülfit köprüsü bulunan 52 aminoasitten oluşan peptid yapısında bir moleküldür. Yapısal olarak kalsitonin geniyle ilişkili peptid (CGRP) ve amilin ile homoloji gösterdiği için kalsitonin/cgrp/amilin peptid ailesine dahil edilmiştir. Bu peptidlerin ortak kimyasal benzerlikleri, 6 aminoasit halkası içermeleri ve karboksi terminalinde aminlenmiş tirozin taşımalarıdır. ADM molekülündeki disülfit köprüsü ve C-terminalindeki amidasyon, samp üretimi ve reseptör bağlanması için gerekli yapılardır. İnsan ADM si diğer türlerin ADM si ile yüksek derecede benzerlik göstermektedir [6]. Adrenomedullin in Genetik Yapısı ve Gen Ekspresyonunun Düzenlenmesi ADM nin keşfedilmesinin ardından önce sıçanlarda sonrasında ise insanlarda tamamlayıcı DNA dizisi tanımlanmıştır [2, 3]. İnsan ADM geni 11. kromozoma yerleşmiştir. Dört ekzon ve üç intron bölgesi bulunmaktadır. ADM sentezi sırasında önce ADM prekürsörü olan ve 185 aminoasit içeren preproadrenomedullin oluşmakta, bu molekülün terminalinden aminoasitlerin ayrılması ile önce 164 aminoasit içeren proadrenomedullin (proadm) peptidi, proadm den ise immatur ve inaktif ADM- Gly molekülü sentezlenmektedir. Bu şekilde oluşan immatur ADM-Gly nin matur ADM den farkı glisin aminoasiti içermesidir. ADM-Gly den enzimatik oksidasyon ile 52 aminoasit içeren ve biyolojik olarak aktif olan ADM üretilmektedir. Ayrıca, prepro ADM den proadrenomedullin N-terminal 20 peptid (PAMP) üretilmektedir. PAMP biyolojik olarak aktif bir peptid olmasına karşın etki gücü ADM ye göre daha düşüktür. ADM yi 4. ekzon, PAMP ı ise 2. ve 3. ekzonlar kodlamaktadır [7]. Adrenomedullin in Biyosentez, Sekresyonu ve Dağılımı ADM nin sentez ve salgılanmasındaki mekanizmalar halen tam olarak anlaşılamamıştır. ADM üretiminin değişik dokularda çeşitli mekanik ve humoral faktörlerle lokal olarak kontrol edildiği düşünülmektedir. Oldukça hızlı bir şekilde üretilen ADM depolanmamakta, sentezlendikten hemen sonra salgılanmaktadır. Bununla birlikte, pankreas, endokrin hücreler ve adrenal medulla gibi belirli alanlarda depolanabildiği ileri sürülmektedir [8]. ADM pek çok dokuda yaygın olarak bulunmaktadır. Adrenal bezler, hipotalamus ve ön hipofiz ADM konsantrasyonunun en yüksek olduğu dokulardır. Böbrek, akciğer, mide, barsak, özefagus, pankreas, uterus, damarlar ve kalpte de yüksek oranda ADM eksprese edilmektedir. İmmun boyama ile kardiyovasküler, solunum, renal, üreme, endokrin, nörolojik, intestinal ve immün sistemlerde de ADM belirlenmiştir [2, 9]. Vücutta hemen hemen her dokuda sentezlenebilmesi ADM nin pek çok biyolojik aktivitede rolü olabileceğini ve ADM ekspresyonunun kontrolü için sıkı bir düzenleme sistemine gereksinim olduğunu düşündürmektedir. Kardiyovasküler sistemde ADM atrium, ventriküller ve kan damarlarında üretilmektedir. Basınç/volüm artışı, mekanik stres ve hipoksinin, kardiyomiyositlerden ADM salınımını stimüle edebileceği bildirilmiştir. ADM nin atriumlarda ventriküllere oranla daha yoğun olduğu gözlenmiştir [10]. Vasküler dokuda ADM hem endotel hem de düz kas hücreleri tarafından sentez edilip salgılanmaktadır. Hernekadar adrenal bezler en yüksek doku ADM konsantrasyonuna sahipse de endotel hücreleri adrenal beze göre 20 kat, düz kas 132

139 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): BAYRAM ve ark. Adrenomedullin ve Diyabet hücreleri ise 3-4 kat daha fazla ADM mrna sı eksprese etmektedirler [5]. Kardiovasküler dokular dışında akciğerler (kolumnar epitel, endotel hücreleri, kondrositler, alveolar makrofajlar), düz kas hücreleri ve böbreklerde de (glomerulus, toplayıcı kanallar, mezengial hücreler) ADM sentezlendiği gösterilmiştir. ADM ekspresyonunun yaygın dağılımı, hücre fonksiyonlarının düzenlenmesinde farklı roller oynayabileceğine işaret etmektedir. ADM nin başlıca vasküler düz kas ve endotel hücreleri tarafından üretildiğinin ortaya çıkarılması ile ADM nin vasküler tonus üzerindeki regülatör fonksiyonları, araştırmalar için temel bir hedef oluşturmuştur [11]. ADM üretimi, çeşitli fiziksel ve humoral faktörler tarafından kontrol edilmektedir. Tümör nekroze edici faktör alfa (TNF-α), TNF-β, interlökin (IL)-1α ve IL-1β gibi inflamatuvar sitokinlerin ADM üretim ve sekresyonunu stimüle ettiği bilinmektedir [12]. Shear stres (kayma gerilimi) ve hipoksi gibi mekanik faktörlerin de vasküler ADM mrna ekspresyonunu upregüle ettiği bildirilmiştir [13]. Sağlıklı kişilerde ADM plazma konsantrasyonunun 1-10 pm arasında olduğu ve cinsiyet ya da yaşa bağımlı değişkenlik göstermediği bilinmektedir. ADM düzeyleri vazokonstriktör etkilere kompansatuar olarak değişmektedir. Çeşitli patolojik durumlarda plazma ADM düzeylerindeki artmanın hastalığın ciddiyeti ile korele olduğu bildirilmiştir. Örneğin artmış plazma ADM düzeylerinin kalp yetmezliği, hipertansiyon, ateroskleroz ve diyabet ile ilişkili olduğu gösterilmiştir [14]. Adrenomedullin Reseptörleri ve Sinyal İletim Yolağı ADM, CGRP ailesinin bir üyesi olmakla birlikte CGRP gibi sadece nöral dokudan sentezlenmeyip birçok dokuda yaygın olarak bulunmaktadır. ADM reseptör bağlanma bölgeleri önce sıçanlarda daha sonra insanlarda belirlenmiştir. Sıçanlarda sırasıyla kalp, akciğerler, adrenal bezler, böbrek ve santral sinir sisteminde yüksek düzeylerde bulunmuştur [15]. İnsanlarda ise mikrovasküler endotelde, saçlı deride ve gastrointestinal immün sistemde yoğun olarak yer almaktadır [16]. ADM nin biyolojik etkilerini CGRP1 reseptörleri ve spesifik ADM reseptörleri (ADM1 ve ADM2) aracılığı ile gerçekleştirdiği bilinmektedir. En iyi bilinen CGRP/ADM reseptör kompleksi kalsitonin reseptör benzeri reseptör (CRLR) dür. CRLR, 1993 te klonlanmıştır ve 7 transmembran segmentli G protein kenetli reseptör ailesindendir. CGRP ailesi peptidlerinden ADM ve CGRP yi bağlayabilir. Bu reseptör fonksiyonel olabilmek için hücre membranında bulunan reseptör aktivasyonu modifiye edici protein (RAMP) adı verilen bir proteine gereksinim duymaktadır. CRLR ve RAMP arasındaki kombinasyonun gerçek bir ADM reseptörüne karşılık geldiği anlaşılmıştır. RAMP lar serpentin reseptör ailesinin bir üyesi olup, CRLR nin hücre membranına tutunması, reseptör spesifitesinin, desensitizasyonunun ve ligand afinitesinin düzenlenmesi, farmakolojik selektivitesinin sağlanması ve G proteinleri ile fonksiyonel etkileşimi gibi önemli fonksiyonlara aracılık etmektedir. Değişik RAMP ların CRLR ye bağlanması ligand spesifikliğinin kontrolünü sağlar. İnsanda tip 1, 2 ve 3 olmak üzere, üç farklı RAMP bulunmaktadır. Bunlar CRLR ile farklı farmakolojik üçlü kombinasyonlar oluştururlar. CRLR /RAMP1 kompleksi CGRP1 reseptör özelliği, CRLR /RAMP2 ve CRLR /RAMP3 kompleksleri ise sırasıyla ADM1 ve ADM2 reseptör özellikleri göstermektedir [17]. Adrenomedullin ve Pankreatoloji ADM, pankreatik endokrinolojide başlıca da insülin sekresyonunda rol oynamaktadır [18]. Hem ADM hem de CRLR ve RAMP ların pankreas adacıklarında eksprese edildikleri bildirilmiştir [19]. ADM nin pankreasın Langerhans adacıklarında bulunduğu ve insülin sekresyonu üzerinde inhibitör etkisi olduğu çeşitli deneysel çalışmalarla kanıtlanmıştır. Daha önce yapılan bir çalışmada 1μM ADM nin izole sıçan pankreas adacığına verilmesi ile, insülin sekresyonunda % 78 lik bir inhibisyon ve siklik adenozin monofosfat (samp) düzeylerinde buna eşlik eden bir artışa yol açmıştır. İlginç olarak ortamda ADM ye karşı bir monoklonal antikor bulunması, insülin sekresyonunda beş katlık bir artışa neden olmaktadır. Dolayısıyla adacıklardan salgılanan ADM nin, pankreas β hücre fonksiyonlarını 133

140 BAYRAM ve ark. Adrenomedullin ve Diyabet Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): aktif bir şekilde inhibe ettiği düşünülmektedir [5]. Oral glukoz testinden sonra ADM enjeksiyonunun da plazma insülin düzeylerini iki kat düşürdüğü ve buna dolaşımdaki glukoz düzeylerinde artmanın eşlik ettiği bildirilmiştir. Bu da ADM nin pankreasta insülin regülasyonundaki rolüne ve ADM nin hiperglisemi ile ilişkili olduğuna işaret etmektedir [6]. ADM nin bir diğer fonksiyonu pankreas asinar hücrelerinde amilaz sekresyonunu inhibe etmesidir [20]. ADM reseptör ekpresyonu pankreas asinar hücrelerde belirlenmemiş olmasına karşın ADM nin inhibitör etkisine diğer reseptörlerin aracılık edebileceği öne sürülmüştür [19]. Adrenomedullin ve Diyabet Diyabetes mellitus (DM), insülin salgısının mutlak veya göreceli eksikliği ya da insülin rezistansı ile oluşan, hipergliseminin eşlik ettiği, karbonhidrat, yağ ve protein metabolizması bozuklukları ile karakterize bir hastalıktır. Yeni ilaçlar, teknolojik gelişmeler ve hastalığın nedenlerini anlamaya yönelik yapılan tüm çalışmalara karşın günümüzün en önemli sağlık sorunlarından biri olma özelliğini korumaktadır. Etiyopatogenezini belirlemeye yönelik araştırmalar diyabetin, heterojen ve hiperglisemi ile karakterize pek çok durumu içine alan bir sendrom olduğunu ortaya koymuştur. Değişik oranlarda insülin direnci ve ilerleyici β-hücre işlev bozukluğu ile karakterize tip 2 DM, tüm diyabet vakalarının %80-90 ını oluşturmaktadır. Tip 2 DM günümüzde global epidemik bir problem haline gelmiştir. Hastalığın 2007 yılında dünya çapındaki prevalansı %6 (246 milyon kişi) dır. Yapılan tahminlere göre 2025 yılında bu oranın %7.3 e ulaşacağı ve DM nin 380 milyon kişiyi etkileyeceği düşünülmektedir [21]. DM, retinopati, nefropati nöropati ve ateroskleroz gibi mikro ve makrovasküler komplikasyonlara neden olmaktadır. Bu komplikasyonlar uzun süreli hiperglisemi, metabolik yolaklardaki değişiklikler ve proteinlerin enzimatik olmayan glikolizasyonları sonucu oluşmaktadır [22]. Yukarıda da belirtildiği gibi ADM oral glukoz yüklemesinden sonra insülin salınımını inhibe etmekte ve bu şekilde diyabet ve hatta diyabetik komplikasyonların gelişimine neden olabilir [23]. Plazma ADM düzeylerinin yeterli bir şekilde kontrol altına alınamamış DM li hastalarda sağlıklı kişiler ile karşılaştırıldığında yükselmesi, glukozun ADM salınımındaki direkt etkisini ortaya koymaktadır [6]. Şıçanlarda yapılan bir çalışmada kontrol grubu ile karşılaştırıldığında DM li sıçanlarda adrenal bez de değil ancak aorta da ADM ekspresyonunda artma olduğunun gösterilmesi, vasküler ADM ekspresyonunun DM li hastalarda plazma ADM kaynaklı olabileceğini ortaya çıkarmıştır. Aynı çalışmada hipergliseminin ADM ekspresyonu üzerine olan etkisinin, vasküler düz kas hücrelerindeki protein kinaz C aracılı olduğu bildirilmiştir [24]. Streptozotosin (STZ) ile DM oluşturulan sıçanlarda ventriküllerde ADM sentezinde artış olduğu ve ventriküller, atrium ve torasik aortada olası ADM sekresyonunun olabileceği gösterilmiştir [25]. Diğer taraftan ADM adipoz dokuda ve iskelet kasında inflamatuvar sitokinler ve endotelin düzeyini azaltabilir ve bu şekilde glukoz alımını artırabilir [26]. Diğer taraftan, plazma glukoz ve hemoglobin A1c düzeyi yüksek olan DM li hastalar (diabetik nefropatisi olanlar dışında) ile sağlıklı kişilerin plazma ADM düzeyleri arasında anlamlı bir fark olmadığı bildirilmiştir [27]. Plazma ADM düzeyleri ve kan glukoz düzeyleri arasındaki ilişki belirlenirken renal yetmezliği olan hastalar çıkarılmalıdır, çünkü renal yetmezliği olan hastalarda plazma ADM düzeylerinin artış gösterdiği bilinmektedir. Ayrıca plazma ADM düzeyleri renal yetmezliği olan tip I diabetik hastalarda diğer komplikasyonlu diabetik hastalara oranla daha yüksek bulunmuştur. Bu durum renal komplikasyonlu hastalarda afferent arterioller ve glomerul kapillerinde ADM ve RAMP2 ekspresyonu artması ile açıklanmaktadır [28]. Dolaşımdaki glukozun plazma ADM düzeyleri üzerine olan direkt etkisinin iyi belirlenememesine karşın, plazma ADM düzeyleri ve ortalama kan basıncı arasında pozitif bir ilişki olduğu bildirilmiştir [29]. Çeşitli hastalıklarda plazma ADM düzeylerindeki artmalar göz önüne alındığında [14], DM de artmış ADM düzeylerinin koruyucu bir rol oynayabileceği ileri sürülebilir. Daha önceden yapılan araştırmalarda hipertansiyonlu hastalarda ve kronik renal yetmezliği olan hastalarda özellikle ciddi renal yetmezlikle ilişkili 134

141 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): BAYRAM ve ark. Adrenomedullin ve Diyabet şekilde plazma ADM düzeylerinde 3 kat artmanın olduğu bildirilmiştir. ADM düzeylerindeki bu artma kan basıncındaki artmayı ve sıvı retansiyonunu önlemeye yardımcı olabilir [29] ve diyabetik komplikasyonlar için kompansatuvar bir mekanizma oluşturabilir. ADM ve Tip 1 Diyabet Tip 1 diyabet başlıca insülin üreten pankreas Langenhars adacık beta (β) hücrelerindeki bozulma ile karakterizedir. Çeşitli komplikasyonları olan tip 1 DM li hastalar ve sağlıklı kişiler karşılaştırılarak yapılan bir çalışmada ADM ve samp düzeyleri değerlendirilmiştir [30]. Plazma ADM düzeylerindeki artma sadece renal yetmezliği olan hastalarda gözlenirken, diğer komplikasyonlara sahip hastalarda normal ADM düzeyleri gözlenmiştir. ADM düzeyleri ve kreatinin klerensi arasında anlamlı ve ters bir korelasyon bulunmuştur. Bu bulgu da böbrek fonksiyonları bozulduğunda ADM klerensinin olasılıkla azaldığının ve bunun sonucu olarak da plazma düzeylerinde artmanın olduğunu ortaya koymuştur. Böyle hipotezlerin ileri çalışmalar ile desteklenmesi gerekmektedir. Çünkü dolaşımdaki ADM nin çoğunun böbreklerden ziyade akciğerler tarafından temizlendiği gösterilmiştir [31]. Aynı çalışmada plazma ADM düzeyleri ve hastalık süreci arasındaki ilişkinin endotel fonksiyon bozukluğu ile sonuçlanan ADM düzeylerindeki değişimler olduğu öne sürülmüştür. Plazmadaki ADM kaynağının kesin olarak bilinmemesine karşın tip 1 DM li hastalarda glomerul kapillerindeki selektif dilatasyonun afferent arteriyoller ve glomeruldeki ADM ve RAMP2 ekspresyonunun up-regüle edilmesine ve sonrasında NO salınımındaki artmaya bağlı olabileceği bildirilmiştir [28]. Bu bulgu plazma ADM düzeylerindeki herhangi bir değişimden bağımsız olarak lokal olarak üretilen ADM nin parakrin kontrol ile vazodilatasyon oluşturabileceğini destekleyen bir bulgudur. ADM aynı zamanda retinopati patogenezinde de rol oynayabilir [32]. ADM nin vasküler sistemde de üretildiği bilindiği için, damar hasarından kaynaklanan endotelyal aktivasyon, plazma ADM düzeylerindeki artma ile açıklanabilir. Diğer bir olasılık ADM nin endotel hücreleri için bir hayatta kalma (survival) faktörü olarak rol oynamasıdır, böylece plazma ADM düzeyindeki artmalar endotel hasarının üstesinden gelebilir [33]. DM li hastalarda ADM ve samp düzeyleri arasındaki anlamlı pozitif ilişki, ADM nin aşırı vazokonstriksiyonu ve damar hasarını önlemek ve natriürezi artırmak için düzenleyici bir rol oynayabileceği hipotezini desteklemektedir [29, 34, 35]. Tüm bu bulgular plazma ADM düzeylerindeki artmanın tip 1 DM nin nedeninden çok sonucu olduğunu ortaya koymaktadır. Çünkü ADM ve DM arasındaki direkt ilişkiyi gösteren bulgular yetersizdir. Plazma ADM düzeyleri arasında herhangibir farkın bulunmadığı hipoglisemik ve hiperglisemik hastalarda da bu karşılaştırmalar yapılmalıdır. Adrenomedullin ve Tip 2 Diyabet Çeşitli araştırmalarda plazma ADM düzeylerindeki artma ve bunun diyabetik komplikasyonlardaki rolü üzerine çalışılmıştır. Yapılan bir çalışmada plazma ADM düzeylerinin tip 2 DM de arttığı, ancak bunun dolaşımdaki glukoz düzeyleri ile korele olmadığı bildirilmiştir. Ancak artmış ADM düzeyinin çeşitli diyabetik komplikasyonlar ve diyabetik nefropati ve retinopati şiddetiyle korele olduğu gösterilmiştir. Serum kreatinin düzeyi, sistolik kan basıncı ve üriner protein atılımının da ADM düzeyleri ile ilişkili olduğu bulunmuştur. ADM düzeyleri, bu şekilde mikroanjiyopati gelişimi ile de ilişkili olabilir [36]. Başka bir çalışmada bir ilaç ile tedavi alan ve bu sırada insülinden bağımsız diyabet gelişen hasta grubunda yapılmıştır. Bu hasta grubu, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında oldukça yüksek ADM düzeyleri göstermiştir. ADM düzeylerinin bu derece yüksek olmasının kaynağı bilinmemesine rağmen, bu çalışmanın sonuçları hiperglisemik hastaların daha yüksek ADM düzeylerine sahip olduğunu ortaya çıkarmaktadır. Aynı çalışmada insan tip 2 DM ini taklit eden bir deneysel model olan obez spontan hipertansif sıçan modeli kullanılarak ADM nin kan glukoz modülasyonu üzerindeki etkileri de incelenmiştir. Sentetik ADM şıçanlara ya serum fizyolojik içinde çözünmüş şekilde ya da ADM ye karşı bir monoklonal antikor ile enjekte edildikten sonra, glukoz tolerans testi yapılmıştır. ADM enjeksiyonu DM li 135

142 BAYRAM ve ark. Adrenomedullin ve Diyabet Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): sıçanlarda kan glukoz düzeylerini daha fazla artırırken, antikor uygulanan sıçanlarda kan glukoz düzeyleri etkili bir şekilde azalmış ve hatta kontrol grubuna göre daha da azalmış ve DM li sıçanlarda postprandial geri dönüşü iyileştirmiştir [37]. Tüm bu veriler ADM nin tip 2 DM de nedensel bir faktör olabileceği ve glisemik kontrol üzerine negatif bir etkisi olma olasılığını artırmaktadır. ADM nin tip 2 DM ye neden olabilme olasılığını daha da araştırmak için ADM nin insülin sekresyonu üzerine etkisi değerlendirilmelidir. ADM nin insülin dengesi ile ilişkisini gösteren çeşitli çalışmalar mevcuttur. İnsülin direnci ve plazma midregional ADM düzeyleri arasında pozitif bir ilişki vardır [38]. Akut hiperinsülinemide plazma ADM düzeylerinin arttığı da bildirilmiştir. Tip 2 DM li hastalarda artmış insülin üretimine plazma ADM düzeylerindeki artmanın eşlik ettiği ve serum insülin ve plazma ADM düzeyleri arasında anlamlı pozitif bir korelasyon olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada, pankreatik adacıklardan insülin ile stimüle edilen ADM üretimindeki artmanın insülinin azalmış vazodilatör etkisini kompanse eden bir yanıt olduğu ve bu şekilde arteriyel hipertansiyona karşı bir koruyucu olarak rol oynayabileceği ileri sürülmüştür [39]. Son zamanlarda oksidatif stresin ADM ekspresyonu üzerine etkisi de çalışılmaya başlanmıştır. Sağlıklı ve hipertansif hastalarda plazma ADM ve 8-epiprostaglandin F2α (8-epi-PGF2α; bir oksidatif stres belirteci) düzeylerinin belirlendiği bir çalışmada hipertansif hastalarda hem ADM hem de 8-epi- PGF2α düzeylerinin artmış olduğu ve 8-epi-PGF2α düzeylerinin tip 2 DM li hipertansif hastalarda ADM düzeyleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir [40]. Oksidatif stresin endotel ve vasküler düz kas hücrelerinden ADM mrna ekspresyon ve sekresyonunu stimüle edebileceği bilinmektedir. Sürekli ADM eksikliğinin oksidatif stresi artırdığı ve insülin sinyalizasyonunu bozarak insülin direncine neden olduğu anjiotensin II uygulanan bir fare modelinde gösterilmiştir. Anjiotensin II, oksidatif stres ve hipertansif koşulları indükleyebilir. Anjiotensin II nin insülin duyarlılığını ADM si silinmiş heterozigot farelerde yabanıl farelerden daha fazla azalttığı bildirilmiştir. Bu bulgu da endojen ADM nin oksidatif stres ile indüklenen insülin direncine karşı etki edebileceğini ve antioksidan etkisi aracılığı ile organ hasarına karşı koruma sağlayabileceğini ortaya çıkarmaktadır [41]. ADM ve diyabetik komplikasyonlar arasındaki etkileşimler oldukça dinamik ve kompleks yapıdadır. Zayıf metabolik kontrol ve artmış ADM düzeyleri arasındaki ilişki hakkında çelişkili bulgular ileri sürülmesine karşın, genellikle plazma ADM düzeylerinin oksidatif stres, akut hiperinsülinemi ve endotel hasarına neden olan diğer risk faktörleri ile pozitif şekilde ilişkili olduğu öne sürülmektedir. Plazma ADM düzeylerindeki artışın nedenlerini anlamaya yönelik olarak daha ileri araştırmalara ihtiyaç bulunmaktadır. SONUÇLAR ADM ve diyabet arasındaki ilişkinin belirlenmesinde yanıtlanması gereken iki önemli soru bulunmaktadır. İlki, diyabetik hastalarda plazma ADM düzeylerindeki artışa neden olan sebepler nelerdir ve dolaşımdaki yükselmiş ADM nin kaynağı nedir? Hangi stres ya da uyarılar bunda rol oynar? İkincisi, ADM düzeylerindeki artma glisemik durumu kötüleştirebilir mi ve çeşitli diyabetik komplikasyonlar ile sonuçlanabilir mi? Bu sorular bazında çok sayıda çalışma başlatılmıştır. Diyabetik komplikasyonlar ve plazma ADM düzeylerindeki artış arasındaki ilişki belirlenmiştir. Plazma ADM düzeylerinin tip 1 DM li hastalarda başlıca renal yetmezlik ve retinopati ile ilişkili olduğu bildirilmesine karşın, hiperglisemi ile korelasyon hala tam olarak açık değildir ve ileri araştırmalara gereksinim bulunmaktadır. Diğer taraftan, tip 2 DM li hastalarda plazma ADM düzeyleri daha çok sayıda komplikasyon ile ilişkilidir. Plazma ADM düzeylerindeki artma akut hiperinsülinemi, oksidatif stres ve endotel hasarına neden olabilir. Bu uyarılar vasküler endotel ve pankreatik adacıklardan ADM üretimini artırır. Böyle bir artma hastalık ve insülin direncinin başlangıcını tetikleyen nedensel bir faktör olabilir. ADM düzeylerindeki kontrollü azalma, hiperglisemiyi düzeltebilir. ADM nin diyabetteki nedensel rolünü anlamak için genetik değişkenlikler de değerlendirilebilir. Son zamanlarda yapılan bir 136

143 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): BAYRAM ve ark. Adrenomedullin ve Diyabet çalışmada ADM genindeki tek nükleotid polimorfizmi (SNP) ile disglisemi gelişimi arasında pozitif bir ilişki gösterilmiştir [42]. Diğer çeşitli çalışmalarda da plazma ADM düzeylerinin ADM genindeki SNP ler ile, IL-6 ve adiponektin SNP leri ile de ilişkili olduğu bildirilmiştir [43-45]. Gelecekte ADM düzeylerinin regülasyonu diyabetli hastalarda glisemi kontrolünde bir anahtar olabilir ve bu durum ileri araştırmaları gerektirebilir. KAYNAKLAR 1. Kitamura K, Kangawa K, Kawamoto M, Ichiki Y, Nakamura S, Matsuo H, Eto T. Adrenomedullin: a novel hypotensive peptide isolated from human pheochromocytoma. Biochem Biophys Res Commun. 1993;192(2): Kitamura K, Sakata J, Kangawa K, Kojima M, Matsuo H, Eto T. Cloning and characterization of cdna encoding a precursor for human adrenomedullin. Biochem Biophys Res Commun ;194(2): Sakata J, Shimokubo T, Kitamura K, Nakamura S, Kangawa K, Matsuo H, Eto T. Molecular cloning and biological activities of rat adrenomedullin, a hypotensive peptide. Biochem Biophys Res Commun. 1993;195(2): Ichiki Y, Kitamura K, Kangawa K, Kawamoto M, Matsuo H, Eto T. Distribution and characterization of immunoreactive adrenomedullin in human tissue and plasma. FEBS letters. 1994;338(1): Sugo S, Minamino N, Kangawa K, Miyamoto K, Kitamura K, Sakata J, Eto T, Matsuo H. Endothelial cells actively synthesize and secrete adrenomedullin. Biochem Biophys Res Commun. 1994;201(3): Julian M, Cacho M, Garcia MA, Martin-Santamaria S, de Pascual- Teresa B, Ramos A, Martínez A, Cuttitta F. Adrenomedullin: a new target for the design of small molecule modulators with promising pharmacological activities. European journal of medicinal chemistry. 2005;40(8): Kitamura K, Kangawa K, Eto T. Adrenomedullin and PAMP: discovery, structures, and cardiovascular functions. Microscopy research and technique. 2002;57(1): Nishikimi T, Kitamura K, Saito Y, Shimada K, Ishimitsu T, Takamiya M, Kangawa K, Matsuo H, Eto T, Omae T, Matsuoka H. Clinical studies on the sites of production and clearance of circulating adrenomedullin in human subjects. Hypertension. 1994;24(5): Marutsuka K, Hatakeyama K, Sato Y, Yamashita A, Sumiyoshi A, Asada Y. Immunohistological localization and possible functions of adrenomedullin. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 2003;26 Suppl:S Nishikimi T, Yoshihara F, Mori Y, Kangawa K, Matsuoka H. Cardioprotective effect of adrenomedullin in heart failure. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 2003;26 Suppl:S Wong HK, Tang F, Cheung TT, Cheung BM. Adrenomedullin and diabetes. World journal of diabetes. 2014;5(3): Sugo S, Minamino N, Shoji H, Kangawa K, Kitamura K, Eto T, Matsuo H. Interleukin-1, tumor necrosis factor and lipopolysaccharide additively stimulate production of adrenomedullin in vascular smooth muscle cells. Biochemical and biophysical research communications. 1995;207(1): Chun TH, Itoh H, Ogawa Y, Tamura N, Takaya K, Igaki T, Yamashita J, Doi K, Inoue M, Masatsugu K, Korenaga R, Ando J, Nakao K. Shear stress augments expression of C-type natriuretic peptide and adrenomedullin. Hypertension. 1997;29(6): Cheung BM, Tang F. Adrenomedullin: exciting new horizons. Recent patents on endocrine, metabolic & immune drug discovery. 2012;6(1): Owji AA, Smith DM, Coppock HA, Morgan DG, Bhogal R, Ghatei MA, Bloom SR. An abundant and specific binding site for the novel vasodilator adrenomedullin in the rat. Endocrinology. 1995;136(5): Hagner S, Stahl U, Knoblauch B, McGregor GP, Lang RE. Calcitonin receptor-like receptor: identification and distribution in human peripheral tissues. Cell and tissue research. 2002;310(1): Poyner DR, Sexton PM, Marshall I, Smith DM, Quirion R, Born W, Muff R, Fischer JA, Foord SM. International Union of Pharmacology. XXXII. The mammalian calcitonin gene-related peptides, adrenomedullin, amylin, and calcitonin receptors. Pharmacological reviews. 2002;54(2): Lopez J, Cuesta N. Adrenomedullin as a pancreatic hormone. Microscopy research and technique. 2002;57(2): Zudaire E, Cuttitta F, Martinez A. Regulation of pancreatic physiology by adrenomedullin and its binding protein. Regulatory peptides. 2003;112(1-3): Tsuchida T, Ohnishi H, Tanaka Y, Mine T, Fujita T. Inhibition of stimulated amylase secretion by adrenomedullin in rat pancreatic acini. Endocrinology. 1999;140(2): Tahrani AA, Piya MK, Kennedy A, Barnett AH. Glycaemic control in type 2 diabetes: targets and new therapies. Pharmacology & therapeutics. 2010;125(2): Wu JT. Review of diabetes: identification of markers for early detection, glycemic control, and monitoring clinical complications. Journal of clinical laboratory analysis. 1993;7(5): Bunton DC, Petrie MC, Hillier C, Johnston F, McMurray JJ. The clinical relevance of adrenomedullin: a promising profile? Pharmacology & therapeutics. 2004;103(3): Hayashi M, Shimosawa T, Fujita T. Hyperglycemia increases vascular adrenomedullin expression. Biochemical and biophysical research communications. 1999;258(2): Tang F, Hwang IS, Wong MP, Li YY. Adrenomedullin gene expression and peptide levels in the heart and blood vessels of streptozotocin-diabetic rats. Hormone and metabolic research = Hormon- und Stoffwechselforschung = Hormones et metabolisme. 2007;39(1): Liao SB, Wong PF, Cheung BM, Tang F. Effects of adrenomedullin on tumour necrosis factor alpha, interleukins, endothelin-1, leptin, and adiponectin in the epididymal fat and soleus muscle of the rat. Hormone and metabolic research = Hormon- und Stoffwechselforschung = Hormones et metabolisme. 2013;45(1):

144 BAYRAM ve ark. Adrenomedullin ve Diyabet Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): Kinoshita H, Kato K, Kuroki M, Nakamura S, Kitamura K, Hisanaga S, Fujimoto S, Eto T. Plasma adrenomedullin levels in patients with diabetes. Diabetes care. 2000;23(2): Hiragushi K, Wada J, Eguchi J, Matsuoka T, Yasuhara A, Hashimoto I, Yamashita T, Hida K, Nakamura Y, Shikata K, Minamino N, Kangawa K, Makino H. The role of adrenomedullin and receptors in glomerular hyperfiltration in streptozotocin-induced diabetic rats. Kidney international. 2004;65(2): Ishimitsu T, Nishikimi T, Saito Y, Kitamura K, Eto T, Kangawa K Matsuo H, Omae T, Matsuoka H. Plasma levels of adrenomedullin, a newly identified hypotensive peptide, in patients with hypertension and renal failure. The Journal of clinical investigation. 1994;94(5): Garcia-Unzueta MT, Montalban C, Pesquera C, Berrazueta JR, Amado JA. Plasma adrenomedullin levels in type 1 diabetes. Relationship with clinical parameters. Diabetes care. 1998;21(6): Hirayama N, Kitamura K, Imamura T, Kato J, Koiwaya Y, Eto T. Secretion and clearance of the mature form of adrenomedullin in humans. Life sciences. 1999;64(26): Ruzicska E, Toth M, Tulassay Z, Somogyi A. Adrenomedullin and diabetes mellitus. Diabetes/metabolism research and reviews. 2001;17(5): Kato H, Shichiri M, Marumo F, Hirata Y. Adrenomedullin as an autocrine/paracrine apoptosis survival factor for rat endothelial cells. Endocrinology. 1997;138(6): Shimosawa T, Shibagaki Y, Ishibashi K, Kitamura K, Kangawa K, Kato S, Ando K, Fujita T. Adrenomedullin, an endogenous peptide, counteracts cardiovascular damage. Circulation. 2002;105(1): Kato J, Tsuruda T, Kita T, Kitamura K, Eto T. Adrenomedullin: a protective factor for blood vessels. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2005;25(12): Nakamura T, Honda K, Ishikawa S, Kitamura K, Eto T, Saito T. Plasma adrenomedullin levels in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: close relationships with diabetic complications. Endocrine journal. 1998;45(2): Martinez A, Elsasser TH, Bhathena SJ, Pio R, Buchanan TA, Macri CJ, Cuttitta F. Is adrenomedullin a causal agent in some cases of type 2 diabetes? Peptides. 1999;20(12): Lim SC, Morgenthaler NG, Subramaniam T, Wu YS, Goh SK, Sum CF. The relationship between adrenomedullin, metabolic factors, and vascular function in individuals with type 2 diabetes. Diabetes care. 2007;30(6): Katsuki A, Sumida Y, Gabazza EC, Murashima S, Urakawa H, Morioka K, Kitagawa N, Tanaka T, Araki-Sasaki R, Hori Y, Nakatani K, Yano Y, Adachi Y. Acute hyperinsulinemia is associated with increased circulating levels of adrenomedullin in patients with type 2 diabetes mellitus. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2002;147(1): Katsuki A, Sumida Y, Urakawa H, Gabazza EC, Maruyama N, Morioka K, Kitagawa N, Hori Y, Nakatani K, Yano Y, Adachi Y. Increased oxidative stress is associated with elevated plasma levels of adrenomedullin in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes care. 2003;26(5): Xing G, Shimosawa T, Ogihara T, Matsui H, Itakura K, Qingyou X, Asano T, Ando K, Fujita T. Angiotensin II-induced insulin resistance is enhanced in adrenomedullin-deficient mice. Endocrinology. 2004;145(8): Ong KL, Tso AW, Leung RY, Cherny SS, Sham PC, Lam TH, Cheung BM, Lam KS. A genetic variant in the gene encoding adrenomedullin predicts the development of dysglycemia over 6.4 years in Chinese. Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry. 2011;412(3-4): Cheung BM, Ong KL, Tso AW, Leung RY, Cherny SS, Sham PC, Lam TH, Lam KS. Plasma adrenomedullin level is related to a single nucleotide polymorphism in the adrenomedullin gene. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2011;165(4): Wong HK, Ong KL, Leung RY, Cheung TT, Xu A, Lam TH, Lam KS, Cheung BM. Plasma level of adrenomedullin is influenced by a single nucleotide polymorphism in the adiponectin gene. PloS one. 2013;8(8):e Wong HK, Ong KL, Leung RY, Lam TH, Thomas GN, Lam KS, Cheung BM. A single nucleotide polymorphism of interleukin-6 gene is related to plasma adrenomedullin levels. Clinical endocrinology. 2013;79(4):

145 NEONİKOTİNOİD PESTİSİTLERİN HİSTOPATOLOJİK VE GENOTOKSİK ETKİLERİ The Histopathological and Genotoxic Effects of Neonicotinoid Pesticides Özlem ÖNEN 1, Pınar AKSU KILIÇLE 1, Yasemen ADALI 2, Hatice BEŞEREN 3 1 Kafkas Üniversitesi, Fen Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, Kars 2 Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı, Çanakkale 3 Kafkas Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Patoloji Bölümü, Kars Özlem ÖNEN, Dr. Pınar AKSU KILIÇLE, Dr. Yasemen ADALI, Dr. Hatice BEŞEREN, Dr. İletişim: Dr. Özlem ÖNEN Kafkas Üniversitesi, Fen Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, Kars Tel: 0 (474) onenozlem@gmail.com Geliş tarihi/received: : Kabul tarihi/accepted: ÖZET Pestisitler, toksik etkileri ve birikimleri nedeniyle insan ve çevre sağlığı için en tehlikeli kirleticilerden biridir. Bu derlemede günümüzde yaygın olarak kullanılan pestisit gruplarından neonikotinoidlerin insanlar üzerindeki etkilerine dair elde edilen verilerin değerlendirilerek gelecekteki çalışmalar için özetlenmesi amaçlanmıştır. Mevcut literatür bilgileri, Kafkas Üniversitesi, Fen-Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, Zooloji- Ekotoksikoloji ve Moleküler Biyoloji-Genetik Anabilim Dalları Laboratuvarları ve Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı Laboratuvarındaki çalışmalar ışığında gözden geçirilerek derleme halinde düzenlenmiştir. Canlıda oluşan serbest radikaller, lipit, karbonhidrat, protein ve nükleik asit gibi biyomolekülleri ya da hücresel komponentleri etkileyip yeni serbest radikalleri oluşturur. Bu da hücrede yapısal hasarlar meydana getirerek metabolik değişikliklere yol açmaktadırlar. Bu histopatolojik ve genotoksik derlemede anlatılan çalışmalar çerçevesinde neonikotinoidlerin omurgalılarda son derece toksik oldukları ve omurgalılarda hızlı metabolize olamadıklarından akut toksisitelerinin yüksek olduğu ortaya konmuştur. Gelişmiş tekniklerin kullanıldığı ileri düzeydeki bütün araştırmalar, histolojik ve genotoksik düzeyde temel verilere dayanarak gerçekleştirilebilir ve histopatolojik ve genotoksik araştırma yöntemleri özel alanlardaki araştırmaların temel anahtarıdır. Anahtar Sözcükler: Neonikotinoid pestisitler; Memeliler; İnsan; Histopatoloji; Genotoksisite. ABSTRACT Pesticides are one of the most hazardous pollutants for human and environmental health due to their toxic effects and accumulation. In this review, it was aimed to summarize the literature which can be a source for future studies by evaluating the data about histological and genotoxic effects of neonicotinoids, one of the insecticide groups commonly used today, on vertebrates. The available literatural information arranged as compilation by revised in accordance with the works in the Kafkas University, Faculty of Arts and Sciences, Department of Biology, Zoology- Ecotoxicology and Molecular Biology-Genetics Laboratories and Medicine Faculty, Pathology Laboratory. Free radicals occured in vivo create new free radicals by affecting biomolecules such as lipids, carbohydrates, proteins, and nucleic acids and cellular components. This also leads to metabolic changes by causing structural damage in the cell. It was demonstrated that neonicotinoids are extremely toxic to vertebrates and the acute toxicity of neonicotinoids is high because they cannot metabolize rapidly in vertebrates within the context of the studies described in this histopathological and genotoxic review. All further investigations using advanced techniques can be performed based on histological and genotoxic levels and histopathological and genotoxic research methods are the fundamental key of researches in specific fields. Keywords: Neonicotinoide pesticides; Mammalia; Human; Histopathology; Genotoxicity. Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1):

146 ÖNEN ve ark. Neonikotinoid Pestisitleri Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): INTRODUCTION Pesticides are generally used to combat pests in agriculture, forestry, community health and veterinary medicine, but they can also negatively affect non-target organisms such as useful plants, insects, invertebrates and some vertebrates (1-4). Exposure to pesticides in very low quantities can lead to the exposure of animals to residual concentrations of insecticides directly or through the involvement of stress mechanisms/neuroendocrine system, leading to immunosuppression (5). In recent years, too much use of neonicotinoids in agriculture has contributed to soil retention and soil retention (7) as well as contamination of groundwater (7). It has been found that pesticides in the direction of the data obtained from the studies made are quite toxic not only for a certain living group but also for other organisms constituting the food chain (8-15). Neonicotinoids, which form an important group of pesticides, are synthetic analogues of natural nicotine insecticides and nicotinic receptor agonists are used for the treatment of sprays, liquid medicines, seeds and soil (16-21). Neonicotinoids are the main class of insecticides developed over the last 30 years and are used as systemic insecticides to increase fertility in plants (22). Neonicotinoid group pesticides are used alternatively as organophosphate and carbamate pesticides (23-27). In this context, a study investigating the effects of neonicotinoids on some insects has been reported to find leg tremors, rapid wing movements, stiletyline withdrawal (aids), irregular movement, paralysis and death in insects subjected to acetamiprid, clothianidin, imidacloprid, nitenpyram, nithiazine, thiacloprid and thiamethoxam (21, 28, 29). Nicotine and nicotinoids contain a predominantly protonated nitrogen atom at physiological ph, causing a higher affinity to vertebrate nicotinic acetylcholine receptors (nachr) and hence a higher mammalian toxicity, a weak to moderate affinity for the insect receptor. Significantly contrasted neonicotinoids contain a N-non-protonated nitroimine structure at physiological ph, which plays a critical role in high affinity and selectivity for insect nicotinic acetylcholine receptors (30). Neonicotinoids are nachr potent selective agonists in insects and are widely used in plant protection and animal health practices. Since the introduction of imidaclopridine in the early 1990s, neonicotinoids have become one of the most widely used pesticide classes. From the insecticides, the neonicotinoid class still represents about 15% of the global world market (11, 31 and 32). Mechanisms of action are explained by the stimulation of nicotinic receptors of acetylcholine. It stimulates the autonomic nervous system and nicotinic receptors in skeletal muscles. It also stimulates acetylcholine receptors in the central nervous system and cause long-term depolarization. During this time paralysis occurs because the nerves cannot respond to the incoming warning. Immediate disintegration affects toxicities in the environment. Moreover, it has been reported that nicotinoids cannot be degraded by the serum acetylcholinesterase enzyme (21, 33). Neonicotinoids have high selectivity for nicotinic acetylcholine receptors (nachrs) in insects and thus produce selective toxicity to insects in invertebrates. Studies to date have probably contributed to the formation of hydrogen bonds and the selectivity of electrostatic interactions between neonicotinoids and insect nachrs (34). Specific subunit combinations differentiate between acetylcholine susceptibility and pharmacological profiles among vertebrate nachr subspecies (35). According to the World Health Organization, around three million people in the world are poisoned annually due to pesticides, and a large proportion of these people are reported to have died. Neonicotinoid pesticides have been reported to inhibit nicotinic acetylcholinesterase receptors and thus directly affect the central nervous system and suppress cellular responses at the cellular level (10). 140

147 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ÖNEN ve ark. Neonikotinoid Pestisitleri Due to the rapid progress in industrialization, environmental pollution has increased over time, causing living things, especially people, to be exposed to chemical and physical factors. Investigating the effects of these factors on living beings has attracted the attention of researchers. It is extremely important to identify the harmful effects of these carcinogenic, toxic, mutagenic and teratogenic agents and to take precautions. Many chemicals, especially pesticides, have increased their concern that they could enter the human body directly and indirectly, affect health, and create a potential danger in genetic material (36). Genotoxicity is the damage caused by chemical and physical agents in the DNA material. These damages are single chain fractures, double chain fractures, alkali labile regions and DNA adducts. It is suggested to study at least two methods in genotoxicity studies instead of one method (37). DNA sequence changes, chromosomal aberrations, multiple nucleotide changes, resulting in mutation, aging, tissue damage, and cancer can occur when genetic material is not repaired. Molecular studies have shown that genotoxicity is associated with mutations (37, 38). They have to be very resistant to environmental conditions, repeated applications and widespread use of ecosystems to increase the pollution of nicotinoids and adversely affect systems. It has been reported that invertebrates are particularly adversely affected (11, 21). For this reason, legal restrictions have been introduced, in part, on production and use in some countries (39-41). Misuse and widespread use of invertebrates can lead to poisoning in animals (18). Pesticides that absorbed through the digestive system reach the nervous system (6, 42 and 43). Metabolized and expelled from the organism by urine and bile (44, 45). In this review, it was aimed to summarize the histological changes and genotoxic effects of certain tissues of mammals from model organisms in order to determine the effects of neonicotinoids on humans which are non-target organisms. MATERIALS AND METHODS The available literatural information arranged as compilation by revised in accordance with the works in the Kafkas University, Faculty of Arts and Sciences, Department of Biology, Zoology-Ecotoxicology and Molecular Biology-Genetics Laboratories and Faculty of Medicine, Faculty of veterinary medicine. RESULTS Histological changes can be used as sensitive tools to detect the direct toxic effects of various compounds and are considered good indicators of environmental stress (46, 47). Histopathological studies play a supporting role by providing more information about possible mechanisms of action of pesticides on biomarkers at the cellular and molecular level and on non-target organisms (48). Histopathological Changes Imidacloprid was given orally to female albino mice (Mus musculus) at different doses (37.5, 75 and mg/kg) to determine the effects of imidacloprid on mammals from highly preferred neonicotinoid pesticides. There was a significant increase in total protein (P<0.01), acetylcholinesterase (P<0.001) and DNA (P<0.05) with dose increase compared with the control group, although there was a significant increase in the RNA due to mild dose at the end of the administration. It is noted that the change in DNA and RNA for low dose imidacloprid is insignificant and that the maximal damage is observed in high dose imidacloprid exposure. In the liver, hepatocyte degeneration, dilation in the sinusoids, irregularity in hepatocyte alignment, leukocyte infiltration, necrosis and hemorrhage were recorded (Figure 1, 49). In another study imidacloprid was conducted in female rats with doses of 0, 5, 10, 20 mg/kg/day. The brain, liver and kidney of rats had showed mild pathological changes in high dose imidacloprid group. It was reported that it is conspicuous that imidacloprid has induced toxicological effects at 20 mg/kg/day to female rats, based on the histological studies in this research (50). 141

148 ÖNEN ve ark. Neonikotinoid Pestisitleri Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): Figure 1. Liver transection. a. Control group; CV: vena centralis, H: hepatocytes, S: sinusoids; b. Positive control group (after cyclophosphamide exposure); DH: degenerated hepatocytes, DS: dilation in sinusoids, ND: necrotic residues; c. After 37.5 mg / kg imidacloprid exposure, leukocyte infiltration is observed; d. After 75.5 mg/kg imidacloprid exposure; BC: congestion, DS: dilation in sinusoids; e-f. After mg/kg imidacloprid exposure; DCV: vena centralis corruption, congestion in dilated sinusoidal, accumulation of erythrocytes in vena centralis (49). And also, rats were orally administered with imidacloprid (45 and 90 mg/kg b.w.) for the period of 28 days. It was noticed that, brain damage was occured as result of imidacloprid administration in rats (51). Similarly, in another study to determine the adverse effects of imidacloprid, is a systemic insecticide related to the tobacco toxin nicotine, frequently used into plant pests and other creatures that can pose problems for agriculture. As a result of this study, liver and kidney histology notice high levels of hepatotoxicity and nephrotoxicity in imidacloprid. And also, it was reported that based on histopathological analyzes, it is clear that imidacloprid induces toxicological effects at 15 mg / kg / day in rats (52). Mice were exposed intraperitoneally to the concentrations of these two pesticides (acetamiprid and propineb) for 24 and 48 hours in order to determine the effects of neonicotinoid pesticides and their co-exposure to dithiocarbamate pesticides. For the histopathological examinations, an experimental setup consisting of a total of fifteen groups consisting of three positive control groups, three negative control groups and nine exposure groups was established. The effects of mice on liver tissue were determined by light microscopy. Significant vacuolar degeneration was reported to occur at 24 and 48 hours after and sinusoidal dilatation after 48 hours of injection of acetamiprid of at low concentration (0.625 μg/ml). At 24 and 48 hours after the injection of the acetamiprid and propineb mixture, sinusoidal dilatation in the parenchyma and vacuolar degeneration in the hepatocytes were observed, unlike the negative control. Moreover, when these pesticides were compared with their individual applications at the same concentrations, it was found that the acetamiprid and propineb mixture resulted in synergistic effects in several dimensions. The results obtained led researchers to conclude that acetamiprid and propinebin mice had devastating effects on liver tissue. In this respect, the use of these pesticides in agricultural areas should be under control (53). Genotoxic Changes In a study conducted to determine acetamipridine genotoxicity from commonly used neonicotinoid group insecticides, in vitro cytotoxicity and genotoxicity of acetamipridine in human intestinal Caco-2 cells was studied. As a result, under experimental conditions, acetamipridine reported cytotoxic and genotoxic potential in human intestinal cells (54). To determine the toxic effects of neonicotinoid pesticides on humans in Mexico, human peripheral lymphocytes were exposed to different concentrations of thiacloprid, clothianidin and imidacloprid from neonicotinoids; Genotoxic and cytotoxic effects were assessed by assessing the data obtained from the Alkaline Comet test and the Trypan blue exclusion test. DNA damage was assessed using genotoxicity parameters such as tail length and Comet frequency. The reported neonicotinoid pesticides have a marked increase in DNA damage occurring in parallel with increasing concentration after two hours of exposure. The toxicity was found to be the most toxic pesticide of imidacloprid from the investigated pesticides and the presence of cytotoxic and cell death was mentioned. 142

149 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ÖNEN ve ark. Neonikotinoid Pestisitleri This study is important because it is the first report of in vitro exposure of human peripheral lymphocytes to neonicotinoid pesticides (9). In a study to determine the genotoxic effects of imidacloprid from widely used neonicotinoid pesticides in agriculture, the human peripheral lymphocytes from healthy non-exposed volunteers were exposed to different concentrations of imidacloprid and imidaclopridine commercial formulations (0.2, 2 and 20 μm). The obtained data were evaluated in vitro using Comet and micronucleus test in the context of formulation, metabolic activation and exposure level. Commercially, it is formulated with dimethyl sulphoxide, methylpyrrolidone, propylene carbonate and mineral oil, which can change the bioavailability and toxicological profile for humans following occupational exposure. High concentrations of imidacloprid exposure were reported to significantly increase micronucleus frequency and Comet score in the results obtained. Although not evident by metabolic activation, it was reported that the effect of imidaclopridine commercial formulation led to slightly more severe DNA damage. Although the formation of reactive oxygen species is not considered a mechanism of genotoxicity, this result can be explained by the insufficient sensitivity of the 2α, 7a-dichlorofluorescein diacetate test at test concentrations of imidacloprid. These results indicate that imidacloprid is not genotoxic in vitro for human lymphocytes at concentrations lower than 20 μm. However, it is commented that the presence of other chemicals involved in the commercial formulation of imidacloprid, poor safety procedures and occupational exposure increases risk of DNA fragmentation and chromosomal aberration (55). Thiacloprid was investigated in vitro for potential genotoxic effects on human peripheral blood lymphocytes, from chromosomal aberrations, sister chromatid exchanges and cytokinesis-block micronucleus analyzes, from the neonicotinoids commonly used to control plant pest insect species. Chromosomal aberrations, sister chromatid exchanges and micronucleus counts were observed in peripheral blood lymphocyte cells treated with 75, 150 and 300 μg/ml thiacloprid. Thiacloprid has been reported to significantly reduce mitotic index, proliferation index, and nuclear division index in all concentrations (56). The cytotoxic effect potentials of the acetamiprid, clothianidin, imidacloprid, thiacloprid, thiamethoxam from neonicotinoid group insecticides were investigated using MTT and NRU test results of 24 hours and 48 hours exposure to human hepatocellular carcinoma (HepG2) and neuroblastoma (SH-SY5Y) cells from high vertebrates. IC50 values of neonicotinoids were determined as mm in SH-SY5Y cells after 24 and 48 hours exposure, while IC50 values in HepG2 cells were determined as mm. As a result, it has been noted that neonicotinoids have a higher cytotoxic effect on HepG2 cells compared to SH-SY5Y cells (57). Imidacloprid and Metalaxyl are two pesticides commonly used either separately or in combination in agriculture. In one study, the effects of these chemicals on the micronucleus and sister chromatid exchange frequencies in vitro in human peripheral lymphocytes and on the micronucleus ratio in polychromatic erythrocytes in rat femur bone marrow cells in vivo were investigated. It has been observed that there is no significant difference in in vitro micronucleus frequency and sister chromatid exchange ratio compared with control in co-administered and separately applied chemistries. A significant increase in the number of micronuclei in polychromatic erythrocytes was reported in bone marrow of rats (58). In another research, neonicotinoids have been reported to cause especially sister chromatid exchange in the molecular sense (59), DNA damage (60), micronucleus formation (61), chromosomal abnormalities (62), DNA adducts (63). And also acetamiprid causes increase in micronucleus frequency, sister chromatid exchange and chromosomal anomalies in human peripheral blood lymphocytes (64). In addition to thiamethoxam, reported to be carcinogenic, causes liver tumors in male and female rats (65). Genotoxicity tests can be used to determine whether a variety of chemical substances and environmental pollutants cause mutations in a short time. 143

150 ÖNEN ve ark. Neonikotinoid Pestisitleri Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): Determination of whether a chemical substance is cytotoxic to the genotoxic side; chromosome aberration, micronucleus, and sister chromatid exchange tests are used (66-68). These tests, which have been in use since the 1970s, help physical and chemical agents measure and evaluate carcinogenic effects on all living organisms (69). Graphic 3. Effects on imidacloprid concentrations (IMI) as pure compound and on reactive oxygen species production (ROS) with human T lymphocytes (Jurkat cell line) after 24 hours exposure to commercial product (IMICP). Ctrl+: 100 μm H2O2. *** = p < (Significant differences between culture treated with Tuckey's test and Basal, 52) Graphic 1. Effects of pure imidacloprid (IMI) concentrations on human peripheral lymphocytes blocked by metabolic biotransformation (+S9) and without (-S9) on cytokine-blocked lymphocytes and micronucleus frequency (mean ± standard deviation) of commercial preparation (IMICP). Ctrl+: 56 μg/ml CPA (+S9) or 0.17 μg/ml MMC ( S9). *=p < 0.05, ** = p<0.01, *** = p<0.001 (Significant differences between culture treated with Dunn s test and Basal, 52) Graphic 2. The effects of imidacloprid (IMI) and commercial product (IMICP) concentrations as pure compounds on Comet score (mean ± standard deviation) in human peripheral lymphocytes with (+S9) and without (-S9) metabolic biotransformation. Ctrl+: 100 μm H2O2. *=p < 0.05, ** = p< 0.01, *** = p<0.001 (Significant differences between culture treated with Dunn's test and Basal, 52) DISCUSSION AND CONCLUSION The findings of hyperplasia and hypertrophy reported in the gills are in a barrier state that prevents the passage of exposed neonicotinoids into the circulatory system and in this context the respiratory surfaces that have been contracted by the veins may thicken and the passage of the pesticide to the blood tissue may be prevented in part. Energy metabolism in the context of enzyme activities and changes in the gill structure of teleosts with exposure to neonicotinoids are considered together and it is clear that the reduction in the amount of oxygen required for physiological functions will lead to adverse effects on behaviors such as movement, nutrition, defense and escape. The most similar histological change observed in the liver and kidney structures of the teleosts as a result of neonicotinoid administration, besides being a steatosis in the appearance of vacuolization, besides the fact that it does not have a specific character to a particular chemical as emphasized many times; and it is clear that the necrotic formations reported in liver and kidney structures are typical variations due to toxicity in the organs that are aforementioned. It is well known that tissue damage as an initial step is due to the enzymatic inhibition of cell membrane integrity and this can severely degrade both the detoxification mechanisms and the liver and other metabolic functions such as protein-carbohydrate synthesis. It is evident that degenerations reported in teleosts, both in interrenal cells and renal tubules, primarily due to the pesticide 144

151 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ÖNEN ve ark. Neonikotinoid Pestisitleri group, may lead to individual and more massive deaths in fish populations, with subsequent disruption of renal function and subsequent increase in exposure time and concentration. In this direction, it is beneficial to monitor the ever-increasing pesticide use and the changes that have taken place in the organisms in the researches done to protect biodiversity. Advanced studies can be carried out based on the baseline data obtained at the histological level and at the level of practical genotoxic investigations, and histopathology and baseline gentoxicity markers; the starting line of research in special areas. It is a universal responsibility in the context of continuity of the environment that agricultural governments in developed countries control the use of neonicotinoid compounds as pesticides and more importantly encourage the use of organic pesticides over chemical pesticides. REFERENCES 1. Klein A-M, Vaissière BE, Cane JH, Steffan-Dewenter I, Cunningham SA, Kremen C, Tscharntke T. Importance of pollinators in changing landscapes for world crops. Proc Royal Soc B: Biol Sci. 2007;274(1608): Potts SG, Biesmeijer JC, Kremen C, Neumann P, Schweiger O, Kunin WE. Global pollinator declines: trends, impacts and drivers. Trends Ecol Evol. 2010;25: Garibaldi LA, Steffan-Dewenter I, Winfree R, Aizen MA, Bommarco R, Cunningham SA, et al. Wild pollinators enhance fruit set of crops regardless of honey bee abundance. Science 2013;339: James KL, Randall NP, Walters KFA, Haddaway NR, Land M. Evidence for the Effects of neonicotinoids used in arable crop production on non-target organisms and concentrations of residues in relevant matrices: a systematic map protocol. Environ Evid. 2016;5(22): Kačmár P, Pistl J, Mikula I. Immunotoxicology and veterinary medicine. Acta Vet Brno. 1999;68: Sarkar MA, Roy S, Kole R, Chowdhury. Persistence and metabolism of imidacloprid in different soils of West Bengal. Pest Manag Sci. 2001;57: Gervais JA, Luukinen B, Buhl K, Stone D. Imidacloprid Technical Fact Sheet. National Pesticide Information Center, Retrieved 12 April 2012 ( Access date: ). 8. Connon RE, Geist J, Pfeiff J, Loguinov AS, D Abronzo L, Wintz H, Vulpe CD, Werner I. Molecular Analysis of Neonicotinoid Insecticides Mixture Toxicity in the Marine Mussel (Mytilus galloprovincialis). Fifteenth International Symposium on Pollutant Responses in Marine Organisms (PRIMO15): Mar Environ Res. 2010;69: Calderón-Segura ME, Gómez-Arroyo S, Villalobos-Pietrini R, Martínez-Valenzuela C, Carbajal-López Y, Calderón-Ezquerro MdC, et al. Evaluation of Genotoxic and Cytotoxic Effects in Human Peripheral Blood Lymphocytes Exposed In Vitro to Neonicotinoid Insecticides News. J Toxicol. 2012; Badgujar PC, Jain SK, Singh A, Punia JS, Gupta RP, Chandratre GA. Immunotoxic effects of imidacloprid following 28 days of oral exposure in BALB/c mice. Environ Toxicol Pharmacol. 2013;35: Boily M, Sarrasin, B, DeBlois C, Aras P, Chagnon M. Acetylcholinesterase in honey bees (Apis mellifera) exposed to neonicotinoids, atrazine and glyphosate: Laboratory and field experiments. Environ Sci Pollut R. 2013;20: Rasgele PG. Abnormal sperm morphology in mouse germ cells after short-term exposures to acetamiprid, propineb, and their mixture. Sperm Morphology Following Acm and Pro Exposure: Arch Ind Hyg Toxicol. 2014;65: Gibbons D, Morrissey C, Mineau P. A review of the direct and indirect effects of neonicotinoids and fipronil on vertebrate wildlife. Environ Sci Pollut R. 2015;22: Pisa LV, Amaral-Rogers V, Belzunces LP, Bonmatin JM, Downs CA, Goulson D, et al. Effects of neonicotinoids and fipronil on non-target invertebrates. Environ Sci Pollut R. 2015;22: SEP (Science for Environment Policy). European Commission DG Environment News Alert Service, edited by SCU, The University of the West of England, Bristol, 2015 ( environment/integration/research/newsalert/pdf/neonicotinoid_ and_fipronil_harm_fish_and_birds_402na5_en.pdf, Access date: ). 16. Singh DK. Applied Entomology: Toxicology of Insecticides pp. 70. ( Access date: ) 17. Watts M. Pesticide Action Network Asia and the Pacific (PAN AP) pesticides-factsheet-hhps-neonicotinoids. P.O. Box 1170, Penang, Malaysia, pp Grimm M, Sedy K, Süßenbacher E, Riss A. Existing Scientific Evidence of the Effects of Neonicotinoid Pesticides on Bees. Directorate General for Internal Policies Policy Department A: Economic and Scientific Policy, pp Roberts, JR, Reigart JR. Recognition and Management of Pesticide Poisonings. 7. Edit., Office of Pesticide Programs, U.S. Environmental Protection Agency (EPA), 1200 Pennsylvania Avenue, NW (7506P) Washington, DC 20460, p Sabra FS, Mehana E-S.E-D. Pesticides Toxicity in Fish with Particular Reference to Insecticides. AJAFS. 2015;03(01): Doğan A. Veteriner Toksikoloji. Eser Press, Saraybosna Avenue., Altunalem Site, Block D, No: 69/B, Yakutiye-Erzurum, p Mencke N, Jeschke P. Therapy and prevention of parasitic insects in veterinary medicine using imidacloprid. Curr Top Med Chem. 2002;2: Casida JE, Gammon DE, Glickman AH, Lawrence LJ, Quistad GB. Why insecticides are more toxic to insect than people: the unique toxicology of insects. J Pestic Sci. 2004;29: Bradbury, SP Office of Pesticide Programs, letter to Peter T. Jenkins, Center for Food Safety and International Center for Tech- 145

152 ÖNEN ve ark. Neonikotinoid Pestisitleri Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): nology Assessment, July 17, USEPA. Clothianidin fact sheet". U.S. Environmental Protection Agency. Retrieved 14 October Johnson R, Corn ML. Bee Health: The Role of Pesticides. Congressional Research Service, February 17, pp Eddleston M. Pesticides. Medicine. 2016;44: Fishel FM Pesticide Toxicity Profile: Neonicotinoid Pesticides. IFAS Extension, University of Florida, pp. 3. ( ufl.edu/pdffiles/pi/pi11700.pdf Access date: ) 29. Liu Z, Dai Y, Huang G, Gu Y, Ni J, Wei H, Yuan S. Soil microbial degradation of neonicotinoid insecticides imidacloprid, acetamiprid, thiacloprid and imidaclothiz and its effect on the persistence of bioefficacy against horsebean aphid Aphis craccivora Koch after soil application. Pest Management Science. 2011;67: Honda H, Tomizawa M, Casida JE. Insect nicotinic acetylcholine receptors: neonicotinoid binding site specificity is usually but not always conserved with varied substituents and species. J Agric Food Chem. 2006;54: Nauen RU, Ebbinghaus-Kintscher U, Schmuck R. Toxicity and nicotinic acetylcholine receptor interaction of imidacloprid and its metabolites in Apis mellifera (Hymenoptera: Apidae). Pest Manag Sci. 2001;57: Tomizawa M, Millar NS, Casida JE. Pharmacological profiles of recombinant and native insect nicotinic acetylcholine receptors. Insect Biochem Molec. 2005;35: Thany SH. Agonist actions of clothianidin on synaptic and extrasynaptic nicotinic acetylcholine receptors expressed on cockroach sixth abdominal ganglion. Neurotoxicology. 2009;30: Matsuda K, Shimomura M, Ihara M, Akamatsu M, Sattelle DB. Neonicotinoids show selective and diverse actions on their nicotinic receptor targets: electrophysiology, molecular biology, and receptor modeling studies. Biosci Biotech Biochem. 2005;69: Corringer PJ, Le Novere N, Changeux JP. Nicotinic receptors at the amino acid level. Annu Rev Pharmacol. 2000;40: Ribas G, Surrales J, Carbonell E, Xamena N, Creus A, Marcos R. Genotoxicity of the herbicides alachlor and maleic hydrazide in cultured human lymphocytes. Mutagenesis. 1996;11: Kramer PJ. Genetic Toxicology. J Pharm Pharmacol. 1998;50: Jena B, Kaul CL, Ramarao P. Genotoxicity Testing, a regulatory requirement for drug discovery and development: Impact of ICH Guidelines. Indian J Pharmacol. 2002;34: Gill RJ, Ramos-Rodriguez O, Raine NE. Combined pesticide exposure severely affects individual- and colony-level traits in bees. Nature. 2012;491(7422): Osborne JL. Ecology: Bumblebees and pesticides. Nature. 2012;491(7422): Cressey D Europe debates risk to bees. Nature. 2013;496(7446): PANNA (Pestcides Action Network North America). Pesticides and Honey Bees: State of the Science. 49 Powell Street, Suite 500, San Francisco, CA 94102, pp ( sites/default/files/bees&pesticides_sos_final_may2012.pdf Access date: ). 43. Morozov VN, Kanev IL. Knockdown of Fruit Flies by Imidacloprid Nanoaerosol. Environ Sci Technol. 2015;49(20): Simon-Delso N, Amaral-Rogers V, Belzunces LP, Bonmatin JM, Chagnon M, Downs C, et al. Systemic insecticides (neonicotinoids and fipronil): trends, uses, mode of action and metabolites. Environ Sci Pollut R. 2015;22(1): van Lexmond MB, Bonmatin J-M, Goulson D, Noome DA. Worldwide integrated assessment on systemic pesticides, Global collapse of the entomofauna: exploring the role of systemic insecticides. Environ Sci Pollut Res. 2015;22: Schwaiger J, Wanke R, Adam S, Pawert M, Honnen W, Triebskorn R. The use of histopathological indicators to evaluate contaminantrelated stress in fish. J Aqua Ecosyst Stress Recovery. 1997;6: Fontanetti CS, Cristofoletti CA, Pinheiro TG, Souza TS, Pedro-Ester J. Microscopy: Science, technology, applications and education. In Microscopy as a Tool in Toxicological Evaluations (eds. A Méndez- Vilas, J Díaz). Formatex Research Center: Zurbaran, Spain, p Miller-Morey JS, Dolah FMV. Differential responses of stress proteins, antioxidant enzymes, and photosynthetic efficiency to physiological stresses in the Florida red tide dinoflagellate, Karenia brevis. Comp Biochem Physiol - Part C: Toxicol Pharmacol. 2004;138: Kumar A, Tomar M, Kataria SK. Effect of sub-lethal doses of imidacloprid on histological and biochemical parameters in female albino mice. IOSR-JESTFT. 2014;8(1): Bhardwaj S., Srivastava MK., Kapoor U, Srivastava LP. A 90 days oral toxicity of imidacloprid in female rats: Morphological, biochemical and histopathological evaluations. Food and Chemical Toxicology. 2010;48(5): Lonare M., Kumar M, Raut S, Badgujar P, Doltade S, Telang, A. Evaluation of imidacloprid-induced neurotoxicity in male rats: A protective effect of curcumin. Neurochemistry International. 2014;78: Arfat Y, Mahmood N, Tahir MU, Rashid M, Anjum S, Zhao F, Li D-J, Sun Y-L, Hu L, Zhihao C, Yin C, Shang P, Qian A-R. Effect of imidacloprid on hepatotoxicity and nephrotoxicity in male albino mice. Toxicology Reports ; toxrep Rasgele PG, Oktay M, Kekecoglu M, Muranli FDG. The histopathological investigation of liver in experimental animals after shortterm exposures to pesticides. Bulg J Agric Sci. 2015;21: Cavas T, Cinkilic N, Vatan O, Yilmaz D, Coskun M. In vitro genotoxicity evaluation of acetamiprid in CaCo-2 cells using the micronucleus, comet and gamma H2AX foci assays. Pestic Biochem Phys. 2012;104: Costa C, Silvari V, Melchini A, Catania S, Heffron JJ, Trovato A, De Pasquale R. Genotoxicity of imidacloprid in relation to metabolic activation and composition of the commercial product. Mutat Res. 2009;672: Kocaman AY, Rencüzoğulları E, Topaktaş M. In vitro investigation of the genotoxic and cytotoxic effects of thiacloprid in cultured human peripheral blood lymphocytes. Environ Toxicol. 2014;29(6):

153 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ÖNEN ve ark. Neonikotinoid Pestisitleri 57. Kılınç A. Neonikotinoid grubu insektisidlerin sitotoksik etkilerinin araştırılması. Yüksek Lisans Tezi, 81 s. İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dalı, Demsia G, Vlastos D, Goumenou M, Matthopoulos DM. Assessment of the genotoxicity of imidacloprid and metalaxyl in cultured human lymphocytes and rat bone-marrow. Mutat Res. 2007;634: Rupa DS, Reddy PP, Sreemannarayana K, Reddi OS. Frequency of sister chromatid exchange in peripheral lymphocytes of male pesticide applicators. Environ Mol Mutagen. 1991;18: Bull S, Fletcher K, Boobis, AR, Battershill JM. Evidence for genotoxicity of pesticides in pesticide applicators: a review. Mutagenesis, 2006;21(2): Van Maele-Fabry G, Duhayon S, Lison D. A systematic review of myeloid leukemias and occupational pesticide exposure. Cancer Causes and Control. 2007;5: Rupa DS, Rita P, Reddy RR, Reddi OS. Screening of chromosomal aberrations and sister chromatid exchanges in peripheral lymphocytes of vegetable garden workers. Human and Experimental Toxicology. 1988;7: Peluso M, Merlo F, Munnia A, Bolognesi C, Puntoni R, Parodi S. 32P-postlabeling detection of DNA adducts in peripheral white blood cells of greenhouse floriculturists from Western Liguria, Italy. Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention. 1996;5(5): Kocaman, AY, Topaktas M. In vitro evaluation of the genotoxicity of acetamiprid in human peripheral blood lymphocytes. Environ Mol Mutagen. 2007;48: Green T, Toghill A, Lee R, Waechter F, Weber E, Noakes, J. Thiamethoxam Induced Mouse Liver Tumors and Their Relevance to Humans Part 1: Mode of Action Studies in the Mouse. Toxicological Sciences. 2005;86(1): Tucker JD, Auletta A, Cimino MC, Dearfıeld KL, Jacobsonkram D, Tice RR, Carrano AV. Sister-Chromatid Exchange: Second Report of the Gene-Tox Program. Mutat Res. 1993;297: Hagmar L, Brogger A, Hansteen IL, Heim S, Högstedt B, Knudaen L, Lambert B, Linnainmaa K, Mitelman F, Nordenson I, Reuterwall C, Salomaa S, Skerfving S, Sorsa M. Cancer risk in human predicted by increased levels of chromosomal aberrations in lymphocytes: Nordic study group on the health risk of chromosome damage. J Cancer Res. 1994;54: Fenech M, Crott WJ. Micronuclei, nucleoplasmic bridges and nuclear buds induced in folic acid deficient human lymphocytesevidence for breakage-fusion-bridge cycles in the cytokinesis-block micronucleus assay. Mutat Res. 2002;504: Bedir A, Bilgici B, Yurdakul Z, Gürses BŞ, Alvur M. The comparison of mikro FADU and comet methods in DNA damage analysis. J Turk Clin Biochem. 2004;

154 TROMBÜS OLDUKÇA BÜYÜKTÜ: ÖNCE ASPİRASYON YAPILMALI MIYDI? There is a Huge Thrombus: Should we have Performed Aspiration First? Kerim ESENBOĞA 29 Mayıs Devlet Hastanesi, Ankara ÖZET Akut yaygın anterior miyokard enfarktüsü tanısı konulan 80 yaşında bir kadın hastaya primer anjiyoplasti amacıyla acil koroner anjiyografi yapıldı. Sol ön inen arter (LAD) ostiumda total okluzyona neden olan oldukça mobil büyük trombüs materyalinin sol ana koroner arter (LMCA) distali ve sirkümfleks (Cx) arterin ostiumuna kadar uzandığı görüldü. LAD osteal bölgeye perkütan translüminal anjiyoplasti (PTCA) yapıldıktan sonra yapılan kontrol sineanjiografi esnasında büyük trombus materyalinin koparak klavuz kateterin yanından sistemik dolaşıma embolize olduğu net bir şekilde izlendi. Akabinde LAD osteal bölgeye Szabo tekniği ile bir adet ilaç salınımlı stent implante edildi. Hastada vaka sırası ya da sonrasında şanslı bir şekilde nörolojik bir olay yaşanmadı Anahtar Sözcükler: Emboli; Miyokard enfarktüsü; Trombüs aspirasyonu Kerim ESENBOĞA, Uzm. Dr. ABSTRACT An 80-year-old woman with acute anterior myocardial infarction underwent emergency coronary angiography for primary angioplasty. It has been observed that, total occlusion located in the ostium of left anterior descending artery (LAD) due to a large mobile thrombus material extends to the left main coronary artery (LMCA) and osteal part of the circumflex (Cx) artery. After percutaneous transluminal angioplasty (PTCA) was performed, it was clearly observed that a large thrombus material was embolized to systemic circulation during the control cineangiography. Subsequently, a drug-eluting stent was implanted to the LAD osteal region by Szabo technique. Fortunately, any neurological complication was not observed in the patient during or after the procedure. Keywords: Embolism; Myocardial infarction; Thrombus aspiration İletişim: Uzm. Dr. Kerim ESENBOĞA Adres: 29 Mayıs Devlet Hastanesi, Aydınlar Mah. Dikmen Cad. No: 312 PK: Çankaya / ANKARA Tel: kerimesenboga@yahoo.com Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1):

155 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ESENBOĞA Trombüs Aspirasyonu GİRİŞ Koroner trombüs formasyonu akut koroner sendromların fizyopatolojisinde rol alan en önemli etiyolojik mekanizmalardan biridir (1). Koroner trombüs oluşumu akut miyokard enfarktüsü olgularında koroner anjiografi ile kanıtlandığı üzere oldukça sık görülen ve klinik sonuçlardan sorumlu çok önemli bir antiteyi oluşturmaktadır (2,3). Koroner tombüsün büyük oluşu ve distal mikroembolizasyon revaskülarizasyon sonrası yeniden akışın olmaması (no-reflow) fenomeni oluşumunda en önemli etkenlerdendir (4). Perkütan translüminal anjiyoplasti (PTCA), stent implantasyonu, trombüs aspirasyonu gibi girişimsel tekniklerin yanısıra oral antiagregan tedavilerin yanısıra birçok farklı antiagregan tedavi de parenteral olarak trombüs tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (5). Vakamız sol ön inen arter (LAD) ostiumu tamamen oklude eden sirkümfleks (Cx) arterin proksimal kısmı ve sol ana koroner arter (LMCA) distal bifurkasyon hizasına kadar sirayet eden büyük koroner trombüsün öngörülemeyecek şekilde anjioplasti sonrası periferik dolaşıma embolizasyonunun açık bir şekilde görülmesi ve alternatif tedavi yöntemlerinin tartışılması bakımından oldukça ilgi çekicidir. OLGU SUNUMU 80 yaşında kadın hastanın retrosternal bölgede baskı tarzında olan sol kola ve sırta yayılan göğüs ağrısı şikayeti ile başvurduğu dış merkez acil serviste çekilen elektrokardiyografisi (EKG) akut anterior duvar miyokard enfarktüsü ile uyumlu tespit edilmiş. Hasta primer perkütan girişim amaçlı merkezimize sevk edildi. Hastanın ağrısının yaklaşık 10 saat önce başladığı ve gittikçe artan şiddette devam ettiği öğrenildi. Hastanın özgeçmişinde hipertansiyonu ve insülin bağımlı olmayan diyabeti mevcuttu. Medikal tedavi olarak 150 mg irbesartan, 12,5 mg hidroklorotiazid tedavisi ile birlikte metformin 850 mg günde iki sefer almaktaydı. Kan basıncı 90/60 mmhg, nabız 90 atım /dk olan hastanın 1/6 sistolik üfürümün yanısıra akciğerlerde dinlemekle bilateral orta zonlara kadar krepitan ralleri mevcuttu. Çekilen EKG si sinüs ritminde olup V1-6 arası yaygın ST segment elevasyonu mevcuttu. Hastaya aspirin 300 mg daha önce verilmiş olduğu için sadece 180 mg tikagrelor oral olarak verildi. 4 mg morfin ve 40 mg furosemid intravenöz (ıv) olarak uygulandı. Kateter laboratuvarına alınan hastanın yapılan koroner anjiografisinde sağ koroner arter ektazik ve yaygın plaklı olup ostiumda %30-40 civarı darlık tespit edildi. LAD ostiumda total okluzyona neden olan oldukça mobil olan büyük trombüs materyalinin sol ana koroner distali ve Cx arterin ostiumuna kadar uzandığı görüldü (Resim 1). Resim 1: LAD ostiumda total okluzyona neden olan büyük trombüs materyalinin sol ana koroner distali ve Cx arterin ostiumuna kadar uzanması LAD ve Cx iki ayrı floopy telle geçildikten sonra, LAD de akım olmaması nedeniyle PTCA kararı alındı. LAD ostiuma 2,5*10 mm balonla PTCA yapıldı, ardından alınan kontol görüntü esnasında büyük trombus materyalinin klavuz kateterin yanından sistemik dolaşıma embolize olduğu net bir şekilde izlendi (Resim 2). Hastada vaka sırası ya da sonrasında şanslı bir şekilde nörolojik bir olay yaşanmadı. LAD osteal bölgede trombüsün embolize olması sonrası devam eden hazy görüntü (Resim 3) nedeniyle ülsere plağı kapatmak amaçlı bu konuda konsensus olmamakla birlikte stent implantasyonu kararı alındı. LAD ostiuma Szabo tekniği 3.0*15 mm ebatlarında ilaç salınımlı stent implante edildi (Resim 4). Stent içi 3.5*10 mm ebatlarında kompliyan olmayan balonla postdilate edildi. Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) distal akım kalitesi 2-3 (Resim 5) olarak değerlendirilen hasta intravenöz tirofiban infuzyonu başlanarak koroner yoğun bakım ünitesine alındı. Hastanın 149

156 ESENBOĞA Trombüs Aspirasyonu Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): yapılan transtorasik ekokardiyografisinde anterior duvar ortası ile tüm duvarların apikalleri akinetik apex anevrizmatik görünümlü olup sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) %20-25 civarında ölçüldü. Koroner yoğun bakım ünitesinde 72 saatlik izleminde diüretik infuzyonuna rağmen oligürik seyreden hasta verilen pozitif inotrop desteğe rağmen hipotansif seyretti. Böbrek fonksiyonları ve karaciğer enzimleri tedricen yükselen hasta izleminin beşinci gününde çoklu organ yetmezliğine bağlı kaybedildi. Resim 4: LAD ostiuma Szabo tekniği ile stent implantasyonu Resim 2: PTCA sonrası alınan kontrol görüntü esnasında büyük trombus materyalinin klavuz kateterin yanından sistemik dolaşıma embolize olması TARTIŞMA Korumasız LMCA trombotik oklüzyonlarına bağlı akut miyokard enfarktüsü insidansı yaklaşık % 0,8-1,7 civarındadır (6). LMCA da oluşan trombüsün komplikasyonu olarak hastalar genellikle kardiyojenik şok tablosunda başvururlar. LMCA da obstruksiyona neden olan trombüs genellikle plak rüptürü sonrası gelişir. LMCA obstruksiyonunda diğer bildirilen sebepler arasında emboliler, aort diseksiyonu, pulmoner arter kompresyonu ve vazospazm sayılabilir (7). Genellikle koroner trombüs parçalanmış veya stabilitesi bozulmuş bir aterosklerotik plağın üzerinde meydana gelmesine rağmen (8), hiçbir aterosklerotik plak olmadan da trombüs oluşabilmektedir (9,10). Resim 3: LAD osteal bölgede trombüsün embolize olması sonrası devam eden hazy görüntü Vakamızda trombüsün embolizasyonu sonrası LAD osteal bölgede hazy görünümlü rezüdüel plak yapısı saptanması koroner trombüsün hassas plağın rüptürüne sekonder geliştiği yönünde kanaat oluşturmamızı sağladı. Miyokard enfarktüsünden sorumlu koroner trombüsün tedavisinde farklı antitrombotik veya nadiren de olsa trombolitik ajanların kullanılabilmesinin yanısıra balon dilatasyon, direkt stent implantasyonu ve gereğinde trombüs aspirasyonu gibi invazif girişimler uygulanmaktadır (1,5). Hastanın sol sistem görüntülemesi sonrası total tıkalı enfarkttan sorumlu arteri açabilmek için guidewire ile lezyon distaline geçildikten sonra PTCA kararı alındı. PTCA yapıldıktan sonra alınan sineanjiografik görüntü esnasında büyük trombüs materyalinin koparak klavuz 150

157 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): ESENBOĞA Trombüs Aspirasyonu kateterin yanından aortaya doğru embolize olduğu net bir şekilde izlendi. Kanaatimizce koroner trombüsün yerinden kopması ve embolizasyonu, koroner enjeksiyon sırasında opak ile verilen enjeksiyonun pozitif itici gücü ve trombüsün büyüklüğü ile birlikte organize olmamasından kaynaklanmakta idi. Şans eseri büyük bir trombüs materyalinin sistemik dolaşıma embolizasyonu hastada nörolojik bir komplikasyona yol açmadı. Trombüs aspirasyonu yapılmasının emboli riskini azaltması yanısıra bu vakada total olan damarın biran önce kanlandırılması amacıyla öncelikle PTCA kararı alınmıştır. Ancak böyle sol ana koroner distalinde LAD ve Cx artere kadar uzanan büyük trombüslü vakada lezyonun oldukça proksimalde olması nedeniyle emboli riski gözönünde bulundurularak PTCA yapılmadan direkt trombüs aspirasyonu yapılabileceği konusuna dikkat çekmek istedik. Oldukça mobil büyük trombus materyalinin no re-flow a yol açması ihtimaline istinaden de öncelikle trombüs aspirasyonu yapılması mantıklı gözükmektedir. Günümüzde perkütan işlemlerdeki gelişmelerle birlikte trombolitik tedavinin önemi giderek azalmıştır. Bununla birlikte özellikle protez kapaklardan kaynaklanan büyük trombus materyalinin izlendiği vakalarda intrakoroner trombolitik uygulaması alternatif tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır (11). Bizim vakamızda LAD nin total tıkalı olması ve obstrüksiyonun olduğu bölgeye PTCA yapıldıktan hemen sonraki alınan görüntü kaydında trombüsün periferik embolizasyonu trombolitik tedavi seçeneğini ortadan kaldırmakla birlikte hastanın ileri yaşı ve komorbiditeleri nedeniyle kanama açısından yüksek risk teşkil etmesi sonucu trombolitik uygulaması uygun bir tedavi seçeneği değildir. KAYNAKLAR 1. John AA, Michael W. Thrombosis in ischemic heart disease. Arch Intern Med 1996;156: Ambrose JA, Winters SL, Stern A, et al. Angiographic morphology and the pathogenesis of unstable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 1985;5: Monsen CE, Borrico S, Gorlin R, Fuster V. Angiographic demonstration of a common link between unstable angina pectoris and non-q wave acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1988;61: Reffelmann, Kloner RA. The no-reflow phenomenon: basic science and clinical correlates. Heart 2002; 87: Mabin TA, Holmes DR, Smith HC, et al. Intracoronary thrombus: Role in coronary occlusion complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1985;5: Prasad SB, Whitbourn R, Malaiapan Y, Ahmar W, MacIsaac A, Meredith IT. Primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction caused by unprotected left main stem thrombosis. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73: Patel M, Bhangoo M, Prasad A. Successful percutaneous treatment of suspected embolic left main thrombosis in a patient with a mechanical aortic valve. J Invasive Cardiol 2011;23:E Davies MJ. Thrombosis and coronary atherosclerosis. In: Julian DG, Kubler W, Norris RM, Swan HJC, Collen D, Verstraete M, eds. Thrombolysis in Cardiovascular Disease. New York, NY: Marcel Dekker Inc, 1989: Feit A, Hazday MS, Reddy CV, et al. Bilateral coronary thrombosis in the absence of inducible coronary spasm, thrombocytosis, coagulation abnormalities, or angiographic evidence of coronary artery disease: Previously undescribed method of myocardial infarction. Cathet Cardiovasc Diagn 1988;15: Horimoto M, Takenaka T, Igarashi K, et al. Coronary spasm as a cause of coronary thrombosis and myocardial infarction. Jpn Heart J 1993;34: Seth A. Once upon a time there was intracoronary thrombolysis. Catheter Cardiovasc Interv 2011;78:76-7. Özellikle sol ana koronere uzanan büyük trombüs yükünün olduğu böyle vakalarda anjioplasti işleminin periferik embolizasyona neden olabileceğinin akılda tutulması ve gerekli önlemlerin alınarak işlemin dikkatli bir şekilde yapılması gerektiği konusuna dikkat çekilmek istenmiştir. 151

158 ERİTRODERMİK PSÖRİAZİSLİ BİR HASTADA GÖZ KAPAĞI VE OKÜLER YÜZEY TUTULUMU Eyelid and Ocular Surface Involvement in a Case of Eritrodermic Psoriasis Mustafa KÖŞKER 1, Mutlu ACAR 1, Can ERGİN 2, Canan GÜRDAL 1 1 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Kliniği, Ankara 2 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dermatoloji Kliniği, Ankara ÖZET Kronik plak psöriazis hikayesi olan 62 yaşındaki erkek hasta Türk hamamında kese yaptırdıktan hemen sonra başlayan ve tüm vücudu kaplayan yanma, kaşıntı ve pul pul eritematöz plak şikâyetiyle geldi. Psöriazis dışında sistemik veya oküler hastalık hikayesi yoktu. Hastanın öyküsünde Türk hamamında kese yapılmasına bağlı oluşan travma dışında presipite edici bir faktör saptanmadı. Hasta gözlerinde yanma, batma, sulanma, yabancı cisim hissi ve kızarıklık şikâyetiyle göz kliniğine başvurdu. Görme keskinliği her iki gözde 10/10 idi ve fundus muayenesi doğaldı. Bilateral alt kapaklarda ektropion ve korneada yüzeysel noktasal erozyonlar mevcuttu. Cildin aşırı kuru ve gergin olduğu izlendi. Travma sonrası tüm vücut alanını kaplayan aşırı kuruluk, pullanmalar ve eritem gibi klinik bulgulara dayanarak eritrodermik psöriazis tanısı kondu ve cilt biyopsisi ile doğrulandı. Hastanın dermatolojik tedavisinde topikal kalsipotriol, topikal kortikosteroid ve nemlendiriciler kullanılırken, gözündeki lezyonlar için koruyucu içermeyen göz yaşı ve göz jeli kullanıldı. Hastada 12 haftada total remisyon gözlendi. Anahtar Sözcükler: Psöriazis; Ektropion; Eritrodermik psöriazis Mustafa KÖŞKER, Uzm. Dr. Mutlu ACAR, Uzm. Dr. Can ERGİN, Uzm. Dr. Canan GÜRDAL, Prof. Dr. İletişim: Uzm. Dr. Mustafa KÖŞKER Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Kliniği, Ankara Tel: mustafakosker0@gmail.com ABSTRACT We present a 62-year-old man with a history of chronic plaque psoriasis presented with scaly erythematous plaques with itching and burning that covered his entire body immediately after rubbing with a coarse bath-glove in a Turkish bath. He had no systemic and ocular disease history except psoriasis. No history or clinical evidence of precipitating factors except trauma was detected. The patient referred to our ophthalmology clinic with complaints of foreign body sensation and watering in his eyes. Visual acuity was 10/10 and intraocular and fundus examinations were normal. There were bilateral lower lid ectropion and superior punctate erosions on cornea. A diagnosis of erythrodermic psoriasis was made based on the clinical findings and was confirmed by skin biopsy. Patient was then treated with topical salicylic acid, calcipotriene for skin lesions, preservative free lubricants and jells for ocular lesions for 12 weeks with complete remission. Keywords: Psoriasis; Ectropion; Eritrodermic psoriasis Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1):

159 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): KÖŞKER ve ark. Eritrodermik Psöriaziste Göz Kapağı ve Oküler Yüzey Tutulumu GİRİŞ Eritrodermi vücut yüzey alanının %90 indan fazlasını 15 günden uzun süre tutan eritem ve pullanma ile karakterize inflamatuar bir hastalıktır. Eritrodermiye neden olan faktörler önceki dermatozlar, ilaç reaksiyonları, maligniteler, enfeksiyonlar ve idiopatik hastalıklar olarak gruplandırılabilir (1). Eritrodermik psöriazis (EP) nadir izlenen ama şiddetli bir kliniği olan psöriazisin bir türüdür. EP psöriazisli hastaların %1.5 unda görülür ve genellikle herhangi bir psöriazis türünden akut olarak veya yavaş yavaş gelişebilir. Sistemik steroidlerin kullanımının bırakılması, enfeksiyonlar, ibuprofen ve lityum gibi ilaçlar, stress ve cilt travması gibi faktörler EP ataklarında presipite edici faktörlerdir (1). Psöriaziste oküler tutulum çok iyi bilinen bir problem değildir. Göz tutulumu psöriazisli hastaların %10 unda rapor edilmiştir. Oküler lezyonlar erkeklerde daha yaygındır ve genellikle psöriazis atakları süresince ortaya çıkarlar (2). Biz bu vaka sunumunda Türk hamamında kese yapılmasından hemen sonra cilt travmasına bağlı eritrodermik psöriazis gelişen bir hastada akut olarak izlenen bilateral alt kapak medialindeki ektropiyonunun olası mekanizmasını ve tedavisini tartışmayı amaçladık. VAKA SUNUMU Kronik plak psöriazis hikayesi olan 62 yaşındaki erkek hasta Türk hamamında kese yaptırdıktan hemen sonra başlayan ve tüm vücudu kaplayan yanma, kaşıntı ve pul pul eritamatöz plak şikâyetiyle geldi. Psöriazis dışında sistemik veya oküler hastalık hikayesi yoktu. Mikozis Fungoides i dışlamak için deri biyopsisi yapıldı. Laboratuvar tetkikleri normaldi ve hastanın öyküsünde Türk hamamında kese yapılmasına bağlı oluşan travma dışında presipite edici bir faktör saptanmadı. Fizik muayenesinde tüm vücudu kaplayan diffüz eritem, kabuklanma, pullanmalar ve cildin aşırı kuru ve gergin olduğu izleniyordu (Şekil 1). Hasta gözlerinde yanma, batma, sulanma, yabancı cisim hissi ve kızarıklık şikâyetiyle göz kliniğine başvurdu. Görme keskinliği her iki gözde 10/10 idi ve fundus muayenesi doğaldı. Kornea santralinde ve alt 1/3 korneada süperior noktasal erozyonlar mevcuttu. Gözün eksternal muayenesinde her iki alt kapak medialinde ektropion vardı ve cildin aşırı kuru ve gergin olduğu izlendi. Travma sonrası tüm vücut alanını kaplayan aşırı kuruluk, pullanmalar ve eritem gibi klinik bulgulara dayanarak eritrodermik psöriazis tanısı kondu ve cilt biyopsisi ile doğrulandı. Hastanın dermatolojik tedavisinde topikal kalsipotriyol, topikal steroidler ve nemlendiriciler kullanılırken, gözündeki lezyonlar için koruyucusuz göz yaşı (hiyalüronik asit sodyum tuzu [eyestill tek doz göz damlası] 6x1) ve karbomer göz jeli (viscotears 2x1) kullanıldı. Hastada 12 haftada total remisyon gözlendi, her iki alt kapak medialindeki ektropion ve korneadaki noktasal erozyonlar düzeldi. TARTIŞMA Psöriazis in gözün birçok kısmını etkileyebilen oküler komplikasyonlara neden olabileceği belirtilmiş olsa da literatürde psöriazis ve kapak hastalıkları arasındaki ilişki çok az tartışılmıştır (3). Literatürde psöriaziste Şekil 1: A, Alt kapaklarda ektropionla birlikte cildin gergin ve kırışık olduğu izleniyor; B-C, neredeyse vücudun tamamını kaplayan eritamatöz, pul pul plaklar izleniyor. 153

160 KÖŞKER ve ark. Eritrodermik Psöriaziste Göz Kapağı ve Oküler Yüzey Tutulumu Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): izlenebilen göz bulguları blefarit, kuru göz, filamenter keratit, trikiazis, semblefaron, üveit, skatrisyel ektropion ve daha az görülen diğer belirtileridir (4-5). Bizim hastamızda bilateral alt kapak medialinde ektropionla birlikte korneada yüzeysel noktasal erozyonlar mevcuttu. Hastanın göz yaşı kırılma zamanı her iki gözde 4 saniye idi. Korneadaki değişiklikler ve göz yaşı kırılma zamanının kısalığı kronik plak psöriazise bağlanabilse de eritrodermik psöriazise bağlı akut olarak gelişen alt kapak ektropionun ve hastadaki aşırı sistemik dehidrasyonun da göz kuruluğu semptom ve bulgularına katkıda bulunduğunu düşünmekteyiz. Bu hastalarda erken hidrasyon sağlanması ve yakın takip hastanın sistemik durumunun düzelmesi yanında ektropionun kapak hidrasyonuna bağlı düzelmesi ve kapak değişikliklerinin kalıcı hale gelmemesi açısından da önemlidir. Ektropion bu hastalarda kalıcı hale gelirse veya ektropionun iyileşme süreci uzarsa gözde yaşarma, fotofobi, ağrı ve yabancı cisim hissi gibi şikâyetlerle birlikte kronik konjonktivit, keratit, korneal ülserasyon, veya lagoftalmus gibi komplikasyonlara neden olabilir. Psöriazis hastalarında oküler bulgular sıklıkla kutanöz bulgulardan önce izlenebilsede (6) bizim hastamızda hastanın semptom ve bulguları cilt travmasına bağlı eritrodermik psöriazis gelişiminden hemen sonra başlamıştır. Literatürde psöriazis (7), lameller iktiyozis (8), parakoksoidomikozis (9), diskoid lupus eritematozus (10) ve kutanöz T-hücreli lenfoma (11) gibi cilt hastalıklarının skatrisyel ektropiona neden olduğu birkaç vakada rapor edilmiştir. Lameller iktiyozisli 8 hastada kornea hasarı ve skatrisyel ektropion arasındaki ilişkinin incelendiği bir çalışmada tüm hastalarda skatrisyel lagoftalmus olduğu bulunmuş (8). Parakoksoidomikozisli 439 hastanın 10 unda da (%2.5) entropion ve ektropion gibi kapak değişikliklerine neden olabilecek skatrisyel değişikliklere rastlanmış (9). Yine psöriatik artritli bir hastada kapak cerrahisiyle düzelen skatrisyel ektropion rapor edilmiştir (7). Literatürdeki önceki vakalardan farklı olarak bizim olgumuz Türk hamamında kese yapılmasına bağlı cilt travması sonucu eritrodermik psöriazis ve bilateral akut alt kapak ektropiyonu gelişen bir vakadır. Oküler komplikasyonların mekanizması psöriatik plakların direk tutulumu veya psöriazisle ilişkili otoimmün süreç olabilir (1). Oküler belirtiler sıklıkla bizim hastamızda olduğu gibi hastalık aktivasyon sürecindeyken gelişir (2). Bizim vakamızdaki EP sonrası gelişen akut ektropionun en olası nedeninin ciltte gelişen aşırı kuruluğa bağlı cildin elastikiyetinin bozulması ve göz kapağının ön lamelinin buna bağlı kısalması olduğunu düşünmekteyiz. Bizim hastamızda sistemik ve oküler tedavi sonrası hastanın tüm bulguları düzeldi. Ektropiyonun düzelmesini hidrasyonun sağlanmasıyla cildin normalleşmesi ve ön lamelin eski boyutuna ulaşmasına bağlamaktayız. Özet olarak, eritrodermik psöriaziste sistemik tablonun ağırlığına bağlı olarak hastanın genel durumuna odaklanıldığı için göz bulguları sıklıkla atlanmaktadır veya önemsenmemektedir. Bu nedenle ektropiona ve buna sekonder değişikliklere neden olabilecek cilt hastalığı olan tüm hastalar dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Göz yaşarması ve fotofobi gibi hafif oküler semptomlar bu hastaların göz doktoruna refere edilme ihtiyacı olduğunu gösteren ilk semptomlar olabilir. Ayrıca özellikle Türk toplumu için geleneksel olan Türk hamamında keselenme sonrası cilt travmasının psöriazis hastalarında eritrodermik psöriazis gelişimi için çok ciddi bir tetikleyici faktör olduğu göz önünde bulundurulmalı ve psöriazisli hastalar kese yaptırmamaları konusunda uyarılmalıdır. Uzun süreli takip edilen eritrodermik psöriazisli geniş hasta serilerinde göz bulgularının prospektif olarak değerlendirilmesi konuyu daha iyi anlamamızı sağlayacaktır. KAYNAKLAR 1. Lebwohl M. Psoriasis. Lancet 2003;361(9364): Campanati A, Neri P, Giuliodori K, Arapi I, Carbonari G, Borioni E, et all. Psoriasis beyond the skin surface: a pilot study on the ocular involvement. Int Ophthalmol 2015;35(3): Rehal B1, Modjtahedi BS, Morse LS, Schwab IR, Maibach HI. Ocular psoriasis. J Am Acad Dermatol 2011;65(6): Tekeli O, Oskay T, Kundakci N, Ozdemir O, Gurgey E. Psöriazisli Hastalarda Göz Bulguları ve Gözyaşı Film Fonksiyonu. T. Oft. Gaz. 2002;32(1); Stuart JA. Ocular psoriasis. Am J Ophthalmol 1963;55(1): Kaldeck R. Ocular psoriasis; clinical review of eleven cases and some comments on treatment. AMA Arch Derm Syphilol 1953;68(1): Gracitelli CP, Osaki TH, Valdrighi NY, Viana GA, Osaki MH. Cicatri- 154

161 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): KÖŞKER ve ark. Eritrodermik Psöriaziste Göz Kapağı ve Oküler Yüzey Tutulumu cial ectropion secondary to psoriatic arthritis. Case Rep Ophthalmol Med 2015;2015: doi: /2015/ Epub 2015 Feb Cruz AA, Menezes FA, Chaves R, Pinto Coelho R, Velasco EF, Kikuta H. Eyelid abnormalities in lamellar ichthyoses. Ophthalmology 2000;107(10): Cruz AA, Zenha F, Silva JT, Martinez R. Eyelid involvement in paracoccidioidomycosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20(3): Kopsachilis N, Tsaousis KT, Tourtas T, Tsinopoulos IT. Severe chronic blepharitis and scarring ectropion associated with discoid lupus erythematosus. Clin Exp Optom 2013;96(1): Cook BE Jr, Bartley GB, Pittelkow MR. Ophthalmic abnormalities in patients with cutaneous T-cell lymphoma. Trans Am Ophthalmol Soc 1998;96(1):

162 OROFARİNGEAL TULAREMİ OLGU Orofarringeal Tularemia Case Fatma KESMEZ CAN 1, Zülküf KAYA 2, Selma SEZEN 3, Emine PARLAK 4 1 Palandöken Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Erzurum 2 Palandöken Devlet Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, Erzurum 3 Palandöken Devlet Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Erzurum 4 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Erzurum Fatma KESMEZ CAN, Dr. Zülküf KAYA, Dr. Selma SEZEN, Dr. Emine PARLAK, Dr. ÖZET Tularemi Francisella tularensis in sebep olduğu, kuzey yarım kürede yaygın olarak görülen bir zoonozdur. Kontamine olmuş su ve gıdaların tüketilmesiyle, enfekte hayvanlarla doğrudan temas, kene, sinek gibi vektörler aracılığıyla ve enfekte aerosollerin solunmasıyla bulaşmaktadır. 51 yaşındaki kadın hasta, 15 gün önce başlayan ateş yüksekliği, boğaz ağrısı, yaygın vücut ağrısı ve boyunda şişlik şikâyeti ile polikliniğimize başvurdu. 10 gün önce gittiği hastanede yatırılıp ampisilin sulbaktam tedavisi verilmiş fakat ateş yüksekliği ve şikâyetleri devam etmekteydi. Tonsillofarenjit şikâyetleri ile gelen ve betalaktam grubu antibiyotik tedavisine cevap vermeyen hastalarda tulareminin ayırıcı tanıda hatırlanması gerekmektedir. Anahtar Sözcükler: Orofaringeal Tularemi; Francisella tularensis; Enfeksiyon ABSTRACT Tularemi, caused by Francisella tularensis, is a common zoonosis in the northern hemisphere. It is transmitted by consuming contaminated water and food, direct contact with infected animals, vectors such as ticks and flies and by inhalation of infected aerosols. A 51-year-old female patient admitted to our clinic with a fever that started 15 days ago, a sore throat, a common body aches and swelling in the neck. She had admitted to hospital 10 days ago and treated with ampicillin sulbactam, but her fever and complaints persisted. In patients who complain of tonsillopharyngitis and do not respond to antibiotic treatment of betalactam group, tularemine should be remembered in differential diagnosis. Keywords: Oroparyngeal Tularemia; Francisella tularensis; İnfection İletişim: Dr. Fatma KESMEZ CAN Palandöken Devlet Hastanesi ERZURUM, Muratpaşa Mahallesi, Paşalar Cad. No:1, Palandöken/Yakutiye/Erzurum Tel: 0 dr.fatmakesmezcan@yahoo.com.tr Geliş tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1):

163 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): CAN ve ark. Orofaringeal Tularemi GİRİŞ Tularemi, etkeni Francisella tularensis olan zoonotik hastalıktır. Francisella tularensis gram negatif, pleomorfik morfolojiye sahip bir bakteridir (1-2- 3). Etken insanlara enfekte hayvanlara doğrudan temas, kene ve sinek gibi vektörler aracılığıyla, enfekte aerosollerrin solunmasıyla, kontamine su ve gıdaların tüketilmesiyle bulaşmaktadır (4-5). Bulaşma yolları nedeniyle avcılar, kasaplar, endemik bölgelerdeki çiftçiler, hayvan yetiştiricileri, veteriner hekimler ve laboratuvar çalışanları risk grubu olarak kabul edilmektedir (5-6). Tularemi kuzey yarım küre ülkelerinde endemik (Kuzey Amerika, Japonya, Finlandiya ve İsveç te endemik vb.) bir hastalıktır. Nemli ve soğuk ortamlara dayanıklı olup yüksek ısı ve güneş ışığına karşı hassastır (7). Tulareminin inkübasyon süresi ortalama 3-5 gündür, bulaşmadan sonra en erken 2.gün en geç 14. gün hastalık ortaya çıkar (8). Ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, faringeal, tifoid ve pnömonik olmak üzere altı klinik formu vardır. Dünyada en sık görülen formunun ülseroglandüler form olduğu bildirilmekteyken ülkemizde en sık orofaringeal form görülmektedir (9). Bu çalışmada endemik bir bölge olan Erzurum da tespit edilen orofaringeal tularemi olgusu sunulmaktadır. OLGU SUNUMU Erzurum ili Hınıs ilçesinde ikamet eden 51 yaşında kadın hasta 15 gün önce başlayan ateş yüksekliği, boğaz ağrısı, yaygın vücut ağrısı ve bunlardan 2-3 gün sonra gelişen boyunda şişlik şikâyeti ile polikliniğimize başvurdu. 10 gün önce gittiği hastanede yatırılıp ampisilin sulbaktam tedavisi verilmişti. Fakat ateş yüksekliği ve şikâyetler devam etmekteydi. Fizik muayenede ateş 380C, kan basıncı 130\80 mmhg, nabız 80\dk idi. Boğazında eksüdatif tonsillofarenjit görünümü mevcuttu.(şekil 1) Boyunda sol ön servikal bölgede 2x3 cm boyutlarda palpasyonda ağrılı, mobil ve fluktuasyon vermeyen sert yapıda lenfadenopati saptandı. (Şekil 2) Ellerde extansör yüzde eritemli döküntüler mevcuttu (Şekil 3-4 ). Diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvarında lökosit 9500\mm3, trombosit \mm3, Hb 12.5gr\dl, eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) 82mm\ saat, C-reaktif protein (CRP) 6.5mg\lt idi. Brucella aglütünasyon testi negatifti. Diğer tetkikler normaldi. Yapılan boyun ultrasonografi de (USG) sol servikal bölgede büyüğü 29x20mm ebatlı kortikal kalınlıkları artmış, hilus ekoları azalmış lenfodenopatiler görüldü. Hastadan boğaz kültür alındı. Lenfadenopatide akıntı yoktu. Aspirasyonda örnek alınamadı. Peritonsiller apse görünümünde olduğundan seftriakson ve metranidazol tedavisi başlandı. Tonsillofaranjite tek taraflı lenfadenopati eşlik ettiğinden orofaringeal tularemi olabileceği düşünüldü. Hastanın herhangi bir hayvan tarafından ısırılma öyküsü olmayıp, içme sularının kuyudan sağlandığı ve kontrol edilmediği öğrenildi. Tularemi aglütünasyon testi gönderildi. Tedaviye doksisiklin 2x100mg oral olarak eklendi. Hastada 2 gün sonunda ateş geriledi, tonsiller üzerinde memranöz görünüm ve diğer şikâyetler azaldı. Boğaz kültürde normal flora bakterileri üredi. Tularemi için alınan mikro aglütünasyon testi 1\160 ile pozitif alındı. Seftriakson ve metranidazol kesilerek tedaviye streptomisin eklendi. Ellerde olan döküntüler dermatoloji ile konsülte edildi. Eritema multiforme olduğu, tularemiye bağlı olabileceği düşünüldü. Deri bulguları tedavinin 2. Haftasından sonra tamamen geriledi. Birinci hafta sonunda CRP 1.5 ve ESH 56 mm\ saat alındı. İki hafta sonunda CRP 0.5 ve ESH 35 idi. Hastaya streptpmycine 1gram flakon 14 gün verildi. Toplam tedavi süresi doksisiklin 2x100mg ile 21 güne tamamlandı. Klinik ve laboratuvar bulguları normale dönen hastanın boynunda olan lenfadenopati de gerileme mevcuttu. Poliklinik takibi önerildi. 2 ay sonu yapılan USG de 14x8 mm boyutunda nekroze ve regrese lenf nodu izlendi. TARTIŞMA Tularemi kuzey yarım küreye endemik bakteriyel bir hastalıktır (8). F. Tularensis in, Tularensis, Holarctica, Mediasiatica ve Novicida olmak üzere bilinen dört alt türü vardır. Bunlardan sadece Tularensis (Tip A) ve Holarctica (Tip B) insanlarda tularemiye sebep olmaktadır. Tip A suşu insanlarda yüksek virulanttır (5-10). Dış ortam koşullarına oldukça dayanıklı olan F. Tularensis özellikle suda serbest yaşayan amipler (Acanthamoeba castellani) içerisinde yaşamını sürdürebilmesi özellikle su kaynaklı epidemilerde ve hastalığın bölgesel devamlılığı konusunda önemlidir (12). Endemik bölgelerde tularemi tanısı koymak için önce hastalığın düşünülmesi şarttır hastalık farklı 157

164 CAN ve ark. Orofaringeal Tularemi Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): klinik tablolar şeklinde seyretmesi ile fazla sayıda enfeksiyon hastalığıyla karışabilmektedir. Bakterinin çok küçük olması ve soluk boyanması nedeniyle hasta örneklerinde direkt preparatta aranmasının değeri yoktur, kültürü için zengin besi yerleri gerekmektedir, etkenin inhalasyon ile alına bilirliği ve yüksek enfeksiyon riskinin varlığı laboratuvar çalışanları için tehlikeli bir durum oluşturmaktadır. Bu nedenle bakterinin rutinde izolasyonu önerilmemektedir ancak güvenlik önlemleri eşliğinde yapılabilir. Serolojik tanı yöntemlerinden mikro-aglütinasyon tanıda çok değerlidir, bu testte 1/160 ve üzerindeki tek titre veya titre artışları tanı koydurucudur. F. tularensis aminoglikozidlere kloramfenikole, tetrasiklinlere, kinolonlara duyarlı, makrolidlere ve ko-trimoksazol e ve beta laktamaz pozitif olduğu için beta-laktam antibiyotiklere dirençlidir (13). Zargar ve arkadaşlarının, Engin ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda Türkiye de görülen tularemi vakalarının büyük bir kısmının kontamine sulardan kaynaklandığı ve bu su kaynaklarının göçmen kuşlar ve sinekler gibi ajanlarla kirletildiğini bildirmişlerdir (5-10). Yine Kader ve arkadaşlarının sundukları bir Ülseroglandüler tularemi olgusuna ait bulgular değerlendirildiğinde hastanın herhangi bir kene ya da böcek ısırması, hayvan teması öyküsü olmadığı belirlenmiştir. Bununla birlikte hastanın elinde meydana gelen kesici alet yaralanması sonrası şikâyetlerinin oluşması yazarlara bulaşın su kaynaklı olabileceğini düşündürmüştür (8). Barut ve arkadaşları da benzer bir olgu sunumunda 7 tularemi olgusundan altısının Orofaringeal tipte birinin ise Ülseroglandüler tularemi olduğunu bildirmişler ancak bu hastada da kene, sivrisinek, fare ısırması öyküsü olmadığına dikkat çekmişlerdir (12). Zargar ve arkadaşları yılları arasında Türkiye genelinde tularemi bildirimlerini taradıkları çalışmalarında rapor edilen tularemi olgularının büyük kısmının Orofaringeal tularemi olduğunu ve bulaşın %90 oranında su kaynaklı olduğunu belirlemişlerdir yine Engin ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda da benzer sonuçlara ulaşmışlardır (5-10). Türkiye nin Kuzey Doğusunda yer alan Erzurum tulareminin görüldüğü endemik bölgelerden biridir. Temel geçim kaynağının hayvancılık olması, kırsalda yerleşimin yaygın olması ve içme sularının yeterli miktarda klorlanmaması Orofaringeal tularemi bildirimlerinin artmasına sebep olmuştur. Yazgı ve arkadaşlarının Erzurum ve kırsalında yaşayan riskli gruplarda tularemi seroprevalansı üzerine, 240 gönüllü ile yaptıkları çalışmada 101 gönüllünün pozitif olduğunu bildirmişlerdir. Tularemi pozitifliğinin görüldüğü kişilerin birbirine yakın köylerde yaşadıkları ve besi hayvancılığı ya da çiftçilik yaptığı belirlenmiştir (6). Bu olguda ısırılma, hayvan temas öyküsü olmayıp, içme sularının kuyudan sağlandığı ve yeterli kontrolün olmadığı öğrenildi. Daha önce de aynı köyden benzer şikâyetlere sahip kişilerin olduğu hasta yakınları tarafından ifade edildi. Bu olguda Orofaringeal tularemi nin su kaynaklı olabileceği düşünüldü. Tonsillofarenjit ve servikal lenfadenomegali şikâyetleri ile gelen hastalarda sıklıkla beta-laktam antibiyotikler verilmektedir. Francisella tularensis beta-laktam antibiyotiklere dirençlidir. Hastaların başlangıçta bu antibiyotik ile tedavi edilmesi tanıyı geciktirip, kronikleşme ihtimalini artırmaktadır. Ülkemizde daha önce epidemiler yapan tularemi bu şikâyetler ile gelen hastalarda özellikle tulareminin endemik olduğu bölgelerde ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Kaynağı belli olmayan suların kaynatılmadan içilmemesi ve epidemileri önlemek için yerleşim birimlerinin sularının düzenli klorlanması alınabilecek en önemli tedbirlerdir. KAYNAKLAR 1. Ellis J, Oyston PC, Green M, Titball RW. Tularemia. Clin Microbiol Rev 2002;15: WHO Guidelines on Tularemia. resources/whotularemiamanual.pdf (erişim tarihi ) 3. Torun AY, Öztürk M, Ulubaş D, Başarslan F, Arica V. Oculoglandular Tularemia: A Case Report. Dicle Med J 2012; 39 (1): Nigrovic LE, Wingerter SL. Tularemia. Infect Dis Clin North Am 2008;22: Zargar A, Maurin M, Mostafavi E. Tularemia, A Re-Emerging İnfectious Disease in Iran and Neighboring Countries. Epidemiology and Health 2015;37:e Yazgı H, Uyanık MH, Ertek M, et al. Erzurum Merkez Ve Kırsalında Yaşayan Riskli Gruplarda Tularemi Seroprevalansı. Mikrobiyol Bül. 2011; 45(1): Yiğit M, Çevik E, Doylan Ö. Acil Serviste Unutulan Tanı. Cukurova Medical Journal 2015;40(1): Kader Ç, Balcı M, Okur A, Yılmaz N, Erbay A. Ülseroglandüler Tularemi: Olgu Sunumu. Klimik Dergisi 2012; 25(1): Lindquist D, Chu C M, Probert SW. Francisella and Brucella. In: Murray PR, Barron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA, eds. Manual of Clinical Microbiology. 9th ed. Washington: ASM Press, 158

165 Bozok Tıp Derg 2018;8(1): Bozok Med J 2018;8(1): CAN ve ark. Orofaringeal Tularemi 2007: Engin A, Altuntaş EE, Cankorkmaz L, Kaya A, Elaldı N, Şimşek H, et al. Sivas İlinde Saptanan İlk Tularemi Salgını: 29 Olgunun Değerlendirilmesi. Klimik Derg. 2011; 24(1): Kılıç S. ve Yeşilyurt M. Tularemi: Güncel Tedavi Seçeneklerine Genel Bir Bakış. Klimik Dergisi 2011; 24(1): Barut S, Cetin I. A Tularemia Outbreak in an Extended Family in Tokat Province, Turkey: observing the attack rate of tularemia. Int J Infect Dis. 2009; 13(6): Topçu WA, Söyletir G, Doğanay M, Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi, 3.Baskı, İstanbul; Nobel Tıp Kitabevleri, 2008, s

166 GEBELİKLE BİRLİKTE NADİR GÖRÜLEN LOMBER OMURGANIN SAF EKSTRADURAL SCHWANNOMU A Rare Pure Extradural Schwannoma of Lumbar Spine in Pregnancy İskender Samet DALTABAN 1, Hakan AK 1, Mehmet Selim GEL 2, Taylan ONAT 3 1 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirurji Anabilim Dalı, Yozgat 2 Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Üniversitesi Nöroşirurji Anabilim Dalı Trabzon 3 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Yozgat İskender S. DALTABAN, Yrd. Doç. Dr. Hakan AK, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Selim GEL, Dr. Taylan ONAT, Yrd. Doç. Dr. ÖZET Spinal schwannomalar neoplastik schwann hücrelerinden gelişmekte olup en sık intradural ekstramedüller yerleşim göstermekle beraber dura ile olan ilişkisine göre; intradural, kombine intraekstradural ve saf ekstradural yerleşim gösterebilmektedir. Schwannomaların gebelikteki seyri ile ilgili literatür bilgilerimiz çoğunlukla olgu ve/veya olguların sunumlarından ibarettir. Bu sunumda 19 yaşında 4 haftalık gebe olduğu bilinen bir hastada sol L1 seviyesinde saf ekstradural schwannoma olgusu sunulmuştur. Gebelik ve spinal schwannomalar arasındaki ilişki net değildir. Gebelik esnasında saptanan spinal schwannomalarda cerrahi için doğum sonrası beklenmeli mi, yoksa acil operasyon planlanmalı mı gibi sorulara olgumuz cevap verememektedir. Bu tür soruların cevabı için bu konu hakkında daha fazla çalışma yapılması gerektiği kanısındayız. Anahtar Sözcükler: Schwannom; Gebelik; Ekstradural; Omurga ABSTRACT Spinal schwannomas develop from neoplastic schwann cells and most frequently show intradural extramedullary localization, however, they may be seen in intradural, combined intra-extradural and pure extradural localization in relation to dura. Our knowledge about the progression of schwannomas during pregnancy mainly consists of case/s presentation. Herein, we present a case of pure extradural schwannoma at the left L1 level in a patient known to be 4 weeks pregnant at 19 years of age. The relationship between pregnancy and spinal schwannomas is unclear. Our case cannot respond to questions about schwannomas detected during pregnancy such as whether the surgeon should wait until delivery or to plan emergent surgery. We believe that more work needs to be done to answer such questions. Keywords: Schwannoma; Pregnancy; Extradural; Spine İletişim: Yrd. Doç. Dr. İskender S. DALTABAN Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirurji Anabilim Dalı, Yozgat Tel: isamet79@hotmail.com Geliş tarihi/received: : Kabul tarihi/accepted: Bozok Tıp Derg 2018;8(1):160-2 Bozok Med J 2018;8(1):

167 Bozok Tıp Derg 2018;8(1):160-2 Bozok Med J 2018;8(1):160-2 DALTABAN ve ark. Gebelikte Schwannoma GİRİŞ Spinal schwannomalar neoplastik schwann hücrelerinden gelişmekte olup en sık intradural ekstramedüller yerleşim göstermekle beraber dura ile olan ilişkisine göre; intradural, kombine intraekstradural ve saf ekstradural yerleşim gösterebilmektedir. Saf ekstradural yerleşim %10 ile %15 arasında değişmektedir. Bunlar en çok orta torakal bölgeye yerleşme eğilimi gösterirler. Bu tümörlerde motor sinir etkilenmesi tümörün kitle etkisi ile basısı sonucu oluşmaktadır (1-3). Schwannomaların gebelikteki seyri ile ilgili literatür bilgilerimiz çoğunlukla olgu ve/veya olguların sunumlarından ibarettir (4-6). Gebeliğin gliomaların davranışı ve insidansı üzerine önemli ölçüde etkisinin olmadığı ancak büyümesini hızlandırdığı bildirilmiştir (6). Buna rağmen bu konu ile ilgili henüz kesinlik kazanmış veriler mevcut değildir. Bu sunumda 19 yaşında 4 haftalık gebe olduğu bilinen bir hastada sol L1 seviyesinde saf ekstradural schwannoma olgusu tartışılacaktır. OLGU 4 haftalık gebe olduğu bilinen 19 yaşında bayan hasta yaklaşık 3 yıldır mevcut olan ve son zamanlarda şiddetlenen bel ve sol bacak ağrısı şikayetleri ile kadın doğum polikliniğinden refere edildi. Hastanın yaklaşık 3 aydır sol bacağında kuvvet kaybı ve hareket kısıtlılığı başlamış. Fizik muayenesinde sol kalça fleksiyonu 3+/5,sol kalça abduksiyon ve adduksiyonu 4/5 olarak saptandı. Uyluk iç kısmında hipoestezisi vardı. Hastanın ayakta durma ve yürüme zorluğu mevcuttu. Hastanın gebelik öncesi dış merkezde çekilmiş lomber manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) birinci lomber vertebra seviyesinde sol nöral foramenden çıkıp sol böbreğe temas eden yaklaşık 4x2x6 cm boyutlarında kum saati görünümü veren kitlenin mevcut olduğu görüldü. Ayırıcı tanıda ilk planda schwannoma olabileceği düşünülmekle birlikte menengioma da ayırıcı tanıda düşünüldü. Hasta kuvvetli schwannoma tanısı gözönünde bulundurularak Sridhar sınıflamasına göre evre IVb olarak kabul edildi. Hastaya ameliyat önerildi ancak gebe olması nedeniyle bunun gebelik sonrasına ertelenebileceği belirtildi. Bununla birlikte gebelik esnasında tümörün büyüme hızının artabileceği belirtildi ve hastanın aralıklı kontrollere gelmesi önerildi. 15 gün sonra hasta polikliniğe tekrar başvurdu. Hasta küretaj olduğunu ve ameliyat için başvurduğunu belirtti. Kontrastlı lomber MRG tetkiki yenilendi. MRG de L1-2 disk mesafesi seviyesinde sol nöral forameni tamamen doldurarak sol torakolomber kas dokusu içine doğru uzanan 37x19x62 mm boyutlarında heterojen kontrastlanan kitle lezyonu saptandı. Hastaya prone pozisyonda orta hattan yaklaşımla cerrahi girişim yapıldı. L1 total laminektomi ve sol foraminektomi yapılarak tümör dokusuna ulaşıldı. Tümör dokusu total olarak ortaya koyuldu. Tümörün nöral forameni geçerek paravertebral kas dokusu içine uzandığı görüldü. Tümör böbrek komşuluğu olması nedeniyle intrakapsüller olarak eksize edildi. Mikroskop altında diğer nöral dokular disseke edilerek total olarak çıkarıldı. Kapsül içi boşaltıldıktan sonra kapsül de eksize edildi. Hastanın 3 ay sonra çekilen MR görüntülemesinde nüks veya rezidü düşündürecek lezyon saptanmadı. TARTIŞMA Yıllık insidansı / olan schwannomalar genellikle periferik sinir schwann hücrelerinden köken almakla beraber azda olsa spinal sinir köklerinden de kaynaklanmaktadır (1,7,8,). 161

168 DALTABAN ve ark. Gebelikte Schwannoma Bozok Tıp Derg 2018;8(1):160-2 Bozok Med J 2018;8(1):160-2 Schwannomalar %70-75 oranında intradural ekstramedüller, %15 oranında intradural ve ekstradural ve %15 oranında ise saf ekstradural yerleşim gösterebilmektedir. Spinal bölgede olan schwannomalar duyusal köklerden köken alır ve bası nedeniyle motor köklerin etkilenmesine neden olmaktadırlar. Bu nedenle cerrahi planlamada tümörün duyusal sinir köklerinden köken alması önemlidir. Tümörün kaynaklandığı sinir kökünün kesisi duyusal semptomlar dışında çok ciddi problem oluşturmamaktadır. Tümörün total olarak çıkarılmasında bu özellik göz önünde bulundurulmalıdır (1, 8). Olgumuzda tümör saf ekstradural yerleşimli ve nöral foramene uzanım göstermekteydi. Bu tür saf ekstradural schwannomalar nadir görülmekle beraber en sık orta torakal ve üst servikal bölgede yerleşim göstermektedirler (1, 9). Olgumuz gerek yerleşim yeri gerekse hastanın gebe olması nedeniyle önem arz etmektedir çünkü yaptığımız literatür taramasında benzer bir olguya rastlanmamıştır. Gebelikle birlikte olan schwannoma olgularında cerrahi zamanlama tartışma konusudur. İlerleyici semptomlara neden olan vakalar opere edilmekle birlikte belirgin semptom ve ilerleyici defisiti olmayan hastaların genellikle takip edilerek doğum sonrası opere edilmesi önerilmiştir (6). Tacken ve ark 35 yaşında 36 haftalık gebede C3-Th7 arasında uzanan intradural schwannoma olgusunu ilerleyici semptomları olması nedeniyle gebelik esnasında opere ettiklerini rapor etmişlerdir (6). Benzer bir yayında Chen ve ark. 21 yaşında 24 haftalık ikiz gebeliği olan Th7 seviyesinde intradural schwannoma olgusunu aynı şekilde ilerleyici semptomları olması nedeniyle gebelik esnasında opere ettiklerini bildirmişlerdir (5). Junior ve ark. ise 27 yaşında term gebeliği olan hastayı doğumdan 1 ay sonra opere etmişlerdir (4). Gebeliğin, gliomaların davranışları ve insidansı üzerine önemli bir etkiye sahip olmadığı ancak tümör büyümesinde artışa neden olduğu gösterilmiştir. Gliomaların yaklaşık olarak %70 i progesteron reseptörüne ve %30 u östrojen reseptörüne sahiptir. Gebelik boyunca tümör büyümesinde artış olması ile ilgili verilerde eksiklikler mevcuttur. Gebelik esnasında schwannomaların oluşması progesteron reseptörlerinin varlığından dolayı, schwann hücrelerinin alt gruplarının gerekli hormonal etki ile büyümesi hipotezine dayanır (4). Olgumuza gebelik esnasında hormonal değişiklikler ve diğer etmenler nedeniyle tümör dokusunun büyüyebileceği anlatıldı. Bununla birlikte kendi isteği ile küretaj yapılan hasta küretaj sonrası opere edildi. Bu nedenle olgumuzda tümörün gebelik boyunca nasıl seyir göstereceğini saptayamadık. Sonuç olarak; gebelik ve spinal schwannomalar arasındaki ilişki net değildir. Gebelik esnasında saptanan spinal schwannomalarda cerrahi için doğum sonrası beklenmeli mi, yoksa acil operasyon planlanmalı mı gibi soruların cevabını bizim olgumuzla verememekteyiz. Bu tür soruların cevabı için bu konu hakkında daha fazla çalışma yapılması gerektiği kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Ak H, Çelik ZE, Gülşen İ. Servikal bölge yerleşimli dev boyutlu saf ekstradural foraminal schwannoma. Anatol J Clin Investig 2015;9(2): Jeon J. H., Hwang H. S., Jeong J. H., Park S. G., Moon J. G., Kim C. H. Spinal Schwannoma: Analysis of 40 cases. J Korean Neurosurg Soc. 2008; 43: Jinnai T., Hoshimaru M., Koyama T. Clinical Characteristics of Spinal Nerve Sheath Tumors: Analysis of 149 Cases. Neurosurgery 2005; 56: Terra Junior JA, Daneze ER, Terra GA, EtchebehereRM, Barbosa AB, Terra SA. Subcostal schwannoma in pregnancy. Arq Neuropsiquiatr 2012;70(11): Chen R, Xiao A, Xing L, You C, Liu J. A rare thoracic intraspinal schwannoma in twin pregnancy with aggravated clinical presence. A case report following CARE. Medicine. 2017; 96,11(e6327). 6. Tacken MCT, Bart P. Ramakers, Albert J.S. Idema, and Van der Hoeven JG. Unexpected schwannoma unmasked by the physiologicchanges of pregnancy. Clin Case Rep Rev. 2016; 2(8): Kransdorf M. J. Benign Soft-Tissue Tumors in a Large Referral Population: Distribution of Spesific of Spesific Diagnoses by Age, Sex, and Location. AJR 1995;164: Conti P, Pansini G, Homere M, Capuano C, Conti R. Spinal Neurinomas: Retrospective Analysis and Long-Term Outcome of 179 Consecutively Operated Cases and Review of the Literature. Surg. Neurol. 2004;61: Celli P, Trillo G, Ferrante L. Spinal extraduralschwannoma. J Neurosurg Spine 2005; 2(4):

169 YAYIN GERİ ÇEKME Dergimizin 6. Cilt 4. Sayı Aralık 2016 sayısında yayınlanmış olan AO SINIFLAMASINA GÖRE TİP 31-A KIRIKLARININ PROKSİMAL FEMORAL ÇİVİLEME YÖNTEMİ İLE TEDAVİ SONUÇLARI başlıklı yazıda, yazarların saptadığı sehven yapılmış bir hatanın olması gerekçesi ile bu hali ile yazının yayında kalmasını etik olarak sakıncalı bulmuşlar ve yayının çekilmesini dergi yayın kurulundan talep etmişlerdir. Bu talep neticesinde dergi yayın kurulu yazının yayımdan çekilmesine karar vermiştir. 163

170 BOZOK TIP DERGİSİ Yayın hakkı devir ve çıkar çatışması beyan formu Makale Adı: Makale Numarası: Bu form ile yazar(lar) bildirir ki: 1. Yayın hakları yazının sınırsız olarak basılmasını, çoğaltılmasını ve dağıtılmasını ve mikrofilm, elektronik form (offline, online) veya başka benzer reprodüksiyonlarını kapsamaktadır. 2. Ben (biz) makale ile ilgili herhangi bir konuda ortaya çıkabilecek herhangi bir çıkar çatışması veya ilişkisi olduğu durumlarda, makale yayınlanmadan önce Bozok Tıp Dergisi editörünü bilgilendirmeyi taahhüt ediyorum(z). Bu ilişki ilaç firmaları, biyomedikal alet üreticileri veya ürün veya hizmetleri makalede geçen konular ile ilgili olabilecek veya çalışmayı destekleyen diğer kuruluşları kapsamaktadır. 3. Yazar(lar) makaleyi herhangi bir dağıtım amacı ile herhangi bir şekilde çoğaltmak istediğinde Bozok Tıp Dergisi nden izin almak zorundadır. 4. Biz aşağıda isim ve imzaları bulunan yazarlar, Bozok Tıp Dergisi nde yayınlanmak üzere gönderdiğimiz yazımızın original olduğunu; eşzamanlı olarak herhangi bir başka dergiye değerlendirilmek üzere sunulmadığını; daha önce yayınlanmadığını; gerekli görülen düzeltmelerle birlikte her türlü yayın hakkımızı, yazı yayına kabul edildiği taktirde Bozok Tıp Dergisi ne devrettiğimizi kabul ederiz. Katkıda bulunanlar: Çalışmanın düşünülmesi ve planlanması: Verilerin elde edilmesi: Verilerin analizi ve yorumlanması: Yazının kaleme alınması: Eleştirel gözden geçirme: İstatistiksel değerlendirme: Makaledeki Sırasıyla Yazarın Adı Soyadı İmza Tarih Bozok 164 Tıp Dergisi

171 BOZOK MEDICAL JOURNAL Copyright transfer and conflict of interest statement Article Title: Manuscript Number: With this form all author(s) certify and accept that: 1. The copyright covers unlimited rights to publish, reproduce and distribute the article in any form of reproduction including microfilm electronic form (online, offline) and any other forms. 2. We grant to inform the editor of the Bozok Medical Journal about real or apparent conflict(s) of interest that may have a direct bearing on the subject matter of the article before the article is published. This pertains to relationships with pharmaceutical companies, biomedical device manufacturers or other corporation whose products or services may be related to the subject matter of the article or who have sponsored the study. 3. Author(s) must obtain permission from the Bozok Medical Journal to reproduce the article in any medium for distribution purposes. 4. The author(s) undersigned hereby declare that the manuscript submitted for publication in the Bozok Medical Journal is original; has not previously been published elsewhere nor is it under consideration by any other journal; and agree to transfer all copyright ownership to the Bozok Medical Journal effective upon acceptance of the manuscript for publication with all necessary revisions In the order that they appear in the manuscript Author Contributions: Study conception and design: Acquisition of data: Analysis and interpretation of data: Drafting of manuscript: Critical revision: Statistical Analysis: Author Name Surname Sign Date Bozok Medical Journal

172 Yazarlara Bilgi Bozok Tıp Dergisi, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi nin resmi yayın organıdır ve yılda dört sayı yayımlanır. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. Tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek klinik ve deneysel çalışmalara dayalı original araştırma yazıları, derlemeler, orijinal olgu sunumları, editöre mektuplar, orijinal görüntüler, toplantı, haber ve duyurular dergide yayımlanır. Genel Bilgiler Yayımlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayımlanmamış veya yayımlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayımlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Dergi, yayımlanan makalelerin bilimsel ve etik kurallar çerçevesinde hazırlanmış olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir. Makalelerin bilimsel ve etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Makalenin değerlendirilmesi aşamasında, yayın kurulunun gerek görmesi halinde, makale ile ilgili araştırma verilerinin ve/veya etik kurul onayı belgesinin sunulması yazarlardan talep edilebilir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve en az iki danışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayımlanır. Gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan, editorial komitemiz tarafından düzeltilmektedir. Makalelerin değerlendirilmeye alınabilmesi için, Telif Hakkı, Potansiyel Çıkar Çatışması Beyanı ve klinik araştırmalarda Etik Kurul Onayı nın bir kopyası makale gönderimi ile eşzamanlı olarak, yada faks yoluyla ( ) dikkatine gönderilmelidir. Bu formları içermeyen yazılar değerlendirilmeye alınmayacaktır. Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayımlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tamamen yazarların sorumluğundadır ve yazarlara gönderdikleri yazıları karşılığında herhangi bir ücret ödenmez. Yazım Kuralları Yazılar çift aralıklı, yazı boyutu 12 punto olmalı, kenarlardan 2,5 cm boşluk bırakılarak, standart A4 sayfasına, Microsoft Office Word belgesi veya rich text format olarak hazırlanmalıdır. Her bölüm yeni bir sayfadan başlamalıdır. Yazılar başlık sayfasından başlanarak numaralanmalı, sayfa numaraları sağ alt köşeye yazılmalıdır. Kapak sayfasında; yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), sayfa başlarında kullanılacak 40 karakteri aşmayan kısa başlık, en az 3 ve en çok 6 anahtar sözcük, tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-gsm, e-posta ve yazışma adresleri bulunmalıdır. Ayrıca yazının hazırlanması için alınmış herhangi bir destek ya da bağış varsa belirtilmelidir. Özetler; Türkçe ve İngilizce olarak yazının çeşidine uygun olarak hazırlanmalıdır. Anahtar kelimeler; en az 3 en çok 6 olmak üzere Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. Kelimeler birbirlerinden noktalı virgül (;) ile ayrılmalıdır. İngilizce kelimeler Index Medicus taki Medical Subjects Headings listesine uygun olmalıdır (Bkz: Türkçe anahtar kelimeler Türkiye Bilim Terimleri (TBT) ne uygun olarak verilmelidir (Bkz: Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmeli; sırayla numaralanmalı ve yazıdan ayrı olarak sunulmalıdır. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir. Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki açıklamada belirtilmelidir. Görseller EPS, TIFF, JPG ve PDF formatında gönderilmeli ve fotograflar 300 dpi ve vektörel çizimler ise 600 dpi çözünürlükte olmalıdır. Teşekkür kısmında; çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatistiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/ veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır. Yazının sonundaki kaynak listesi kaynakların yazıdaki geliş sıralarına göre hazırlanmalıdır. Kaynak yazımı için kullanılan format Index Medicus a uygun olmalıdır. (Bkz: Kaynaklar yazıda, ilgili cümle sonunda parantez içine alınarak belirtilmelidir. Kaynak numaraları birbirini takip ediyorsa başlangıç ve bitiş sayıları arasına kısa çizgi konur. Kaynaktaki yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli; 6 dan fazla ise, sadece ilk 6 isim yazılmalı ve diğerleri et al şeklinde gösterilmelidir. Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez. On-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır. Kaynak seçiminin ulusal yayınlardan yapılması tavsiye edilmektedir. Kaynakların yazımı için örnekler (Lütfen noktalama işaretlerine dikkat ediniz): Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa no su belirtilmelidir. *Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg. 1999;81(11): Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. *Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, p Bozok Tıp Dergisi

173 Digital Object Identifier (DOI): *Zhang M, Holman CD, Price SD, Sanfilippo FM, Preen DB, Bulsara MK. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study. BMJ Jan 7;338:a2752. doi: /bmj.a2752. Diğer kaynak türleri için, Bkz. ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample References. Yazı çeşitleri Orijinal araştırmalar: Prospektif veya retrospektif, tıbbın tüm alanları ile ilgili her türlü deneysel ve klinik çalışmalardır. İçerik: - Özet; Türkçe ve İngilizce olarak, ortalama kelime olacak şekilde; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşmalıdır. - Giriş - Gereç ve yöntemler - Bulgular - Tartışma / sonuç - Teşekkür - Kaynaklar *Makalenin tamamı, yaklaşık 5000 sözcükten uzun olmamalı, şekil ve tablo sayısı altıyı geçmemeli, kaynaklar 40 ı aşmamalıdır. Klinik Derlemeler: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlanmalıdır. Yazarın o konu ile ilgili basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir.içeriği; - Özet (Ortalama kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) - Konu ile ilgili başlıklar - Kaynaklar *Derleme 5000 sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo en fazla 4, kaynak sayısı en fazla 100 olmalıdır. Kısa bildiriler: sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo en fazla 2, kaynak sayısı en fazla 20 olmalıdır. Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır. İçerik: - Özet (ortalama kelime; bölümsüz; Türkçe ve İngilizce) - Giriş - Olgu Sunumu - Tartışma - Kaynaklar Editöre mektup Son bir yıl içinde dergide yayınlanmış makalelere yanıt olarak gönderilir. Yazı hakkında okuyucuların farklı görüş, deneyim ve sorularını içerir. İçerik: - Başlık ve özet bölümleri yoktur - Mektuplar en fazla 500 kelimelik yazılardır, kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır, şekil ve tablo içermez. - Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. - Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayımlanarak verilir. Kontrol Listesi Makale aşağıda gösterildiği gibi ayrı dosyalar halinde hazırlanmalıdır: 1.Başvuru Mektubu 2.Başlık sayfası 3.Özet 4.Ana metin (makale metni, teşekkür, kaynaklar, tablolar ve şekil başlıkları) 5.Şekiller 6.Yayın Hakları Devir Formu *Yazım kurallarına göre hazırlanan makaleler tip.editor@bozok.edu.tr adresine gönderilmelidir. Bozok Medical Journal

174 Instructions For Authors Bozok Medical Journal is an official publication of Bozok University, School of Medicine and is published four times a year. Official languages of the journal are Turkish and English. Concerning all aspects of medicine, the journal invites submission of original articles based on clinical and laboratory studies, review articles, original case reports, letters to the editor, meetings, news and announcements of congresses. General Information Articles are accepted for publication on the condition that they are original, are not under consideration by another journal, or have not been previously published. Direct quotations, tables, or illustrations that have appeared in copyrighted material must be accompanied by written permission for their use from the copyright owner and authors. The Journal commit to rigorous peer review, and stipulates freedom from commercial influence, and promotion of the highest ethical and scientific standards in published articles. It is the authors responsibility to prepare a manuscript that meets scientific criterias and ethical criterias. During the evaluation of the manuscript, the research data and/or ethics committee approval form can be requested from the authors if it s required by the editorial board. All articles are subject to review by the editors and at least two referees. Acceptance is based on significance, and originality of the material submitted. If the article is accepted for publication, it may be subject to editorial revisions to aid clarity and understanding without changing the data presented. The publisher owns the copyright of all published articles. The authors are responsible for the statements and opinions expressed in the published material and are not paid by any means for their manuscripts. A copyright release form signed by all authors, a copy of conflict of interest and a copy of the approval of ethics committee must be posted simultaneously with the manuscript to the following address: (tip.editor@bozok.edu. tr) or by fax ( ). Submissions received without these forms (copyright, conflict of interest and approval of ethics committee) cannot be sent out for review. The publisher owns the copyright of all published articles. Statements and opinions expressed in the published material herein are those of the author(s). Manuscript writers are not paid by any means for their manuscripts. Editorial Policies Text should be double spaced with 2,5 cm margins on both sides of a standard A4 page, using 12-point font. Manuscripts should be written with Microsoft Office Word document or rich text format. Each section should start on a separate page. The pages should be numbered consecutively, beginning with the title page and the page numbers should be placed in the lower right corner of each page. The title page should be organized as follows: Full title of the article, both in Turkish and English, all author s full names with academic degrees, and names of departments and institutions, short title of not more than 40 characters for page headings, at least 3 and maximum 6 key words, corresponding author s , postal address, telephone and fax numbers, any grants or fellowships supporting the writing of the manuscript. Abstracts should written Turkish and English according to categories of articles. Key words should be minimally 3 and maximum 6, and should written Turkish and English. The words should be separated by semicolon (;), from each other. English key words should be appropriate to Medical Subject Headings (MESH) (Look: Turkish key words should be appropriate to Türkiye Bilim Terimleri (TBT) (Look: All figures, pictures, tables and graphics should be cited at the end of the relevant sentence and numbered consecutively and kept separately from the main text. Explanations about figures, pictures, tables and graphics must be placed at the end of the article. All abbrevations used, must be listed in explanation which will be placed at the bottom of each figure, picture, table and graphic. Submit your figures as EPS, TIFF, JPG or PDF files, use 300 dpi resolution for pictures and 600 dpi resolution for line art. In acknowldgements section; conflict of interest, financial support, grants, and all other editorial (statistical analysis, language editing) and/or technical asistance if present, must be presented at the end of the text. The list of the references at the end of the paper should be given according to their first appearance in the text. Journal abbreviations should conform to the style used in the Cumulated Index Medicus (please look at: Citations in the text should be identified by numbers in brackets at the end of the relevant sentence. If reference numbers follow each other, the hyphen is placed between the starting and ending numbers. All authors should be listed if six or fewer, otherwise list the first six and add the et al. Declarations, personal experiments, unpublished papers, thesis can not be given as reference. Format for on-line-only publications; DOI is the only acceptable on-line reference. Choosing references from national magazines is recommend. Examples for writing references (please give attention to punctuation): Format for journal articles; iinitials of author s names and surnames, titles of article, journal name, date, volume, number, and inclusive pages, must be indicated. * Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg. 1999;81(11): Format for books; initials of author s names and surnames, chapter title, editor s name, book title, edition, city, publisher, date and pages. * Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: Bozok Tıp Dergisi

175 Article with a Digital Object Identifier (DOI): *Zhang M, Holman CD, Price SD, Sanfilippo FM, Preen DB, Bulsara MK. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study. BMJ Jan 7;338:a2752. doi: /bmj.a2752. For other reference style, please refer to ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample References. CATEGORIES OF ARTICLES Original Research Articles: Original prospective or retrospective studies of basic or clinical investigations in areas relevant to medicine. Content: - Abstract ( words; the structured abstract contain the following sections: Objective, material and methods, results, conclusion; both in Turkish and English) - Introduction - Material and Methods - Results - Discussion/ Conclusion - Acknowledgements - References *Original articles should be no longer than 5000 words and should include no more than 6 figures / tables and 40 references. Review Articles The authors may be invited to write or may submit a review article. Reviews including the latest medical literature may be prepared on all medical topics. Authors who have published materials on the topic are preferred. Content: - Abstract ( words; without structural divisions; both in Turkish and English) - Titles on related topics - References * These manuscripts should be no longer than 5000 words and include no more than 4 figures and tables and 100 references. Short Communications It should be no longer than 2000 words and include no more than 2 figures and tables and 20 references. Case Reports Brief descriptions of a previously undocumented disease process, a unique unreported manifestation or treatment of a known disease process, or unique unreported complications of treatment regimens. They should include an adequate number of photos and figures. Content: - Abstract (average words; without structural divisions; both in Turkish and English) - Introduction - Case report - Discussion - References Letters to the Editor These are the letters that include different views, experiments and questions of the readers about the manuscripts that were published in this journal in the recent year. Content: - There s no title, abstract, any figures or tables - It should be no more that 500 words, the number of references should not exceed 5. - Submitted letters should include a note indicating the attribution to an article (with the number and date) and the name, affiliation and address of the author(s) at the end. - The answer to the letter is given by the editor or the author(s) of the manuscript and is published in the journal. Checklist The manuscript should be prepared as separate files in the following order: 1. Cover Letter 2. Title Page 3. Abstract 4. Main Text (text, acknowledgments, references, tables, and figure legends) 5. Figures 6. Copyright Form Manuscripts should be prepared according to the instructions to authors and submitted online to the tip.editor@bozok.edu.tr Bozok Medical Journal