PNL de Komplikasyonların Standardizasyonu ve Önlemler

Transkript

1 ULUSAL BiLİNÇLE GÜNCEL ÜROLOJİ KASIM 2009 Antalya PNL de Komplikasyonların Standardizasyonu ve Önlemler Dr. Selçuk GÜVEN SELÇUK ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

2 Teknolojik gelişmeler ve artan cerrahi beceriye rağmen PNL sırasında komplikasyonlar gelişebilir Henüz komplikasyonların tam olarak tanımı ve standartizasyonu yapılmamıştır Kanıta dayalı kılavuzlarda komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi hakkında bilgiler yetersizdir Toplayıcı sistem hasarı ve sıvı ekstravazasyonu Kanama Komşu organ yaralanması Medikal Komplikasyonlar Toplayıcı sistem perforasyonu Uretral Avulsiyon Striktür İnfindubular stenoz Yabancı cisim Ekstrarenal taş parçasının migrasyonu Perkütan giriş Trakt dilatasyonu İntraoperatif Postoperatif Ac ve Plevra Barsak KC dalak Lenfatik Enfeksiyon sepsis Sıvı yüklenmesi Hipotermi Pozisyona bağlı yaralanma Hava embolisi Derin ven trombozu Pulmoner emboli Renal fonksiyon kaybı Mortalite

3 PNL sonrası %83 e ulaşan komplikasyonlar bildirilmiştir Bu komplikasyonların çoğu klinik olarak önemsizdir Sepsis, renal hemoraji gibi major komplikasyonların sıklığı % Michel Eur Urol 2006

4 Perioperatif komplikasyonların şiddeti ve derecelendirilmesi izlenmesi ve sonuçların rapor edilmesinde Kabul görmüş sınıflama sistemleri

5 PERİOPERATİF KOMPLİKASYONLARIN SINIFLANDIRMASI (MODİFİYE CLAVİEN SİSTEMİ) 1992 yılında Clavien ve ark 2004 yılında sınıflandırmayı modifiye Sınıflandırma toplam 6336 hastaya uygulanmıştır ve anket halinde dünyadaki 10 cerrahi merkezine yollanmıştır, anketi çeşitli eğitim seviyesindeki 144 cerrah cevaplamıştır Anket sonucunda %92 si sınıflandırmayı basit, %90 ı yararlı bulmuştur Clavien PA Surgery 1991; 111: Dindo D, Ann Surg 2004; 240:

6 laparoskopik radikal prostatektomi laparoskopik donor nefrektomi retroperitoneoskopi diğer ürolojik laparoskopik işlemler

7

8 Çoğu komplikasyon kanama ve idrar kaçağına bağlı Grade 2 ve 3a komplikasyonlar kompleks böbrek taşı olanlarda daha sık Tefekli Eur Urol 2008

9 244 PNL hst 2002 öncesi (Grup I) ve sonrası (Grup II) Modifiye Clavien Sınıflaması ile morbidite skorlaması Değişkenler taş büyüklüğü, işlem süresi, komplikasyonlar, dilatasyon süresi, idrar kültürü, litotripsi aleti Grup 1 komplikasyon %56.8, Grup 2 komplikasyon %37.2 (p0.007) Komplikasyonlar çoğunlukla grade 1, 2 İdrar kültürü (OR 1.69), taş büyüklüğü (OR 2.28), dilatasyon süresi (OR 4.8), litotripsi aleti (OR 1.22), işlem süresi (OR 1.87)

10 Zaman içerisinde Clavien Skoru düşüyor

11 PNL morbiditesinin standartize edilmesi Objektif sonuç parametrelerinin merkezler veya cerrahi teknikler veya aletleri karşılaştırırken daha güvenilir kullanılmasını sağlıyor

12 KOMPLİKASYONLARIN NEDENİ Hasta seçiminde hata Uygun Ekipman Yetersizliği Teknik Hatalar

13 Toplayıcı Kanal Perforasyonu Toplayıcı kanal perforasyonu PNL nin her safhasında meydana gelebilir Toplayıcı sisteme müdahalelerin floroskopi ve endoskopi kontrolunde yapılması Düşük basınçta açık veya kontinü flow sistemi kullanmak İrrigasyon için salin kullanmak İşlem süresini uzatmamak

14 Toplayıcı Kanal Perforasyonu Minor perforasyon İşlemi erken sonlandırmak gerekmez İşlemden saat sonra kendiliğinden kapanır Şiddetli Perforasyon İşlem sonlandırılır Nefrostomi drenajı İntraperitoneal ekstravazasyon olgularında nadiren yoğun diürez ve drenaj gerekebilir

15 İnfundibular Stenoz Mekanik veya termal hasar Uzamış işlem süresi Uzamış nefrostomi drenajı

16 Kanamanın Önlenmesi Toplayıcı sistem ponksiyonu, posterior forniksten yapılmalı ve infindibulum yönünde ilerlenmeli direkt infindibuluma yapılacak ponksiyonlar, komşuluğundaki vasküler yapılara hasarla sonuçlanacaktır Hedeflenen taşa direkt erişime izin veren en uygun posterior kaliks seçilmelidir Toplayıcı sisteme bir kez girildiğinde, dilatasyon sadece toplayıcı sitemin periferal yüzüne dek fluoroskopi eşliğinde yapılmalıdır Dilatasyon çok fazla mediale ilerlediği takdirde; renal pelvis laserasyonu ve beraberinde hiler damar hasarı olasıdır

17 Kanamanın Önlenmesi Traktın balon dilatasyonuyla, meydana gelebilecek kanama, koaksiyel metal ya da plastik dilatatörlerle yapılan dilatasyonda gelişecek kanamadan anlamlı ölçüde azdır Perkütan yerleştirilen kılıfın, işlem süresince toplayıcı sistem içerisinde tutulması, parankimal kanamanın en aza indirgenmesini sağlar Girilen kaliks dışında bir kaliksteki taşa erişim için aşırı angülasyondan kaçınmak ve bu amaçla mümkünse fleksible nefroskop kullanmak kılıfın parankim üzerinde yaptığı travmayı ve dolayısıyla kanamayı azaltacaktır

18 Kanama Kontrolü Kılıfı toplayıcı sisteme ilerlet Kılıfın pozisyonunu değiştir Kılıf içerisinden nefrostomi tüpü gönder ve tamponad sağla (Kanama sonlandı) PNL ye devam et (Kanama devam ediyor) İşlemi sonlandır ve sonraki seansı planla

19 Postoperatif devam eden kanamalar için renal selektif anjiografi hem tanı (AV Fistül, pseudoanevrizma,arteryel laserasyon), hem de tedavi (embolizasyon) amaçlı uygulanabilecek bir metoddur

20 Akciğer ve Plevra Yaralanması Suprakostal girişimde komplikasyon oranı : %16.3 iken, infrakostal girişimlerde bu oran % kot üzerinden girişimlerde komplikasyon oranı %34.6 ya ulaşırken, 12. kot üzerinden yapılan girişimlerde bu oranın %1.4 olması yüksek girişimlerden kaçınılması Munver J Urol 2001 Skolarikos Curr Opin Urol 2008

21 Akciğer ve Plevra Yaralanması İntraoperatif tanı konulursa, küçük hacimli bir pnömotoraks ya da hidrotoraks için gözlem, daha büyük hacimliler için göğüs tüpü ile drenaj uygulanabilir Torakostomi tüpüne rağmen tablonun devam etmesi halinde nefroplevral fistülden şüphelenilmelidir Çok nadir olan bu durum genellikle bir üreteral stent konulması ile düzeltecektir Daha nadir görülen ve daha ciddi olan tablolarda torakoskopi ve plevral dekortikasyon uygulanabilir

22 İnce Barsak Yaralanması Trakt dilatasyonunda, kılıfın yerleştirilmesi sırasında veya taş alımı sırasında renal pelvisin lasere olması sonucu duedonum 2. ve 3. parçaları yaralanabilir Floroskopi eşliğinde dikkatli dilatasyon ve kılıfın dikkatlice yerleştirilmesi ve daha nazik endoskopik manipülasyon ile bu komplikasyon önlenebilir Üreteral stent konulması, parenteral hiperalimentasyon ve antibiyotiklerle konservatif izlem çoğu olguda yeterli olacaktır Büyük bir fistül varlığında açık cerrahi revizyon yapılmalıdır

23 Kolon Yaralanması Tüm PNL lerde görülme sıklığı <%1 Ponksiyon alanının posterior aksiller çizginin lateralinde olması ya da çok nadir bir durum olan retrorenal kolon varlığında karşılaşılabilecek bir komplikasyondur İleri yaş, atnalı böbrek ve daha önce geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü risk faktörlerindendir Önlem için preoperatif CT çekilmesi ve risk grubundaki hastalara yapılacak girişimlerde CT eşliğinde girişim tercih edilmesi önerilir

24 Sol tarafta daha sık Alt kaliks girişlerinde Postoperatif tanı Komplikasyonun gelişmesi halinde birçok olguda konservatif izlem yeterlidir Kolostomi gerekebileceği unutulmamalıdır

25 Karaciğer ve Dalak Yaralanması 12. kot altından yapılan ponksiyonlarda dalak ve karaciğer yaralanmasıyla karşılaşılması çok ender bir durumdur Girişimin inspirasyon sırasında yapılması ve kotlar arası girişim ile organomegali varlığı, riski belirgin oranda artırmaktadır Karaciğer yaralanmalarında nefrostomi tüpü uzun tutularak konservatif izlem yeterli olurken; dalak yaralanmalarında çoğu kez splenektomi gerekmektedir

26 Ateş-Enfeksiyon-Sepsis Ateş genellikle üriner enfeksiyona sekonder gelişir ve % arasında değişen sıklığa sahiptir Sepsis % gibi düşük sıklığa fakat yayınlarda geniş bir rapor aralığına sahiptir Ateş ve sepsise predispozan faktörler: Var olan tedavi edilmemiş üriner sistem enfeksiyonları Renal yetmezlik Struvit veya staghorn taşlar Uzun operasyon süresi PNL süresince fazla miktarda ve yüksek basınçlı irrigasyon sıvısı kullanımı

27 Üriner sistem enfeksiyonunun tedavisi şarttır İzole edilmiş bir mikroorganizma varsa, duyarlı antibiyotiklerle, planlanan operasyon tarihinden 1 hafta öncesinden tedavinin başlanması ve üreazı parçalayan bakterilere karşı etkin bir antibiyotiğin tercih edilmesi önemlidir İdrarı steril olan ve non-enfeksiyöz kalkül düşünülen hastalarda proflaktik antibiyotik kullanımının sepsis riskini azalttığına dair kanıtlar mevcuttur Renal ponksiyonda pürülan idrarla karşılaşılması halinde işlem ertelenmelidir!

28 Ateş-Enfeksiyon-Sepsis Toplayıcı sistem drenajı sağlanmalı, alınan idrar örneğinin kültürü ve uygun antibiyoterapi yapılmalıdır Taşların parçalanması sırasında irrigasyon sıvısının yüksek basınçla uygulanmasından kaçınılmalı Operasyon süresinin kısa (<90dk) tutulması

29 Septisemi Uygun Antibiyoterapi Optimal Renal Drenaj Force Diürez ve Elektrolit Kontrolü

30 Diğer Medikal Komplikasyonlar Sıvı yüklenmesi, derin ven trombozu, hipotermi, pulmoner emboli ve pozisyona bağlı yaralanmalar PNL sonrası çok nadir karşılaşılan komplikasyonlardır Postoperatif ölüm son derece nadir olup en sık sebepler; MI ve pulmoner embolidir Bilinen kardiyopulmoner hastalığı olanlar için; iyi bir preoperatif medikal değerlendirme, hasta hazırlığı ve postoperatif kardiyak monitörizasyon yapılmalıdır

31 ÖNLEM ÖNERİLER Uygun Hasta Seçimi Preoperatif radyolojik değerlendirme Uygun Pozisyon Kalikse optimal ponksiyon Mümkünse ultrason kontrolü X-ray kontrolünde atravmatik dilatasyon Nefroskopun minimal angulasyonu Üst kaliks taşları için fleksible pyeloskop kullanılması Ne zaman durup, ne zaman devam edileceğinin bilinmesi