YANDAL UZMANLIK TEZİ Dr. SERDAR BEKEN

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE İZLENEN BEBEKLERİN MARUZ KALDIKLARI GÜRÜLTÜNÜN KOKLEAR FONKSİYONLAR ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ YANDAL UZMANLIK TEZİ Dr. SERDAR BEKEN TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. E. ESRA ÖNAL ANKARA KASIM 2011

2 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE İZLENEN BEBEKLERİN MARUZ KALDIKLARI GÜRÜLTÜNÜN KOKLEAR FONKSİYONLAR ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ YANDAL UZMANLIK TEZİ Dr. SERDAR BEKEN TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. E. ESRA ÖNAL ANKARA KASIM 2011

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No İÇİNDEKİLER. i KISALTMALAR.. iv TABLOLAR DİZİNİ v ŞEKİLLER DİZİNİ.. vii 1. GİRİŞ ve AMAÇ GENEL BİLGİLER Kulak Embriyolojisi ve Anatomisi Dış kulak Orta kulak İç kulak Ses Tanım ve fiziksel özellikler Sesin genliği ve şiddeti Sesin frekansı İşitme Fizyolojisi i

4 Ses dalgasının iletimi Ses dalgasının dönüştürülmesi Santral işitme İnsanda işitme duyusunun gelişimi Gürültü Gürültünün sınıflandırılması Gürültünün erişkinler üzerindeki etkileri Gürültünün fetus ve yenidoğan üzerindeki etkileri Yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki ses kaynakları Yenidoğanda İşitme Kaybı İşitmenin Değerlendirilmesi Yenidoğanda işitme taraması İşitsel beyin sapı cevabı Uyarılmış otoakustik emisyon YÖNTEM ve GEREÇLER Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Fiziksel Durumu.. 35 ii

5 3.2. Örneklem Kullanılan Araçlar Yöntem Analiz BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR ÖZET SUMMARY ÖZGEÇMİŞ iii

6 KISALTMALAR AAP ABR CFM db DPOAE : American Academy of Pediatrics (Amerikan Pediatri Akademisi) : Auditory Brainstem Response (İşitsel Beyin Sapı Cevabı) : Cerebral Function Monitor (Serebral Fonksiyon Monitörü) : Desibel : Distortion Product Otoacoustic Emission (Distorsiyon Ürünü Otoakustik Emisyonlar) SNR EEG ECMO : Signal noise ratio (DPOAE da sinyal gürültü oranı) : Elektroensefalografi : Extra-corporal Membrane Oxygenation (Ekstra Korporal Membran Oksijenasyonu) EOAEs GÜTF Hz TEOAE : Evoked Otoacoustic Emissions (Uyarılmış Otoakustik Emisyonlar) : Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi : Hertz : Transient evoked otoacoustic emissions (Geçici Uyarılmış Otoakustik Emisyonlar) YDYBÜ : Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi iv

7 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1. Fetus ve prematürenin sesi algılamasının farkları 19 Sayfa No: Tablo 2. YDYBÜ deki olası gürültü nedenleri.. 23 Tablo 3. Fetus ve yenidoğanı aşırı sesten korumak için öneriler Tablo 4. Otoakustik emisyonların klinik uygulamaları.. 31 Tablo 5. Hasta ve kontrol grubunun gebelik haftaları ve doğum ağırlıkları.. 40 Tablo 6. Miad ve prematüre bebeklerde ölçülen maksimum ve ortalama gürültü düzeyleri. 41 Tablo 7. Miad ve prematüre bebeklerin hastanede yatış süreleri ile 45 db ve 65 db üzeri gürültüye maruz kalma sürelerinin karşılaştırılması 42 Tablo 8. Tüm hastaların 45 db altı, db arası, 65 db üzeri gürültüye maruz kaldıkları sürelerin yatış sürelerine oranları Tablo 9. YDYBÜ de yatan ve yatmayan bebeklerin sol kulak DPOAE SNR (db) sonuçlarının frekanslara göre karşılaştırılması.. 45 Tablo 10. YDYBÜ de yatan ve yatmayan bebeklerin sağ kulak DPOAE SNR(dB) sonuçlarının frekanslara göre karşılaştırılması v

8 Sayfa No: Tablo 11. YDYBÜ de yatan ve yatmayan bebeklerin DPOAE sonuçlarının (geçti/kaldı) frekanslara göre karşılaştırılması. 46 Tablo 12. YDYBÜ de yatan hastalarda DPOAE 1001 Hz sonuçlarına yatış süresi ve gürültü parametrelerinin etkisi 47 Tablo 13. YDYBÜ de yatan hastalarda DPOAE 1501 Hz sonuçlarına yatış süresi ve gürültü parametrelerinin etkisi 49 Tablo 14. YDYBÜ de izlenmiş hastalarda DPOAE 1001 ve 1501 Hz sonuçlarına işitme risk faktörlerinin etkisi.. 51 Tablo Hz ve 1501 Hz DPOAE testinden kalanların altı aylık Bayley II gelişim testi değerlendirmesinin karşılaştırılması 53 vi

9 ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No: Şekil 1. Orta kulağın embriyolojik gelişimi... 4 Şekil 2 Orta kulak ve iç kulak yapılarının şematik çizimi.. 5 Şekil 3. Otik vezikül oluşumunu gösteren transvers kesitler.. 6 Şekil 4. İç kulağın embriyolojik gelişimi... 6 Şekil 5. Koklea iç yapılarının horizontal kesiti... 9 Şekil 6. Korti organı histolojik kesitinin şematik çizimi... 9 Şekil 7. Kokleada işitme frekanslarının bazalden-apekse doğru dağılımı 14 Şekil 8. Korti organından kortekse kadar olan işitme yolları 16 Şekil 9. Uyarılmış otoakustik emisyon testinin şematik çizimi 31 Şekil 10. Miad ve prematürelerde maksimum ve ortalama gürültü düzeyleri.. 41 Şekil 11. Tüm hastaların 45 db altı, db arası, 65 db üzeri gürültüye maruz kaldıkları sürenin yatış sürelerine oranları.. 43 Şekil db üstü ve 65 db üstü gürültülerin frekans analizi Şekil 13. YDYBÜ de yatan grupta, DPOAE 1001 Hz ten geçenlerin ve kalanların 45 db ve 65 db üzeri maruz kaldıkları gürültülerin karşılaştırılması. 47 vii

10 Sayfa No: Şekil 14. YDYBÜ de yatan grupta, DPOAE 1501 Hz ten geçenlerin ve kalanların 45 db ve 65 db üzeri maruz kaldıkları gürültülerin karşılaştırılması 49 viii

11 1. GİRİŞ ve AMAÇ Günümüzde neonatoloji bilimindeki gelişmeler özellikle çok düşük doğum ağırlıklı ve gebelik yaşı 23 haftanın üzerindeki bebeklerde sağkalımı arttırmış bunun sonucu olarak da morbiditeler daha sık görülmeye başlanmıştır. İşitme kaybı bu bebeklerin önemli morbiditelerinden biridir. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nde (YDYBÜ) yatmak tek başına işitme kaybı için risk faktörüdür. Gebelik yaşı ve doğum ağırlığına göre değişmekle birlikte YDYBÜ nde izlenen bebekler haftalarca küvözde yatabilmekte ve tedavi süreleri boyunca yoğun bakımın normalde bulunmaları gereken rahimiçi ortamdan tamamen farklı fiziksel koşullarına maruz kalmaktadırlar. Bu çalışmada, bu fiziksel ajanlardan genellikle gözardı edilen ancak en önemlilerinden birisi olan gürültü incelenecektir. Çünkü gürültünün bebeklerin YDYBÜ de yattıkları dönemde yaşamsal fonksiyonları üzerinde olumsuz etkilere neden olurken; uzun dönemde işitme, davranışlar ve öğrenme üzerine de olumsuz etkiler yarattığı bilinmektedir. Bu çalışmada; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi (GÜTF) YDYBÜ de yatırılan prematüre ve miadında doğmuş bebeklerin yatışları boyunca maruz kaldıkları gürültünün frekans spektrumu (Hz) ve şiddetinin (db) belirlenmesi ve bu bebeklerin işitmeleri ile nörolojik gelişimleri üzerinde gürültünün etkisinin değerlendirilmesi planlanmıştır. Literatürdeki birçok çalışmada YDYBÜ nde saptanan gürültü düzeylerinin önerilenden çok fazla olduğu gösterilmiştir (1,2). Gürültü düzeylerini azaltmaya yönelik çeşitli yöntemler denenmiş olmasına rağmen 1

12 istenilen düzeyin altına çekmede yeterli başarı sağlanamamıştır. Gürültünün oluşturduğu akustik travmanın koklea üzerinde olumsuz etkileri literatürde tanımlanmıştır (3,4,5). Erişkinlerin uzun dönem gürültüye maruziyetlerinin işitme kaybına neden olduğu da bilinmektedir (6). Ancak organ sistemlerinin gelişimi henüz tamamlamamış prematüre bebekler ve miadında doğmuş bebeklerin, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde (YDYBÜ) yattıkları süre boyunca maruz kaldıkları gürültünün işitme üzerine etkileri hala net bilinmemektedir. Bu çalışma ile GÜTF YDYBÜ nde yatarak tedavi gören bebeklerin maruz kaldıkları gürültü düzeyleri saptanacak ve gürültünün işitme üzerindeki etkileri değerlendirilecektir. Bu sayede ünitemizin gürültü değerlendirmesi yapılmış olacak ve gerekirse bu konuda iyileştirmeler için önerilerde bulunulabilecektir. 2

13 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Kulak Embriyolojisi ve Anatomisi Dış kulak Kulak kepçesi 1. ve 2. faringeal arkusların dorsal uçlarında bulunan ve 1. farengeal klefti çevreleyen 6 mezenşimal proliferasyon bölgesinden gelişir. Dış kulak yolunun her iki tarafında üçer adet olarak yer alan bu şişlikler daha sonra birleşerek kulak kepçesini oluşturur. Dış kulak yolu birinci farengeal kleftin dorsal kısmından gelişir. Üçüncü ayın başında dış kulak yolunun dibindeki epitelyal hücreler çoğalarak meatal tıkaç adı verilen solid bir epiteliyal yapı oluşturur. Yedinci ayda bu tıkaç çözülür ve meatusun tabanını örten epitelyum kalıcı kulak zarının oluşumuna katılır. Kulak zarı dıştan içe; ektodermal epitel örtü, mezenşimal ara tabaka ve içte farengeal poştan köken alan endodermal örtüden oluşur Orta kulak Kulak zarı ile iç kulak arasına yerleşmiş bir boşluktur. Östaki borusu ile dış ortam, aditus yolu ile de mastoidin hava boşlukları ile bağlantılıdır. Timpanik boşluk endodermal kökenlidir ve birinci farengeal poştan gelişir. Bu poş laterale doğru hızla büyür ve birinci farengeal kleftin tabanıyla temasa geçer. Poşun proksimal parçası östaki tüpünü oluştururken distal kısmından primitif timpanik boşluk oluşur. 3

14 Rombensefalon Endolenfatik kanal Utriküler parça Sakküler parça Mezenşimal yoğunlaşma 1.farengeal kleft Mezenşime gömülü kemikçikler İç kulak duvarı Östaki kanalı Tubotimpanik aralık Dış kulak yolu Meatal tıkaç Primitif timpanik kavite Şekil 1. Orta kulağın embriyolojik gelişimi. A. Yedi haftalık bir embriyonun rombensefalon bölgesinden geçen transvers kesitte, tubotimpanik çukur, birinci farengeal kleft ve kemikçiklerin gelişimini haber veren mezenşimal yoğunlaşma görülmektedir. B. Kemikçiklerin kıkırdak prokürsörlerini gösteren orta kulağa ait şematik çizim. Mezenşimal doku içinde ince sarı çizgi, orta kulak boşluğunun gelecekteki sınırlarını belirtmektedir. Orta kulak boşluğunda kulak zarı ile iç kulak arasında yer alan üç tane hareketli kemikçik vardır. Bunlar timpan boşluğun üst ve arka kısmında yerleşmiştir. Malleus ve inkus birinci farengeal, stapes ise ikinci farengeal arkın kıkırdağından gelişir (Şekil 1). Kemikçikler fetal yaşamın birinci yarısında belirseler de sekizinci aya kadar çevrelerindeki mezenşim içine gömülü olarak kalırlar. Daha sonra primitif timpanik boşluk endodermal epiteli gelişmekte olan boşluğun duvarı boyunca uzanır. Kemikçikler çevrelerindeki mezenşimden tümüyle serbestleştikten sonra endodermal epitelyum tarafından mezenter benzeri bir yapı ile boşluk duvarına bağlanırlar. Kemikçikler malleusun manubrium mallei kısmı ile kulak zarına, stapesin anülar ligamenti ile de oval pencereye bağlanırlar (Şekil 2). 4

15 Şekil 2. Orta kulak ve iç kulak yapılarının şematik çizimi İç kulak İç kulak temporal kemiğin petröz parçasına yerleşmiştir. Yuvarlak ve oval pencere yolu ile orta kulak ile komşu iken koklear ve vestibüler kanallar aracılığı ile kafa içi ile bağlantılıdır. Kemik ve zar kısım olmak üzere iki parçadır. Zar labirent, kemik labirenti taklit etmesine karşın, kemik labirentin sadece üçte birlik kısmını doldurur. Zar ve kemik labirent arasında sodyumdan zengin perilenf sıvısı dolaşırken zar labirentin içinde potasyumdan zengin endolenf sıvısı mevcuttur. 5

16 Kulak gelişimine ait ilk belirti embriyoda yaklaşık 22. günde rombensefalanun her iki yanındaki yüzey ektoderminin kalınlaşması şeklindedir. Otik plak olarak da adlandırılan bu kalınlaşmalar, invajine olarak işitme veziküllerini (otokist) oluşturur (Şekil 3). Her bir vezikül, dorsal ve ventral olarak ikiye ayrılır. Ventral parçadan sakkül ve koklear kanal gelişirken dorsal parçadan utrikul, semisirküler kanallar ve endolenfatik kanal gelişir (Şekil 4). Bu şekilde ortaya çıkan epitelyal yapıların hepsi membranöz labirent olarak adlandırılır. İnvajine olan nöral tüp Rombensefalon duvarı Otik plakod İnvajine olan plakod Otik çukur Otik vezikül Şekil 3. Otik vezikül oluşumunu gösteren transvers kesitler. Endolenfatik kanal Utrikul Sakkül gelişimi Sakkül Ductus reuniens Utrikulosakküler kanal Sakkül Koklear kanal Şekil 4. İç kulağın embriyolojik gelişimi. A-B. Dorsal utriküler parça ile endolenfatik kanal ve ventral bir sakküler parçanın görüldüğü otokistin gelişimi C-E. Sırası ile 6, 7 ve 8. haftalardaki koklear kanalın gelişimi. 6

17 Utrikul ve semisirküler kanallar, gelişimin 6. haftasında, otik vezikülün utriküler kısmından dışarı doğru uzanan yassı çıkıntılar şeklinde belirir. Bu çıkıntıların duvarlarının merkezi kısımları zamanla birbirini karşılayacak pozisyona gelirler ve daha sonra kaybolarak 3 adet semisirküler kanalın oluşmasını sağlarlar. Her kanalın bir ucu genişleyerek krus ampullare yi oluştururken diğer uçlar genişleyemez ve krus nonampullare adını alırlar. Ampulla içindeki hücreler, dengenin kontrolüyle yükümlü duyu hücrelerini de içeren ve krista ampullaris olarak bilinen bir çıkıntı oluşturur. Utrikul ve sakkülün duvarlarında da makula akustika adı verilen benzer duyu alanları gelişir. Vücut pozisyonundaki değişiklikler sonrasında, krista ve maküla duyu hücrelerinde oluşan uyarılar 8. kraniyal sinir aracılığı ile kortekse ulaştırılır. Gelişimin altıncı haftasında, sakkül kendi alt kutbunda tübüler şekilli bir çıkıntı oluşturur; koklear kanal adı verilen bu çıkıntı sekizinci haftanın sonunda iki buçuk tur oluşturacak şekilde çevre mezenşimi spiral bir şekilde deler. Koklear kanal sakkül ile bağlantısını duktus reuniens adı verilen dar bir kanal ile sağlar. Çevre mezenşim kıkırdağa farklılaştıktan sonra onuncu haftadan sonra vakuolize olur ve ardından skala vestibuli ve skala timpani adı verilen iki adet perilenfatik boşluk oluşturur. Bu boşluklar kokleanın apeksinde helikotrema bölgesinde birbiri ile bağlantılıdır. Skala timpani yuvarlak pencere, skala vestibuli ise oval pencere aracılığıyla orta kulak ile ilişkilidir. Koklea, modiolus adı verilen koni şeklinde bir yapı ve etrafında arkadan öne, içten dışa doğru iki buçuk kez dolanan bir kanaldır. Koklear kanal, skala 7

18 vestibuliden vestibular membranla, skala timpaniden baziler membranla ayrılır (Şekil 5). Koklear kanalın lateral duvarı çevre kıkırdağa spiral ligamen ile bağlı kalırken medyan duvarı ise uzun bir kıkırdak çıkıntısı halinde modiolusa tutunur. Modiolus kemik kokleanın eksenini oluşturur. Baziler membranın kalınlığı bazal turdan başlayarak apikale doğru artar. Baziler membran boyunca genişlik büyük değişkenlik gösterir. Koklear kanalın epitelyum hücreleri başlangıçta benzerdir. Bu hücreler iki kabarıklık oluşturur. İç kabarıklık kokleanın merkezindedir ve buradan spiral limbus gelişir. Dış kabarıklıktan ise bir sıra iç, 3-4 sıra da dış tüy hücreleri oluşur. Bu hücrelerin üstü, spiral limbusa bağlı olan, fibriler jelatinöz bir madde olan tektoryal membran ile örtülür (Şekil 6). Duyu hücrelerinin apikal kısmında 6-7 dizi stereosilia adı verilen W şeklinde dizilmiş titrek tüyler mevcuttur. Stereosiliaların uzunlukları içten dışa doğru ve bazilerden apikale doğru gittikçe artar. Dış tüy hücreler stereosiliaları ile tektoryal membrana bağlanır. Bu hücrelerin bazilerleri de geniş veziküller içeren sinir lifleri tarafından işgal edilir. Perilenfteki mekanik titreşimler sinir liflerini uyaran elektrik akımlarına dönüşür. Buradan alınan uyarılar da spiral gangliyon ve 8. kraniyal sinir aracılığı ile kortekse iletilir. Duyu hücreleri ve üstlerindeki tektoryal membranın tamamına korti organı adı verilir. Korti organının gelişmesi baziler turdan apekse doğru olur. Korti organı koklear kanal boyunca aynı biçimde kalmaz; iç ve dış tüy hücrelerin 8

19 uzunlukları, stereosiliaların uzunlukları, korti organının genişliği ve çevre destek hücrelerin uzunlukları apikale doğru giderek artar. Skala vestibuli Koklear kanal Skala timpani Şekil 5. Koklea iç yapılarının horizontal kesiti. Dış tüy hücreleri Tektoryal membran İç tüy hücreleri Baziler lifler Spiral gangliyon Koklear sinir Şekil 6. Korti organı histolojik kesitinin şematik çizimi. 9

20 Tüy hücrelerin gelişimi gebeliğin haftalarında olurken, dış tüy hücreleri ve 8. kraniyal sinirdeki sinapslar 22. hafta civarında gelişir. İç kulak, erişkindeki şekil ve büyüklüğüne haftalarda ulaşır. Koklea, 20. gebelik haftasında fonksiyon görebilecek durumdadır ancak biyokimyasal ve metabolik değişiklikler daha sonra da devam eder. Normal bir işitme için, özellikle dış tüy hücrelerinin fonksiyonel bütünlüğünün sağlanması önemlidir. İnsanlarda işitme, en erken gebeliğin 18. haftasında başlamakla beraber, olgunlaşması yaklaşık 30. hafta civarında olur (7). Yenidoğanda, mastoid antrum hemen hemen erişkindeki büyüklüğüne erişmiştir. Ancak içinde hiçbir mastoid hücresi yoktur. Orta kulak, puberte boyunca büyümeye devam eder. Dış kulak da puberteye kadar büyümeye devam eder. 2.2 Ses Tanım ve fiziksel özellikler Ses enerjisi bir titreşimdir. Yayıldığı ortam moleküllerinin birbiri peşi sıra sıkışmasına ve gevşemesine neden olur. Ses dalgalarının ortam içindeki hızı, ortamı oluşturan maddenin yoğunluğuna, denge basıncına, özgül ısısına (gazlar için), esnekliğine (katı ve sıvılar için), sıcaklığa ve dalganın frekansına bağlıdır (8) Sesin genliği ve şiddeti Basit bir ses dalgasının bir noktada oluşturduğu ses basıncının zamanla değişimi harmoniktir. Basıncın en büyük değerine genlik denir. Basıncın en büyük 10

21 iki değeri arasındaki geçen zamana periyot adı verilir. Ses, kendi dalga boyundan daha küçük yapılardan etkilenmez. Ses basıncı, atmosferik basınç (ses yokken) ile toplam basınç (ses varken) arasındaki farkın ölçüsü ya da genliğidir. Sesin genliği için pek çok ölçü tipi bulunsa da, ses basıncı temel ölçüdür. Ses düzeyini ölçmek için kullanılan logaritmik ölçüye bel adı verilir. İşitme eşiği 0 bel iken her on kat artış 1 bel olarak tanımlanır. Daha hassas ölçümler için belin onda biri olan desibel (db) kullanılır (9,10). Desibel ölçeği logaritmiktir; çünkü ses şiddeti aralığı öyle geniştir ki ölçülmesi ya da gözlenmesi gereken tüm sesleri lineer bir ölçeğe sığdırmak imkansızdır. Desibel ile yapılan değerlendirmenin bir başka özelliği, iki farklı sesin ses basıncı düzeylerinin aritmetik olarak toplanamamasıdır. Örneğin 60 db lik bir ses, 60 db lik bir başka ses ile toplandığında, artış sadece 3 db olacaktır; yani toplam 120 db değil 63 db olacaktır. Dahası eğer iki farklı düzeyde ses söz konusuysa, düşük olanın büyüğe katkısı fark arttıkça azalır. Eğer ikisi arasındaki seviye farkı 10 db in üzerinde ise, düşük seviyeli sesin hiç bir etkisi olmaz Sesin frekansı Bir ses kaynağının titreşme ya da havayı titreştirme miktarı, frekansı belirler. Zamanın birimi genelde bir saniyedir ve bir saniyedeki çevrim sayısını ifade etmek için Hertz (Hz) terimi kullanılır. İnsan yaklaşık olarak Hz arasında frekansa sahip sesleri algılayabilir. Bu değerler miad yenidoğanlar için 500 ile 4000 Hz dir (11). İnsanlar, günlük hayatta saf tonlarla son derece 11

22 seyrek karşılaşır. Seslerin büyük çoğunluğu bunun yerine birçok frekanstan oluşan bir karmaşık birliktelik sergiler. 2.3 İşitme Fizyolojisi Atmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulağımız tarafından toplanmasından beyindeki merkezlerde karakter ve anlam olarak algılanmasına kadar olan süreç işitme olarak adlandırılır. Dış, orta ve iç kulak ile işitme merkezi bu sistemin parçalarıdır. İşitmenin olabilmesi için ilk olarak ses dalgalarının atmosferden korti organına iletilmesi gerekir. Bu mekanik olay sesin kendi enerjisi ile sağlanır. Bu olaya iletim (conduction) denir. Korti organında ses enerjisi bir dizi biyokimyasal etkileşim ile elektrik enerjisi haline çevirir. Bu olaya dönüşüm (transduction) denir. İç ve dış tüy hücrelerinde meydana gelen elektrik akımı kendisi ile ilişkili sinir liflerini uyarır. Bu şekilde elektrik enerjisi frekans ve şiddetine göre değişik sinir liflerine iletilir. Başka bir deyişle ses, şiddet ve frekansına göre korti organında kodlanmış olur. Bu olaya nöral kodlama (neural coding) denir. Tek tek gelen bu sinir iletimleri işitme merkezinde birleştirilir ve çözülür. Yani sesin karakteri ve anlamı anlaşılır hale gelir. Bu olaya ilişkilendirme-farkındalık (association-cognition) denir (12) Ses dalgasının iletimi Kulak kepçesi konumu ve biçimi ile çevredeki sesleri toplamayı ve dış kulak yoluna yönlendirmeyi sağlar. Bu sesin şiddetini 6 db kadar arttırır. Dış 12

23 kulak yolu sesi hem yönlendirir hem de fiziksel olarak rezanatör olarak çalışır, bu da sesin şiddetini db arttırır (12). Sesin iletiminde orta kulak birinci fazda yer almaktadır. Kulak zarına gelen ses dalgaları kemikçik zincir ve oval pencere yoluyla iç kulağa aktarılmaktadır. Ses dalgaları akustik direncin çok düşük olduğu atmosferden akustik direnci çok yüksek olan perilenfe geçinceye kadar yaklaşık 30 db lik bir kayba uğramasına karşın kemikçiklerde ses dalgaları iletilirken bu kayıp telafi edilir ve aradaki 30 db lik kayıp önlenmiş olur. Kulak zarı titreştiğinde kemikçikler yolu ile oval pencere, hava yolu ile de yuvarlak pencere titreşir. Bu iki pencereye farklı hızlarda ulaşan ses dalgaları faz farkı meydana getirir. Bu fark koklear potansiyelin optimal düzeyde olması için gereklidir Ses dalgasının dönüştürülmesi Ses dalgalarının perilenfe iletilmesi ile perilenf hareketlenir ve baziler membranda titreşimler meydana gelir. Bu titreşimler tabandan apikale dek devam eder. Baziler membran tabanda 0,12 mm iken apikalde 0,5 mm dir. Baziler membran taban kısmında gergindir ancak apikale doğru genişliği arttığı için gerginlik giderek azalır. Bu fark nedeni ile ses dalgası tabandan apikale doğru gezici dalga (travelling wave) ile götürülmüş olur. Bekesy nin tanımladığı gezici dalga, baziler membran potansiyenin her yerde aynı olmadığını ortaya koymuştur. Baziler membran amplitüdü sesin frekansına göre değişiklik gösterir. Yüksek frekanslı sesler için baziler membran amplitüdü koklea tabanında en düşükken, alçak frekanslarda apikalde en yüksek seviyeye ulaşır (Şekil 7). Koklea gezinen dalga için amplifikatör görevi görür (13). 13

24 Şekil 7. Kokleada işitme frekanslarının bazilerden-apekse doğru dağılımı. Baziler membran hareketleri tüy hücreleri ile büyük ölçüde ilişkilidir. Stereosiliaların titreşim amplitüdleri arttıkça baziler membran amplitüdü artar. Dış tüy hücreleri frekans seçme özelliğine sahiptir (13). Baziler membran hareketleri ile sinir enerjisinin oluşması kokleada bulunan 4 tane hücre dışı elektriksel potansiyele bağlıdır, bunlar; 1. Endolenfatik potansiyel 2. Koklear mikrofonik 3. Sumasyon potansiyeli 4. Tüm sinir aksiyon potansiyeli Endolenfatik potansiyel; kaynağı stria vaskülaris olduğu kabul edilmekle birlikte kaynağı konusunda tartışmalar devam etmektedir. Koklear mikrofoni; 14

25 koklea içinde veya oval pencere kenarından ölçülen doğru akımdır. Kaynağı dış tüy hücreleri olup bunların oluşturduğu potasyum iyonu akımına bağlıdır. Baziler membran hareketleri ve dış ses uyaranları ile doğrudan ilişkidedir. Koklear mikrofoni dalga şekli büyük ölçüde baziler membran hareketinin aynısıdır. Sumasyon potansiyeli; büyük ölçüde dış tüy hücrelerinin hücre içi potansiyeli ile ilişkilidir. Ses uyaranına, bunun frekansına ve uyaranın şiddetine bağlıdır. Tüm sinir aksiyon potansiyeli; işitme siniri liflerinden ölçülür. Stereosiliaların üzerinde hareket ile açılıp kapanan iyon kanalları mevcuttur. Baziler membran hareketi ile stereosilialar hareket eder ve bu kanallar hareket yönüne göre açılır veya kapanır. Endolenf içinde +80 mv luk bir potansiyel varken iç tüy hücrelerde -45 mv, dış tüy hücrelerde ise -70 mv yük mevcuttur. Bu fark sonucunda, hücre içine potasyum akımı gerçekleşir. Sonuçta sesin mekanik hareketi ile baziler membran hareketlenir ve bu iyon hareketi ile elektriksel akım ortaya çıkmış olur (12). Tüy hücreleri bu akımı kendileri ile ilişkili olan sinir lifine aktarır Santral işitme Spiral gangliyondan çıkan sinir lifleri sırasıyla; dorsal ve ventral koklear çekirdekler, süperior oliver çekirdek, lateral lemniskus, inferior kollikulus, medial genikulat nükleus yolunu izlerler. Farkları sonlanma noktaları vardır; bir kısım ikinci derece nöronlar süperior oliver çekirdekte, devam edenlerin az bir kısmı lateral lemniskus nükleusunda ve diğerleri de inferior kollikulusta sonlanır. Hepsi önce dorsal ve ventral koklear çekirdekte; daha sonra medial genikulat çekirdekte 15

26 sinaps yaparlar ve işitme yolu işitme radyasyonu ile temporal lob medialindeki işitme korteksine ulaşır (Şekil 8). Korti organı Şekil 8. Korti organından kortekse kadar olan işitme yolları. İşitme korteksinin organizasyonu tonotopiktir. Kokleanın ilk kısımlarından gelen yüksek frekans sinyalleri işitme korteksinin posteriorunda, helikotremadan gelen düşük frekanslı sinyaller ise işitme korteksinin anteriorunda sonlanır. Böylece işitme korteksi sesin frekans analizini bozulmadan algılamış olur. 16

27 2.3.4 İnsanda işitme duyusunun gelişimi Fetusta bütün duyu organları prenatal dönemde gelişmeye başlar ve genellikle, dokunsal, vestibüler, işitsel ve görsel gelişim şeklinde bir sıra izler (14). Prenatal ve erken postnatal dönemde duyusal sistemlerin nispeten immatür olması, sonraki algısal ve davranışsal gelişim açısından önemli olabilir. Dolayısıyla, duyusal organlardaki yetersizlik, aşılması gereken bir eksiklik değil, normal duyusal ve algısal öğrenme için gerekli olan adaptif bir özelliktir. Bu gelişim basamaklarının bir sonucu olarak, normal şartlarda erken gelişen işitme duyusu, görmeye kıyasla daha fonksiyonel hale gelir. Bu nedenle, bebeğin algısal organizasyonunun gelişmesi açısından işitsel uyarıların tipi ve zamanı önem kazanır. Perinatal dönemde, optimal gelişmeyi sağlayacak uyarıların tipi, miktarı ve zamanlaması konusunda bilgi yoktur. Fetus, anneden kaynaklanan seslere olduğu kadar, çevreden gelen seslere de maruz kalır. Ancak, sesin karakteri karın duvarı, uterus ve amniotik sıvıdan geçerken değişir. Fetusun duymasını etkileyen faktörler arasında; dahili sesin frekans ve düzeyi, fetusun başının etrafını saran sıvı ve dokuların uyarılara olan etkileri, fetusun iç kulağına sesin ulaşma düzeyi ve uyarı zamanında işitme mekanizmasının gelişmişlik düzeyi sayılabilir (15). Karın duvarı, yüksek frekanslı seslerin geçmesini engellerken, 200 Hz den daha küçük frekanslı sesler çok fazla etkilenmeden (en fazla 5 db azalarak) uterus içine ulaşır. Dolayısıyla fetus, tiz seslerden ziyade, bas sesleri duyar (16). Sonografik olarak verilen vibroakustik uyarılara, gebelik haftasından sonra göz kırpma şeklinde olan fetal yanıt 17

28 saptanabilir (17). Fetal işitme gebeliğin ikinci trimesteri sonunda başladıktan sonra, ekzojen sesler fetus davranışı ve merkezi sinir sistemi gelişimini etkileyebilir. Ancak fetal işitme, her frekansta aynı değildir ve erişkinlere kıyasla çok daha kısıtlı frekansları duyar. Gestasyon ilerledikçe fetusun yanıt verebildiği frekanslar artar ve fetusta yanıt oluşturan uyarı eşiği de giderek azalır (18). İşitme eşiği gebelik haftalarında yaklaşık 40 db, gebelik haftasında iken 30 db, 40. gebelik haftasında 13,5 db e kadar düşer. Miadında doğmuş bebeklerde 20 db işitme kaybı için eşik değer olarak kullanılabilir (19). İşitme bebeğin değişik frekans, yoğunluk ve süredeki sesleri ayırt edebilme yeteneğidir. Bebek ne kadar az matürse bir sesi diğerinden ayırt etmesi için frekans ve yoğunluğunda o kadar fazla fark olması gerekir. Miad bebekte işitme aralığı Hz iken, erişkin aralığı olan Hz e ulaşmak için olgunlaşma dönemi gerekmektedir. Miad doğmuş yenidoğanlarda bile işitme sisteminin miyelinizasyonu doğumdan sonra da devam etmektedir (3). Yenidoğan işitme yolları kortekse kadar fonksiyonel anlamda tamamen gelişmiş olmakla birlikte bir şey işittiğini belli edecek şekilde farklı davranış şekilleri göstermez, ses belleği olmadığı için sesleri anımsayamazlar (20). Ancak iki yaşından sonra anımsayıp yorumlayabilecek duruma gelirler. Doğumda var olan işitmeye refleks işitme, sonradan gelişen işitme fonksiyonuna da bilinçli işitme denir (21). Yenidoğan döneminde sese tepki genellikle kalp hızı ve solunum hızında değişiklik şeklindedir. Normal konuşma ve hafif bir müzik gibi sesler, kalp hızında azalmaya yol açar ve bu duruma yönelme yanıtı denir. Yönelme yanıtı 18

29 bebeğin uyarıyı algılamasını ve öğrenmesini kolaylaştırır. Yüksek sesler ve gürültü ise kalp hızını arttırır ve savunma yanıtı olarak bilinir. Davranış durumu ve merkezi sinir sisteminin gelişme derecesi de sese karşı verilen kardiyak yanıtı etkiler. Bebeğin verdiği yanıt daha önce maruz kaldığı sesler ile prenatal ve perinatal deneyimlerden de etkilenir. Prenatal dönemde sorun yaşamayan bebekler, sorun yaşayanlara göre yaşamın ilk günlerinde daha fazla yönelme yanıtı gösterirler (22). Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde (YDYBÜ) izlenen bir yenidoğan intrauterin dönemde veya evde annesinin yanında iken karşılaşacağından çok daha fazla sese maruz kalır. Tablo 1 de rahim içi ve dış ortamdaki prematüre bebeğin seslere maruziyeti ve sesleri algılamadaki farkları gösterilmiştir (13). Tablo 1. Fetus ve prematürenin sese maruziyetinin ve sesin algılamasının farkları. Fetus: Anne Karnında Sıvı iletimi Düşük frekans ağırlıklı Sessiz veya hafif ses Belirgin ortam, daha az konuşma sesi Prematüre: YDYBÜ de Hava İletimi Tüm işitilen frekanslar Gürültülü veya çok gürültülü ses Beklenmeyen daha geniş aralıkta çevre gürültüsü Çoklu tekrarlayan sesler Döngüsel iletimler Öngörülemeyen sesler Döngüsel olmayan iletimler 19

30 2.4. Gürültü Gürültü, insan kulağının duyma frekansları çerçevesinde, sessizliği ya da duyulmak istenilen sesi bozan, sağlığa zararlı olan ya da sıkıntı veren ses olarak tanımlanabilir. Gürültü, insanların işitme sağlığını ve algılamasını olumsuz etkileyen, fizyolojik ve psikolojik dengeleri bozabilen, iş performansını azaltabilen önemli bir çevre kirliliği türüdür Gürültünün sınıflandırılması Gürültü, frekans dağılımına ve ses düzeyinin değişme şekline göre olmak üzere iki şekilde sınıflandırılabilir. Frekans dağılımına göre; - Sürekli geniş bant gürültü (Beyaz gürültü): Gürültüyü oluşturan saf seslerin frekansları, geniş bir spektruma yayılmış, hiç bir frekans bandında toplanmamıştır. Doğadaki mevcut renklerin karışımı ile oluşan beyaz ışık gibi, bütün frekans aralıklarına sahip sürekli spektrumlu sesler de beyaz gürültü adını alan sesleri meydana getirirler. - Sürekli dar bant gürültü: Geniş bant gürültüsünün tersine bu tür gürültünün frekans dağılımı, belli bir frekans bandında yoğun olarak yer alır. Gürültüyü oluşturan arı seslerden frekansı belli aralıklarda olanlar baskındır, frekans dağılımı belli bir frekans bandında toplanmıştır. 20

31 Zamana bağımlılığa göre; - Kararlı gürültü: Gürültünün düzeyinde zamanla önemli bir değişiklik gözlenmez. Sabit bir güç ve hızda çalışan herhangi bir motorun oluşturacağı gürültü gibidir. - Kararsız gürültü: Gürültünün düzeyinde zamanla önemli değişikliklerin gözlendiği gürültü türüdür. Zamanla değişme, dalgalanma ya da kesikli olma şeklinde gözlenebilir Gürültünün erişkinler üzerindeki etkileri Aşırı gürültü genel bir stres kaynağıdır. Aşırı sesin erişkinlerde; hipertansiyon, artmış kan glukozu, artmış serum kolesterolü, artmış kas gerilimi, rahatsız uyku ve azalmış immün fonksiyon gibi bozukluklara yol açtığı gösterilmiştir. Daha fazla gürültülü yerde, zaman zaman iletişim zorlaşabilir ve konsantrasyon ile iş performansı azalabilir (24) Gürültüye maruz kalınan işyerlerinde çalışma standartları; 90 db üstü gürültüde 8 saatten fazla, 95 db üstü gürültüde 4 saatten fazla, 100 db üstü gürültüde 2 saatten fazla çalışmaya izin vermemektedir. Ayrıca işyeri ortamında; 115 db üstü devamlı, 140 db üstü anlık gürültü olmamalıdır. Yaşam alanlarında ise gürültü sınırları; gündüz 55 db, gece 45 db iken hastanede gündüz 45 db, gece ise 35 db olarak belirlenmiştir (25). Önerilen sınırların üstünde gürültüye maruz kalan erişkinlerde; maruziyetin yoğunluğu ile ilişkili olarak işitme kaybı, 21

32 gürültünün neden olduğu kardiyovasküler sistem ve yüksek kan basıncı gibi otonomik sinir sistemi hastalıkları geliştiği bildirilmiştir (26) Gürültünün fetus ve yenidoğan üzerindeki etkileri Gelişmekte olan kokleanın gürültüye olan duyarlılığı hayvan çalışmalarında gösterilse de yenidoğanların işitmesi üzerine olumsuz etkileri açısından henüz kesin kanıtlanmış bir veri elimizde yoktur (4,27). Retrospektif bir çalışmada 4-10 yaşlarında yüksek sesli frekanslarda işitme kaybı olan çocuklar incelendiğinde, bu çocukların annelerinin düzenli çalıştıkları yerlerde gebelikleri boyunca db lik gürültüye maruz kaldıkları gösterilmiştir (28). Ancak maruz kalınan gürültüler retrospektif değerlendirildiği için verilerin güvenilirliği tartışmalıdır. İlk trimesterde gürültüye maruz kalan gebelerin bebeklerinde konjenital anomali riskinde de artış bildirilmiştir ancak bunu doğrulayan bir başka çalışma yoktur (29,30). Prematürite ve düşük doğum ağırlığının, gebelikte gürültüye maruz kalma ile ilişkisi gösterilmiştir (31,32). YDYBÜ de gürültü ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Tablo 2 de olası gürültü nedenleri ve düzeyleri (db) sıralanmıştır (33). Gürültüye maruz kalan prematürelerin vital bulgularında ve davranışlarında belirgin değişiklikler olduğu gösterilmiştir (34,35). Bebeğin gürültüye karşı stres yanıtı en fazla solunum ve kardiyovasküler sistem aracılıklı olur. Gürültüye maruz kalan bebekte oksijen saturasyonunda düşme, kalp ve solunum hızında artma, intrakraniyal basınçta artma izlenebilir (35,36). 22

33 YDYBÜ den taburcu olan bebeklerde işitme kaybı riski olduğu bilinmektedir (35,37). Gürültü etiyolojide tek başına suçlanmasa da aminoglikozit kullanımı, asfiksi gibi diğer risk faktörleri ile birlikte sinerjistik etkisi olduğu düşünülmektedir (38,39,40). Tablo 2. YDYBÜ deki olası gürültü nedenleri. Gürültü düzeyleri 45 db Küvöz içindeki normal ses YDYBÜ de olası gürültü nedenleri 50 db Hemşire hasta ile ilgili sözel olarak başka birisine bilgi verirken ses seviyesi 55 db Oda içinde sandalye hareketi, bebek ağlaması, normal seste bir radyonun açık olması 60 db Küvöz üzerine böbrek küvet konmasıyla elde edilen ses, küvöz paneli kapatılması 65 db Yüksek sesli konuşma, öksürme, monitör alarmı 70 db Küvöz alarmı, küvöz kapağı kapanma sesi 75 db Bebeğe yakın normal konuşma sesi 80 db Gülmek, küvöz tadilat işlemi 85 db Küvöz içindeki bebek ağlarken elde edilen ses 95 db Dikkatsiz küvöz paneli kapatılması YDYBÜ de izlenen bebeklere gürültüyü azaltmak için kulaklık takılarak maruz kaldığı gürültü 10 db kadar azaltılabilir. Kulaklık takılan prematüre bebeklerin oksijen satürasyonlarının daha az dalgalandığı ve daha yüksek seyrettiği; aynı zamanda sessiz uyku döneminin arttığı saptanmıştır (41). Aynı zamanda, YDYBÜ de daha sessiz konuşma, küvöz kapaklarının olabildiğince az açılması gibi çevresel önlemler alınarak izlenen prematürelerin daha az solunum desteği ve daha az süre oksijen ihtiyacı olduğu gösterilmiştir (42). Çevresel önlem 23

34 alınan prematüre bebeklerin düzeltilmiş yaş 2 haftalık olduğunda çekilen EEG lerinin kontrol term bebekler ile farklı olmadığı gösterilmiş ve nörolojik gelişimlerinin term bebekler ile benzer olduğu düşünülmüştür (43). Bu nedenle Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), YDYBÜ deki, gürültünün monitörize edilmesini ve 45 db altında tutulmasını önermektedir (1). Fetus ve yenidoğanı sesin istenmeyen etkilerinden korumak için gereken önlemler Tablo 3 te sıralanmıştır (23). Tablo 3. Fetus ve yenidoğanı aşırı sesten korumak için öneriler. 1. Gebelik sırasında kadınlar, uzun süre yüksek sese (65 db ve üzeri) maruz kalmamalıdır. 2. Fetusta işitsel uyarı meydana getirmek için gebe karnı üzerine ses çıkaran aletler, hoparlör vb. konmamalıdır. 3. Fetus, gebeliğin son 6-8 haftasında annesinin sesini bol bol duymalıdır. 4. Yenidoğan üniteleri ve yoğun bakım üniteleri, preterm ve term bebekleri rahatsız etmeyecek şekilde ses düzenlemeleri yapmalıdır. 5. Yenidoğan ünitelerinde ve yoğun bakım ünitelerinde gürültü kontrolü ve azaltılması programlarını sürekli uygulamalıdır. 6. Hastaneler, ailelerin yoğun bakımda bulunabilmelerine olanak sağlayacak ve bebeklerin bakımında sorumluluk üstlenebilecek düzenlemeler yapmalıdır. 7. Hiçbir zaman bebeklerin kulaklarına kulaklık takılarak müzik veya ses dinlettirilmemelidir. 24

35 2.4.4 Yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki ses kaynakları YDYBÜ lerindeki ses kaynakları tipik olarak 2 kategoride incelenir. - İşlevsel: Çalışanlar ve ekipmanlar tarafından oluşturulan seslerdir. Eğitimlerle, yenidoğan alarmlarının azaltılmasıyla, metal yerine plastik eşyalar kullanılmasıyla, bebeklerin yataklarının başında konuşmanın süresinin ve ses yüksekliğinin azaltılmasıyla işlevsel ses azaltılabilir (44). - Yapısal: Binanın ve ortamın kendisinden kaynaklanan ses düzeyidir (45,46,47). Yatak sayısının azaltılmasıyla ya da yataklar arasındaki boşluğun artırılmasıyla azaltılabilir. Ünite içindeki sekreter, hemşire odasının yerlerini değiştirmesi ve ana bakım yerinden uzaklaştırılmasıyla; tavan, zemin ve duvarlarda absorbe edici yapı maddelerinin kullanılmasıyla; daha az ses çıkaran ventilasyon ve hava sistemlerinin kullanılmasıyla yapısal ses düzeyi azaltılabilir (48,49,50). Yapısal sesin azaltılması işlevsel sese göre daha zordur (45,51). Her iki tip ses kaynağında yapılan olumlu düzenlemeler ile gürültünün azaldığı gösterilmiştir (45). 2.5 Yenidoğanda İşitme Kaybı Sağlıklı gelişme için işitme bozukluğunun erken tanısı ve tedavisi çok önemlidir. Erken müdahale dil gelişimini olumlu yönde etkileyeceği için akademik, algısal, sosyal ve ekonomik faydalar sağlayacaktır. İşitme kaybı, 1/1000 ile 6/1000 arasında değişen oranla yenidoğan bebeklerde en sık görülen konjenital anomalilerden biridir. Sağlıklı yenidoğanların 1/1000 ile 3/1000 ünde, 25

36 YDYBÜ de tedavi gören bebeklerin 20/1000 ile 100/1000 ünde her iki kulakta belirgin işitme kaybına rastlanır. Bu hızlar yenidoğan taramaları yapılan fenilketonüri, hipotiroidi veya galaktozemi gibi başka hastalıkların görülme sıklıklarından çok daha fazladır (20,52,53,54). Tanı koymak ve bu hastaları erken dönemde tespit etmek önemlidir. Tanı geciktikçe, işitme kaybı derecesine paralel olarak olumsuz etkiler de fazlalaşır. Lisanın kazanılması için işitmenin doğuştan itibaren normal sınırlarda olması gerekir. Bu nedenle işitme kaybına ne kadar erken tanı konursa tedavi ve rehabilitasyon o kadar erken başlar ve lisan gelişimi için gerekli işitme algısı sağlanmış olur. Joint Committee on Infant Hearing ve AAP tarafından 2007 yılında, konjenital, geç başlangıçlı veya ilerleyici işitme kaybı için risk faktörleri belirlenmiştir (55). - Ebeveynlerin ya da bakıcının işitme, konuşma, dil veya davranış gelişiminden şüphelenmesi - Ailede çocukluk çağında işitme kaybı öyküsü - YDYBÜ de 5 günden uzun kalma veya YDYBÜ de yatış öyküsü ile birlikte (süreden bağımsız) aşağıdakilerden birinin eşlik etmesi ECMO Mekanik ventilasyon Ototoksik ilaç veya diüretik kullanım öyküsü 26

37 Kan değişimi gerektirecek düzeyde hiperbilirübinemi - Sitomegalovirüs, herpes, rubella, sifiliz, toksoplazmozis gibi intrauterin enfeksiyon öyküsü - Pinna, dış kulak yolu, kulak kepçesi, temporal kemik anomalilerini içeren kraniyofasiyal bozukluklar olması - Sensörinöral ve/veya iletim tipi işitme kaybı ile giden sendromları düşündürecek muayene bulgusu olması - İşitme kaybı veya ilerleyici işitme kaybı veya geç başlangıçlı işitme kaybı görülen sendromlar (nörofibramatozis, osteopetrozis, Usher sendromu, Waardenburg, Alport, Pendred ve Jervell-Lange-Nielson) - Hunter sendromu gibi nörodejeneratif hastalıklar veya Friedreich ataksisi ve Charcot-Marie-Tooth sendromu gibi sensorimotor nöropatiler - Kanıtlanmış (kültür pozitif) bakteriyel veya viral (özellikle herpes ve varisella) menenjit geçirme öyküsü - Kafa tabanı veya temporal kemik kırığına yol açan hastanede yatmayı gerektiren kafa travması - Kemoterapi 27

38 2.6 İşitmenin değerlendirilmesi Yenidoğanda işitme taraması İnsidans açısından konjenital anomaliler içerisinde önemli yer tutan işitme kaybına erken dönemde tanı konması önemlidir. Erken tanıda yenidoğan işitme taramaları büyük rol oynamaktadır. Yenidoğan işitme taramalarında işitme kaybının yaşamın ilk 3 ay içinde saptanması ve bebek 6 aylık olana kadar işitme cihazı ve uygun rehabilitasyon programına başlanması hedeflenmektedir (55). Erken tanı ve erken işitme cihazı kullanılması ile işitme engelli çocukların lisan gelişimlerinin ve buna bağlı olarak akademik başarılarının artması konusundaki görüşler evrensel boyutta işitme taraması yöntemlerinin oluşturulmasını sağlamıştır. YDYBÜ de izlenen bebekler sensörinöral işitme kaybı için yüksek riske sahiptir, bu nedenle taramadaki önemli hedef gruplardan biridir (56). Yenidoğan işitme taramalarında iki yöntem kabul görmektedir. Bunlar; uyarılmış otoakustik emisyonlar (Evoked Otoacoustic Emissions, EOAEs) ve işitsel beyin sapı cevabı (Auditory Brainstem Response, ABR) yöntemleridir (55) İşitsel beyin sapı cevabı İşitsel beyin sapı cevabı (ABR) kulağa klik tarzında sesli uyaranlar verilmesi ve kafatasına yerleştirilen elektrodlarla oluşan cevabın kaydedilmesi ile elde edilir (57). Ses uyaranı, korti organındaki tüy hücreleri tarafından elektriksel aktiviteye çevrilir. Bu sinirsel uyarı beyin sapı ve yüksek kortikal merkezlere iletilir. Oluşan bu elektriksel aktivitenin saptanması ve kaydedilmesi ABR nin 28

39 temelini oluşturmaktadır. ABR ölçümünde en iyi işitsel cevap klik uyaran ile elde edilir. Frekans spesifitesi olmayan klik uyaran ile senkronize nöral aktivitenin en iyi şekilde elde edilmesi sağlanır. Bu uyaran ile 1000 Hz ve üstü koklear fonksiyon hakkında global bilgi sağlanır (58). Yenidoğan taramaları dışında ABR klinik olarak iki alanda uygulanır: - Sekizinci kraniyal sinirin ve beyin sapı işitme yolunun nörolojik anormalliklerinde, işitsel nöropati ve bir santimetreden büyük akustik tümörlerin tespit edilmesinde - İşitme duyarlılığının değerlendirilmesinde özellikle subjektif odyolojik testlere uyum sağlayamayan kişiler ABR, son yıllarda yenidoğan işitme taramaları için altın standart olarak kabul edilir (59). ABR ölçümünde, bebeğin başına yerleştirilen elektrodlar aracılığı ile gönderilen ses uyaranına karşı oluşan elektroensefalografik dalgalar kaydedilir. Böylece işitme sinirinin ve beyin sapı işitme yolunun fonksiyonu ölçülür (60,61). Bu ölçümlerde diagnostik ve otomatik olmak üzere iki tip ABR kullanılır. Diagnostik ABR ölçümlerinin konu ile ilgili uzmanlar tarafından yapılması, elde edilen verilerin yine bu uzmanlar tarafından değerlendirilmesi gerekir ve test süresi uzundur. Bu nedenlerle diagnostik ABR yoğun tarama programları için uygun değildir. Otomatik ABR ile yapılan ölçümlerde elde edilen cevap otomatik olarak değerlendirilip geçti veya şüpheli şeklinde sonuç verir. Kısa sürede sonuç alınır. ABR yapılan bebeğin test sırasında sakin veya uyuyor 29

40 olması gerekmektedir. Dış kulak yolunda amnion sıvısı, debris veya orta kulakta sıvı olması (süt otiti vb) gibi durumlardan dış kulak yolundan bir ölçüm yapılmadığı için etkilenmez (58). Günümüzde bebek ve küçük çocukların işitmesini değerlendirmede ABR önemli ve güvenilir bir klinik yöntem kabul edilir (61) Uyarılmış Otoakustik Emisyon Uyarılmış otoakustik emisyon (EOAEs), ilk kez 1978 yılında Kemp tarafından tanımlanmış, afferent nöral entegrasyondan bağımsız olarak, prenöral seviyede koklea dış tüy hücrelerinde oluşturulan düşük şiddetli, lineer olmayan akustik sinyallerdir (62). Normal kokleada bulunan frekansa özgü dış tüy hücreleri, gelen ses uyarısını iletmek için titreşirler. Aynı zamanda bir yandan eko (emisyon) oluşturup gelen sinyali yansıtır. Sağlıklı bir kulakta dış tüy hücrelerinin titreşimleri sesli uyaranla artar ve artan titreşim enerjisi kokleadan orta kulağa doğru taşar. Otoakustik emisyon ile dış kulak yoluna yerleştirilen duyarlı bir mikrofon ve mikro-komputer aracılığıyla dış kulak yolundan bu emisyon cevabı kaydedilir (Şekil 9). Kokleada oval pencereye yakın bölgeler yüksek frekans uyarana karşı daha hassas iken, daha uzak bölgeler, alçak frekans uyarana karşı hassastır. Mikrofonun yakaladığı ilk cevaplar mesafenin yakınlığı nedeni ile koklea tabanından gelen yüksek frekanslar iken, kokleanın apeksine yakın bölgelerden gelen alçak frekans yanıtlar en son kaydedilir, bu sayede frekansa özgü odyolojik bilgi sağlanır. 30

41 Dış kulak yolu Orta kulak İç kulak Koklear sinir Probun ucu Mikrofon Dış tüy hücreleri Şekil 9. Uyarılmış otoakustik emisyon testinin şematik çizimi. Normal işiten yenidoğanların tamamında uyarılmış otoakustik emisyon cevabı alınır. Bu sebeple bu teknik özellikle yenidoğan işitme taraması için güvenilir bir yöntemdir (61,63,64). Tablo 4 te otoakustik emisyonların klinik uygulamaları verilmiştir (12). Tablo 4. Otoakustik emisyonların klinik uygulamaları. 1. Yenidoğan işitme taramasında 2. Çocuklarda işitmenin değerlendirilmesi 3. Şüpheli fonksiyonel işitme kayıplarının değerlendirilmesi 4. Koklear ve retrokoklear işitsel disfonksiyonların ayrımının değerlendirilmesi 5. Ototoksitenin değerlendirilmesi ve izlenmesi 6. Tinnitus 7. Gürültüye maruziyetin değerlendirilmesi 8. Endolenfatik hidrops 31

42 Temel olarak üç çeşit EOAEs mevcuttur. Stimulus-frequency otoacustic emissions, kulağa verilen devamlı saf ses uyaran sonucunda ortaya çıkarlar. Verilen uyaranın frekansında gözlendiği için cevap ve stimulusu birbirinden ayırt etmek zordur. Amplitüdler stimulus şiddeti azaldığında artar. Yorumlamadaki sıkıntılar nedeni ile klinikte kullanımı uygun değildir. Transient evoked otoacoustic emissions (TEOAE), iç kulağa gönderilen kısa akustik uyarana karşı kokleanın oluşturduğu cevaptır. TEOAE, çok kısa fakat güçlü dar bant uyarı ile kokleanın geniş bir frekans aralığı boyunca aynı anda bilgi sağlamaktadır. Kullanılan probun bir tüpünden uyarı gönderirken diğer tüpünden kokleadan gelen emisyonlar iletilmektedir. 30 db den daha fazla işitme kaybı olan kişilerde TEOAE elde edilmez. Bu özelliğinden dolayı yenidoğan işitme tarama programlarında, işitsel nöropatili hastaların tespitinde, fonksiyonel işitme kayıplı hastaların ayırt edilmesinde, koopere olmayan hastaların değerlendirilmesinde güvenilir şekilde kullanılabilmektedir. TEOAE yöntemi,her yaşta uygulanabilen, uygulanması kolay ve test süresi kısa bir yöntemdir (61). Buna karşılık bazı dezavantajları da vardır. Dış kulak yolunda debris veya orta kulakta sıvı olması durumunda TEOAE cevabı etkilenmektedir. Bir diğer dezavantajı ise sekizinci kraniyal sinir ve işitsel beyin sapı fonksiyonlarına dair bilgi vermemesidir. Bu nedenle organik olmayan işitme kayıplarında, işitme yolu ve merkezi sinir sisteminden kaynaklanan işitme kayıplarında normal TEOAE cevabı alınabilir (63). 32

43 Distortion Product Otoacoustic Emission (DPOAE), eş zamanlı gönderilen iki uyaranın sonucu olarak ortaya çıkan intermodülasyon distorsiyon cevabıdır. İki uyaran, sese verilen kokleanın normal doğrusal olmayan sonucu olarak, kokleada farklı bir frekansta kendisine ait başka bir ses meydana getirecektir. Distortion product ismi buradan gelmektedir. Başka bir deyişle bu cevap, saf ses uyaranının içinde yer almayan fakat kokleanın kendisinden kaynaklanan tonal sinyal şeklindedir. Dinamik aralığı kullanılan uyarı seviyesine bağlıdır. Kokleadan daha özgün cevaplar alınabilmektedir. Kokleanın sadece belli bölümleri test edildiğinden dolayı tüm frekans aralığını test etmek üzere ölçümler yapılması gerekmektedir (65,66,67). DPOAE ölçümünün yapılabilmesi için probun f1 ve f2 uyarılarını kokleaya iletmek üzere iki ses girişi ve dış kulak yolundaki ses basınç seviyesini ölçmek üzere bir mikrofondan oluşması gerekir. Test için verilen uyarının şiddeti 60 db üzerindedir. 2f1-f2 DPOAE cevabının, kokleanın primer uyarılara maksimum cevap verdiği bölgede olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle 2f1-f2 DPOAE cevabı elde edilen en yüksek DPOAE cevabı olduğu için araştırmalarda kullanılması önerilmektedir (68). Nitekim, DPOAE bu frekans bölgesindeki dış tüy hücrelerinin fonksiyonunun durumunu yansıtmaktadır (66). Frekansa özgü yanıt alınması avantajı iken dezavantajı ise alçak frekanslı gürültülerden etkilenmesi nedeni ile 1 khz altındaki DPOAE frekanslarının ölçülmesindeki güçlüktür (67). DPOAE Signal/Noise (sinyal/gürültü, SNR) fonksiyonu; uyarı şiddeti ile DPOAE amplitüdü arasındaki ilişki olarak tanımlanmaktadır. DPOAE SNR 33

44 fonksiyonu ile ilgili olarak iki kaynak mevcuttur. Birinci kaynak, düşük şiddetlerde hakim olan, dış tüy hücreleri ve baziler membran ortak fonksiyonu ile ortaya çıkan aktif bir kaynaktır. Dış tüy hücreleri düşük şiddetli bir uyarı geldiğinde, sıçrama hareketi yapmak suretiyle, baziler membranın titreşimine kazanç sağlamaktadır. Dış tüy hücrelerinin kazanç sağlaması, düşük şiddetler için olup, orta şiddetlerde doygunluk meydana getirir. İkinci kaynağın yüksek şiddetlerde rol alan ve daha düz cevap artışına neden olan pasif bir kaynak olduğu düşünülmektedir. Koklear travmaya karşı daha dirençli olan bu kaynak, baziler membranın vibrasyonlarını yansıtmaktadır. Aktif işleyişin ortadan kalktığı işitme kaybı durumlarında pasif işleyiş hakim olmakta, düşük ve orta şiddetli uyarılara olan DPOAE cevaplarının lineer biçimde büyümesine neden olmaktadır. Cevaplarda en büyük değişikliğin en düşük uyarı şiddetlerinde meydana geldiği, yüksek şiddetlerdeki değişikliğin az miktarda olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle dış tüy hücrelerinin fonksiyonlarındaki değişiklikler, en fazla fonksiyon yaptıkları seviyeler olan işitme eşiğine yakın uyarılarda gözlenmektedir. Dış tüy hücrelerinin hasarı, işitsel duyarlılıkta azalmaya neden olmanın yanı sıra, şiddete bağlı olarak cevabın büyümesini de etkilemektedir. İşitme kayıplı kişilerde DPOAE SNR eşiğinde düşme, cevap amplitüdlerinde azalma izlenmektedir. DPOAE SNR fonksiyonu kullanılarak, işitmenin kabaca sınıflandırılmasının ötesine geçilip, odyolojik işitme eşiklerinin tahmini gerçekleştirilmiştir (69,70). 34

45 3. YÖNTEM VE GEREÇLER Çalışmamıza Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi (GÜTF) Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nde 15 Mayıs Temmuz 2010 tarihleri arasında YDYBÜ ye yatan 62 yenidoğan bebekten 32 si (% 51) dahil edilmiştir Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Fiziksel Durumu GÜTF YDYBÜ, 4 yataktan oluşan 2 ayrı yoğun bakımdan (yoğun bakım 1 ve 2) oluşmaktadır. Yoğun bakım 1 ve 2 nin fiziksel özellikleri, giriş çıkışları, alanı, küvöz yerleşimleri aynı olmakla beraber, 2 numaralı yoğun bakım ünite girişine, doktor ve hemşire masasına daha yakındır. Yoğun bakım 1 ve 2 deki küvöz sayısı 4 ve bu küvözler odaların köşelerine eşit mesafelerde yerleştirilmiştir. Küvöz etrafında aspiratör, oksijen kaynağı, infüzyon pompası, monitör, ventilatör, serebral fonksiyon monitörü (CFM), fototerapi cihazı; her küvözde bebeğin ihtiyacına göre farklı sayılarda bulunmuştur Örneklem Çalışma dönemi boyunca GÜTF YDYBÜ ne toplam 62 bebek yatmıştır. Bu bebeklerden 48 tanesinin yattığı süre boyunca maruz kaldıkları gürültü kaydedilmiştir. Bu bebeklerden 3 tanesi YDYBÜ de eksitus olmuştur. Kalan 45 bebekten 13 tanesi de takibe gelmedikleri için çalışmadan çıkarılmıştır. Toplam 35

46 32 hasta, yattıkları süreden miad doğanlar için altı ay, prematüre doğanlar için de düzeltilmiş yaş altı ay olana kadar düzenli takibe gelmiştir. Hastaların taburculuk öncesi işitme testleri tarama TEOAE ve tarama ABR olacak şekilde yapılmıştır. Miad bebekler altıncı ayında, prematüre bebekler ise düzeltilmiş yaş altı ay olduğunda tanısal DPOAE ve tarama TEOAE işitme testi tekrarlanmıştır. Aynı zamanda Bayley II gelişim testi yapılmıştır. Yatan bebeklerin 32 (% 51) tanesi çalışmaya alınmıştır. Ortalama 162,2 ± 134,9 saat kayıt yapılmıştır Kullanılan Araçlar Ses dalgaları genel amaçlı kapasitif mikrofon kullanılarak Power daq 64 kanal analog modülüyle işlenmiş ve masaüstü bir bilgisayara (Windows XP professionel, İntel core duo CPU, 2.93 GHz, 1,99 GB RAM) kaydedilmiştir. Cihazlar yerleştirildikten sonra 24 saat/gün kayda başlanmıştır. Kayıtlarda elde edilen verilerden; en yüksek ses düzeyi, en düşük ses düzeyi, ortalama ses düzeyi ölçümü ve bunların frekans aralıklarına göre ayrımı yapılmıştır. Yenidoğan işitme taramasında TEOAE için, Interacoustic Echo Port otoakustik emisyon cihazı, ABR için MAICO Diagnostic Handheld GmbH USB 5VDC otoacoustic machine model 8172 kullanılmıştır. Altıncı ay kontrolünde yapılan DPOAE için, Interacoustic Echoport OAE Screener ILO 288 USB kullanılmıştır. Buradan alınan veriler masaüstü bir 36

47 bilgisayara (Windows XP professionel, İntel core duo CPU, 2.93 GHz, 1,99 GB RAM) kaydedilmiştir. Miad bebeklere altıncı aylarında, prematüre bebeklere ise düzeltilmiş yaşları altı ay olunca Bayley II gelişim testi aynı psikolog tarafından uygulanmıştır Yöntem Mikrofon küçük bir kutu içine konulmuş ve bu kayıt cihazları küvöz içine bebeğin başının yaklaşık 10-20cm uzağına yatay ve mikrofon üstte kalacak şekilde yerleştirilmiştir. Cihazlar hasta yoğun bakımdan çıkarken temizlenerek kaldırılmış, bir sonraki hasta öncesinde küvöze yerleştirilmeden tekrar temizlenmiştir. Kayıtlar hasta küvöze alındıktan hemen sonra başlanmıştır ve hastanın yoğun bakım ünitesinde yattığı süre boyunca kesintisiz devam etmiştir. Mikrofondan çıkan verileri taşıyan kablo verileri Power daq 64 kanal analog modülüyle işlenip, 24 saat/gün kaydeden masaüstü bilgisayara bağlanmıştır. Yenidoğan işitme taraması taburculuk öncesi Gazi Üniversitesi Odyoloji Ünitesi tarafından yapılmıştır. Her iki kulağın da TEOAE ve ABR den geçmesi taramadan geçme kriteri olarak kabul edilmiştir. Her iki testin sonucu da geçti veya tekrar olarak belirlenmiştir. İki kulağı da her iki testten geçen hasta taramadan geçmiş kabul edilmiştir. Herhangi bir kulaktan bir testten bile tekrar alan bebekler iki hafta sonra tekrar aynı testler yapılmak üzere çağrılmıştır. Üçüncü kontrolde de hala tekrar alanlar ise tanısal işitme testine 37

48 yönlendirilmişlerdir. Çalışmaya dahil edilen 32 bebeğin tamamı TEOAE ve ABR yi içeren taramadan geçmiştir. Hastalara altıncı ay kontrolünde tanısal amaçlı DPOAE ve tarama amaçlı TEOAE işitme testi yapılmıştır. Test öncesi fizik muayeneleri ve otoskop ile kulak muayeneleri yapılmış ve sorun saptanmayan bebekler teste tabi tutulmuştur. Bebekler annelerinin kucaklarında sakin iken dış kulak yoluna emisyon probu takılmıştır. Bu probun içerisinde akustik uyaranın verildiği bir bölge ve otoakustik emisyonu alan bir mikrofon bulunmaktadır. Her iki kulakta değerlendirilmiş ve geçme kriteri her iki kulağın da testi geçmesi olarak belirlenmiştir. Aşağıdaki parametreler kullanılarak DPOAE testi uygulanmış ve değerlendirilmiştir; Hz, 6006 Hz) Test edilen frekans sayısı: 6 (1001 Hz, 1501 Hz, 2002 Hz, 3003 Hz, 4004 Frekans aralığı: Hz P1 (f1 yoğunluğu): 65 db P2 (f2 yoğunluğu): 55 db Ortalama zamanı: frekans başına 4 saniye Geçme SNR (sinyal/gürültü): 3 db Tüm testten geçmek için geçilmesi gereken frekans sayısı:3 (Hastalara aynı zamanda TEOAE taraması da yapılmış ve sonuçlar DPOAE ile paralellik göstermiştir.) 38

49 3.5. Analiz Masaüstü bilgisayara kaydedilen ses düzeyi verileri ses düzeyini db, frekansı Hz olarak ölçecek şekilde tasarlanmıştır. Her hasta için ayrı ayrı olan verilerin analizleri MATLAB 2009 programıyla yapılıp sonuçlar önce Microsoft Office Excel e kaydedilmiştir. DPOAE testi verileri ise test cihazından bilgisayarda Office Excel e kaydedilmiştir. Ses düzeyi ve DPOAE verileri daha sonra SPSS 15.0 versiyon paket programına girilerek analiz edilmiştir. Araştırmada istatistiksel analiz olarak nonparametrik testler kullanılmıştır; Spearman korelasyon, ki-kare, Mann-Whitney U analizi uygulanmıştır. p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Aritmetik ortalamalar; aritmetik ortalama, standart sapma, ortanca, minimum ve maksimum şeklinde verilmiştir. 39

50 4. BULGULAR Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nde 15 Mayıs Temmuz 2010 tarihleri arasında yatan 62 yenidoğandan 32 (%51) tanesi araştırmaya dahil edilmiştir. Gebelik yaşı 37 hafta ve üstü olanlar miad, 36 hafta ve altı olanlar prematüre kabul edilip, ortalama gebelik yaşı: 34 1/7 hafta (minimum: 27 3/7 hafta, maksimum: 41 0/7 hafta), ortalama doğum ağırlıkları: 2294gr (minimum: 730 gr, maksimum: 4590 gr) olarak tespit edilmiştir. Hastaların 18 i kız (%56,2), 14 ü erkek (%43,8), gebelik yaşına göre; 12 si (%37,5) miad, 20 si (%62,5) prematüre olarak ayrılmıştır. Ortalama 162,2 ± 134,9 saat kayıt yapılmıştır. En kısa süreli yatan hastadan 61,0 saat kayıt alınırken, en uzun süreli yatan hastadan 730,8 saat kayıt alınmıştır. Miad doğmuş, YDYBÜ nde yatış öyküsü bulunmayan, kronik hastalığı olmayan ve ilaç kullanmayan 25 bebek kontrol grubu olarak alınmıştır. Bunların 15 i kız (%60,0), 10 u erkek (%40,0), gebelik yaşına göre hepsi miad bebeklerdi. Çalışma ve kontrol grubunun demografik özellikleri Tablo 5 te verilmiştir. Tablo 5. Hasta ve kontrol grubunun gebelik yaşları ve doğum ağırlıkları. Hasta* Kontrol* Gebelik yaşı (hafta) 34 4/7 (27 3/7-41 1/7 ) 38 2/7 (27 3/7-37 1/7 ) Doğum ağırlığı (gram) 1949 ( ) 3095 ( ) * Ortalama (minimum-maksimum) 40

51 Şekil 10. Miad ve prematürelere bebeklerde maksimum ve ortalama gürültü düzeyleri. Tablo 6. Miad ve prematüre bebeklerde ölçülen maksimum ve ortalama gürültü düzeyleri. Maksimum Gürültü (db)* Ortalama Gürültü (db)* Prematüre 67,0 (53,0-107,0) 26,5 (17,0-52,0) Miad 67,0 (51,0-99,0) 29,5 (13,0-68,0) p 0,424 0,938 * Ortanca (minimum-maksimum) Araştırmaya alınan 12 (%37,5) hasta miad, 20 (%62,5) hasta prematüre bebekti ve hastaların ölçülen maksimum ve ortalama gürültü düzeyleri Şekil 10 ve Tablo 6 da verilmiştir. Miad ve prematüre hastaların maruz kaldıkları maksimum ve ortalama gürültü düzeyleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p > 0,05). 41

52 Tablo 7. Miad ve prematüre bebeklerin hastanede yatış süreleri ile 45 db ve 65 db üzeri gürültüye maruz kalma sürelerinin karşılaştırılması. Ortalama Yatış 45 db Üstü Maruz 65 db Üstü Maruz Süresi (saat)* Kalınan Gürültü Kalınan Gürültü Süresi (saat)* Süresi (saat)* Prematüre 155,10 71,94 9,33 (n=20) (60,0-730,85) (29,23-358,30) (1,61-53,74) Miad 72,27 42,74 6,05 (n=12) (48,35-166,80) (20,51-127,04) (1,0-58,42) p 0,020 0,094 0,559 *Ortanca (minimum-maksimum) Zamanında doğan ve prematüre hastaların ortalama yatış süresi, 45 db üstünde ve 65 db üstünde gürültüye maruz kalma süreleri Tablo 7 de gösterilmiştir. Prematüre doğan hastaların ortalama yatış süresi miadında doğanlara göre daha fazladır ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). 45 db üzerinde ve 65 db üzerinde gürültüye maruz kalma süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır ancak prematüre bebeklerin 45 db ve 65 db üstü gürültüye daha fazla maruz kaldığı görülmektedir (p>0,05). Tablo 8. Tüm hastaların 45 db altı, db arası, 65 db üzeri gürültüye maruz kaldıkları sürelerin yatış sürelerine oranları. Hasta No 45dB altı süre (%) 45-65dB arası süre (%) 65dB üstü süre (%) Hasta No 45dB altı süre (%) 45-65dB arası süre (%) 65dB üstü süre (%) 1 23,84 71,61 4, ,45 47,60, ,31 58,31 13, ,30 44,47 3, ,39 36,26 35, ,72 40,67 6, ,42 60,47 7, ,76 36,43 10, ,90 56,99 10, ,34 32,77 12, ,74 54,19 12, ,21 38,87 2, ,76 61,24 4, ,62 40,14 1, ,28 59,01 5, ,07 28,60 9, ,44 57,56 4, ,44 23,31 14, ,25 37,57 23, ,82 28,57 7, ,98 44,48 14, ,39 29,84 3, ,70 55,99 1, ,56 17,82 14, ,40 41,45 8, ,32 27,97 3, ,98 48,13, ,57 27,44 3, ,28 45,75 2, ,87 26,46 4, ,29 46,68 2, ,91 24,23 5,85 42

53 Şekil 11. Tüm hastaların 45 db altı, db arası, 65 db üzeri gürültüye maruz kaldıkları sürenin yatış sürelerine oranları. Tablo 8 de verilen tüm hastaların 45 db altı, db arası, 65 db üzeri gürültüye maruz kaldıkları sürelerin yatış sürelerine oranlarının grafiği Şekil 11 de verilmiştir. Hastaların 45 db üzerinde gürültüye yattıkları sürenin ortalama±sd %50,1±13,9 unda maruz kaldığı bulunmuştur. En az gürültüye maruz kalan hastanın bile yattığı sürenin %30,09 unda 45 db üzerinde gürültüye maruz kaldığı görülmektedir. 43