TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

Transkript

1 0 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SÜT DİŞLERİNDE FARKLI KAVİTE DEZENFEKTANLARININ, POLİASİT-MODİFİYE KOMPOZİT REZİN RESTORASYONLARININ MİKROGERİLİM BAĞLANMA KUVVETİNE ETKİLERİNİN in-vitro OLARAK İNCELENMESİ Emine NALÇACI PEDODONTİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Hayriye SÖNMEZ ANKARA

2 1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SÜT DİŞLERİNDE FARKLI KAVİTE DEZENFEKTANLARININ, POLİASİT-MODİFİYE KOMPOZİT REZİN RESTORASYONLARININ MİKROGERİLİM BAĞLANMA KUVVETİNE ETKİLERİNİN in-vitro OLARAK İNCELENMESİ Emine NALÇACI PEDODONTİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Hayriye SÖNMEZ ANKARA

3 2 ii Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Pedodonti Anabilim Dalı Yüksek Lisans Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma aşağıdaki jüri tarafından Yüksek Lisans tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi: 03/ 08/ 2010

4 iii 3 İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ve Resimler ii iii v vi vii ix 1. GİRİŞ Diş Çürüğü Tanımı Diş Çürüğünün Bakteriyolojisi Dentin Çürüğü Dentine Bağlanma ve Dentin Bağlayıcı Sistemler Dentin Yapısı Dentine Bağlanma Dentin İçeriği Dentin Kalınlığı ve Yapısı Smear Tabakasının Varlığı ve Dentin Geçirgenliği Dentin Adeziv Sistemler Total-Etch Adeziv Sistemler Self-Etch Adeziv Sistemler Cam İyonomer Adeziv Sistemler Antibakteriyel Etkili Dentin Adeziv Sistemler Süt Dişi Restorasyonunda Kullanılan Cam İyonomer Modifikasyonları Geleneksel Cam İyonomer Simanlar Rezin-Modifiye Cam İyonomer Simanlar Poliasit-Modifiye Kompozit Rezinler (Kompomerler) Kavite Dezenfektanları Kavite Dezenfektanlarının Kullanım Amaçları Kavite Dezenfeksiyonunda Kullanılan Madde ve Yöntemler Klorheksidin Glukonat Hidrojen Peroksit (H₂O₂) Sodyum Hipoklorit (NaOCl) 26

5 iv İyodin Solüsyonları Benzalkonyum Klorür Ozon Tedavi Fosforik Asit Kavite Dezenfektanlarının Etkileri Kavite Dezenfektanlarının Antibakteriyel Etkileri Kavite Dezenfektanlarının Mikrosızıntıya Etkileri Kavite Dezenfektanlarının Bağlanma Üzerine Etkileri Kavite Dezenfektanlarının Bağlanmaya Etkilerinin Değerlendirildiği Çalışmalar Çalışmanın Amacı GEREÇ VE YÖNTEM Diş Seçim Kriterleri Çalışma Grupları Diş Yüzeylerinin Hazırlanması Kavite Dezenfektanları ve Dentin Bağlayıcı Sistemin Uygulanması Uygulama Prosedürleri Test Aşamaları İstatistiksel Değerlendirme BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER 73 ÖZET 74 SUMMARY 75 KAYNAKLAR 77 ÖZGEÇMİŞ 83

6 v 5 ÖNSÖZ Yüksek lisans eğitimim boyunca ve tez çalışmam sırasında değerli fikirleri ile bana yol gösteren, her konuda destek veren ve yakın ilgi gösteren tez danışmanım Prof. Dr. Hayriye SÖNMEZ e en içten teşekkürlerimi sunarm. Yüksek lisans eğitimim esnasında, her türlü yardım ve desteğini benden esirgemeyen Prof. Dr. Firdevs TULGA ÖZ e, bilimsel anlamdaki gelişmelerime katkılarından dolayı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı nın değerli öğretim üyelerine, eğitimim ve tez çalışmam esnasında yanımda olan başta Dt. Efsun ŞENER olmak üzere tüm çalışma arkadaşlarıma, her zaman bana gösterdiği anlayış ve sabır için Ali Osman MAVİŞ e, lisans ve yüksek lisans eğitimim boyunca maddi ve manevi her konuda sonsuz destek sağlayan canım aileme sonsuz teşekkür ederim.

7 vi 6 SİMGE ve KISALTMALAR mm mm 2 : milimetre : milimetrekare µm : mikronmetre N StF FeO2 TiO2 MPa MTBS BIS-GMA UDMA TEG-DMA MDP MDPB S.mutans : newton : stronsiyumflorür : demirdioksit : titanyumdioksit : megapaskal : mikrogerilim bağlanma testi : bisfenol glisidil metakrilat : ürethan dimetakrilat : trietilen glikol dimetakrilat : metakrilooksidodesilpiridinyum : metakrilooksidodesilpiridinyumbromid : Streptococcus mutans A. viscosos : Actinomyces viscocus H + : hidrojen Al+ CHX H₂O₂ NaOCl : alüminyum : klorheksidin glukonat : hidrojen peroksit : sodyumhipoklorit

8 vii 7 gram (+) gram (-) UV Sn Ac\CHX CİS SEM : gram pozitif : gram negatif : ultraviyole : saniye : klorheksidin içerikli asit : cam iyonomer siman : taramalı elektron mikroskobu O C : santigrad derece < : küçüktür > : büyüktür % : yüzde

9 viii 8 ŞEKİLLER Şekil 1.1. Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil 2.1. Şekil 3.1. Şekil 3.2. Diş çürüğü oluşumuna ait Venn Diyagramı Dentin tübül özellikleri Total-etch ve self-etch adeziv sistemler Üç basamaklı total-etch adeziv sistemi İki basamaklı total-etch adeziv sistemi İki basamaklı self-etch adeziv sistemleri Tek basamaklı self-etch adeziv sistemler Dentin çubuklarının elde edilmesinin şematik görünümü İncelenen örnek gruplarının her biri için ölçülen MTBS değerleri Grup 1 ve Grup 2 nin MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılmasının şematik görünümü Şekil 3.3. Grup 1, Grup 3, Grup 4 ün MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılmasının şematik görünümü Şekil 3.4. Şekil 3.5. Grup 2 ve Grup 5 in istatistiksel olarak karşılaştırılması Grup 1, Grup 6, Grup 7 nin MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılmasının şematik görünümü Şekil 3.6. Şekil 3.7. Grup 2 ve Grup 8 in MTBS değerlerinin karşılaştırılması Grup 1, Grup 6, Grup 7 nin MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılmasının şematik görünümü Şekil 3.8. Grup 2 ve Grup 11 in MTBS değerlerinin karşılaştırılması

10 ix 9 ÇİZELGELER ve RESİMLER Tablo Tablo Tablo Tablo 2.1. Tablo 2.2. Tablo 3.1. Tablo 3.2. Dentinin içeriği Dentinin içeriğinin bağlanmaya etkisi Dentin kalınlığının ve yapısını bağlanmaya etkisi Çalışmada kullanılan materyallerin isimleri ve kimyasal içerikleri Çalışma grupları ve uygulamalar İncelenen örnek gruplarının her biri için ölçülen MTBS değerleri Grup 1 ve Grup 2 nin MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo 3.3. Klorheksidinin asitten önce kullanımında MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo 3.4. Klorheksisinin asitten sonra kullanımında MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo 3.5. Klorheksidinin asitten önce ve sonra kullanımında MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo 3.6. Asit kullanılmadan bonding ajan öncesinde klorheksidin kullanımında MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo 3.7. Asitle pürüzlendirme işleminden önce hidrojen peroksit uygulanan grupların MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo 3.8. Asitle pürüzlendirme işleminden sonra hidrojen peroksit uygulanan grupların MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo 3.9. Hidrojen peroksidin asitten önce ve sonra kullanımında, MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo Asit kullanılmadan bonding ajan öncesinde hidrojen peroksit kullanımında MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo Asitten önce NaOCl kullanımda grupların MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması

11 10 x Tablo Asitten sonra NaOCl kullanımda grupların MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo NaOCl nin asitten önce ve sonra kullanımında, MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Tablo Asit kullanılmadan bonding ajan öncesinde NaOCl kullanımında MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Resim İntertübüler dentin, dentint tübülü, peritübüler dentin Resim Smear tabakası ve smear tıkacı Resim Clearfil Protect Bond Resim Dyract extra (Densply, Germany) poliasit-modifiye kompozit rezin Resim Klorhex (Drogsan, Türkiye) Resim Cavity Cleanser (Bisco, Schaumberg, IL) Resim Cervitec (Vivadent, Liechtenstein) Resim Consepsis Scrub (Ultradent, South Jordan) Resim ORA-5 dezenfektan solüsyonu (Canker Sore Medicine) Resim Tubulicid Blue\Red (Suredental,Canada) Resim HealOzone Resim Silikon başlıkla ozon uygulaması Resim HealOzon aleti ile ozon tedavide kullanılan solüsyon Resim OzonyTron cihazı Resim OzonyTron probları Resim 2.1. Resim 2.2. Resim 2.3. Resim 2.4. Resim 2.5. Resim 2.6. Resim 2.7. Resim 2.8. Resim 2.9. Oklüzal çürüklü süt dişleri Oklüzal çürüklü süt dişleri Dişlerin radyografik görünümü Dişlerin radyografik görünümü Kahverengi ve sertleşmiş dentinin görünümü Forcipol 2V Grinder & Polisher, Kemet International, Maidstone, Kent Forcipol 2V Grinder & Polisher, Kemet International, Maidstone, Kent Aşındırılmış dişlerin oklüzalden görünümleri Aşındırılmış dişlerin bukkal yüzeyden görünümleri

12 Xi 11 Resim Resim Resim Resim 2.13 Resim 2.14 Resim Resim Resim Restorasyonu tamamlanan dişlerin 3 ayrı yüzeyden görünümleri Restorasyonu tamamlanan dişlerin 3 ayrı yüzeyden görünümleri Restorasyonu tamamlanan dişlerin 3 ayrı yüzeyden görünümleri Akrilik bloklara gömülmüş dişler Mikrotestere cihazı Kesiti alınan örnekler 1mm 2 yüzey alanına sahip örnekler Mikrogerilim aletine sabitlenen örnekler

13 GİRİŞ 1.1. Diş Çürüğü Tanımı Diş yüzeyindeki plak içerisindeki karyojenik mikroorganizmaların, karbonhidratları fermente ederek oluşturdukları asit sonucu, dişin inorganik komponentlerinin demineralizasyonunun ve organik yapısının enzimatik olarak bozulduğu patalojik bir durum olarak tanımlanmaktadır (Van Houte, 1994; Oong ve ark., 2008; Cury ve Tenuta 2009). Diş çürüğü etiyolojisinde diyet, mikroorganizmalar ve süre önemli rol oynarken; diş yüzeyi, tükürük gibi konağa bağlı faktörler de önemli rol oynamaktadır (Schei ve ark., 1996; Ge ve ark., 2008). Bu faktörlerden herhangi birinin yokluğunda çürük gelişmemektedir (Şekil 1.1). ÇÜRÜK Şekil 1.1. Diş Çürüğü Oluşumuna Ait Venn Diyagramı (Totu, 2006)

14 Diş Çürüğünün Bakteriyolojisi Diş çürüğünün bakteriyolojisini belirlemek amacıyla diş çürüğünün farklı tabakalarından örnekler alınarak yapılan incelemelerde, çürüğün değişik tabakalarında birçok farklı türde mikroorganizmanın varlığı tespit edilmiştir. Mikroorganizma türlerindeki bu farklılığın sebebi ise diş yüzeyine yapışık plağın ve çürüğün, değişik tabakalarındaki farklı yaşam koşulları olarak açıklanmıştır (Van Houte, 1994). Çürük bakteriyolojisinde en etkili mikroorganizmalar streptococcus, lactobacillus ve actinomyces lerdir. Streptococcus mutans lar başlangıç çürük lezyonlarında ve erken çocukluk çağı çürüklerinde (Ge ve ark., 2008), lactobacillus lar derin çürük lezyonlarında, actinomyces ler kök çürüklerinde (Baysan ve ark., 2000) önemli rol oynamaktadır (Hamada-Slade, 1980; Li-Caufield, 1995; Scheiel ve ark., 1996; Yoshikawa ve ark., 2007). Maya ve mantarların da çürük oluşumunda önemli rol oynadığı düşünülmektedir (Baskan 1993; Scheiel ve ark., 1996; Yoshikawa ve ark., 2007) Dentin Çürüğü Çürük minede ilerleyip kavitasyon oluşturduktan sonra, bakterilerin bu bölgeden geçerek dentinde demineralizasyona yol açtığı gözlenmektedir. Dentine ulaşan çürük lezyonu, akut bir evrenin ardından dinlenme periotları ile devam etmektedir. Aktif ve durağan lezyonlar olarak adlandırılan bu aşamalardan; hızlı ilerleyen çürük yumuşaktır ve sarı ya da açık kahverengi olarak görülmektedir. Yavaş ilerleyen çürük ise sert ve koyu kahverengidir (Newbrun, 1989; Mjör, 2009).

15 14 3 Dentin çürüğünde 5 ayrı bölge tanımlanmaktadır (Thylstrup ve Fejerskov, 1986; Newbrun, 1989; Fejerskov ve Kidd, 2003). Bu tabakalar dıştan içe doğru şöyle sıralanmıştır: Yumuşama bölgesi: Dentin çürüğünün en dış tabakasıdır. Histolojik olarak, dentin dokusunun ileri derecede demineralize olduğu ve bu bölgede bol miktarda mikroorganizma bulunduğu görülmektedir (Thylstrup ve Fejerskov, 1986; Newbrun, 1989; Fejerskov ve Kidd, 2003). Bakteri hücum bölgesi: Kollajen lifler geri dönüşümşüz olarak bozulmuş, dentin dokusu ileri derecede yıkılmıştır. Bu tabakada bol miktarda mikroorganizma görülmektedir (Thylstrup ve Fejerskov, 1986; Newbrun, 1989; Fejerskov ve Kidd, 2003). Skleroze dentin bölgesi: Dentin çürüğünün en derin kısmıdır. Bu bölgede; dentin tübülleri içinde mineral birikimi olduğu görülmektedir. Bu birikimin bakteri ve bakteri ürünlerinin dentin tübülleri içerisinde ilerlemesini engelleyen bir bariyer olduğu düşünülmektedir (Thylstrup ve Fejerskov, 1986; Newbrun, 1989; Fejerskov ve Kidd, 2003). Tersiyer dentin: Bu tabaka irritasyona cevap olarak ortaya çıkmaktadır. Dişin irritasyona maruz kaldığı bölgedeki dentin tübüllerinin pulpaya bakan tarafında dentin depolanmaktadır (Thylstrup ve Fejerskov, 1986; Newbrun, 1989; Fejerskov ve Kidd, 2003). Kato ve Fusayama (1970); ise dentin çürüğünün iki tabakadan oluştuğunu bildirmişlerdir. Dış tabaka nın son derece dekalsifiye olan ve yeniden kalsifiye olamayacak, nekrotik bir tabaka olduğunu ve enfekte olduğundan, restorasyon öncesinde tamamen kaldırılması gerektiğini; İç tabaka nın orta derecede dekalsifiye olan ve yeniden kalsifiye olabilecek canlı tabaka olduğunu ve bu tabakanın restorasyon öncesinde tamamen kaldırılmasının zorunlu olmadığını belirtmişlerdir.

16 Dentine Bağlanma ve Dentin Bağlayıcı Sistemler Dentin Yapısı Dentin, kimyasal olarak %70 inorganik, %20 organik, %10 su ve diğer maddelerden oluşmaktadır. İnorganik yapının büyük bölümünü hidroksiapatit kristalleri (Ca 10(PO 4) 6(OH) 2) oluştururken, organik yapı yüksek oranda kollajen fibrillerden oluşmaktadır. Organik kısmın yaklaşık %90 ı tip 1 kollajenden oluşurken, %10 luk kısım nonkollajenöz protein, büyüme faktörleri ve proteoglikanlardan oluşmaktadır. Ayrıca dentin yapısında kalsiyum fosfor tuzları, kalsiyum sülfat, amorf kalsiyum fosfat bileşikleri, flor, bakır, demir, çinko gibi eser elementler de bulunmaktadır (Thylstrup ve Fejerskov, 1986; Fejerskov ve Kidd, 2003). Dentinin mineralize matriksi odontoblastlar tarafından oluşturulmuştur. Kollajen salgılayan odontoblast hücrelerinin devamı olarak kabul edilen, pulpadan başlayıp, mineye doğru uzanan, mine-dentin sınırında sonlanan odontoblastik uzantılar, dentin tübülleri içerisinde yer almaktadır. Bu tübüllerin etrafı, peritübüler dentinle sarılmıştır. Tübüllerin arasında ise peritübüler dentine kıyasla daha az mineralize olan intertübüler dentin bulunmaktadır (Resim 1.4.1)(Marshall ve ark., 1997). Resim ID: İntertübüler dentin DT: Dentin Tübülü PT: Peritübüler dentin (Mjör ve ark., 2009)

17 Dentine Bağlanma Dentinin karmaşık kimyasal yapısı ve değişkenlik gösteren histolojik özelliklerinden dolayı, rezinin dentine bağlanması mine yüzeyi kadar kolay olmamaktadır. Dentine bağlanmada birçok etken rol oynamaktadır. Bu etkenlerden en önemlileri; I. Dentinin İçeriği: a. Dentin tübüllerinin yoğunluğu b. Dentin tübüllerinin sayısı c. Dentin tübüllerinin çapı d. Peritübüler dentin ve intertübüler dentin oranı II. Dentin kalınlığı ve yapısı a. Dentinin demineralize veya sklerotik olması III. Dentin geçirgenliği ve smear tabakasının varlığı dır (Tulunoğlu ve ark, 2000) Dentinin İçeriği: Dentinin içeriği ve bağlanmaya etkisi Tablo ve Tablo de belirtilmiştir. DENTİNİN İÇERİĞİ Yüzeyel Dentin Derin Dentin Tübül Yoğunluğu (mm 2 ) %4 %28 Tübül Sayısı (mm 2 ) Tübül Çapı (µm) İntertübüler / peritübüler dentin (%) 96\3 12\66 Tablo Dentinin içeriği (Totu, 2006)

18 17 6 DENTİNİN İÇERİĞİ BAĞLANMA Tübül Yoğunluğu Tübül Sayısı (mm 2 ) Tübül Çapı (µm) Peritübüler / intertübüler dentin (%) Tablo Dentinin içeriğinin bağlanmaya etkisi (Totu, 2006) Şekil Dentin tübül özellikleri (Mjör, 2009) En az sayıda tübül periferal bölgede özellikle de fissürlerin altındaki alanlarda, en çok sayıda tübül ise pulpa boynuzlarının çevresinde ve oklüzal yüzeye bakan pulpa yüzeyinde bulunmaktadır (Şekil 1.4.1). Pulpaya yaklaştıkça, tübüllerin genişlemesine ve mm 2 ye düşen tübül sayısının artmasına (Mjör, 2009) bağlı olarak dentinin su içeriği de artmaktadır. Bu durumdan derin dentinin, yüzeyel dentinden daha nemli bir yapıya sahip olduğu sonucuna varılmaktadır (Tulunoğlu ve ark, 2000). Derin dentin bölgesinde yaşanan bağlanma problemlerinin bu yüksek su içeriğine bağlı olduğu bildirilmektedir (Burke ve ark., 1998; Tulunoğlu ve ark, 2000; Özok ve ark.,2003).

19 Dentin Kalınlığı ve Yapısı: Dentin kalınlığının ve yapısını bağlanmaya etkisi tablo te görülmektedir. DENTİN KALINLIĞI ve YAPISI BAĞLANMA Dentin Dokusunun Kalınlığı Skleroze Dentin Dokusu Tablo Dentin kalınlığının ve yapısını bağlanmaya etkisi (Totu, 2006) Kavitenin hazırlanması esnasında çürüğün büyüklüğü ve derinliği, tedavi şeklinin belirlenmesi açısından önemli olduğu kadar, restorasyonun kaviteye tutunabilmesi açısından da önemlidir. Hazırlanan kavitenin boyutu kalan dentin kalınlığını, bu durum da restorasyonun bağlanmasını belirlemektedir. Enfekte dentinin kaldırılmasından sonra geriye kalan dentin kalınlığı ne kadar fazlaysa, dentine bağlanma da o kadar fazladır (Öztürk ve Aykent, 2001). Derin kavitelerde ve sklerotik dentinde, peritübüler dentin/ intertübüler dentin oranı artmaktadır. Bu nedenle derin dentin kavitelerinde ve skleroze dentinde demineralizasyon azalmakta, bağlanmanın da daha zayıf olacağı düşünlmektedir (Mjör, 2009).

20 Smear Tabakasının Varlığı ve Dentin Geçirgenliği El veya döner aletlerle yapılan kavite preparasyonundan sonra dentin yüzeyinde, normal kavite temizlenmesi (hava-su spreyi) ile yok olmayan bir tabaka oluşmaktadır. Dentin yüzeyindeki; hidroksiapatit kristalleri, denatüre olmuş kollajen, kan, tükürük ve bakterilerden oluşan yaklaşık 0,5-15 µm kalınlığındaki dentine koheziv bağlarla bağlanan bu tabakaya smear tabakası, dentin tübül ağızlarından içeriye giren tıkaçlara ise smear tıkacı denilmektedir (Resim 1.4.2) (Pashley ve Carvalho, 1997; Ersöz ve Özyurt, 1999; Roulet ve Degrange, 2000; Mjör, 2009). smear tabakası smear tıkacı Resim Smear tabakası ve smear tıkacı (Mjör, 2009) İlk bağlayıcı ajanlar smear tabakasının üzerine uygulanmış, ancak dentine iyi geçememelerinden dolayı düşük bağlanma sonuçları elde edilmiştir. Bu durumdan sonra bağlayıcı ajanların daha hidrofilik yapıda üretilmeleri ile bağlanma kuvvetleri arttırılmıştır. Bir adeziv sistemin dentine bağlanması, bağlayıcı ajanının dentin yüzeylerine ne kadar iyi tutunduğu ve tübülleri ne kadar iyi tıkadığı ölçülerek belirlenebilmektedir (Pashley ve Carvalho, 1997). Dentin geçirgenliğinin iki şekli vardır. Transdentinal geçirgenlik; tübüllerdeki sıvı hareketi olarak tanımlanmaktadır ve pulpadan dışarı sıvı hareketine (Addy, 2002; Mjör, 2009) bağlı olarak açığa çıkan dentin yüzeylerinin ıslaklığından sorumludur.

21 20 9 İntradentinal geçirgenlik ise; adeziv rezin monomerlerin tübül içerisine geçişi olarak tanımlanmaktadır. (Pashley ve Carvalho, 1997; Addy, 2002). Dentinin asitle pürüzlendirilmesi, smear tıkaçlarının ve smear tabakasının kaldırılmasına bağlı olarak, transdentinal geçirgenliğin artmasına neden olmakla birlikte, ortalama 2-7 µm derinliğindeki intertübüler dentinin mineral içeriğini de ortadan kaldırmaktadır. Asit, suyla durulandıktan sonra, rezinin hibrit tabakasını oluşturmak için diffüze etmesi gereken kollajen lifler etrafındaki boşluklar, su ile dolmaktadır. İntertübüler dentinin demineralizasyonu, rezinin dentine bağlanmasını arttırmaktadır. Bu durum intertübüler geçirgenlik olarak adlandırılmaktadır. Dentine güçlü bir bağlanma için, rezinin hem intratübüler hem de intertübüler dentine geçerek düzenli ve devamlı bir hibrit tabakasının oluşması gerekmektedir. Rezinin intratübüler infiltrasyonu rezin çıkıntıları oluşturacaktır. Böylece rezin, tübül duvarlarına bağlanmış, tübülleri tıkamış, mikrosızıntıyı, hassasiyeti önlemiş ve rezin retansiyonunu sağlamış olacaktır (Pashley ve Carvalho, 1997). Rezinin dentine bağlanma gücünü artırmak için; smear tabakasının kaldırılması ya da smear tabakasını geçerek alttaki dentin matrikse ulaşabilen bağlayıcı ajanların kullanılması önerilmektedir. Diş dokularına bağlanma için smear tabakasının kaldırılmasına ek olarak, onun adeziv sistemin bir parçası olarak bağlanmaya dahil edilmesi de diğer bir alternatif yoldur (Pashley ve Carvalho, 1997; Hashimoto ve ark., 2006; Loguercio ve ark., 2006). Günümüze smear tabakasının kaldırılmasında; fosforik asit başta olmak üzere; okzalik asit, sitrik asit, maleik asit, nitrik asit kullanılmış ve halen kullanımlarına devam edilmektedir (Blosser, 1990; Meerbeek ve ark., 1998; Ersöz ve Özyurt, 1999; Tulunoğlu ve ark, 2000; Özel ve ark., 2005). Kullanılan asitlerin etkileri, asidin konsantrasyonuna, tipine, uygulama süresine, kavitenin derin veya yüzeyel oluşuna bağlı olarak değişmektedir (Ersöz ve Özyurt, 1999).

22 Dentin Adeziv Sistemler Adeziv restorasyonlar, zayıflamış diş dokusunu kuvvetlendirerek, fonksiyonel streslerin dişe daha iyi iletilmesini ve dağıtılmasını sağlamaktadır. Diş yüzeyi ile bağlanmayı arttırarak, restorasyon sonrası gelişebilecek mikrosızıntıyı da azaltmaktadır (Emilson-Bergenholtz, 1993; Meerbeek ve ark., 2003; Loguercio ve ark., 2006). Dentin bağlayıcı sistemler, birçok farklı kritere göre sınıflandırılmaktadır. Bunlardan, adeziv sistemlerin dentin ile etkileşimi ve klinik uygulama derecelerine göre, Meerbeek tarafından yapılan sınıflandırma en yaygın kullanılan sınıflandırmadır (Meerbeek ve ark., 2003). Bu sınıflandırmada adeziv sistemler; I. Total- etch adezivler, II. III. Self- etch adezivler, Cam iyonomer adezivler, olarak üç gruba ayrılmaktadır. Uygulama yöntemleri temel alınarak hazırlanan bu sınıflandırma basit olmakla birlikte güvenilirlik ve tutarlılık sağlamaktadır (Şekil 1.4.2). 3 basamaklı total-etch 2 basamaklı total-etch 2 basamaklı self-etch Tek basamaklı self-etch Şekil Total-etch ve self-etch adeziv sistemler (Tay ve ark., 2004)

23 Total- Etch Adezivler Total- etch terimi mine ve dentin dokusunun birlikte, farklı sürelerde pürüzlendirilmesini ifade etmektedir. Total- etch adezivler, uygulama şekillerine göre a. Üç basamaklı total- etch sistemler, b. İki basamaklı (one-bottle) total- etch sistemler olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır (Meerbeek ve ark., 2003). a. Üç basamaklı total- etch sistemler Asit uygulanması, primer uygulanması ve adeziv uygulanması olmak üzere üç temel basamak içermektedir (Şekil 1.4.3) (Meerbeek ve ark., 1998; Meerbeek ve ark., 2003; Christensen, 2006; Loguercio ve ark., 2006). Şekil Üç basamaklı total-etch adeziv sistemi (Tay ve ark., 2004) Asit uygulanması: Bu sistemlerde ilk aşamayı asit uygulama ve yıkama işlemleri oluşturmaktadır. Asit uygulanması, smear tabakasını kaldırmakta ve dentinin 3-7 µm derinlikte dekalsifiye olmasını sağlamaktadır (Pashley ve Carvalho, 1997). Demineralizasyon sonucunda kollajen fibriller açığa çıkmakta (Pashley ve Carvalho, 1997) ve intertübüler dentinin mikropörözitesi artmaktadır (Brannström ve ark., 1980; Türkün, 2007). Böylece rezinin intertübüler ve intratübüler dentine penetrasyonu

24 23 12 kolaylaşarak, rezin- dentin mikromekanik tutuculuğu artmaktadır (Meerbeek ve ark, 2003). Dentine aşırı derecede asit uygulanması, demineralize olmuş dentin kollajenlerinin tamamen rezin ile kapatılamaması nedeni ile bağlanmanın zayıf olmasına neden olmaktadır (Bouillagued ve ark., 2001). Ayrıca yıkama işlemi sonrasında dentinin aşırı kurutulması, hidroksiapatitini kaybetmiş desteksiz kollajen fibrillerin büzülmesine neden olarak rezin infiltrasyonunu sınırlandırmaktadır (Pashley ve Carvalho, 1997; Bouillaguet ver ark., 2001; Hubbezoğlu ve ark., 2005). Nemli bağlanma tekniğinde, asitleme ve yıkama işlemlerinden sonra yüzey tamamen kurutulmamakta, hafif nemli bırakılmaktadır. Böylece kollajen fibriller pozisyonlarını koruyarak sünger gibi davranmaktadır. Bu durum da rezinin infiltrasyonunu kolaylaştırmaktadır. Aşırı nem primeri sulandırarak etkisinin azalmasına veya hibrit tabakası içindeki rezin polimerizasyonunun olumsuz etkilenmesine neden olmaktadır. Ayrıca demineralize dentinde, boşlukları doldurmak için rezin ile rekabet edebilmekte ve ideal bağlanmanın zorlaşmasına neden olabilmektedir (Gökalp, 2004). Primer uygulanması: Bağlanmayı arttırıcı ajanlar olarak kabul edilen primerler; aseton, etanol gibi organik çözücülerde çözünmüş hidrofilik monomerler içermektedir. Uçucu karakterleri ile dentin yüzeyindeki ve nemli kollajen ağındaki su ile yer değiştirerek, kollajen ağdaki nano boşluklara monomerin infiltrasyonunu kolaylaştırmaktadır. Asitlenmiş dentine primer uygulanması çökmüş kollajenleri restore ederek, rezinin dentine daha iyi diffüze olmasını sağlamaktadır (Meerbeek ve ark., 1998). Böylece hibrit tabakasının kalitesi ve adezivin bağlanma dayanıklılığı artmaktadır. Polimerin, kollajen fibrilleri ve hidroksiapatit kristalleri ile iç içe geçmesi ve onları sarması ile hibrit tabakası oluşarak bağlanma tamamlanmaktadır (Resim 1.4.3) (Meerbeek ve ark., 2003; Pashley ve Carvalho, 1997).

25 13 24 Resim h: Hibrit tabakası. D: Dentin, A: Adeziv rezin, T: Dentin tübülü, D: Dentin (Perdiago ve ark., 2000) Adeziv rezin uygulanması: Bonding ajan olarak da adlandırılan adeziv rezinler, öncelikle BIS-GMA (bisfenol glisidil metakrilat), UDMA (ürethan dimetakrilat) gibi hidrofobik monomerlerden, TEG-DMA (trietilen glikol dimetakrilat) gibi viskozite düzenleyicilerden ve HEMA gibi ıslatıcı ajanlardan oluşmaktadır (Meerbeek ve ark., 2003; Küçükeşmen ve Erdoğan, 2009). Adeziv rezinin en önemli görevleri, asitleme sonucu kollajende oluşan nano boşlukları doldurmak, dentin tübülleri içine girerek rezin tagların oluşumunu ve hibrit tabakasının sabitleşmesini sağlamaktır (Resim 1.4.3). Adezivlerin dentine bağlanma mekanizmalarında kollajen ağı içerisine difüzyonu oldukça önemlidir. Bağlayıcı ajanın yüzeyi iyi ıslatabilmesi, uygun primer seçimine ve bu primerin başarılı bir şekilde uygulanmasına bağlıdır. Primer uygulandıktan sonra oluşan hibrit tabaka, bağlayıcı ajan ile birlikte polimerize olmaktadır (Meerbeek ve ark., 1998; Bouillaguet ve ark., 2001; Eren ve Bektaş, 2006). Geleneksel adeziv (total- etch) sistemler kullanıldığında, nem kontrolünün zorluğu ve uygulama basamaklarının çok olması hata yapma olasılığını da yükseltmektedir. Bu nedenle üreticiler, üç basamaklı total- etch adezivleri basitleştirmeye yönelmişler ve iki basamaklı total-etch (one- bottle) sistemini geliştirmişlerdir.

26 25 14 b. İki basamaklı (one- bottle) total-etch sistemler Bu sistemde birinci basamağı asit uygulanması oluştururken, tek şişede birleştirilmiş primer ve adeziv rezin uygulaması ikinci basamağı oluşturmaktadır (Şekil 1.4.4) (Meerbeek ve ark., 2003). Şekil İki basamaklı total-etch adeziv sistemi (Tay ve ark., 2004) Bağlanma mekanizmaları, üç basamaklı total- etch sistemler ile aynıdır. Üç basamaklı sistemler gibi nemli bağlanma tekniği gerektirmektedir. Böylece yüzeye uygulanan adeziv rezin içeriğindeki aseton ya da etanol çözücü, su ile yer değiştirerek kollajen ağ içerisine rezini taşımaktadır (Hashimato ve ark., 2009). Bazı çalışmalara göre primer ve adeziv rezinin tek basamakta uygulanmasının hibridizasyonu azalttığı bildirilmiş, bu durum tekniğin bir dezavantajı olarak gösterilmiştir (Bouillagued ve ark., 2001).

27 Self- Etch Adezivler Bu sistemler, mine ve dentini eş zamanlı demineralize eden ve primerin infiltrasyonunu sağlayan asidik monomerler içermekte, ayrı bir basamakta asitleme ve yıkama fazı gerektirmemektedir (Christensen, 2006; Hashimoto ve ark., 2009). Böylece klinik uygulama zamanını azaltmakla birlikte işlem süresince hata yapma olasılığını da düşürmektedir (Meerbeek ve ark., 2003; Hashimoto ve ark., 2009). Asitleme ve rezin infiltrasyonu eş zamanlı olduğundan eksik infiltrasyon olasılığı düşüktür veya yoktur. Buna bağlı olarak post operatif duyarlılığın oluşmaması beklenmektedir (Meerbeek ve ark., 2003; Christensen, 2006;). Self- etch adezivler aşağıda belirtildiği gibi, uygulama prosedürleri ve asiditelerine göre alt gruplara ayrılabilmektedirler (Tay-Pashley, 2001; Meerbeek ve ark., 2003). Uygulama prosedürlerine göre: a. İki basamaklı self- etch adezivler b. Tek basamaklı (all- in- one) self- etch adezivler (Hashimoto ve ark., 2009). Asiditelerine göre: a. Hafif self- etch adezivler (ph 2) b. Kuvvetli self- etch adezivler (ph 1) c. Orta kuvvetli self- etch adezivler (ph 1.5 )(Tay-Pashley, 2001).

28 16 27 a. İki Basamaklı Self-Etch Adezivler: Bu sistemlerde, birinci basamağı asidik monomer ilave edilmiş hidrofilik primer solüsyonu uygulaması, ikinci basamağı ise hidrofobik adeziv rezin uygulaması oluşturmaktadır (Şekil 1.4.5) (Gökalp, 2004). Şekil İki basamaklı self- etch adeziv sistemleri (Tay ve ark., 2004) b. Tek Basamaklı Self- Etch Adezivler: Bu sistemlerde asidik monomer ilave edilmiş primer ve adeziv, tek şişede yer almakta ve aynı anda uygulanmaktadır (Şekil 1.4.6) (Gökalp, 2004). Hidrofilik ve hidrofobik komponentlerin karışımıdır. Tek basamaklı self- etch adeziv sistemler iki basamaklı self- etch ve geleneksel total- etch sistemler ile karşılaştırıldıklarında, bağlanma dayanımları daha düşük bulunmuştur (Meerbeek ve ark., 2003).

29 17 28 Şekil Tek basamaklı self-etch adeziv sistemler (Tay ve ark., 2004) Cam İyonomer Adeziv Sistemler Cam iyonomer, herhangi bir yüzey tedavisi olmaksızın diş dokusuna kendi kendine tutunabilen tek materyaldir. Bunun yanı sıra, diş yüzeyine polialkenoik asit uygulanmasının, cam iyonomer materyallerin dişe bağlanmalarını önemli derecede artırdığı gösterilmiştir. (Meerbeek ve ark., 2003). Polialkenoik asitler, smear tabakasını kaldırarak µm derinliğe kadar kollajen fibrillerini açığa çıkarmaktadır. Daha sonra cam iyonomer bileşenlerinin yüzeye diffüze olması ile de mikromekanik bağ kurulmaktadır (Peumans ve ark., 2005) Antibakteriyel Etkili Dentin Adeziv Sistemler Restorasyon sonrası dişlerde tekrarlayan veya ikincil çürük problemleri sonucunda araştırmacılar, kullandıkları rezin materyali veya adeziv sistemlerin antibakteriyel etkilerini geliştirmeye başlamışlardır. Antibakteriyel adeziv sistemlerin gelişmesi ile kavitede dezenfeksiyon sağlanmasının yanı sıra, mikrosızıntı ile kaviteye invaze olan bakterilerin aktivasyonu da önlenebilmektedir (Karanika- Kauma ve ark., 2001 (İmazato ve ark., 2006).

30 1829 İçerisine antibakteriyel özellikli maddelerin eklendiği dentin adeziv sistemler, oluşturulan antibakteriyel içeriklerinden dolayı, mikroorganizmalara karşı etkili olmuşlardır. Yapılan araştırmalarda, antibakteriyel etkisi olduğu bilinen gluteraldehitin ilave edildiği dentin bağlayıcı sistemlerin; streptococcus, lactobacillus ve actinomyces türü mikroorganizmalar üzerinde etkili oldukları gösterilmiştir (Emilson ve Bergenholtz; 1993; Karanika- Kouma ve ark., 2001). Söz konusu bağlayıcı sistemler içerisinden gluteraldehit çıkarıldığında antibakteriyel özelliğin neredeyse tamamen ortadan kalkması bu etkinin gluteraldehitten kaynaklandığını kanıtlamaktadır (Emilson ve Bergenholtz, 1993; Meiers ve Miller, 1996). İmazato ve ark. (1998), dört değerli amonyum analoğu olan 12- metacryloyloxy dodecylpiridiniumbromide (MDPB) isimli antibakteriyel bir monomer geliştirmişlerdir. Araştırmacılar, %1 5 arasında değişen konsantrasyonlardaki MDPB yi, self-etching adeziv sistemin primerine ilave etmişler ve materyalin S.mutans ve A. viscosos a ve lactobacilus lara karşı etkili olduğunu bildirmişlerdir. MDPB konsantrasyonu arttıkça antibakteriyel etki de artmaktadır. MDPB içerikli sistemin, polimerizasyon büzülmesi sonucu, sızıntı sonucu kaviteye ulaşan bakterilerin çoğalmasını önemli ölçüde önlediği, dolayısıyla bu uygulamanın dişi uzun süre sekonder çürüğe karşı koruyabileceği bildirilmiştir. Son yıllarda geliştirilen MDPB nin self- etch sistemlerin içeriğine eklenmesi sonucu Clearfil Protect Bond (Kuraray, Japan) adlı antibakteriyel dentin adeziv sistem piyasaya sürülmüştür (Resim 1.4.3). Bu sistem iki aşamalıdır; self- etching primer; antibakteriyel ajan olan MDPB, MDP, HEMA ve su; bonding ajan ise; MDP, HEMA ve sodyum florür içermektedir (İmazato ve ark., 2006). Yapılan çalışmalarda, Clearfil Protect Bond bakteriyel aktiviteye bağlı potansiyel riskleri ortadan kaldırmaktadır (Türkün ve ark., 2003; İmazato ve ark., 2006).

31 19 30 Resim Clearfil Protect Bond ( Süt Dişi Restorasyonunda Kullanılan Cam İyonomer Modifikasyonları Geleneksel Cam İyonomer Simanlar İlk olarak 1972 yılında tanıtılan cam iyonomer simanlar, toz ve likid olmak üzere iki kısımdan oluşmaktadır. Toz kısım, iyon salabilen cam partiküller, likid kısım ise poliakrilik asit veya maleik asit polimerlerini içermektedir (Tyas, 1998). Bu materyallerin, mine ve dentine kimyasal bağlanma, flor salma, dişe yakın düşük ısısal genleşme katsayısı ve sertleşme sırasında büzülmenin az olması gibi avantajları vardır. Ancak bu simanların düşük kırılma ve aşınma direnci, kuruluğa ve neme hassasiyeti ve estetik özelliklerinin iyi olmaması gibi dezavantajları da bulunmaktadır (Yap ve ark., 2003). Bu simanlar asit- baz reaksiyonu ile sertleşmektedir (Tyas, 1998; Karaoğlanoğlu ve ark., 2009). Cam iyonomer simanların erken dönemde suya maruz kalma hassasiyetini azaltmak, sertliğini ve aşınma direncini artırmak ve yoğun çiğneme kuvvetlerine maruz kalan alanlarda kullanılabilmelerini sağlamak amacıyla son yıllarda daha visköz cam iyonomer simanlar piyasaya sunulmuştur. Bu materyallerde cam partiküllerinin yüzeyindeki fazla kalsiyum iyonları uzaklaştırılarak ve toz/ likit oranı, partikül boyutları ve dağılımı değiştirilerek daha iyi mekanik özellikler ve aşınma direnci elde edilmeye çalışılmıştır (Basting ve ark., 2002).

32 Rezin- Modifiye Cam İyonomer Simanlar 1980' li yılların sonunda, cam iyonomer simanların içerisine rezin ilave edilmiş ve rezin- modifiye cam iyonomer simanlar üretilmişlerdir. Bu simanlar, %80 i cam iyonomer siman, %20 si rezin esaslı olan hibrit materyallerdir. Bunların sertleşme reaksiyonu hem ilave edilen metakrilat monomerlerinin ışık ile aktivasyonu, hem de cam iyonomer simanlardaki gibi asit- baz reaksiyonu sonucu oluşmaktadır. Bu materyallerin kullanımlarının geleneksel cam iyonomer simanlardan daha kolay olduğu, mekanik özelliklerinin daha geliştirilmiş olduğu, bitirme ve cilalama işlemlerinin hemen yapılabildiği ve estetik özelliklerinin çok daha iyi olduğu bildirilmiştir (Bala, 1998; Tyas 1998; Davidson ve Mjör, 1999; Basting ve ark., 2002) Poliasit- Modifiye Kompozit Rezinler (Kompomerler): 1990' lı yılların başında, cam iyonomer simanlar ile kompozit rezinlerin üstün özelliklerini içeren yeni restoratif materyaller geliştirilmiştir. Bu materyalin sertleşme reaksiyonu cam iyonomer simandan daha çok kompozit rezinlerin sertleşme reaksiyonuna benzemekte, ışık ile polimerize olmaktadır (Davidson ve Mjör, 1999). Işık uygulanmasını takiben, monomerler arasında kompozit rezinde olduğu gibi çapraz bağlar meydana gelmekte ve materyalin ilk sertleşme reaksiyonu gerçekleşmektedir. Sertleşen materyalin nem ile temas etmesi sonucu, materyal içine su emilimi başlamaktadır. Bu durum haftalarca, hatta aylarca devam edebilmektedir. Emilim sonucunda H + iyonları salınarak, cam partikülleri ile reaksiyona girmektedir. Böylece asit- baz reaksiyonu başlayarak, fluorid iyonu salımı başlamaktadır. Ancak florid iyonun salımının sınırlı olduğu belirtilmektedir (Tyas, 1998; Davidson ve Mjör, 1999). Poliasit- modifiye kompozit rezinlerin kendilerine

33 32 21 özgü tek basamaklı bağlayıcı sistemleri bulunmaktadır. Bu nedenle de dişi tutunma mekanizmaları genelde kompozit rezinlerin dişe tutunma mekanizmasına benzemektedir. Klinik uygulamalarda, minenin asitle pürüzlendirilmesine gerek yoktur. Bağlanmasında kullanılan bonding ajanı, genelde primer ve adezivin tek şişede kombine edildiği tek fazlı bir bağlayıcı sistemdir. Bu nedenle pedodontide kullanım kolaylığı yaratmaktadır (Totu, 2006). Piyasada sınırlı sayıda bulunan, poliasit- modifiye kompozit rezinlerin fonksiyonel molekülleri aynı olmasına rağmen, bileşimleri birbirinden farklıdır (Bala, 1998). Bunlardan dental marketlerde en çok bulunan ürünler şunlardır. Compolglass (Vivadent, Liechtenstein), F 2000 (3M, US), Hytac Aplitip (ESPE, US), DyracteXtra (Densply, Germany). DyracteXtra; Poliasit-modifiye kompozit rezinlerin ilk örneklerindendir. 8 farklı renk tonu bulunan ve dişe Dyract- PSA primer/ adeziv ile bağlanan poliasit- modifiye kompozit rezindir. Dyract; üretici firma tarafından geliştirilerek, Dyract AP, Dyract Cem Compomer, Dyract Flow Light Curing (One- component flowable compomer) adında kullanıma sunulmuştur (Bala, 1998). Resim Dyract extra (Densply, Germany) poliasit-modifiye kompozit rezin (

34 Kavite Dezenfektanları Kavite Dezenfektanlarının Kullanım Amaçları Yapılan çalışmalarda; bir restorasyonun ağız ortamında çok iyi izole edilmiş olması durumunda bile, kavite hazırlanması sırasında arta kalan bakterilerin enzimatik aktivitelerini sürdürerek, smear tabakasında çoğalabildikleri bildirilmektedir (Besic, 1943; Schoube ve McDonald, 1962; Brännström,1989; El Housseiny ve Jamjoum, 2000). Söz konusu bakteriyel aktivitenin pulpa hassasiyeti ve iltihabı ile sekonder çürüğün başlıca nedeni olduğu iddia edilmektedir (Brännström, 1989; El Housseiny ve Jamjoum, 2000; Türkün ve ark., 2004). Bu nedenle restorasyondan önce kaviteden sadece çürük dentinin uzaklaştırılması yeterli olmamaktadır. Kavite duvarlarında, mine- dentin sınırında dentin tübüllerinde ya da smear tabakasında kalması olası olan bakterilerin de ortadan kaldırılması önemlidir. Bu amaçla, kavite hazırlanmasından sonra dezenfeksiyon için antibakteriyel bir ajanın kullanılması önerilmektedir (Ersin ve ark., 2009; Farag ve ark., 2009; Stanislawczuk ve ark., 2009) Kavite Dezenfeksiyonunda Kullanılan Madde ve Yöntemler Geçmişte yapılan araştırmalarda da günümüzde olduğu gibi; kaviteye restoratif materyallerin yerleştirilmesinden önce kavite duvarlarının dezenfektan bir madde ile temizlenmesi gerektiği bildirilmiştir. Bu amaçla gümüş nitrat, fenol, timol vb. kimyasallar kullanılmıştır. Ancak bu maddeler pulpa üzerindeki irrite edici etkilerinden dolayı günümüzde terk edilmişlerdir (Imazato ve ark., 1999).

35 2334 Günümüzde kavite dezenfeksiyonunda; Klorheksidin glukonat (CHX) Hidrojen peroksit (H₂O₂) Sodyumhipoklorit (NaOCl) Benzalkonyum klorür İyodin solüsyonları Ozon tedavi Fosforik asit gibi madde ve yöntemler kullanılmaktadır (Pappas ve ark., 2005; Baseren nve Korkmaz, 2008; Komori ve ark., 2009). Bunun yanı sıra lazer uygulamasının kavite hazırlanması esnasında dezenfektan etki gösterdiği bildirilmektedir (Özel ve ark., 2005) Klorheksidin Glukonat Klorheksidin 1950 li yıllarda İngiltere de geliştirilmiş ve 1970 li yıllarda ABD de kabul edilmiştir.1954 yılında cilt yaraları için antiseptik olarak kullanılmıştır (Uygun, 2007). Diş hekimliğinde ise kullanımına, cerrahi işlem öncesi ağız dezenfektanı olarak ve endodontide kanal irrigasyon maddesi olarak başlanmıştır. Günümüzde kullanım alanı gittikçe artmaktadır. Klorheksidin; santral heksametilen halkası tarafından birleştirilmiş iki 4- klorofenil halkası ve iki biguanid grubundan oluşan simetrik bir katyonik moleküldür (Uygun, 2007). Klorheksidin diglukonat, asetat ve hidroklorid tuzu olarak üç formda bulunmaktadır (Fardal-Turnbull, 1986; Albay, 2005). Klorheksidin kuvvetli bazik özellikte bir materyaldir. Pozitif yüklü olması nedeniyle katyoniktir ve negatif yüklü olan bakteri hücre duvarına, bakteriyel ekstrasellüler polisakkarite ve hidroksiapatite afinitesi vardır, yani bakteri hücre membranına kuvvetle bağlanır. Ayrıca plak, tükürük müsini ve oral mukoza gibi alanlara da

36 24 35 bağlanma potansiyeli yüksektir. Fosfat grupları sayesinde rahatça bağlanabilmesi nedeniyle diş yüzeylerine yüksek afinite gösterir (Fardal ve Turnbull, 1986). Etkisi ph arasında en fazla, 5.2 nin altında ise oldukça sınırlıdır (Uygun, 2007). Pü, kan, serum gibi bazı protein maddeler klorheksidinin etkisini azaltmaktadır (Albay, 2005). Klorheksidin; fakültatif anaerob ve aerob bakteriler, gram pozitif ve gram negatif bakteriler üzerinde etkilidir. Etkisi; anaerob bakterilere, aerob ve fakültatif anaerob bakterilerden daha yüksek bulunmuştur (Achong ve ark., 1999). Gram pozitif bakterilerden özellikle Streptococcus mutans üzerinde etkilidir. Laktobasiller genel olarak klorheksidinden etkilenmezler. Actinomyces türleri ise klorheksidine hassastır (Fardal ve Turnbull, 1986; Audus ve ark., 1992; Achong ve ark., 1999). Pek çok spor klorheksidine dirençli olup, özellikle mantar sporları klorheksidinden pek etkilenmemektedir (McDonald-Russell, 1999; Albay, 2005; Uygun, 2007). Klorheksidinin kavite dezenfektanı olarak kullanılmasının nedeni, antibakteriyel etkisinden faydalanmaktır. Konsantrasyonla ilişkili olarak etkisi değişmektedir. Düşük konsantrasyonda bakteriyostatik etki göstermektedir. Bu durumda; pozitif yüklü klorheksidin molekülleri, negatif yüklü bakteri hücre duvarının lipopolisakkaritlerinin fosfat grubu ve proteinlerinin karboksil grubu ile bağlanmakta, bu durum sonucunda, bakteri hücre membranının bütünlüğü bozulmakta ve klorheksidin hücre membranının iç kısmındaki fosfolipitlere bağlanmaktadır. Bunun sonucunda bakteri membranının geçirgenliği artmakta ve potasyum ve fosfor gibi maddeler hücre duvarından ayrılmaktadır. Sonuç olarak, bakterilerin fonksiyonları bozulmakta ve bakteri üremesi engellenmektedir (Fardal ve Turnbull, 1986). Bakteriyostatik evrede klorheksidinin etkileri geri dönüşümlüdür ve ortamdan fazla klorheksidinin uzaklaşması, bakteri hücresinin eski haline dönmesine olanak sağlamaktadır. Yüksek konsantrasyonlu klorheksidin ise bakteri hücresi içine penetre olmakta, çapraz protein bağlanması sonucu sitoplazmanın çökelmesine neden olmaktadır. Glikoziltransferaz enzimi ile fosfoenolpiruvat fosfotransferaz sistemini baskılayıp, bakteri metabolizmasını inhibe ederek, bakteri ölümünü gerçekleştirmektedir (Van

37 25 36 Strijp ve ark., 1997). Her iki mekanizma da klorheksidinin çürük önleyici etkisinde rol oynamaktadır (Fardal ve Turnbull, 1986). Tüm bu olumlu etkilerin yanında klorheksidinin bazı yan etkilerinin varlığı da unutulmamalıdır. Klorheksidinin, epitelyal hücreler ve makrofajlar için toksik olduğu (Audus ve ark., 1992) ve dişlerde boyamaya neden olduğu bildirilmiştir ( Piyasada bulunan mevcut klorheksidin glukonat dezenfektanların bileşimleri aynı olmasına rağmen, klorheksidin glukonatın konsantrasyonu ve dezenfektanın uygulanımı (solüsyon, jel şeklinde olması) markalar arasında farklılık ortaya çıkarmaktadır. Piyasada en çok bulunan ürünler ve konsantrasyonları; Klorhex (%2, Drogsan, Türkiye) (Resim 1.6.1), Cavity Cleanser (%2, Bisco, Schaumberg) (Resim 1.6.2), Cervitec (%0.2, Vivadent, Liechtenstein) (Resim 1.6.3), Consepsis Scrub (%2, Ultradent, SJ) (Resim 1.6.4) dır. Resim Klorhex (Drogsan, Türkiye) Resim Cavity Cleanser (Bisco,Schaumberg,IL) Resim Cervitec (Vivadent, Liechtenstein) Resim Consepsis Scrub (Ultradent,SJ)

38 Hidrojen Peroksit (H₂O₂) Hidrojen peroksit; bakteriler, mantarlar, virüsler ve sporlu mikroorganizmalar üzerine etki eden antibakteriyel bir ajandır. H₂O₂ nin antibakteriyel etkisi oksidasyon özelliğine dayanmaktadır. Katalaz aktivitesi olmayan bakteriler peroksiti bozamadığı için özellikle H₂O₂ ye hassastır (McDonald-Russell, 1999). Staphylococcus gibi katalaz aktivitesi olan mikroorganizmalar, bu şekilde oksidasyonun zararından korunabilmektedir. Ancak yüksek konsantrasyondaki H₂O₂ nin bu savunma mekanizmasını ortadan kaldırdığı gösterilmiştir (Türkün ve ark., 2004). Antibakteriyel etkisinin yanı sıra H₂O₂ nin köpürme etkisinin olması; kavite duvarlarının daha iyi temizlenmesine yardım etmektedir. Herhangi bir restoratif materyali kaviteye yerleştirmeden önce, kavite duvarlarının %2-3 lük hidrojen peroksit emdirilmiş bir pamuk peletle temizlenmesi sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir (Türkün ve ark., 2004) Sodyum Hipoklorit (NaOCl) Sodyum hipoklorit, bakteriler, bakteriofajlar, virüsler, sporlar ve mayalara karşı etkili olabilen geniş spektrumlu bir antimikrobiyel ajandır. %5.25 lik konsantrasyonunun; E. fecalis (Berber ve ark., 2006) ve S. mutans (Özel ve ark., 2005) üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir. Sodyum hipoklorit doku proteinlerine temas ettiğinde, doku proteinlerinin peptit bağları kırılmakta ve sonuç olarak proteinler çözülmektedir (Piva ve ark., 2001). Bu süreç boyunca amino grupları içerisindeki hidrojen, klor tarafından yerine konularak antimikrobiyel etkinlikte rol oynayan kloramin şekillenmiş olmaktadır. Çok düşük konsantrasyonlarda, vital dokulara temas ettiğinde enflamatuvar bir reaksiyona yol

39 27 38 açmaktadır. Daha yüksek konsantrasyonlarda (örneğin %10) ise doku irritasyonları önemli hal alabilmektedir. Seyreltilmemiş sodyum hipoklorit vital dokular için yüksek toksik etkiye sahiptir (Perdigao ve ark. 2000; Özel ve ark., 2005). Sodyum hipokloritin antimikrobiyel etkisi, hücre proteinlerini oksidize ve hidrolize edebilme ve hücre sıvılarını sahip olduğu hipertonisite sayesinde çekebilme yeteneğinden kaynaklanmaktadır. Özellikle H₂O₂ ile birlikte kullanıldığında, dentin kanallarının tamamına yakınını etkili bir şekilde temizleyebildiği gösterilmiştir. Sodyumhipoklorit; sodyumklorür ve oksijene parçalanarak; hidrojen peroksit ise su ve oksijene ayrışarak etki göstermektedir (Perdiago ve ark., 2000; Özel ve ark., 2005). Günümüzde NaOCl nin hangi konsantrasyonda en etkili olduğu tartışmalı bir konudur. Araştırmacılar dezenfektanın konsantrasyonunun düştükçe antibakteriyel etkiniliğinin de azalacağını belirtmişlerdir (Özel ve ark., 2005) İyodin Solüsyonları 1800 lü yılların başından beri iyodinin antiseptik özelliği bilinmekte, tıp ve diş hekimliğinde antiseptik ve dezenfektan olarak kullanılmaktadır. Gram (+) ve gram (-) mikroorganizmalar üzerine bakterisid etkileri vardır. Funguslar ve virüslere karşı düşük aktivite göstermektedirler. Sporosid etkileri yok denilecek kadar azdır (McDonald ve Russell, 1999; Albay, 2005; Uygun,2007). İyot etkisini, hücre duvarına penetre olarak ve oksidatif yolla bakterilerin elektron transportunu bozarak göstermektedir (Albay, 2005). Etkinliği güçlü ve hızlıdır. Etkisi ph, ısı, uygulama süresi ve konsantrasyon ile değişkenlik göstermektedir (Uygun, 2007). Piyasada bulunan ve diş hekimliğinde kullanılan iyodin içerikli dezenfektan ORA- 5 (Canker Sore Medicine) (Resim 1.6.5) isimli materyaldir. Bakır sülfat ve iyodin içerikli bu madde esas olarak aft ve ağız içi yaralanmalarda dezenfeksiyon amaçlı kullanılan,

40 28 39 doğal bir dezenfektandır. İçeriğine bakır sülfat ağrı azaltıcı, iyodin ise antibakteriyel ve antiviral amacıyla dahil edilmiştir ( Resim ORA-5 dezenfektan solüsyonu (Canker Sore Medicine) Benzalkonyum Klorür Dört değerli amonyum bileşiğidir. Gram (+) ve bazı gram (-) bakterilere karşı antibakteriyel özelliği vardır. Sporlar üzerinde etkili değildir (Türkün ve ark., 2004). %0,4-1,6 lık konsantrasyonlarda kullanılmaktadır. Bakteri hücre duvarını erittikten sonra, bakteri hücre proteinlerini denatüre edip, sitoplazmik membranın işlevinini bozarak etki göstermektedir (Özyurt, 2000). Piyasadaki Tubulicid Blue\ Red (Suredental, Canada) preparat adlı benzalkonyum içerikli antibakteriyel bir ajan çalışmalarda kavite dezenfektanı amacıyla kullanılmıştır (Resim 1.6.6) (Brännström ve ark., 1980). Bu madde smear tabakasını, dentin tübüllerini açmadan kaldırmaktadır. Kırmızı ve mavi olmak üzere iki çeşidi bulunmakta; kırmızı renkli olanında (Tubulicid Red); benzalkonyum klorüre ek olarak % 1 lik sodyum fluorür bulunmaktadır. Kavite dezenfeksiyonunda ve dentin hassasiyet tedavisinde kullanılmaktadır. Mavi renkli olanı (Tubulicid Blue); kron ve köprü yapıştırılmasından önce renkleşmiş yüzeylerin temizlenmesinde kullanılmaktadır. İki ayrı kullanım şekli vardır. Çürüğün kaldırılması esnasındaki kullanımında; kavitye bir damla solüsyon damlatıldıktan sonra, ekskavatör veya düşük turlu susuz bir döner aletle yumuşak

41 2940 dentin kaldırılmaktadır. Kavite preparasyonun yapıldıktan sonraki kullanımında; kavite yüzeyleri, solüsyon ile birkaç saniye silinerek temizlenmekte, sn materyalin etki etmesi için beklendikten sonra, kavite 10 sn hava spreyi ile kurutulmaktadır (Türkün ve ark., 2004). Resim Tubulicid Blue\ Red (Suredental,Canada) Ozon Tedavi Ozon gazı; doğada, güneşten gelen mor ötesi (UV) ışınların atmosferdeki oksijeni parçalayarak, ozon moleküllerine çevirmesi sonucu oluşmaktadır. Teknolojik olarak ise, elektron boşalımı yardımıyla soluduğumuz havadan ya da saf oksijenden elde edilmektedir. Oksidasyon gücü çok yüksek olan bu gaz, bilinen en kuvvetli dezenfektandır. Doğal bir dezenfektan oluşu, kullanım alanlarının hızla yaygınlaşmasına ve güvenle kullanılmasına neden olmuştur. Güçlü antibakteriyel, antiviral ve antifungal etkisi ile hızlı ve etkili yara iyileştirici özellikleri sayesinde ozon tedavinin kullanım alanları giderek artmaktadır. Yüksek oksidasyon kuvveti, ozonun bakterilerin tahribatında tam etkin bir rol oynamasına sebep olmaktadır. Ayrıca ozon, havada bulunan oksijenin parçalanması yoluyla elde edildiği için kararsız yapısı nedeniyle dezenfeksiyon görevini tamamladıktan sonra daima ham maddesi olan oksijene dönüşmektedir. Ozon gazının dezenfeksiyon sonrasında artık ve kalıntı bırakmayan tek dezenfektan oluşu, ozonu diğer dezenfektanlara göre avantajlı kılmaktadır (Azarpazhooh ve Limeback, 2008).

42 30 41 Piyasada en sık kullanılan ozon tedavi aletleri HealOzone (Kavo, Germany) ve OzonyTron (Mymed, Germany) tir. HealOzone (Kavo, Germany) Ozon gazı, HealOzone un (Resim 1.6.7) steril edilebilen el aleti ve bağlantı tüpü sayesinde tedavi bölgesine iletilmektedir (Resim 1.6.8). El aletinin ucuna tedavi edilecek dişe uygun boyutta, dişi sıkıca kavrayan tek kullanımlık silikon başlık takılarak, yüksek konsantrasyondaki ozon gazı doğrudan dişe uygulanmaktadır. Vakum sistemi ozonu %100 sızdırmaz uygulama bölgesinden tahliye etmekte, silikon başlıktaki ozon tekrar toplanarak oksijene dönüştürülmektedir (Baysan ve ark., 2000; Resim HealOzone (Kavo, Germany) Resim Silikon başlıkla ozon uygulaması Demineralize olmuş diş dokularının remineralizasyonuna yardımcı olmak için mineral içerikli bir solüsyonla birlikte uygulanabilmektedir (Resim 1.6.9). Bu solüsyonun içeriğinde su, sodyum benzoat, NF, xylitol, çinko klorit, sodyum sitrat, metil paraben, sodyum metil kokoil taurat, ribofilavin ve tatlandırıcı bulunmaktadır. İçeriğindeki xylitol bakteri metabolizmasını inhibe etmekte ve bakterileri diş dokularından uzak tutmaktadır (Baysan ve ark., 2000; Abu Naba a, 2003).

43 3142 Resim HealOzon aleti ile ozon tedavide kullanılan solüsyon OzonyTron (Mymed, Germany) Bu sistemde ozon gazı, farklı boyutlardaki cam problar ile tedavi edilecek dişe uygulanmaktadır (Resim , Resim ). Kullanılan ozon konsantrasyonu ml μg/ ml arasında değişebilmektedir. Dişeti oluğu, kök kanalı, çürük kavitesi gibi ulaşılması zor yerlere uygulamak için ince uçlu probları bulunmaktadır ( web.mac.com/hayesdavies/ozonytron/ XP.html). Resim OzonyTron cihazı Resim OzonyTron probları Fosforik Asit Dentinin preparasyonu sonucu oluşan smear tabakası kanal ağızlarını örterek permeabiliteyi azaltması, adeziv dolgu materyallerinin dentine tutuculuğunu olumsuz yönde etkilemesi ve mikroorganizmaların canlılığını sürdürmesi için uygun bir ortam

44 43 32 yaratmasından dolayı, bonding ajan uygulanmadan önce bu tabakanın kaldırılması görüşü vardır (Franchi ve Lorenzo, 1995; Ersöz ve Özyurt; 1999). Günümüzde smear tabakasının kaldırılmasında; fosforik asit başta olmak üzere; okzalik asit, sitrik asit, maleik asit, nitrik asit kullanılmaktadır (Blosser, 1990; Kanca, 1991; Franchi ve Lorenzo, 1995). Kullanılan asitlerin etkileri, asidin konsantrasyonuna, tipine, uygulama süresine, kavitenin derin veya yüzeysel oluşuna bağlı olarak değişmektedir (Franchi ve Lorenzo, 1995). Optimum pürüzlendirme elde etmek için en az zaman ve konsantrasyon üzerindeki çalışmalar günümüzde devam etmektedir. Bazı araştırmacılar, smear tabakasının kaldırılmasında asit kullanılmasının en iyi kavite dezenfeksiyon yöntemi olduğunu savunmaktadırlar. (Ersöz ve Özyurt, 1999) Kavite Dezenfektanlarının Etkileri Kavite Dezenfektanlarının Antibakteriyel Etkileri Hangi sebeple olursa olsun (çürük, travma gibi), bir dişe restorasyon yapıldığında, oral kavite yönünde mükemmel bir tıkanma sağlandığı düşünülse bile, restorasyonun altındaki smear tabakasında veya dentin tübülleri içersinde mikroorganizmaların kalarak zamanla enfeksiyona neden olabildikleri gösterilmiştir (Brännström, 1989; El Housseiny ve Jamjoum, 2000; Türkün ve ark., 2004). Bu nedenle mekanik olarak çürük kaldırılmasının yanı sıra kimyasal olarak da mikroorganizmaların eliminasyonu gerekmekte; bu amaçla da kavite dezenfektanlarının kullanımı önerilmektedir (Özel ve ark., 2005; Polydorou ve ark., 2006; Totu, 2006,; Farag ve ark., 2009; Ersin ve ark., 2009; Stanislawczuk ve ark., 2009). Yapılan çalışmalarda, klorheksidin, hidrojen peroksit, sodyumhipoklorit, ozon tedavi, benzalkonyum klorür ve iyodin solüsyonlarının antibakteriyel etkileri kanıtlanmıştır (Meiers ve Schachtele, 1984; Özel ve ark., 2005; Polydorou ve ark., 2006; Totu, 2006).

45 Kavite Dezenfektanlarının Mikrosızıntıya Etkileri Mikrosızıntı; dişin kavite duvarı ile restorasyon materyali arasında likit, bakteri, molekül ve iyon geçişi olarak bilinmektedir (Piva ve ark., 2001). Kompozit rezinlerde polimerizasyon sonrasında meydana gelen büzülmeyle birlikte restorasyon ve diş ara yüzünde oluşan streslerle marjinal aralanma meydana gelmektedir (Condon ve Ferrance; 2000). Bu durum restorasyonda kenar sızıntısına yol açmakta ve bunun sonucunda da dişte postoperatif duyarlılık ve sekonder çürük gözlenebilmektedir (Condon ve Ferracane, 2000; Kubo ve ark., 2001; Mjör, 2005). Kavite preparasyonu sırasında ortaya çıkan smear tabakasından kaynaklanan rezidüel bakterilerin, kenar sızıntısının da etkisiyle, ağız ortamından beslendikleri, bu bakterilerin açığa çıkardıkları toksinlerin pulpaya geçmesi ile pulpa dokusunda irritasyon ve enflamasyona neden oldukları bilinmektedir (Brännstrom, 1989). Bu durumun önlenebilmesi amacıyla, kavite dezenfektanlarının adeziv rezin uygulamasından önce kaviteyi nemlendirerek dentine olan bağlanmanın daha güçlü ve sızdırmazlığın daha az olabileceği düşünülmektedir (Tulunoğlu ve ark., 1998). Ancak bu görüşe zıt olarak kavite dezenfektanı uygulamasının, hidrofilik rezinin dentin dokusuna bağlanma ve sızdırmazlık özelliğini olumsuz yönde değiştirebileceği de bir başka savunulan düşüncedir (Miller, 1995) Kavite Dezenfektanlarının Diş Yüzeyine Bağlanma Üzerine Etkileri Preparasyon sonrası kavitede kalarak canlılığını sürdüren bakterilerin neden oldukları tekrarlayan çürükler, diş yüzeyi ile restorasyonun başarısız bağlanması sonucu bu boşluklardan penetre olan bakterilerin neden oldukları ikincil çürükler yapılan restorasyonun başarısızlığına neden olmaktadır (El Housseiny ve Jamjoum, 2000; Türkün ve ark., 2004). Bu bakterilerin eliminasyonu, ikincil ve tekrarlayan

46 45 34 çürüklerin engellenmesi için restorasyon öncesinde kavite dezenfektanlarının kullanımı önerilmektedir (Ersin ve ark., 2009; Farag ve ark., 2009; Stanislawczuk ve ark., 2009). Ancak kullanılması önerilen kavite dezenfektanlarının, adeziv sistemlerin diş dokularına bağlanmasında etkisinin olabileceği, araştırmacıları bu konu ile ilgili çalışmalar yapmaya yöneltmiştir (Baseren- Korkmaz, 2008; Soares, 2008; Hiraishi ve ark., 2009) Kavite Dezenfektanlarının Bağlanmaya Etkilerinin Değerlendirildiği Çalışmalar Veira ve ark. (2003) 15 adet çürüksüz süt azı dişi kullanılarak yaptıkları çalışmalarında, birinci deney grubuna 40 sn %2 lik klorheksidin (Cavity Cleanser, Bisco, Schaumburg, IL) uygulamış, su ile durulama ve kurutma işlemlerini yaptıktan sonra dentin yüzeyine asit uygulamışlardır. İkinci deney grubunda dentin yüzeyinde 40 sn süreyle %2 lik klorheksidinle birlikte asit (Cond AC, FGM, Brazil) kullanmışlardır. Single Bond (3M, US) kullanılan örneklere yaptıkları bağlanma testinde %2 lik klorheksidinin bağlanma kuvvetini azalttığını bildirmişlerdir. Gürgan ve ark. (1999) 64 adet çürüksüz üçüncü büyük azı dişi kullandıkları çalışmalarında, dezenfeksiyon yöntemlerinin kompozit rezinin dentine bağlanmasına etkisini araştırmışlardır. 4 gruba ayrılan örneklerin ilk grubunda; dezenfektan kullanılmamıştır. İkinci grupta %2 lik klorheksidin (Consepsis, Ultradent, USA) uygulamasından sonra asitle pürüzlendirme yapılmış, üçüncü grupta asitle pürüzlendirmeden sonra %2 lik klorheksidin uygulanmıştır. Dördüncü grupta ise asitle pürüzlendirmeden sonra %2 lik klorheksidin uygulamasının ardından su ile durulama yapılmıştır. Tüm dişler Permagen Bond (Ultradent, USA) kullanılarak kompozitle restore edilmiş ve örneklere makaslama bağlanma testi yapılmıştır. Çalışmanın sonucunda; asitten önce veya sonra %2 lik klorheksidin uygulamasının

47 35 46 bağlanmayı azalttığı; %2 lik klorheksidinden sonra su ile durulama yapılması durumunda bağlanmanın etkilenmediği bildirilmiştir. Saraç ve ark. (2008) 60 adet çürüksüz 3. büyük azı dişi kullanarak yaptıkları çalışmalarında; dentin temizleme ajanlarının rezin simanların dentine bağlanma dayanımına etkisini incelemişlerdir. Çalışmada dentin temizleme ajanı olarak, Sikko Tim (Voco, Germany), %2 lik klorheksidin (Cavity Cleanser, Bisco, Schaumberg, IL), %2 lik klorheksidin (Consepsis Scrub, Ultradent, SJ); adeziv sistem olarak ise selfetch ve total-etch adeziv sistemler kullanmışlardır. Çalışmanın sonucunda %2 lik klorheksidin ve diğer kavite dezenfektanların kullanımının adeziv sistemlerde dentine bağlanmayı arttırdığı saptanmıştır. Hiraishi ve ark. (2009), 24 adet çürüksüz 3. büyük azı dişte yaptıkları çalışmalarında; klorheksidinin dentine mikrogerilim bağlanma kuvvetine etkisini incelemişlerdir. Dişler kullanılan yapıştıma simanlarına ve klorheksidin uygulanıp uygulanmamasına göre 6 gruba ayrılmıştır. Kavite dezenfektanı olarak %2 lik klorheksidin (Cavity Cleanser, Bisco, Schaumberg, IL), siman olarak RelyX ARC, Panavia F 2.0 ve RelyX Unicem kullanılmıştır. Çalışmanın sonucunda, Panavia F 2.0 ve RelyX Unicem siman kullanılan gruplarda, tedavi öncesi %2 lik klorheksidin uygulamasının bağlanmayı belirgin seviyede azalttığı ve nanosızıntıya sebep olduğu, RelyX ARC siman kullanılan grupta ise bağlanmayı ve nanosızıntıyı etkilemediği bildirilmiştir. Zhou ve ark. (2009) 60 adet çürüksüz 3. büyük azı dişi kullanarak yaptıkları çalışmalarında; kavite dezenfektanı olarak %0.05, %0.1, %0.5 ve %1 lik klorkeksidin solüsyonu, adeziv olarak iki aşamalı self-etch sisteme sahip olan Clearfil SE Bond (Kuraray, Japan) kullanmışlardır. Örnekleri 24 saat sonra ve 12 ay sonra inceleyerek, klorheksisinin, bu materyallerin dentine bağlanmaya etkilerini araştırmışlardır. 24 saat sonra yapılan incelemelerde, farklı konsantrasyondaki klorheksidinin dentine bağlanmaya etkisinin olmadığı, 12 ay sonra yapılan

48 36 47 incelemelerde, %0.05 lik klorheksidinin dentine bağlanmayı azalttığı, %0.1, %0.5 ve %1 lik klorheksidin solüsyonlarının bağlanmayı etkilemedikleri belirtilmiştir. Komori ve ark. (2009), 40 adet daimi büyük azı dişte %2 lik klorheksidin diglukonatı sağlam ve çürükten etkilenmiş dentine uygulamış ve dezenfektanın dentine bağlanma üzerindeki etkisini incelemişlerdir. Tüm gruplar % 35 lik fosforik asit ile pürüzlendirildikten sonra, kontrol grubu distile su, deney grubu (60 sn) %2 lik klorheksidin kullanılarak re-hidrate ve dezenfekte edilmiştir. Tüm gruplar kompozitle restore edildikten sonra, örneklerin yarısı hemen, diğer yarısı 6 ay yapay tükürükte bekletildikten sonra incelenmiştir. Çalışmanın sonucunda hemen yapılan incelemelerde klorheksidinin normal ve çürükten etkilenmiş dentinde bağlanmayı etkilemediği, 6 ay sonra yapılan incelemelerde klorheksidinin normal dentinde bağlanmayı belirgin şekilde azalttığı, çürükten etkilenen dentinde bağlanmayı etkilemediği bulunmuştur. Campos ve ark. (2009) nın 80 adet sığır dişinde yaptıkları çalışmada; klorheksidin konsantrasyonunun, güncel adeziv sistemlerin dentine mikrogerilim bağlanma dayanımına etkisi incelenmiştir. Çalışmada adeziv sistem olarak; 3 basamaklı totaletch adeziv, 2 basamaklı total-etch adeziv, 2 basamaklı self-etch adeziv ve tek basamaklı self-etch adeziv; kavite dezenfeksiyonu olarak ise %12 lik ve %2 lik klorheksidin kullanılmıştır. Araştırmacılar farklı konsantrasyondaki klorheksidini, asit uygulamasından önce ve sonra dentin yüzeyine uygulayarak, kompozit rezinin dentine bağlanma dayanımını incelemişlerdir. Çalışmanın sonucunda; %2 lik klorheksidinin self- etch adeziv sistemlerin bağlanmasını anlamlı derecede azalttığı, total- etch sistemlerin bağlanmasını ise hem asitten sonra uygulamada, hem de asitten önce uygulamada etkilemediği bildirilmiştir. Ersin ve ark. (2009) 18 adet çürüklü ve 18 adet çürüksüz süt azı dişlerinde yaptıkları çalışmalarında; klorheksidinin dentine bağlanmadaki etkisini araştırmışlardır. Çalışmada dişlere 60 sn %2 lik klorheksidin (Consepsis, Ultradent) uygulanmış ve restoratif materyal olarak Ketac (3M-ESPE, US), Vitramer (3M-ESPE, US) ve Surefil (Suredent, Canada) kullanılmıştır. Çalışmanın sonucunda; kullanılan restoratif materyallerin çürükten etkilenmiş ve etkilenmemiş süt dişi dentinine

49 37 48 bağlanabilirliğine, %2 lik klorheksidinin belirgin bir etkisinin olmadığı ve tekrarlayan çürüklerin engellenmesinde antibakteriyel ajan olarak kullanılabileceği belirtilmiştir. Stanislawczuk ve ark. (2009) 42 adet çürüksüz üçüncü büyük azı dişini kullandıkları çalışmalarında; klorheksidin içerikli asit (Ac\CHX) uygulamasının, rezin-dentin bağlantısının dayanıklılığına etkisini araştırmışlardır. Kullanılan Adper Single Bond 2 (3M, US) etanol-su bazlı, PBNT aseton bazlıdır. Kullanılan dişler 6 gruba ayrılmış, birinci gruba (kontrol grubu I) asit ve Single Bong 2; ikinci gruba (kontrol grubu II) asit ve PBNT (Densply, Gemany), üçüncü gruba Ac\CHX ve Single Bond 2, dördüncü gruba Ac\CHX ve PBNT, beşinci gruba klorheksidin ve Single Bond 2, altıncı gruba klorheksidin ve PBNT uygulanmıştır. Dişler kompozitle restore edildikten sonra tüm örneklere mikrogerilim bağlanma testi yapılmıştır. Çalışmanın sonucunda; hem klorheksidinin hem de klorheksidin içerikli asidin bağlanmaya etkisinin olmadığı, ancak tam olarak açıklanması için uzun takipli çalışmaların yapılması gerektiği bildirilmiştir. Korkmaz ve Başeren (2008) farklı restoratif materyalleri kullandıkları 90 adet 20 yaş dişinde, antibakteriyel cilaların dentine bağlanmaya etkilerini incelemişlerdir. Antibakteriyel ajan olarak; florid cila (Flour Protector) ve %0.2 lik klorheksidin glukonat (Cervitec, Vivadent, Japan), restoratif materyal olarak hibrit kompozit, akıcı kompozit, poliasit-modifiye kompozit rezin (kompomer), rezin-modifiye cam iyonomer siman ve geleneksel cam iyonomer siman kullanmışlardır. Çalışmanın sonucunda; florid cila ve klorheksidin dezenfektanın, hibrit kompozit ve poliasit-modifiye kompozit rezinin (kompomer) bağlanmalarını azalttığı; rezin modifiye CİS ve akıcı kompozitin bağlanmasını yalnızca flor cilanın azalttığı, klorheksidinin ise geleneksel cam iyonomer simanların bağlanmasını arttırdığı gösterilmiştir. Soares ve ark. (2008); 60 adet sığır dişinde klorheksidin uygulamasının dentine mikrogerilim bağlanma dayanımına etkisini araştırmışlardır. Çalışmada dentin yüzeyine, %37 lik fosforik asitten önce, sonra ve asit ile birlikte %12 ve %2 lik

50 49 38 klorheksidin uygulaması yapılmıştır. Çalışmanın sonucunda; her iki konsantrasyondaki klorheksidinin asitten önce, sonra ve asitle birlikte kullanımının dentine bağlanmaya etkisinin anlamlı derecede olmadığı belirtilmiştir. Ortodontik nedenlerle çekim endikasyonu konulan daimi premolar dişler üzerinde yapılan bir araştırmada, klorheksidin içerikli bir kavite dezenfektanının (Cavity Cleanser, Bisco) dentin bonding sistemler üzerine etkisi araştırılmıştır. Çalışmada %37 lik fosforik asit uygulandıktan sonra, dentinde kavite dezenfektanı (30 sn) ve self-etch adeziv sistem kullanılmış ve kompozit restorasyonlar tamamlanmıştır. 6 ay sonra dişler çekilmiş ve SEM de incelenmiştir. Çalışmanın sonucunda kontrol ve deney grubu arasında bondinglerin dentine bağlanma gücü açısından bir farklılık bulunamamıştır (Brackett ve ark.,2007). Meiers ve Shook (1996), %2 klorheksidin glukonat içerikli Cavity Cleanser ın (Bisco, Schaumburg, IL), Tenure (Den-Mat) preparat adlı adeziv sistemin dentine bağlanmasını etkilememesine karşın, Syntac (Vivadent, Liechtenstein) adlı adeziv sistemin bağlantıyı bozduğunu saptamışlardır. Say ve ark. (2004), asit işleminden sonra yapılan %2 lik klorheksidin glukonat (Consepsis, Ultradent) uygulamasının, tek şişe adeziv sistemlerden One Step (Bisco) ve Optibond Solo (Bisco) adeziv sistemin, makas ve germe kuvvetleri karşısında bağlanma direncini azaltmadığını bildirmişlerdir. Türkün ve ark. (2004) ise; farklı kavite dezenfektanlarının self- etching adeziv sistemler üzerindeki etkilerini inceledikleri çalışmada, Consepsis (Ultradent) ticari adlı dezenfektanın (%2 lik klorheksidin glukonat), Prompt L-Pop (3M-ESPE, US) ve Clearfil SE Bond (Kuraray, Japan) adlı bonding ajanların dentine bağlanmasını olumsuz etkilemediğini ve bu dezenfektanın sızdırmazlık üzerinde bir etkisi olmadığını göstermişlerdir.

51 Çalışmanın Amacı Restorasyon öncesinde kavite hazırlama işleminde birinci amaç, enfekte dentinin tümüyle kaldırılmasıdır (Gilmore ve ark., 1982). Enfekte dentin kaldırıldıktan sonra, kalan dentin dokusunun durumu, genellikle ayna ve sond yardımıyla yapılan muayene sonucunda anlaşılmaktadır. Görsel ve dokunma duyularına dayanan bu yöntem, dentin dokusunun rengine ve sertliğine bakılarak karar verildiğinden oldukça subjektiftir ve bakteriyel durumu yansıtmada yetersiz kalmaktadır (Sturdevant, 1995). Bu nedenle objektif kriterlerin ön plana çıktığı ve çürük dokusunun görsel olarak saptanabilmesinin sağlandığı boyaların kullanımı tavsiye edilmektedir. Anderson ve Charbenau (1985); %0,5 lik propilen glikol solüsyonunu çürük belirleyici boya olarak araştırmalarında kullanmışlar ve dişlerin %59 unda klinik olarak boyanma gözlemişlerdir. Bu şekilde geleneksel ayna- sond yöntemi ile çürüksüz olduğuna karar verilen dişlerin büyük bir kısmında boyanma saptanmıştır. Ancak enfekte dokuların boyalarla belirlenip, uzaklaştırılmasında bile, kavitedeki bütün mikroorganizmaların elimine edilmesinin sağlanamayacağı, dişlerin %15-40 ında halen mikroorganizmaların kaldığı gösterilmiştir (Maupome, 1995). Söz konusu bakteriyel aktivitenin pulpa hassasiyeti ve iltihabı ile sekonder çürüğün başlıca nedeni olduğu iddia edilmektedir. Kavite duvarlarında, mine dentin sınırında, dentin tübüllerinde ya da frez veya diğer kesici aletlerle yapılan kavite preparasyonundan sonra oluşan smear tabakasında kalması olası olan bakterilerin ortadan kaldırılması için, kavite preparasyonundan sonra dezenfeksiyon için antibakteriyel bir ajanın kullanılması önerilmektedir (Brännström ve Nyborg, 1973). Tüm bu bilgilerin ışığı altında bu çalışmadaki amacımız; klinikte süt dişlerinde uzun yıllardır rutin olarak uygulanan poliasit modifiye kompozit rezin uygulanmasından önce, çürükten etkilenmiş dentin yüzeyi üzerine kavite dezenfektanı uygulayarak, kavite dezenfektanlarının dentine mikrogerilim bağlanma dayanımı üzerindeki etkisini inceleyebilmektir.

52 GEREÇ VE YÖNTEM Bu araştırmada, üç farklı kavite dezenfektanının, süt dişlerine uygulanan poliasit modifiye kompozit rezin restorasyonlarının mikrogerilim bağlanma kuvvetine etkileri in-vitro olarak araştırıldı. Çalışmamızda, doğal düşme zamanı gelmiş ya da ortodontik nedenle çekimi gereken çürüklü 110 adet I. ve II. süt azı dişleri kullanıldı Diş Seçim Kriterleri Çalışmada kullanılacak dişlerin seçiminde kullanılan kriterler aşağıdaki gibi olacaktır: Klinik ve radyografik olarak oklüzal dentin çürüklü dişler araştırma kapsamına alınmıştır (Resim 2.1, 2.2, 2.3, 2.4). Resim 2.1. Oklüzal çürüklü süt dişleri Resim 2.2. Oklüzal çürüklü süt dişleri Resim 2.3, Resim 2.4. Dişlerin radyografik görünümü

53 52 41 Klinik ve radyografik olarak incelendiğinde, araştırmaya dahil edilecek dişlerin köklerinden en az bir tanesindeki kök rezorpsiyonunun, kökün 1/3 koronalini geçmemesi şartı aranmıştır. Çürük veya travma gibi sebeplerden dolayı pulpası kendiliğinden açılan dişler araştırma kapsamına alınmamıştır. Çürükten etkilenmiş dentinin açığa çıkarılması sırasında madde miktarı, inceleme yapılamayacak kadar az kalan dişler çalışma kapsamından çıkarılmıştır. Klinik ve radyografik muayenede, derin çürük lezyonu tespit edilen ve bu çürüğün tamamen kaldırılması durumunda pulpanın açılabileceği düşünülen dişler araştırma kapsamına alınmamıştır Çalışma Grupları Yukarıda belirtilen kriterler göz önünde bulundurularak araştırma kapsamına alınan dişler, araştırmanın amacına uygun olarak oluşturulan çalışma gruplarına rastgele dahil edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen oklüzal çürüklü 110 adet I. ve II. süt azı dişleri en fazla 3 ay içinde kullanılmak üzere 37 O C de serum fizyolojik içerisinde bekletildi. Dişlerin üzerindeki yumuşak doku artıkları, pomza ve kıl fırça yardımıyla uzaklaştırıldı. Daha sonra dişler her bir grupta 10 adet diş olacak şekilde rastgele 11 gruba ayrıldı Diş Yüzeylerinin Hazırlanması Dişlerin 1/3 kuron kısımları oklüzal yüzeye paralel olacak şekilde horizontal olarak su ile çalışan aeretör ile uzaklaştırılarak dentin dokusu açığa çıkarıldı. Dentin yüzeyi hazırlanırken pulpa odası üzerinde yeterli kalınlıkta dentin bulunmasına dikkat edildi.

54 42 53 Dentinin rengi ve sertliğine bakılarak yapılan muayenede, çürüğün tam olarak uzaklaştırıldığından emin olundu. Kahverengi veya siyah renkli, ancak sertleşmiş dentin uzaklaştırılmadan bırakıldı (Resim 2.5). Resim 2.5. Kahverengi ve sertleşmiş dentinin görünümü Dentin üzerinde homojen bir smear tabakası oluşturmak için, oklüzal yüzey önce 360, sonra 600 grit silikon karbid zımpara kağıtlar yardımıyla (Forcipol 2V Grinder&Polisher, Kemet International, Maidstone, Kent, UK) su irrigasyonu altında aşındırıldı (Resim 2.6, 2.7, 2.8, 2.9). Resim Forcipol 2V Grinder & Polisher, Kemet International, Maidstone, Kent, UK

55 43 54 Resim 2.8. Aşındırılmış dişlerin oklüzalden görünümleri Resim 2.9. Aşındırılmış dişlerin bukkal yüzeyden görünümleri 2.4. Kavite Dezenfektanları ve Dentin Bağlayıcı Sistemin Uygulanması Bu çalışmada kullanılan klorheksidin glukonat ve hidrojen peroksit dezenfektanların, dentini pürüzlendirmede kullanılan asidin, adeziv sistemin ve restorasyonda kullanılan poliasit-modifiye kompozit rezinin isimleri ve kimyasal içerikleri Tablo 2.1 de görülmektedir.

56 55 44 Materyaller İçeriği Firması Klorhex %2 klorheksidin glukonat Drogsan, Türkiye Oksijenli Su %3 hidrojen peroksit Şifa Kimya, Türkiye Etch-37 TM Prime&Bond NT %37 fosforik asit, benzalkonyum klorid Di-trimetilakrilat rezinler, amorf silika, penta, fotoinisiyatörler, stabilizatörler, setilamin hidroflorid, aseton Bisco, US Densply, Germany Dyract Extra UDMA, TEGDMA, BHT, TCB rezin, trimetakrilat rezin, kamforkinon, etil-4- dimetilaminobenzoat, UV stabilizan, stronsiyum alümine sodyum florüro fosfor silikat cam, StF,FeO 2,TiO 2 Densply, Germany Tablo 2.1. Çalışmada kullanılan materyallerin isimleri ve kimyasal içerikleri 2.5. Uygulama Prosedürleri Çalışma bir kontrol, bir deney grubundan oluşmaktadır. Kontrol grubu 2 alt gruba, deney grubu ise 9 alt gruba ayrılmaktadır.

57 45 56 Kontrol Grubu: Grup I; Çürükten etkilenmiş dentin yüzeyi %37 lik fosforik asit jel (Etch-37 TM, Bisco, Germany) ile 15 sn pürüzlendirildi. 5 sn su ile yıkanıp, hava spreyi ile kurutuldu. Asit işleminden sonra dentin yüzeyine herhangi bir kavite dezenfektanı uygulanmadı. Daha sonra self- priming adeziv (Prime&Bond NT, Densply, Germany), hafif nemli bırakılan dentin yüzeyine 20 sn uygulandı, hava spreyi ile düşük basınç altında 5 sn kurutuldu ve LED (Elipar TM Freelight 2, 3M ESPE, Germany) ışık kaynağıyla 10 sn süreyle polimerize edildi. Adeziv uygulanan dentin yüzeyine ise 3 mm çapında, 5 mm uzunluğundaki silindirik şekilli kalıplar yardımıyla poliasit modifiye kompozit rezin (Dyractextra, Densply, Germany) tabakalama tekniği ile yerleştirildi, her tabaka LED ışık kaynağıyla 20 sn süreyle polimerize edildi. Grup II; Herhangi bir kavite dezenfektanı uygulamadan, çürükten etkilenmiş dentin yüzeyine self-priming adeziv (Prime&Bond NT, Densply, Germany) 20 sn uygulandı, hava spreyi ile düşük basınç altında 5 sn kurutuldu ve LED ışık kaynağıyla 10 sn süreyle polimerize edildi. Adeziv uygulanan dentin yüzeyine ise 3 mm çapında, 5 mm uzunluğundaki silindirik şekilli kalıplar yardımıyla poliasit modifiye kompozit rezin tabakalama tekniği ile yerleştirildi, her tabaka LED ışık kaynağıyla 20 sn süreyle polimerize edildi.

58 57 46 Deney Grubu: Grup III; Çürükten etkilenmiş dentin yüzeyine %2 lik klorheksidin glukonat içeren kavite dezenfektanı bir fırça yardımı ile uygulandı. Etki etmesi için 30 sn beklendi ve artan dezenfektan solüsyonu kuru bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Dezenfekte edilen dentin yüzeyi, %37 lik fosforik asit jel ile 15 sn pürüzlendirildi. 5 sn su ile yıkanıp, hava spreyi ile kurutuldu. Bu işlemlerden sonra sonra tek şişe adeziv, dezenfektan uygulanan ve hafif nemli bırakılan dentin yüzeyine 20 sn uygulandı, hava spreyi ile düşük basınç altında 5 sn kurutuldu ve LED ışık kaynağıyla 10 sn süreyle polimerize edildi. Adeziv uygulanan dentin yüzeyine ise 3 mm çapında, 5 mm uzunluğundaki silindirik şekilli kalıplar yardımıyla poliasit modifiye kompozit rezin, tabakalama tekniği ile yerleştirildi, her tabaka LED ışık kaynağıyla 20 sn süreyle polimerize edildi. Grup IV; Çürükten etkilenmiş dentin yüzeyi %37 lik fosforik asit jel ile 15 sn pürüzlendirildi. 5 sn su ile yıkanıp, hava spreyi ile kurutuldu. %37 lik asit işleminden sonra dentin yüzeyine %2 lik klorheksidin glukonat içeren kavite dezenfektanı (Klorhex, Drogsan, Türkiye) bir fırça yardımı ile uygulandı. Etki etmesi için 30 sn beklendi ve artan dezenfektan solüsyonu kuru bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Daha sonra tek şişe adeziv, dezenfektan uygulanan ve hafif nemli bırakılan dentin yüzeyine 20 sn uygulandı, hava spreyi ile düşük basınç altında 5 sn kurutuldu ve LED ışık kaynağıyla 10 sn süreyle polimerize edildi. Adeziv uygulanan dentin yüzeyine ise 3 mm çapında, 5 mm uzunluğundaki silindirik şekilli kalıplar yardımıyla poliasit modifiye kompozit rezin, tabakalama tekniği ile yerleştirildi, her tabaka LED ışık kaynağıyla 20 sn süreyle polimerize edildi.

59 47 58 Grup V; Çürükten etkilenmiş dentin yüzeyine %2 lik klorheksidin glukonat içeren kavite dezenfektanı bir fırça yardımı ile uygulandı. Etki etmesi için 30 sn beklendi ve artan dezenfektan solüsyonu kuru bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Dezenfektan uygulanan ve hafif nemli bırakılan dentin yüzeyine, tek şişe adeziv 20 sn uygulandı, hava spreyi ile düşük basınç altında 5 sn kurutuldu ve LED ışık kaynağıyla 10 sn süreyle polimerize edildi. Adeziv uygulanan dentin yüzeyine ise 3 mm çapında, 5 mm uzunluğundaki silindirik şekilli kalıplar yardımıyla poliasit modifiye kompozit rezin, tabakalama tekniği ile yerleştirildi, her tabaka LED ışık kaynağıyla 20 sn süreyle polimerize edildi. Grup VI; Çürükten etkilenmiş dentin yüzeyine %3 lük hidrojen peroksit pamuk pelet yardımı ile uygulandı. Etki etmesi için 30 sn beklendi ve artan dezenfektan solüsyonu kuru bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Dezenfekte edilen dentin yüzeyi, %37 lik fosforik asit jel ile 15 sn pürüzlendirildi. 5 sn su ile yıkanıp, hava spreyi ile kurutuldu. Bu işlemlerden sonra dezenfektan uygulanan ve hafif nemli bırakılan dentin yüzeyine, tek şişe adeziv 20 sn uygulandı, hava spreyi ile düşük basınç altında 5 sn kurutuldu ve LED ışık kaynağıyla 10 sn süreyle polimerize edildi. Adeziv uygulanan dentin yüzeyine ise 3 mm çapında, 5 mm uzunluğundaki silindirik şekilli kalıplar yardımıyla poliasit modifiye kompozit rezin, tabakalama tekniği ile yerleştirildi, her tabaka LED ışık kaynağıyla 20 sn süreyle polimerize edildi. Grup VII; Çürükten etkilenmiş dentin yüzeyi %37 lik fosforik asit jel ile 15 sn pürüzlendirildi. 5 sn su ile yıkanıp, hava spreyi ile kurutuldu. Asit işleminden sonra dentin yüzeyine %3 lük hidrojen peroksit (Şifa Kimya, Türkiye) pamuk pelet ile uygulandı. Etki etmesi

60 59 48 için 30 sn beklendi ve artan dezenfektan solüsyonu kuru bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Daha sonra dezenfektan uygulanan ve hafif nemli bırakılan dentin yüzeyine, tek şişe adeziv 20 sn uygulandı, hava spreyi ile düşük basınç altında 5 sn kurutuldu ve LED ışık kaynağıyla 10 sn süreyle polimerize edildi. Adeziv uygulanan dentin yüzeyine ise 3 mm çapında, 5 mm uzunluğundaki silindirik şekilli kalıplar yardımıyla poliasit modifiye kompozit rezin (Dyract extra, Densply, Germany), tabakalama tekniği ile yerleştirildi, her tabaka LED ışık kaynağıyla 20 sn süreyle polimerize edildi. Grup VIII; Çürükten etkilenmiş dentin yüzeyine %3 lük hidrojen peroksit pamuk pelet yardımı ile uygulandı. Etki etmesi için 30 sn beklendi ve artan dezenfektan solüsyonu kuru bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Dezenfektan uygulanan ve hafif nemli bırakılan dentin yüzeyine, tek şişe adeziv 20 sn uygulandı, hava spreyi ile düşük basınç altında 5 sn kurutuldu ve LED ışık kaynağıyla 10 sn süreyle polimerize edildi. Adeziv uygulanan dentin yüzeyine ise 3 mm çapında, 5 mm uzunluğundaki silindirik şekilli kalıplar yardımıyla poliasit modifiye kompozit rezin tabakalama tekniği ile yerleştirildi, her tabaka LED ışık kaynağıyla 20 sn süreyle polimerize edildi. Grup IX; Çürükten etkilenmiş dentin yüzeyine %5.25 lik sodyumhipoklorit, pamuk pelet ile uygulandı. Etki etmesi için 30 sn beklendi ve artan dezenfektan solüsyonu kuru bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Dezenfekte edilen dentin yüzeyi, %37 lik fosforik asit jel ile 15 sn pürüzlendirildi. 5 sn su ile yıkanıp, hava spreyi ile kurutuldu. Bu işlemlerden sonra dezenfektan uygulanan ve hafif nemli bırakılan dentin yüzeyine, tek şişe adeziv 20 sn uygulandı, hava spreyi ile düşük basınç altında 5 sn kurutuldu ve LED ışık kaynağıyla 10 sn süreyle polimerize edildi. Adeziv uygulanan dentin yüzeyine ise 3 mm çapında, 5 mm uzunluğundaki silindirik şekilli kalıplar yardımıyla poliasit

61 60 49 modifiye kompozit rezin tabakalama tekniği ile yerleştirildi, her tabaka LED ışık kaynağıyla 20 sn süreyle polimerize edildi. Grup X; Çürükten etkilenmiş dentin yüzeyi %37 lik fosforik asit jel ile 15 sn pürüzlendirildi. 5 sn su ile yıkanıp, hava spreyi ile kurutuldu. Asit işleminden sonra dentin yüzeyine %5.25 lik sodyumhipoklorit, pamuk pelet ile uygulandı. Etki etmesi için 30 sn beklendi ve artan dezenfektan solüsyonu kuru bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Daha sonra dezenfektan uygulanan ve hafif nemli bırakılan dentin yüzeyine, tek şişe adeziv 20 sn uygulandı, hava spreyi ile düşük basınç altında 5 sn kurutuldu ve LED ışık kaynağıyla 10 sn süreyle polimerize edildi. Adeziv uygulanan dentin yüzeyine ise 3 mm çapında, 5 mm uzunluğundaki silindirik şekilli kalıplar yardımıyla poliasit modifiye kompozit rezin, tabakalama tekniği ile yerleştirildi, her tabaka LED ışık kaynağıyla 20 sn süreyle polimerize edildi. Grup XI; Çürükten etkilenmiş dentin yüzeyine %5.25 lik sodyum hipoklorit pamuk pelet ile uygulandı. Etki etmesi için 30 sn beklendi ve artan dezenfektan solüsyonu kuru bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Dezenfektan uygulanan ve hafif nemli bırakılan dentin yüzeyine, tek şişe adeziv 20 sn uygulandı, hava spreyi ile düşük basınç altında 5 sn kurutuldu ve LED ışık kaynağıyla 10 sn süreyle polimerize edildi. Adeziv uygulanan dentin yüzeyine ise 3 mm çapında, 5 mm uzunluğundaki silindirik şekilli kalıplar yardımıyla poliasit modifiye kompozit rezin, tabakalama tekniği ile yerleştirildi, her tabaka LED ışık kaynağıyla 20 sn süreyle polimerize edildi. Restorasyonları tamamlanan dişler resim 2.10, 2.11, 2.12 de görülmektedir.

62 50 61 Gruplar Uygulamalar I Etch-37 TM Prime&Bond NT Dyractextra II Prime&Bond NT Dyractextra III Klorhex Etch-37 TM Prime&Bond NT Dyractextra IV Etch-37 TM Klorhex Prime&Bond NT Dyractextra V Klorhex Prime&Bond NT Dyractextra VI H 2O 2 Etch-37 Prime&Bond NT Dyractextra VII Etch-37 TM H 2O TM 2 Prime&Bond NT Dyractextra VIII H 2O 2 Prime&Bond NT Dyractextra IX NaOCl Etch-37 T Prime&Bond NT Dyractextra X Etch-37 TM NaOCl M Prime&Bond NT Dyractextra XI NaOCl Prime&Bond NT Dyractextra Tablo 2.2. Çalışma grupları ve uygulamalar Resim 2.10, 2.11, Restorasyonu tamamlanan dişlerin 3 ayrı yüzeyden görünümleri Restorasyonları tamamlanan dişler, 37 O C lik distile su içinde 24 saat bekletildi Test Aşamaları Restorasyonu tamamlanan dişler bağlanma dayanım testinde kullanılmak üzere otopolimerizan akrilden oluşturulan bloklara gömülmüştür (Resim 2.13).

63 51 62 Resim 2.13 Akrilik bloklara gömülmüş dişler Restorasyonları bitirilmiş ve akrilik bloklara gömülmüş dişler, kesit alma cihazına dişin uzun aksına paralel olacak şekilde yerleştirildi. Örneklerden dişin uzun aksına paralel, bağlanma yüzeyine dik olacak şekilde mikrotestere (Microcut, Precision Cutter, Metcon, Kemet IL, USA) (Resim 2.14) ile yaklaşık 1 mm genişlikte seri kesitler alındı (Resim 2.15). Resim 2.14 Mikrotestere cihazı Resim Kesiti alınan örnekler Sonra aynı örnek üzerinde mesiodistal yönde 1 mm genişlikte seri kesitler alındı (Resim 2.15). Böylece örneklerden yaklaşık 1 x 1 mm 2 boyutlarında çubuk şeklinde kesitler elde edildi (Resim 2.16, Şekil 2.1 ).

64 52 63 Resim mm 2 yüzey alanına sahip örnekler zımparalama adeziv sistem dezenfektan kompomer kesit alınması dentin çubukları Şekil 2.1. Dentin çubuklarının elde edilmesinin şematik görünümü Her gruptan 10 ar örnek teste tabii tutuldu. Tüm laboratuvar işlemleri arasında kesitler nemli ortamda, kapalı bir kutuda saklandı. Daha sonra, mikrogerilme test cihazına (Microtensile Tester, BISCO, US) siyano akrilat adeziv ile sabitlenen dentin çubuklarına 40 N yük altında 0.5 mm/dakikalık kuvvetler ile kopma oluncaya kadar gerilim stresleri uygulandı (Resim 2.17).

65 64 53 Resim Mikrogerilim aletine sabitlenen örnekler Kırılmanın gerçekleştiği mikrogerilim bağlanma dayanım değerleri ölçüldü ve kuvvet birimi newton (N) olarak kaydedildi. Daha sonra ölçülen mikrogerilim bağlanma dayanım değerlerinin birimleri, MPa=kuvvet\alan (N\mm 2 ) formülü ile Newton cinsinden megapaskala (MPa) dönüştürüldü ve her bir örnek için kaydedildi İstatistiksel Değerlendirme Elde edilen test sonuçları SPSS 12 paket programı yardımı ile değerlendirilmiştir. İki gruplu karşılaştrımalarda Mann-Whitney U testi, üç ve daha fazla gruplu karşılaştırmalarda ise Kruskall- Wallis H testi kullanılmıştır. Elde edilen sonuçlarda; anlamlılık seviyesi olarak 0,05 kullanılmış olup, p<0,05 olması durumunda anlamlı farklılığın olduğu, p>0,05 olması durumunda anlamlı farklılığın olmadığı belirtilmiştir.

66 BULGULAR Kullanılan materyaller için mikrogerilim bağlanma testi (MTBS) değerleri tanımlayıcı istatistiklerle incelenerek tüm örnekler için hesaplandı. Elde edilen MTBS değerleri Tablo 3.1 ve Şekil 3.1 de görülmektedir. Gruplar Ortalama MTBS değerleri (MPa) Standart sapma (±) Grup 1 (n=10) 46,83 17,0 Grup 2 (n=10) 43,9 18,7 Grup 3 (n=10) 71,63 27,1 Grup 4 (n=10) 42,7 21,0 Grup 5 (n=10) 41,86 12,5 Grup 6 (n=10) 75,42 23,7 Grup 7 (n=10) 44,79 22,0 Grup 8 (n=10) 58,21 29,3 Grup 9 (n=10) 50,85 17,7 Grup 10 (n=10) 33,17 15,2 Grup 11 (n=10) 29,91 16,2 Total (n=110) 49,02 24,0 Tablo 3.1. İncelenen örnek gruplarının her biri için ölçülen MTBS değerleri

67 5566 Bağlanma Değerleri(MPa) Gruplar Şekil 3.1. İncelenen örnek gruplarının her biri için ölçülen MTBS değerleri Pozitif kontrol grubu (Grup 1) ve negatif kontrol grubu (Grup 2) kendi içinde değerlendirildiğinde; bonding ajan uygulamadan önce dentin yüzeyinin asitle pürüzlendirmesi durumunda elde edilen MTBS değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulundu (p>0.05) (Tablo 3.2, Şekil 3.2). Ortalama MTMS değeri (MPa) Standart Sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) p değeri Grup 1 (n=10) ,0 15,5 69,8 0,734 Grup 2 (n=10) ,7 16,6 75,4 Tablo 3.2. Grup 1 ve Grup 2 nin MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması

68 56 67 Şekil 3.2. Grup 1 ve Grup 2 nin MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılmasının şematik görünümü Kavite dezenfektanı olarak %2 lik klorheksidin glukonat kullanılan gruplardan asit kullanılan gruplar (Grup 3 ve Grup 4) pozitif kontrol grubu ile (Grup 1), asit kullanılmayan grup (Grup 5) negatif kontrol grubu (Grup 2) ile karşılaştırıldığında ve gruplar (Grup 3, Grup 4, Grup 5) kendi içinde değerlendirildiğinde; dentinin asitle pürüzlendirilmesinden önce klorheksidin kullanımının dentine bağlanmayı istatistiksel olarak anlamlı derecede (p<0.05) arttırdığı, asitle pürüzlendirmeden sonra ve asit kullanılmadan bonding ajan uygulamasından önce kullanıldığında ise MTBS değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı olmadığı (p>0.05) saptanmıştır (Tablo 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, Şekil 3.3, 3.4, 3.5, 3.6 ). Ortalama MTMS değeri (MPa) Standart Sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) P değeri Grup 1 46,83 17,0 15,5 69,8 (n=10) 0,0155 Grup 3 (n=10) 71,63 27,1 13,3 103,8 Tablo 3.3. Klorheksidinin asitten önce kullanımında MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması

69 57 68 Ortalama MTMS değeri (MPa) Standart Sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) P değeri Grup 1 (n=10) 46,83 17,0 15,5 69,8 Grup 4 (n=10) 42,7 21,0 7,3 72,8 0,684 Tablo 3.4. Klorheksisinin asitten sonra kullanımında MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Ortalama MTMS değeri (MPa) Standart Sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) Grup 3 (n=10) 71,63 27,1 13,3 103,8 Grup 4 (n=10) 42,7 21,0 7,3 72,8 P değeri 0,012 Tablo 3.5. Klorheksidinin asitten önce ve sonra kullanımında MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Şekil 3.3. Grup 1, Grup 3, Grup 4 ün MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılmasının şematik görünümü

70 5869 Ortalama MTBS değeri (MPa) Standart Sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) P değeri Grup 2 (n=10) 43,9 18,7 16,6 75,4 Grup 5 (n=10) 41,86 12,5 25,7 67,4 0,651 Tablo 3.6. Asit kullanılmadan bonding ajan öncesinde klorheksidin kullanımında MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Grup 2 Grup 5 Şekil 3.4. Grup 2 ve Grup 5 in istatistiksel olarak karşılaştırılması Kavite dezenfektanı olarak %3 lük hidrojen peroksit kullanılan gruplardan asit kullanılan gruplar (Grup 6 ve Grup 7) pozitif kontrol grubu ile (Grup 1), asit kullanılmayan grup (Grup 8) negatif kontrol grubu (Grup 2) ile karşılaştırıldığında ve gruplar (Grup 6, Grup 7, Grup 8) kendi içinde değerlendirildiğinde; dentinin asitle pürüzlendirilmesinden önce hidrojen peroksit kullanımının dentine bağlanmayı istatistiksel olarak anlamlı derecede (p<0.05) arttırdığı, asitle pürüzlendirmeden sonra ve asit kullanılmadan bonding ajan uygulamasından önce kullanıldığında ise MTBS değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı olmadığı (p>0.05) saptanmıştır (Tablo 3.7, 3.8, 3.9, 3.10, Şekil 3.5, 3.6).

71 70 59 Ortalama MTBS değeri (MPa) Standart sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) P değeri Grup 1 46,83 17,0 15,5 69,8 (n=10) 0,006 Grup 6 (n=10) 75,42 23,7 33,5 116,1 Tablo 3.7. Asitle pürüzlendirme işleminden önce hidrojen peroksit uygulanan grupların MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Ortalama MTBS değeri (MPa) Standart sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) P değeri Grup 1 (n=10) 46,83 17,0 15,5 69,8 Grup 7 (n=10) 44,79 22,0 19,1 88,0 0,651 Tablo 3.8. Asitle pürüzlendirme işleminden sonra hidrojen peroksit uygulanan grupların MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Ortalama MTBS değeri (MPa) Standart sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) P değeri Grup 6 (n=10) 75,42 23,7 33,5 116,1 0,011 Grup 7 (n=10) 44,79 22,0 19,1 88,0 Tablo 3.9. Hidrojen peroksidin asitten önce ve sonra kullanımında, MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması

72 71 60 Grup 6 Şekil 3.5. Grup 1, Grup 6, Grup 7 nin MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılmasının şematik görünümü Ortalama MTBS değeri (MPa) Standart Sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) P değeri Grup 2 (n=10) 43,9 27,1 13,3 103,8 Grup 8 (n=10) 58,21 29,3 29,7 111,4 0,325 Tablo Asit kullanılmadan bonding ajan öncesinde hidrojen peroksit kullanımında MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Grup 2 Grup 8 Şekil 3.6. Grup 2 ve Grup 8 in MTBS değerlerinin karşılaştırılması Kavite dezenfektanı olarak %5.25 lik sodyum hipoklorit kullanılan gruplardan asit kullanılan gruplar (Grup 9 ve Grup 10) pozitif kontrol grubu ile (Grup 1), asit kullanılmayan grup (Grup 11) negatif kontrol grubu (Grup 2) ile karşılaştırıldığında ve

73 72 61 kendi içinde değerlendirildiğinde; grupların MTBS değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı olmadığı (p>0.05) saptanmıştır (Tablo 3.11, 3.12, 3.13, 3.14, Şekil 3.9, 3.10). Ortalama MTBS değeri (MPa) Standart Sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) P değeri Grup 1 (n=10) 46,83 17,0 15,5 69,8 Grup 9 (n=10) 50,85 17,7 18,1 74,4 0,545 Tablo Asitten önce NaOCl kullanımda grupların MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Grup 1 (n=10) Grup 10 (n=10) Ortalama MTBS değeri (MPa) Standart Sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) P değeri 46,83 17,0 15,5 69,8 Grup 1 Grup 9 33,17 15,2 14,5 56,9 0,096 Tablo Asitten sonra NaOCl kullanımda grupların MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Ortalama MTBS değeri (MPa) Standart Sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) P değeri Grup 9 Grup 1 Grup 10 50,85 17,7 18,1 74,4 (n=10) Grup10 33,17 15,2 14,5 56,9 (n=10) 0,028 Tablo NaOCl nin asitten önce ve sonra kullanımında, MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması

74 73 62 Grup 1 Şekil 3.7. Grup 1, Grup 6, Grup 7 nin MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılmasının şematik görünümü Ortalama MTBS değeri (MPa) Standart Sapma (±) En düşük değer (MPa) En yüksek değer (MPa) P değeri Grup 2 (n=10) 43,9 18,7 16,6 75,4 Grup 11 (n=10) 29,91 16,2 4,9 60,2 0,151 Tablo Asit kullanılmadan bonding ajan öncesinde NaOCl kullanımında MTBS değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması Grup 2 Şekil 3.8. Grup 2 ve Grup 11 in MTBS değerlerinin karşılaştırılması