Dr. HÜSEYİN ŞENEL. KTÜ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİ ve REAN. ABD YOĞUNBAKIM BİLİMDALI

Transkript

1 Dr. HÜSEYİN ŞENEL KTÜ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİ ve REAN. ABD YOĞUNBAKIM BİLİMDALI

2

3 SIVI TEDAVİSİ YOĞUN BAKIMDA EN ÖNEMLİ SORUNLARDAN BİRİSİ

4 Kime? Ne zaman? Ne? kristaloid, kolloid? SF? ½? RL? Ne kadar? 500? 1000? Ne kadar sürede? 1 saatte? 2 saatte? Nasıl takip edeceğiz?

5 VÜCUDUMUZDA OPTİMUM DENGE VAR. -KAYNAK: Susama, GİS -POMPA: Kalp -ULAŞIM: Vasküler sistem -ATIK: Renal sistem endokrin sistem (ADH,aldesteron, ANP,BNP) VE HERBİR SİSTEMİN KONTROL VE AYAR MEKANİZMALARI VAR!!!!!! otonom sinir sistemi(sempatik-parasempatik) HEDEF: DOKU KANLANMASI, OKSİJENİZASYONU, ELEKTROLİT DENGESİ

6 OKSİJEN SUNUMU KALP DEBİSİ O2 İÇERİĞİ ATIM HACMİ HIZ=NB PRELOAD AFTER LOAD KONTRAKTİLİTE

7 GÜNLÜK KAYIPLAR İDRAR DIŞKI SOLUNUM TERLEME 1500 ML 100 ML 400 ML 500 ML 2500 ML Birman H. Vücut sıvı-elektrolitleri ve asit-baz dengesi. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006; 2 GÜNLÜK ALIM BESLENME SUSAMA OKSİDASYON 1000 ML 1000 ML 500 ML 2500 ML GÜNLÜK ALIM, KAYBIN NORMAL OLDUĞU DURUMLARDA ML/KG OLMALIDIR (NİCE ERİŞKİN İV SIVI TEDAVİSİ KLAVUZU 2016) AMAÇ= İDAME + EKSTRA KAYIPLARI YERİNE KOYMAK

8 HİPOVOLEMİ Cilt mukoza bulguları hipotansiyon, taşikardi Prerenal aby, oligürianüri Doku iskemisi İskemik hepatit,mi, inme Letarji, koma, ölüm HEDEF HİPERVOLEMİ Akciğer ödemi Periferik ödem Kalp yükünü Böbrek yükünü Morbidite, mortalite

9 %5 100 ml de 5 g molekül 1 tanecik atom veya bileşik mol 6x (avogadro sayısı) tane molekül osmol osmotik basınç oluturan maddeden 1 mol osmolarite 1 lt sıvıdaki osmol sayısı osmolalite 1 kg sıvıdaki osmol sayısı equivalent osmolar maddenin elektriksel değerliği elektrik yükü x osmol

10 TVS %60=42 LT İNTRASELÜLER 2/3 (%40) EKSTRASELÜLER 1/3 (%20) İNTERTİSYEL 3/4 (%15) İNTRAVASKÜLER 1/4 (%5) YAŞLA TVS AZALMAKTA KADINLARDA TVS %50- %55 TİR. (=3.5 lt plasma)

11 SU DİFÜZYONU Hidrostatik basınç intertisyum Onkotik P ve Osmotik p Kapiller arter Plasma osmolaritesi=2xna + GLUKOZ/18 + BUN/2.8 = mosm/l

12 Elektrolitler ESS (plasma) İntraselüler (h. İçi) Na Cl K Mg Ca HCO PO protein 7 16

13 KRİSTALOİD SF, RL, İSO-M, S, DEKSTROZ KOLLOİD ALBÜMİN,HES( VOLUVEN), JELATİN (gelofusine), DEKSTRANLAR,TDP KÜÇÜK MOLEKÜLLERDİR BÜYÜK MOLEKÜLLERDİR(> dalton) DAMAR DIŞINA HIZLICA ÇIKAR. AŞIRI VERİLİRSE ÖDEME NEDEN OLURLAR (Ac ödemi!!!intertisyel ödem, h ödemi ) İNTRAVASKÜLER VOLÜMÜ YAVAŞ ARTIRIR PROTEİN İÇERMEZLER. ALERJİ GÖRÜLMEZ KOAGÜLOPATİ YAPMAZLAR (dilüsyonel koagülopati hariç) UCUZ İV YARI ÖMÜR KISA DAMAR İÇİNDE KALIR İNTERTİSYUMDAN SIVI ÇEKER ÖDEMİ AZALTIR HIZLI DAMAR İÇİ VOLÜM ARTIŞI SAĞLARLAR ALERJİK REAKSİYONLAR GÖRÜLEBİLİR TROMBOSİT AGREGASYONUNU BOZABİLİYOR PAHALI UZUN

14 mayi Na Cl K Ca dekstro z SF (%0.9 NaCl) %0.045 NaCl %5 dekstroz Ringer laktat !! laktat ph osm g %3 NaCl İSO S (%5 DX) İSO- M (%5 DX) D5 %0.045 NaCl g g g

15 %0.9 NaCl:YB da en sık kullanılan -idamede -ilaç sulandırma -infüzyon hazırlama SF= FİZYOLOJİK BİR SIVI DEĞİL Cl:154 (plazma Cl:104) sıvı resüsitasyonunda hızlı ve fazla verilmesi HİPERKLOREMİK ASİDOZA neden %3-7 NACL: Semptomatik hiponatreminin hızlı düzeltilmesinde, antiödem tedavide

16 252 mosm = hipotonik Elektrolit içermez HİPOTONİSTE ve HİPONATERMİ nedeniyle hücre ödemine, doku ödemine, elektrolit bozukluğuna neden olur Sıvı resüsitasyonunda ve uzun idamede yeri yok Beslenmeyen veya hipoglisemik hastada İlaç hazırlamada % DX; Volüm kısıtlanması gereken durumlarda dirençli - ciddi hipoglisemide

17 Plazmaya yakın elektrolit değerleri (Na:130 Cl:109 K:5 Ca:4) laktat:28mmol/l içerir LAKTAT GLUKONEOGENESİS GLUKOZ ASİDOZ KULLANIMINA KE DEĞİL SIVI RESİSÜTASYONUNDA İLK TERCİH KC yetmezliğinde (laktat metabolizması) Hiperpotasemide Hiperglisemide, DM li hastalarda dikkatli kullanılmalı

18 Plazma onkotik basıncını artırırak damar içine su çekerler Hızlı intravasküler volüm artışı Kallp debisinde artış 1) DOĞAL KOLLOİDLER: ALBÜMİN, TDP 2) SENTETİK KOLLOİDLER: NİŞASTA TÜREVLERİ GELATİNLER DEKSTRANLAR

19 KOLLOİD MOLEKÜL AĞIRLIĞI (DALTON) ONKOTİK BASINÇ PLAZMA VOLÜM GENİŞLEMESİ SERUM YARI ÖMÜR %5 Albumin mmhg sa %25 Albumin mmhg sa %6 Hetastarch (isohes, voluven) mmhg sa %10 Pentastarch mmhg sa %10 Dextran-40 (reo-macrodex) %6 Dextran-70 (macrodex) mmhg sa mmhg sa Sıvı jelatin (gelofusin) mmhg 1 3 sa

20 KC de sentezlenir, onkotik basıncın temel unsuru N:3.5-5 g/dl YÖ:14 saat % formları var HİPOPROTEİNEMİDE ENDİKE ( YANIK, RENAL PROT KAYBI, KAPİLLER GEÇİRGENLİK ARTIŞI ) Plazma volümünü replasman miktarının 4-5 katı kadar artırır(%25 lik) PROTEİN Alerjik reaksiyonlar görülebilir Nadir de olsa enfeksiyon riski taşır

21

22 DİKKAT! KAN ÜRÜNÜDÜR. TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARININ HEPSİNİ TAŞIR SIVI TEDAVİSİNDE VOLÜM GENİŞLETİCİ OLARAK ENDİKASYONU YOK!!!!! Pıhtılaşma faktörlerinin yerine konmasında DİK Masif transfüzyonda Yüksek İNR değerlerinin acilolarak N değerlere getirilmesinde endike acil(kanama veya invaziv işlem öncesi)

23 HETASTARCH (voluven, isohes..) PENTASTARCH Hipovolemide Spinal-epidural anesteziye bağlı hipotansiyonda Normovolemik hemodilüsyonda SEPSİSTE, BÖBREK YETMEZLİĞİNDE KONTRAENDİKE Trombosit agregasyonunu inhibisyonu

24 Sığır jelatininden üretilir HES lere benzer etki ve endikasyon Protein içerik nedeniyle alerjik reaksiyon görülebilir

25 DEXTRAN 70=MACRODEX DEXTRAN 40=REOMACRODEX DAMAR GENİŞLETİCİ PERİFERİK DAMAR HAST VİZKOSİTE AZALTICI VEYA CERRAHİSİNDE Eritrosit yüzeyini kapatıp kan grubunun tayininde hataya neden olurlar Trombosit agregasyonunu inh ederler

26 SIVI KAYBI DİYARE, KUSMA YÜKSEK ATEŞ, AŞIRI TERLEME, RENAL KAYIPLAR YANIK 3. BOŞLUK KAYIPLAR( DREN, NG, GÖĞÜS TÜPÜ ) İV VOLÜM- KAN KAYBI CERRAHİ TRAVMA KANAMA (GİS KANAMASI, DAMARYOLU- ARTER AYRILMASI ) DİSTRÜBİSYON SEPSİS, PANCREATİT ( KAPİLLER PERMEABİLİTE ARTIŞI) ALIM AZLIĞI ORAL ALIM EKSİKLİĞİ- İYATROJENİK

27 HİPOVOLEMİDE BİRİNCİ TERCİH KRİSTALOİD NİCE (National İnstitute for Health and Care Excellence) Erişkinlerde İV Sıvı Tedavisi Algoritması 15 dakikada 500 ml KRİSTALOİD ver 200 ml ek ver Uzmana danış

28 AKUT DÖNEM SONRASI? KLİNİK, LABORATUAR, VAZOPRESÖR DESTEĞİ HER HASTADA AYRI AYRI DEĞERLENDİRİLİR. Nedeni araştır, kayıpları hesapla, total balansı değerlendir, inotrop desteği HEDEF; volüm açığını kapatmak OAB>65 mmhg üzerine çıkarmak

29 SEPSİSTE MİKROKAPİLLER PERMEABİLİTE ARTIŞI HİPOTANSİYON, İV VOLUM DÜŞÜŞÜ VE ÖDEM NEDENİYLE DOKU PERFÜZYONU BOZULUR SIVI RESÜSİTASYONUNDA İLK SEÇENEK DENGELİ MAYİLER N SALİNLE İLGİLİ ARTMIŞ MORTALİTE VE BÖBREK HASARININ OLDUĞUNA DAİR ARTAN ÇALIŞMALAR VAR ALBÜMİN ETKİSİ KRİSTALOİDLERE BENZER- PAHALI HESLE İLGİLİ MORTALİTE VE BÖBREK HASARININ ARTIRDIĞI KANITLANDI

30 İlk seçenek RİNGER LAKTAT N salin kafa travması, alkaloz, hiponatremi yoksa metabolik asidoz nedeniyle önerilmiyor LAKTAT morbidite ve mortalite belirleyicisi ve sıvı resisutasyonunda klavuz olarak gösteriliyor

31 NON İNVAZİV KAN BASINCI, NABIZ, ATEŞ İDRAR ÇIKIŞI LAB: Na, laktat, bun- kr, albümin,kcft,cbc BACAK KALDIRMA TESTİ PVİ FLUİD CHALLENGE EKO İNVAZİV CVP PAK Kardiyak output Termodilüsyon yöntemi PPV (pulse pressure variation) SV, SVV(stroke volüm variation)

32 VİTAL BULGULAR -hipotansiyonda düzelme -vazopresör dozunda azalma -taşikardide gerileme CİLT BULGULARI -periferik siyanozun düzelmesi -solukluğun- soğukluğun düzelme KAPİLLER DOLUM SÜRESİ <2 sn Lange Klinik Anesteziyoloji, 5. baskı, s1162 Lange Klinik Anesteziyoloji; 5. baskı s1162

33 Hipovolemide renal hipoperfüzyonu nedeniyle idrar azalır Sıvı tedavisiyle idrar mikatarı artmaya başlar >0.5 ml/kg/sa idrar çıkışı yeterli sıvı resisütasyonunun yapıldığını gösterir Ancak hipovoleminin şiddetine ve süresine bağlı olarak akut tübüler nekroz gelişebilir. Bu durumda yeterli sıvı replasmanına rağmen yeterli idrar çıkışı olmayabilir.

34 Hipovolemide hemokonsantrasyon görülür BUN-Kr İskemik hepatit nedeniyle KCFT LAKTAT artar Na: genellikle hipernatremi görülür.

35 Anaerobik glikoliz sonucu oluşur Doku hipoperfüzyonuna bağlı artar N<1.2 mmol/l >4 mmol/l mortalite ŞİDDETİYLE ORANTILI TEDAVİYE HIZLI CEVAP VERİR KOLAY UYGULANABİLİR, UCUZ SIVI TEDAVİSİ TAKİBİ!!! Dezavantaj: kc yetmezliğinde birikir

36 Bacaklar 30 derece kaldırılarak kalbe dönüş artırılır -SV de %12 artış, -kalp hızında %10 azalma, -tansiyonda %10 artış PRELOADIN DÜŞÜK OLDUĞUNU, HASTANIN SIVI TEDAVİSİNE YANITININ OLACAĞINI GÖSTERİR

37 Pulse co- oksimetre ile Pİ (perfüzyon indeksi) ölçülerek hesaplanır Noninvaziv Devamlı ölçüm >15 üzeri hastanın mayi açığının olduğunu gösterir (CVP İLE TERS ) Sıvı tedavisi ile PVİ takiplerindeki düşüş anlamlıdır

38

39 250 ml KRİSTALOİD (3 ml*kg) 5-10 dakikada verilir ATIM HACMİNDEKİ (SV) artış >%10 ise POZİTİF KABUL EDİLİR

40 Kalp fonksiyonları, anatomik yapısı, kapak patolojileri hakkında bilgi verir Kardiyak output (CO) Ejeksiyon fraksiyonu VC kollapsibilite testi: VCI çapının solunum siklusundaki değişiklikler KLİNİK DENEYİM ÖNEMLİ.

41 SIVI VOLÜMÜNÜ DEĞİL SAĞ ATRİYUM- VCS BASINCINI ÖLÇER; N:8-12 mmhg KALP FONKSİYONLARI N OLMALIDIR (kapak hast, KKY, sağ vent. fonk. boz. olmayacak) Ölçüm şekli önemli -Pozisyon -İntra torasik P (dekoneksiyon) SIVI TEDAVİSİNDE KULLANIMI ÖNERİLMİYOR

42 Intravascular volume therapy in adults Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany

43 Kateter SAĞ ATRİYUM- SAĞ VENTRİKÜL- PULMONER ARTER e ilerletilir Deneyim!! Komplikasyon oranı yüksek Daha invaziv CVP gibi basınç ölçer ÖNERİLMİYOR

44 Mixed venöz oksijen saturasyonu N=%70 Dokuya oksijen sunumuna, oksijen tüketimine ve kalp debisine bağlı olarak değişir Pulmoner arterden ölçülmesi gerekir. Yerine ScVO2 bakılabilir

45

46 Pulmoner arter termodilüsyon yöntemi: PAK distal uçtan verilen soğuk sıvının termistördeki sıcaklık ölçümlerine bağlı olarak ortaya çıkan grafiğin yorumlanması Transpulmoner termodilüsyon yöntemi: santral venöz kateterden soğuk sıvı verilirek femoral veya brakiyal artere yerleştirilmiş termistörün ölçümleriyle kalp debisi ve atım hacmi hesaplanır. Lityum dilüsyon yöntemi: venöz verilen lityumun arteryel konsantrasyonu- zaman eğrisi altındaki alanın formülasyonu ile kalp debisi hesaplanır

47 HİPOVOLEMİ KALP DEBİSİ DOKU HİPOPERFÜZYONU ANAEROBİK GLİKOLİZ HÜCRE ÖLÜMÜ ASİDOZ LAKTAT ARTIŞI HİPER POTASEMİ

48 YOĞUN BAKIMDA SIVI TEDAVİSİ MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIMDIR SIVI TEDAVİSİNDE HER HASTADA KLİNİK, LAB VE HD DEĞERLERLE DEĞERLENDİRİLMELİDİR HD MONİTORIZASYON MÜMKÜN OLDUĞUĞU KADAR AZ İNVAZİV OLMALIDIR HİPOVOLEMİDE BİRİNCİ TERCİH DENGELİ SOLÜSYONLAR KOLLOİD KULLANIMI SON DERECE KISITLI HİPERVOLEMİ DE HİPOVOLEMİ GİBİ BİR SORUNDUR SIVI TEDAVİSİNE YANITTA KLAVUZ LAKTAT

49 TEŞEKKÜRLER