Sıvı Elektrolit Dengesi ve Tedavisi. Doç. Dr. Tülay ÖZKAN SEYHAN İTF. Anesteziyoloji A.D.

Transkript

1 Sıvı Elektrolit Dengesi ve Tedavisi Doç. Dr. Tülay ÖZKAN SEYHAN İTF. Anesteziyoloji A.D.

2 Toplam Vücut Suyu = Vücut ağırlığı x % 60 Yaş, cinsiyet (E %60, K %50), yağ dokusu miktarına göre değişir 70 Kg, E için İntrasellüler % kg Ekstrasellüler İntravasküler İnterstisyel % kg % kg % kg 3. boşluk!!!!??? Su kompartımanlar arasında hidrostatik, onkotik, osmotik basınç doğrultusunda hareket eder.

3 Osmolalite Ortamdaki çözünemeyen 1 mol madde= 1osmol Osmolarite: 1 L sıvıdaki osmol Osmolalite 1 kg sıvıdaki osmol Normal plazma osmolalitesi = mosm/kg Plasma ozmolalitesi: Posm = 2 (Na) + glukoz/18 + BUN/2.8 meq/l mg/dl mg/dl

4 Normal sıvı dengesi ml 2200 ml sıvı 300 ml besinlerin metabolizması ml 1500 ml idrar 400 ml solunum ile 400 ml deriden 100 ml ter 100 ml feçes PI

5 Sıvı kullanımının amacı Kalp debisini korumak, dokuya O 2 sunumunu güvence altına almak İdame: Bazal ihtiyacın yerine konması Replasman: Kaybın yerine konması Operasyonlarda: Açlık süresine göre bazal ihtiyaç + ameliyata göre kaybın karşılanması

6 Bazal sıvı ihtiyacı Vücut ağırlığı ml/kg/sa ml/kg/gün 0-10 kg kg 2 50 > 20 kg 1 20

7 Operasyonlarda sıvı kaybı Küçük op: Orta op: Büyük op: 2-4 ml/kg/sa: örn: tonsillektomi / distal ekstremite 5-7 ml /kg/sa örn: Appendektomi / kolesistektomi 8-10 ml/kg/sa örn: majör batın, damar cerrahisi + Kan kaybı: <%20 kan kaybı iv sıvılarla yerine konabilir

8 Akım hızı kanül çapı ile doğru, uzunlukla ters orantılı F = (P 1 - P 2 ) x (πr 4 ) / 8ηL F: akım; P 1 - P 2 : basınç farkı; r: yarıçap; η: viskozite; L: uzunluk İV kanül rengi Çapı Sıvı akış hızı (ml/dak) Turuncu 14 G 290 Gri 16 G 180 Yeşil 18 G 90 Pembe 20 G 57 Mavi 22 G 33 Sarı - mor 24 G 13

9 İV sıvılar Kristalloidler Kolloidler 1. Dengeli elektrolit solüsyonları 2. Dekstroz solüsyonları 3. Hipertonik solüsyonlar Doğal 1. Albumin Sentetik 1. Hidroksietil nişasta 2. Jelatin 3. Dekstran Dekstroz: Sadece idame; hipoglisemiye karşı; 3-5 mg/kg/dak Albumin: Kolloid osm basınç idamesi; <1 yaş sıvı replasm.

10 Avantaj Kristalloid Ucuz Spesifik yan etki yok İdrar çıkışı daha fazla Kolloid Volüm etkisi ve süresi (Kayıp kan x 1) Periferik ödem daha az Dezavantaj Volüm etkisi ve süresi (Kayıp kan x 3) Doku ödemi Akciğer ödemi Koagülopati (dekstran>hes) Pulmoner ödem (kapiller kaçış!!) Allerjik reaksiyon (dekstran>jelatin>hes) Pahalı

11 Distribüsyon Volümü Plazma genişleme oranının belirleyicisi Kristalloidler ile plazma volüm artışı %0.9 NaCl: 200 ml/l, ekstrasellüler alanda dağılır %5 Dekstroz: ml/l, tüm vücut sıvı kompartmanlarında dağılır Kolloidler büyük oranda intravasküler kalır, ekstrasellüler alandan sıvı çeker Vercueil A, Transfusion Med Reviews, 2005

12 Resüsitasyon sıvılarının davranışı % 0.9 NaCl 58 Da Volüm genişlemesi 10 dak Büyük miktar gerekir Na, Cl, su yükü Ödem oluşumu

13 % 4 Jelatin Da Volüm genişlemesi 1-2 saat Büyük miktar gerekir Na, Cl, su yükü

14 HES 200/0.5 Volüm genişlemesi 6-18 saat Daha az Na, Cl, su yükü Kapiller kaçış daha az

15 Kristalloidler Na K Ca Cl Lact Mg ph mosm %5 D 5,0 250 %5 DRL %5D %0.2NaCl %0,9 NaCl ,2 310 RL ,5 275 İsolyte İsolyte S ,4 295 İsolyte M İsolyte P

16 Jelatinler MA kda Na + mmol/l Cl - mmol/l K + mmol/l Ca ++ mmol/l Osm %4 Gelofusin ph= %3.5 Haemacel ,2 301 Polidispers (5-50 kda) < 30kDa moleküller ozmotik diüretik gibi davranırlar Pıhtılaşmaya etkileri az Anaflaksi riski <0,35% Yarı ömrü 3,5-4 saat

17 Hidroksietil nişasta (HES) Dolaşımdaki alfa-amilaz tarafından metabolize edilir Substitüsyon oranı = Glukoz halkasındaki C2, C3 veya C6 a gelen hidroksietil gruplarının oranı Substitüsyon oranında artış Yıkımı yavaşlatır, Plazma genişletici olarak efektif aktivite artar

18 Molekül ağırlığı: Yüksek: kda Orta: 200 kda Düşük: kda Anaflaksi riski <0,06% HES < 20 ml /kg/gün koagülopati açısından güvenli!! NaCl veya dengeli elektrolit solüsyonu içinde %5 HES 200 / 0.5

19 HES 70/0.5 HES 130/0.4 HES 200/0.5 HES 200/0.5 HES 200/0.62 HES 450/0.7 Konsntr (%) Volüm etkinliği (%) Volüm etkisi (saat) MA (kda) MS Voluven İsohes, Biohes, Expahes, Biohes Varihes, Bioplazma HAES- Steril HAES- Steril Boldt J, Minerva Anestesiol 2005

20 Sıvı Replasmanında Takip Kapiller dolum zamanı 2 san OKB > 60 mmhg Solunum frekansı < 20/dak Saatlik idrar miktarı > 0.5 ml/saat Dansite >1030 sıvı açığı SVB= 4-8 cm H 2 O 200 ml bolus kolloid SVB artışı <4 cm H 2 O Elektrolitler (Na, Cl, K, Ca) Kan gazları, ph, laktat < 2 mmol/l

21 SIVI KOMPARTMANLARI ELEKTROLİT DEĞERLERİ Ekstraseluler İnterstisyel İntraselüler (meq/l) (meq/l) (meq/l) Katyonlar Na K Ca Mg Anyonlar Cl HCO H 2 PO 4-,HPO SO Proteinler Org. anyonlar

22 Hiponatremi Na < 130 meq/l; <120 meq/l de ciddi semptomlar Hipovolemik: GİS kayıpları, terleme, 3. boşluklara kayıp, diüretikler, Addison hastalığı, serebral tuz kaybettirici sendrom Normovolemik: Polidipsi, aşırı bira içilmesi, uygunsuz ADH salınımı, glukokortikoid eksikliği, hipotiroidi Hipervolemik: Dekompanse kalp yetmezliği, kc sirozu, böbrek yetmezliği

23 Klinik İştahsızlık, bulantı, kusma Başağrısı, ajitasyon Kas krampları, derin tendon reflekslerinde azalma, patolojik refleksler Şuur bozuklukları, konvülsiyonlar, koma Akut hiponatremi serebral ödem

24 Tedavi: Nedene yönelik (sıvı kısıtlaması, diürez, replasman!) Total Na defisiti= Na defisiti x total vücut suyu Serum Na= 120 meq/l Na defisiti 20 meq/l Total defisit = 20 meq/l x (70 kg x 0.6) Hayati semptomlarda endike Hedef: 1 mmol/l/saat hızla serum Na 125 meq/l Artış <12 mmol/24 saat olmalı Hızlı artış santral pontin ve ekstrapontin miyelinolis

25 Na > 145 meq/l Su eksikliği Hiperosmolarite Hipernatremi Susuzluk azalması Aşırı su kaybı: Diabetes insipitus İdrarda solüt atılımı : Diyabetik ketoasidoz, mannitol vb osmotik diürez

26 Klinik Dehidratasyon bulguları Susama Kasılmalar Şuur değişiklikleri, koma

27 Tedavi: Oral, parenteral sıvı replasmanı İdrar > 250 ml/saat ise parenteral veya intranazal vazopressin; desmopressin (0.4 μg IV olarak veya μg intranazal) Na düşüşü 10 meq/l/gün Hipernatreminin hızlı düzeltilmesi akciğer ve beyin ödemine neden olabilir

28 K < 3.5 meq/l Hipopotasemi 1 meq/l defisit meq vücut K defisiti Böbrek veya GIS ten kayıp: Renovasküler HT, diüretik, diyare, ince barsak fistülü, katekolamin deşarjı (preoperatif) Kompartmanlar arası iyon değişimi: Akut alkaloz, insülin, periyodik paralizi

29 Klinik Kas güçsüzlüğü, paralizi Paralitik ileus Aritmi, VEV, digital intoksikasyonu riski EKG: ST çökmesi, T düzleşmesi, u dalgası

30 Tedavi: Nedene yönelik: Alkaloz, hipomagnezemiyi düzelt; diüretik tedavisine dikkat Oral tedavi İV replasman sırasında kontrol + EKG monitörizasyonu K=2-3 meq/l: meq/saat K< 2 meq/l, semptomatik: 40 meq/saat

31 Hiperpotasemi K > 5 meq/l; > 6 meq/l ise acil tedavi Metabolik asidoz Katabolik süreçler, hemoliz Böbrek işlev bozukluğu

32 Klinik EKG değişiklikleri Kas güçsüzlüğü, paralizi, solunum arresti

33 Tedavi: Asidoz tedavisi 1. > 6.5 meq/l: miyokardı stabilize et (iv Ca 1 amp) + K tutucu reçine 2. K u hücre içine sok Glukoz + insülin Beta agonit (salbutamol) 3. K atılımını arttır Hipovolemik: %0.9 NaCl Normovolemik: İdrar çıkartıyorsa loop diüretik (furosemid), böbrek yetersizliği varsa hemodiyaliz

34 Hipokalsemi İyonize Ca <4 mg/dl veya <1 mmol/l (<0.7 mmol/l semptomatik) Hipoparatiroidi Böbrek hastalıkları Emilim bozuklukları Pankreatit Rabdomiyoliz Masif transfüzyon

35 Klinik EKG: Q-T uzaması Disritmi, hipotansiyon, kalp yetersizliği Tetani, kas spazmları, kasılmalar Apne, laringo-, bronkospazm Psikiatrik değişiklikler

36 Tedavi Oral tedavi + vitamin D Semptomatik: İV Ca (Ca-glukonat) 1 gr iv/10 dak +idame infüzyon EKG monitörizasyonu İyonize Ca kontrolü ile infüzyon

37 Hiperkalsemi İyonize Ca > 1.5 mmol/l veya total serum Ca > 10.5 mg/dl Ca > 11.5 mg/dl semptomatik Hiperparatiroidi Malignite Adrenal yetersizlik Granulomatöz hastalıklar İlaçlar (tiazidler, Li)

38 Klinik EKG: Q-T kısalması, geniş T Hipertansiyon, aritmi, blok, kardiyak arrest Kas güçsüzlüğü Kırıklar Letarji, konfüzyon, koma

39 Tedavi: Nedene yönelik >14 mg/dl (>3.5 mmol/l) oligoanüri, koma acil tedavi % 0.9 NaCl ile hidrasyon Diüretik (furosemid; idrar ml/saat) Bifosfonat, kalsitonin